KLINISCHE UND ÄSTHETISCHE BILANZ

Grund für die Konsultation: ...............................................................

Diagnose: ..........................................................................

Behandlung: .........................................................................

Sitzungen: ........................................Nr. Sitzung: ......................

PERSÖNLICHER HINTERGRUND:

Name: ..............................................Datei Nr.:.....................

Anschrift: ............................................................................

Kontakttelefon: ...........................E-Mail:...........................

Geburtsdatum: ...........................Edad...........................

Beruf oder Gewerbe: ................................................................

Anzahl der Kinder: ..........................................Art der

Geburt: .....................

ANAMNESE:

Krankheiten: ......................................................................

Medikamente, die Sie derzeit einnehmen: .......................................

Chronische Krankheiten in der

Vorgeschichte: .......................................

Chirurgische Vorgeschichte: .......................................................

Verwendung von Implantaten oder

Geräten.................Typ: .........................

Allergien: ..............................................................................
 SONSTIGE DATEN

Hobbys: ..............................................................................

Körperliche Aktivität oder Sport: ...........................

Häufigkeit: ............

Essen: ........................................................................

Schädliche Gewohnheiten:

Zigarettenkonsum: .............................................................

Alkoholkonsum: .............................................................

Drogenkonsum: .....................................................................

Schlafenszeit........................Schlafart: .........................

Bemerkungen: .....................................................................

UNTERSCHRIFT..................................

MESSUNGEN DER REDUKTIVEN BEHANDLUNG (CMS)

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ABDOMEN

WAISTE

ABDOMEN
UNTER

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