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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCOLA POLITCNICA DA USP







PECE PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA

EAD ENSINO E APRENDIZADO DISTNCIA



eST 701
GERNCIA DE RISCOS



ALUNO




SO PAULO, 2011
EPUSP/PECE

DIRETOR DA EP USP
Jos Roberto Cardoso

COORDENADOR GERAL DO PECE
Srgio Mdici de Eston

EQUIPE DE TRABALHO

CCD COORDENADOR DO CURSO DISTNCIA
Srgio Mdici de Eston

PP PROFESSOR PRESENCIAL
Reginaldo Pedreira Lapa
Reinaldo Augusto Gomes Simes

CPD CONVERSORES PRESENCIAL PARA DISTNCIA
Diego Diegues Francisca
Luan Linhares Parente
Marcelo Simes Vlio
Maria Renata Machado Stellin
Michiel Wichers Schrage
Plnio Hideki Kurata

FILMAGEM E EDIO
Felipe Baffi de Carvalho
Marcelo Simes Vlio
Plnio Hideki Kurata


IMAD INSTRUTORES MULTIMDIA DISTNCIA
Diego Diegues Francisca
Felipe Baffi de Carvalho
Pedro Margutti de Almeida
Thammiris Mohamad El Hajj

CIMEAD CONSULTORIA EM INFORMTICA, MULTIMDIA E EAD
Carlos Csar Tanaka
Jorge Mdici de Eston
Shintaro Furumoto

GESTO TCNICA
Maria Renata Machado Stellin

GESTO ADMINISTRATIVA
Neusa Grassi de Francesco
Vicente Tucci Filho

Todos os direitos reservados. Proibida a reproduo total ou parcial, por qualquer meio ou
processo, sem a prvia autorizao de todos aqueles que possuem os direitos autorais
sobre este documento


SUMRIO


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
i
SUMRIO

CAPTULO 1. RISCOS TECNOLGICOS E EVOLUO DA SEGURANA. ................. 1
1.1 Introduo ........................................................................................................................ 2
1.2 Conceito de Segurana ................................................................................................... 3
1.3 Gerenciamento de Riscos e o Processo de Gesto de Segurana de Sistemas ......... 4
1.4. Testes ............................................................................................................................. 7

CAPTULO 2. TEORIA DE ACIDENTES. ............................................................................ 8
2.1 Introduo ........................................................................................................................ 9
2.2 Teoria de Heinrich ........................................................................................................... 9
2.3 Teoria de Bird .................................................................................................................. 9
2.4 Teoria de Fletcher ......................................................................................................... 10
2.5 Teoria dos Domins ...................................................................................................... 10
2.6 Teoria de Haddon .......................................................................................................... 11
2.7 Outras Teorias ............................................................................................................... 12
2.8 Gesto de Acidentes ..................................................................................................... 14
2.9 Testes ............................................................................................................................ 15

CAPTULO 3. INTRODUO GESTO DE RISCOS. .................................................. 17
3.1. Introduo ..................................................................................................................... 18
3.2 Conceitos Iniciais de Anlise de Riscos Tecnolgicos ................................................. 20
3.3 Conceito de Risco e de Sistemas de Gerenciamento .................................................. 21
3.4 Necessidade de Gerenciamento de Riscos .................................................................. 31
3.5 Sistemas de Gesto de Riscos ..................................................................................... 33
3.6 Testes ............................................................................................................................ 36

