OB / GYN: Note de revizuire la

raft
Cuprins
Obstetrică...................................................................................................................................................................2
Sarcină normală / Îngrijire prenatală......................................................................................................................2
Complicațiile timpurii ale sarcinii..........................................................................................................................4
Prenatal Screening..................................................................................................................................................6
Normal L&D..........................................................................................................................................................9
Hemoragie antepartum.........................................................................................................................................11
Complicațiile L &D..............................................................................................................................................12
Complicațiile fetale ale sarcinii............................................................................................................................15
Hipertensiune arterială și sarcină.........................................................................................................................17
Diabetul în timpul sarcinii....................................................................................................................................19
Bolile infecțioase în timpul sarcinii.....................................................................................................................20
Infecții care pot afecta fătul (TORCH etc.)......................................................................................................21
Alte complicații medicale ale sarcinii..................................................................................................................23
Îngrijire postpartum / complicații.........................................................................................................................25
Ginecologie..............................................................................................................................................................27
Tulburări benigne ale tractului genital inferior....................................................................................................27
Tulburări benigne ale tractului genital superior...................................................................................................30
Endometrioza / adenomioza.................................................................................................................................32
Infecții ale tractului reproductiv inferior..............................................................................................................33
Infecții ale tractului reproductiv superior.............................................................................................................35
Prolapsul organelor pelvine..................................................................................................................................37
Incontinență urinară..............................................................................................................................................38
Pubertate...............................................................................................................................................................39
Menopauza...........................................................................................................................................................39
Amenoree.............................................................................................................................................................40
Anomalii ale ciclului menstrual...........................................................................................................................42
Hirsutism și virilizare...........................................................................................................................................43
Contracepție / Sterilizare......................................................................................................................................45
Întreruperea electivă a sarcinii.............................................................................................................................46
Infertilitate și tehnologii de reproducere asistată.................................................................................................47
Neoplazie vulvară / vaginală................................................................................................................................49
Neoplazie cervicală / cancer.................................................................................................................................51
 Cancerul endometrial...........................................................................................................................................53
Tumorile ovariene................................................................................................................................................54
Boala trofoblastică gestațională...........................................................................................................................56
Boala de sân și cancerul de sân............................................................................................................................58
Boala benignă a sânului....................................................................................................................................59
Boala malignă a sânului:...................................................................................................................................60
Alte lucruri aleatorii.............................................................................................................................................62

Obstetrică
Sarcină normală / Îngrijire prenatală
• Test de urină: pozitiv în jurul timpului de ciclu pierdut.
○ Sac gestațional pe transvag U / S @ b-hCG de 1500-2000 (5wks)
○ Inima fetală @ b-hCG de 5-6000 (6wks )
• TPAL: amintiți-vă abortus = < pierderi de 20 să ptă mâ ni (TAB / SAB / ectopic)

Date și chestii
• 0-8 să ptă mâ ni = embrion, 8 să ptă mâ ni-naștere = fă t.
• 0 pâ nă la 12-14 să ptă mâ ni = primul tri, 12-14 pâ nă la 24-28 = al 2-lea tri, > 24-28 să ptă mâ ni = al 3-lea tri.
• Viabilitate @ 24 să ptă mâ ni sau mai mare, Termen @ 37 - 42 săptămâni, Postterm @ > 42 să ptă mâ ni
• Data cu U/S; luați LMP dacă în termen de 1 să ptă mâ nă în 1st tri, 2 să ptă mâ ni în 2nd, 3 să ptă mâ ni în 3rd.
Timpuriu = mai precis
• Nu fundal ht > 20 săptămâni, Doppler pentru bă tă i cardiace fetale după 10-14 săptămâni
• Ar trebui să se simtă accelerarea ~ 16-20 să ptă mâ ni

Fiziologia sarcinii:
• CV-ul:
○ CO crește cu 30-50%, cel mai mult în trimestrul 1, SV mai întâ i, apoi HR.
○ SVR scade (TA scade) 2/2 progesteron, nadir @ wk 24 (apoi volumul crește ajunge din urmă )
• Pulm: Volumul mareelor crește (respirații mai mari, expansiune orizontală ), TLC scade (diafragma
crescută ), frecvența respiratorie ră mâ ne aceeași, dar ventilația pe minut crește (creșterea volumului
mareelor 2/2), ○ deci PaO2 crește, PaCO2 scade (30 mm @ 20 să ptă mâ ni), ajutâ nd bebelușul să obțină oxigen
• GI:
○ N / V în primul trimestru, ar trebui să se rezolve pâ nă la 14-16 să ptă mâ ni, altfel luați în considerare
hyperemesis gravidarum (pierdeți > 5% wt, intrați în cetoză ), încurajați gustă rile frecvente.
○ Golirea gastrică prelungită / tonusul GES redus 2/2 progseteron = reflux
○ Motilitate scă zută în intestinul gros = mai multă apă absorbită = constipație
• Renală:
○ rinichii mai mari, ureterele se dilată → pielonefrita
○ GFR crește (50%) devreme, 2/2 crește volumul plasmatic, astfel încâ t BUN și Cr scad
• Heme:
○ Volumul plasmatic crește cu 50%, masa RBC crește cu 20-30%, anemia diluțională
○ WBC crește la ~ 10,5, plts scade doar puțin (ar trebui să fie > 100)
 ○ Stare hipercoagulabilă (mai mulți factori VII-X, fibrinogen), deși INR / PTT ră mâ n aceiași
• Scă derea presiunii oncotice! Tocoliza cu terbutalină poate provoca edem pulmonar (deja predispus
la scă derea presiunii oncotice)
• Endocrin: o mulțime de estrogen din precursorii suprarenali transformați în placentă .
○ hCG, LH, FSH, TSH toate au aceeași subunitate alfa. hCG maintaisn corpus luteum la începutul sarcinii.
○ hPL asigură aportul de nutrienți, diabetogen
○ PRL crescut în timpul sarcinii
○ TBG crescut de estrogen, deci T3 / T4 total crește, dar fT4 ră mâ ne același

○ Glucozuria este frecventă în timpul sarcinii

Chestii nutriționale
• Folate stuff:
○ 4mg / zi folat dacă hx NTD anterior, pe carbamazepină sau valproat sau DZ pregestațional
○ În caz contrar, 0,4-0,8 mg / zi pentru toate celelalte femei cu "potențial reproductiv"
• Creșterea în greutate în timpul sarcinii: nu doriți niciodată să pierdeți în greutate, câ știgați mai puțin dacă
sunteți copleșit.
○ Subponderali (IMC < 18,5) → 28-40 lbs.
○ Greutate normală (IMC → 25-35 lbs.
○ 18,5-24,9)
Excesul de greutate (IMC 25- → 15-20 lbs
○ 30)
Obezi (IMC > 30) → 11-20 lbs
○ Adă ugați 300kcal/zi în timpul sarcinii, 500kcal/zi în ală ptare.

Screening prenatal:
• Primul trimestru (NT / os nazal pe U / S și PAPP-A / sânge b-hCG liber ) @ 11-13 săptămâni
○ Poate face CVS în jur de 9-12 săptămâni dacă îngrijoră rile, > 1:200 risc avort spontan
• Quad screen (MSAFP, b-hCG, estriol, inhibin A) @ 18-20 săptămâni
○ Poate face amnio după ~ 15wks dacă îngrijoră ri, 1:200ish risc avort spontan
• Anatomie screening U/S @ 18-20 săptămâni , de asemenea.
• Test de încărcare a glucozei @ 27-29 să ptă mâ ni (mai devreme dacă multipli / hx).
○ GLT: provocare de 50g, verificați 1 oră , dacă aveți 140 sau mai mult, mergeți la OGTT
○ OGTT: provocare de 100g, mă surați postul și la 1,2,3h. Ar trebui să fie mai mică de 95/180/155/140.
○ 6wk PP: provocare 75g, mă sură în 2 ore.

BPP: scor 0 sau 2 pentru AFI, tonus fetal, activitate fetală, mișcări de respirație, NST
• U/S cu doppler de cordon ombilical dacă este îngrijorat de insuficiența placentară (scă derea / inversarea
fluxului)
NST: în 20 min, aveți nevoie de 2 accels care sunt cu 15 bpm peste valoarea inițială x 15 secunde
• U/S dacă este îngrijoră tor.
Test de stres de contracție : obțineți 3 ctx în 10m, analizați FHR

Maturitatea pulmonară fetală:

• Raportul L/S > 2 = RDS este rar
• Utilizați, de asemenea, fosfatidilglicerol, colină fosfatidală saturată , raport surfactant / albumină , CT corp
lamelar

Probleme de rutină ale sarcinii

• Dureri de spate inferioare → întindere, exerciții ușoare, Tylenol, masaj, tampoane de încă lzire
• Constipație → bea apă , colace. Evitați laxativele în al 3-lea tri (PTL crescut?)
 • Contracțiile → dacă braxton-hicks, bea multă apă (vasopresie → receptori de oxitocină ), liniștitor.
○ Dacă q10m sau mai puțin, gâ ndiți-vă la PTL și aduceți pentru a verifica colul uterin. Dacă nu există
nicio schimbare, liniștitor.
• Edem (IVC comprimat) → ridica picioarele, dormi pe o parte dacă ajută , îngrijorează -te pentru PEC dacă
mâ inile / fața
• GERD → multe mese mici, începeți antiacidele, nu vă așezați imediat după masă . Blocante H2 / PPI dacă
persistă .
• Hemoroizi: 2/2 compresie IVC → anestezice topice, steroizi, prevenirea constipației
• Pica → spune pt să se oprească , să obțină o nutriție bună în schimb. Dacă substanța toxică , apelați la
controlul otră vurilor sau consultați toxicologia
• Dureri de ligamente rotunde: tâ rziu în al 2-lea tri / începutul în al 3-lea, adnexa / abdomen inferior /
lă stari la labii. Comprese calde sau acetaminofen.

• Frecvența urinară: verificați urina, mențineți hidratarea PO

• Varicele (LE sau vulva) → ridica, folosesc ciorapi de compresie.

Complicațiile timpurii ale sarcinii

Ectopică :
• Dureri unilaterale pelvine / inferioare, sângerări vaginale, uter SGA. Dacă este rupt, poate vedea semne
peritoneale
• Obțineți transvag U / S &; bHCG: IUP poate fi vă zut pe transvag u / s cu bHCG de aproximativ 2000
○ dacă se observă mai puțin și nu se observă IUP și pacientul stabil, repetați bHCG în 48 de ore (ar
trebui să se dubleze, dar nu va fi dacă placenta ectopică 2/2 slab implantată )
○ Dacă nu sunt semne stabile / peritoneale de ruptură , stabilizați (ABC / fluide / produse sanguine /
presoare dacă este necesar), apoi faceți laparoscopie dacă este stabilizată , laparotomie dacă se
pră bușește.
• Criterii pentru metotrexat :
○ stabilitate hemodinamică , sarcină ectopică neîntreruptă,
○ dimensiunea masei ectopice <4 cm fă ră ritm cardiac fetal sau <3,5 cm în prezența frecvenței
cardiace fetale, ○ enzime hepatice normale și funcție renală, numă r normal de leucocite și
○ capacitatea pacientului de a urmări rapid (transport fiabil etc.), dacă starea ei se schimbă ○ F / u cu
bHCG (ar trebui să fie 10-15% scă dere după 4-7d după tratament), dacă nu, a 2-a doză MTX

SAB: înainte de 20 săptămâni (mai tâ rziu = fă t mort)

• Complet dacă toate POC afară înainte de 20wks, Incomplet dacă unele, dar nu toate POC afară de 20 wks,
Inevitabil dacă nu POC dar VB / dilatarea cervicală , Amenințat dacă orice VB înainte de 20 să ptă mâ ni fă ră
expulzarea POC sau diarea cervicală , Ratat dacă embrionul / fă tul moare < 20 să ptă mâ ni cu retenția tuturor
POC.
• Trimestrul 1: gândiți-vă la cromozomi.
○ Stabilizați pt dacă este hipotensiv, apoi verificați colul uterin / obțineți bHCG quant, CBC, tip și ecran, U
/ S, r / o ectopic ○ Dacă este complet, poate urma (dacă nu există semne de infecție), trimite țesutul pe
cale
○ Dacă este incompletă, inevitabilă sau ratată se poate termina pe cont propriu sau poate face D & C
sau poate administra misoprostol (prostaglandină ) pentru a induce dilatarea colului uterin / ctx.
○ Dacă sunteți amenințat , urmați ca o / p, odihnă pelviană .
○ Dacă Rh negativ, obțineți RhoGAM
 • Trimestrul 2: gâ ndiți-vă la infecție, DZ matern, traume, defecte cervicale cum ar fi insuficiența (sfâ rșitul
anului 2 tri)
○ Dacă este incompletă / ratată, poate termina pe cont propriu, induce cu doze mari de oxitocină /
prostaglandine sau poate merge la D &E (trebuie să utilizați mai întâ i laminaria)
○ Necesitatea de a r / o PTL (CTX dureros → modifică ri cervicale) / col uterin incompetent (schimbare
cervicală nedureroasă )
■ col uterin incompetent: 2/2 chirurgie, traumatism, ? DES sau idiopatic. Poate face cerclaj, atâ t
dacă hx în sarcina anterioară sau în caz de urgență . Dacă este opțional, plasați la 14
să ptă mâ ni (2/2 șanse de sabie în trimestrul 1). Luați în considerare betametazona /
tocoliza dacă este aproape de 24 de să ptă mâ ni.
• Avortori obișnuiți (3+ SAB consecutive)
○ W/U:
■ HSG pentru anatomia maternă ,
■ cariotipuri pentru translocă ri (pă rinți / POC),
■ ecran pentru hipotiroidism / DM / hipercoagulabilitate (Factor V Leiden / protrombină
G20210A, antifosfolipide ab, Proteina C / S),
■ Infecție r / o (col uterin CX, vagin, endometru)
○ Anticorpi antifosfolipidici
■ Luați în considerare dacă HTP hx, DRVVT prelungit, abs anticardiolipinic, pierderi recurente
în primul trimestru.

■ Rx heparină și aspirină
○ Defecțiune de fază luteală (?) controversat, ?insuficient progesteron
■ Obțineți progesteron seric în fază luteală și / sau BX endometrial în faza luteală pentru a
că uta endometrul proliferativ).
○ Factorul V Leiden: luați în considerare decesul fetal târziu (sfâ rșitul trimestrului 3), cu lungimea
capului > abdominală, fetală, humerus , pt cu hx de TVP în trecut
○ Tx: poate fi nevoie de FIV (translocă ri, etc), intervenții chirurgicale pentru anomalii, heparină /
aspirină , tx matern
• Avortul septic - avort spontan cu febră , sensibilitate uterină etc.
○ Aveți nevoie de evacuare uterină și abx cu spectru larg

Prenatal Screening
Amintiți-vă PPV = % puncte cu ecran pozitiv care sunt afectate; NPV = % puncte cu ecran negativ neafectat, +LR și -
LR vă spun cum să ajustați cotele pretest pentru a obține cote posttest
Amintiți-vă , pentru o boală autozomal recesivă , fratele unui pt afectat are o șansă de 2/3 de a fi purtă tor.
• Exemplu: Fratele tată lui are siclemie. Niciunul dintre pă rinți nu a fost verificat. Tata are 2/3 șanse să fie
purtă tor; Mama are 1/12 (risc populațional), deci riscul pentru copilul afectat este (1/2) x (1/12) x (1/2) x
(2/3)
• Amintiți-vă , de asemenea, Hardy-Weinberg: p 2 + 2pq + q 2 = 1 @ echilibru unde p, q = frecvențele alelelor, p
2 / q 2 = homozigoți, 2pq = heterozigoți

Fibroza chistică: Aut-rec, gena CFTR, canalul de clorură , frecvent deltaF508 / G542x, dar 1000+ mutații cunoscute
• SX: Plă mâ ni / Cor pulmonale / Insuficiență pancreatică / Infertilitate
• 1/29 caucazieni sunt purtă tori; ecran pă rinți, apoi cu CVS / amnio dacă ambii pă rinți purtă tori (risc 1/4)
Sickle-Cell: Aut rec, crize vaso-ocluzive, anemie hemolitică
• Screening-ul mamei cu electoforeza hemoglobinei, apoi tata daca pacientul poarta HBs
• Frecvența purtă torului: 1/12 la afro-americani

Tay-Sachs: aut rec, hexosamindaza O deficiență → se acumulează gangliozidele GM2.

• Frecvența transportatorilor: 1/27 la evreii așkenazi, de asemenea est-europeni
• 3-10 luni după naștere: hiperacuzie, pierderea vigilenței, convulsii mioclonice / akenitice, pată roșie cireașă
în maculă . Boala de depozitare lizozomală a substanței cenușii.

Talassemii: anemie hemolitică , RBC distrusă în mă duva osoasă / ficat / splină

• Beta-thal: AR, în descendență mediteraneană (și Asia / Africa). Prea puține lanțuri beta se → prezenta de
obicei postnatal (câ nd beta înlocuiește în mod normal gama). Ecran cu CBC (anemie hemolitică ușoară cu
MCV scă zut), apoi obțineți electroforeză Hb (arată mai mult alfa decâ t beta → Hgb A2).
• Alfa-thal: AR, prea puține lanțuri alfa. 4 gene alfa, 2/4 mutații pot fi cis (asiatici) sau trans (africani). Dacă
ambii pă rinți au mutații cis = 25% sugarii vor avea o formă severă ; trans = de obicei va deveni purtă tor.
○ 4 gene: hidropizie fetală, incompatibilă cu viața, splenomegalie etc. Electroforeza Hb nu arată HbF,
nici HbA, o mulțime de Hb Bart (4 gamma)
○ 3 gene: boala HbH → se acumulează lanțuri beta, leziuni → distrugeri oxidative, electroforeza Hb arată
Hb barts & HbH (betatetrameri), bartul dispare pe mă sură ce lanțurile gama sunt înlocuite.
○ 2 gene: trăsătură. Fenotip ușor , anemie microcitară .
○ Ecran cu CBC, apoi electroforeza Hb.

Anomalii cromozomiale
Quad screen: primul lucru de fă cut = verificați datele & r / o gestație multiplă!!
MSAFP Estriol B-hCG Inhibină-A

Trisomia 21 Jos Jos Înalt Înalt

Trisomia 18 Jos Jos Jos normal

Trisomia 13 depinde de defecte depinde de defecte depinde de defecte depinde de defecte

NTD Înalt

• Sindromul Down: punte nazală aplatizată , dimensiuni mici, ureche în formă de cupă , degete de la picioare
sandale, hipotonie, cută simiană , pliu epicantic, fisuri palpebrale oblice, limbă proeminentă , mâ ini scurte și
largi.
○ Rate mai mari de naștere mortală , avort spontan. IQ 40-90. A/w atrezie duodenală, defecte
cardiace, membre scurte, hipoplazie osoasă nazală .
○ focalizarea intracardiacă ecogenică are doar LR de 2,0, deci cel mult dublează cotele pretest.
• Trisomia 18 = Edward: Pumni încleștați, degete suprapuse, picioare inferioare balansoar, VSD / tetFal,
omfalocele, CDH, NTD, chisturi de plex coroid. Moartea fetală / neonatală .
• Trisomia 13 = Patau. holoP rozencefalie, buză despicată și Palat, hidrom chistic, nară unică , omfalocel,
hipo P lastic inima stâ ngă , picior / mâ nă ,Polydactyly, degete suprapuse.
• Sindromul Turner = XO: sfâ rcuri larg distanțate, piept asemă nă tor scutului, limfedem, amenoree primară ,
coarctație a aortei, metacarpian scurt 4, linia pă rului retrasă
• Sindromul Klinefelter = 47,XXY. testicule mici, ferme, tubuli seminiferi hialinizați, infertilitate,
ginecomastie, RMN, niveluri crescute de gonadotropină .
Anomalii congenitale:
• Organogeneza: să ptă mâ ni 3-8 după concepție (săptămâni 5-10 EGA). Insultă înainte = probabil va pierde
sarcina.
• Radiațiile în săptămânile 8-15 au cel mai mare risc de microcefalie fetală / RM severă
• Defecte de tub neural: închidere defectuoasă cu 4 să ptă mâ ni după concepție (6 săptămâni EGA). Aveți
nevoie de acid folic înainte!
○ Spina bifida, anencefalie etc. AFP crescut
○ Spina bifida: vezi semnul lămâii (oasele frontale concave), semnul bananei (cerebelul curbat) pe U /
S.
• Defecte cardiace: urmați cu ecou fetal, obțineți carduri peds la bord. Săptămâna 3 (să ptă mâ na 5 EGA)
este momentul cheie.
○ VSD: eșecul formă rii pereților ventriculari
○ TetFal: aortă prioritară , stenoză pulmonară , hipertrofie RV, VSD
○ Transpunerea arterelor mari (PA/ Ao într-o aerisire greșită )
○ Coarctația aortei: în general preductală dacă congenitală
○ PDA → sindromul Eisenmenger
○ Inima stâ ngă hipoplazică : cel mai ră u rezultat cu intervenția chirurgicală .
• Secvența Potter: insuficiență renală → anhidramnios → hipoplazie pulmonară / contracții.
○ Din agenezie renală bilaterală , dar și în cazul valvelor uretrale posterioare / extrofie cu obstrucție /
etc.
○ Embriologie:
■ Pronephros → degenerează .
■ Mezonefros (canalul wolffian) → eliberează [mugure ureteric → sistem de colectare urinară
(tubuli, calice, pelvis renal, ureter)], apoi degenerează la femele, se transformă în vas /
epididimis / canal ejaculator / vezicule seminale dacă T în jurul la bă ieți.
■ Metanephros → rinichi
 ■ Duct paramezonefric (Mullerian) → Trompele uterine, uter, col uterin, 1/3 superior al
• Anemia fetală: vaginului
Dacă izoimunizarea Rh, hidropizia, alte preocupă ri pentru anemie, obțineți PUBS (puteți
obține și HCT / transfuză , dacă este necesar!)

