Olho vermelho

cap. 07

Olho vermelho O olho vermelho é o distúrbio ocular mais freqüentemente encontrado em um serviço de pronto-atendimento não oftalmológico. Embora suas causas mais comuns sejam relativamente benignas, existem situações graves com elevado risco de perda de visão. Nesse contexto, cabe ao médico generalista reconhecer os principais diferenciais dessa síndrome, bem como iniciar o tratamento adequado ou encaminhar o paciente para uma avaliação especializada quando necessário. O passo inicial no cuidado primário do paciente com olho vermelho é a obtenção de seu histórico. Busca-se nesse momento excluir situações consideradas de maior risco como dor ocular, diminuição da acuidade visual, trauma, exposição a substâncias químicas, cirurgia intra-ocular recente e olho cronicamente vermelho. Embora um leve desconforto ocular, muitas vezes referido como sensação de “areia nos olhos”, esteja normalmente associado a condições menos graves, a presença de dor em olho vermelho sugere uma situação de alerta devido à maior gravidade dos diferenciais relacionados a esse sintoma. Da mesma forma, uma queda súbita de acuidade visual também é um sinal de maior gravidade. O relato de trauma ocular necessita de rápida avaliação por um médico oftalmologista devido ao risco de lesão de estruturas intra-oculares. Ex-

posição a substâncias químicas seguida de dor e olho vermelho sugere queimadura química, sendo necessário como primeira conduta irrigação e lavagem copiosa com soro fisiológico ou, na falta deste, com água corrente em abundância, para então submeter-se o paciente a uma avaliação oftalmológica cuidadosa. Pacientes no período pós-operatório recente merecem maior atenção para que um processo inflamatório normal dessa fase seja diferenciado de uma endoftalmite, infecção intra-ocular com elevada taxa de evolução para perda de visão. Quanto ao olho vermelho crônico, a avaliação oftalmológica especializada é essencial para identificação e tratamento da patologia ocular de base. A Tabela 1 lista 10 sinais de alerta na síndrome do olho vermelho a serem obrigatoriamente pesquisados à primeira avaliação do paciente. A Tabela 2 é formada pelos principais diferenciais da síndrome do olho vermelho e suas características. Tabela 1 - Sinais de alerta · Dor ocular severa · Perda visual súbita · Exposição química · Trauma ocular · Presença de corpo estranho · Secreção purulenta · Anormalidades corneanas · Anormalidades da pupila · Cirurgia recente · Olho cronicamente vermelho

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Olho vermelho

cap. 07

Tabela 2 – Diagnóstico diferencial das causas mais comuns de olho vermelho

Hemorragia Subconjuntival Purulenta Aquosa ou Purulenta Diminuída Baixa importante de acuidade visual Baixa visual moderada Conservada Ausente Ausente Ausente

Conjuntivite aguda viral

Conjuntivite aguda bacteriana

Úlcera de córnea

Glaucoma agudo primário

Uveíte anterior aguda

Episclerite

Esclerite

Secreção

Ausente

Hialina

Ausente

Olho vermelho
Conservada ou levemente diminuída Sensação de corpo estranho Difusa Pericerática Pericerática Moderada Intensa Moderada a severa Moderada Pericerática Localizada Normal Áreas opaci cadas Normal Turva (edema de córnea) Médiomidríase Normal Ausente Transparente Normal Normal Miose Normal Normal Normal ou diminuída Normal

Visão

Conservada

Conservada ou levemente diminuída

Conservada

Dor

Ausente

Sensação de corpo estranho

Moderada a severa

Olho vermelho

Hiperemia

Setorial, vermelho-vivo

Difusa

Localizada

Córnea

Normal

Normal ou in ltrados

Normal

Pupila

Normal

Normal

Normal

Re exo foto-motor

Normal

Normal

Normal

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O paciente normalmente é assintomático ou pouco sintomático. Quando há inflamação (pingueculite). O tratamento nesses casos consiste em uso tópico de antiinflamatório esteroidal de baixa potência. o tratamento não é necessário. espirro. Conforme avança sobre a córnea. Pinguécula Espessamento da conjuntiva devido à degeneração hialina do tecido colágeno subepitelial da conjuntiva decorrente do envelhecimento ou da exposição crônica ao sol. O pterígio muitas vezes está associado a quadro de irritação crônica. 186 Olho vermelho . ou quando se deseja corrigir a parte estética. o pterígio pode induzir astigmatismo e. nos casos em que o eixo visual é comprometido. em pacientes idosos. sensação de corpo estranho.Olho vermelho cap. a abordagem cirúrgica é indicada. o paciente apresenta hiperemia conjuntival e dor ocular. em alguns casos. fotofobia leve. em decorrência do comprometimento da estrutura vascular na arteriosclerose. 07 Hiposfagma Aparecimento súbito de sangramento sob a conjuntiva. normalmente bilateral. crostas na base dos cílios. unilateral ou bilateral. filme lacrimal de aspecto espumoso. Pode ocorrer após alguns eventos como: trauma com lesão conjuntival. Tem como fator causal principal a exposição solar crônica (irradiação UV). Apresenta-se como depósitos branco-amarelados na conjuntiva bulbar adjacente ao limbo temporal ou nasal.) ou espontaneamente. Na maioria dos casos. com resolução espontânea em 2 a 3 semanas. Hiperemia da margem palpebral e conjuntival. não necessitando de tratamento específico. após esforço ou manobra de Valsalva (carregar objetos pesados. Blefarite Inflamação da margem palpebral de origem infecciosa ou não. podendo-se prescrever lágrimas artificiais e orientar quanto ao uso de óculos de proteção solar. distúrbios na coagulação e alterações nos níveis pressóricos devem ser investigados. esteróides fracos. não é necessário tratamento. ardência. O tratamento se faz com uso de lágrimas artificiais e. podendo ser localizado ou difuso. tosse. lacrimejamento. Apresenta evolução benigna. etc. podendo referir discreta sensação de corpo estranho. a distribuição irregular do filme lacrimal na superfície corneana e a quadro intermitente de inflamação e de hiperemia. por curto tempo. Como se trata de uma afecção ocular de resolução espontânea. Pterígio Crescimento fibrovascular subepitelial em formato triangular que avança sobre a córnea. prurido. Em casos em que as recidivas são freqüentes. Não há acometimento da visão. Conduta: Orientar limpeza palpebral diária com xampu neutro (infantil) diluído e uso de lágrimas artificiais.

Geralmente está associado ao quadro um filme lacrimal de aspecto espumoso. Pode ser visualizada nos óstios das glândulas de Meibomius a formação de gotículas de óleo. A blefarite pode ser de vários tipos: blefarite estafilocócica. nos casos em que há instabilidade do filme lacrimal. Pode haver cicatrização com hipertrofia da margem palpebral e perda dos cílios (madarose). A blefarite seborréica caracteriza-se por hiperemia e oleosidade da margem palpebral junto aos cílios. Meibomite é a afecção palpebral em que há obstrução dos orifícios das glândulas de Meibomius. Caracteriza-se pela hiperemia da margem palpebral. adequandose a freqüência de acordo com a intensidade dos sintomas. A blefarite estafilocócica tem sua etiologia na infecção estafilocócica na qual os produtos tóxicos são irritantes e levam a quadro caracterizado pela hiperemia e por telangiectasias da margem palpebral anterior. por longo período. É comum a formação de concreções em torno da base dos cílios conhecidos por “colaretes”. nos casos de foliculite aguda. Há correlação dessa afecção ocular com quadro de dermatite seborréica.cap. além de triquíase e poliose. A seborréia meibomiana é a afecção palpebral em que há secreção excessiva pelas glândulas de Meibomius. formando crostas moles. por exemplo. e lágrimas artificiais. Olho vermelho 187 . O Corynebacterium acnes contribui na etiologia dessa afecção ao degradar quantidades excessivas de lipídeos neutros em ácidos graxos irritantes. 07 Olho vermelho A blefarite crônica é uma afecção palpebral que pode cursar com hiperemia conjuntival além de outras alterações corneanas e conjuntivais devido à íntima relação da pálpebra com a superfície ocular. O tratamento envolve a higiene palpebral com uso de xampu neutro ou infantil diluído. que pode acometer áreas extraoculares como couro cabeludo e região retroauricular. seborréica e mista. Podem ser associados antibioticoterapia tópica na margem palpebral. seborréia meibomiana e meibomite. a qual apresenta inflamação difusa adjacente às glândulas meibomianas.

