MODÈLE DE RAPPORT SOCIO-ÉDUCATIF

RAPPORT SOCIO-ÉDUCATIF

RAPPORT COMMUNIQUE PAR : □ SS.MM □ Centre scolaire □ Autres ( préciser)

DATE DE DÉBUT DU RAPPORT :

DATE DE RÉVISION RÉALISÉ PAR

1.- DONNÉES SCOLAIRES

Nom du Centre :
Adresse:
Nom du tuteur ou tuteur :

2.- DONNÉES DES SERVICES MUNICIPAUX

Travailleur ou travailleur social :

3.- DONNÉES DU MINEUR OU DU MINEUR

Prénom et nom:
Cours et modèle :
Date et lieu de naissance:
Nom du père et de la mère :
Adresse (en cas de séparation, adresse des deux parents) :
Téléphone:

4.- NIVEAU DE PRÉSENCE AUX COURS

Allez-y régulièrement : OU NO
AIS N

Sinon, liste des défauts selon document :

Ponctualité : OU NO
AIS N
Des problèmes de fréquentation ont été détectés les OU NO
années précédentes AIS N

1
Observations :

5.- NIVEAU D'HYGIÈNE ET TENUE

 Adéquat : toujours propre et portant des vêtements appropriés.

 Régulier : parfois sale et avec des vêtements non adaptés à la météo
 Mauvais : toujours sale et portant des vêtements inappropriés.
 Cela dégage une mauvaise odeur.
 Présence de poux, puces, etc. sur le corps
 Plaies non cicatrisées ou mal cicatrisées faute de soins appropriés,

Observations :

6.- ALIMENTATION

 Adéquat : aucun signe de malnutrition n’est détecté.

 Régulier : soupçons selon lesquels l'enfant ne prend parfois pas de petit-déjeuner,
ne mange pas régulièrement...
 Déficient : des signes de malnutrition sont détectés chez l’enfant.

Observations :

7.- RÊVE

 Adéquat : Aucun signe de manque de sommeil détecté.

 Régulier : vous pensez que vous dormez mal.
 Mauvais : des signes sont détectés indiquant qu'il ne dort pas suffisamment
(s'endort en classe, bâille, s'énerve facilement, etc.).

Observations :

8.- DOMAINE DE SANTÉ

 Adéquat : aucune lacune n’est détectée dans les soins de santé de l’enfant.
 Déficient : le mineur entre à l’école avec de la fièvre.
 Méconnaissance des consignes des enseignants/médecin scolaire en matière de
déficiences auditives, visuelles, motrices, etc.
 Présence de bleus sans justification logique : indiquer la zone du corps, le type de
marques, la fréquence, « excusez-moi de l'enfant ».
 Accidents domestiques à répétition.
 Manque de surveillance ou de soins pour des maladies mineures (toux,
conjonctivite, etc.).

2
Observations :

9.- ANNÉE SCOLAIRE QUE VOUS ÊTES (INDIQUEZ LAQUELLE)

Approprié pour l'âge: OU NO

AIS N

A répété le cours OU NO
AIS N

Mesures de renforcement OU NO
AIS N

Lequel est-ce:

C'est un étudiant ayant des besoins spéciaux OU NO

AIS N

Adaptation curriculaire : Zone: OU NO

AIS N

Domaines dans lesquels il y a une adaptation curriculaire :

Mondial: OU NO
AIS N

Une attention individualisée OU NO

AIS N

Soins spécialisés hors centre :

 Centre de santé mentale

 Les associations
 Bureau de psychologie

3
Observations :

10.- INTÉGRATION SOCIALE

Avec des collègues:

Interagit en classe OU NO
AIS N

Il interagit à la récréation OU NO
AIS N

Est accepté par les autres OU NO

AIS N

A des amis OU NO
AIS N

Se bat ou se met souvent en colère OU NO

AIS N

Avec les professeurs :

Accepter l'autorité OU NO
AIS N

Cherche la dépendance ou la protection de l’adulte OU NO

AIS N

Demander ou réclamer de l'aide OU NO

AIS N

Nécessite une attention immédiate OU NO

AIS N

A une prédilection ou communique mieux avec un

enseignant spécifique OU NO
AIS N

Comportement en classe :

Respecter les règles de classe OU NO

 AIS N

Entrave la dynamique générale de la classe OU NO

AIS N

Indiquez comment : se lève, fait du bruit, interrompt le professeur, dérange, etc.