Normal L&D
Raportați-vă la spital pentru suspiciunea de travaliu dacă oricare dintre acestea:
• contracții la fiecare cinci minute timp de o oră
• ruperea membranelor
• mișcarea fetală mai mică de 10 pe două ore
• sângerări vaginale.

Prezentație pelviană a/w prematuritate, multipli, tulbură ri genetice, polihidramnios, hidrocefalie, anencefalia,
anomalii uterine, fibrom uterin. ?oligohidramnios (Williams spune că este, uWise spune că nu este)

ROM normal: < cu 1h înainte de debutul travaliului (>1h = PROM, >18h = PROM prelungit, dacă < 37 să ptă mâ ni =
PPROM)
• Piscină, nitrazină (lichid amniotic = alcalin), teste de ferigă la r / o ROM. Mucus cervical = fals + ferigă
• Oligohidramnios, în absența altor constată ri, poate sugera și ROM.
• Dacă într-adevă r nevoie de dx, poate injecta indigo carmin în sacul amniotic → că uta colorarea albastră a
tamponului

Scor Bishop: mă soară dilatarea cervicală , efervescența, stația (0-3) și consistența, poziția (0-2).
• Episcopul > 8 = "favorabil" pentru travaliul spontan / travaliul indus.

0 1 2 3
Poziție Posterior Intermediar Anterioară -

Consistență Firmă Intermediar Moale -

Ștergere 0-30% 31-50% 51-80% >80%
Dilatarea 0 cm 1-2 cm 3-4 cm >5 cm
Stație fetală -3 -2 -1, 0 +1, +2

Inducerea/augmentarea travaliului

Induce cu prostagladine, oxitocină, dilatare mecanică (Foley bulb), AROM

• Indicații: posttermală , PEC, PROM, testare fetală neliniștitoare, IUGR, nu dorință pt (ar fi o inducție
electivă ). Nu induceți dacă mai multe setă ri anterioare C / S sau neliniștitoare
• Urmați cu scorul Bishop → favorabil. Dacă nu progresează , încercați prostagladin E2 sau PGE1M
(misoprostol) pentru a "coace" colul uterin sau dilatarea mecanică .
• Medicamente / metode specifice
○ Prostagladins: nu se poate utiliza dacă astmul matern sau glaucomul
○ Pitocin: dați-i IV.
○ Amniotomie
○ Dilatare mecanică (30 sau 60 cc Foley, dilatare peste 4-6h)
Augmentați cu oxitocină sau amniotomie
• Monitor cu monitorizare externă sau IUPC, care vă permite să aflați adecvarea ctx
• Perforația uterină în plasarea IUPC: țâ șnire mare de lichid amniotic și sânge = perf uterin suspect.
Retrageți IUPC, monitorizați fă tul, înlocuiți IUPC dacă urmă rirea este liniștitoare.
• Unitate Montevideo : 10m, înmulțiți variația medie a presiunii intrauterine de la valoarea inițială x # ctx
○ > 200 UVM este în general considerată ctx adecvată .

Monitorizarea fetală : externă sau FSE (dar nu și dacă trombocitopenia fetală → sâ ngerare sau transmiterea HIV /
HCV →)
• Valoarea de referință 110-160 cu variabilitate moderată , +accels = bun!
• Deceluri
○ Early = creșterea tonusului vagal (compresia capului în ctx)
○ Variabilă = compresia cordonului ombilical. Repetitiv dacă cordonul este prins sub umă r, în jurul
gâ tului
○ Târziu = insuficiență uteroplacentară, îngrijorătoare!! Se poate degrada în bradicardie cu ctx mai
puternic
• Bradicardie (<110 x 2min = decel prelungit; x 10min = bradicardie):
○ Mască de față , rotiți pe partea (L), groapă d / c, luați în considerare terbutalina, verificați colul uterin
○ Dacă cordonul este prolabat, împingeți-l înapoi → la SAU
○ C / S dacă nu se îmbună tă țește.

Mișcări cardinale: angajare, flexie, coborâ re, rotație internă , extensie, rotație externă (restituție), umă r anterior,
umă r posterior. AD este bun

Etapele muncii:
• Etapa 1: debutul travaliului → dilatarea cervicală completă (10-12h dacă se anulează , 6-8 dacă se
înmulțește, dar intervale mari)
○ Faza latentă : debut → 3-4 cm, schimbare lentă
○ Faza activă : 3-4cm → dilatare completă , rapidă .
■ Ar trebui să aibă cel puțin 1 cm / oră dacă este nullip, 1,2 cm / oră dacă se înmulțește (dar de
obicei 2-3 cm / oră)
• Dacă sub aceste recomandă ri, calculați UVM
■ Oprirea fazei active dacă nu se modifică dilatarea sau stația x 2h cu >200 MVU ctx
• Etapa 2: dilatarea completă → timpul bebelușului
○ Poate dura 1h dacă înmulțiți, 2h dacă nullip și primiți o oră bonus dacă obțineți o epidurală
○ Repararea lacului: gradul I = superficial, gradul 2 = în perineu, gradul 3 = în sfincter, gradul 4 = în
rect.
• Etapa 3: timpul bebelușului → timpul placentei
○ Placenta reținută dacă > 30m; trebuie să extrageți manual sau curretage dacă nu reușește (poate fi
2/2 accreta!)
• Stadiul 4 este, din punct de vedere tehnic, numele perioadei postpartum imediate (nu "perioada de
recuperare")

Proceduri SVD
• Nasterea vaginala operativa: necesita dilatare cervicala completa, angajarea capului prezentare vtx,
evaluarea clinica a marimii fetale/pelvisului matern, pozitia cunoscuta a capului fetal, control adecvat al
durerii materne, si ROM - apoi se poate folosi vacuum/forceps daca etapa a 2-a dureaza prea mult.
 ○ Dacă bebelușul trebuie să iasă (de exemplu, scă derea FHR), faceți o naștere operativă dacă se
încununează / foarte departe.
○ Bloc pudendal dacă nu există epidurală în loc
• Epiziotomie: linia mediană are o reparație mai ușoară, mai puțină durere, mai puțină pierdere de
sânge, dar mai multe lacrimi de gradul 3 / 4 decâ t mediolaterale (și pentru livrare spontană fă ră
epiziotomie!)
○ Nici un rol pentru epiziotomie de rutină / profilactic în aceste zile.
○ Poate folosi pentru a mă ri priza vaginală în cazul în care instrumentele necesare, sau în cazul în care
oprirea coborâ rii

C/Secțiune :
• Indicații: prezentă ri pelviene, transversale, umă r; placenta previa / abruptie, intoleranta fetala la travaliu,
status fetal nelinistitor, prolaps de cordon ombilical, stadiul 2 prelungit, nastere vaginala operativa esuata,
leziuni herpetice active, HIV cu VL > 1000 etc. De asemenea, mai multe C/S anterioare.
• TOLAC: trebuie să aveți < 1-2 C/S anterioare, incizie transversală joasă sau verticală joasă fă ră extensie în
colul uterin sau segmentul uterin superior. ruptura ("pop", scaderea presiunii IUPC, FHR decels / brady, abd
durere) → la SAU imediat!

Hemoragie antepartum
DDx: Placenta previa, accreta / increta / percreta, abrupția placentară , vasa previa / ruptura cordonului fetal

Previa: sângerare vaginală "santinelă" clasică nedureroasă după 28 să ptă mâ ni (a 3-a tă iere), dar în zilele
noastre mai ales dx pe u / s
• Placenta se va deplasa adesea în sus (repetați u / s în trimestrul 3 pe mă sură ce se dezvoltă segmentul uterin
inferior)
• Mai frecvente în sarcini multiple, hx previa, cicatrici uterine
• Examenul vaginal contraindicat!
○ În pt gravidă cu sângerare vaginală în trimestrul 3, r / o cu tine / s înainte de digitalizare.
• Tx: variază în general repausul pelvian, esp după sâ ngerare santinelă ; spitalizați dacă Hct scade cu 3 puncte
etc.
○ C / S imediat dacă travaliu de neoprit, suferință fetală , hemoragie care pune viața în pericol.
Stabilizare, ABC-uri, tip & cruce, 2x IV-uri mari alezaj, apoi kleihauer-Betke → RhoGAM
○ Dacă ajunge la 36 să ptă mâ ni, adesea amnio pentru maturitatea pulmonară fetală → C / S între 36-37
să ptă mâ ni

Accreta: de obicei asimptomatic. Luați în considerare dacă C / s anterioare și placenta anterioară joasă , de exemplu.
Mare problemă !
• Accreta = atașare anormală la endometru; increta = în miometru, percreta = pâ nă la seroasă

Abrupție: poate fi ascunsă sau dezvă luită / externă ;

• Sâ ngeră ri vaginale clasice HX dureroase 3rd Trim A / W Dureri abdominale puternice și / sau CTX
frecvente, puternice. Cu toate acestea, 30% sunt ASX. Adesea au uter ferm, delicat la examen. Dacă se
întrerupe în timpul C/S, vezi uterul Couvalaire (dacă sâ ngerarea disecă în miometru, uterul este
albastru/pă tat)
• U / S nu este grozav pentru dx: doar 2% au cheag retroplacentar, dar de obicei folosesc U/S la R/O previa
 • Tx: stabilizare, tip & cruce, 2 IV-uri mari etc.

Ruptura uterină: rară. Durere abd intensă bruscă , sâ ngerare vaginală , testare fetală neliniștitoare, FHT dispar,
partea placentară regresează , IUPC → presiune scă zută . Laparotomie imediată și livrarea fătului, apoi repararea!

Ruptura cordonului fetal

• Inserarea cordonului velamentos: introduceți între amnion / corion departe de placentă ; vulnerabil la
rupere. Vasa previa dacă trece peste sistemul de operare intern (se poate rupe în timpul livră rii sau ROM)
• Placenta succinuriată (lob suplimentar cu vase care merg între lobi) - de asemenea, poate avea vasa previa
/ ruptură din cordoanele neprotejate
• Deseori ruptura p / w → sângerări vaginale, FHR sinusoidal (anemic).

• Poate dx o sursă fetală de sâ nge cu testul Apt (sâ nge diluat, adă ugați 1% NaOH, roz = fetal, galben / maro =
matern) sau microscopie → RBC fetale nucleate.
• Tx: C / S emergent (fă tul nu are mult sâ nge de pierdut!)

Complicațiile L &D
Travaliu prematur: travaliu înainte de 37 să ptă mâ ni; CTX prematur / durere (vs insuficiență cervicală ).
• Risc crescut de copil mic (IUGR, SGA = mic pentru vârsta gestațională, în timp ce LBW = < 2500 g)
• PROM A/W, chorio, gestații multiple, anomalii uterine, naștere prematură anterioară , mamă mică , abrupție,
infecție PEC/maternă , chirurgie, SES scă zut
• Travaliul prematur și febra - trebuie să faceți amniocenteza pentru a exclude chorio înainte de a da
steroizi pentru maturitatea pulmonară
• Contractii premature: nu faceti tocoliza decat daca exista o schimbare cervicala (fara travaliu decat daca
cervixul se schimba). În schimb, observați.

Tocoliza: Încercați să vă cumpă rați 48 de ore pentru betametazonă dacă < 34 de să ptă mâ ni pentru maturitatea
pulmonară .

Clasă Exemple Efecte secundare / Contraindicații Note

Tahicardie, H/A, anxietate crește ATP → cAMP

Ritodrină *
Beta-mimetice Edem pulmonar Ritodrina = continuu IV Terb
Terbutalină
Contraindicat în diabet = sarcină , apoi q3-4h

Înroşirea feţei H/A, fatigabilitate, diplopie

DTR pierdute (<10), depresie respiratorie, Nu există dovezi că întâ rzie
Mag sulfat
hipoxie → stop cardiac (>15) de fapt ceva Ca + antagonist
Contraindicat în miastenia gravis

Blocante ale
Nifedipină H/A, înroșirea feței, amețeli
canalelor Ca
Nu utilizați aproape de termen (închiderea
PDA) De asemenea, pulm HTN, oligo 2/2
Inhibitori de
Indometacin insuficiență renală, enterocolită AINS - bloc COX
prostaglandine
necrozantă cu risc crescut și hemoragie
intraventriculară
* ritodrina (beta-mimetic) este doar FDA aprobat tocolitice
Betametazona: în plus față de prevenirea RDS, asociată și cu scă derea hemoragiei intracerebrale și a enterocolitei
necrozante la nou-nă scut. Nu a fost asociată cu creșterea infecției sau creșterea sporită .

PROM, PPROM, etc: >1h înainte de travaliu = PROM, >18h = PROM prelungit, dacă < 37 săptămâni = PPROM

PROM: cel mai mare risc este pentru chorio; a crescut > 18h; dați abx ppx dacă vă așteptați la ROM prelungit
• Adesea induce dacă > 34-36 să ptă mâ ni

PPROM: PROM < 37 să ptă mâ ni EGA. țâ șnind de lichid; TAMP DX cu piscină / ferigă / nitrazină → test dacă nu sunteți
sigur
• Riscul de chorio începe să depă șească riscul de imaturitate pulmonară între 32-36 să ptă mâ ni;
Managementul variază
• Gestiune:

○ Antibioticele pot prelungi latența pâ nă la 5-7 zile, deci dați ampicilină +/- eritromicină
○ Tocoliza - luați în considerare dacă < 34 să ptă mâ ni (controversat în pprom esp fă ră ptl)
○ Corticosteroizi - luați în considerare dacă înainte de 32 să ptă mâ ni, de obicei,
○ Dacă la 36 de să ptă mâ ni sau cam asa ceva, doar induce

Prezentare defectuoasă:
• CPD și chiar macrosomia → pot încerca TOL → dar dacă nu reușesc să progreseze → C / S!
• Breech : frank = picioare în sus de cap, complet = picioare "stil indian", picior = un picior extins.
○ Dx de U/S, Leopold etc.
○ Poate încerca ECV după 36-37 săptămâni (versiunea spontană s-ar întâ mpla înainte); Dacă nu
reușește, poate reîncerca @ 39wks sub anestezie epidurală
○ Procesul de livrare vaginală pelviană - nu atâ t de mult în SUA. Cu siguranta nu pot incerca daca
nullip, breech incomplet, EFW > 3.800
○ C / S este destul de mult ceea ce se întâ mplă .
• Prezentare greșită VTX
○ Față: dacă mentum anterior, poate fi capabil de a face vaginale de livrare; O/W trebuie să se
rotească , atent la augmentare (presiune → edem)
○ Sprânceană: cu excepția cazului în care prematur și cap foarte mic, trebuie să se convertească la vtx
sau față pentru a livra
○ Umăr: cu excepția cazului în conversie, mergeți pentru C / S (prolaps de cordon cu risc ridicat,
ruptură , naștere dificilă )
○ Compus :( extremitate împreună cu vtx sau pelvian): risc de prolaps al cordonului ombilical! Poate
încerca să reducă , dar atent
○ LOT / ROT sau OP persistente - poate necesita livrare vaginală operativă sau rotație manuală

Distocia umărului:
• riscul creste odata cu macrosomia fetala, cDM/gDM, umarul anterior, obezitatea, posttermen, stadiul 2
prelungit
• complicații: paralizie ERB / leziuni ale plexului brahial, humerus / claviculă fx, paralizie nervoasă frenică ,
leziuni cerebrale hipoxice, moarte.
• Dx: semn de broască țestoasă după coroana prelungită a capului
• Management: McRoberts / presiune suprapubiană, peds de apel, Rubin (împingeți umă rul peste pieptul
fetal), șurubul lui Wood (mă turați în spatele umă rului post → rotiți, dislocați umă rul furnicii), livrați
 brațul / umărul posterior.
• Dacă acest lucru nu reușește, atunci se iau în considerare lucruri nebunești: rupeți clavicula fetală,
simfiziotomia sau Zavanelli (împingeți capul copilului înapoi în interior și capul pentru sala de operații!)

Hipotensiune arterială maternă ddx: vasovagal, anestezie regională , overtx cu medicamente antiHTN, hemoragie,
anafilaxie, embolie cu lichid amniotic (mortalitate ridicată , gă siți celule fetale în vascularizația pulmonară la
autopsie)

Convulsii pe L & D: ABCs, evalua FHR, apoi Mag sulfat bolus → lorazepam → fenitoina → fenobarb

Complicațiile fetale ale sarcinii

Tulburări de creștere: dacă fundalul ht diferă cu 3 cm sau mai mult, obțineți un U / S
• SGA < 10% ile. Simetric = gâ ndește-te la insultă timpurie; asimetric = gâ ndiți-vă mai tâ rziu, craniul > restul
corpului
○ Scăderea potențialului de creștere (trisomii, Turner, OI, acondroplazie, NTD, anencefalie sau infecții
intrauterine precum CMV / rubeolă sau teratogene precum chimioterapia)

○ IUGR: în general asimetric (nu sunt suficienți nutrienți pentru a trece), fumat antifosfolipide AB,
LES, malnutriție, dz renal cronic sever, HTN, anemie la mamă , sau insuficiență placentară
(previa / inserție marginală / tromboză +/- infarct), sau multipli
■ Verificați doppler din cordonul ombilical pentru a vedea cum funcționează placenta.
○ Transfuzia twin-twin ar trebui suspectată dacă unul mare, unul mic.
○ În general, urmă riți cu testarea fetală (NST / OCT, BPP și / sau doppler ombilical)
• LGA > 90%ile
○ Macrosomie = greutate la naștere > 4.500g oficial, dar unii folosesc alte definiții - de exemplu, pentru
a oferi C / S dacă 3500g la mama diabetică sau 4000g altfel
■ Distocie umă r cu risc mare, leziuni ale plexului brahial, Apgars scă zut, hipoglicemie,
policitemie, hipoCa, icter; de asemenea, leucemie din copilă rie, tumoră Wilms, osteosarcom
■ A/w obezitate maternă , gDM sau cDM, posttermală , multiparitate, AMA

Tulburări ale lichidului amniotic:

• Volumul maxim 800mL @ 28wks, apoi scade la 400mL cu 40wks.
• Interval normal AFI : 5 pâ nă la 20-25 (variază în funcție de EGA)
• Oligohidramnios: AFI < 5.
○ Vezi NST nereactiv, deceluri FHR, meconiu. poate duce la compresia cordonului!
○ Etiologie: nu se face (tulbură ri GU: agenezie renală , rinichi polichistic, obstrucție; de asemenea,
insuficiență uteroplacentară cronică ) sau pierderea prea mult (ROM) lichid amniotic.
○ Management: verificați BPP, doppler cordon, U / S pentru anomalii. Induce dacă ROM la termen.
Poate face amnioinfuzie pentru a reduce # de decels variabile / "meconiu diluat"
• Polihidramnios: AFI > 20-25. Nu la fel de îngrijoră tor.
○ Etiologie: nu înghițiți (anomalii ale tractului GI, atrezie duodenală ) sau faceți prea mult (sugari ai
mamelor diabetice → diuretic osmotic; sau insuficiență cardiacă de mare putere / TTTS)
○ Risc de prolaps al cordonului ombilical: numai AROM dacă sunteți sigur că capul este cuplat;
verificați cablul după SROM

Incompatibilitatea Rh: toate acestea se aplică numai mamelor cu Rh negativ

 • RhoGAM (anti-D IgG) la 28 săptămâni, postpartum dacă nou-nă scutul are Rh pozitiv și oricâ nd există
sâ ngerare!
○ 0,3 mg = 1 doză = eradichează 15 ml de eritrocite fetale. Suficient de bun pentru livrare normală
○ Poate face Kleihauer-Betke pentru a cuantifica dacă abrupție, sâ ngerare antepartum
• Dacă sunteți deja sensibilizat, urmați cu dopplere de arteră cerebrală medie (mai rapid = mai anemic);
(spectrofotometrul este un alt mod, mai vechi); poate face transfuzie PUBS / in utero dacă este cu
adevă rat anemică
• Hydrops = eritroblastoza fetală . Insuficiență cardiacă , edem difuz, lichid în 2+ compartimente (ascită /
revă rsat pleural / pericardic), toate 2 /2 anemie. Icter / efecte neurotoxice ale bilirubinei prea, dar numai
după naștere (placenta o cură ță în timpul sarcinii)

Alte cauze ale hidropiziei: gestionați toate cu titruri de anticorpi, amnio, doppler MCA, PUBS / transfuzie
• Kelly ucide, Duffy moare = provoacă hidropizie.
• Lewis tră iește = provoacă anemie hemolitică ușoară . ABO provoacă și hemoliză ușoară .