nos casos graves. O entrópio involucional é a forma mais comum e afeta as pálpebras inferiores. NeuLaxova e Blefaro-cheilo-dontic. Divide-se em formas congênita e adquirida. A causa consiste no envelhecimento e conseqüente flacidez dos tecidos. O atrito constante dos cílios na córnea em pacientes com entrópio de longa duração pode causar irritação. que representa uma Afecção em que ocorre eversão da margem palpebral. O tratamento do entrópio adquirido é cirúrgico. em alguns raros casos. Pode ser visto em pacientes portadores das seguintes síndromes: Down. dor e epífora.Olho vermelho cap. associada à hiperemia conjuntival nesse setor. a qual empurra os cílios contra o bulbo ocular simulando o entrópio congênito. O ectrópio pode acarretar exposição da córnea e das conjuntivas bulbar e tarsal. 188 Olho vermelho . A forma congênita do entrópio é muito rara. com disposição radial. erosões corneanas epiteliais ponteadas e. por exemplo). Barber-Say. síndrome de Stevens-Johnson e penfigóide. ceratite. podendo ser unilateral ou bilateral. ulceração e formação de pannus. É importante ficar atento quanto ao diagnóstico diferencial de epibléfaro. levando ao alongamento dos retratores da pálpebra inferior e à desinserção destes em relação ao tarso. na maioria das vezes na pálpebra inferior. O ectrópio congênito é causado por uma deficiência relativa da lamela anterior da pálpebra. Durante a investigação. Comumente apresenta-se como uma inflamação circunscrita. É dividido em duas formas: congênito e adquirido. dermatomiosite. Ectrópio Entrópio Afecção na qual ocorre inversão da borda palpebral causando atrito dos cílios contra o bulbo ocular. pode ser instilada uma gota de colírio de fenilefrina a 10% com o intuito de se obter vasoconstrição dos vasos conjuntivais. O entrópio cicatricial é causado pela retração da lamela posterior da pálpebra (tarso e conjuntiva). dobra de pele. O tratamento é cirúrgico. pode-se relacioná-la a doenças sistêmicas (artrite reumatóide. inflamação da borda palpebral. A episclerite geralmente se resolve espontaneamente em 1 a 2 semanas. Essa retração pode ocorrer em quadros que levem a cicatrização intensa da pálpebra como tracoma. os vasos conjuntivais se tornam constritos e os episclerais não. A etiologia freqüentemente não pode ser identificada e. No caso de sintomas mais expressivos. geralmente segmentar e nodular da episclera. sífilis. A correção do entrópio congênito e do epibléfaro são cirúrgicas. diferenciando esta de uma conjuntivite. queimadura química. No caso da episclerite. As veias episclerais tornam-se dilatadas. ainda que a forma nodular persista por período maior. 07 Episclerite Forma mais comum de inflamação escleral. O entrópio adquirido divide-se em dois grupos: involucional e adquirido. polimiosite. levando a quadros de conjuntivite crônica. com diversas técnicas existentes. o uso de antiinflamatórios tópicos não esteroidais ou esteroidais leves pode ser considerado.

de crioterapia ou de laser. alterações dermatológicas que gerem retração da pele periorbital e alteração de convexidade de cílios. A maioria dos pacientes com triquíase encontra-se na faixa etária entre 60 e 70 anos de idade. com conseqüente retração da margem palpebral e alteração da posição dos cílios. diminuição da produção lacrimal. para eversão da margem e. seqüela de blefaroplastia com ressecção excessiva de pele) ou de processo inflamatório crônico da pele (eczema. conjuntivite lenhosa) as quais podem produzir retração cicatricial da conjuntiva tarsal. encurva-se e toca o bulbo ocular. doenças conjuntivais cicatrizantes (Stevens-Johnson. cirurgia palpebral com fratura de tarso. blefarites crônicas. e até a lesão. É importante frisar que o cílio triquiático tem cor e espessura semelhantes aos cílios normais. A triquíase é basicamente uma condição de natureza cicatricial. a qual freqüentemente acarreta modificações conjuntivais. Todos os tipos de ectrópio adquirido são de tratamento cirúrgico. mecânico e paralítico. Pode ocorrer em casos de trauma (queimadura térmica ou química. com grande quantidade de cílios acometidos. O ectrópio paralítico é causado pela paralisia do VII par craniano (nervo facial). tracoma. Apresenta-se inicialmente como uma flacidez de tecidos que evolui para o alongamento palpebral. leishmaniose e linfoma cutâneo de célula T). Os sintomas são sensação de corpo estranho ocular. lacrimejamento e secreção seromucosa. hordéolos). a paralisia do VII par craniano leva a quadro de lagoftalmo e de ptose de supercílio ipsilateral. O tratamento consiste em destruição dos cílios alterados com uso de eletrólise. deve ser realizado procedimento cirúrgico. Em casos muito severos. finalmente.cap. O ectrópio involucional é o tipo mais freqüente. fotofobia. através de diversas técnicas. O ectrópio cicatricial é o resultado do encurtamento da lamela anterior palpebral. penfigóide ocular. 07 Olho vermelho O ectrópio adquirido pode ser dividido em involucional. trauma cortante da margem palpebral. Triquíase Afecção caracterizada pela alteração da direção do cílio que. É uma condição adquirida muito comum. conjuntivites crônicas. emergindo normalmente do folheto palpebral anterior. Além do ectrópio. O ectrópio mecânico está relacionado à presença de massa tumoral na margem palpebral. dermatite atópica. Pode ser resultado de: processos inflamatórios que afetam a margem palpebral e os folículos pilosos (meibomites. cicatricial. para hipertrofia e queratinização da conjuntiva tarsal. Olho vermelho 189 .

07 Figura 01: 190 Olho vermelho .Olho vermelho cap.

ceratite de exposição. trauma. síndrome de pálpebras frouxas. toxicidade por drogas de uso tópico. Olho vermelho 191 . O exame oftalmológico e a anamnese devem ser completos para o adequado diagnóstico do fator causal da ceratite superficial e para seu adequado tratamento. triquíase. blefarite. distúrbios relacionados ao uso de lentes de contato. conjuntivite. entrópio.cap. entre outras. ceratite fotoelétrica. corpo estranho. ectrópio. ceratite ponteada superficial de Thygeson. queimaduras. 07 Olho vermelho Ceratites superficiais Podem fazer parte do quadro clínico de diversas afecções oftalmológicas: síndrome de olho seco.

A terapêutica inicial só deve ser modificada na existência de resistência demonstrada em cultura do organismo ao esquema terapêutico. No quadro clínico inicial.. associando-se freqüentemente a situações em que ocorrem alterações nos mecanismos de defesa corneal. Os sintomas podem ser mascarados ou retardados em usuários de lentes de contato. defeito epitelial associado a infiltrado ao redor da margem e na base da desepitelização corneal. Pseudomonas sp. Para úlceras graves. A ceratite causada por fungos filamentosos é mais prevalente em áreas de agricultura e é tipicamente precedida por trauma ocular envolvendo matéria orgânica como madeira e plantas. e Fusarium spp. monofloxacina 0. edema palpebral. e Streptococcus pneumoniae são os agentes etiológicos mais freqüentes. Em ceratite bacteriana associada a mau uso de lentes de contato.) e Candida albicans. secreção purulenta e hiperemia conjuntival. As demais bactérias somente são capazes de produzir ceratite após o comprometimento da integridade epitelial.3%). Sinais e sintomas incluem dor. Ao exame oftalmológico. fotofobia. lacrimejamento. Neisseria gonorrhoeae e Haemophilus influenzae são as duas bactérias capazes de invadir o epitélio corneano intacto. ofloxacina 0. 07 Ceratites infecciosas Ceratites Bacterianas A ceratite bacteriana constitui causa importante de déficit visual. o tratamento consiste em utilização de dois antibióticos fortificados tópicos para a cobertura de patógenos Gram-positivos e Gram-negativos. Os patógenos mais comuns são fungos filamentosos (Aspergillus spp. minimizar a cicatrização e reduzir a necessidade de cirurgia futura. Diagnóstico e tratamento imediatos podem limitar a perda de tecido. tipicamente há história de traumatismo ocular. é importante não confundir dificuldade de reepitelização corneal por toxicidade medicamentosa com persistência da infecção. Antes de se iniciar o tratamento. a Pseudomonas aeroginosa é o agente causador mais comumente isolado. Staphylococcus sp. porém podem evoluir com efeitos devastadores.5% ou gatifloxacina 0. é imprescindível coleta de material para citologia e cultura. é instituída monoterapia com fluorquinolonas tópica de 1 em 1 hora (ciprofloxacina 0. A progressiva ulceração pode causar perfuração corneal e endoftalmite bacteriana. de 1 em 1 hora (cefazolina fortificada 5% e gentamicina fortificada 2%). Ceratites Fúngicas As ceratites fúngicas são raras.Ceratites infecciosas cap. superficiais e menores que 3 mm). A incidência de ceratite fúngica e o tipo de agente etiológico mais freqüente variam 192 Olho vermelho . A ceratite por Candida ocorre tipicamente em associação a doenças corneanas pré-existentes ou em pacientes com comprometimento imunológico. Em úlceras corneanas de menor gravidade (periféricas. diminuição de visão. de uso de lentes de contato ou de corticosteróide tópico. Uso de antibioticoterapia sistêmica com uso de fluorquinolonas estão indicados em casos com risco ou comprometimento escleral ou intraocular. O tratamento consiste basicamente em utilização de antibioticoterapia tópica efetiva contra um amplo espectro de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. uveíte anterior estéril com hipópio. de doença corneal pré-existente. aumento do infiltrado associado a edema estromal corneal. os sinais são injeção conjuntival e perilímbica.3%. Podem ser causadas por uma grande variedade de agentes. Durante o tratamento.3%.