CAPTULO 4. IDENTIFICAO DE PERIGOS E ANLISE DE RISCOS ANLISE
PRELIMINAR DE RISCOS (APR). ..................................................................................... 38
4.1. Introduo ..................................................................................................................... 39
4.2 Problemtica do Risco .................................................................................................. 40
4.3. Metodologia de Identificao de Perigos e de Anlise De Riscos .............................. 41
4.3.1. Introduo .................................................................................................................. 41
4.3.2. Criao de uma Metodologia .................................................................................... 41
4.4. Tcnicas Preliminares De Identificao De Perigos ................................................... 44
4.4.1 MSDS (FISPQs) ......................................................................................................... 44
4.4.1.1. Classificao de gases e lquidos txicos (CETESB - Critrio para a Classificao
de Instalaes Industriais, quanto Periculosidade.) ........................................................ 45
4.4.1.2. Classificao de gases e lquidos inflamveis ...................................................... 47
4.4.2 Regulamentaes e Normas Legais .......................................................................... 47
4.4.3 Anlise Preliminar de Perigos (APP) ......................................................................... 48
4.4.4 Anlise Preliminar de Perigos Modificada ................................................................. 52
4.5. EXERCCIO .................................................................................................................. 59

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4.6. Testes ........................................................................................................................... 61

CAPTULO 5. OBJETIVOS E PROGRAMAS DE GESTO DE SEGURANA. ............. 63
5.1. Introduo ..................................................................................................................... 64
5.2 EXERCCIO ................................................................................................................... 69
5.3.Testes ............................................................................................................................ 71

CAPTULO 6. ERRO HUMANO E O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES. ................... 72
6.1 Introduo ...................................................................................................................... 73
6.2 Conceituao de Erros e Falhas Humanas .................................................................. 73
6.3 Algumas Estatsticas sobre Erros e Falhas Humanas ................................................. 76
6.4 Fatores que causam o erro humano ............................................................................. 78
6.5 Fatores humanos nos acidentes ................................................................................... 79
6.6 Tipos de Erros Humanos............................................................................................... 80
6.6.1 Deslizes Simples ou Atos Falhos ou Parapraxias ..................................................... 80
6.6.2 Enganos (Mistakes) .................................................................................................... 80
6.7 Fatores de recuperao ................................................................................................ 81
6.8. A Forma Atual de se Trabalhar as Falhas Humanas na Operao ............................ 83
6.9 Falhas humanas no processo ....................................................................................... 84
6.10 Stress ........................................................................................................................... 85
6.11 Automao: benefcios e desvantagens ..................................................................... 87
6.12 Preveno de Acidentes Durante o Projeto do Sistema ............................................ 88
6.13. Testes ......................................................................................................................... 90

CAPTULO 7. TCNICAS DE IDENTIFICAO DE PERIGOS E OPERABILIDADE
WHAT IF. ............................................................................................................................. 92
7.1 Introduo ...................................................................................................................... 93
7.2 Tcnica What / If ......................................................................................................... 93
7.3 Exemplos de questes What / If tpicas ..................................................................... 95
7.4.EXERCCIO ................................................................................................................... 96
7.5.Testes ............................................................................................................................ 98

CAPTULO 8. TCNICAS DE IDENTIFICAO DE PERIGOS E OPERABILIDADE
HAZOP. ............................................................................................................................... 99
8.1 Introduo .................................................................................................................... 100
8.2 A tcnica do Hazop ..................................................................................................... 100
8.3 Terminologia do Hazop ............................................................................................... 101
8.4 Exemplo de aplicao do Hazop ................................................................................ 102
8.5 Hazop em processos contnuos e em processos descontnuos ................................ 106
8.6 EXERCCIO ................................................................................................................. 108
8.7.Testes .......................................................................................................................... 111


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CAPTULO 9. FUNDAMENTOS MATEMTICOS PARA A ANLISE QUANTITATIVA
DE RISCOS E CONFIABILIDADE. .................................................................................. 112
9.1 lgebra Booleana ........................................................................................................ 113
9.2 Diagramas de Venn ..................................................................................................... 113
9.3 A Lgica das Comportas ............................................................................................. 115
9.4 Noes de Confiabilidade ........................................................................................... 116
9.5.Testes .......................................................................................................................... 119

