Ortopedia – Revisão

Raciocínio clinico

 Fazer avaliação completa (perguntas/ testes funcionais/clínicos/limitações do paciente)

 Observar possível diagnostico do paciente
 Estudar diagnóstico/patologia encontrada
 Pensar em possíveis condutas/objetivos.
 Objetivo/Conceito SMART:
 S- especifico (um objetivo especifico, por exemplo se um paciente tem dificuldade na
marcha, preciso avaliar quase fase da marcha para melhorar);
 M- Mensurável (por exemplo questionar o nível de dor de alguma forma)
 A – Atingível: (objetivos que estejam disponíveis para o meu paciente, de acordo com
suas limitações)
 R- Relevante (o melhor tratamento para o paciente e não para o fisio)
 T – Temporal (tempo limite para atingir o objetivo final com aquele paciente, de acordo
com a minha avaliação)

Tendinopatia

 O tendão é composto por 99% de fibra proteica de colágeno tipo I (muito resistente,
organizada, unidirecional, e relativamente flexível)
 O tendão liga o musculo ao osso, e tem a função de transmitir carga/força do musculo
para o osso e vise versa
 Pouco vascularizado no centro (não trem muitos vasos sanguíneos), e mais
vascularizado na periferia e extremidades
 Tem pouca inervação, ou seja, não dói e demora cicatrizar
 Colágeno tipo III é menos flexível e mais desorganizada (presente em ligamentos)
 O que diferencia a tendinite para tendinose é o grau de inflamação
 Tendinite patelar pode doer na entesite, e chamada de OSGOOD SHLATTER
 Tendinite tem características de inflamação aguda, limitação funcional, edema, sinais
inflamatórios
 Tendinose, é um processo de inflamação crônica, que tem como características dor,
edema, limitação funcional, é mais encontrado em clinicas
 A diferença entre entesite e tenomiosite é onde tá inflamado
 Entesite é quando inflama na inserção (inflamação da junção de tendão – osso
 Entese é a junção tendão com osso
 Gera uma dor mais cedo do que uma tendinosa, gerando uma inflamação no osso
 Periósteo, é um tecido em volta do osso, bem vascularizado e inervado, ou seja, dói

osgood schlatter é uma entesite – inflamação na tuberosidade tibial anterior.

 Tenomiosite: é a inflamação na junção tendão-musculo (miotendinea) e geralmente

o musculo supra faz tenomiosite
 Tenossinovite/paratendinite (inflama o tendão e o paratendao)
  Sinovia é muito vascularizada e inervada, reveste tendões como extensores de
punho, cabeça longa do bíceps, polegar)

Ciclo de progressão da tendinopatia:

 sobrecarga do tendão (magnitude, frequência, duração),

 resposta tecidual (se o tecido está adaptado para aquela carga)
 sobrecarga adequada (individuo consegue suportar)
 sobrecarga inadequada (ultrapassa os limites consegue suportar)
 susceptibilidade tecidual (quando aplica uma sobrecarga que ultrapassa os limites,
ficando suscetível a uma lesão)
 permanência da sobrecarga (carga inadequada para aquela pessoa) –
 lesão por esforço repetitivo (paciente procura um profissional, podendo intervir e o
tecido volta responder normalmente)
 ruptura parcial (se não intervir naquela sobrecarga errada, gera uma ruptura do
tendão)
 secção total.

OBS: magnitude (ex: 5kg), frequência (quanta vezes por dia usa aquela sobrecarga), e duração
(tempo/repetição daquela sobrecarga)

TEORIA ICEBERG: os sintomas são representados pela ponta do iceberg. Se divide em 4

linhas.

 Healtly exercice (linha 4) - gera adaptações fisiológicas no organismo sobre aquela

carga
 Relative overload (sobrecarga) – aumento de carga ou quantidade de vezes que foi
feita ultrapassando o limite, gerando microrupturas no musculo e no tendão (pode gerar
hipertrofia)
 Neoangiogesis nerve proliferation (criação de novos pequenos vaso) – inflamação
neurogênica que gera dor | tendão sensível e doloroso
 Pain (dor|ponta do iceberg) – quando o paciente procura um profissional reclamando
de dor|limitação funcional, encontrando várias lesões
 A partir do momento que o tendão se lesiona, o corpo produz colágeno tipo III e
desorganizado
 o tendão saudável é considerado tipo I em paralelo e organizado

FATORES DE RISCO:

 Acumulo de gordura (por conta do aumento da sobrecarga)