Os achados específicos de infecção fúngica são: infiltrados estromais com bordas mal definidas e margens hifadas. deve ser realizado raspado corneal. para reduzir a quantidade de fungos e aumentar a penetração dos agentes antifúngicos. As úlceras dendríticas coram-se com aplicação tópica de fluoresceína e rosa bengala. Quando ocorre acometimento ocular na infecção primária (relativamente incomum). Antes de se iniciar a terapêutica. A apresentação inclui desconforto ocular leve. além do envio de amostra a laboratório para pesquisa e cultura de fungos. com diminuição de sensibilidade corneana. a infecção manifesta-se como conjuntivite folicular aguda unilateral associada a linfadenopatia pré-auricular. porém de alta morbidade. há diversos achados inespecíficos como hiperemia conjuntival. Os sintomas mais comuns das ceratites fúngicas são: sensação de corpo estranho. fotofobia. a terapia inicial é com anfotericina B tópica a 0. Apresentase como uma intensa e progressiva redução de Olho vermelho 193 . Dentre os vírus desse grupo. Há o aparecimento de vesículas ao redor do olho com cicatrização em até duas semanas. A ceratite herpética pelo VHS pode manifestar-se como ceratite epitelial. 07 Ceratites infecciosas conforme a região geográfica devido a diferentes condições de temperatura e umidade. Em casos de progressão da doença apesar da terapia clínica.cap. Ceratite pelo VHS A infecção ocular primária pelo VHS geralmente acomete crianças e pode estar associada a sintomas de virose sistêmica. a terapia inicial é com natamicina a 5% tópica de 1 em 1 hora. A ceratite estromal necrotisante é uma entidade rara. ceratite estromal necrotisante e endotelite disciforme. Em fungos leveduriformes. defeitos epiteliais. lacrimejamento e turvação visual. devem ser indicadas a ceratoplastia penetrante ou recobrimento conjuntival. bordas elevadas. diminuição de acuidade visual e secreção. Ceratites Virais As ceratites virais representam um grupo de doenças causadas na sua grande maioria por vírus do grupo herpes. Ao exame oftalmológico. a doença ocular é geralmente causada pelo herpes simples (VHS) e pelo herpes varicela-zoster (HVZ). infiltrados imunes em anel. placa endotelial subjacente à úlcera e pigmentação acastanhada ou acinzentada. A ceratite epitelial pelo VHS pode ocorrer em qualquer faixa etária. reação de câmara anterior e edema corneal. Há associação entre a ceratite fúngica por Fusarium sp. podendo ser associados cetoconazol 400800 mg/dia . Em fungos filamentosos. fluconazol 200mg/dia sistêmico ou miconazol subconjuntival 5-10 mg/dia. podendo ser associados cetoconazol sistêmico 400-800 mg/dia ou miconazol subconjuntival 5-10 mg/ dia. lesões satélites digitiformes. manifesta-se por ceratite ponteada com posterior evolução para úlcera dendrítica (lesões lineares com ramificações de aspecto edemaciado característico – bulbos terminais). e o uso inadequado de lentes de contato. Ao exame oftalmológico.15% de 1 em 1 hora. O tratamento é realizado através de antifúngicos tópicos em geral por tempo prolongado.

bem como ao cloro e a outros sistemas de desinfecção). O tratamento tópico com aciclovir pomada a 3% (5 vezes/dia por 2 semanas) é controverso e deve ser reservado em casos de maior gravidade. numular e disciforme. ceratopatia lipídica ou perfuração corneal. independentemente da presença ou não do envolvimento ocular. acrescentar o uso de cicloplégicos e. no entanto. A doença ocular mais comum é a ceratite. Os usuários de lentes de contato estão sob maior risco. O uso de corticosteróide está contra-indicado em casos com presença de ulceração corneal. com preferência pelo uso do aciclovir. além de complicações neurológicas com sintomas oculares. considerar uso de terapia antiviral sistêmica (aciclovir via oral 200 a 400 mg 5 vezes/dia durante 2 semanas). No tratamento da ceratite deve ser ministrada pomada de aciclovir a 3% em fórnice conjuntival inferior (cinco vezes/dia por 2 a 3 semanas). O tratamento da doença ocular faz parte do tratamento da doença sistêmica (aciclovir via oral 800 mg 5 vezes/dia por 7 dias) associado ao uso de lubrificante tópico. esclerite. com presença ou não de neovasos. aplicação de aciclovir pomada a 3% sobre as lesões da pele (cinco vezes/dia por 2 a 3 semanas). dividida em epitelial aguda. edema. a região central corneal é acometida por edema epitelial. Essa condição recebe o nome de “herpes zoster oftálmico”. Pode evoluir com leucoma cicatricial vascularizado. dobras da membrana de Descemet e redução de sensibilidade corneal. que pode estar associada a halos e glare ao redor de pontos luminosos. que inerva a asa do nariz. as vasculites. precipitados ceráticos (secundários a uveíte anterior associada). a endotelite e a ceratouveíte devem ser tratadas com associação de corticosteróide tópico. principalmente usuários que freqüentam piscinas sem a retirada das lentes. Os humanos são amplamente resistentes à infecção. É importante notar se há envolvimento pela doença do nervo nasal externo (sinal de Hutchinson). com episódios de regressão e recidiva. Ceratite por Acanthamoeba A Acanthamoeba é um protozoário de vida livre presente em praticamente todos os ambientes e altamente resistente a condições inóspitas (resiste a extremas condições de temperatura e pH. A apresentação geralmente tem progressão lenta. Ao exame. pode haver casos de conjuntivite. uveíte anterior com precipitados ceráticos sob a área de infiltração estromal ativa. há presença de infiltrado inflamatório esbranquiçado. episclerite. no entanto. 07 acuidade visual associada a dor e desconforto. lacrimejamento. uveíte anterior. O tratamento inclui uso de agentes antivirais. espessamento estromal. Ao exame. A endotelite herpética disciforme apresenta-se com turvação visual gradual indolor. Ceratite pelo HVZ O herpes zoster pode acometer o ramo oftálmico do nervo trigêmeo em até 15% dos casos. As ceratites estromais. como neurite óptica e paralisia de nervos cranianos (principalmente terceiro par – oculomotor). a ceratite pode se instalar após abrasão corneana mínima. em casos graves e disseminados. fotofobia e dor intensa desproporcional aos sinais clínicos. Nos casos de infecção ocular primária.Ceratites infecciosas cap. pois nesses casos há maior chance de ocorrer complicações oculares pela doença. O quadro inclui visão turva. 194 Olho vermelho . Na presença de irite.

cap. infecção secundária ou associada. entre outras.02%). Achado característico da ceratite por Acanthamoeba é a ceratoneurite (infiltrados perineurais radiais).02%. infiltrado em forma de anel e história de uso de lentes de contato formam tríade muito sugestiva de ceratite por ameba. Em certos casos. O diagnóstico pode ser realizado por isolamento da ameba derivado de raspado corneal ou biópsia. A lesão inicial é muito semelhante ao herpes simples. clorexidine a 0. Olho vermelho 195 . esclerite. hexamidina a1%. 07 Ceratites infecciosas Dor desproporcional à lesão. Alguns casos podem progredir com complicações como afilamento corneal (até perfuração). A doença é de difícil tratamento com utilização de amebicidas tópicos a cada 1-2 horas (propamidina a 1%. biguanida a 0. algum tipo de intervenção cirúrgica é necessária como opção terapêutica ou diagnóstica.

