FORMULÁRIO DE SAÚDE - LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE CRITICA

FORMULÁRIO DE SAÚDE - LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE CRITICA

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

Empresa CMP ENGENHARIA E CONSTRUCAO

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO

Nome Completo EDUARDO NETO PRADO

Função ELETRICISTA CPF 090.239.236-00

TIPO DE EXAME

Inicial ✘ Periódico / Mudança de Risco Ocupacional Retorno ao Trabalho

Comprovo que este empregado está liberado para realizar as seguintes atividades criticas:
Liberado Liberado

RAC 1: Trabalhos em Altura SIM RAC 6: Espaço Confinado

RAC 2: Veículos Automotores RAC 10: Trabalhos em Eletricidade SIM

RAC 3: Equipamentos Móveis RAC 11: Metal Líquido

RAC 5: Içamento de cargas

Utilizar SIM para o preenchimento da coluna acima. Campos em branco, entende-se como não liberado.

PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA RAC

Data Data

1. Exame Clínico (Físico e Anamnese) 9/12/2023 5. Hemoglobina Glicada 3/16/2023

2. Avaliação de Visão Ocupacional 3/16/2023 6. Espirometria

3. ECG convencional 12 derivações 7. Audiometria Tonal

4. Hemograma Completo 3/16/2023

NOTA: Os exames listados acima são especificos para os RAC: 01, 02, 03, 05, 06,10 e 11/ Caso o empregado não for realizar atividade crítica, não é
necessário a emissão do formulário de RAC/ Declaração.

COMENTÁRIOS / OBSERVAÇÕES

ASSINATURAS

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ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO EXAMINADOR

Cidade Itabirito: 12/09/2023 ______________________________________________________________________________

ASSINATURA DO EMPREGADO

Estou ciente do resultado do presente exame médico e recebi orientações pelo médico examinador sobre as formas de me proteger dos riscos presentes.