CAPTULO 10. ANLISE DA RVORE DE FALHAS - AAF (FAULT TREE ANALYSIS -
FTA). .................................................................................................................................. 120
10.1 Introduo .................................................................................................................. 121
10.2.Testes ........................................................................................................................ 126

CAPTULO 11. ANLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (FAILURE MODE AND
EFFECT ANALYSIS - FMEA)........................................................................................... 127
11.1 Introduo .................................................................................................................. 128
11.2 Etapas da Realizao de uma FMEA ....................................................................... 129
11.3 Exemplo de aplicao da tcnica de FMEA da Segurana ..................................... 130
11.4 EXERCCIO ............................................................................................................... 136
11.5.Testes ........................................................................................................................ 138

CAPTULO 12. GERENCIAMENTO DE RISCOS QUANTITATIVO. .............................. 139
12.1 Aperfeioamento da Anlise de Riscos .................................................................... 140
12.2 Metodologia de uma Anlise de Riscos .................................................................... 140
12.3 Risco Individual e Risco Social ................................................................................. 145
12.4 Anlise de Conseqncias ........................................................................................ 151
12.5 EXERCCIO ............................................................................................................... 158
12.6.Testes ........................................................................................................................ 160

CAPTULO 13. GERENCIAMENTO DE RISCOS............................................................ 161
13.1 Introduo .................................................................................................................. 162
13.2 Administrao do Risco Empresarial ........................................................................ 166
13.3 Responsabilidade Pelo Produto / Segurana e Qualidade ...................................... 167
13.4 EXERCCIO ............................................................................................................... 170
13.5.Testes ........................................................................................................................ 172

CAPTULO 14. INTRODUO INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES DO
TRABALHO E DE DOENAS OCUPACIONAIS ............................................................ 173
14.1. Introduo ................................................................................................................. 174
14.2. As causas do acidente ............................................................................................. 175
14.3. Testes ....................................................................................................................... 176

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CAPTULO 15. TERMINOLOGIA ..................................................................................... 177
15.1 Introduo .................................................................................................................. 178
15.2. Acidentes .................................................................................................................. 178
15.3. Incidentes ................................................................................................................. 178
15.4.Classificao dos acidentes ...................................................................................... 179
15.4.1. Acidentes com perda de tempo ............................................................................ 179
15.4.2. Acidentes sem perda de tempo ............................................................................ 179
15.5. Indicadores de Desempenho ................................................................................... 180
15.6. Testes ....................................................................................................................... 183

CAPTULO 16. - TEORIAS SOBRE OS ACIDENTES .................................................... 184
16.1 Introduo .................................................................................................................. 185
16.2. Teoria da causalidade mltipla ................................................................................ 186
16.3. Teoria da causalidade pura ...................................................................................... 186
16.4. Teoria da transferncia de energia ou teoria de Haddon ........................................ 186
16.5. Abordagem de Frank Bird ........................................................................................ 187
16.6. Abordagem de Fletcher ............................................................................................ 187
16.7. Abordagem de Surry ................................................................................................ 188
16.8. Abordagem da WEF ................................................................................................. 189
16.9. Modelos de no conformidade ou desvios .............................................................. 192
16.10. Modelo de Informaes de Acidentes de Merseyside MAIM ............................. 192
16.11. O Modelo de Kirchner ............................................................................................ 193
16.12. Comentrios gerais ................................................................................................ 195
16.14. Testes ..................................................................................................................... 199

CAPTULO 17. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO ................. 200
17.1 Introduo .................................................................................................................. 201
17.2. O Fator Humano no trabalho ................................................................................... 203
17.3. Conceito de Trabalho ............................................................................................... 205
17.4. Concepo individual e coletiva do homem no trabalho ......................................... 206
17.5. O hexgono de falhas .............................................................................................. 208
17.5.1. Falha na informao ou falha por insuficincia de informao: ........................... 208
17.5.2. Falta de Capacidade: ............................................................................................ 209
17.5.3. Falta de aptido fsica ou mental: ......................................................................... 209
17.5.4. Falha devido a Condies Ergonmicas Inadequadas: ....................................... 209
17.5.5.Falha devido a Motivao Incorreta: ...................................................................... 210
17.5.6. Falha por deslize: .................................................................................................. 210
17.6. O trabalho, os fatores humanos e o acidente .......................................................... 211
17.7. Testes ....................................................................................................................... 213

