LEMBAR EVALUASI KINERJA STAFF PERAWAT

Nama: ___________________________________________________ Tanggal: __________________

Jabatan: _____________________________________ Periode Kinerja: __________________

Panduan penilaian:
5- Selalu 4- Sebagian besar waktu 3- Kadang-kadang
2- Jarang 1- Tidak pernah T/A- Tidak Berlaku

BAGIAN 1 KOMPETENSI PELAYANAN PASIEN

Sekelompok bidang tanggung jawab utama yang berfungsi sebagai inti dari kompetensi yang mencakup
perawatan yang aman dan berkualitas, komunikasi, kolaborasi dan kerja sama tim, serta pendidikan
kesehatan.

I. ASUHAN KEPERAWATAN YANG AMAN DAN 1 2 3 4 5

BERKUALITAS
1. Mendemonstrasikan pengetahuan berdasarkan status kesehatan /
penyakit individu
a. Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan pasien/kelompok
b. Menjelaskan status kesehatan pasien/kelompok
2. Memberikan pengambilan keputusan yang baik dalam perawatan
individu / kelompok dengan mempertimbangkan keyakinan dan nilai-
nilai mereka
a. Mengidentifikasi masalah
b.Mengumpulkan data yang berhubungan dengan masalah
c.Menganalisa data yang dikumpulkan
d.Memilih tindakan yang sesuai
e.Memantau kemajuan tindakan yang diambil
3. Mengutamakan keamanan dan kenyamanan pasien
a. Melakukan langkah-langkah keamanan khusus usia dalam semua aspek
perawatan pasien
b. Melakukan langkah-langkah kenyamanan khusus usia dalam semua
aspek perawatan pasien
4. Menetapkan prioritas dalam asuhan keperawatan berdasarkan
kebutuhan pasien
a. Mengidentifikasi prioritas kebutuhan pasien
b.Menganalisa kebutuhan pasien
c.Menentukan asuhan keperawatan yang tepat untuk diberikan
5. Menjamin kesinambungan perawatan
a.Merujuk masalah yang teridentifikasi kepada individu/instansi yang tepat
b.Menetapkan sarana untuk memberikan perawatan pasien yang
berkelanjutan
6. Memberikan obat-obatan dan terapi kesehatan lainnya
a. Sesuai dengan 10 aturan emas dalam pemberian obat dan terapi
kesehatan
7. Memanfaatkan proses keperawatan sebagai kerangka kerja keperawatan
7.1 Melakukan pengkajian keperawatan yang komprehensif dan
sistematis
a. Memperoleh persetujuan
b. Mengisi formulir penilaian yang sesuai
 c. Melakukan teknik penilaian yang efektif
d. Memperoleh informasi klien yang komprehensif
e. Menjaga privasi dan kerahasiaan
f. Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan
7.2 Merumuskan rencana perawatan bekerja sama dengan pasien dan
anggota tim kesehatan lainnya
a. Melibatkan pasien dan keluarganya dalam perencanaan perawatan
b. Menyatakan hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan
c. Mengembangkan rencana perawatan pasien yang komprehensif
d. Menyelesaikan rencana pemulangan yang berpusat pada pasien
7.3 Menerapkan asuhan keperawatan yang direncanakan untuk
mencapai hasil yang diidentifikasi
a. Menjelaskan intervensi kepada pasien, keluarganya sebelum
melaksanakannya
b. Melaksanakan intervensi keperawatan yang aman dan nyaman
c. Bertindak sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan klien
d. Melakukan kegiatan keperawatan secara efektif dan tepat waktu
7.4 Mengevaluasi kemajuan menuju hasil yang diharapkan
a. Memantau keefektifan intervensi keperawatan
b. Merevisi rencana perawatan bila perlu
8. Menanggapi urgensi kondisi pasien
a.Mengidentifikasi perubahan mendadak dalam kondisi kesehatan pasien
b.Menerapkan intervensi segera dan tepat
TOTAL =

KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________
II. KOMUNIKASI 1 2 3 4 5
1. Membangun hubungan dengan pasien, orang lain yang signifikan dan
anggota tim kesehatan
a.Menciptakan kepercayaan dan keyakinan
b.Mendengarkan dengan penuh perhatian pertanyaan dan permintaan klien
c.Menghabiskan waktu dengan klien untuk memfasilitasi percakapan yang
memungkinkan klien mengungkapkan kekhawatirannya
2. Mengidentifikasi isyarat verbal dan nonverbal
a. Menafsirkan dan memvalidasi bahasa tubuh klien dan ekspresi wajah