Decesul fetal: dacă nu există explicații, de obicei atribuit unui "accident de cordon ombilical"
• Dx: lipsa creșterii uterine, că derea hCG, U / S (<20 să ptă mâ ni) sau lipsa mișcă rii fetale (> 20 să ptă mâ ni)
• Dacă > 3-4 săptămâni, poate duce la hipofibrinogenemie 2/2 eliberarea substanței tromboplastice din
fă tul în descompunere și chiar la DIC! Deci, obțineți un nivel de fibrinogen!

• Decesul fetal și multiplii : dacă un copil moare in utero, verificați nivelul fibrinogenului qweek /
bisăptămânal, esp dacă sâ ngerarea neobișnuită (fibrinogenul poate scă dea → coagulopatie!)
• "Semnul Spalding" - suprapunerea oaselor craniului fetal sugerâ nd moartea fă tului
• Tx: D&E dacă este precoce sau inducerea travaliului (prostaglandine / oxitocină în doză mare) dacă este
tardivă .
• Test pentru TORCH, cariotip fetal, ecran pentru colagen vascular dz / coagulopatii, obțineți autopsie fetală

Sarcina post-termen: > 42 să ptă mâ ni. Obțineți un nst la 40 și 41 de să ptă mâ ni - nu trimiteți doar acasă !
• Risc mai mare pentru mamă și copil (macrosomie, oligo, aspirație de meconiu, deces intrauterin, sindrom
de dismaturitate - arată ca bă trâ nul!)
• # 1 Cauza este datarea inexactă.
• Gestionați cu vizite mai frecvente, testarea fetală (NST în să ptă mâ na 40, BPP și NST în 2 vizite în
să ptă mâ na 41).
○ Induce dacă testarea nu este liniștitoare sau electiv dacă Bishop > 6 să ptă mâ ni 40-41; sau
indiferent de ce > 42

Multipli: risc mai mare de naștere prematură , anomalii congenitale, SGA, malprezentare.
• Gemeni: de obicei 36-37, tripleți: de obicei 33-34. Împingeți și testarea!
○ Livrare dublă: Poate face TOL dacă vtx / vtx sau vtx / breech dacă gemenii concordanți /
prezentâ nd geamă nul este mai mare & vtx (apucați al doilea geamă n mai mic și scoateți breech !)
○ Livrare tripletă : numai dacă vtx / vtx / vtx (rar), de obicei C / S. De asemenea, C / S pentru mai
mult de 3.
• Gemeni dizigoți: 2 ovule, 2 spermatozoizi. Creșterea FSH poate fi ereditară , astfel încâ t gemenii dizigoți pot fi
prea
• Gemeni monozigoți: împă rțirea oului fertilizat.
○ DiDi dacă se împarte în zilele 1-3, MoDi dacă 4-8, MoMo dacă 8-13, conexat dacă 13-15
• Toți gemenii dizigoți sunt DiDi (dicorionic / diamniotic), gemenii monozici pot fi orice
 ○ DiDi: cele mai bune rezultate. Vedeți semnul de vârf al gemenilor mai tâ rziu în timpul sarcinii
○ Gemeni MoDi: vezi doi saci amniotici, un corion la începutul tratamentului cu risc U/S. TTTS
○ MoMo: risc de conexare, moarte fetală 2/2 încurcarea cordonului ombilical etc.
• Poate lua în considerare reducerea selectivă dacă tripleții sau mai mari
• Sindromul de transfuzie twin-twin (TTTS, alias secvență poli-oli)
○ Un mic, oligohidramnios, restricție de creștere, geamă n anemie (donator), mare, pletoric,
hipervolemic, insuficiență cardiacă , polihidramnios policitem / hidropic twin (primitor)
○ Dx cu ultrasunete, gestionat istoric cu amnioreducție serială , dar acum coagularea cu laser a arterei
de că tre chirurgii fetali îmbună tă țește rezultatele.

Hipertensiune arterială și sarcină

HTN cronic: înainte de concepție, < 20 să ptă mâ ni EGA sau > 6 să ptă mâ ni postpartum. Risc mare pentru PEC.
• Tratați cu medicamente antiHTN (de obicei labetalol / nifedipină).
• Obțineți ECG / 24h de bază pentru Cr / proteine pentru a vă ajuta cu PEC dx mai tâ rziu.
• PEC suprapus: adesea dx'd cu >30/15 creștere (fie sau) a TA + 24h creștere a urinei. Acidul uric > 6.0-6.5 de
asemenea, utilizat, mai controversat

HTN gestational: tensiunea arteriala > 140/90 x 2 ori la 4-6h distanta, asezat.

HTN severă (> 160 sistolică sau > 105 diastolică ) în timpul spitaliză rii: tratați
• obiectivul DBP 90-100 (prevenirea accidentului vascular cerebral / abrupției fă ră compromiterea perfuziei
uterine)
• Hidralazina sau labetalolul sunt primele alegeri

Preeclampsie ușoară
• Factori de risc: cHTN, renal dz, de asemenea, nullip, mama tanara sau batrana, hx PEC cu acelasi tata,
locuind cu tata < 1 an
• BP 140/90 x 2 și proteinurie > 300 mg / 24h (aproximativ 2+) și edem nedependent (față / mâ ini)
○ Poate obține raportul proteină urinară / Cr, deși nu este oficial, pentru verificarea la fața locului
• Contraindicații pentru managementul expectant la distanță de termen (<32 săptămâni):
trombocitopenie (plt < 100.000), incapacitatea de a controla TA cu doze maxime de 2 medicamente
antiHTN, survellance fetală neliniștitoare, LFTs > 2x LSVN, eclampsie, SNC persistente sx, oligurie -
trebuie să livreze acum!
• Tx: Mag sulfat în timpul șederii L &D și 12-24h după . Niveluri Mag (mEq/L):
• 4-7: terapeutic
• 7-10: pierde DTR-uri
• > 12: depresie respiratorie
• >15: stop cardiac
• În caz de supradozaj, administrați calciu (gluconat de CaCl / Ca) pentru protecția cardiacă

PEC severă:
• > 160 sistolice sau 110 diastolice x 2 ocazii la 6h distanță ; proteinurie > 5g/24h
• Poate avea PEC ușoară prin TA / proteinurie, dar devine severă dacă starea de conștiență modificată, H / A
sau modificări vizuale, durere epigastrică / RUQ, afectarea ficatului fxn ( 2x nL ), oligurie (< 400ml /
24h), edem pulmonar, trombocitopenie (<100)
 • Tx: trebuie să livreze imediat dacă > 32 să ptă mâ ni sau mama se pră bușește. Dacă puteți aștepta, încercați
BMZ și verificați maturitatea pulmonară. "Nașterea este leacul"

Eclampsie: vezi convulsiile din L&D de mai sus.

• ABC-uri, stabiliza mama; Mag sulfat → lorazepam → fenitoină → fenobarb; HTN inferior cu hidralazină
• Naste numai atunci cand mama a incetat sa mai apuce (cel mai bine si pentru fat)

Sindromul HELLP:
• Dx: fxn hepatică care se deteriorează rapid (creșteri ale AST/ALT), trombocitopenie < 100, hemoliză
(schistocite pe frotiu periferic, LDH crescut, bili totali crescuti)
• Sx:RUQ durere (distensie de capsulă hepatică ), greață , vă rsă turi → poate duce la ruptură hepatică !

Ficatul gras acut de sarcină (AFLP): vs HELLP, vezi amoniac crescut, hipoglicemie (glc < 50), factori de coagulare
reduși ( fibrinogen și antitrombină III) în AFLP (insuficiență hepatică fulminantă !)

Diabetul în timpul sarcinii

GDM: legat de hPL, hormon diabetogen
• Nu anomalii congenitale a/w cum ar fi DM pregestațional (apare la sfâ rșitul trimestrului 2 / începutul
trimestrului 3)
• Dar au risc incr hipoglicemie neonatală , hipoCa, hiperbili, policitemie; riscul de DZT2 matern mai tâ rziu
• Ecran între 24-28 săptămâni așa cum este descris mai sus. 50g 1h GLT → 100g 3h OGTT.
• Clasificare albă : GDM A1 = dietă controlată , A2 = necesită medicamente / insulină .
○ B-->D-->C pentru durată . F=nefropatie, R=retinopatie, H=inimă dz, T=transplant renal anterior
○ A2 (nu A1) pcts: NST sau mod BPP începâ nd cu 32-36 săptămâni; U/S pentru EFW între 34-37
să ptă mâ ni.
• Tratați cu CHO dieta restricționată, exerciții fizice pentru a spori controlul zahă rului din sâ nge
postprandial (cel mai mare timp în gDM)

○ Tx dacă > 90 FBG, > 140 1h postprandial, > 120 2h postprandial.

○ Insulina (NPH x 2 doze + humalog / novolog cu acțiune scurtă ) este optino convențional
○ Poate utiliza, de asemenea, gyburide / metformin ("experimental")
• Livrare programată @ 39 să ptă mâ ni dacă A2 se face în mod obișnuit; Puneți dextroză / insulină dacă este
necesar.
○ Dacă un control foarte slab, poate oferi livrare între să ptă mâ nile 37-39.
○ Oferiți C / S la pts cu EFW > 4.000g (risc incr distocie umă r)

DM pregestațională
• Factor de risc pentru mama: PEC / eclampsie, SAB, infecție, polihidramnios, hemoragie PP, C / S
• Sugarii mamelor diabetice
○ Inclusiv DZ gestațională - risc mai mare de hipoglicemie, detresă respiratorie, policitemie,
hiperbili, hipoCa
○ Pregestational în mod specific: dacă este foarte mare HbA1c, gâ ndiți-vă la defecte congenitale
(cardiace cele mai frecvente; de asemenea, renale / NTD / aproape toate sistemele. Sindromul de
regresie caudală / agenezia sacrală clasică 2/2 risc disproporționat de mare la diabeticii slab
controlați, dar nu la fel de frecvent ca alții).
• Obțineți HbA1c de la început pentru a vedea starea; apoi urmați îndeaproape; Control bun înainte de cheia
sarcinii
○ De asemenea, ar trebui să obțineți 4mg folat zilnic (risc mai mare de NTD).
• Dietă /exerciții fizice → medicamente / insulină după cum este necesar!
• Dacă un control slab (T2 sau T1): Ar trebui să obțineți ECG (esp dacă HTN), HbA1c, optho consult etc.
○ Dacă este dependent de insulină , oferiți maturitate pulmonară fetală @ 37 să ptă mâ ni sau IOL @ 38-39
să ptă mâ ni fă ră testare

Tipul 1 DM : Cheie de control înainte de sarcină . Pompele sunt bune. Nu vă încurcați cu regimul de insulină pâ nă
câ nd este necesar.
DZ de tip 2: agravată de sarcină , poate trece de la dietă / exerciții fizice sau medicamente orale → nevoi de insulină
(gestionați ca mai sus)
• Testarea fetală @ 32 să ptă mâ ni, mai devreme dacă controlul este slab. NST să ptă mâ nal / BPP modificat
pentru AFI.
• Obțineți creștere U/S @ 32-36 săptămâni

Bolile infecțioase în timpul sarcinii

UTI-uri:
• #1 pentru cistită / bacurie asimptomatică este E. coli. Obțineți U / A, Cx și sensibilitate; tx cu amox,
Macrobid, TMP- SMX, sau cefalexin x 7d și f/u Cx rezultate. Poate da, de asemenea, piridiu pentru disurie /
dureri ale vezicii urinare (anestezic local; poate transforma urina portocaliu stră lucitor). Obțineți TOC.
• Risc mai mare de pielonefrită (febră , sensibilitate CVA).
○ Ar trebui să fie spitalizat , obține fluide IV, IV abx (cefalosporină sau amp + gent) pâ nă la afebril & asx
x 48h ○ Total tx: 10-14d de abx combinat.
• Abx profilactic dacă 2 x [cistită sau baciturie ASX] sau 1 x pielonefrită

Vaginita bacteriana:
• descă rcare / iritație urâ t mirositoare, poate fi ASX. Gardnerella, bacteroides, micoplasma (organisme
multiple)
• Dx cu 3 dintre: descărcare subțire, albă, omogenă, test "damf" cu KOH, pH > 4,5, > 20% celule indicii.
• crește riscul de PPROM, deci tratați cu metronidazol (clinda o altă opțiune) & obțineți TOC în 1 mo

GBS: cauze UTI, chorio, endomiometrita.

• Ecran la 35-37 săptămâni cu rectovag cx.
• Dacă este pozitiv, obțineți IV PCN G în travaliu. Dacă nu sunteți sigur, obțineți și PCN G. Amp / cefazolin /
clinda sunt alternative.

corioamnionită
• Sx: febră maternă , valori crescute ale leucocitei la mamă, sensibilitate la fond, tahicardie fetală.
○ Poate fi pă că lit: T crescut de la prostaglandine, tahicardie de la terbutalină , WBC crescut în sarcină și
cu travaliu sau cu corticosteroizi!
• Tandrețe de fundal + PPROM = chorio pâ nă la proba contrarie
• Faceți amnio, administrați antibiotice intravenos, apoi gră biți timpul de livrare!
○ Pe amnio, vezi IL6 ridicat și glucoză scăzută. WBC nu este un marker bun.
○ Induce / augmentează dacă mama și fă tul sunt stabile, C / S dacă nu
 Infecții care pot afecta fătul (TORCH etc.)
HSV:
• dacă sunt prezente leziuni, C/S pentru a preveni transmiterea maternă (transmisă în canalul de naștere).
○ Rata de transmitere mai mare în cazul infecției primare (IgM, fă ră IgG)
• Dacă apare un focar în timpul sarcinii, administrați aciclovir PPx de la 36 săptămâni până la naștere
• la nou-nă scut, provoacă leziuni, sepsis, PNA, encefalită herpetică → devastare. Administrați aciclovir IV dacă
este infectat

VZV: 90% adulți imuni. Nu se poate vaccina în timpul sarcinii (vaccin viu), dar se poate face înainte / după
• Răspândire transplacentară , malformații congenitale a / w (sindrom varicelic congenital) dacă infecție
precoce sau infecție postnatală (oriunde de la benigne → diseminate și deces) dacă este tâ rziu în preg
• Administrați VZIG mamei în termen de 96 de ore dacă nu există varicelă hx și expusă în timpul sarcinii
(diminuează focarul, dar nu scade riscul de transmitere la fă t)
• Da VZIG la sugar, dacă mama are focar în termen de 5d înainte - 2d după naștere
• Notă: zoster matern nu anomalii congenitale a / w

Parvovirusul B19: provoacă eritem infectios (al cincilea dz) - infecție ușoară , erupție cutanată maculară roșie
"obraz pă lmuit"
• Focare în școlile elementare etc. Ușoară la copii / adulți, de obicei
• În timpul sarcinii: 1st tri a / w avort spontan, 2nd tri a / w hidropizie fetală (atacuri eritrocite fetale →
anemie hemolitică , hidropizie , moarte)
• Dacă se suspectează expunerea, verificați parvovirusul IgM/IgG. Dacă IgM +, gâ ndiți-vă la infecția acută .
Daca dupa 20 saptamani si infectie acuta puneti copilul pe protocol anemie (serial U/S, MCA dopplers,
PUBS/transfus si hidropizie)

CMV: boală subclinică / virală ușoară la mamă , rareori hepatită / imagine de tip mono (rareori diagnosticată )
• La copil: 10% expus dezvolta Boala de incluziune CMV (hepatosplenomeg, trombocitopenie, icter, calc
cerebral, corioretinită, pneumonită interstitală, de asemenea MR, mortalitate ridicată, pierderea
senzorineurală a auzului). Nu există tx sau PPx disponibil.

Rubeola: mama suferă de o boală ușoară , erupție maculopapulară , artralgii, LAD difuz x 2-4 d
• Sindromul rubeolei congenitale la copil, esp transmitere ridicată în trimestrul 1
○ Surditate, anomalii cardiace, cataractă, MR. "Brioșă de afine" copil.
• Dx cu titruri IgM. Nu există tx disponibil dacă este achiziționat.
• Mama nu poate primi MMR în timpul sarcinii (vaccin viu)

HIV: obțineți încă rcă tura virală suprimată cu HAART, AZT = ZDV intrapartum și apoi la copil pentru a scă dea trans.
• Faceți un C / S dacă VL > 1,000; în caz contrar, poate avea vaginale sau C / S.
• Ar trebui să se hrănească cu biberonul

Gonoreea:
• Ecran la femeile gravide @ vizită prenatală , din nou în a 3-a tă iere dacă este la risc, cu NAAT sau cx
• Trata: IM ceftriaxonă, cefiximă orală. De asemenea, tx cu azitromicină / amoxicilină și pentru chlamydia
• Cauzează BIP numai la începutul sarcinii. A / w naștere prematură , PPROM, alte infecții.
• Nou-născut: suprafețe mucoase afectate (ochi, orofaringe, ureche externă , mucoasă anoretală ). Poate fi, de
asemenea, diseminat (artrită , meningită )
Chlamydia: transmisă în muncă . PNA este marea complicație. Adesea asx, deci ecran ca pentru GC.
• Amintiți-vă , nu tetraciclină / doxy în timpul sarcinii, deci dați azitromicină, amox sau eritromicină

HBV: de la sex, expunerea la sâ nge. Transmiterea transplacentară ; poate duce la insuficiență hepatică fulminantă
etc.
• Examinați pe toată lumea pentru HBsAg. Dacă este pozitiv, administrați vax HBIg / HBV pentru copil după
naștere.

Sifilis: T. pallidum, transmis transplacentar; de obicei siph primar sau secundar (necesită spirochete)
• Trans vertical: deces fetal intrauterin, avort tardiv sau sindrom congenital (erupție maculopapulară,
"snuffles", hepatosplenomeg, hemoliză, icter, LAD). Dx cu IgM ab antitreponemal (amintiți-vă , IgM nu
traversează placenta, deci dacă bebelușul le are, sunt infectate)
• PCN este singurul tratament - desensibilizați și tratați cu PCN dacă este alergic!!
• Manifestă ri ulterioare: surditate CN VIII, gambe de sabie, molar de dud, nas de șa, dinți Hutchinson.

Toxoplasma gondii: protazoare, în general subclinice, cu excepția cazului în care sunt imunocompromise, pot avea
boli virale vagi
• Trans vertical este transplacenta, cel mai mare dacă achiziția trimestrului al treilea. Stai departe de
fecalele pisicilor
• Nou-nă scut: febră, convulsii, corioretinită, hepatosplenomegalie, icter, hidro / microcefalie.
• Dx cu IgM la nou-nă scut sau ADN PCR prin amnio pentru a ghida decizia de reziliere.
• Poate trata mama cu spiramicină (nu se cunosc efecte teratogene), dar nu traversează placenta → niciun
efect asupra copilului. Deci, utilizați pirimetamină / sulfadiazină împreună cu folat pentru a preveni
supresia mă duvei osoase dacă infecția fetală a fost documentată .

Alte complicații medicale ale sarcinii

Hyperemesis gravidarum: persistă după să ptă mâ na 16; foarte frecvente în stabilirea sarcinii molare (document
IUP!)
• Mențineți statutul FEN/GI! Poate obține hipoCl hipoK întâ lnit acidoză (utilizați NS + D5W). Poate folosi
antiemetice în condiții de siguranță , de asemenea, suplimentarea cu B12. Mese mici frecvente.

Tulburări convulsive: Creșterea sarcinii. Urmă riți dozele (creșterea RFG → clearance-ul mai rapid).
• Fenobarb / primidonă / fenitoină = antagoniști ai folatului → risc NTD. Acidul valproic→ NTD s prea
• Luați o mulțime de folat înainte de sarcină , urmați AFP, puteți decide sau nu să treceți (la un singur AED, cea
mai mică doză posibilă ) - dar convulsiile sunt rele și pentru copil

Boala cardiacă maternă: amintiți-vă , creșterea cu 50% a CO.