Montre un comportement agressif OU NO

AIS N

Indiquez comment : bagarres, insultes, etc.

Apportez du matériel et des fournitures de classe OU NO

AIS N

Participe en classe OU NO
AIS N

Comportement en salle à manger :

Respecter les règles OU NO

AIS N

Mangez calmement et à un rythme normal OU NO

AIS N

Maintient l’hygiène et la propreté OU NO

AIS N

Se lève et est agité OU NO

AIS N

Observations :

11.- ASPECTS ÉMOTIONNELS

A un comportement régressif à l'école OU NO

AIS N

Énurésie/Encoprésie/Onychophagie OU NO
AIS N

Présente des manifestations d’anxiété OU NO

AIS N
Si oui, mentionnez lesquels : transpiration, tremblements, anxiété, vomissements,
agitation, peur d'aller en cours, peur de quitter l'école, etc.

On dirait: Abattement OU NO
AIS N
Tristesse OU NO
AIS N

Présente des comportements d’autosatisfaction ou OU NO

d’automutilation AIS N

Présente des comportements ou des connaissances

sexuels
étrange pour leur âge OU NO
AIS N

Observations :
12.- RELATION FAMILLE-ÉCOLE

La famille participe aux activités réalisées par l'école

Réunions / Discussions / Célébrations OU NO
AIS N

La famille vient quand les tuteurs les convoquent OU NO

AIS N

Qui:

Père Mère Les deux Autres

Ils s'intéressent à l'évolution de leurs enfants OU NO

AIS N

Ils respectent les consignes qui leur sont indiquées OU NO

AIS N

La famille fait des demandes à l'école OU NO

AIS N

De quel type:

Ils paient les frais OU NO

AIS N

Quoi : Transport, livres, salle à manger, etc.

Avoir contracté une dette auprès de l'école OU NO

AIS N

Il y a eu des problèmes dans les relations avec la famille OU NO

AIS N

Lesquels et pour quelles raisons :

Il y a eu un refus d'établir un contact avec

Médecin ou psychologue sur recommandation du Centre OU NO
AIS N

Observations :
13.- RELATIONS FAMILLE-SERVICES SOCIAUX

 Aucun dossier antérieur à aujourd'hui

 Avec une histoire sociale active
 Avec une histoire sociale fermée

14.- ESPACE PERSONNEL DES PARENTS

15.- ZONE ÉCONOMIQUE TRAVAIL ET FAMILIALE

16.- ESPACE SANTÉ ET HYGIÈNE FAMILIALE

17.- ESPACE DE VIE

18.- RELATIONS FAMILIALES ET ORGANISATION FAMILIALE

19.- ACTIONS RÉALISÉES PAR L'ÉCOLE (voir annexe)

20.- ACTIONS RÉALISÉES PAR LE SERVICE SOCIAL DE BASE OU LE

SERVICE MUNICIPAL CORRESPONDANT (voir annexe)

21.- DÉRIVATION OU DOCUMENT DE CLÔTURE DE L'INTERVENTION

Il sera précisé à quelle date et auprès de quelle institution le dossier est transmis, ainsi
qu'à quelle date l'intervention est clôturée.
19.- ACTIONS RÉALISÉES PAR L'ÉCOLE

a) Actions réalisées à ce jour et résultats obtenus.

b) Contacts établis avec le mineur, les parents ou tuteurs, autres, et les résultats
obtenus.

c) Objectifs recherchés avec cette dérivation.

d) Propositions d'interventions

(date et signature)
20.- ACTIONS RÉALISÉES PAR LE SERVICE SOCIAL DE BASE OU LE
SERVICE MUNICIPAL CORRESPONDANT

a) Actions réalisées à ce jour et résultats obtenus.

b) Contacts établis avec le mineur, les parents ou tuteurs, autres, et les résultats
obtenus.

c) Objectifs recherchés avec cette dérivation.

d) Propositions d'interventions.

(date et signature)