DOSAR CLINIC SI ESTETIC

Motivul consultării: ………………………………………………………

Diagnostic: ………………………………………………………………

Tratament:
…………………………………………………………………….

Sesiuni: ……………………………….Sesiunea Nr.: ……………….

ISTORIE PERSONALA:

Nume:……………………………………….Număr dosar:………

Abordare: ………………………………………………………………….

Telefon de contact: ………………………… e-mail:

…………………………..

Data nașterii: ………………………… Vârsta…………………………

Ocupația sau comerțul:

…………………………………………………….

Număr copii: …………………………………...Tip de livrare:

…..................

ISTORIC CLINIC:

Boli: …………………………………………………………………….

Medicamente luate în prezent: ………………………………

Istoricul bolilor cronice: ……………………………………………

Antecedente chirurgicale:
……………………………………………………….

Utilizarea implanturilor sau dispozitivelor……………..Tip:

…………………….

Alergii: ……………………………………………………………………
 ALTE DATE

Hobby-uri:
……………………………………………………………………

Activitate fizică sau sport: …………………………frecvență: ……..….

Alimente: …………………………………………………………...

Obiceiuri dăunătoare:

Consum de țigări:
……………………………………………………………

Consumul de alcool:
…………………………………………………………….

Consumul de droguri:
……………………………………………………………………

Ore de somn……………………………… Tip de somn:

……………….

Observații:
……………………………………………………………………

SEMNĂTURĂ…………………………….

MASURI DE TRATAMENT REDUCTIV (CMS)

ZIUA 1 ZIUA 2 ZIUA 3 ZIUA 4 ZIUA 5 ZIUA 6 ZIUA 7 ZIUA 8

ABDOMEN
SUPERIOR

TALIE
ABDOMEN
SCĂZUT

SOLDURI