• Cel mai mare risc cu HTN pulmonar primar, fiziologie Eisenmenger, SM / AS severă sau Marfan
• ACEi, cumadină contraindicată în timpul sarcinii, diuretice riscante prea.
• Poate face livrare vaginală asistată pentru a evita valsalva - mai bine decâ t rezultatele C / S.
• Amintiți-vă că schimbările mari de lichid PP (autotransfuzie) → cererea mare pe inimă .
• Hx MI: obțineți ECG de bază

• Sindromul Eisenmenger / pulmHTN

○ Foarte ră u, mortalitate de pâ nă la 50%, în special postpartum 2-4 să ptă mâ ni (urmați îndeaproape!
○ Eisenmenger: din șunturi R → L (PDA, VSD).
 • Boala valvulară :
○ SBE ppx în timpul travaliului dacă tulburare valuvulară .
○ Luați în considerare fixarea MS / AS cu 1 an înainte de sarcină. Dacă este foarte ră u, poate chiar să o
facă în timpul sarcinii!
○ AS sx se poate îmbunătăți la începutul sarcinii (pe mă sură ce RVS scade, mai puțin postsarcină )
○ Este posibil ca punctele SM să nu poată satisface creșterea CO → CHF sx!
• Prolapsul valvei mitrale : procent mic de femei cu sx (anxietate, palpitații, dureri toracice atipice și
sincopă ). Dacă pt are sx, beta-blocantele sunt administrate pentru a reduce tonusul simpatic,
pentru a ameliora durerea toracică și palpitațiile și pentru a reduce riscul de aritmii care pun viața
în pericol.
• Sindromul Marfan : ferește-te de dxn / ruptură aortică.
○ Ar trebui să fie pe beta-blocante și să nu exercite în timpul sarcinii
• Cardiomiopatia peripartum : cardiomiopatie dilatativă înainte / în timpul / după naștere
○ EF scade la 20-40%. Gestionați cu diuretice, digoxină, vasodilatatoare cum ar fi HF pt.
○ Management: dacă > 34wks, livrați. Dacă este mai devreme, BMZ → verifica maturitatea pulmonară

Boala renală maternă: sarcina poate agrava situația; PEC cu risc mai mare.
• Ecran qtrimtrimestru cu urină 24h pentru Cr / prot; Testarea prenatală începâ nd cu 32-34 să ptă mâ ni.
• Dacă s / p transplant, poate fi necesar să crească medicamente pentru a evita respingerea (Vd mai mare)

Coagulopatii materne
• Sarcina → foarte coagulabilă . mecanism necunoscut cu precizie.
• Tromb pelvian vanitos cu risc mai mare 2/2 compresie IVC).
• Tromboza venoasă superficială : cordonul venos dureros, vizibil. Rx comprese calde / analgezice (nu va
provoca PE) și urmă riți si / sx de TVP / EP
• TVP : tratați cu heparină IV → heparină subQ pentru restul sarcinii.
○ Fă ră cumadină → hipoplazie nazală , probleme scheletice
• PE : obțineți EKG, CT spirală . Rx IV heparină → subQ heparină / heparină LMW
○ Va trece la heparină nefracționată @ 36 să ptă mâ ni - timp de înjumă tă țire mai scurt, la fel și d / c dacă
se prezintă la L & D
○ Poate trece la Coumadin x 6mo postpartum
○ Dacă este instabil / masiv, luați în considerare tPA / trombectomie

Boala tiroidiană maternă

• Boala Grave: tx cu PTU sau MMI (depinde de practicant, PTU este clasic, dar mai mult folosind MMI acum)
• Hashimoto: levotiroxină .

LES:
• Sarcina timpurie: pierdere cu risc crescut în trimestrul 1/2 2/2 tromboză placentară , esp dacă
antifosfolipide Ab
• Sarcina ulterioară : de asemenea, poate pierde 2/2 tromboză . Testarea prenatală @ 32wks în continuare.
PEC cu risc mai mare
• Lupus flares: poate arata ca PEC, dar au un complement scăzut.
○ Dacă ardeți, încercați doze mari de steroizi → ciclofosfamidă dacă nu funcționează . Dacă PEC, livrați.
• Probleme neonatale: pot obține bloc cardiac congenital ireversibil 2/2 anticorpi anti-Ro (și anti-La, dar
mai mult Ro) care reacționează încrucișat cu sistemul de conducere cardiacă fetală .
○ Ecran anti-Ro la prima vizită ; Intervențiile variază .
Abuzul de substanțe:

• Alcool: FAS posibil cu > 2-5 bă uturi / zi. Întâ rzierea creșterii, efectele SNC, facies anormal, defecte cardiace
etc. Dacă sunteți în sevraj, încercați barbituate în loc de benzos (mai puțin teratogen)
• Cofeina: > 1 ceașcă de cafea (150 mg) poate crește avorturile spontane
• Țigări: a / w SAB, naștere prematură , abrupție placentară , risc LBW, de asemenea, SIDS cu risc mai mare.
Opreşte-te!
• Cocaină: abrupție placentară a/w, IUGR, naștere prematură .
• Opiacee: heroina, metadona cele mai frecvente. Fă ră teratogenitate. Riscul este cu retragerea → pus pe
protocolul NAS cu tinctură de opiu, etc pentru copil.

Alte chestii:
• Astmul în timpul sarcinii: TX cronic: beta-agoniști cu acțiune scurtă , apoi corticosteroizi inhalatori sau
cromolin, apoi teofilină . TX acut: subq terbutalină , corticosteroizi sistemici.
• Pruritis gravidarum : variantă ușoară a colestaziei intrahepatice a sarcinii; reține sarea biliară →
depozitele dermice → prurit; Utilizați inițial antihistaminice / emolienți topici , apoi puteți încerca
colestiramină → acid ursodeoxicolic dacă este foarte ră u.
• Dacă se suspectează apendicita , obțineți o ecografie de compresie gradată (cel mai bun pentru eval - CT
are o mulțime de radiații)
• Depresie: Paxil este clasa D (malformații cardiace fetale cu risc crescut și HTN pulmonar persistent)

Îngrijire postpartum / complicații

Nou-născut - evaluare postpartum imediată
• Magneziu folosit pentru mama → ceas pentru scăderea efortului respirator (poate necesita ambalare)
• Sugarii septici (de exemplu, chorio, GBS necunoscut etc.) sunt adesea palizi, letargici, cu temperatură
ridicată. Un miros neplăcut la livrare poate fi un semn de avertizare.
• Fără efort respirator → pungă, pregătiți-vă să intubați
○ aspirația este o idee bună , dar nu va provoca efort respirator
○ Stimularea ar putea să nu fie suficientă dacă bebelușul este într-adevă r jos.
○ Naloxonă contraindicată , dacă este posibil, hx de abuz de opiacee de că tre mamă (copilul ar intra în
sevraj, care ar putea pune viața în pericol)

Semna 0 puncte 1 punct 2 puncte

Un Activitate șchiopă ta membrele flexate mișcare activă

(Tonusul muscular)

P absent < 100 /min > 100 /min

Puls (ritm cardiac)
Grimasă tuse sau stră nut (nas) plâ ns și
G (ră spuns la miros sau palmă absent grimasă retragerea piciorului (palma
la picior) piciorului)
corp roz
Un albastru roz peste tot
Aspect (culoare) extremită ți
albastru
plâ ns slab
R absent strigă t bun puternic
Respirație (respirație) neregulat

Hemoragie postpartum: definită ca 500cc dacă nașterea vaginală , 1000cc dacă c / s

 • Primul pas: fluide, tip & cruce pentru sâ nge, trimite coags (coagulopatie consumptivă ) ○ Dacă hipotensiv, vă
faceți griji cu privire la sindromul Sheehan

• Dacă sâ ngerarea nu se oprește în sala de operații, puteți încerca suturile B-lynch să se comprime, atunci
poate începe să trebuiască să legați vasele mai mari
• Ddx:
○ lacuri / hematoame vaginale, lacuri cervicale (fix),
○ atonie uterină (toată lumea primește Pit ppx postpartum, uterotonica de mai jos),
○ POC reținut (examinați / poate avea nevoie de D & C),
○ accreta,
○ ruptură (rar),
○ inversie (tracțiune prea mare a cablului; trebuie înlocuit manual; dacă nu GETA → laparotomie).
• Uterotonics - cale de administrare
○ Oxitocina se administrează sub formă de perfuzie rapidă a unei soluții diluate (20-80 unită ți într-
un litru) și nu sub formă de bolus IV.
○ Prostaglandina F2 trebuie administrată intramuscular. De asemenea, ar putea fi injectat direct în
mușchiul uterin.
○ Nici prostaglandina F2, nici metilergonovina nu trebuie administrate vreodată IV, deoarece pot
duce la bronhoconstricție severă și, respectiv, accident vascular cerebral.
• Uterotonics: contraindicații
○ Metilergotabină (metergină ) - hipertensiune arterială și preeclampsie (contractă mușchiul neted
și exacerbează HTN)
○ Hemeabate (prostaglandina f2) - astm ( bronhoconstrictor)

Endomiometrita
• Infecția polimicrobiană , mai frecventă după C / S, risc mai mare dacă chorio / meconiu / ROM prelungit
• Si / Sx: febră, WBC ridicat, sensibilitate uterină, esp 5-10d după naștere, dar poate dura câ teva să ptă mâ ni
• Rezolvare: r / o POC reținut cu U / S Dacă este reținut POC, faceți chiuretaj contondent (uterul PP se poate
rupe!)
• Rx: spectru larg IV abx pâ nă la afebril x 48h, fă ră durere / sensibilitate uterină , WBC normal

Alăptarea
• Pentru a suprima lactația: lianți de sâ n, pachete de gheață , analgezice, evitați stimularea mamelonului (nu
bromocriptina sau alte medicamente care pot provoca angorjare de rebound și evenimente
tromboembolice!)
• Candidoza ală ptă rii: debutul durerii în sâ n la hră nire, sfâ rcurile dureroase / sensibile. Examen: sfâ rcuri roz
stră lucitoare cu peeling periferic.
• Semne că un copil primește suficient lapte: 3-4 scaune în 24 de ore, 6 scutece umede în 24 de ore,
creștere în greutate și sunete de înghițire.
• Umflarea sâ nilor? Încercați să vă hră niți mai des, să faceți dușuri, AINS înainte de a vă hră ni. Poate duce de
fapt la febră (grad scă zut, cu sâ nii umflați și / sau hx de probleme cu ală ptarea)
• Prolactina provoacă producția de lapte, oxitocina provoacă lă sarea laptelui
• Contraceptivele numai cu progesteron sunt cele mai bune în puerperium (nu interferează cu laptele de
relaxare) - cum ar fi Depo

Alte chestii postpartum

 • Depresia postpartum dacă durează mai mult de 2 săptămâni, ambivalența față de nou-nă scut etc. (vs
blues)
○ Poate folosi ISRS, în condiții de siguranță pentru alăptare.
• Febra postpartum ddx
○ Endometrita - sensibilitate uterină , hx de d &c sau c / s, febră și tahicardie. Vezi mai sus.
○ Mastita: febră , WBC crescută , sensibilitate focală și eritem, un încă lzitor de sâ n.
■ Utilizați dicloxacilina ca abx de primă linie, continuați să alăptați! .

■ Admiteți dacă nu ră spundeți la abx în 48h; suspectați abcesul mamar și obțineți imagistică .
○ Umflarea sâ nilor
○ Tromboflebită septică - absența altor constată ri, fă ră sensibilitate uterină , ci doar febră fă ră alte
semne. Poate fi capabil să dx pe extremitatea inferioară / CT pelvian - implică vene pelvine . Rx
abx și anticoagulante.

Ginecologie
Tulburări benigne ale tractului genital inferior
Anomalii congenitale
• Fuziune labială: 2/2 androgeni exogeni sau CAH (deficit de 21-hidroxilază) - verificați progesteronul
17-OH
○ Dacă CAH, tratați cu cortizol (suprimă ACTH → inhibă activitatea suprarenală → mai puțini
androgeni). Dacă pierdeți sare, dați și mineralocorticoizii înapoi (fludrocortizon). Chirurgie pentru
a reconstrui
• Himen neperforat : acumularea de secreții (hidrocolpos / mucocolpos) în vagin, amenoree primară +
durere pelvină ciclică la pubertate. Chirurgie.
• Sept vaginal transversal : 2/2 canualizare incompletă între vaginul superior mullerian și vaginul inferior
derivat din sinusurile urogenitale. Se poate prezenta ca himenul neperforat, dar examenul arată vaginul
scurt cu "pungă oarbă " → U / S &; RMN arată vaginul superior și uterul. Chirurgie.
• Atrezie vaginală : vaginul inferior (din sinusul urogenital) nu reușește să se dezvolte. Amenoree
primară , dureri pelvine ciclice prea - dar nu introitus ("gropiță vaginală ") în schimb; confirmați dx cu U / S
sau RMN, apoi intervenție chirurgicală (de exemplu, "tragere vaginală -throguh")
• Agenezie vaginală = agenezie mulleriană = sindrom "mayer-rokitanksy-kuster-hauser" .
○ Absența congenitală a vaginului, precum și hipoplazia sau absența colului uterin, uterului,
trompelor uterine.
○ Organe genitale externe normale și caracteristici sexuale secundare (ovare normale), 46,XX.
○ Amenoreea primară în adolescență . Dx pe U/S sau RMN.
○ Poate crea neovagin cu intervenție chirurgicală (McIndoe - grefă de piele fesieră reconstruită ) sau
dilatatoare seriale (Frank / Ingram). În mod clar, nu poate purta sarcina fă ră uter (dar poate folosi
surogat cu ovulele ei)

Dioders epiteliali ai vulvei / vaginului

• BX toate leziunile vulvare! Dacă vaginal, bx prin colpo
• Pentru tx, evitați hainele strâ nse, bă ile cu bule, dușurile etc.
 Constatări fizice Simptome Tratament

Piele simetrică albă, subțiată pe

De obicei asx; Occ.
labii / perineu / perianal. Labiile mici
prurit/dispareuni A.
se micșorează, se lipesc împreună . Nu Sterioduri topice cu potență ridicată
Scleroza lichenului Din ciclul
implică vaginul. Fete premenarhale, (clobetasol) 1-2x/zi x 6-12 să ptă mâ ni
mâ ncă rime /
caucaziene și femei aflate în
zgâ rieturi.
postmenopauză .

Îngroșarea localizată a pielii vulvare 2

Hiperplazia /2 edem Prurit cronic, piele Steroizi topici cu potență medie x 4-6
celulelor scuamoase Leziune albă ridicată pe labii îngroșată să ptă mâ ni
majora / clitoris

Papule stră lucitoare, plate, purpurii pe Supozitoare vaginale cu

Prurit cu inflamație
labiile majore interioare, vagin, vestibul hidrocortizon; poate avea nevoie de
ușoară pâ nă la
cu model reticulat dantelat; poate interventii chirurgicale / dilatatoare
eroziune severă,
Lichenul plan eroda, poate avea aderențe vaginale pentru aderente.
remisiuni / flares,
→ stenoză. De asemenea, pe pielea /
arsură , sâ ngerare de
scalpul purtă tor de pă r (poate → Dacă postmenopauză , estrogen pentru
contact, disparunie.
alopecie), membranele mucoase orale atrofie.

Epiteliu alb îngroșat, unilateral de Steroizi topici cu potență medie,

Lichenul simplex Prurit, adesea mai ră u
obicei, bine circumscris, excoriație, antihistaminice pentru mâ ncă rime
cronic @ noapte
lichenificat Obțineți vulvar bx la ră u r / o

Leziuni roșii, umede, uneori solzoase,

Psoriazis vulvar leziuni ale scalpului / axilei / Asx sau occ. prurit Lumina UV sau steroizi topici
inghinale / trunchiului

Pete glandulare roșii palpabile, Expunerea A/w DES

obțineți Bx la r / o adenocarcinom.
Adenoza vaginală plasturi pe upper 1/3 vagin pe asimptomatică in
Follow (examene seriale)
peretele anterior utero.

• Vestibulita vulvară - constelație de sx, inclusiv durere severă la atingerea vestibulară sau încercarea de
intrare vaginală , sensibilitate la presiune și eritem de diferite grade, adesea debut brusc, ascuțit / crud în
natură . Numai vulva / vestibulul. poate fi agravată la ciclism, pantaloni scurți strâ nși, introducerea
tampoanelor etc.
○ Tx - antidepresive triciclice pentru a bloca buclele dureroase aferente simpatice, reabilitarea
podelei pelvine, biofeedback și anestezice topice. Chirurgia cu vestibulectomie este
recomandată pacienților care nu ră spund la terapiile standard și nu pot tolera actul sexual.
Chisturi, etc:
• Chisturi de incluziune epidermică pe vulvă : De obicei dispar, I & D dacă sunt suprainfectate
• Chisturi sebacee : la fel ca mai sus, doar acumulâ nd sebum
• Chisturile apocrine ale glandelor sudoripare - pot fi ocluzate, abcese → hidradenita supperativa dacă se
formează mai multe abcese. Accize sau I& Administrați ABX dacă celulită
• Chistul glandei Skene (lâ ngă meatul uretral) -
• Chistul ductului Bartholin - "B"="dedesubt" introitus.
○ Dacă este mic (1-2 cm), ceas și / sau baie de șezut
○ Dacă este mai mare / simptomatic, pot I&D &; plasa cateter Word x 4-6 să ptă mâ ni
○ Dacă femeia peste 40 de ani, biopsie la r / o carcinom glandei bartholin rare
○ Dacă este recurent, se poate marsupializa (sutura peretelui chistului la mucoasa vaginală pentru a
 preveni reformarea)
○ Dacă abces (cu aspect infectat), tratați numai dacă N. gonoree izolat, altfel I & D suficient.
■ Dacă este refractar sau celulită , de asemenea, pot utiliza agenți anti-stafilococ.
• Chisturile ductului Gartner: ră mă șițe ale canalelor mezonefrice (Wolffian), care regresează în mod
normal la femei
○ Gă sit pe aspectul anterolateral al vaginului superior, de obicei asx, dar poate p / w dispareunie /
durere cu utilizarea tampoanelor. Poate elimina chirurgical dacă este necesar; poate sâ ngera (poate
fi necesar să utilizeze vasopresină )

Tumori solide benigne:

• Lipoame: eliminați numai dacă sunt simptomatice
• Hemangioame: roșu, va regresa, gă sit la sugari, poate sâ ngera 2/2 traume.

Leziuni cervicale benigne:

• Congenital: poate vedea col uterin dublu = bicollis dacă 2 uteri sau alte anomalii 2/2 in utero DES
expunere (risc mai mare de adenocarcinom cu celule clare de col uterin / vagin).
• Chisturi pe colul uterin
○ Retenție = Nabothian din blocarea glandei endocervicale, de obicei ASX, nu este nevoie de TX
○ mezonefrice (din canalele wolffian) sau implanturi endometriale
• Polipi cervicali: pedunculați sau largi. De obicei, asx, dar poate fi un / w spotting.
○ Nu este premalign, dar îndepă rtează - poate masca sâ ngerarea neregulată din altă sursă !
• Fibromul cervical: poate provoca sâ ngeră ri intermenstruale, dispareunie, presiune vezicală / rectală ,
probleme L&D. Eliminați câ t mai mult posibil.

Tulburări benigne ale tractului genital superior

Anomalii congenitale:
• Structuri superioare formate din fuziunea canalelor paramezonefrice = mulleriene. 1/3 vagin inferior din
sinusul UG
• Uterul septat, etc - adesea hernii inghinale / w și anomalii ale tractului urinar (obțineți imagistică pentru
a eval!)
• Bicornate sau septate uteri a / w 2nd trim pierderea sarcinii, malprezentare, PTL, etc.
• în general, nu va necesita tratament decâ t dacă este simptomatic

Leiomioame uterine = fibroame

• Proliferarea musculaturii netede monoclonale receptive la estrogen înconjurată de pseudocapsulă
○ Frecvente la femeile aflate la vâ rsta fertilă → se pot mă ri în timpul sarcinii → pot regresa în menopauză
○ Mai frecvente în punctele AA din motive necunoscute
○ Risc mai mare la femeile multip, nefumă toare, hipertensive, aflate în perimenopauză
○ OCP de protecție.
• Necesită tratament numai dacă sângerare / sx / probleme cu fertilitatea
• Sângerare submucoasă , scoateți sub histeroscopie. Intramural = cel mai frecvent, subserosal prea -
eliminați-le prin miomectomie.
• Dx cu ultrasunete pelvine. RMN trebuie să se distingă de adenomioză .
• Tratament
○ Terapie medicală : Provera, Lupron (scă derea estrogenului) - amintiți-vă că agoniștii GnRH pot
 provoca inițial mai multe sâ ngeră ri. Lupron este utilizat de obicei pentru a micșora dimensiunea / a
opri sâ ngerarea înainte de intervenția chirurgicală (fibroamele vor reveni foarte repede la
dimensiunea anterioară )
○ IR: poate face embolizarea arterei uterine
○ Chirurgical: miomectomie dacă fertilitatea dorită , dar mai morbid / recurență . Histerectomie
definitivă .

Polipi endometriali: supraaglomeră ri benigne,

• frecvente la femei 40-50 ani / o, p / w sângerare între perioadele ( metroragie, de asemenea, meno /
menometro)
• Dx cu U/S & sonohistogramă. Dacă > 35 de ani, aveți nevoie de biopsie endometrială dacă sâ ngerați.
• Benign, dar poate masca sâ ngerarea din alte surse.

Hiperplazia endometrială: cauză frecventă a sâ ngeră rii uterine anormale

• 2/2 expunere la estrogen fără opoziție (cicluri anovulatorii etc.) → poate progresa la carcinom
○ Obezitate, nullips, menopauza tâ rzie, menarha precoce, estrogen exogen fă ră progesteron, PCOS,
anovulație cronică , tumori producă toare de estrogen (celulă granulosa-theca), tamoxifen. De
asemenea, HTN / DM
• P / w oligomenoree / amenoree, apoi sâ ngeră ri excesive / neregulate.

