WAWANCARA Kriminologis untuk tahanan dan terdakwa.

I. DATA UMUM:

1. Nama: _______________________________________________________
2. Tempat dan tanggal lahir: __________________________________
3. Umur: ____________________ Jenis Kelamin:
________________________
4. Alamat dan telepon:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Populasi______________________________________________________
6. Status sipil____________________________________________________
7. Pekerjaan_____________________________________________________
8. Alasan konsultasi: ____________________________________________
9. Apakah ini pelanggaran pertama Anda?
Tetapi_____________________________________

II. SEJARAH KELUARGA:

1. Ayah: _______________________________________ Umur: ___________

Pekerjaan: _____________________________________________________
Kecanduan:
_____________________________________________________
Hubungan dengan subjek di masa
kecilnya:________________________________
________________________________________________________________
2. Ibu: ____________________________________ Usia: __________
Pekerjaan: _____________________________________________________
Kecanduan:
_____________________________________________________
Hubungan dengan subjek di masa
kecilnya:________________________________
________________________________________________________________
3. Hubungan: baik, teratur, buruk, berpisah, bercerai, pengabaian
total anggota.
Sebutkan alasan: ___________________________________________
________________________________________________________________

Vicente Soto Gelar kriminologi

 2

4. Saudara kandung: jenis kelamin dan usia:

____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Hubungan dengan mereka: stabil, tidak stabil, konfliktif, banyak,
sedikit, tidak ada komunikasi.
5. Latar belakang keluarga:
Dokter:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Psikiatri:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Beracun:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Reaksi kerabat terhadap masalah subjek:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

7. Tingkat ekonomi dan status

keluarga________________________________________________________
__________

8. Tingkat ekonomi dan status subjek

______________________________________________________________

III. SEJARAH PRIBADI.

1. Riwayat medis dan fisiologis :

Sulit tidur: _________________________________________________

Reaksi subjek: tenang, gelisah.______________________________
Penyakit: _________________________________________________
Rawat inap dan operasi: ____________________________________
Masalah fisik: ______________________________________________
Kecanduan__________________________________________________

2
 3

Tunjangan
subsisten:______________________________________________________
__
Kecelakaan, akibat:____________________________________________

2. Tingkat instruksi :

 Tingkat budaya : _____________________

 Tingkatan akademis: ___________

 Sekolah: _______________________________________________________

 Sarjana________________________________________________________

 Universitas_____________________________________________________

 Masalah sekolah (akademik), (perilaku): _____________

________________________________________________________________

 Masalah apa yang Anda miliki di tingkat membaca, menulis,

berhitung?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
 Bagaimana Anda berhubungan dengan mereka yang memegang
otoritas?: _guru, bos,
polisi…._________________________________________________
________________________________________________________________
 Bagaimana Anda berhubungan dengan teman sebaya?:
____________________
________________________________________________________________

3. Sosialisasi dan aspek afektif :

3
 4

 Apakah Anda mudah berteman? (komunikatif, tidak komunikatif,

berpartisipasi dalam kelompok, cenderung menyendiri, pasif,
agresif, bergantung, mandiri).
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
 Apakah Anda mudah akrab dengan lawan jenis?
 ________________________________________________________________
 Apakah dianggap kekerasan?
 ________________________________________________________________
 Apa yang membuat kamu senang?:
____________________________________________

 Apa yang membuatmu sedih?:

_______________________________________________

 Apa yang membuatmu marah?:

________________________________________________

4. Ketertarikan dan hobi:

Apa yang ingin Anda lakukan di waktu luang Anda?:

___________________________________________________________________
Apa yang dia lakukan ketika dia sendirian?
___________________________________________________________________
Dia tidak suka melakukannya?
___________________________________________________________________
Jenis olahraga apa yang kamu suka?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Acara TV apa yang kamu tonton?
___________________________________________________________________

5. Perkembangan Psikoseksual:

4
 5

Apakah Anda memiliki pasangan?:

____________________________________________________________
Apakah Anda sering berganti pasangan?
__________________________________
Apakah keluarga menerima pasangan Anda?
__________________________________________

Apa pendapat Anda tentang jenis kelamin lain?

______________________
___________________________________________________________________
Informasi dan sumber seksual yang diperoleh:
_______________________________
___________________________________________________________________

6. Gejala neurotik:

 Mimpi buruk: __________

 Tidur berjalan: _____________
 Regresi: ________________
 Mengompol: ________________________
 Enkopresi: _________________
 Onikofagia: _____________________
 Trikotilomania: ______________
 Masalah bahasa: ______________
 Kutu: ________________________
 Kejang: __________________
 Perampokan: _______________________
 Berbohong: _______________________

7. Hukuman:

5
 6

Bisakah Anda menanggung

hukuman?:________________________________________________________
__
___________________________________________________________________
Apa yang tidak bisa Anda tahan pada orang lain?
___________________________________
___________________________________________________________________
Apakah menurut Anda adil jika mereka menghukum Anda jika Anda
pantas mendapatkannya?________________________
___________________________________________________________________

Apakah Anda suka menyakiti orang lain?

___________________________________
____________________________________________________________________

8. sejarah kriminal:

__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

Mengapa dia melakukan ini? Rasanya enak, tidak bisa

menahannya____________________
______________________________________________________________________

Apakah Anda memikirkan seseorang sebelum melakukan kejahatan?

______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Apakah Anda akan melakukannya lagi?
________________________________________________

6
 7

9. Catatan akhir:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________