GUIAS PARA LA ATENCION DEL EMBARAZO DOBLE

Introduccin Si bien los embarazos gemelares son relativamente infrecuentes, ellos sufren una elevada proporcin de resultados adversos. Los riesgos relativos de prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, muerte fetal, malformaciones, son elevados comparados con los embarazos simples. Dada la relativa facilidad actual para el diagnstico temprano del embarazo gemelar, se hace necesario desarrollar polticas de intervencin precoz para posponer el parto prematuro y tratar las complicaciones.

Definicin Se denomina embarazo doble a la presencia simultnea de dos fetos en la cavidad uterina. Incidencia Su frecuencia en la raza blanca es de aproximadamente 1 en 90 embarazos; en la raza negra de 1 en 80, y es de 1 en 155 en las mujeres orientales. En la Maternidad Sard en el ao 1993 se produjeron 112 nacimientos dobles, lo que represent el 1.8% del total de los nacimientos.

Etiologa y antecedentes maternos Los embarazos dobles pueden ser bicigticos o monocigticos (de acuerdo al nmero de vulos fecundados) y stos pueden diferir en amnionicidad o corialidad, dependiendo del momento en que se produzca la divisin del vulo fecundado (ver Tabla 1). Tabla 1: Etiologa y antecedentes maternos Bicigticos Monocigticos fecundacin de 2 vulos divisin de 1 vulo fertilizado independientes al inicio de la gestacin Anexos biocorial-biamnitico < 72 hs.: biamnitico-bicorial 4-8 das: biamnitico-monocorial 8-13 das: monoamnitico-monocorial > 13 das: defectos de separacin Antecedentes familiares S No Multiparidad S No Edad materna S No Induc. ovulacin S No Etiologa

Diagnstico Se sospechar clnicamente ante la presencia de los siguientes signos: 1) altura uterina mayor que la correspondiente a la amenorrea (percentilo mayor de 90). 2) palpacin de ms partes fetales (ms de un polo fetal de igual nombre). 3) auscultacin de seales cardacas fetales distintas (intentar maniobra de balanceo cardaco). Ante esta sospecha se confirmar el embarazo doble procediendo a la realizacin del estudio ecogrfico que permitir obtener los siguientes datos: a) Diagnstico de certeza de embarazo mltiple. b) Evaluar corialidad (mono o bicorial). c) Determinacin, si es posible del sexo de los fetos (de importancia para la patologa esperable en los gemelos monocigticos: muerte perinatal, anastomosis vasculares, retardo de crecimiento intrauterino, malformaciones congnitas, accidentes del cordn). Control prenatal Hecho el diagnstico, se aumentar la frecuencia de los controles prenatales, realizndose en forma quincenal hasta las 28 semanas y luego semanal hasta el parto. El objetivo ser detectar y tratar precozmente las siguientes complicaciones: a. Parto pretrmino b. Hipertensin transitoria del embarazo c. Diabetes gestacional d. Anemia e. Retardo de crecimiento intrauterino f. Sufrimiento fetal crnico g. Malformaciones fetales

a. Parto pretrmino: Estadsticamente, el 20 a 25% de los embarazos gemelares no llegan a trmino (el 20% tiene el parto antes de las 35 semanas) llegando a ser el 10% de todos los prematuros. Ante la presencia de Amenaza de Parto Prematuro (1 contraccin cada 10 minutos, de 20 segundos de duracin palpatoria que se reiteran durante el lapso de 60 minutos con borramiento del cuello uterino del 50% o menor y una dilatacin igual o menor de 3 cm entre las semanas 20 y 37,6 de gestacin) se proceder a la internacin de la paciente

