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Dra. Alejandra Zamorano W Unidad Respiratorio Servicio de Pediatra Hospital Dr. Stero del Ro
Introduccin
Causa ms comn de enfermedad pulmonar crnica en lactantes
Definiciones
Northway 1967 Lactantes prematuros SDR severo que requiere VM con altas p y altos niveles de O2 Enf. Pulmonar crnica (inflamacin, fibrosis, hipertrofia del msculo liso de la va area) + Rx: vidrio esmerilado cambios qusticos y densidades intersticiales DBP DBP 1989 VPP durante las 1 2 semanas de vida mnimo 3 das Signos clnicos de compromiso respiratorio > 28 das Requerimientos de O2 > 28 das Hallazgos Rx caractersticos
Pero con avances de tratamiento, pacientes de EG < requirieron O2 por ms de 28 das pero no requieren VM prolongada o no tienen cambios Rx caractersticos y no desarrollaron EPC criterio de O2 a las 36 semanas es indicador de pronstico pulmonar (Shennan)
Pero rehospitalizacin por causas respiratorias y uso medicamentos fue = si se considera requerimientos de O2 a los 28 das o a las 36 semanas
Evaluar a los 56 das de vida o al alta FiO2 30% (>1/2 ltx) CPAP, VM
FiO2 <21%
Leve Leve
Moderada
Severa
Incidencia
No se sabe si , o = (cambio epidemiologa y definicin) Incremento sobrevida nios con + bajo peso Corticoides antenatal Surfactante Modos VM con barotrauma Intervenciones nutricionales Monitorizacin cuidadosa de la O2 terapia Sin DBP son EG < que hace 20 aos 30% < 1000 grms DBP
DBP Clsica
RN
14 ds
SDRI
28 ds
Sospecha DBP
5 ms
DBP ya establecida
Patogenia
PREMATUREZ - SDRI
VOLUTRAUMA TOXICIDAD O2 INFLAMACIN EDEMA PULM
INJURIA PULMONAR
VIA AEREA: metaplasia hipertrofia MLiso RESPUESTA INFLAMATORIA INTERSTICIAL: fibronectinas elastasa
DBP
FIBROSIS
Patogenia
RN
Broncoscopa
Trastorno alimentacin
Dificultad mantener tasa crecimiento, peso y desarrollo Disf(x) de otros rganos/sistemas aporte restriccin fluidos trastorno deglucin fatiga durante alimentacin disfagia por reflujo/esofagitis Taquipnea < incremento secrecin hormona crecimiento
Episodios DBP
Episodios de distress respiratorio agudo, irritabilidad, diaforesis y agitacin Hipoxemia, cianosis generalizada Apneas, bradicardia Precipitados por estmulos dolorosos, vagal o malestar emocional Traqueo o broncomalacia severa, laringo o broncoespasmo 2 a aspiracin, crisis HTTP, enf cardaca oculta, hidrocefalia
Funcin pulmonar
Volmenes pulmonares < 6 meses: o (discrepancias por mtodos usados) > 6 meses: CRF n o sobre 60% Compliance pulmonar: F(x) va area Resistencia pulmonar < 3 meses con DBP. Luego con la edad (hasta 2-3 aos)
Trabajo respiratorio: (consumo 20-40% aporte) Reactividad de va area Hipertrofia msculo liso > respuesta broncodilatadora que nio (n) Se ha descrito obstruccin por fro y por hipoxia Estudios largo plazo Obstruccin va area e hiperreactividad persisten en nios > (test ejercicio, metacolina 50%). CV y VEF1 CRF Puede persistir hasta la edad adulta
Al alta 22.8% O2 dependiente Significante incremento en sobrevida sin DBP con incremento en EG Factores de riesgo para DBP (= en riesgo O2 dependencia a las 36 sem) Requerimientos surfactante Necesidad VM Neumotrax DAP Sepsis inicio tardo ECN < ganancia peso en DBP despus de la 5 semana de vida
J Pediatr 2006;82(1):15-20
Terapias especficas
Broncodilatadores B2 agonistas pueden causar mejora corto plazo en f(x) pulmonar y GSA de nios dependientes de VM (200ug) Respuesta a B2 es variable (test f(x) pulmonar) Solo se deben usar si existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial con sintomatologa de obstruccin B2 agonistas eleccin, antoicolinrgicos como potenciantes o en caso que no pueda usarse SBT
Corticoides
Sistmicos: Uso intrahospitalario excepcional. En los casos severos su uso ha demostrado que requerimientos ventilatorios y favorecen extubacin; pero hay evidencias de alteraciones neurolgicas severas durante el desarrollo, por lo que debiera restringirse a casos seleccionados. Ambulatorio en exacerbaciones obstructivas
Inhalados: en pacientes con sibilancias recurrentes y que responden a broncodilatadores, especialmente si tienen historia familiar de asma o atopia (padres y/o hermanos). Utilizar dosis iniciales de 50 mcg de budesonida o fluticasona para evitar efectos secundarios. Se administrarn siempre con espaciador