Relacionada a alterações palpebrais (floppy eyelid. Além disso. Pode ser classificada de várias formas. ou pode levar a uma morbidade ocular prolongada. o processo. Bacteriana ii. Neonatal: do nascimento até 28 dias de vida 2. Associada a doenças sistêmicas (síndrome de Sjöegren.Conjuntivite cap. Papilar (Figura1) b. Alérgica c. mucóide. conjuntivites adenovirais). como nos casos de ceratoconjuntivite adenoviral e nas ceratoconjuntivites atópica e primaveril. Bilateral Geralmente. Infecciosa i. Membranosa d. Entretanto. Síndrome de Reiter. por exemplo: 1. Considerando-se o agente causal: a. devemos pensar em outras causas de olho vermelho que não a conjuntivite. Aguda: menos de 3 semanas c. Folicular (Figura 2) c. pode haver comprometimento da córnea com perda permanente da visão. em alguns casos de conjuntivite. psoríase) 3. lagoftalmo) f. 196 Olho vermelho . Considerando-se o tempo de início dos sintomas: a. Granulomatosa f. doença de Graves. Cicatricial e. mucopurulenta ou purulenta • Prurido • Queimação • Sensação de corpo estranho • Hiperemia conjuntival • Edema da conjuntiva (quemose) • Edema palpebral e pseudoptose Outros sinais: linfadenopatia satélite (Síndrome oculoglandular de Parinaud. Considerando-se o tipo de resposta conjuntival: a. hemorragias conjuntivais. Viral iii. Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva. Flictenular Principais sinais e sintomas: • Secreção: aquosa (lacrimejamento). Considerando-se a lateralidade: a. Crônica: mais de 3 semanas d. podendo ocorrer em qualquer grupo etário. quando restrito à conjuntiva. e a resolução não implica em seqüelas. penfigóide. Tóxica e. sem predileção por sexo. costuma ser autolimitado. 07 Conjuntivite Ruth Miyuki Santo 4. Irritativa d. A dor não é um sintoma freqüente. Hiperaguda: menos de 12 horas b. Clamídea b. Os pacientes com conjuntivite têm mais desconforto e ardor do que propriamente dor. Unilateral b. como na conjuntivite gonocócica.

glaucoma agudo. exceto se o processo é crônico ou recidivante. Ceratite flictenular (manifestação imunoalérgica na região do limbo e da córnea periférica. Meios de ágar sangue ou chocolate (meios enriquecidos que favorecem o crescimento de bactérias) b. congestão dos vasos na região do limbo. Vírus : pouco disponível Olho vermelho 197 . canaliculite c. doenças dermatológicas 3. a congestão vascular. margens palpebrais e cílios a. Ceratite superficial (ceratite ponteada) b. verificar: 1. Tipo de reação conjuntival 3. Uso de lente de contato 4. a hiperemia é difusa ou. identifica os corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos iii. Tempo de início dos sinais e sintomas 2. GRAM – classifica as bactérias ii. Neisseria: meio de Thayer Martin c. Uso de medicação tópica ocular (colírios e pomadas) Ao exame oftalmológico. A pesquisa laboratorial inclui: 1. mais intensa nos fundos de saco e tarso (Figura 3) Quando o padrão for injeção ciliar (Figura 4). Úlcera dendrítica d. como o próprio nome sugere. Colorações específicas auxiliam o diagnóstico: i. Na ceratoconjutivite límbica superior. 5. Culturas a. ou se é fulminante. Dermatite atópica 4. Padrão da hiperemia: na conjuntivite. Giemsa – útil na suspeita de conjuntivite por clamídea. Síndrome de Sjöegren. Exame citológico: a. Blefarite. Infiltrados subepiteliais ou estromais c. às vezes. linfócitos. eosinófilos) e de certas alterações celulares (células multinucleadas). Alergia c. Pálpebras. Dermatite seborréica d. presença de inclusões nucleares sugerem infecção por herpesvírus). Envolvimento da córnea: a. Uretrite d. é restrita à região limbar superior. Tipo de secreção 2.cap. 07 Conjuntivite A anamnese do paciente com conjuntivite inclui: 1. é necessário afastar outras causas de olho vermelho. Infecção de vias aéreas superiores b. Doenças reumatológicas. Artrite (a associação de conjuntivite. uretrite e artrite sugere o diagnóstico de Síndrome de Reiter) e. Presença de vesículas b. ou seja. Possibilita a identificação de tipos de células inflamatórias envolvidas (neutrófilos. como uveíte. resultante da antigenicidade de certos agentes como o estafilococo e o bacilo da tuberculose) A investigação laboratorial não é necessária na maioria das vezes. Imunofluorescência: uso de anticorpos fluorescentes específicos (clamídea e vírus) 2. e que normalmente são unilaterais. Presença de manifestações sistêmicas a. fístula carótido-cavernosa.

Sinais e sintomas: ardor. pode haver febre e dor de garganta. ceratite com formação de dendritos. incluindo os tipos 8 e 19. em seguida. Os pacientes devem ser orientados a respeito das medidas preventivas de disseminação. O uso de corticóide é contra-indicado. Presença de linfadenopatia pré-auricular é comum. Importante lembrar que as conjuntivites adenovirais. dependendo da intensidade dos infiltrados. e. 4 e 7. corticóide tópico é indicado. Bacterianas As bactérias mais freqüentes são: Staphylococcus aureus (em todas as faixas etárias). O tratamento inclui o uso de medicação antiviral tópica (pomada de Aciclovir). Conjuntivite aguda de origem infecciosa 1. com freqüência bastante menor. podemos encontrar vesículas herpéticas na pálpebra e nas margens. Viral Febre faringo-conjuntival É causada por adenovírus dos tipos 3. edema palpebral e eventualmente. Exames laboratoriais não são necessários de forma rotineira e o tratamento inclui uso de colírio 198 Olho vermelho . Linfadenopatia pré-auricular dolorosa está quase sempre presente. Estão indicados medidas de apoio e uso de lubrificantes oculares. A reação conjuntival é folicular. Inicialmente há hiperemia conjuntival. Pode evoluir com comprometimento da córnea a partir de uma semana. sobretudo a ceratoconjuntivite epidêmica. devendo tomar-se todo o cuidado para evitar a disseminação. lacrimejamento. são altamente transmissíveis. a reação é do tipo folicular. secreção mucopurulenta leve a moderada. e é mais freqüente em crianças. Ao exame. Pode haver linfadenopatia pré-auricular. como lavar as mãos antes e após a manipulação dos olhos e separar objetos de uso pessoal. sobretudo as causadas pelos adenovírus. acompanha a infecção primária pelo herpes simples. há redução na acuidade visual. Os pacientes acometidos dessa patologia queixam-se de fotofobia. além do quadro ocular. e é geralmente bilateral. Na conjuntiva. Conjuntivite pelo herpes simples Forma mais rara de conjuntivite viral. o qual é representado por infiltrados subepitelias (Figura 5). porém com muita parcimônia. 07 Conjuntivite aguda Dentre as conjuntivites agudas. as mais freqüentes são as de etiologia viral. Ceratoconjuntivite epidêmica Também é causada por uma variedade de cepas de adenovírus. hiperemia. vêm as conjuntivites alérgicas agudas e as bacterianas. 2. reação papilar. e caracteriza-se pela presença de faringite e de febre. Nos casos de formação de membrana e de ceratite com comprometimento visual importante. Nas infecções por adenovírus não há tratamento específico. Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenza (mais comuns em crianças). quemose.Conjuntivite cap. Nas crianças. podendo cursar com formação de membrana ou de pseudomembrana.