○ Sângerarea uterină la femeile aflate în postmenopauză: hiperplazie endometrială / cancer pâ nă la

proba contrarie!
• Clasificare: dacă sunt atipii, au adesea cancer endometrial coexistent!
○ Hiperplazie simplă - doar proliferarea ambelor elemente stromale / glandulare
○ Hiperplazie complexă - doar glandele proliferează , fă ră atipii citologice
○ Hiperplazie simplă atipică - atipii celulare, figuri mitotice prea
○ Hiperplazie complexă atipică - cea mai severă formă , atipii + glande proliferative, risc 29%
progresie la carcinom
• Dx: nevoie de țesut dx: endometrial bx este prima linie; poate face D &C dacă este necesar după aceea / bx
nu este posibil.
• Conducere:
○ Dacă doar hiperplazia (simplă / complexă / SAH / CAH), se poate trata cu terapia cu progesteron
(Provera pentru a induce sâ ngerarea de întrerupere sau Mirena, etc) x 3 mo, apoi repetați bx
endometrial pentru a vedea regresia
○ Dacă CAH, adesea trata cu histerectomie (cancer endometrial coexistent cu risc ridicat sau
dezvoltarea acestuia mai tâ rziu). Cu toate acestea, poate urma îndeaproape dacă conservarea
fertilită ții este importantă .

Chisturi ovariene
• Chisturi funcționale - normale de funcționare
○ Folicular = cel mai frecvent. De la eșecul foliculului pâ nă la rupere. 3-8cm. Asx, unilateral, dar poate
fi tandru. Risc mai mare de torsiune dacă este mai mare de 4-5 cm. Rezolvați în 60-90d
○ Chistul corpus luteum: când corpul luteal nu reușește să regreseze după 14d sau se mă rește sau
devine hemoragic. Poate întârzia menstruația / provoca dureri unilaterale în cadranul inferior.
Poate rupe → hemoperitoneu. Simțiți-vă mai ferm la examen.
• Theca chisturi luteină - chisturi mari, bilaterale, lichid limpede, de culoare paie . Din stimularea prin B-
hCG anormal de mare (sarcină molară, coriocarcinom, terapie de inducție ovariană )
 • Semne de avertizare:
○ Torsiune ovariană: durere clasică de epilare / scădere și greață. Îngrijorare dacă > 4cm
○ Dacă este premenarhal sau postmenopauză, gâ ndiți-vă la neoplasm și faceți ex-lap
○ Dacă persistă > 60 de zile, sunt solide sau complexe pe U / S sau mai mari de 8 cm la femeia
reproductivă , gâ ndiți-vă la neoplasm → laparoscopie diagnostică sau laparotomie.
• Urmați cu ultrasunete pelvine în serie pentru a verifica rezoluția chistului;
○ CA-125 dacă este vorba de cancer
○ Începeți pacienții cu contraceptive orale în timpul perioadei de observație (pentru a preveni
chisturile viitoare)
○ Cistectomie / evaluare prin laparoscopie / laparotomie dacă nu există rezoluție în 60-90d

Endometrioza / adenomioza
Endometrioza: Glandele endometriale / stroma din afara cavită ții endometriale
• endometriom = colecție chistică în ovar ("chist de ciocolată")
• Severitatea sx nu se corelează cu cantitatea de endometrioză
• Dx: într-adevă r nevoie de confirmare chirurgicală prin vizualizare directă
• Sx: durere pelvina ciclica incepand cu 1-2 saptamani inainte de menstruatie, atingand un maxim de 1-2d
inainte de menstruatie, apoi subtiind
○ De asemenea, dismenoree, dispareunie, sâ ngerare abnl, infertilitate
• Tx:
○ Management expectativ dacă SX minim sau încercarea de a concepe
○ medical: suprimarea / atrofierea țesutului endometrial

■ OCP / progestine pentru a crea "pseudopregnancy" (suprima menstruatia)

■ Danzol (derivat androgen; poate provoca acnee / hirsutism / virilizare) sau Lupron (agonist
GnRH; provoacă menopauză sx) pentru a crea "pseudomenopauză " (suprima FSH / LH;
ovarele nu creează estrogen → mai puțin sx).
• Poate utiliza terapia " adăugați înapoi" cu estrogen amt mic împreună cu Lupron
pentru a minimiza sx de menopauză , diminua pierderea osoasă .
○ chirurgicale: laparoscopie + fulgarație pentru implanturi, cistectomie laparoscopică pentru
endometrioame
■ Definitiv = TAH/BSO, liza aderențelor, fulgarație

Adenomioza: țesut endometrial (stroma) în miometrul uterin.

• Nivelurile ridicate de estrogen → stratul bazalis endometrial suferă hiperplazie → invadează
• De obicei, în fundus, peretele uterin posterior
• Adenomiomul - poate fi o regiune izolată , dar vs fibromul nu are pseudocapsulă.
• Sx: adesea asx; poate avea dismenoree secundară, menoragie
• Semne: uter globular mă rit difuz, "bogat". Poate fi ușor delicat.
• Dx: U / S pelvian adesea mai întâ i, apoi RMN dacă adenomioza pe ddx (mai precis).
○ Numai definitiv dx după histerectomie!
○ Trebuie să distingi - nu vrei să mergi pentru miomectomie pentru fibroame și să gă sești adenomioză
(ar trebui să facă un TAH!)
• Tratament:
○ Deoarece stromale, nu glandele, nu răspund la OCP / hormoni.
 ○ Poate încerca să trateze cu AINS / OCP / progestine oricum
○ Histerectomia este doar un tratament definitiv!

Infecții ale tractului reproductiv inferior

ITU: Trebuie să r / o pyelo (fă ră febră , fă ră sensibilitate CVA). Tratați pentru E. coli etc. cu abx oral.
• DDx: Cistita interstițială: inflamația cronică a vezicii urinare → sx urinar iritativ recurent (urgență ,
frecvență ) pentru o lungă perioadă de timp fă ră infecție, de asemenea, durere pelvină (dispareunie etc.).

vulvită: de obicei candidoză. Dacă este cronică, excludeți întotdeauna malignitatea. Ar putea fi, de asemenea,
2/2 iritante etc.

Ulcere:
• Syphillis (T. pallidum).
○ Primar = șancru pe mucoasa expusă , nedureros / roșu / rotund / ferm / bine circumscris. Dezvoltă
3wks după expunere; și niște LAD.
○ Secundar = diseminat. erupție maculopapulară , inclusiv palme / tă lpi 1-3mo după expunere
○ Latent: devreme dacă < 1 an, tâ rziu dacă > 1 an
○ Terțiar = neobișnuit, ani mai tâ rziu. granuloame / gume ale pielii, sifilis cardiovascular (aortită ),
neurosifilis (tabes dorsalis, pareză generală ).
○ Dx:
■ Microscopia cu câmp întunecat de la chancre / granulom este standardul de aur
■ RPR/STS → FTA-ABS pentru serologie/screening.
○ Tx: unită ți PCN G 2.4M x 1; Dacă este latent tâ rziu, faceți-o să ptă mâ nal x 3 să ptă mâ ni.
■ Alternative: tetraciclină PO 4x/zi x 2wks, doxy 100mg PO BID x 2wks, sau ceftriaxonă
1g IM/IV zilnic x 8-10d, dar desensibilizați și administrați PCN, mai ales în timpul sarcinii!

■ Dacă neurosifilis, aveți nevoie de IV PCN G q4h x 10-13d.

■ Urmați titrurile RPR / VRDL - ar trebui să vedeți scă derea @ 6mo, nonreactiv @ 12-24mo
○ Jarisch-herxheimer rxn: de la moartea spirochetelor; după începerea PCN, febră , frisoane, H / A,
mialgie, stare generală de ră u, faringită , erupție cutanată cu / în 24h. Nu ar trebui să prevină /
întâ rzie terapia
• HSV:
○ vezicule / ulcere grupate cu arsură, prurit.
○ Dx: ADN PCR sau frotiu Tzanck clasic.
○ Rx:
■ Infecție primară: aciclovir, famciclovir, valaciclovir
■ Dacă este severă sau imunocompromisă , aciclovir IV
■ Dacă este recurent, aciclovir oral x 5d
■ Infecție cronică : valaciclovirul poate diminua transmiterea, reduce focarele
■ Dacă sunteți gravidă, C / S
• Chancroid (H. ducreyi).
○ Ulcer dureros, bine delimitat , neindus, cu LAD inghinal cinativ dureros
○ Foarte rare în SUA.
○ Dx cu cultură (agar de ciocolată ), greu de fă cut.
○ Tx cu ceftriaxonă IM x1, azithro PO x 1, sau regimuri mai lungi cipro / eritro. Tratați-vă și partenerii
• LGV (C. trah L1-3)
 ○ Prima etapă : leziune locală nedureroasă, tranzitorie (papulă / ulcer) → Stadiul secundar: sindrom
inghinal (mă rire dureroasă / inflamație a ganglionilor inghinali, febră / H / A / stare generală de
ră u, anorexie) → Stadiul terțiar: sindrom anogenital (proctocolită , strictură rectală , strictură
rectovaginală , elefantiazis.
○ Dx: suspiciune clinică , poate utiliza și cx / imunofluorescență / NAAT
○ Rx: doxiciclină 100 mg PO BID sau eritromicină x 21 zile.

Leziuni non-ulcerate
• Condyloma acuminata (verucile genitale) - cauzate de HPV
○ Negii papilomatoși crescuți → pot crește pâ nă la leziuni pedunculate mari. Bx dacă este incert
○ Preveniți cu gardasil.
■ Tratați cu excizie locală, crio, TCA topic sau 5FU
■ Poate utiliza, de asemenea, imiquimod sau podofilox auto-tratament dacă motivat
• Molluscum contagiosum (virusul variolei)
○ Mici "negi de apă " ombilicate, oriunde, cu excepția mâinilor / picioarelor. Clinică dx.
○ Rx: excizie locală sau TCA / crioterapie

Infecții vaginale
• Vaginita bacteriana : trecerea de la lactobacilis → alte microorganisme, incl Gardnerella
○ Dx: 3 din [test damf, descărcare omogenă albă subțire, > celule indiciu 20%, pH nitrazină > 4,5]
○ Tx: metranidazol 500mg PO BID x 7d sau clinda. PO > de actualitate pentru eficacitate. Fă ră EtOH cu
metrou
• Candidoza
○ Diabet zaharat A / w, abx recent, imunocompromis, contact sexual etc.
○ Sx: Prurit, arsură , disurie, dispareunie, descă rcare de gestiune
○ La examen: leziuni satelit, descă rcare asemă nă toare brâ nzei de vaci
○ Dx: preparat KOH care prezintă hife ramificate și spori
○ Tx: azoli

■ Topic / supozitor = miconazol, terconazol; Nistatină prea

■ OP: fluconazol = Diflucan 150 mg PO x 1
■ Dacă sunt recurente, luați în considerare speciile non-albicans (pot fi rezistente la azoli);
Încercați o durată mai lungă
și poate necesita să ptă mâ nal PO fluconazol x 6mo
• Trichomonas vaginalis : STD, protozoare flagelate anaerobe unicelulare
○ Sx: descărcare profundă (galben / gri / verde / spumos) cu miros neplă cut, prurit, mai ră u imediat
după menstruație 2/2 creșterea pH-ului vaginal
○ Examen: pH în intervalul 6-7, eritem vulvar / edem / prurit, "col uterin de căpșuni" (dar numai
10%)
○ Dx: pregătire umedă → trichomonadelor; NAAT este mai sensibil, cx rar fă cut, dar cel mai sensibil /
specific
○ Tx: metronidazol 2g PO x1 și tratați partenerul ca wel
■ Vs BV tx, care este pentru 7d și nu este nevoie de tratament partener

Cervicita mucopurulentă: sensibilitate la mișcarea cervicală fără alte PID sx

• N. gonoree
○ Cervicita gonoreică: vâ rf clasic sx în timpul și după menstruație. Poate infecta canalul anal, uretra,
 orofaringe, glandele bartholin. La nou-născuți, poate provoca conjunctivită. Diseminat = febră ,
erupție cutanată maculară eritematoasă , artrită etc.
○ Dx: dipplococ gram negativ; poate colora sau izola gram cu medii Thayer-Martin, deși NAAT pe
probe de urină / col uterin este acum #1
○ Tx: ceftriaxonă 125 mg IM x 1 sau cefiximă 400mg PO x 1;
■ tratați, de asemenea, cu azithro PO x1 pentru CT, cu excepția cazului în care este exclus de
NAAT
• Chlamydia trachomatis
○ Infecții oculare, respiratorii, ale tractului reproductiv. Uretrita etc. prea.
○ Dx: NAAT (intracelular, deci pata gram / cx nu este bună )
○ Tx: azitromicină 1g PO x1 sau BID doxy x 7d (dar nu în timpul sarcinii)

Infecții ale tractului reproductiv superior

Endometrita / endomiometrita (în funcție de adâ ncimea invaziei)
• De obicei 2/2 instrumentatie (C/S, D&E, D&C, plasarea DIU, dar si nastere vaginala)
○ Probabil și concomitent cu majoritatea PID
• Sensibilitate uterină, febră, valori crescute ale WBC cu hx recent de instrumente, fă ră durere adnexală
• Polimicrobian - tratați cu clinda + gentamicină IV dacă este severă ; Dacă Chlamydia suspectează , adă ugați
doxy
○ Tratați pâ nă la afebril / stabil x 24-48h; nu este nevoie să continuați OP după aceea

PID
• Risc mai mare de infertilitate, ectopics după aceea.
• Sx: dureri abdominale / adnexale; poate fi unilat / bilat, poate fi absent, de asemenea, vaginale de
descă rcare de gestiune / sâ ngerare / UTI sx. Febra este de fapt mai puțin frecventă (20%).
○ Sindromul Fitz - Hugh - Curtis = perihepatită ; Durerea RUQ și creșterile LFT
• Dx: Durere pelviană + una sau mai multe [ mișcare cervicală, sensibilitate uterină sau adnexală]
○ Febra, WBC crescută , secreția cervicală mucopurulentă , VSH/CRP crescute sunt de susținere
○ Obțineți culturi cervicale pentru etiologie, dar de obicei polimicrobiene (rezultatele cx nu afectează
tx)
■ GC / CT sunt cele mai frecvente, dar și anaerobe, E. coli, H. flu, gardnerella, strep
○ Definitiv dx cu laparoscopie / imagistică pelviană cu constată ri PID / bx endometrial

• Tx: spitalizare (esp în cazul adolescenților, nullips, neconform), obține starea fluidelor sub control
○ IV abx: cefalosporină cu spectru larg ( de exemplu, cefoxitină ) și doxiciclină (pentru atipice)
○ După 24h afebrile, poate d / c IV abx dar continuați doxy. Dacă este alergic, poate folosi clinda + gent
○ Pentru o/p tx, ceftriaxonă IM x1 + PO doxy +/- metronidazol x 14d

Abces tubo-ovarian: cel mai frecvent cu BIP.

• Sx: PID + febră, leucocitoză cu deplasare stâ nga, VSH crescut
• Dx cu PID & masă adnexală / cul-de-sac
• Tx: poate evita adesea tratamentul chirurgical (cu excepția cazului în care peritoneal / rupt)
○ Dați amp + gent IV împreună cu [clinda sau metrou] pentru anaerobe
○ Tratați pâ nă la afebrile 24-48h, examen pelvian OK. Se poate converti în PO pentru un curs total de
10-14d
 ○ Poate fi necesar să se scurgă dacă nu există răspuns la abx în 48h; poate avea rareori nevoie de
salpingoferectomie unilaterală

Sindromul șocului toxic: acum mai puțin frecvent, a fost adesea 2/2 utilizare pe termen lung a tampoanelor; 2/2 S.
aureus care produce TSST-1
• febră mare, hipotensiune arterială, erupție cutanată eritematoasă difuză , descuamarea palmelor /
tă lpilor 1-2 să ptă mâ ni mai tâ rziu, tulburări GI, insuficiență renală, plts < 100k, modificarea conștienței
etc.
• Sânge cx adesea negativ (toxină absorbită prin mucoasa vaginală )
• Tx: spitalizați întotdeauna; Remediați mai întâ i starea hipotensiunii / fluidului.
○ Abx scade doar riscul de recurență (clinda + vanc), dar din moment ce este mediat de toxine, nu
scurtează cursul infecției curente.

HIV: ELISA pentru screening → Western pentru confirmare; apoi obțineți VL / CD4. Ia-le pe HAART.
• Risc crescut de cancer de col uterin - la fel și frotiurile Papanicolau inițial și la 6 luni, apoi anual dacă
sunt negative.

Prolapsul organelor pelvine

• gradul 1 = structura în partea superioară 2/3 a vaginului; Gradul 2 = la nivelul introitului, gradul 3 = în
afara vaginului, gradul 4 = întreaga structură în afara vaginului. POP-q poate cuantifica mai precis.
• Problemă mai mare la femeile aflate în postmenopauză : 2/2 estrogen scă zut, mai multe nașteri vaginale.
○ De asemenea, risc crescut cu presiune abdominală cronică crescută (tuse cronică , constipație,
ridicare repetată de greută ți, tumori pelvine mari).
• Faceți un examen cu specul divizat. Poate avea nevoie, de asemenea , de urină CX, cistoscopie,
uretroscopie, studii urinare, anoscopie, sigmoidoscopie, defecografie în funcție de prezentare.

O parte din peretele

Ce este prolapsul? Note / Tratament chirurgical specific
vaginal
Cistocele: colporrhapatia anterioară (îndepă rtarea excesului de
Anterioară Cistocele, uretrocele mucoasă vaginală anterioară , plicarea fasciei endopelvine pentru
omogenizarea vezicii urinare)
Rectocel: colporropatie posterioară (similară cu cea de mai sus, dar fascia
rectală plicată posterior, excesul de perete vaginal posterior îndepă rtat)
Posterior Rectocel, enterocel
Enterocel: repararea enterocelului vaginal (repararea &; plicarea fasciei
rectovaginale / peretelui vaginal posterior)

Histerectomie vaginală + culdoplastie McCall (ligamente uterosacrale

Culme Uter
plicate pentru a reduce riscul de prolaps viitor boltă

Oriunde Prolapsul bolții vaginale Suspensie ligamentară sacrospinoasă: sutura fasciei endopelvine a
 Apex vaginal la ligamentul sacrospinos (abordare vaginală )
(colaps după histerectomie) Colpopexia sacrală abdominală: utilizați plasă , atașați vâ rful vaginal la
sacrum (abordare abdominală )
Tratament: exercitii Kegel, ovule, inlocuirea estrogenului in postmenopauza, sau interventii chirurgicale ca
mai sus.

Incontinență urinară
Nervi: Inhibă SNC; parasimpaticul → nervul pelvian din S2-S4 ajută la urinare, la fel ca și nervul somatic → pudendal.

Mod de lucru:
• Jurnalul de anulare (câ nd scurgeri?)
• Nu U / A și UCx la r / o infecție
• Poate obține urodinamică, PVR etc.
• Test de stres în picioare: stați peste prosop și tuse.
Tip Dx Etiologie Note / Tx
Începeți cu comportamentul / biofeedback-ul /
antrenamentul / Kegels / pesarele / etc., dar poate fi
Sx la efort sau necesar să mergeți la operație:
încordare (tuse / râ s / Relaxarea pelvina si • Utilizați sling dacă deficitul hipermobil și sfincteric
exercițiu) hipermobilitatea
intrinsec combinat
Accentua uretrala se pot datora, de
Test de tampon de asemenea, deficitului • Utilizați uretropexia retropubică dacă incontinența
bumbac pentru uretra sfincterian intrinsec de efort este doar pentru hipermobilitate (slingul
hipermobilă poate fi obstructiv, precum și - rată mai mare de
retenție, disfuncție de golire).
• Utilizați încărcarea uretrei dacă incontinența de stres
Alz dz, accident vascular cerebral, Parkinson, SM, diabet
Pierdere involuntară zaharat → nici o inhibare centrală a contracției detrusorului
Detrusor hiperactivitate
de urină cu urgență
bruscă , indiferent dacă Începeți tx cu antrenamentul vezicii urinare, Kegels,
Îndemna Majoritatea este
vezica urinară este sau comportament
idiopatică; de asemenea,
nu plină ; Frecvență &; Med tx: anticolinergice (oxibutinină ), relaxante
cu Leziuni ale SNC musculare netede (detrol / tolterodină ).
nicturie
Nici un rol pentru intervenția chirurgicală în
incontinența imperioasă
Simptome mixte de mai Atâ t stresul, câ t și imipramină (TCA) deosebit de bună dacă incontinența
Amestecat
sus activitatea detrusorului mixtă (atâ t anticolinergice, câ t și alfa-adrenergice)

Medicamente:
• Reduceți presiunea de închidere uretrală (prazosin,
Dribling frecvent / Contracții slabe / absente
terazosin, fenoxibenzamină)
constant, de asemenea, ale vezicii urinare (sau,
Depășire • Relaxante musculare striate (diazepam, dantrolen)
incontinență de stres / mai rar, obstrucție) →
• Agenți colinergici (bethanecol) pentru a crește
urgență . retenție → revă rsare
contractilitate
S-a folosit și auto-cathing intermitent.