3. Menggunakan jalur formal dan informal

sebuah . Memanfaatkan alat bantu visual yang tersedia
4. Menanggapi kebutuhan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat

a. Memberikan kepastian melalui terapi, sentuhan, kehangatan dan kata-

kata penyemangat yang menghibur
b. Mudah tersenyum
5. Menggunakan teknologi informasi yang tepat untuk memfasilitasi
komunikasi
 a.Memanfaatkan telepon, handphone, email dan internet, serta informatika
b.Mengidentifikasi orang lain yang signifikan sehingga perawatan tindak
lanjut dapat diperoleh
c.Menyediakan “Menahan” atau nomor darurat untuk layanan
TOTAL =

KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________
III. KERJA SAMA DAN KERJASAMA 1 2 3 4 5
1. Membangun hubungan kolaboratif dengan rekan kerja dan anggota
tim kesehatan lainnya
a. Berkontribusi pada pengambilan keputusan mengenai kebutuhan
dan kekhawatiran pasien
b. Berpartisipasi aktif dalam manajemen perawatan pasien termasuk
audit
c. Merekomendasikan intervensi yang tepat untuk meningkatkan
perawatan pasien
d. Hormati peran anggota tim kesehatan lainnya
e. Mempertahankan hubungan interpersonal yang baik dengan pasien,
kolega, dan anggota tim kesehatan lainnya
2. Kolaborasi rencana perawatan dengan anggota tim kesehatan lainnya
a. Merujuk pasien ke sekutu mitra tim kesehatan
b. Bertindak sebagai penghubung / advokat pasien
c. Mempersiapkan dokumentasi yang akurat untuk komunikasi
layanan yang efisien
TOTAL =
KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__

IV. PENDIDIKAN KESEHATAN 1 2 3 4 5

1. Kaji kebutuhan belajar pasien dan keluarga
a. Mendapatkan info pembelajaran. melalui wawancara, observasi &
validasi
b. Mendefinisikan informasi yang relevan
c. Melengkapi catatan penilaian dengan tepat
d. Mengidentifikasi kebutuhan prioritas

2. Mengembangkan rencana pendidikan kesehatan berdasarkan

kebutuhan yang dinilai & diantisipasi
a. Mempertimbangkan sifat pelajar dalam kaitannya dengan: faktor
sosial, budaya, politik, ekonomi, pendidikan dan agama.

3. Mengembangkan bahan ajar untuk pendidikan kesehatan

a. Melibatkan pasien, keluarga, orang terdekat, dan sumber daya
lainnya
b. Merumuskan rencana pendidikan kesehatan yang komprehensif
dengan komponen-komponen berikut: tujuan, isi, alokasi waktu,
 sumber belajar-mengajar dan parameter evaluasi
c. Memberikan umpan balik untuk menyelesaikan rencana

4. Melaksanakan rencana pendidikan kesehatan

a. Menyediakan situasi belajar yang kondusif dari segi waktu & tempat
b. Mempertimbangkan kesiapan klien dan keluarga
c. Menggunakan strategi yang tepat
d. Memberikan kehadiran yang meyakinkan melalui pendengaran
aktif, sentuhan, ekspresi wajah, dan gerak tubuh
e. Pantau respons klien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan

5. Mengevaluasi hasil pendidikan kesehatan

a. Memanfaatkan parameter evaluasi
b. Mendokumentasikan hasil perawatan
c. Merevisi rencana pendidikan kesehatan bila perlu

TOTAL =
KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________
_________________________________________________________________________
BAGIAN 2 MEMBERDAYAKAN KOMPETENSI

Sekelompok bidang tanggung jawab utama yang mengamanatkan kepatuhan terhadap standar hukum,
tanggung jawab etika-moral-spiritual dan pengembangan pribadi dan profesional.

V. TANGGUNG JAWAB HUKUM 1 2 3 4 5

1. Mematuhi praktik sesuai dengan undang-undang keperawatan dan
undang-undang terkait lainnya termasuk kontrak, persetujuan
berdasarkan informasi.
a. Memenuhi persyaratan hukum dalam praktik keperawatan
b. Memegang lisensi profesional saat ini
c. Bertindak sesuai dengan ketentuan kontrak kerja dan aturan dan
peraturan lainnya
d. Memenuhi persyaratan pendidikan profesional berkelanjutan
e. Mengonfirmasi informasi yang diberikan oleh dokter untuk informed
consent
f. Mengamankan pengabaian tanggung jawab atas penolakan untuk
menjalani perawatan atau prosedur
g. Memeriksa kelengkapan informed consent dan bentuk-bentuk hukum
lainnya
2. Mematuhi kebijakan dan prosedur organisasi, lokal dan nasional
a. Mengartikulasikan visi, misi lembaga tempat seseorang berada
b. Bertindak sesuai dengan norma perilaku yang ditetapkan lembaga /
organisasi
3. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada pasien
a. Menggunakan catatan dan laporan perawatan pasien yang tepat.
b. Menyelesaikan pendokumentasian yang akurat dalam semua hal yang
menyangkut perawatan pasien sesuai dengan standar praktik
keperawatan.
TOTAL =
KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__

