Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. ALLGEMEINE DATEN:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Ort und Datum der Geburt: __________________________________
3. Alter: _______________________ Geschlecht:
____________________________
4. Dirección y teléfono:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Población______________________________________________________
6. Estado Civil____________________________________________________
7. Ocupación_____________________________________________________
8. Grund für die Konsultation:
____________________________________________
9. Ist dies Ihr erstes Vergehen? Sí,
no_____________________________________
II. FAMILIENGESCHICHTE:
2
3
Physikalische Probleme:
______________________________________________
Adicciones______________________________________________________
Dietas:__________________________________________________________
Accidentes, secuelas:____________________________________________
2. Bildungsniveau:
Escuela: _______________________________________________________
Bachiller________________________________________________________
Universidad_____________________________________________________
3
4
5. Psychosexuelle Entwicklung:
4
5
6. Neurotische Symptome:
Albträume: __________
Schlafwandeln: _____________
Regressionen: ________________
Enuresis: _______________________
Enkopresis: _________________
Onicofagia: _____________________
Trichotillomanie: ______________
Sprachprobleme: ______________
Tics: ________________________
Krampfanfälle: __________________
Diebstahl: _______________________
Mentira: _______________________
7. Bestrafung:
¿Soporta el castigo?:_______________________________________________
5
6
___________________________________________________________________
Was können Sie an anderen nicht ausstehen?
____________________________________
___________________________________________________________________
Halten Sie es für gerecht, ihn zu bestrafen, wenn er es verdient hat?
____________________________
___________________________________________________________________
8. Strafregister:
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
Warum tut sie das? Fühlt sich gut an, kann nicht
anders____________________
______________________________________________________________________
6
7
9. Abschließende Bemerkungen:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________