Dx cu indigo carmin Fistula urinară după

Fistula fixă (chirurgie)
instilat în vezică , apoi intervenții chirurgicale
Ocoli Utilizați abx pentru UTI / estrogen dacă postmenopauză /
tampon. Poate folosi și pelvine sau radiații, esp
etc
IVP / cistogramă / etc TAH
 Azil de bă trâ ni, geriatrie,
Funcțional Nu pot ajunge la baie Remediați situația socială , consultați psihicul, SW etc.
mobilitate redusă

Incontinența de stres: Utilizați sling dacă deficitul hipermobil și sfincteric intrinsec combinat
• Utilizați uretropexia retropubică dacă incontinența de efort este doar pentru hipermobilitate (slingul
poate fi obstructiv, precum și - rată mai mare de retenție, disfuncție de golire).
• Utilizați încărcarea uretrei dacă incontinența de stres numai pentru deficția sfincterică intrinsecă

Pubertate
• Adrenarche (zona reticularis în suprarenale începe să producă androgeni), apoi gonadarche (pulsatil
GnRH)
○ Adrenarche: 6-8 ani; Gonadarche în jurul vâ rstei de 8 ani
• Thelarche (~ 10 ani / o) → pubarche (~ 11) → viteza maximă a puseului de creștere (9-10) →
menarche (12-13 ani sau, de obicei, ~ 2,5 ani după thelarche). Mai devreme în AA, mai tâ rziu în
caucazieni / fete subțiri / etc.
• Pubertatea precoce adevărată (datorită secreției pulsatile de GnRH) - tratați cu GnRH nonpulsatil

Menopauza
Definiție: 12 luni de amenoree după ultima perioadă menstruală. Vâ rsta medie de 51 de ani, dar gamă mare.
• Perimenopauza înainte de acest moment - poate avea încă perioade! Obțineți OCP-uri, nu HRT
• Sx: Bufeuri, modifică ri ale dispoziției, insomnie, dispareunie. Sx dispar de obicei cu / în 12 mo
• Semne: atrofie vaginală / cervicală
• Estrogen scă zut, creșterea FSH / LH prea, dar doar de susținere (nu diagnostic)
• De asemenea , creșterea riscului de boală coronariană, resorbția osoasă accelerată → osteoporoza

Osteoporoza:
• Osteoporotic FX hx - se poate trata imediat cu bifosfonați fă ră a aștepta rezultatele dexa
• Riscul osteoporozei: luați în considerare obținerea DEXA (toată lumea @ 65 ani / o sau @ 60 ani / o
dacă există un risc ridicat)
• Tratament
○ Bifosfonați (dacă fx patologic de șold sau vertebre, alte fx și T-scor -1.0 la -2.5, sau scor T < -
2.5).
○ Ar trebui să ia 1000-1500 mg Ca zilnic , indiferent de ce; dacă este osteoporotic, 800 UI vitD prea.
○ SERM-urile ajută și la osteoporoză .

Terapia de substituție hormonală

• Estrogen fă ră opoziție → hiperplazia endometrială → cancerul endometrial,
○ Deci, dacă aveți încă un uter, aveți nevoie și de progestine
• HRT combinat: perioadă scurtă de timp (6-12 luni), cea mai mică doză
○ Ajută la prevenirea osteoporozei
○ Contraindicat dacă dz hepatic cronic, gravidă, sân / ovarian / uterin Ca, hx TVP
○ În WHI, de fapt, mai multe complicații legate de CV în grupul hormonal combinat.
○ Sângerarea vaginală neregulată este și ea o contraindicație - trebuie să obțineți mai întâi o
biopsie
 • Poate încerca, de asemenea, ISRS pentru flushing / starea de spirit sx, dar nu mare; de asemenea, estrogen
vaginal pentru atrofie / uscăciune
• Reluarea sângerării este motivul # 1 pentru care femeile opresc terapia de substituție hormonală

Amenoree
Amenoreea primară - fă ră menarche pâ nă la vâ rsta de 16 sau 4 ani după thelarche
• Anomalii ale tractului de scurgere : himen neperforat, sept vaginal transversal, atrezie vaginală
○ Toate tratate chirurgical
• Agenezie mulleriană = sindromul MRKH - pt fă ră menstruație, vagin orb, dar păr normal pe corp
○ Obțineți o ecografie renală pentru a verifica alte anomalii asociate frecvent.
• Insensibilitate la androgeni, pt cu amenoree primară cu absența părului corporal
○ Obțineți un cariotip pentru a confirma 46,XY
○ Au testicule → MIF secretate → structuri mulleriene; vagin pungă oarbă
• Sindromul Swyer: 46,XY cu absența congenitală a testiculelor
○ NU sunt prezente MIF → structuri mulleriene, spre deosebire de AIS
• Insuficiență ovariană: vezi estrogen scăzut, dar gonadotropine mari
○ Sindromul Savage : fă ră ră spuns LH / FSH 2/2 defect receptor
○ Sindromul Turner (45,XO) - atrezie rapidă a ovarelor → fă ră estrogen
• Sindromul Kallman - fă ră menstruație, fă ră caracteristici sexuale secundare, organe genitale externe
normale.
○ Tulburare centrală - scă zut GnRH → scă zut FSH / LH → estrogen scă zut (laboratoarele arată ca
anorexie, etc)
○ Dx cu provocare olfactivă . Tx cu GnRH pulsatil
• Pt 16 ani sau mai tineri - doar liniștiți dacă nu există încă menstruație!

Amenoreea secundară
• Sarcina este cauza #1!
• Anomalii anatomice :
○ Sindromul Asherman (sinechii intrauterine în miomectomia pt s/p, C/S, D&C, endometrita)
○ Stenoză cervicală 2/2 traumatism chirurgical, obsetric
• Insuficiență ovariană prematură - adesea idiopatică , de asemenea, 2/2 torsiune, intervenție chirurgicală ,
infecție, radiații, chimioterapie
○ Simptomele menopauzei înainte de vârsta de 40 de ani; faceți cromozomi dacă < 35 ani / o
• PCOS = sindromul Stein-Leventhal
○ anovulație cronică , oligomenoree / amenoree, hirsutism, obezitate, ovare polichistice mă rite
○ Creșterea raportului LH: FSH → ucide foliculul, mai mulți androgeni → hirsutism
○ Tratați cu OCP / progestine ciclice / Depo pentru a suprima hiperplazia endometrială / etc
■ Tratați cu Clomid dacă fertilitatea dorită , totuși.
○ Ecranați aceste puncte pentru T2DM
• Hiperprolactinemia : amenoree, galactoree
○ Prolactinomul este cauza #1; RX cu cabergolină / bromocriptină (agoniști dopaminergici) dacă
sunt asimptomatici / microadenom sau intervenții chirurgicale dacă sunt mari și cauzează probleme
○ Hipotiroidismul → creșterea TSH → crește și secreția PRL
○ Medicamente: agoniști dopaminergici (Haldol, Reglan, alte antipsihotice), TCAs, MAOis
○ Toată lumea ar trebui să primească imagistică pentru prolactinom r / o.
 • Perturbarea axei H-P-A : stres, anorexie etc.

Antrenamentul amenoreei secundare:

• beta-HCG mai întâ i, apoi nivelurile TSH / PRL , RMN de sella dacă este necesar
• Test de provocare a progesteronului dacă PRL este normal

○ Dacă sâ ngerarea de întrerupere este prezentă, tractul de scurgere este pacient și estrogen prezent în
cantită ți suficient de bune.
■ Gâ ndiți-vă la anovulație (PCOS, tumori ovariene / suprarenale , sindrom Cushing, tulbură ri
tiroidiene, CAH cu debut la adulți).
■ Acești pacienți ar trebui să primească progesteron pentru a preveni hiperplazia
endometrială
○ Dacă sâ ngerarea de întrerupere absentă, atunci faceți provocarea combinată estrogen /
progesteron
■ Dacă încă nu există sângerare, gâ ndiți-vă la obstrucția tractului de ieșire
■ Dacă sângerarea este prezentă acum, gâ ndiți-vă că nu este suficient estrogen - obțineți
niveluri de LH / FSH
• Dacă LH / FSH este normal sau scă zut, gâ ndiți-vă la hipotalamus sau hipofiză
• Dacă LH / FSH este mare, gâ ndiți-vă la insuficiența ovariană prematură

Anomalii ale ciclului menstrual

Dismenoree: dureri menstruale / crampe care interferează cu activită țile normale
• Tratamentul pentru dismenoree primară (idiopatică )
○ AINS (inhibă producția de prostaglandine endometriale). Luați la debutul menstruației →
continuați 1-3d după cum este necesar. Poate utiliza, de asemenea, inhibitori COX-2, dar vă faceți
griji cu privire la efectele secundare.
○ OCP sunt linia a doua. Poate încerca, de asemenea, tampoane de încă lzire, exerciții fizice, masaj, etc.
Terapia chirurgicală nu este utilă
• Tratamentul pentru dismenoreea secundară
○ Stenoza cervicală: dilată (chirurgical sau laminaria)
○ Aderențe pelvine (Crohn, apendicită , miomectomie, alte intervenții chirurgicale) - nu pot vedea pe
imagistică .
■ AINS Rx, laparoscopie dacă este recalcitrantă

PMS / PMDD: se întâ mplă în a doua jumătate a ciclului menstrual (luteal).

• Balonare, câ știg wt, H / A, sensibilitate la sâ ni, toane etc. Multifactorială .
• PMDD = mai ră u sx, interfera cu viața etc.
• Rx jurnal de dispoziție, încercați vitamina B6 și chestii de genul acesta, apoi, ISRS dacă tratamentul nu
reușește. OCP ajută și ele (de exemplu, Yaz, are doze mici de estrogen + drospirinonă , o spironolactonă cu
activitate antiandrogenică )

Menoragie: durata excesivă a debitului (>7d) sau volumul (>80 ml / ciclu)

• Etiologii: fibroame, adenomioză, polipi, hiperplazie endometrială.
• Dacă sunteți în pt tâ nă r, verificați tulburările de sângerare (F5L, vWB dz, ITP, plt dysfxn, malignitate)

Hipomenoree: flux de lumină în mod regulat.

 • Gâ ndi A: sportivi & anorexici (hipotalamici) sau Asherman / anatomice.
• Ar putea fi, de asemenea, 2/2 Depo / Mirena / OCP

Metroragie: sâ ngerare între perioade.

• Gâ ndiți-vă la leziuni cervicale (polipi, eversiune, carcinom) sau endometriale (polipi sau carcinom)

Menometroragie: sâ ngeră ri grele și între perioade. Similar ddx cu menoragia.

Oligomenoree: > 35d între cicluri. Similar cu etiologiile amenoreei.

• PCOS, anovulație cronică, sarcină pe listă , de asemenea, tulburări tiroidiene
• Dacă > 6 luni, atunci amenoreea secundară
• Dacă prelungit & pt este obez / sunteți îngrijorat pentru cicluri anovulatorii, obțineți bx endometrial
chiar dacă < 35 ani / o

Polimenoree: < 21d între cicluri. Adesea cauzate de anovulație

Sângerare uterină disfuncțională (DUB): diagnostic de excludere (sâ ngerare anormală și fă ră altă etiologie)
• De obicei, anovulația 2/2 → fă ră corp luteal → fă ră progesteron → fă ră retragere; Endometrul crește doar
pâ nă câ nd alimentarea cu sâ nge nu poate ține pasul, apoi se descompune.
• W/u pentru hipotiroidism, hiperPRL, hiperandrogenism, PMOF
• ORICE FEMEIE DE PESTE 35 DE ANI CU SÂNGERARE UTERINĂ ANORMALĂ PRIMEȘTE UN BX
ENDOMETRIAL
○ Valabil și pentru femeile obeze < 35 de ani cu oligomenoree extinsă
• Tx:
○ Dacă hemoragie acută, administrați estrogen IV pentru o ușurare rapidă (dar riscați DVT / EP) sau
estrogeni orali dacă este stabil hemodinamic (risc mai mic, dar durează 24-48h)
○ Pentru DUB cronică , utilizați AINS pentru a reduce pierderea de sâ nge, pentru a regla perioadele cu
OCP sau progesteron numai dacă estrogenul este contraindicat
○ Dacă este refractar, luați în considerare intervenția chirurgicală (D&C este primul pas → ablația
endometrială dacă se face cu copii). Histerectomia este un tratament definitiv; poate pă ră si și
ovarele.

Sângerare postmenopauză: întotdeauna anormală ! Atrofia este cauza #1, dar exclude cancerul. HRT poate
provoca prea.
• De asemenea, verificați cauzele non-ginecologice (hemoroizi, fisuri anale, prolaps rectal, tumori GI
inferioare, caruncule uretrale)
• W/U: CBC, TSH, PRL, FSH; Frotiu Papanicolau, DRE, markeri tumorali dacă masa adnexală identificată ,
biopsie endometrială. Imagine cu U / S pelvin, sonohisterogramă, RMN pentru a obține grosimea benzii
endometriale. Histeroscopia pentru polipi / fibroame, și D & C , de asemenea, utile.

Hirsutism și virilizare
Hirsuitism: mai mult pă r terminal; Pă rul pubian se schimbă în diamant masculin
Virilizare: se dezvoltă tră să turi masculine (vocea se adâ ncește, chelie, crește masa musculară , clitoromegalie,
atrofie mamară )

Surse de androgeni: pot fi suprarenale (DHEA crescut) sau ovariene; ambele au ca rezultat creșterea nivelului de T
liber.

Tulburări suprarenale:
• Sindromul Cushing: boala Cushing dacă provine din adenomul hipofizar secretor de ACTH; de asemenea,
poate fi paraneoplazică sau 2/2 tumoră suprarenală (care ar suprima ACTH). Faceți peste noapte testul de
supresie a dexametazonei (ar trebui să scadă producția endogenă dacă feedback-ul negativ normal); sau
urină 24h pentru cortizol
• Hiperplazia suprarenală congenitală - de obicei deficit de 21alfa-hidroxilază , determinâ nd acumularea
de 17-hidroxiprogesteron (se șuntează pe calea androgenilor). De asemenea, nu faceți cortizol sau
mineralocorticoizi (insuficiență suprarenală - hipotensiune arterială etc. și risipă de sare); Dacă este femeie,
poate prezenta organe genitale ambigue la naștere sau poate avea virilizare cu debut tardiv .
○ Poate fi, de asemenea, 11-beta hidroxilază (precursor se acumulează cu activitate mineralocorticoiză ,
deci hipertensivă) sau deficit de 3B-HSD.
○ Verificați întotdeauna nivelul 17-OHP ; poate confirma cu ACTH stim → verifica 17OHP 1h mai
târziu (creștere mare = CAH). Creșterile mai mici pot fi c / w CAH cu debut tardiv sau heterozigoți
• Poate suprima producția suprarenală cu prednison 5mg qhs

Tulburări ovariene: nonneoplazice

• PCOS (vezi mai sus)
• Chisturi de luteină Theca: celule LH → theca → androgeni → celule granuloase → estrogeni în mod normal
○ Aceste chisturi produc prea mulți androgeni! Sarcina molară A / w. Dx cu Bx
• Hiperplazie / hipertecoză stromală: pts vâ rsta 50-70, ovare uniform mă rite, mari și că rnoase
○ Zone de utilizare ridicată în interiorul stromei hiperplastice
• Le poate trata, în general, cu OCP, care suprimă LH / FSH și cresc SHBG
○ Agoniștii GnRH + estrogenul suplimentar sunt o altă opțiune

Afecțiuni ovariene: neoplazice

• Tumorile funcționale - Sertoli-Leydig (arrenoblastom) - produc androgeni, de obicei la femeile tinere
○ Dacă debutul este rapid peste luni, fiți îngrijorați de tumorile cu celule Sertoli-Leydig (frecvent
diagnosticate la femeile cu vâ rste cuprinse între 20-40 de ani și sunt cel mai adesea unilaterale). T
ridicat, LH/FSH suprimat.
• Tumorile cu celule granulosa-theca produc, în general, estrogeni, dar pot produce și androgeni
• Sarcina - poate avea luteoame (tumori benigne care cresc ca ră spuns la b-HCG → virilizarea pt, fă t!)

Medicamente: steroizi, minoxidil, fenitoină , diazoxindă , ciclosporină pot provoca virilizare

Hirsutismul idiopatic: se poate încerca finasterida (inhibă 5-alfa reductaza) sau sprionolactona (antiandrogen)
• Acestea în plus față de OCP; Lupron / Depo-provera sunt, de asemenea, linia a 2-a rezonabilă , dacă nu pe
OCP

Alte chestii
• Căderea pă rului postpartum - nivelurile ridicate de estrogen în timpul sarcinii determină o sincronicitate
crescută a creșterii pă rului, astfel încâ t poate exista alopecie semnificativă după aceea (tot pă rul în aceeași
fază , cade în același timp) - nimic de îngrijorat.
 Contracepție / Sterilizare
Chestii care funcționează
• Abstinență periodică (ha!) cu kituri de ovulație, calendare; Coitus interruptus, amenoree lactațională
(dar va începe să ovuleze înainte de revenirea menstruației, de obicei în 6-12 luni)

Lucruri care funcționează mai bine

• Prezervative: 15% rata de eșec, dar protejează împotriva BTS
• Anticonceptionale: 8% rata de esec in viata reala; scă derea cancerului ovarian / endometrial etc. Poate
obține greață , h / a, sâ ngeră ri descoperite, câ știg wt
○ Estrogen și progesteron. Trebuie să vă amintiți să luați în fiecare zi
○ Numai progesteron: trebuie să luați la aceeași oră în fiecare zi, o rată mai mare de eșec. Reduceți
riscul PID, OK pentru utilizare și în timpul ală ptă rii.
○ Sâ ngerare în fiecare lună , la fiecare 3 luni sau dozare continuă (sâ ngerare mai intensă )
○ Cum să începeți:
■ Începând cu ziua 1 a ciclului: cel mai puțin probabil să ovuleze în timpul ciclului
■ Duminică începe: backup timp de 7 zile, lasă weekend-ul viitor gratuit.
■ Oricând începe este de fapt bine: doar metoda de rezervă timp de 7 zile
○ Efectele secundare ale COC: risc de DVT / PE / CVA / MI / HTN (mai mic cu doze mici). De asemenea,
colelitiază, colecistită, adenoame hepatice benigne

• Depo: Progesteron. Împușcat în braț la fiecare 3 luni. Poate provoca sâ ngeră ri neregulate, mai ales la
început, ceea ce îi deranjează pe unii oameni mai mult decâ t pe alții. De asemenea, scă derea densită ții osoase
(reversibilă ). Poate provoca depresie, câ știg WT, că derea pă rului, h / a. Poate duce la amenoree. Poate dura 6-18
luni pentru ca fertilitatea să revină .
• Implanon: 3 ani, implant cu progesteron, majoritatea femeilor au perioade mai ușoare (unele deloc), foarte
eficiente, dar pot avea sâ ngeră ri ușoare neregulate / imprevizibile
• DIU: pe termen lung, foarte eficient
○ Mirena: progesteron. 5 ani. Perioade mai ușoare sau fă ră perioade.
○ Paragard: cupru. 10 ani. Poate provoca sâ ngeră ri neregulate.
• Lucruri mai puțin obișnuite:
○ plasture (nu dacă overwt > 198 lbs sau risc ridicat de tromboembolism),
○ nuvaring (3 să ptă mâ ni înă untru, 1 să ptă mâ nă afară sau 3 luni înă untru cu modifică ri, 1 să ptă mâ nă
afară , 0.8% rata de eșec),
○ diafragmă (potrivită de că tre clinician; lă sați în loc 6-8h după actul sexual, risc sindrom de șoc toxic),
○ capacul cervical (montat de clinician, utilizarea cu spermicid poate fi greu de utilizat),
○ spermicide (nonoxyl-9, etc, ar trebui să utilizeze cu prezervative, poate irita mucoasa & crește
transmiterea ITS)

• Contracepția de urgență - Planul B (numai progesteron) în decurs de 72 de ore. Aveți nevoie de Rx dacă < 18,
OTC dacă > 18.
○ Planul B, pastilele de levonorgestrel pot fi administrate în una sau două doze și pot provoca puține
efecte secundare. Contraceptivele orale trebuie luate la interval de 12 ore dacă se utilizează
acestea.
■ Indicat mai devreme de 72h dacă este posibil și nu mai târziu de 120h
■ Poate introduce a doua doză de ocps pe vagin sau poate lua un antiemetic 1 oră înainte de
administrare pentru a reduce greața / vărsăturile (efect secundar major
 ■ DIU din cupru poate fi introdus în 5-8 zile, de fapt cea mai eficientă formă de contracepție de
urgență
Sterilizare
• Legarea trompelor uterine
○ Se poate face laparoscopic (clips, cauterizare, banding) sau histeroscopic (Essure, Adiana);
○ Se poate face imediat postpartum prin mică incizie subombilicală
○ Essure - durează 12 să ptă mâ ni, utilizați controlul nașterii de rezervă pâ nă câ nd HSG confirmă
ocluzia completă
○ Duce la un risc ușor scă zut de cancer ovarian (mecanism necunoscut)
○ Vârsta < 30 de ani au cel mai mare regret pentru procedură
• Vasectomie:
○ Nu este imediat eficient! Utilizați contracepție alternativă pâ nă la repetarea analizei materialului
seminal în 6-8 să ptă mâ ni
○ Mai simplu, mai sigur, mai eficient decâ t BTL
○ Poate forma anticorpi antispermici, dar fără efecte pe termen lung.