Clamídea · Tóxica (drogas atropina. como limpeza e compressas frias com solução salina 0. O principal agente desse grupo é a Neisseria. Conjuntivite crônica Conjuntivite hiperaguda É uma conjuntivite de evolução rápida e.9% (soro fisiológico) ou com água filtrada ou mineral. tanto a gonorrheae como a meningitidis podem causar conjuntivite.Viral . É recomendável a obtenção de material para exame laboratorial. se não tratada a tempo. ou cefotaxime 1g EV. Não é recomendado o uso de água boricada (pode ser irritante e alergênica). muito agressiva. podendo.cap. além das medidas de apoio. levar à destruição da córnea. 07 Conjuntivite de antibiótico (atualmente o grupo mais usado é o das quinolonas. A conjuntivite gonocócica caracteriza-se pela presença de secreção purulenta abundante e exige tratamento imediato. O não tratamento pode permitir a rápida evolução para perfuração corneana ou invasão da corrente sangüínea pelos vasos da conjuntiva (conjuntivite por N. lagoftalmo) · Ceratoconjuntivite sicca Olho vermelho 199 . indicam-se as medidas locais. meningitidis pode evoluir com meningite). de amplo espectro). antivirais.Bacteriana .9%. como remoção periódica da secreção conjuntival com solução salina 0. geralmente. mas a gonocócica costuma ser mais grave. Pode ser classificada de acordo com os agentes causais: · Infecciosa: . presenvativos. dose única. O tratamento é sistêmico com Ceftriaxone 1g IM. aminoglicosídeos) · Alérgica ou inflamatória · Anormalidade das pálpebras (floppy eyelid. Além disso. a cada 8 horas. Conjuntivite com duração de mais de 3 semanas.

os folículos podem não ser mais observados. considerada uma doença sexualmente transmissível) e tracoma. 07 Além de se basear na história. prótese Penfigóide Síndrome de Stevens-Johnson Queimaduras químicas Conjutivite granulomatosa Folicular Clamídea (conjuntivite de inclusão do adulto. tuberculose) bactérias PMN linfócitos. esporotricose. existindo apenas extensa cicatrização conjuntival com presença da linha de Arlt e as fossetas de Herbert no limbo) Diferenciação das cinjuntivites ACHADOS CLÍNICOS E CITOLOGIA Prurido Hiperemia Secreção Reação conjuntival Dor de garganta e febre Citologia BACTERIANA mínimo moderada mucopurulenta ou purulenta papilar ocasional VIRAL mínimo a moderado intensa aquosa folicular ocasional CLAMÍDEA mínimo moderada mucopurulenta folicular e papilar ausente ALÉRGICA intenso moderada mucóide ou mucopurulenta papilar ausente Sarcoidose Síndrome oculoglandular de Parinaud (doença da arranhadura de gato. anestésico (preservativos e aminoglicosídeos costumam resultar em conjuntivite papilar) Conjuntivite membranosa conjuntivite lenhosa Conjuntivite cicatricial: Primaveril (alérgica) Lente de contato. efeitos citopáticos corpúsculos de inclusão citoplasmáticos eosinó los 200 Olho vermelho . antivirais.Conjuntivite cap. nos estágios mais avançados. sutura. o diagnóstico também é baseado no aspecto morfológico ao exame biomicroscópico da conjuntiva: Conjuntivite papilar blefaroconjuntivite ceratoconjuntivite límbica superior floppy eyelid Conjuntivite papilar gigante Molusco contagioso (Vídeo) Microsporídeo: indivíduos imunocomprometidos Tóxica: atropina.

Olho vermelho 201 . Os médicos devem lavar as mãos após o exame de um paciente com suspeita de conjuntivite. autolimitada. Requer tratamento sistêmico com ceftriaxone 125 mg IM. Os pacientes devem ser orientados com medidas de prevenção da disseminação: lavar as mãos antes e após a manipulação dos olhos. O diagnóstico é clínico. o uso de colírio de eritromicina 1% ou de tetraciclina 1% é usado como alternativa na profilaxia para a conjuntivite gonocócica e diminui a chance de conjuntivite química. e exames laboratoriais não são necessários de forma rotineira. 07 Conjuntivite Importante As conjuntivites são uma das principais causas de “olho vermelho”. são altamente transmissíveis. Se houver suspeita de complicação como celulite orbitária. Tratamento com antibiótico tópico. A infecção ocasiona edema palpebral intenso. o tratamento deve ser por via endovenosa. mas não a erradicou. sobretudo a ceratoconjuntivite epidêmica. ou cefotaxime 25 mg/kg EV ou IM. em dose única. ocorre em geral ao nascimento ou 3 dias após. Haemophilus. devendo tomar-se todo o cuidado para evitar a disseminação. meningite e sépsis). O uso indiscriminado de colírios antibióticos. Importante lembrar que as conjuntivites adenovirais. Em alguns serviços. separar objetos de uso pessoal. Outras conjuntivites bacterianas Incluem infecções por Strepto pneumoniae. as de origem adenoviral são as mais freqüentes. Dentre elas. coli. O uso da solução de nitrato de prata 1% (manobra de Credé) diminuiu a ocorrência da infecção. Pseudomonas (prematuros). Nas infecções por adenovírus não há tratamento específico. e a resolução não implica em seqüelas. não tomar banho de mar. E. secreção purulenta. Staphylo aureus. O afastamento do ambiente escolar ou de trabalho é necessário nos casos de ceratoconjuntivite epidêmica e deve ser fornecido atestado médico por oftalmologista. evitar beijos e cumprimento com as mãos. Diagnóstico clínico e laboratorial (diplococo Gintracelular). a conjuntivite por Neisseria gonorrheae foi uma importante causa de cegueira. Devida à instilação do colírio de nitrato de prata. A secreção é discreta. aquosa. É uma conjuntivite hiperaguda que se desenvolve 2 a 4 dias após o nascimento. trocar a toalha e a fronha diariamente. além de não ter efeito sobre a infecção viral. pode favorecer a seleção bacteriana. Conjuntivite química Conjuntivite neonatal As conjuntivites neonatais estão associadas à infecção ocular do recém-nascido quando de sua passagem pelo canal vaginal contaminado no momento de parto.cap. ulceração. podendo ocorrer perfuração corneana. pneumonia. Tratamento: visa a prevenir as lesões oculares e sistêmicas (artrite. a cada 8 ou 12 horas/7 dias. Conjuntivite gonocócica Historicamente. de piscina ou de banheira. Quando o processo está restrito à conjuntiva costuma ser autolimitado.

ocorre 7 a 10 dias após o nascimento. intranucleares negativa cultura para vírus/PCR negativa 202 Olho vermelho . até a epitelização. otite média. traqueíte. usa-se antiviral tópico na forma de pomada 5x ao dia. ou mesmo mais tardiamente. Pode haver quadro sistêmico com pneumonia. coriorretinite. pode haver presença de vesículas nas margens palpebrais.10 dias 7 . que ocorre de 5 a 10 dias após o nascimento. Suspensão de eritromicina 50mg/kg/dia. Tratamento: Tópico com pomada de eritromicina ou tetraciclina 4x ao dia. dividida em 4 doses por 14 dias. Diagnóstico: clínico e laboratorial (ao exame citológico. CULTURA ágar sangue/chocolate meio de Thayer-Martin ágar sangue/chocolate corp.Conjuntivite cap. Em presença de lesão corneana.10 dias 1 . por 10 dias. 07 Conjuntivite por Chlamydea Conjuntivite mucopurulenta. ou identificados por imunofluorescência). pode haver presença de células gigantes multinucleadas e inclusões eosinofílicas intranucleares). AGENTE Neisseria Outra bactérias Chlamydea Herpes Química INÍCIO 2 .3 dias CITOLOGIA diplococo G. e tratamento sistêmico deve ser feito nos pais e na criança. ceratite difusa ou dendrítica (mas rara).intracelular G+ ou G- Conjuntivite por Herpes simplex (tipo II) Geralmente unilateral.30 dias 5 . Se não tratada pode resultar em pannus e em formação de cicatriz corneana. uveíte. Diagnóstico: clínico e laboratorial (presença de inclusões basofílicas intracitoplasmáticas à coloração por Giemsa. Provoca uma conjuntivite com secreção aquosa. moderada a grave. nasofaringite. gigantes multinucleadas / incl. inclusão intracitoplasmático imunofluorecência céls.4 dias 2 .

Já a esclerite posterior normalmente não apresenta associações com outras patologias. em casos severos. corticoterapia sistêmica. Olho vermelho 203 . 07 Esclerite Esclerite Pode ser anterior ou posterior ao equador do bulbo ocular. É bem menos freqüente que a episclerite e acomete mais o sexo feminino e idades mais avançadas. Aproximadamente 50% dos casos de esclerite anterior estão associados com doenças sistêmicas autoimunes ou reumatológicas. necrotizante ou não.cap. O tratamento consiste em instilação de colírios antiinflamatórios não esteroidais ou esteroidais e.