 Alterações biomecânicas|anatômicas|fisiológicas – em relação ao alinhamento
(ex: pé plano) / aumento da exigência do musculo
 Baixa flexibilidade/Déficit de força muscular – musculo encurtado|rígido q perde
força ou capacidade de contração
 Questões esportivas – pessoas que correm com a ponta do pé, pois aumenta a
sobrecarga no flexores dos dedos e tendão do calcâneo

AVALIAÇÃO:

 Exames de imagem (ultrassom e ressonância) | Teste de sobrecarga do tendão

(palpar o tendão enquanto paciente faz força)
  Não fazer como conduta (segundo Dr. Jill L. Cook): não repouso total, evitar
tratamentos passivos ou invasivos | não alongar ou ignorar a dor do paciente | não se
preocupar com a ruptura | o exame não é diagnostico e nem pode nortear o tratamento |
não tenha pressa
 Abordagem geral: manter mobilidade do tendão (mobilização passiva/ativa) |
exercícios excêntricos (melhora do alinhamento) | controle de carga | LASER (usar
recurso mais indicado – tabela de watts)

Fascite plantar

 TESTES: windlass test |

 Acontece com o uso da bipesdestação (muita atividade física ou muito tempo em pé) ou
quem usa pouco, pois em ambas situações a fáscia rasga, não pode ficar rígida

TALAGIA PLANTARES: síndrome do túnel do tarso | fratura por entorse do calcâneo | fascite
planar | patologia do coxim adiposo

TALAGIA POSTERIORES: síndrome de Haglung | impacto posterior (comum em bailarinas)

| tendinopatias fibulares (entorse do tornozelo) | tendinopatia do calcâneo (inflamação da
inserção)

 Principal lesão dos pês, e a segunda maior dos MMII

 Doença auto limitante
 Mulheres tem mais chances de ter do que homens
 10% dos corredores desenvolvem fascite plantar
 PACIENTE FAZ FASCIOPATIA QUANDO: ocorre alterações intrínsecas (dentro
do pé) ou extrínsecas | estiramentos repetitivos (da fáscia) | gerando micro lesões
degenerativas | desenvolvendo uma resposta inflamatória

FATORES DE RISCO:

 elevação do arco - pé plano que aumenta o estresse sobre a fáscia (associado a fraqueza
do tibial posterior/ou flexores dos dedos, ou joelho valgo), já o pé cavo, aumenta o
estresse sobre a face (diminuindo o espaço entre o calcâneo e dedos, quando o pé cavo
abre, a fáscia estica e se rompe)
 Fatores culturais - excesso de salto, uso demais do pé, balé
 Limite do dorso - precisando saber quais fatores limitam o mesmo (como encurtamento
ou fraqueza do dorso)
 Alterações coxofemorais - (adução e rotação interna do quadril, pois joga mais peso, e o
musculo que evita isso é o rotador externo do quadril, como glúteo máx. e médio)
 Dismetrias de MMII (uma perna maior que outra, pois bota mais peso em uma do que
em outra)

 O diagnóstico clinico, geralmente a dor piora na primeira pisada do dia, ou muito

tempo em repouso | dor na região plantar medial | faz teste de windlass
 OBS: estabilizadores dinâmicos protegem os estáticos
 Tendinite d tibial posterior é uma associação de fascite, fazendo uma palpação e o
paciente relatar dor na região plantar.
 TRATAMENTO: terapia manual | alongamento | bandagem | palmilha | split noturno |
agentes físicos | treinamento muscular

Instabilidade do tornozelo

TESTES: Tilt talar | Squeeze | Gaveta anterior e posterior | teste de Thompson |

 Estabilizadores estáticos: ligamentos / osso / fáscia

 Estabilizadores dinâmicos: músculo
 A entorse acontece em inversão e pode prejudicar os ligamentos estabilizadores
(lig. Talofibular anterior, lig. Calcâniofibular, lig. Talofibular posterior

EPIDEMIOLOGIA

 Quase 12% da população mundial | 50% busca atendimento medico | 11%

necessitam de reabilitação | mais prevalente em mulheres | alta recorrência
( depois da primeira entorse, a chance de sofrer novamente é maior)

FATORES DE RISCO IMULTAVEIS

 Histórico de lesão prévia | Alterações morfológicas do talus (mais fácil fazer

entorse) | Mulheres (re-lesão) – os ligamentos são mais elásticos e flexíveis,
principalmente em gestantes e adolescente