Întreruperea electivă a sarcinii

• Opțiuni chirurgicale
○ Vacum aspirație manuală - mai mult de 99% eficientă , dar trebuie să fie de 7-8 săptămâni EGA sau
mai puțin
○ D&C până la 16 săptămâni
○ D &E după 16 săptămâni - utilizați mai întâ i laminaria, apoi introduceți canula mare; poate avea
nevoie de forceps
■ poate folosi U/S pentru a ghida.
• Avortul medicamentos
○ Mifepriston: antagonist al progesteronului.
■ Poate utiliza pâ nă la 49d din LMP.

■ Utilizați cu analog de prostoglandină PO sau PV (misoprostol) 36-48h mai tâ rziu

■ Confirmați finalizarea în 2 săptămâni cu ser b-HCG sau U / S
○ Metotrexat - inhibă DHFR / interferează cu sinteza ADN / previne proliferarea vilozită ților placentare
■ Utilizat off-label ca abortifacent (dar aprobat pentru ectopice) în 49d de LMP
■ Utilizați, de asemenea, cu misoprostol 6-7d mai tâ rziu
■ Confirmați finalizarea în 2 săptămâni cu ser b-HCG sau U / S
○ Ambele scad foarte mult în eficacitate după 7 să ptă mâ ni. Dacă nu reușiți, trebuie să faceți aspirația D
&C
○ Reacții adverse: durere abd, crampe, N / V / D, sângerare excesivă
• Inducerea travaliului, de asemenea, o opțiune în cazul trimestrului 2 (esp dacă mai târziu)
○ agenți de maturare cervicală , amniotomie, oxitocină în doze mari
○ utilizați agenți fetacizi (soluție salină intraamniotică / digoxină / KCl intracardiac) pentru a preveni
nașterea vie

Alte chestii:
• Dacă țesutul necesar pentru cariotip, etc ar trebui să facă avort medicamentos (mifepriston / misoprostol
înainte de 49 zile, sau inducerea cu prostaglandine dacă 8 0/7 sau mai tâ rziu).
• Asigurați-vă că administrați RhoGAM dacă Rh negativ (la momentul rezilierii) - atâ t medical, câ t și
chirurgical!
• Dați abx (doxi, ofloxacină sau ceftriaxonă ) pentru a preveni endometrita postavort
• Ghid aproximativ: rezilierea este legală dacă < 24 să ptă mâ ni (prag de viabilitate) sau mai tâ rziu dacă
anomalie incompatibilă cu viața

Infertilitate și tehnologii de reproducere asistată

Fecunditate normală (capacitatea de a ră mâ ne gravidă într-un singur ciclu):
• 20-25% în primele 3 luni, apoi 15% în urmă toarele 9 luni (80-90% în 12 luni)
• Începeți antrenamentul după un an

Factorul feminin (45-55%)

• Tulburări ovulatorii: PCOS / vârsta maternă avansată cele mai frecvente
○ Urmă riți ciclul menstrual cu diagrama temperaturii bazale a corpului, progesteronul luteal mediu
○ Test de provocare a citratului de clomifină: administrați clomifină în zilele 5-9, apoi mă surați FSH
în zilele 3 și
10. Dacă FSH este ridicat, sugerează că rezerva ovariană s-a diminuat (nu produce estrogen, deci
FSH incr)
• Factori tubari : aderențe PID →, ectopice hx, endometrioză, intervenții chirurgicale anterioare → aderențe
○ Poate avea nevoie de HSG pentru permeabilitatea trompelor uterine și / sau laparoscopie pentru a
că uta aderențe / endometrioză
○ GC / CT cx și frotiuri Papanicolau , de asemenea
• Factori uterini / cervicali: Asherman, expunerea DES, stenoza cervicală (după conizație, 4+ dilată ri
mecanice, cauterizare - provoacă , de asemenea, o producție mucoasă inadecvată )
○ Testul provocării progesteronului și provocarea combinată estrogen / progesteron pentru a
că uta adecvarea endometrială
○ U / S pelvian pentru a că uta fibroame, adenomioză , cancer, polipi etc. Histeroscopia este urmă torul
pas
• Endocrine: hipotiroidă , hiperPRL, Cushing, CAH etc. - obțineți laboratoare adecvate
• Alții: Defect de fază luteală (controversat), sindrom Turner / translocații etc.

Opțiuni de tratament
• Citrat de clomifină: SERM, antagonist estrogenic la hipotalamus, stimulează producția de GnRH → creșterea
LH / FSH → accelerează dezvoltarea foliculară

• Letrozol: inhibitor de aromatază , scade producția periferică de estrogen → mai mult GnRH → mai mult
LH / FSH → mai mulți foliculi etc. Scade estrogenul periferic (bun pentru fertilitate în cancerul de sâ n etc.)
• Metformin: sensibilizant la insulină (biguanid), dar unele studii sugerează că nu ajută la PCOS
• Gonadotropine umane la menopauză: FSH / LH purificat, urmă toarea linie după Clomid
• Follistatins (Follistim ) - FSH recombinant, stimulează dezvoltarea foliculară
• hCG recombinant - similar cu LH, utilizat pentru a declanșa ovulația după stimularea foliculară
• Pulsatil GnRH - poate fi utilizat pentru a crește eliberarea de FSH / LH. Adesea folosit pentru defectarea
axei HPA (de exemplu, greutate redusă )
• Poate incerca si interventia chirurgicala - pentru endometrioza, sau tuboplastia cu reanastamoza (desi
multi merg direct la FIV), sau factori uterini (sinechiae taiate, indepartarea polipilor, etc)

Infertilitatea factorului masculin (35%)

 • Verificați analiza materialului seminal. Evitați lenjeria intimă strânsă, saunele, căzile cu hidromasaj,
excesul de radiații / că ldură / unele medicamente / steroizi / marijuana / etc.
• Spermă normală: > 2 ml, pH 7,2-7,8 > 20 milioane / ml spermă cu > 30% forme normale, > 50% cu
progresie înainte (motilitate), < 1 milion WBC / ml
• Poate utiliza ICSI dacă densitatea scă zută a spermatozoizilor sau motilitatea afectată

Etiologie inexplicabilă (10%)

• Adesea încercați FIV → ICSI → spermă donată
• Dacă nu s-a gă sit nicio cauză , unele studii sugerează că terapia nu are un succes mai mare decât niciun
tratament - 60% ră mâ n însă rcinate în cele din urmă peste 3-5 ani, indiferent de ce.

Problemă Încerca

Ovulație absentă sau rară (PCOS, amenoree

Letrozol clomid
hipotalamică ușoară )
Glanda pituitară nu produce LH / FSH sau bnu
Gonadotrofina umană de menopauză
reușește
Amenoree hipotalamică foarte rea GnRH recombinant
Motilitate slabă a spermatozoizilor, număr scăzut de
ICSI
spermatozoizi
Azoospermie Spermă donată
Insuficiență ovariană (vâ rsta maternă avansată sau
Ovulul donat
PMOF)

complicații:
• Gegestații multiple
• Sindromul de hiperstimulare ovariană (SHSO) - mărirea ovariană, poate duce la torsiune / ruptură ,
poate fi complicată de ascită / revărsat pleural / hemoconcentrare / hipercoagulabilitate / insuficiență
renală / chiar deces

Diagnosticul genetic preimplantare: evaluarea embrionului pentru anomalii genetice înainte de implantarea în
uter
• de ex. pentru pt cu hx de Huntington, seceră , etc
Screening genetic preimplantare: screening pentru afecțiuni, de obicei cromozomiale, screening pentru
aneuploidie
• de exemplu, pentru vâ rsta maternă avansată etc.

Neoplazie vulvară / vaginală

Boala vulvară preinvazivă: fie scuamoasă (VIN), fie nescuamoasă (Paget / melanom in situ)
• VIN : atipii celulare în epiteliu. VIN I/II/III bazat pe profunzimea implică rii.
○ Riscuri: HPV 16/18 asociat (dacă este mai tâ nă r pt, HPV asociat, mai rapid / mai agresiv; dacă este mai
în vâ rstă adesea nu este asociat HPV și se mișcă mai lent), de asemenea, fumat / imunocompromis.
○ Dx: multe asx &; luate la examen, de asemenea, prurit / iritație / disurie. PE: plat sau ridicat, roșu
sau alb sau pigmentat, poate fi multifocal. Aveți nevoie de colpo pentru a că uta leziuni suplimentare
○ Management : obțineți bx să caute invazie; Dacă nu există invazie, excizie locală largă cu grefă de
piele cu grosime divizată după aceea. Poate face, de asemenea, vaporizarea cu laser - dar bx mai
întâ i, deoarece nu a ră mas țesut în urmă .
 ■ Dacă este mai tâ nă r, poate încerca 5-FU / imiquimod pentru a pă stra anatomia, dar nu poate
fi invaziv și trebuie să urmă rească îndeaproape (eficacitate mai mică )
■ Dacă mai în vâ rstă , poate alege vulvectomie vulvară
■ Urmărire închisă (1/3 va reapă rea) - colpo q6mo x 2y apoi anual
• Boala Paget a vulvei : adenocarcinom coexistent rar, neoplazie intrapitelială A / W
○ Dx: modificări inflamatorii cronice (hiperemie, îngroșare / excoritație bine delimitate), leziuni roșii
adesea catifelate → plăci albe după prurit mâ ncă rime cronic 2/2. Cele mai frecvente la pts >
vârsta de 60 de ani cu prurit vulvar / vulvodinie
○ A / w cancer de sâ n (deși nu la fel de mult ca boala Paget de sâ n),
○ Poate fi confundată cu scleroza lichenului, deși boala Paget are un aspect hiperkeratotic mai mare și
nu răspunde la steroizi.
○ Tx: excizie locală largă , dar rată ridicată de recurență ; fatală dacă se ră spâ ndește la LN
• Melanomul ar trebui să fie și pe DDx; adesea invazia p / w.

Cancerul vulvar
• Cel mai frecvent carcinom cu celule scuamoase, de asemenea, melanom / BCC / sarcoame ale țesuturilor
moi
• Majoritatea leziunilor unifocale pe labiile mari, pot avea aspect variat. Majoritatea femeilor mai în vârstă
(65 este vâ rsta medie).
• Spread-uri prin limfatice și extensie directă
• Factori de risc: menopauza, fumat, VIN/CIN, HPV, imunocompromis, cancer de col uterin hx
• Tx dacă bx dovedit - necesită vulvectomie radicală și disecție bilaterală a ganglionilor limfatici
inghinali.
○ Dacă este microinvazivă (bx de leziune mică (<2 cm), bine diferențiată , cu invazie <1,0 mm), atunci
și numai atunci puteți lua în considerare excizia locală largă.
○ Dacă este metastatic, utilizați radiații pelvine ca adjuvant.
• Dacă melanomul, nu faceți limfadenectomie (dacă este metastazat, mortalitate ridicată ).

Cancerul vaginal
• VAIN este o formă premalignă ; clasificate I-II-IIII (III = > 2/3 grosime a epiteliului)
○ CIN A/w, cancer de col uterin, condiloame, HPV etc. (majoritatea au neoplazie/Ca de vulvă/col
uterin)
○ Dx: Aproape întotdeauna asimptomatic, dar poate avea unele spotting sau de descă rcare; luat pe
Papanicolau
■ Luați în considerare dacă persistă anormal Papanicolau, dar nu neoplazie pe bx cervical
■ Bx leziunile!
○ Tx: excizie locală.
■ Dacă invazia este exclusă , se poate încerca vaporizarea cu laser sau 5-FU (esp dacă leziuni
multiple sau imunocompromise)
■ Urmă riți-l îndeaproape cu colpo
• Cancer vaginal: mai ales SCC; adenoCa / sarcom / melanom mai puțin frecvente.

○ Luați în considerare adenocarcinomul cu celule clare dacă hx de expunere la DES in utero

○ De obicei, peretele posterior, 1/3 vagin superior; se ră spâ ndește prin limfatice sau hematogene
○ Majoritatea femeilor mai în vârstă > 60 de ani
○ Dx: sângerare postmenopauză / spotting postcoital / descărcare apoasă sau sâ ngeroasă .
■ Adesea pot fi diagnosticate pe Papanicolau
 ○ W / U și stadializare: CXR, cistoscopie, sigmoidoscopie, IVP pentru invazie locală
○ Tx:
■ Mic în vaginul superior 1/3 → rezecție chirurgicală
■ Mare (>2cm) sau în 2/3 vagin inferior sau stadiul III / IV → radioterapie singur
■ Dacă adenocarcinom, tratați în mod similar.

Neoplazie cervicală / cancer

Frotiuri Papanicolau - sincronizare
• Începeți la vâ rsta de 21 de ani, indiferent de hx sexual (ACOG 2009)
• Dacă ascus și sub 20 de ani (cine știe de ce au primit un papanicolau) repetați în 12 luni.
• Femeile cu vâ rste cuprinse între 21 și 30 de ani să fie examinate la fiecare doi ani în loc de anual, folosind
fie testul Papanicolau standard, fie citologia pe bază de lichid.
• Femeile cu vâ rsta de 30 de ani și peste, care au avut trei rezultate consecutive negative ale testelor
citologice de col uterin, pot fi examinate o dată la trei ani , fie cu citologia Papanicolau, fie cu citologia pe
bază de lichid.
• Femeile cu anumiti factori de risc pot avea nevoie de screening mai frecvent, inclusiv cele care au HIV, sunt
imunodeprimate, au fost expuse la dietilstilbestrol (DES) in utero si au fost tratate pentru neoplazie
cervicala intraepiteliala (CIN) 2, CIN 3 sau cancer de col uterin.
• Dacă histerectomia totală pentru starea benignă , nu mai există PAP.
○ Dacă histerectomia supracervicală și încă mai aveți col uterin - Papanicolau regulate
• Amânați testul Papanicolau dacă este prezentă sângerarea (încurcă rezultatele)

Rezultatele Papanicolau & antrenament ulterior

• ASC - mulți au displazie severă .
○ ASC-US - testare HPV reflexă . Dacă este pozitiv, atunci colpo. Dacă nu, atunci repetați Papanicolau
peste 1 an
○ ASC-H sau LSIL / HSIL sau celule glandulare atipice → obține colpo! Nu vă deranjați cu HPV.

Rezultatele Colpo
• Îngrijoră toare: modificări acetoalbe, mozaicism, punctații, vase atipice → biopsie acestea!
• Rezultatele traseului:
○ CIN I = repetarea citologiei q6mo x 2 sau repetarea testării HPV în 1 an
○ CIN II / III: tratați cu excizie chirurgicală (LEEP > con cuțit rece)
• După colpo, trebuie să faceți o excizie conică / Leep dacă adenoCa in situ, curretaj endocervical pozitiv
(LSIL, HSIL etc.), colpo nesatisfă că tor (nu poate vizualiza întreaga zonă de tranziție etc.) sau discrepanță
mare între rezultatele Papanicolau și bx (de exemplu, HSIL pe Papanicolau, apoi colpo normal → avea
nevoie de excizie!)
• Complicațiile LEEP: stenoză cervicală , insuficiență renală, infecție, sângerare.

CIN
• Creșterea și dezvoltarea dezordonată , începâ nd de la stratul bazal.
• Cel mai frecvent în timpul menarchei și după sarcină (mai multe metaplazii) → metaplazia zonei de
tranziție

• HPV 16/18/31/45 sunt tipuri cu risc ridicat - get 'em Gardasil

○ Alți factori de risc: fumatul, imunodeficiența (HIV)
Cancerul de col uterin: 80% SCC, cea mai mare parte a odihnei este adenoCa (gâ ndiți-vă la adenoCa cu celule clare
cu expunere la DES in utero)
• Serotipuri cu risc crescut, imunosupresie etc. (cancer de col uterin = boală care definește HIV)
• Dx: de obicei asx (trebuie să screening-ul cu Papanicolau!). Poate avea sâ ngeră ri postcoitale, vezi masa la
examenul specific, etc
○ Cancerul poate fi diagnosticat numai cu țesut bx, nu cu Papanicolau!
• Stadializarea este clinică (numai cancer ginecologic cu stadializare clinică ) - că utați invazia structurilor
adiacente / metastazelor (EUA, CXR, cistoscopie, proctoscopie, IVP, clismă cu bariu).
○ RMN / CT nu poate fi utilizat pentru stadializare; De asemenea, stadializarea nu se schimbă pe baza
constată rilor operative
○ Stadiul I: limitat la colul uterin
○ Etapa II: dincolo de colul uterin, dar nu pentru a coborî 1/3 vagin sau pereții laterali pelvieni
○ Etapa III: la pereții laterali pelvieni sau la 1/3 din vagin
○ Stadiul IV: dincolo de pelvis, sau în vezică urinară / rect, sau mets îndepă rtate
• Tratament :
○ Dacă preinvaziv / microinvaziv (stadiul I-Ia) → histerectomie simplă
■ Luați în considerare conul cuțitului rece dacă fertilitatea este foarte dorită
○ Dacă precoce (stadiul Ia-2 pâ nă la IIa) → radiații sau histerectomie radicală + bilat LN dxn
■ Include parametri, manșetă vaginală superioară , ligamente uterosacrale / cardinale,
alimentare vasculară
■ Decizia în funcție de vâ rstă , capacitatea de a tolera intervenția chirurgicală , facilită țile din
apropiere
■ Dacă este tâ nă r, se poate înclina spre o intervenție chirurgicală (pă strați ovarele!0
○ Dacă este avansat (IIb-IV), tratați cu chimioradiații (pe bază de cisplatină + rad intern și extern)
○ Dacă este recurent, poate trata cu exenterație pelviană și obține 50% supraviețuire
○ Paliație: chimioterapie cisplatină și / sau radiații paliative

Cancerul endometrial
#1 comun / curabil cancer GYN în Statele Unite ale Americii
• Factori de risc: estrogen fă ră opoziție (obezitate, anovulație cronică , nullip, menopauză tâ rzie, estrogen
exogen fără opoziție, menarha precoce, utilizarea tamoxifenului), de asemenea, HTN / DM, HNPCC, sân Ca
hx, BRCA 1
• Protecție: OCP, combinație HRT, paritate ridicată , sarcină , activitate fizică , fumat (ciudat.
• Subtipuri
○ Femei mai tinere : tip I, dependent de estrogen, prognostic mai favorabil.
○ Femei albe subțiri mai în vâ rstă : tip II, non-dependente de estrogen, mai puțin favorabile
• Majoritatea sunt adenocarcinom endometriodic, cu hiperplazie atipică complexă ca precursor
• Extensia este directă la colul uterin / spre exterior prin miometru → limfatice în cele din urmă ; heme mai
puțin frecvente
• Gradul este cel mai important factor de prognostic
• Sx: sângerare vaginală postmenopauză / anormală. poate vedea, de asemenea, dureri pelvine / pierdere
de masă / wt dacă este avansat
• Dx: biopsie endometrială → D&C (dacă există constată ri suspecte pe EMB)
○ De asemenea, obțineți TSH, PRL, FSH ca parte a w / u; poate primi, de asemenea, CA-125 (dacă este
foarte mare, poate avansat), Papanicolau
○ U/S pelvian (postmenopauza trebuie să aibă bandă endometrială < 4-5mm).
 ■ Chiar dacă banda endometrială normală și U / S pelvin, trebuie să obțineți țesut (EMB / D &C)
• Punerea în scenă:
○ Stadiul I: Ia limitat la miometru, Ib/c în miometru
○ Etapa II: invazia cervicală
○ Etapa III: în seroasă / peritoneu / vagin / LN pelvian sau periaortic

○ Stadiul IV: invadează intestinul / vezica urinară sau mets îndepă rtate
• Tratament:
○ Etapa I / II: TAH-BSO (scapa de ovare → mai putin estrogen); poate avea nevoie, de asemenea, de
LN, dxn și/sau rads
○ Etapa III / IV: TAH-BSO + radiații + prelevare LN pelviană / periaortică
○ Avansat/recurent: doze mari de progestine; ?chimio
○ Supraviețuire bună 5 ani!

Tumorile ovariene
Vă faceți griji cu privire la masa pelviană dacă >8cm, solidă sau chistică + solidă, nodulară, multiloculară, + flux
Doppler, bilateral

3 categorii: epiteliale, celule germinale sau stroma.