Ao exame ocular. obstrução do ducto da glândula lacrimal. nota-se redução do menisco do filme lacrimal. p. O tratamento baseia-se na utilização de lágrimas artificiais. distúrbios visuais e instabilidade do filme lacrimal com potencial lesão da superfície ocular. A primeira divide-se em intrínseca (subdividida em: deficiência da glândula de Meibomius. A propedêutica subsidiária inclui teste de rosa bengala. A síndrome do olho seco pode ser classificada segundo sua etiologia em: evaporativa e por deficiência aquosa. Em alguns casos pode haver evolução para ceratite filamentar. distúrbios da abertura palpebral. redução da freqüência dos piscamentos. alergia). secundariamente. Blefarite é um achado associado freqüente. presença de debris no filme lacrimal pré-corneano.ex. uso de drogas) e extrínseca (subdividida em: deficiência de vitamina A decorrente de preservativos dos colírios. O quadro é acompanhado por aumento de osmolaridade do filme lacrimal e inflamação da superfície ocular. uso de lentes de contato e doença da superfície ocular. hiperemia conjuntival intermitente e ceratopatia ponteada. e. análise do tempo de rompimento do filme lacrimal (BUT – break-up time) e teste de Schirmer. 204 Olho vermelho . Já o olho seco por deficiência aquosa é subdividido em olho seco associado à síndrome de Sjögren (primário ou secundário) e olho seco sem síndrome de Sjögren (deficiência lacrimal..Olho seco cap. 07 Olho Seco Doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular que resulta em sintomas de desconforto. bloqueio reflexo e drogas de ação sistêmica). Casos mais graves podem necessitar de oclusão do ponto lacrimal e tarsorrafia.

Convém lembrar que casos crônicos freqüentemente se apresentam com ausência de hiperemia e mínimos sintomas. Além disso. hiperemia pericerática. Ainda com base nas características fisiopatológicas. 07 Uveite Uveíte Inflamação do trato uveal cuja principal classificação baseia-se em sua localização anatômica: uveíte anterior (envolvendo íris e/ou corpo ciliar). é imprescindível a realização de investigação sistêmica para a definição etiológica. redução da acuidade visual e lacrimejamento. dor ocular. intermediária (pars plana e extrema periferia da retina). O tratamento da uveíte envolve uso de esteróides tópicos ou sistêmicos. Olho vermelho 205 . de acordo com a severidade do quadro. a uveíte pode ser dividida em granulomatosa e não-granulomatosa. mesmo na presença de inflamação ativa. Os sintomas clássicos da uveíte são: fotofobia. A uveíte também é classificada de acordo com a fase de estabelecimento e com o tempo de evolução em aguda ou crônica. posterior (atrás da borda posterior da base vítrea) e panuveíte (comprometimento de todo o trato uveal).cap.

proptose e diplopia. decorrente de infecção de estruturas adjacentes. 206 Olho vermelho . abscesso cerebral. Apresenta-se com rápido desenvolvimento unilateral de quemose. A forma bacteriana é a mais comum e pode ser secundária a sinusite etmoidal. 07 Celulite Orbitária Trata-se de um processo infeccioso dos tecidos moles posteriores ao septo orbitário.Celulite orbitária cap. hiperemia conjuntival. Existe um risco de evolução para complicações intracranianas (meningite. pós-traumática e pós-cirúrgica. trombose do seio cavernoso) em cerca de 4% dos casos.

O exame realizado com lanterna apropriada ou o exame externo assinalam ausência de secreção mucopurulenta na presença de congestão acentuada dos vasos conjuntivais e episclerais. De modo geral. portanto.cap. e a pupila está em semimidríase fixa. os olhos acometidos possuem diâmetro ântero-posterior reduzido. A intensa isquemia produzida pela elevação aguda da PIO exige medidas de urgência as quais devem ser instituídas pelo médico especialista. a câmara anterior é menor e mais rasa que a população normal e o cristalino tem diâmetro axial aumentado. perdendo. O fechamento angular impede a drenagem do aquoso acarretando súbito aumento da PIO. a crise aguda é unilateral. fechando o seio camerular ou o ângulo da câmara anterior. sobe. portadoras de hipermetropia. a qual pode irradiar para a cabeça e/ou para a hemiface acometida. 07 Glaucoma agudo primário Glaucoma agudo primário Roberto Freire Santiago Malta 60 mmHg. observa-se uma dificuldade da passagem do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior devido ao maior contato da face posterior da íris com a face anterior do cristalino. A pressão bidigital. com idade em torno de 65 anos. o encaminhamento para o O glaucoma agudo primário (GAP) é uma das principais emergências oftalmológicas. A crise de glaucoma agudo é uma das mais importantes urgências em oftalmologia. em questão de minutos. fotofobia. situa-se em torno de 15 mmHg. A prevalência do GAP é nitidamente maior nas mulheres (70%). Assim sendo. acompanhado de lacrimejamento. Essas características anatômicas fazem com que o ângulo da câmara anterior seja estreito. mostra nítida assimetria de tensão entre o olho normal e o olho com GAP. Isso acarreta uma súbita isquemia do globo ocular e conseqüente quadro clínico associado. propiciando o seu fechamento com conseqüente aumento da pressão intra-ocular (PIO). diminuição da acuidade visual e visualização de halos coloridos ao redor das lâmpadas. menos freqüente na população caucasiana e na negra. Esse evento é denominado “bloqueio pupilar” e ocorre durante uma eventual semimidríase pupilar. seu brilho e transparência. realizada com os dois dedos indicadores através das pálpebras superiores com olhar direcionado para baixo. O olho acometido fica vermelho. A pressão que. essa doença é comum na raça amarela. É importante acentuar que o exame com lanterna deve ser realizado comparando-se o olho acometido com o olho normal. Do ponto de vista epidemiológico. e o tratamento deve ser instituído o mais rapidamente possível. para Olho vermelho 207 . O exame ocular mostra que a PIO está bastante elevada. por exemplo. Na grande maioria dos casos. A córnea está edemaciada. de intensidade variável. e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. Em relação à fisiopatogenia. e isso evidenciará as diferenças dos achados entre um e outro olho. Essa dificuldade de trânsito do aquoso faz com que o mesmo se acumule na câmara posterior. aumentando a pressão nesse local e empurrando a periferia da íris para frente. e clinicamente o paciente apresenta dor intensa no globo ocular.

O uso dessa medicação fica prejudicado no caso da presença de vômitos. 07 oftalmologista deve ser imediato. comercializada com o nome de “Diamox”. via oral. têm um curso insidioso associado à presença de secreção e de dor. de 6 em 6 horas. Enquanto aguardam atendimento especializado. 208 Olho vermelho . os glaucomas neovasculares e os glaucomas facogênicos. Inúmeras são as drogas de uso tópico e sistêmico que são utilizadas no tratamento da crise aguda. elas não devem ser ministradas pelo médico generalista. com sensação de corpo estranho. e a mesma deve ser utilizada com muito cuidado em portadores de gastrite e de calculose renal. podemos incluir os glaucomas agudos secundários. Entre eles. A posologia é de 1 comprimido de 250 mg. a uveíte hipertensiva. e o diagnóstico diferencial somente será feito pelo médico especialista. As ceratites ou ceratoconjuntivites também estão associadas ao olho vermelho dolorido. que é um inibidor da anidrase carbônica. Todos podem ser perfeitamente confundidos com a crise de glaucoma agudo primário. porém. Vários são os diagnósticos diferenciais do glaucoma agudo primário.Glaucoma agudo primário cap. Uma exceção é a acetazolamida. em quarto escuro. podem ocorrer em qualquer idade ou sexo. entretanto. os pacientes devem permanecer em decúbito horizontal dorsal.

