FILE KLINIS DAN ESTETIKA

Alasan konsultasi :
………………………………………………………………

Diagnosa : ………………………………………………..
………………………...

Perlakuan: ……………………………………………………………….

Sesi: ……………………………….Nomor Sesi: ……………….

SEJARAH PRIBADI:

Nama: ……………………………………….Nomor berkas:

………………...

Alamat: ………………………………………………………………….

Telepon kontak: …………………………email:……………….........

Tanggal lahir : …………………………Umur…………………………

Pekerjaan atau perdagangan :

……………………………………………………….

Jumlah anak : …………………………………...Jenis persalinan :

…..................

RIWAYAT KLINIS:

Penyakit :
……………………………………………………………………….

Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………

Riwayat penyakit kronis : ………………………………………

Riwayat operasi : ……………………………………………………….

Penggunaan Implan atau Alatnya……………..Jenis: ………...

………….

Alergi :
………………………………………………………………………
 DATA YANG LAIN

Hobi:
…………………………………………………………………………

Aktivitas fisik atau olahraga: ………………………… frekuensi: ……..

….

Makanan: …………………………………………………………...

Kebiasaan Berbahaya:

Konsumsi Rokok: …….

………………………………………………………

Konsumsi alkohol: ………………………………………………….

Penggunaan obat :
………………………………………………………………

Jam tidur ……………………… Jenis tidur: ……………………….

Pengamatan: ………………………………………………………………

TANDA TANGAN…………………………….

TINDAKAN PERAWATAN REDUKTIF (CMS)

HARI 1 HARI KE- HARI KE- HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8
2 3
PERUT ATAS

PINGGANG
PERUT
RENDAH

PANGGUL