FATORES DE RISCOS MULTAVEIS

 Não uso dos estabilizadores | Limitação da dorsoflexão | fraqueza do glúteo

médio | falha proprioceptiva

CLASSIFICAÇÃO DA ENTORSE

1. Grau I – Nãa há perda da função, frouxidão ligamentar ou hemorragias | edema

menor que 0.5cm | Perda de ADM no máx. em 5º
2. Grau II – em alguns casos procura um fisio | avalia integridade do ligamento e
faz teste de gaveta anterior (positivo) | Tilt talar negativo (deslocamento medial
do talus | Hemorragia min. (fica vermelho e roxo no dia seguinte) | perda de
ADM em 5º - 10 º | Edema entre 0.5 – 20 cm
3. Grau III – pode ser cirúrgico | Perda de função | gaveta anterior positivo | tilt
talar positivo | hemorragia intensa | Perda de ADM maior 10º | Edema maior
que 2,0cm | Possivel fratura de maléolos

OBS: solicita radiografia – usa regra de ottwa (tornozelo) – observar se tem fratura / histórico
de entorse

TRATAMENTO: otimização de carga (órtese de estabilidade, tornozeleiras, bandagem) |

exercícios terapêuticos | terapia manual | crioterapia

POLICE: proteção | otimização de carga | gelo | compreensão | elevação

OUTRAS PATOLOGIAS: metatarsagia (dor no ante-pé) | Hálux valgus ( joanette – totalmente

cirúrgico | Neuroma de Morton (nódulos entre os metatarsos) | Sindrome do estresse medial da
tíbia
 Sindrome da dor patalofemoral

TESTES: Lanchman | Gaveta anterior e posterior | Estresse em valgo e varo | Pivot shift | Mc
Murray | flexibilidade muscular | teste de força

DAJ – dor anterior do joelho

 Tendinite patelar – comum em esportes

 SFP – contropatia | luxação reincidivante | artrose femuroptelar
 OSG -mais comum em homens na adolescência
 Lesão meniscal – tendinopatia

CARACTERISCAS GERAIS

 Lesão mais comum dos MMII | Alta incidências em jovens ativos | Mais comum em
mulheres | Alta recorrência (teve uma vez, vai ter novamente) | Multifatorial ( ocorre
por vários fatores)
 Instabilidade (aumento de lesão por laterização) ´- fraqueza do quadríceps |
estabilizadores da patela (ligamentos, condilos femorais lateral, e quadríceps
 Hipomobilidade – Joelho rígido | patela indo para trás
 Laterização
 Força de reação posterior – quanto mais flexão, mais força de reação (para tras|) –
gastrocnêmio , isquiostibiais (puxa patela para tras)

OBS: inibição artrogenica – sem força e comando neural para contrair o musculo
(quadríceps)

OBS: quanto mais dobra o joelho, mais pressão retropatelar

 CCF – agachamento: 0º - 45º (zona segura) | 90º (estresse)

 CCA – extensão sentado: 90º - 45º (zona segura) | 45º - 0º (estresse)
 Quanto mais agacha, mais aumenta o estresse entre fêmur e patela

FATORES RELACIONADOS

 Locais – alterações no joelho que aumenta a SPF

Hipomobilidade patelar | alterações anatômicas | fraqueza de quadríceps | encurtamento
de isquidos e gastrocnemio
 Proximais – alterações do quadril que aumenta SPF
Rotação interna | adução | flexão do quadril (favorece o valgo) | fraqueza do glúteo máx.
e médio | encurtamento do tensor da fascia lata (rotador interno) | antiversão pélvica
(fraqueza do glúteo máx, abdominais, e obliquo reto | encurtamento dos flexores do
quadril (iliopsoas, tensor da fascia lata)
 Distais – alterações do pé que aumente SPF
Fraqueza do tibial posterior, flexores dos dedos | pé plano | estresse da fascia | queda do
navicular

DIAGNÓSTICO
  Dor retro/peripatelar? (na frente ou atrás do joelho)
 Piora durante agachamento/escada ou em corridas?
 Exluida outras DAJ? (tuberiosidade anterior da tíbia | tendinite patelar

CLASSIFICAÇÃO

 Sobrecarga (aumento da demanda) – sobrepeso | andou muito mais que de costume –

repouso relativo
 Insuficiência muscular (reclusão de oferta) – inibição após lesão | fraqueza – treino de
força
 Instabilidade – comum em meninas jovens (teste de estabilidade
 Alterações da mobilidade – comum em homens | ísquios encurtado | contratura após
cirurgia – mobilização e alongamento