aumento súbito da pressão intra-ocular e instalação do processo de isquemia do globo ocular. A prevalência do glaucoma agudo primário é nitidamente maior nas mulheres (70%). na China. de visualização de halos coloridos ao redor de lâmpadas. essa dificuldade é associada à drenagem simultânea do aquoso ainda presente na câmara anterior. O desencadeamento do bloqueio pupilar é associado a semimidríase pupilar de origem autonômica desencadeada por inúmeros fatores (drogas. portanto. de modo que os mesmos serão devidamente discutidos quando das suas respectivas apresentações. os olhos acometidos apresentam diâmetro ântero-posterior reduzido e câmara anterior estreita. todas essas condições anatômicas favorecem o mecanismo de bloqueio pupilar. o glaucoma agudo primário é uma doença rara na população negra e pouco freqüente na população caucasiana. de náuseas e de vômitos. na Índia e no Vietnã. e a ceratometria mostra uma curvatura corneana aumentada. Associadamente. também denominado “glaucoma de ângulo estreito” ou “glaucoma de ângulo oclusível”. Glaucoma agudo primário Epidemiologicamente. essa é uma doença bastante comum nas populações dos esquimós. Assim sendo. a córnea está edemaciada. 07 Saiba mais Glaucoma de ângulo fechado Introdução O glaucoma de ângulo fechado. interrupção da drenagem. O bloqueio pupilar nada mais é que a dificuldade de passagem do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior Segundo Mapstone. apresenta dor intensa no globo ocular acompanhada de diminuição acentuada da acuidade visual.). posição da cabeça. os vasos conjuntivais e episclerais estão congestos. O cristalino apresenta tamanho axial aumentado. com idade em torno de 65 anos. e a sua inserção em relação ao limbo está anteriorizada. etc. Olho vermelho 209 . condições de iluminação. estresse. o humor aquoso apresenta flare e tyndall em grau variado e a câmara anterior está bastante rasa. O exame ocular mostra que a pressão intra-ocular está elevada (por volta de 50-60 mmHg). Os doentes portadores de glaucoma agudo primário apresentam características biométricas típicas que favorecem o aparecimento da crise congestiva. o estreitamento do ângulo da câmara anterior. pode ser classificado como glaucoma primário ou secundário.cap. Do ponto de vista fisiopatológico. o qual desencadeia a crise de glaucoma agudo. dos mongóis. favorecendo. O paciente portador de glaucoma agudo primário. Entretanto. e glaucoma agudo ou crônico. a maioria desses olhos são hipermétropes. O esvaziamento da câmara anterior associado à pressão aumentada na câmara posterior desloca o diafragma írido-cristaliniano para frente com conseqüentes fechamento do ângulo. clinicamente. São inúmeros os mecanismos fisiopatológicos envolvidos em cada uma dessas entidades.

está totalmente fechado. pilocarpina a 2% colírio: 1 gota de meia em meia hora na primeira hora. de tal modo que uma monitorização clínica adequada é fundamental.2g/Kg de peso (3 a 5ml/minuto). cortisona colírio (acetato de prednisolona): 1 gota de 2 em 2 horas nas primeiras 24 horas. maleato de timolol a 0. a íris pode sofrer áreas de atrofia segmentar associada a atrofia do músculo esfíncter. a papila está edemaciada durante a crise congestiva. 07 É fundamental a realização do exame gonioscópico. são utilizados quase que simultaneamente. apesar da dificuldade induzida pelo edema corneano. Associada ao tratamento medicamentoso. de 8/8 horas. porém. Conseqüentemente. Diversas são as medicações e os procedimentos utilizados e. Associadamente. realiza-se a compressão central da córnea com o intuito de abrir-se o seio camerular. o início do uso de pilocarpina pode ser adiado por 1 ou 2 horas após a introdução das outras medicações e a conseqüente redução da pressão. Esse procedi- 210 Olho vermelho . ocorre dispersão generalizada de pigmentos irianos com deposição dos mesmos na camada de Henle. ou glicerina 50% via oral . os pacientes são posicionados em decúbito hori- zontal dorsal e são medicados com as seguintes drogas: agentes hiperosmóticos: manitol a 20% via intravenosa . deve-se levar em consideração que muitos desses pacientes apresentam náuseas e vômitos. normalmente. inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida 250 mg via oral. A crise de glaucoma agudo é uma das mais importantes urgências em oftalmologia.Saiba mais cap. muitas vezes idosos. Assim sendo. no seio camerular e na face anterior do cristalino. O uso do colírio de glicerina pode facilitar a visualização do ângulo. O cristalino sofre necrose do seu epitélio com conseqüente formação de opacidades subcapsulares anteriores denominadas “glaukomflecken”. de um modo geral. na segunda e terceira hora. Um outro aspecto a ser considerado está relacionado com as condições físicas e cardiológicas do paciente a ser tratado. o qual.5g/Kg de peso. na face posterior da córnea. o que impede o uso oral dessa droga.1. A isquemia produzida no segmento anterior leva à isquemia da íris e do músculo esfíncter da íris. Em relação aos agentes hiperosmóticos.5% colírio: 1 gota de 12 em 12 horas. com esses níveis de pressão. de 6 em 6 horas. de 8/8 horas. 1 gota de 6 em 6 horas a seguir. A aposição prolongada da íris no cristalino e da periferia da íris na esclera leva à formação de sinéquias írido-cristalinianas e de goniosinéquias. 1 gota de hora em hora. com deformação da área pupilar. Nos casos em que a pressão intra-ocular está muito elevada (em torno de 60-70 mmHg) ocorre uma isquemia do músculo esfíncter da íris de modo que tal músculo não reage ao estímulo dos agentes mióticos. e o tratamento deve ser instituído o mais rapidamente possível. O exame do nervo óptico é dificultado devido ao forte edema corneano. de um modo geral. Tais opacidades podem ser puntiformes ou abranger áreas maiores do cristalino lembrando o aspecto de “leite derramado” sobre uma superfície plana.Várias dessas medicações podem alterar as condições hemodinâmicas de pacientes. Portanto.

De um modo geral. de preferência. Toda essa manobra pode ser repetida por mais de 2 ou 3 vezes. com intervalos de 10 segundos. A iridotomia periférica adequada. rompendo. em uma pseudocripta periférica. Entretanto. dependendo da resposta inicial. A compressão deve ser realizada por 3 vezes durante 10 segundos. Essa informação é muito importante. rompendo esse bloqueio. dá-se prosseguimento ao tratamento com a realização da iridotomia. Um outro aspecto fundamental na avaliação desses pacientes é o estudo do olho contralateral. faz-se uma compressão na área central da córnea. aborta a crise congestiva em cerca de 90% dos casos. o bloqueio pupilar. opta-se por se iniciar essa manobra após cerca de uma hora do início do uso das medicações. está indicado o tratamento profilático em quase todos os olhos contralaterais. exceto se o paciente for portador de íris em platô. portanto. Assim sendo.cap. Entretanto. 07 Saiba mais mento é indispensável no tratamento adequado do glaucoma agudo primário. com a realização de uma iridotomia com YAG-laser. o paciente que teve uma crise de glaucoma agudo deve ser acompanhado de um modo muito regular. nas primeiras 12–24 horas. pois pode já ser portador de glaucoma crônico de ângulo estreito (sobre o qual se desenvolveu uma crise aguda). Na grande maioria das vezes. pois pode levar ao tratamento profilático desnecessário do olho oposto. é suficiente para a realização de um orifício que liga a câmara posterior com a câmara anterior. podem ocorrer casos em que esse olho é míope e apresenta o ângulo da câmara anterior não oclusível. Olho vermelho 211 . De um modo geral. pelo menos. com a utilização do YAG-laser. utilizando. um disparo de 6-8 mJ. O tratamento adequado da crise de glaucoma agudo primário controla a pressão intra-ocular ou. quando já houve uma diminuição parcial da pressão intra-ocular. o olho contralateral apresenta condições anatômicas mais ou menos semelhantes ao olho que teve a crise congestiva. Esse é um procedimento relativamente fácil em indivíduos sem edema de córnea e sem edema do estroma iriano. conforme será tratado a seguir. Quando as pressões são extremamente elevadas. o prisma destacado do tonômetro de aplanação de Goldmann. Com o paciente em decúbito horizontal dorsal. impede o desenvolvimento de novas crises primárias. ou vir a apresentar um glaucoma crônico após crise aguda.