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CAPTULO 18. O CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO ....................................... 214
18.1 Introduo .................................................................................................................. 215
18.2. Testes ....................................................................................................................... 218

CAPTULO 19. FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS SEGURANA ..... 219
19.1. Diagrama de Pareto ................................................................................................. 220
19.1.1. Construo do Diagrama de Pareto ..................................................................... 220
19.1.2. Sugestes Para construo e utilizao de Diagrama de Pareto ........................ 221
19.2. Diagrama de Causa e Efeito .................................................................................... 222
19.2.1. Construo do Diagrama Causa e Efeito ............................................................. 222
19.2.2. Sugestes Para Construo e Utilizao de Diagrama de Causa e Efeito ......... 223
19.3. Brainstorming ........................................................................................................... 226
19.4. Fluxograma ............................................................................................................... 228
19.5. Estimadores de Significncia ................................................................................... 229
19.6. Plano de Ao ou 5W1H .......................................................................................... 230
19.7. PDCA de soluo de problemas .............................................................................. 230
19.8. Testes ....................................................................................................................... 233

CAPTULO 20. PASSOS NA INVESTIGAO DO ACIDENTE..................................... 234
20.1. Introduo ................................................................................................................. 235
20.2. O que vamos investigar e por que estamos investigando? .................................... 235
20.3. Quem deve investigar o acidente? .......................................................................... 236
20.4. Quem e como as pessoas devem investigar um acidente? .................................... 237
20.5. Deve o supervisor ser parte do time de investigao? ........................................... 237
20.6. Como assegurar a imparcialidade da equipe de investigao?.............................. 237
20.7. Quais so os passos a serem dados na ocorrncia de um acidente? ................... 238
20.8. O que deve ser verificado como causas de um acidente? ..................................... 238
20.8.1. Tarefa .................................................................................................................... 238
20.8.2. Material .................................................................................................................. 239
20.8.3. Ambiente ............................................................................................................... 239
20.8.4. Pessoal .................................................................................................................. 239
20.8.5. Gerenciamento ...................................................................................................... 240
20.9. Testes ....................................................................................................................... 246

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................. 247
ANEXO A A DAMA E O TIGRE - NOVA VERSO DE UM ANTIGO CONTO DE
FADAS............................................................................................................................... 254

Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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CAPTULO 1. RISCOS TECNOLGICOS E EVOLUO DA SEGURANA.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Introduzir os alunos na problemtica dos riscos para as organizaes
modernas, abordando a preocupao da sociedade com o risco tecnolgico e a
reao da indstria; apresentar a evoluo do conceito de segurana e definir os
principais conceitos relacionados a risco; introduzir os elementos de um sistema
de gesto de riscos voltado para a pr-atividade.


Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana


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1.1. INTRODUO
Porque se torna necessrio impor controles, relacionados com a segurana e sade
e o meio ambiente, em produtos construdos ou fabricados pelo ser humano?
bvio que a humanidade beneficiou-se, e muito, pelo desenvolvimento da
agricultura, das reas urbanas, das redes de transporte e de outros sistemas.
Contudo, comea-se a acreditar que esse desenvolvimento pode resultar em
perdas para as pessoas e suas organizaes e alterar excessivamente o meio ambiente
natural. Essa viso tornou-se mais pronunciada a partir dos anos sessenta, e desde
ento tem provocado uma revoluo no comportamento humano.
Nos anos 60, a Indstria de maneira geral, e a Qumica especificamente, sofreram
uma expanso muito rpida, que resultou em grandes mudanas nos processos qumicos
envolvidos.
Condies de operao como presso e temperatura tornaram-se mais severas, e
a quantidade de energia armazenada em seus processos aumentou, passando a
representar um maior risco. Mesmo nas reas de materiais de construo e controle de
processos surgiram problemas de difcil resoluo.
Paralelamente as plantas qumicas cresceram em grande tamanho. E como
resultado passaram a conter um maior nmero de equipamentos, existindo, tambm, um
alto grau de interligao com outras plantas atravs, por exemplo, da troca de
subprodutos. A operao de tais plantas relativamente difcil, e a sua partida e parada
extremamente complexa e onerosa.
Estes fatores deram como resultado um aumento do potencial de perdas - tanto
humanas quanto econmicas - e, como conseqncia, um maior nmero de acidentes,
inclusive ambientais. Estas perdas podem ocorrer de vrias maneiras, sendo a mais
freqente, a perda de confinamento que pode, conforme sua intensidade, tomar a forma
de um: incndio, exploso, ou liberao txica, sendo tais perdas relacionadas com o
chamado acidente maior.
A principal conseqncia destas perdas foi que o pblico passou a se preocupar
com os aspectos de Segurana e Meio Ambiente nas instalaes industriais,
particularmente em relao a incidentes que poderiam afetar as comunidades vizinhas.
Em funo disso desenvolveram-se polticas e metodologias para estudos e
revises de segurana que levam em considerao os seguintes aspectos:

a) Ocorrncia de acidentes extremamente graves (Flixborough, Mxico, Bhopal,
Cubato, Basilia, Exxon Valdez, Chernobyl, etc.);
b) Preocupao do pblico quanto aos processos de fabricao e quanto aos
prprios produtos qumicos em si;
c) Aumento da conscincia ambiental;
d) Mudana na atitude das empresas de um conceito de que a proteo de seus
interesses deveria ser resguardada atrs de seus muros para um conceito de dilogo
franco e tico com seus parceiros e pblico;
e) Compromissos voluntrios para com a melhoria contnua de seus produtos e
operaes, de forma a torn-los mais seguros e menos impactantes ao meio ambiente;
f) Maior preocupao com a imagem da empresa;
g) Imposies legais.


Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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A necessidade, portanto, de controles e procedimentos de segurana foram
desenvolvidos em funo de falhas ocorridas, ou porque algum conseguiu prever uma
falha e implantou controles para impedir que elas ocorressem. Apesar de o primeiro caso
ser mais comum, o segundo tambm responsvel pelo desenvolvimento de incontveis
projetos de segurana, praticados hoje em dia na indstria. Os dois so tambm as
bases em que os engenheiros de segurana operam.
1.2. CONCEITO DE SEGURANA
A idia ou conceito de sistemas de segurana teve incio no final dos anos 40 com
a indstria de produo blica. Entretanto, passa a ser definida como uma disciplina
somente no final dos anos 50 e comeo dos anos 60, quando da sua utilizao pelas
indstrias: blica, de aviao e espacial.
Antes de 1940 os projetistas e engenheiros utilizavam essencialmente a tcnica da
tentativa e erro para conseguirem um projeto seguro.
Esta tcnica era relativamente boa numa poca em que a complexidade de um
sistema era relativamente simples, comparada com o desenvolvimento atual. Por
exemplo, na indstria aeronutica esse processo de sistema de segurana era conhecido
como a tcnica voa - conserta - voa, em relao aos problemas de um projeto. Uma
aeronave era projetada baseada nas j existentes ou com tecnologia j conhecida,
depois voava at que os problemas comeassem a aparecer ou no pior dos casos, at
que casse. Se a queda fosse causada por problemas do projeto e no por falhas
humanas, estes eram arrumados e a aeronave voaria de novo. Obviamente este mtodo
de segurana funcionava bem quando as aeronaves voavam a baixa altitude e devagar e
eram construdas de madeira, arame e pano. Porm, com o aumento das aeronaves e a
maior complexidade do sistema de vo e das capacidades das aeronaves (velocidade e
maneabilidade), tambm cresceu a probabilidade de resultados desastrosos vindos de
uma falha no sistema.
Fatos como estes, aceleraram o desenvolvimento da Engenharia de Segurana de
Sistemas da qual eventualmente cresceu o conceito de Sistema de Segurana.
O incio do programa espacial na metade dos anos 50 tambm contribuiu com a
crescente necessidade de projetos mais seguros. Os foguetes e o desenvolvimento de
programas espaciais se tornaram uma fora impulsionadora no desenvolvimento da
Engenharia de Segurana de Sistemas.
Aqueles sistemas em desenvolvimento no final dos anos 50 e incio dos 60
precisavam de novas metodologias e tcnicas de controle de acidentes, assim como
aqueles ligados a armas e foguetes (por exemplo: componentes explosivos e pirotecnia,
sistemas de propulso instveis e mquinas extremamente sensveis). O Foguete
Balstico Intercontinental foi um dos primeiros sistemas a ter um programa de segurana
de sistema formal, disciplinado e definido.
Em Julho de l969, o Departamento de Defesa Americano formalizou a necessidade
de um sistema de segurana publicando uma normativa intitulada Necessidades de um
Programa de Sistema de Segurana.
A NASA rapidamente reconheceu a necessidade de um sistema de segurana e
desde ento tem mantido esta idia como uma parte integral das atividades dos

Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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programas espaciais. Os primeiros anos dos programas de lanamentos espaciais foram
repletos de falhas catastrficas e dramticas.
Durante aqueles anos, era sabido e falado os foguetes simplesmente no
funcionam, eles explodem.
1.3. GERENCIAMENTO DE RISCOS E O PROCESSO DE GESTO DE
SEGURANA DE SISTEMAS
Para melhor entender essa evoluo, torna-se, inicialmente, necessrio definir
alguns conceitos, princpios e termos:
Segurana - uma medida do grau de liberdade do risco ou de condies que
podem causar a morte, dano fsico, ou dano a equipamento ou propriedade (Levenson,
1986);
Perigo (definio da OHSAS 18001 e BS 8800, hazard) - uma fonte ou uma
situao com potencial para provocar danos em termos de leso, doena, dano
propriedade, dano ao meio ambiente, ou uma combinao destes;
Risco (definio da OHSAS 18001 e BS 8800, risk) - a combinao da
probabilidade de ocorrncia e da conseqncia de um determinado evento perigoso;
Incidente - evento no planejado que tem o potencial de levar a um acidente;
Acidente - evento no planejado que resulta em morte, doena, leso, dano ou
outra perda.
A antecipao de uma possvel falha e a tentativa de evit-la ou a correo e
preveno de uma j ocorrida, atravs de procedimentos e o uso de requisitos legais, o
que, normalmente, o engenheiro de segurana faz quando analisa um projeto ou uma
condio de operao. Entretanto, sempre que possvel e prtico, dever-se-ia usar o
conceito de Gerenciamento de Riscos, que vai alm desse modo de gerenciar e tenta
administrar os riscos de um processo de uma maneira mais abrangente.
Nesse sentido, o mtodo voa - conserta - voa deve ser transformado no mtodo
Identificar, Analisar e Eliminar, atuando de modo a assegurar que trabalhos ou tarefas
sejam realizados da maneira mais segura possvel, reduzindo riscos de danos ou perdas
inaceitveis.
O Gerenciamento de Riscos deve levar em considerao que, dentro de um
ambiente de trabalho, seres humanos, procedimentos de trabalho, equipamento
/hardware e recursos materiais so fatores integrais que podem ou no afetar a
realizao de um trabalho ou tarefa (fig. 1.1). Separadamente cada um destes elementos
pode por si mesmo apresentar algum risco aos operadores ou aos equipamentos,
durante a realizao de uma tarefa.
Os operadores, por exemplo, podem ser perigosos para si mesmos ou para outros
em um ambiente de trabalho industrial ou tecnolgico. A falta de ateno, de treinamento
adequado, cansao, stress, utilizao abusiva de alguma substncia e problemas
pessoais (casamento, financeiros etc.) so fatores humanos que interferem no
desempenho de um trabalho timo ou desejvel.
Determinados equipamentos ou ferramentas, tambm, podem apresentar riscos,
mesmo se operados conforme planejado (ex: sistemas de presso, reatores nucleares,
ferramentas).
Da mesma forma, instrues de operao inadequadas ou com erros e
procedimentos podem causar riscos para o fluxo operacional.

Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana


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A Engenharia de Segurana, portanto, deve levar em considerao cada um destes
fatores para identificar perigos e avaliar riscos que podem estar associados com a
realizao de uma tarefa ou trabalho especfico.


Figura 1.1. Os elementos de um sistema de gesto de segurana.

Por exemplo, considere uma operao de transporte por empilhadeira envolvida em
se recolocar vrios tambores de um solvente extremamente voltil e inflamvel de um
local a outro da planta. Qual o potencial ou grau de risco para uma falha ou acidente
numa operao to simples como esta? Para responder a esta questo, dever-se-ia
pensar sobre o operador e seu treinamento e nvel de experincia. A empilhadeira e
outros equipamentos associados devem tambm ser avaliados como fontes potenciais de
falhas operacionais. A instalao em que os tambores esto situados foi projetada para
armazen-los de maneira adequada. O sistema de proteo e combate a incndio
tambm deve ter sua adequao avaliada. Existem procedimentos normais de operaes
e requisitos de controle de situao crtica e de vazamentos?
Essa identificao de perigos e a conseqente anlise de riscos potenciais podem
tornar-se bastante detalhadas. No caso deste exemplo, aparentemente o gerenciamento
dos riscos dessa atividade deveria ser bastante simples. Entretanto, existe uma grande
dose de riscos potenciais associados tarefa descrita.
Uma das funes da Engenharia de Segurana a busca desta avaliao na maior
extenso possvel, considerando-se a complexidade da tarefa, o sistema, as operaes
ou os procedimentos.
O Gerenciamento de Riscos requer a identificao em tempo dos perigos
associados a esta operao e a conseqente avaliao dos riscos, antes que ocorram
perdas. Os perigos devem ser ento eliminados ou os riscos controlados em determinado
nvel para atingir o objetivo de se ter uma segurana aceitvel para o sistema em estudo.
Em sntese, o processo de segurana do sistema vai identificar quaisquer aes
preventivas e corretivas que devem ser implementadas antes que a tarefa tenha
permisso de prosseguir.

Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana


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A abordagem voa conserta -voa, discutida anteriormente, tambm tem sido
apresentada, por alguns especialistas como uma tentativa ps-fato de melhorar o
desempenho da segurana. Pelo contrrio: os conceitos de gesto de segurana de
sistemas e de gerenciamento de riscos requerem um controle pr-fato dos riscos do
sistema.
No importa o quo preciso o projeto ou operao de um programa de segurana
considerado, a sua gesto correta um dos elementos mais importantes de sucesso.
Esse modelo de gesto de segurana de sistemas, iniciado pelos militares americanos e
a NASA, vem sendo adotado por outros setores industriais como: nuclear, refinao,
petroqumica, transporte, qumica e, mais recentemente, na programao de
computadores. Muitas das regras, normas e estatutos de segurana das indstrias hoje
em dia, so resultados diretos dessa verdadeira necessidade de uma gesto to
controlada.
No entanto, ainda, observam-se algumas dificuldades do ponto de vista operacional
no sentido de tomada de deciso quanto necessidade ou no da realizao dos
estudos de anlise de riscos, quanto ao momento em que os mesmos devem ser
solicitados e em que nveis de detalhamento devem ser realizados.


