Queja principal: M.W.

es una lactante AA de 11 meses de edad acompañ ada de su

madre, S.W., que acude a la consulta con la queja de supuració n y enrojecimiento
ocular de nueva aparició n.

Historia de la enfermedad actual: La madre de M.W., S.W., notó enrojecimiento e

hinchazó n en el ojo derecho del bebé esta mañ ana. "Su ojo estaba cerrado con
costra". M.W. fue a la guardería pero por la tarde la infecció n se había extendido al
ojo izquierdo con secreció n amarilla por ambos ojos. La guardería llamó a la madre
y enviaron al paciente a casa. "Sus ojos se veían mucho peor esta tarde". La madre
también afirma que la nariz de la paciente ha estado goteando constantemente y que
ha estado quisquillosa. No se hizo ningú n intento de tratamiento, S.W. llevó al
paciente directamente a la clínica para su evaluació n.

Alergias: No se conocen alergias a alimentos o medicamentos

Medicación actual: No Medicamentos Actuales

Edad/Estado de salud- Bebé de 11 meses sano y bien desarrollado- Fecha de

nacimiento: 11/06/13

Estado de vacunación: Al día en todas las vacunas.

 Hepatitis B: al nacer y a los 2 meses de edad
 Rotavirus: 2 meses y 4 meses de edad
 DTAP: 2,4 y 6 meses de edad
 HIB:2,4 meses de edad
 Neumococo: 2,4,6, meses de edad
 IPV: 2 meses y 4 meses
 Plan para recibir la vacuna contra la gripe en la pró xima visita de control

Prenatal: Embarazo no planificado. La madre niega haber consumido alcohol,

drogas o cigarrillos durante el embarazo. El padre estuvo presente durante el
embarazo y fumaba.

Historia del nacimiento: Parto vaginal a término. El parto duró 10 horas. Peso al
nacer: 7lbs 6 oz. Sin infecciones al nacer. El bebé se fue a casa a los dos días.

Historia familiar:
 Madre (28): Sana y activa
 Padre (30): Fuma cigarrillos, sin otros problemas de salud
 Hermano (2): Asma.
 Abuela materna (55): Sobrepeso con hipertensió n, diabetes
 Abuelo paterno (fallecido a los 50 añ os): Murió de un ataque al corazó n
 Abuela paterna (58): Sin problemas de salud.
Historia social:
 La madre es soltera.
 M.W. vive en un hogar con su madre, su hermano y su abuela materna. No se
permite consumir alcohol ni fumar en la casa.
 Asiste a la guardería 5 días a la semana mientras la madre trabaja. La madre
trabaja en el comercio minorista.

Revisión de sistemas

Síntomas constitucionales: Una infecció n de oído y una URI desde el nacimiento.

Por lo demá s, está sano, ha aumentado de peso adecuadamente y ha alcanzado los
hitos adecuados para su edad.
Ojos: Drenaje amarillo, costras y enrojecimiento de ambos ojos. La madre declara:
"M.W. no se ha frotado los ojos, pero puedo mirarla y darme cuenta de que no se
encuentra bien".

Oídos, nariz, boca y garganta: La agudeza auditiva está intacta. Ha tenido una
infecció n de oído desde que nació sin complicaciones. La nariz tiene un drenaje
claro, fino y continuo que comenzó hace 2 días. Sin problemas para tragar ni
enrojecimiento ni dolor de garganta.

Cardiovascular: Ningú n antecedente cardiaco pertinente

Respiratorio: Una URI desde el nacimiento que fue tratada eficazmente con
antibió ticos. El hermano tiene asma. No hay informes de gruñ idos, sibilancias o
dificultad para respirar.

Gastrointestinal: El niñ o no tiene problemas gastrointestinales. Lactancia materna

durante los 3 primeros meses y luego leche artificial. Ha tolerado todos los
alimentos que se han introducido lentamente en la dieta. No hay disminució n del
apetito.

Genitourinario: Sin antecedentes de infecciones. La madre dice que moja de 7 a 8

pañ ales al día.

Musculoesquelético: El bebé se sienta solo y da pasos. Mueva todas las

extremidades por igual.