Lesão meniscal

TESTES: teste de Thesaly

 Estrutura de fibrocartilagem | localizado no joelho – na articulação femorotibial |

formato triangular | principal função é melhorar a contato entre o fêmur e tíbia
 Menisco medial e lateral – aumentar a área de contato

ANATOMIA

 Formado pelo corno (fixo na tíbia – pontas – cornos posteriores se machucam mais ) e
corpo (móvel sobre a tíbia – parte central)
 Menico medial – possui formato de C | mais circular | (é interno e fixo) | fixação dos
meniscos (capsula articular | M. semimenbranoso | LCA | LCM)
 Menisco lateral – possui formato de O | é menor | (é externo e móvel) | fixação dos
meniscos ( LCP | M. poplíteo | capsula articular)
 Corno anterior (frente do menisco) | corpo (entre o corno anterior e posterior) | Corno
posterior (atrás do menisco)

VASCULARIZAÇÃO DOS MENISCOS

 O sangue chega nos meniscos pela região periférica

 Zonas brancas (w-w) – não chega sangue dentro do joelho
 Zona rosa (w-r)
 Zona vermelha (r-r) – recebe mais sangue

CARCTERISCAS GERAIS

 Segunda principal lesão do joelho

 Comuntente associada ao LCA (“tria maldita – lesiona LCL | LCA | meniscos
 Traumática (associada ao esporte | lesões ligamentares | lesões póstero lateral do joelho)
ou degenerativa (desgasta – inflama – gera dor)
EVOLUÇÕES CLINICAS

 Tratamento cirúrgico ou conservador

 Tratamento conservador com melhor desfecho a longo prazo
 Perda funcional a longo prazo

FATORES DE RISCO

 Idade (com a idade gera perda de agua e colágeno)

 IMC elevado (maior peso, mais sobrecarga)
 Sedentarismo (fraqueza dos músculos)
Atraso na reconstrução de LCA (estresse do menisco) – estabilizador estático
 Movimento de pivoteio (pisar e girar sobre o membro, aumentando o estresse do
menisco)

DIAGNOSTICO (ressonacia)

 Lesão em giro | sensação de ruptura | edema | historia de travamento | dor durante a

hiperextensão/ flexão passiva máx. /ou dor no teste de click ativo | dor na interlinha |
dor difusa no joelho | teste de rotação

OBS: formato de gravata borboleta: dois sinais pretos | linha do meio | lesão do corno
posterior do menisco

TRATAMENTO

 Movimentação do joelho ativo ou passivo | fortalecimento muscular | mobilidade

(principalmente glueteo máx./médio/quadríceps

OBS: flexão de joelho comprime (sobrecarga) os cornos posteriores em CCF | extensão do

joelho comprime os cornos anteriores

Capsulite adevisa/ síndrome da dor subacromial

TESTES: Apley | Jobe | Neer |

 Mais comum como dor em baixo do acrômio

 Estrutura do arco coracoacromial (mais curvado para frente) – ligamento | acrômio |
processo coracoide
 Espaço sub acromial – tudo que dói nesse espaço chama (síndrome do impacto do
ombro | tendinite) | faz fortalecimento de trapézio médio
 Manguito rotador – mantem a estabilidade do úmero dentro da cavidade glenóide
 Palpação em pacientes com síndrome do impacto: subescapular | redondo maior |
grande dorsal | rotadores internos

AVALIAR O MOVIMENTO DO UMERO

ABDUÇÃO
  0º - 60º: movimento entre úmero e escapula (glenumeral) – depende do
deltoide, supra e manguito
 60º - 120º: movimento escapula – abdução – depende do serrátil, trapézio
superior e inferior | e na rot. Externa depende do trapézio médio, romboide,
serrátil, infra e redondo menor
 Passa de 120º: extensão da coluna torácica – precisa de todos os outros
músculos + mobilidade da coluna toraica/lombar

AVALIAR O MOVIMENTO DA ESCÁPULA: aumento da pressão no espaço subacromial

 Abdução da escápula (as escapular se afastam da coluna torácica)

 Báscula anterior (escapula vai para frente e para baixo)
 Rot. Interna (ângulo anterior vai pra dentro)