para uteroinhibicin teraputica endovenosa y luego oral. La indicacin de maduracin pulmonar con corticoides depender de cada caso en particular. b. Hipertensin transitoria del embarazo: Ocurre con mayor frecuencia (3 a 5 veces) que en embarazos simples, adems de ser de ocurrencia ms temprana. Se investigarn: 1) Factores de riesgo: Nuliparidad, edad materna menor o igual a 25 aos o mayor o igual a 35 aos, diabetes mellitus o gestacional, control prenatal inadecuado; y 2) Indicadores precoces: aumento de peso mayor de 500 g/semana, aumento del hematocrito (hemoconcentracin), edema, cifras tensionales anormales, concepto de respuesta hipertensiva (aumento de 20 mmHg en la tensin arterial diastlica sobre los valores previos a las 20 semanas), respuesta al reposo, y Tensin Arterial Media (T.A.M.) menor de 90 mmHg. T.A.M.= Tensin Arterial Sistlica + 2 x Tensin Arterial Diastlica / 3. c. Diabetes gestacional: Al igual que con la hipertensin se extremarn las medidas para su deteccin temprana tenindose en cuenta factores de riesgo y pruebas diagnsticas de laboratorio: 1) Factores de riesgo: edad materna mayor o igual a 35 aos, multiparidad, familiar consanguneo diabtico, macrosoma previa, obesidad materna (peso mayor o igual a 80 kg), feto muerto anterior, malformacin previa. 2) Laboratorio: la deteccin de 2 glucemias en ayunas >110 sugiere diabetes previa. Si tiene factores de riesgo con glucemia normales se proceder a realizar perfiles glucmicos.

d. Anemia: Se realizar control estricto del estado hematolgico, efectuando hematocritos peridicos. En caso de detectarse alteracin (hematocrito <30% y hemoglobina <10. 5mg) se proceder a su estudio y tratamiento. En general se tratan de anemias que se corrigen con hierro y cido flico. e. Retardo de crecimiento intrauterino: Su frecuencia llega al 9% de los embarazos dobles (ver seguimiento ecogrfico).

f y g. Sufrimiento fetal crnico Malformaciones fetales: Se realizar control de vitalidad a travs de: 1) Monitoreo fetal anteparto: se har semanalmente a partir de las 34 semanas de gestacin y cada 72 horas a partir de las 36 semanas. 2) Seguimiento ecogrfico: se realizar en forma reiterada para evaluar crecimiento fetal, solicitando al ecografista informe en cada caso biometra fetal, volumen de lquido amnitico, localizacin y caractersticas placentarias, sexo fetal y eventual presencia de malformaciones fetales. En caso de detectarse discordancia en el crecimiento entre los gemelos estimado por: - diferencia dimetro biparietal (DBP) > 5mm - diferencia en la circunferencia ceflica > 5% - diferencia circunferencia abdominal > 20% - diferencia peso estimado > 20% o por sospecharse feto transfundido-transfusor se incrementarn los controles de vitalidad (monitoreo fetal cada 72 horas a partir de las 32 semanas, ecografa cada 10 das).

Internacin Se indicar a las 36 semanas de gestacin o de acuerdo a las complicaciones que hubieran aparecido. Segn datos provenientes de diversas publicaciones, se considera como edad gestacional ptima para el nacimiento entre las 36 y las 39 semanas dado que luego de esta edad gestacional parecera afectarse la funcin placentaria. De haberse detectado retardo de crecimiento intrauterino o feto transfundido-transfusor con fetos viables se evaluar la terminacin electiva del embarazo; con fetos no viables continuarn los estudios de vitalidad, laboratorio, hasta mayor edad gestacional. En caso de haber un feto muerto, el tratamiento puede ser expectante hasta alcanzar mayor edad gestacional, dado que morbilidad materna por coagulacin intravascular diseminada es rara y usualmente no ocurre hasta las 5 ms semanas de la muerte fetal. Los parmetros de coagulacin materna se estudiarn semanalmente.

Si se presenta un Polihidramnios agudo o Sndrome de Stuck Twin se proceder a la extraccin lenta de lquido amnitico por amniocentesis y a extremar los recaudos en el seguimiento de la vitalidad. Va de parto De acuerdo a paridad, edad gestacional y situacin fetal (ver Tabla 2). El antecedente de una cesrea no es contraindicacin absoluta de parto vaginal. Luego del alumbramiento se har prevencin de la atona postparto y se examinar exhaustivamente la placenta para confirmar corialidad. Se solicitar el estudio anatomopatolgico de placenta y anexos. Puerperio Previo al egreso hospitalario de la paciente, se solicitar hemograma de control y adems se instaurar un rgimen hiperproteico y vitaminoterapia.

Tabla 2: Va de parto. 1er. Feto 2do. feto Ceflica Pelviana Transversa Ceflica Parto Parto** Parto Versin Int.** Pelviana* Cesrea Parto Parto** Transversa Cesrea Cesrea Cesrea

* En nulparas, cesrea. ** En general distintos autores mencionan un mayor riesgo de complicaciones en recin nacidos si se realizan maniobras en el parto de 2do. gemelar en caso de tener ste un peso estimado menor a 1.500 gramos, por lo que podra sugerirse una operacin cesrea.