Aparato tegumentario: La madre no informó de erupciones, lesiones o

enrojecimiento. Un poco de dermatitis del pañ al cuando era bebé, pero no hay
informes de infecciones graves.

Neurológico: Desarrollo neuroló gico normal. El niñ o dice una o dos palabras.
Saluda con la mano, sonríe y se ríe apropiadamente.
Hematológico: No hay hemorragias anormales.

Alérgico: Sin antecedentes de alergias, pero la madre refiere antecedentes

familiares de alergias estacionales.

Datos objetivos
Constitucional: Temp: 97.6, HR: 125, R: 25 BP:N/A. HT: 26 pulgadas, WT:20 LBS ,
9.09 KG

Ojos: los ojos bilaterales aparecen inflamados, eritematosos, con secreció n

mucopurelente presente en el ojo derecho. Las pestañ as tienen una costra presente.
Presenta edema palpebral. Los ojos aparecen llorosos.

Oído: El oído externo no presenta anomalías evidentes. El examen otoscó pico

muestra una membrana timpá nica de color gris perla sin hinchazó n ni abultamiento
con reflejo luminoso presente.

Nariz: secreció n mucosa clara y fina por la nariz. Los cornetes está n rosados y
sanos. No hay pó lipos ni masas.

Garganta: Amígdalas de tamañ o normal y ú vula en línea media. No hay

enrojecimiento, inflamació n ni lesiones en la garganta.

Cardiovascular: S1 y S2 auscultados sin soplos ni roces.

Respiratorio: Sonidos pulmonares claros en todos los campos pulmonares.

Respiració n regular y pausada.

Gastrointestinal: Ruidos intestinales presentes en los cuatro cuadrantes.

Genitourinario: Vejiga no palpable. El pañ al está seco.

Musculoesquelético: Mover brazos y piernas por igual en ambos lados. Sentarse en

la mesa de exploració n con mínima ayuda de la madre.

Integumentario: No se observaron lesiones, erupciones ni anomalías cutá neas.

Neurológico: No se observaron déficits neuroló gicos.

Psiquiátrico: No se observaron problemas psiquiá tricos.

Hematológico: No se observaron hematomas ni hemorragias anormales.

Prueba diagnóstica:
 Rapid-Strep Test- Negativo
  Flu-Swab- Negativo

Evaluació n:

Nivel de visita: 99201- visitas ambulatorias de un paciente nuevo con problemas

autolimitados o leves.

Diagnó stico diferencial: Conjuntivitis

 Episcleritis: infecció n unilateral, má s a menudo que bilateral, sin secreció n
ni esteras en los pá rpados. Diagnó stico improbable
 Iritis- unilateral má s a menudo que bilateral. Diagnó stico improbable
 Conjuctivitis alérgica- posible con los ojos llorosos, pero no suele asociarse a
secreció n amarilla.
 Obstrucció n del conducto lagrimal: posible, ya que es frecuente en los
lactantes, pero no probable, ya que suele producirse en un ojo y no en los
dos.
 Conjuntivitis vírica: diagnó stico posible, pero no es tan probable que se
asocie a la secreció n ocular amarilla.
 Conjuntivitis bacteriana: causada por una infecció n bacteriana,
probablemente bilateral con secreció n, pá rpados enredados, ojos rojos y
secreció n amarilla.


Problemas:
 Conjuntivitis bacteriana (372.30)

Plan

 Medicamentos
o Polimixina B/Trimetoprim oftá lmico 10.000 unidades/1 mg/ml sol
 Caigo en ambos ojos cada tres horas X 7 días.
 MDA: La polimixina B combate las bacterias gramnegativas; la
trimetoprima tiene un efecto de amplio espectro e incluso trata
el SARM.
 PolyTrim (marca)
 Comparació n de farmacias
 Wal-Mart: $4.00
 Objetivo: $4.00
 Farmacia CVS: 12,07
 Informado sobre có mo se propaga la infecció n por contacto con el agente
infeccioso.
 Se insiste en la importancia de lavarse las manos.
 Ó rdenes de permanecer en casa desde la guardería hasta que se haya
resuelto la secreció n ocular.
 Vuelva a la clínica en 24 horas si la condició n empeora, si la condició n se
resuelve no es necesario el seguimiento de la conjuntivitis.