• Metastatic - de obicei tractul GI (Krukenberg), sâ n, endometru
• De obicei, se ră spâ ndește prin exfoliere directă; poate fi și limfatic, mai rar hematogen

Tumorile cu celule germinale (15- Stromal din cordonul sexual (5-

Tumori epiteliale (65-70%)
20%) 10%)
20+ ani (ESP mai vechi) 0-25+ ani Toate vârstele

Chistadenocarcinom seros, mucinos, teratom, disgerminom, tumoră sinusală Tumori cu celule granulosa-theca,
endometriod, cu celule clare, Brenner, endodermică , coriocarcinom, carcinom tumori cu celule Sertoli-Leydig,
nediferențiat embrionar fibroame

Epitelial: #1 cel mai frecvent

• Considerat a fi 2/2 ovulație cronică neîntreruptă → transformare malignă
○ Menarha precoce, infertilitate, menopauză tâ rzie, nulipparitate, fertilitate întâ rziată , creșterea
vârstei
○ OCP sunt protrective (50% dacă sunt pe OCP x 5yrs), de asemenea, legarea trompelor uterine /
histerectomie
○ 10-15% au sindrom familial (de exemplu, BRCA 1>2 sau HNPCC)
• Sx: asx sau vag, plângeri nespecifice ( dureri abd mai mici, balonare, distensie, sațietate precoce, alte
GI sx, frecvență urinară / disurie / presiune pelviană câ nd este mai avansată , ascită dacă mai tâ rziu)
• PE: masă pelviană fixă, solidă, neregulată +/- ascită . Întâ lnit la ombilicus = nodul Sorei Maria Iosif .
• Dx: U/S pelvin; CT / RMN poate fi de asemenea util, apoi că utați mets / alte primare (clismă cu bariu, IVP
etc.)
○ Obțineți un CA-125. Dacă vă întrebați despre alte tipuri de tumori, alfa-fetoproteină, LDH, hCG prea.
• Stadializare: chirurgicală (TAHBSO, omentectomie, spălături peritoneale, frotiu Papanicolau al
diafragmei, prelevarea de probe din ganglionii limfatici pelvieni / periarotici).
○ Mulți se prezintă în stadiul III / IV (2/2 simptome vauge) și supraviețuire scă zută de 5 ani.
○ Scopul este debulking optim (fă ră tumoră > 1cm lă sat în urmă )
○ De obicei, faceți adjuvant carboplatină + paclitaxel
 ■ Dacă se obține o debulking optimă , se poate face chimioterapie intraperitoneală dacă este
tolerată .
• Cel mai frecvent tip: chistadenocarcinom seros, dar tipurile pot varia de la limită la malignitate ridicată ○
CA-125 crescut în 80% tumori epiteliale - nu pentru screening, ci pentru a urmări tx / recurență
○ Poate obține, de asemenea, scanări CT pentru a urmă ri în serie

Celulelor
• Majoritatea cresc rapid, limitate la un singur ovar, stadiul I la momentul diagnosticului, vindecabile! 95%
benigne
• Sx: distensie capsulă → durere, hemoragie, necroză → durere pelvină acută; De asemenea, se poate
rupe / rupe

Tip Diferențiere Note Marker

Fă ră diferențiere Cele mai frecvente tumori maligne cu celule germinale

Disgerminom (totipotent)
Radiosensibil unic! dar încă fac chimioterapie (fertilitate mai LDH
bună )
Carcinom Începâ nd să se diferențieze
embrionar spre unul dintre cele de mai
jos
Sinusul Diferențiere:
endodermic Extraembrionar (sac de AFP
tumoare gălbenuș)

Coriocarcinom Diferențiere:
hCG
Trofoblastice (placentare)

Teratom matur chistic benign = chist dermoid = cea mai

frecventă tumoră cu celule germinale! Chistic, are piele / pă r
Diferențiere: / dinți / etc
Teratom
Embrionar (fetal) • Faceți o cistectomie pentru dx definitiv și pentru a r /
o malignitate!
Teratom imatur = versiune malignă

• Tratament:
○ pentru tumori benigne (teratoame mature) → cistectomie sau ovarectomie
○ pentru tumori maligne, salpingo-ovarectomie unilaterală dacă se dorește fertilitatea sau TAH /
BSO
○ totul , cu excepția disgerminoamelor IA / teratomului imatur, primește chimioterapie multiagent
■ De obicei , BEP = bleomicină, etoposidă, cisplatină=Platinol
■ Poate urmă ri ră spunsul cu markeri tumorali
○ Disgerminoamele sunt radiosensibile în mod unic - dar de multe ori încă mai fac chimioterapie
combinată pentru a proteja fertilitatea

Tumorile stromale ale cordonului sexual

• În general de grad scăzut, nu se repetă, de obicei unilateral
○ Tratamentul cu sapingooorectomie unilaterală
○ Nici un rol pentru chimioterapie sau radiații în aceste tumori

• Tumorile cu celule granulosa-Theca sunt #1 (70%), se pot întâ mpla la orice vâ rstă
○ Funcțional: poate face o mulțime de estrogeni → hiperplazie endometrială , cancer 2/2 stimulare!
○ Vezi corpuri Call-Exner (pathognomonic) - cu "nuclee de boabe de cafea" canelate
○ Sx: poate provoca pubertate precoce, feminizare, irreg menstrual, amenoree secundară , sâ ngerare
 postnemopausală 2/2 estrogen ridicat.
○ Dx: estradiol ridicat, inhibină A / B.

• Tumorile cu celule Sertoli-Leydig sunt mai rare; mai ales la femeile < 40 de ani
○ Ca ovarul a crescut o pereche mică de testicule: fă câ nd androgeni
○ Sx: vezi efecte virilizante (atrofie mamară , hirsutism, voce profundă , etc) + oligo / amenoree. ○
• Fibromul ovarian : derivat din fibroblaste mature, nefuncțional
○ Poate fi ascită a/w: tumoră + ascită + hidrotorax drept = sindrom Meigs
Cancerele trompelor uterine: foarte rare, de obicei adenocarcinom,
• Se comportă ca un cancer ovarian (ră spâ ndire peritoneală , ascită )
• Mai frecvent la caucazieni, BRCA 1/2, nullips, infertilitate
• De obicei asimptomatic
○ (clasic = "triada lui Latzko", descă rcare apoasă profundă + durere pelvină + masă pelviană , dar numai
în 15%)
○ Hydrops tubae profluens (hidrosalpinx intermitent) = secreție vaginală apoasă / sanguină spontană
sau indusă de presiune care face ca masa abdominală să se micșoreze
• W / U: U / S pelvin, CA-125 poate fi în sus, citologia cervicală rareori prezintă malignitate
• De obicei, dx @ chirurgie (deoarece atâ t de rare); stadiul chirurgical
○ Tratați ca carcinomul ovarian epitelial (TAHBSO, omentectomie, citoreducție, prelevare peritoneală ,
prelevare LN etc.) și apoi carboplatină + paclitaxil

Boala trofoblastică gestațională

Din proliferarea anormală a placentei = țesut trofoblastic (unic - origine fetală)
• face hCG (marker tumoral; pentru dx și progresia ulterioară )
○ Amintiți-vă că hCG are o subunitate alfa comună cu LH / FSH / TSH
■ poate duce la chisturi de tecaluteină, hipertiroidism, PEC precoce, hiperemeză
• Versiuni maligne foarte chimiosensibile (cu adevă rat curabile; poate pă stra fertilitatea)

GTD benigne = "sarcini molare" = "alunite hiatidiforme"

• Cea mai mare la femeile asiatice esp Japonia (1/500!); vâ rsta extremă , GTD anterioară ; Nullip-urile sunt și
factori de risc mari
• Dx: sx așa cum este descris mai sus, sângerare + PEC precoce, hipertiroidism etc.
○ PE: uterul S>D; poate vedea struguri ca clustere la OS, palpate chisturi mari theca luteină
○ U / S pelvin: model de "furtună de zăpadă"
○ Definitiv dx: examen patologic

Aluniță parțială / incompletă

Aluniță completă / clasică (90%)
(10%)
Genetică 46,XX (toate paterne) 69,XXY (set patern suplimentar)

Fă ră fă t coexistent / fă t fetal RBC hidropic Da făt coexistent / RBC Fă ră

Patologie
(umflat, "asemă nă tor strugurilor") vilozități vilozită ți hidropice
 Prezentare Fă ră embrion
Prezintă sângerări vaginale anormale Clasic
sx* comun
Uterul S>>D
Theca luteină chisturi în 25%
hCG foarte ridicat (>100.000), durează 14
să ptă mâ ni pentru a se normaliza
Da embrion Cadouri ca ratat Ab
Classic sx rare Uter S = D Chisturi rare
de luteină theca
hCG ușor crescut, durează 8
să ptă mâ ni pentru a se normaliza

15-25% malignitate nemetastatică 4%

Malign? 2-4% nemetastatic nemetastatic
malignitate metastatică
*hyperemiesis gravidarum, PEC precoce, hipertiroidism, anemie, uter foarte mare S>>D
• Tratament: D &C IMEDIAT urmat de oxitocină IV
○ Obțineți mai întâi hCG de bază ; Starea Rh pentru a vedea dacă este nevoie de RhoGAM , CXR
opțional(?)
○ Poate avea nevoie de medicamente antiHTN dacă este preeclamptic
○ Poate avea nevoie de beta-blocante (propranolol) în cazul în care tiroida furtună
○ Poate face histerectomie dacă este fă cută fertil

• Prognostic: 95-100% rata de vindecare; 15-25% boală persistentă

○ deci urmăriți îndeaproape cu hCG-uri seriale pâ nă la negativ x 3 săptămâni consecutive, apoi
lunar
○ prevenirea sarcinii în timpul urmă ririi (altfel nu se poate monitoriza hCG) cu OCP!!

GTD maligne
• Tipuri
○ Alunițe persistente / invazive (75%)
■ Apar după evacuarea sarcinii molare: vilozită țile hidropice / tropoblastele invadează
miometul.
■ Rareori metastazează ; poate regresa spontan
■ Dx: plafonarea / creșterea hCG după tx pentru sarcina molară , poate avea sângerări
uterine
■ Tx: chimioterapie cu un singur agent (MTX / actinomicină D) dacă există risc scă zut,
multiagent dacă prezintă risc ridicat

○ Coriocarcinom (25%)
■ Tumoră epitelială pură ; Foi de citotrofoblaste anaplazice fără vilozită ți.
■ Diagnosticul tisular este standardul în stabilirea unui diagnostic pentru majoritatea
malignită ților, cu excepția coriocarcinomului. Numai un beta-HCG pozitiv la o femeie de
vârstă reproductivă care are antecedente de sarcină recentă (termen, avort spontan,
întrerupere, aluniță ) este necesară pentru a stabili diagnosticul
■ Malign, necrozant, apare la săptămâni/ani după sarcină
■ Adesea metastatic, se poate ră spâ ndi hematogen (plă mâ ni / vagin / pelvis / creier / ficat /
GI)
■ Prezentați sângerări postpartum târzii sau sângerări neregulate ani mai târziu
• Mets la plămâni → tuse, resp stres, hemoptizie
■ Obțineți hCG, CBC / coags, U / S pelvian (doppler → foarte vascular), CXR / CT toracic
pentru plămâni, abd / CT pelvian sau RMN pentru a că uta mets, de asemenea.
 ■ Tx: chimioterapie cu un singur agent / chimioterapie multiagent în funcție de prognostic

○ PSTT (foarte rar) = tumori trofoblastice la locul placentei

■ Apar de la locul de implantare placentară; fă ră vilozită ți, trofoblaste intermediare
proliferâ nd
■ Sâ ngeră ri vaginale neregulate persistente + uter mare
■ Niveluri cronice scă zute de hCG (fă ră proliferarea sincitiotrofoblastelor)
■ Tratați cu histerectomie → chimioterapie multiagent 1 să ptă mâ nă mai tâ rziu pentru a
preveni reapariția

• GTD maligne în general:

○ Metastatic dacă dincolo de uter; prognostic prost dacă metastatic și bHCG > 40.000, durata > 4mo, se
întâ lnește cu creierul sau ficatul, eșecul chimioterapiei, GTD după o sarcină la termen
■ Stadializarea nu este utilă din punct de vedere clinic
○ Cu adevărat chimiosensibil - NICI UN ROL PENTRU CHIRURGIE decâ t dacă există risc ridicat sau
PSTT
○ Urmați bHCG

Boala de sân și cancerul de sân

Nervii din jurul sânului / leziuni
• nervul intercostobrachial → prin axilă ; senzoriale la brațul medial superior
• nervul toracic lung (C5-7) → serratus anterior ("scapula înaripată")
• Nervul toracodorsal → latissimus dorsi

SBE: lunar 5d după menstruație, CBE: anual

Mamografii:
• Ar trebui să aibă mamografia anuală începând cu vârsta de 40 de ani; continuați atâ ta timp câ t femeia
este în stare bună de să nă tate
○ Fă ră limită superioară de vâ rstă !
• În cazul cancerului de sâ n FHx puternic (mamă sau soră ), screening-ul mamografic cu 5 ani mai devreme
decât diagnosticul celui mai tânăr membru al familiei sau cu 10 ani dacă membrul familiei a fost în
premenopauză .

Dureri de sân (mastalgie / mastdinie)

• Dacă este ciclic, poate fi 2/2 PMS, fluctuații hormonale normale, modifică ri fibrochistice
• Dacă nu există semne de malignitate și risc foarte scă zut, asigurați-vă → AINS, sutien de sprijin, comprese
calde
○ Luați în considerare U / S dacă traumatism hx sau mamografie dacă risc mai mare de cancer

Descărcarea mamelonului: în cea mai mare parte fiziologică normală

• Ddx
○ Îngrijorător: spontan, sângeros / SS, unilateral, persistent, de la o singură conductă , masa a / w
○ Sângeros: gâ ndiți-vă la papilomul intraductal / cancerul papilar invaziv
○ Galactoree: gâ ndiți-vă la sarcină, adenoame hipofizare, hipotioride, stres, OCP / antiHTN / antipsihotice
○ Seros: gâ ndiți-vă la menstruații normale, OCP, modifică ri fibrochistice, sarcină timpurie
○ Galben: gândiți-vă la schimbarea fibrochistică, galactocel
 ○ Verde, lipicios: gâ ndiți-vă la ectazia canalului
○ Purulent: gâ ndiți-vă la abcesul mamar

Masele mamare
• Nu respingeți niciodată o masă doar pentru că mamografia este negativă
○ Gâ ndește malign dacă este ferm, nepretențios, slab circumscris, imobil
• W / U: obțineți U / S pentru femei < 30 , mamografie pentru femei > 30
○ Dacă vă îngrijorează imagistica sau examenul, obțineți țesut
■ Aspirat → chistic; chist de accize dacă lichid sâ ngeros sau persistent
■ Solid →
• aspirație cu ac fin dacă < 30 → excizională BX dacă FNA eșuează sau
nediagnosticare
• biopsie cu ac de bază , dacă > 30
■ Nepalpabil → excizional bx sub ghidare ac / sârmă

Boala benignă a sânului

• Modificări fibrochistice :
○ Masele dureroase ale sânilor care sunt multiple / bilaterale , ră spunsul hormonal, fluctuează în
ciclu
○ Incidența maximă la femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani

○ Tratați cu mai puțină cofeină, ceai, ciocolată (controversat), evitâ nd traumele, folosind sutien de
sprijin
○ Nu este asociat cu un risc crescut de cancer
• fibroadenom
○ Tumoră benignă cu componente glandulare / stromale
○ De obicei solitar, dar poate fi bilateral; cauciuc / nontender, se poate schimba în timpul ciclului
○ Incidența maximă la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 35 de ani
○ Fibroadenomul clasic la o femeie < 30 de ani poate fi doar masa mamară solidă care nu necesită țesut
dx
■ Urmă riți clinic dacă este stabil!
○ Dacă sunteți îngrijorat, obțineți FNA pentru citologie la cancer / o sau tumoră filode sau accize dacă
sunt mari / deranjante
• Cystosarcoma phylloides:
○ variantă rară de fibroadenom; orice vâ rstă , dar mai ales femeile aflate în premenopauză
○ masă mare, voluminoasă, mobilă , netedă , bine circumscrisă , crește rapid
○ cele mai benigne, dar pot degenera; necesitatea de a face DX patologic după excizie locală largă cu
margine de 1cm; dacă este foarte mare → mastectomie simplă
• Papilom intraductal :
○ leziune solitară benignă din mucoasa epitelială a canalelor lactifere; rareori degenerează în malignitate
○ # 1 cauza descărcării sângeroase a mamelonului în absența masei
■ dar trimite descărcarea S / S pentru citologie la carcinomul papilar invaziv r / o
○ Tx: conducte implicate în accize.
• Ectazia ductului mamar:
○ Inflamația subacută a canalelor → dilatarea → inflamația
○ De obicei, la sau după menopauză
 ○ Descărcarea mamelonului, durerea nonciclică a sâ nilor, retracția mamelonului, adesea bilaterală
○ Obțineți mamografie / excizie bx la r / o carcinom

Boala malignă a sânului:

• Riscuri: creșterea vârstei este una mare, de asemenea hx personal, familie de gradul I hx, esp mai mare
dacă membrul familiei premenopauzal sau masculin, BRCA 1/2, radiații ionizante la vâ rstă fragedă (limfom
Hodgkin ), hiperplazie ductală sau lobulară atipică pe bx.
○ Rate de supraviețuire similare pentru femeile însă rcinate / care ală ptează cu cancer de sâ n.
○ Utilizarea OCP - nu există dovezi ale factorului de risc.
• Dx: adesea SBE / CBE / mammmo; mase / modifică ri ale pielii / gropițe; Descărcarea sângeroasă trebuie
exclusă ○ 50% din tumorile din cadranul exterior superior.
• Mets: la os, ficat, plămân, pleura, creier, LNs

Boala neinvazivă:
• Carcinom lobular in situ (LCIS) - celule epiteliale neoplazice în lobulii mamari fă ră invazia stromei ○
multicentrice și bilaterale; adesea luate întâmplător pe BX pentru o altă constatare (nu pot vedea pe
mamografii și nu pot palpa pe PE)
○ Leziune premalignă - risc de 25-30% de cancer mamar invaziv cu / în 15 ani la oricare / ambii sâ ni
○ Tx: Respectați numai; poate lua în considerare SERM pentru a reduce riscul - în caz contrar, o
urmă rire apropiată
• Carcinom ductal in situ (DCIS) - celule epiteliale maligne în canalele mamare, nu în stroma
○ Capacitate mai mare de a progresa la cancer ductal invaziv direct în același loc
○ Mamografie → microcalcs grupate +/- masă palpabilă
○ Dx: localizare necesară bx sau excizională bx dacă este palpabilă

○ Tx: excizia chirurgicală a tuturor microcalcificărilor cu margini largi

■ Poate avea nevoie de mastectomie simplă dacă este extinsă numai

Boala invazivă:
• Tipuri
○ Carcinom ductal infiltrativ (70%) - din epiteliu ductal, de obicei unilateral
○ Carcionoma lobulară invazivă (10-20%) - din epiteliul lobular, adesea bilateral
○ Boala Paget a mamelonului (1-3%) - adesea cu DCIS / carcinom invaziv în zona subareolară
■ Celulele maligne invadează epiderma mamelonară → modificări eczematoase w / scalare,
eroziune etc.
○ Carcinom mamar inflamator (1-4%) - foarte agresiv, slab diferențiat
■ Invazia limfatică dermică → peau d'orange
• Tratament:
○ Mastectomie radicală modificată sau [lumpectomie + radiații], dar trebuie să poată obține rads
■ Obțineți biopsia santinelă LN
■ Reconstrucția mamară după aceea
○ Starea hormonală: ER / PR + = prog mai bun, HER2 / neu = prognostic mai ră u
■ Dacă ER +, utilizați de obicei tamoxifen x 5 ani; letrozol / anstrozol (inhibitori de
aromatază ) chiar
mai bine dacă postmenopauză (majoritatea estrogenului provine din gră simi!)
• Amintiți-vă că tamoxifenul predispune la cancer endometrial!
■ Dacă HER2/neu+, poate încerca trastuzumab (mAb vs HER2/neu)
 ○ Metastatic / recurent
■ ER-: chimioterapie combinată
■ ER+:
• luați în considerare antagoniștii ovarectomiei / GnRH dacă sunt premenopauzali,
• Luați în considerare inhibitorii tamoxifenului / aromatazei dacă sunt postmenopauză
○ Chimioterapia adjuvantă sistemică împreună cu terapia hormonală , dacă este indicată , adesea
utilizată
• Prognostic: stadiul este predictorul #1, de asemenea, starea ER / PR și starea ganglionilor limfatici
• F/U:
○ PE q3-6mo x 3y, apoi spațiu la q6mo x 2y, apoi q12mo
○ Mamografie @ 6mo, apoi anual
○ Evitați HRT

Alte lucruri aleatorii

Probleme ale nervului Postop
• Incizie transversală joasă: poate deteriora nervii iliohipogastrici sau ilioinghinali (ambele trec prin
psoas și apoi trec prin transversus abdominus pâ nă la peretele abdominal anterior, unde se desfă șoară între
oblicul intern și extern. La risc dacă incizia transversală joasă s-a extins dincolo de marginea laterală a
rectului mm.
○ Iliohipogastric oferă senzație cutanată la nivelul bustului și a pielii care acoperă pubisul.
○ Ilioinghinal oferă senzație cutanată la nivelul bustului, simfizei, labiului și coapsei interioare
superioare.