VI. TANGGUNG JAWAB ETHICO-MORAL 1 2 3 4 5

1. Menghormati hak individu/kelompok

a. Memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan hak pasien: (yaitu
kerahasiaan informasi, privasi, dll.)

2. Menerima tanggung jawab dan akuntabilitas untuk keputusan dan

tindakan sendiri
a. Memenuhi persyaratan akuntabilitas keperawatan sebagaimana
tercantum dalam uraian tugas
b. Membenarkan dasar untuk tindakan dan penilaian keperawatan
c. Memproyeksikan citra positif dari profesi

3. Mematuhi kode etik perawat nasional dan internasional

a. Mentaati Kode Etik Perawat dan mematuhi ketentuan-ketentuannya
b. Melaporkan insiden yang tidak etis dan tidak bermoral kepada
otoritas yang tepat

TOTAL =

KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__

VII. PENGEMBANGAN PRIBADI DAN PROFESIONAL 1 2 3 4 5

1. Mengidentifikasi kebutuhan belajar sendiri
a. Mengungkapkan kekuatan, kelemahan, keterbatasan
b. Menentukan tujuan dan aspirasi pribadi dan profesional
2. Mengejar pendidikan berkelanjutan
a. Mengikuti pendidikan formal dan non formal
b. Menerapkan informasi yang dipelajari untuk peningkatan
perawatan
3. Terlibat dalam organisasi profesional dan kegiatan sipil
a. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan profesional, sosial,
kemasyarakatan, dan keagamaan
b. Mempertahankan keanggotaan organisasi profesi
c. Mendukung kegiatan yang berkaitan dengan masalah keperawatan
dan kesehatan
4. Memproyeksikan citra profesional perawat
a. Menunjukkan perilaku yang baik dan perilaku yang benar setiap
saat
b. Berpakaian dengan tepat
c. Menunjukkan keselarasan kata dan tindakan
d. Berperilaku sewajarnya setiap saat
 5. Memiliki sikap positif terhadap perubahan dan kritik
a. Mendengarkan saran dan rekomendasi
b. Mencoba strategi atau pendekatan baru
c. Beradaptasi dengan perubahan dengan sukarela
6. Melakukan fungsi sesuai dengan standar profesional
a. Menilai kinerja sendiri terhadap standar praktik
b. Menetapkan tujuan yang dapat dicapai untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan keperawatan
c. Menjelaskan praktik keperawatan saat ini, ketika situasi
membutuhkannya
TOTAL =
KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__

BAGIAN 3 MEMUNGKINKAN KOMPETENSI

Sekelompok bidang tanggung jawab utama yang memberikan dukungan untuk kinerja kompetensi perawatan
pasien yang efektif & efisien yang mencakup pengelolaan sumber daya & lingkungan & manajemen catatan.

VIII. MANAJEMEN REKAMAN 1 2 3 4 5

1. Memelihara dokumentasi perawatan pasien yang akurat dan terkini
a. Melengkapi dokumentasi perawatan pasien yang diperbarui.
2. Mencatat hasil perawatan pasien
a. Memanfaatkan sistem catatan ex. Kardex
3. Mengamati keharusan hukum dalam pencatatan
a. Mengamati kerahasiaan dan privasi catatan pasien.
b. Mempertahankan sistem pengarsipan yang terorganisir dan menyimpan
catatan pasien di area yang ditentukan.
c. Menahan diri dari merilis catatan & info lainnya. tanpa otoritas yang
tepat.
TOTAL =
KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__
IX. Pengelolaan Sumber Daya Dan Lingkungan 1 2 3 4 5
1. Mengatur beban kerja untuk memfasilitasi perawatan pasien
a. Mengidentifikasi tugas atau kegiatan yang perlu diselesaikan
b. Merencanakan kinerja tugas atau kegiatan berdasarkan prioritas
c. Menyelesaikan tugas pekerjaan tepat waktu
2. Memanfaatkan sumber daya untuk mendukung perawatan pasien
a. Menentukan sumber daya yang dibutuhkan untuk memberikan
perawatan pasien
b. Mengontrol penggunaan persediaan dan peralatan
3. Memastikan berfungsinya sumber daya
a. Memeriksa berfungsinya peralatan dengan benar
b. Merujuk peralatan yang tidak berfungsi ke unit yang sesuai
 4. Memeriksa berfungsinya peralatan dengan benar
a. Menentukan tugas dan prosedur yang dapat ditugaskan dengan aman
ke anggota tim lainnya.
b. Memverifikasi kompetensi staf sebelum mendelegasikan tugas
5. Menjaga lingkungan yang aman
a. Memperhatikan pembuangan limbah yang tepat
b. Mematuhi kebijakan, prosedur dan protokol pencegahan dan
pengendalian infeksi
c. Menentukan langkah-langkah yang harus diikuti jika terjadi
kebakaran, gempa bumi, dan situasi darurat lainnya.
TOTAL =
KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__