OBS: capsula articular – paciente faz muita rotação, principalmente na parte

inferior

ESTABILIDADE ESCAPULAR: rotação de trapézio superior / inferior

MOVIMENTO DA COLUNA: hipercifose

TRATAMENTO

 Etapa I: controle da inflamação | ganho de ADM

Condutas: Laser | mobilização articular | liberação miofascial | mov. passiva | educação
em dor (apresentar como se move) | exercício que o movimento o corpo ao invés do
braço
 Etapa II: tem boa ADM | estabilização da escapula
Trabalhar romboides | trapézio médio e inferior | serrátil anterior – trabalhar controle
motor, fortalecimento , edurance
 Etapa III: estabilização glenumeral
Trabalhar supra | infra | manguito rotador | estabilização em diferentes planos

CAPSULITE ADESIVA

 Patologia com maior limitação funcional (não consegue mexer o ombro)

 Origem do estimulo – musculo esquelético vascular / neurológico visceral – dor no
ombro -gera- espasmo vascular/hipoxia (edema – processo inflamatório)
 | imobilização/contratura muscular (menor retorno venoso)
 Não se utiliza gelo como opção de tratamento

DIVISÃO DA PATOLOGIA:

 primário (idiopático/pouco comum)

 secundário (fator de risco):
 sistêmico (diabetes | hipoteroidismo | hiperteroidismo | hipoadrenalismo
 extrínsecos (outras parters do corpo) – hernia de disco | parkinson | D.
cardiopulmonares | fraturas de úmero
 intrisecas (do próprio ombro) – tendinite/ruptura dos rotadores | tendinite do bíceps
FATORES DE RISCO

 mulheres | idade (40 -65 anos) | casos de capsulite no outro ombro | tireoide/diabetes |
condições depressivas (emocional)
 Dificil diagnostico

CICLO DA DOENÇA

 Estágio I – 3 meses (inflamação) | Estágio II – 3-9 meses ( dor com limitação) | Estágio
III – 9 -15 meses (limitação de adm) | Estácio IV – 15 – 24 meses (redução de
sintomas)

OUTRAS PATOLOGIAS:

 Instabilidade glenomeral
 Traumático (mais comum) - frouxidão ligamentar
 Atraumáticas – rompimento da parte inferior do glenumeral

Coluna lombar

TESTES: laségue | Hoover | Faber | Milgran | Thomas | Trendelenburg | Questionário start back
| Schober | Slump teste

 Lombalgia: lesão comum (90% tem ou teve) | principal causa de afastamentos de

trabalho no Brasil (2014) | impacto social / econômico | nem sempre possui causa

EVIDÊNCIAS NA PREVENÇÃO DE LOMBAGIA:

 Exercicio de informações ( informar sobre a necessidade de informações)

 NÃO fazer: índicar órteses | colchões|
Terapia manual | correção de discrepância (se não tem queixa, não precisa usar)

EVIDÊNCIAS NA PREVENÇÃO DE LOMBALGIA AGUDA:

 Exercício analgésico | Terapia Manual | Tens

 NÃO fazer: termoterapia | ultrassom | acupuntura

Obs: maioria dos casos é crônico | nem toda dor ou tratamento é igual | é necessário
identificar o tipo de lombalgia

CLASSIFICAÇÃO DA DOR LOMBAR:

 Lombalgia mecânica simples (sem causa aparente

 Radiculopatia: desce para o MMII | patologia da raiz nervosa (nervo ciático afetado) |
paciente grave
 Lombalgia mecânica associada a outra patologia
 Lombalgia + sobreposição psicológica (tendências cognitivas) : estado psicológico que
afeta mais a dor na coluna lombar | fatores sociais (tudo doi | dor generalizada)
AVALIAÇÃO

1. Investiga possíveis patologias e condições

2. Sobreposição psicóloga

Lombalgia com tendências cognitivas

Dor generalizada com tendências cognitivas | sinais de depressão | baixas expectativas

de recuperação | catastrofização ( sempre a pior dor do mundo, “ dor 10 “)

Lombalgia mecânica / Radiculopatia

Dor local ou acima do joelho | trauma leve | instabilidade ou rigidez | piora quando se
esforça
 Fazer mobilização | manipulação | estabilização | coordenação

Radiculopatia (lombalgia mecânica + irradiacao)

Sinais neurológicos (fraqueza muscular de origem neural, formigamento) | precisa

centralizar a dor (levar dos MMII para lombar) | laségue positivo
 Fazer mobilização neural | centralização da dor | verificar exame de imagem
(investigar possíveis fraturas e sinais neurológicos)