DOSSIER CLINIQUE ET ESTHÉTIQUE

Motif de la consultation : ...............................................................

Diagnostic : ..........................................................................

Traitement : .........................................................................

Sessions : ........................................No. session : ......................

LE CONTEXTE PERSONNEL :

Nom : ..............................................No de dossier : .....................

Adresse : ............................................................................

Téléphone de contact : ...........................email :...........................

Date de naissance : ...........................Edad...........................

Profession ou métier : ................................................................

Nombre d'enfants : ..........................................Type de

naissance : .....................

LES ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX :

Maladies : ......................................................................

Médicaments que vous prenez

actuellement : .......................................

Antécédents de maladies chroniques : .......................................

Antécédents chirurgicaux : .......................................................

Utilisation d'implants ou de
dispositifs.................Type : .........................

Allergies : ..............................................................................
 AUTRES DONNÉES

Hobbies : ..............................................................................

Activité physique ou sportive : ........................... Fréquence : ............

Alimentation : ........................................................................

Habitudes néfastes :

Consommation de
cigarettes : .............................................................

Consommation d'alcool : .............................................................

Consommation de
drogues : .....................................................................

Heures de sommeil........................Type de
sommeil : .........................

Remarques : .....................................................................

SIGNATURE..................................

MESURES DE TRAITEMENT RÉDUCTEUR (CMS)

JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4 JOUR 5 JOUR 6 JOUR 7 JOUR 8

HAUT
ABDOMEN

TAILLE

ABDOMEN
SOUS

HIPS