Antileucotrienos
No se dispone de estudios que respalden su uso en lactantes con DBP
Diurticos
No se ha demostrado efecto benfico en sobrevida, apoyo ventilatorio y oxigenoterapia Efectos adversos en tratamientos crnicos: hipercalciuria y nefrocalcinosis Furosemida: eleccin por mejor clearence edema pulmonar. Perodos cortos (3 a 7 das) en edema pulmonar que no responda a restriccin de volumen exclusivo. Dosis variable segn EG y respuesta (0.5 a 3 mg/kg/dosis); distanciar dosis hasta 2 mg/kg cada 48 hrs < efectos colaterales. Vigilar nivel K y excrecin urinaria de Ca
Tiazdicos: Utilidad dudosa y se reservan para aquellos pacientes con DBP severa que responden a ellos. Retenedor de Ca
Todos los diurticos deben ser suspendidos al alta. En caso de descompensacin respiratoria (H) evaluar su uso
HT arteria pulmonar y trabajo ventricular derecho: Cateterismo cardiaco se observa que de saturacin de 82% a 93% al administrar O2 50% p AP. Esta reactividad es > en CLD que en nios sanos Previene cor pulmonale Mejora patrn de sueo
frecuencia apnea central: ndice apnea 0.62 a 0.04% al dar O2 a nios con saturacin 90% con aire ambiental tasa muerte sbita: Incidencia de muerte sbita en nios con CLD 11% 1982 vs 0% 1994. La nica diferencia fue exigencia de saturacin 93%, con 25% nios con O2 domiciliario
resistencia va area: nios con CLD deben saturar 94-96% Hipoxia puede resistencia va area Nios con CLD de 49 cm/L/s a 75 al saturacin de 94% a 77%. Nios sanos sin cambios 50% resistencia va area, compliance dinmica y trabajo respiratorio con 100% O2 en nios con basal 89% con aire ambiental
Evaluacin hipoxemia
Medicin de PaO2 era el mtodo standard para evaluar oxigenacin Medidas de saturacin de O2 usando absorcin de luz desde 1930 Avances tecnolgicos; desarrollo de LED (light-emitting diode), microprocesador, pletismografa ptica y espectometra nos permite monitorizar la oxigenacin en forma fcil, no invasivo y confiable
Nombre paciente: RUT: Fecha Nacimiento: Edad gestacional: Condiciones examen: Recomendaciones: Hora O2 Saturacin FC Estado paciente
Consideraciones al informar
Promedio saturacin Promedio frecuencia cardaca % saturacin bajo 90% % artefactos Forma curva Sugerencia apnea, RGE Artefactos, concordancia curva FC
Saturometra normal:
Saturacin basal 93-100% en neonatos pretrminos (0-28 das) 97-100% en pretrminos de 2-6 meses Se considerar aquella cuyo promedio de saturacin sea 95% y no 97% con no ms del 10% del tiempo con saturacin < 90%
Seguimiento al alta
Fundamental control precoz (antes de 7-14 das postalta) Apoyo a los padres o cuidadores Asegurar cumplimiento indicaciones Capacidad de padres de cuidar al nio Educacin Explicar que es la DBP, implicancias mdicas Evolucin natural de la DBP Signos precoces de descompensacin respiratoria, medidas a tomar Evitar contaminantes, tabaquismo
Facilitar consulta puertas abiertas Atencin preferencial Evitar esperas Evitar contacto con nios enfermos Pacientes O2 dependientes se controlarn al menos 1 vez por mes en CDT Ingresar al programa IRA (virtual) de su consultorio antes de los 14 das postalta Vacunas Control sano Desarrollo psicomotor Atencin morbilidad Visitas domiciliarias, Educacin
Antecedentes clnicos I
Reanimacin VVP n (%) 23 (53) 30 (70) 1,6 37 (86) 26 (1-660) 6 (14)
VVP Ventilacin a presin positiva Ventilaci presi
Recibe surfactante n (%) dosis promedio Recibe VM n (%) das mediana (rango) Recibe CPAP n (%)
VM
CPAP
Antecedentes clnicos II
Enfermedad de membrana hialina Ductus arterioso persistente Infeccin sistmica Sepsis Apneas del prematuro Bronconeumonia n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 27 (63) 25 (58) 23 (53) 22 (51) 12 (28)
Oxigenoterapia
Edad al ingreso Edad al egreso Duracin Requerimiento O2 mediana (rango) mediana (rango) mediana (rango) mediana (rango) 114 das (66377) 247 das (931003) 152 das (35830) 0,125 (0,051,5)
Durante el seguimiento 36 (83,7%) pacientes presentaron intercurrencia respiratoria distribudos de la siguiente manera Sndrome bronquial obstructivo Neumonia 28 (65%) 13 (30%)
Tambin se observ 14 hospitalizaciones por causa respiratoria en 9 nios (20.9%) pacientes fueron hospitalizados por causa respiratoria