212 Olho vermelho . Costureiras profissionais. Em vários desses pacientes observa-se a presença de goniosinéquias ou de pontos isolados de hiperpigmentação no seio camerular. desenvolver crises subagudas. o que pode sugerir o contato intermitente da íris sobre a parte escleral do ângulo da câmara anterior. porém. freqüentadores assíduos de cinema podem. após essas atividades. de menor intensidade. assim como a realização do exame gonioscópico. Os pacientes apresentam quadro clínico semelhante ao do glaucoma agudo. Muitas dessas crises podem estar relacionadas com a atividade profissional ou com outras ativi- dades do paciente acometido. leitores contumazes. 07 Figura 02: Glaucoma subagudo primário O glaucoma subagudo ou intermitente é uma condição clínica que ocorre em olhos com características biométricas semelhantes ao glaucoma agudo primário. Os episódios de diminuição da acuidade visual com discreta dor e de visão de halos coloridos são de pequena duração e intensidade. No diagnóstico desses casos é fundamental a realização de uma anamnese bastante detalhada.Saiba mais cap.

as alterações campimétricas e do nervo óptico assemelham-se ao do glaucoma de ângulo aberto. e rasa na sua periferia. ou seja. olhos previamente normais. independentemente desse fato. na população acima de 40 anos. 64% dos pacientes com glaucoma de ângulo estreito apresentam crises de glaucoma agudo. com aumento crônico da pressão intra-ocular. A realização da gonioscopia adequada é fundamental para o correto diagnóstico da íris com configuração em platô. do total dos indivíduos com glaucoma agudo. acompanhado ou não de goniossinéquias e sem qualquer sinal ou sintoma compatível com crise subaguda ou intermitente. é de 36%. de tal modo que a dilatação da pupila provoca bloqueio angular pela obstrução da malha trabecular devido a aposição da íris na periferia do seio camerular. no qual as diferentes estruturas do seio camerular somente são observadas. Em alguns casos. Do ponto de vista epidemiológico. Os pacientes devem ser tratados com mióticos fracos ou com iridoplastia periférica.cap. esse tipo de glaucoma pode ocorrer como conseqüência da dificuldade da drenagem do humor aquoso através da malha trabecular resultante de repetidos fechamentos angulares. pode ocorrer um episódio de glaucoma agudo e. a prevalência do glaucoma crônico de ângulo estreito é de cerca de 80% considerando-se a população portadora de glaucoma de ângulo estreito. A realização da iridotomia é suficiente para remover a presença de um possível componente de bloqueio pupilar. do ponto de vista biomicroscópico. onde a prevalência do glaucoma crônico de ângulo estreito. Olho vermelho 213 . Em relação à fisiopatogenia. Síndrome da íris de platô A configuração da íris em platô caracteriza. porém. ou seja. as pressões intra-oculares podem cursar Glaucoma crônico de ângulo estreito O glaucoma crônico de ângulo estreito é um glaucoma primário em que o ângulo da câmara anterior é estreito. subagudo e crônico. porém. através da realização da gonioscopia com manobras de identação. que foram acometidos por crise de glaucoma agudo. por provável bloqueio pupilar parcial. A doença é geralmente bilateral e assimétrica. a midríase pupilar pode levar a um aumento súbito da pressão intra-ocular devido ao fechamento angular. a utilização da biomicroscopia ultra-sônica e do OCT Visante pode auxiliar na interpretação dessas alterações anatômicas. principalmente nos olhos que formaram goniossinéquias de modo crônico. 07 Saiba mais Muitos desses pacientes podem caminhar para uma crise congestiva completa e. com a realização da iridotomia. e devidamente tratados com iridotomia. Mais recentemente. O glaucoma crônico de ângulo estreito tem evolução clínica muitas vezes semelhante à do glaucoma crônico simples. cerca de 80 % têm manifestação crônica da doença. olhos com câmara anterior relativamente profunda na sua área central. ou seja. de modo contrário. devem ser tratados imediatamente. Uma das poucas exceções a esse número são os esquimós do Alaska. podem evoluir no futuro. após os 40 anos de idade. total ou parcialmente. definindo o diagnóstico da síndrome da íris em platô.

sendo que os olhos continuam sem controle adequado da pressão intra-ocular. associada ao tratamento medicamentoso. 214 Olho vermelho . Esses glaucomas devem ser tratados com a realização de iridotomia com YAG-laser. A cirurgia da trabeculectomia está indicada nos olhos submetidos à iridotomia. associada ao tratamento medicamentoso se necessário.Saiba mais cap. 07 com picos bastante elevados.

hipermétropes. As características anatômicas mais comuns nos olhos portadores de glaucoma agudo primário são: a. Câmara anterior rasa. olho vermelho. acomete preferencialmente mulheres caucasianas. diâmetro ânteroposterior aumentado e cristalino anteriorizado Olho vermelho 215 . hipermétropes. d. conjuntivite bacteriana e glaucoma agudo.cap. com câmara anterior rasa c. jovens. Diante desse quadro. Conjuntivite. Pterígio. uveíte e meibomite. trabalhador rural. d. da 3a idade. com câmara anterior rasa b. 3. pupila miótica c. acomete preferencialmente mulheres de origem asiática. intensa dor ocular. assinale a alternativa que contém hipóteses diagnósticas possíveis e a conduta correta para o caso: a. Encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista. blefarite e pterígio. pupila em semimidríase b. pupila miótica d. Encaminhamento urgente ao oftalmologista. diminuição da acuidade visual. Câmara anterior rasa. jovens. Nega trauma ou comorbidades clínicas. refere queixa de olho vermelho. hipermétropes. cristalino não anteriorizado d. sensação de corpo estranho. cristalino anteriorizado b. lacrimejamento e diminuição de acuidade visual há 3 dias. 2. com câmara anterior rasa d. acomete preferencialmente mulheres de origem asiática. ausência de secreção. Os seguintes sinais e sintomas estão presentes na crise de glaucoma agudo primário: a. secreção purulenta. Assinale a alternativa que contém um diagnóstico possível: a. c. olho vermelho. c. sensação de corpo estranho. diminuição da acuidade visual. pupila em semimidríase 4. dor ocular. diminuição da acuidade visual. b. Paciente do sexo feminino. ausência de secreção. Encaminhamento urgente ao oftalmologista. glaucoma agudo e uveíte. Lágrimas artificiais e encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista. míopes. Faz uso de lentes de contato. Hiposfagma. Quadro de lesão avermelhada que recobre a região nasal escleral de ambos os olhos se estendendo até próximo à região central corneana. diâmetro ântero-posterior aumentado. acomete preferencialmente mulheres caucasianas. Catarata. Câmara anterior profunda. diâmetro ântero-posterior pequeno. Paciente do sexo masculino. da 3a idade. dor ocular. associado à sensação de corpo estranho. Encaminhamento urgente ao oftalmologista. secreção mucóide. São características do glaucoma agudo primário: a. olho vermelho. com câmara anterior rasa 5. 50 anos. olho vermelho. natural e procedente de Itapetinga-BA. Encaminhamento urgente ao oftalmologista. diâmetro ânteroposterior curto. Hiposfagma (hemorragia subconjuntival). cristalino anteriorizado c. Encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista. Glaucoma agudo. Câmara anterior profunda. Encaminhamento ambulatorial ao oftalmologista. 07 Auto-avaliação Auto-avaliação 1. diminuição da acuidade visual. b. Hiposfagma. Ceratite. 30 anos.

c. qual a conduta mais certa: a. Hiperemia localizada. solicitar avaliação da pediatria para afastar outros diagnósticos (pneumonia. d. c. Homens de origem asiática e jovens d. Mulheres de origem asiática e de meia-idade 6. Dor leve. Qual o diagnóstico e conduta? a. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico. hiperemia pericerática. o glaucoma agudo primário ocorre mais freqüentemente em: a. colírios de corticóide e midriático. 8. b. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico e reavaliação diária. colírio de corticóide e orientações. Diante do quadro de uma conjuntivite neonatal. Esclerite. hiperemia difusa. d. além disso é usuário de AAS. olho vermelho associado a lacrimejamento. qual necessita de avaliação oftalmológica urgente: a. Paciente de 80 anos é encaminhado ao Pronto Socorro da Oftalmologia com quadro de olho vermelho há 1 dia. 9. otite) e tratar os pais. Refere que trata irregularmente HAS e DM. d. Sensação de areia e coceira nos olhos há 3 meses. d. 216 Olho vermelho . Pós-operatório de catarata recente. Homens negros e de meia-idade b. reavaliar o quadro ocular em poucos dias e tratar os pais. hifema e reação de câmara anterior. b. c. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistêmico. sem dor. fotofobia. artrite. solicitar avaliação da pediatria para afastar outros diagnósticos (pneumonia. baixa de visão. artrite. Mulheres brancas e jovens c. Tratar a criança com antibiótico sistêmico e dar alta. Nega dor. sem baixa de visão. Hiposfagma. Dentre os quadros abaixo. Sangramento subconjuntival. otite). b. b. anti-inflamatório não hormonal via oral e colírio de corticóide. Dor intensa. Ao exame oftalmológico constatamos sangramento sob a conjuntiva nasal de olho direito. sem baixa de visão. c. baixa de acuidade visual ou história de trauma.Auto-avaliação cap. baixa de visão leve. Epidemiologicamente. já que se trata de quadro inocente. avaliação da pressão arterial e orientações. sem dor ou baixa de visão. 07 6. sem dor ou baixa de visão. com baixa chance de complicação. Sangramento subconjuntival. Uveíte anterior. 7. Assinale a alternativa que contém os sinais e sintomas da úlcera de córnea: a. com baixa de acuidade visual e dor. Hiposfagma.

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