BAGIAN 4 PENINGKATAN KOMPETENSI

Sekelompok bidang tanggung jawab utama yang memastikan kinerja yang sangat baik dari kompetensi
perawatan pasien yang mencakup penelitian dan peningkatan kualitas.

X. PERBAIKAN MUTU 1 2 3 4 5
1. Mengumpulkan data untuk peningkatan kualitas
a. Mendemonstrasikan pengetahuan tentang metode yang tepat untuk
masalah klinis yang teridentifikasi
b. Mendeteksi variasi tanda-tanda vital pasien dari hari ke hari
c. Melaporkan elemen yang diperlukan di samping tempat tidur untuk
meningkatkan masa tinggal pasien di rumah sakit
d. Meminta umpan balik dari pasien & orang penting lainnya terkait
perawatan yang diberikan
2. Berpartisipasi dalam audit dan putaran keperawatan
a. Berkontribusi informasi yang relevan tentang kondisi pasien serta
kondisi unit dan reaksi pasien saat ini
b. Berbagi dengan tim informasi terkini mengenai kondisi pasien tertentu
c. Dorong pasien untuk berbicara tentang apa yang relevan dengan
kondisinya
d. Mendokumentasikan dan mencatat semua asuhan dan tindakan
keperawatan
e. Melakukan pengecekan catatan/kondisi pasien setiap hari
f. Melengkapi catatan pasien
g. Secara aktif menyumbangkan informasi pasien yang relevan selama
putaran melalui pembacaan dan berbagi dengan orang lain
3. Mengidentifikasi dan melaporkan varians
a. Dokumen mengamati perbedaan mengenai perawatan pasien dan
mengirimkannya ke kelompok yang sesuai dalam waktu 24 jam
b. Mengidentifikasi varians aktual dan potensial untuk perawatan
pasien
c. Melaporkan variasi aktual dan potensial untuk perawatan pasien
d. Mengirimkan laporan ke grup yang sesuai dalam waktu 24 jam
4. Merekomendasikan solusi untuk masalah yang teridentifikasi
a. Memberikan saran yang tepat tentang tindakan korektif dan
pencegahan
 b. Berkomunikasi dan berdiskusi dengan kelompok yang sesuai.
c. Memberikan laporan yang objektif dan akurat tentang apa yang
diamati daripada interpretasi peristiwa.
TOTAL =

KOMENTAR:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__

RINGKASAN

POIN DIPEROLEH TOTAL

 Kompetensi Perawatan Pasien
1. Asuhan keperawatan yang aman dan berkualitas ________
2. Komunikasi ________
3. Kolaborasi dan kerja tim ________
4. Pendidikan kesehatan ________
 Memberdayakan
5. Tanggung jawab hukum ________
6. Tanggung jawab etis-moral ________
7. Pengembangan pribadi dan profesional ________
 Meningkatkan
8. Manajemen rekaman ________
9. Pengelolaan sumber daya dan lingkungan ________
 Mengaktifkan
10. Perbaikan mutu _________
11. Riset _________
HASIL AKHIR

PERINGKAT AKHIR: __________________________

 LEMBAR EVALUASI KINERJA STAFF PERAWAT
“11 AREA TANGGUNG JAWAB UTAMA”

DIKIRIM KE

MA. LUISA S. PARREÑAS, RN, RM, MAN, Ed.D.

Pengalaman Lapangan dalam Administrasi & Manajemen Keperawatan

Profesor

DISIAPKAN OLEH

LISETTE GRACE B.UMADHAY, RN

Sekolah Pascasarjana NONESCOST SY 2011-2012

Murid

14 Agustus 2011