Quadro 1.1.
Pesquise a definio do conceito de sistema e relacione-a aos elementos de um
sistema de gesto de segurana.

Sugesto de soluo:
Conjunto de elementos inter-relacionados voltados para um objetivo. Os
equipamentos, instalaes, procedimentos, recursos humanos e outros so os
elementos que, inter-relacionados, devem levar aos objetivos de segurana ou
reduo dos riscos.



Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana


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1.4. TESTES

1. Fonte ou situao com potencial para provocar dano.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.

2. Evento no planejado que resulta em dano.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.

3. Combinao de probabilidade de ocorrncia e conseqncia de um evento.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.

4. Evento com potencial para levar a dano.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.

5. Ferimentos; mal estar; doenas; danos ao meio ambiente; custos diretos e
indiretos; danos imagem da organizao.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.


Captulo 2. Teoria de Acidentes


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CAPTULO 2. TEORIA DE ACIDENTES.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Apresentar as principais teorias elaboradas para analisar e gerenciar a ocorrncia
dos acidentes industriais, como as teorias de Heinrich, Bird, Fletcher, Domin, Haddon e
outras, e sua importncia na abordagem sistmica para o gerenciamento dos riscos.

Captulo 2. Teoria de Acidentes


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2.1. INTRODUO
Embora a qualidade de vida tenha melhorado para o ser humano, a sociedade paga
um preo alto por este nvel de vida. A cada ano, somente nos Estados Unidos, ocorrem
mais de 100.000 mortes e cerca de 11 milhes de casos de invalidez, por acidentes. O
custo deste total de acidentes mais ou menos de US$ 100 bilhes anualmente,
excluindo-se alguns custos indiretos e o valor resultante relativo dor e sofrimento.
Acidentes so a principal causa de morte para as pessoas entre 1 e 44 anos. Para
os indivduos com 45 anos ou mais velhos, a taxa de morte por acidentes aumenta com a
idade; somente doenas coronrias e cncer excedem esta taxa.
Para o total da populao, as duas causas principais de morte acidental so
acidentes de trnsito e quedas. Embora a taxa de mortes por acidentes tenha baixado
nos Estados Unidos, de 85 90 por 100.000 habitantes para abaixo de 50 recentemente,
o nmero total de mortes por acidente aumentou no mesmo perodo.
2.2. TEORIA DE HEINRICH
At o ano de 1926 no se pensava em nenhuma ao, atitude ou medida de
preveno.
Heinrich, que trabalhava numa companhia americana de seguros, observou os altos
custos que representava para a seguradora a reparao dos danos decorrentes de
acidentes e doenas do trabalho. Ele analisou 75.000 acidentes e encontrou que 88 %
desses acidentes eram causados por atos inseguros, 10 % por condies inseguras e 2
% por causas no previsveis. a relao de Heinrich, 88 : 10 : 2.
Desenvolveu, ento, uma forma de gerenciar estes problemas dentro das
empresas, privilegiando a preveno acima de tudo. As aes de preveno deveriam
estar focalizadas inicialmente nos acidentes e suas causas, e se deveria dar menos
ateno aos seus efeitos, tais como danos, ferimentos e suas causas imediatas.
Para demonstrar sua teoria, desenvolveu uma relao de 300 : 29 : 1. Para cada
grupo de 330 acidentes do mesmo tipo, 300 resultariam em nenhum ferimento, 29
produziriam ferimentos leves e 1 resultaria num acidente maior com afastamento.
2.3. TEORIA DE BIRD
Em 1966, Frank Bird Jr, Diretor de Servios de Engenharia da Companhia de
Seguros Americana, atravs da anlise de 1.753.498 acidentes reportados por 297
empresas associadas, que representavam 21 tipos diferentes de organizaes com cerca
de 1.750.000 empregados, props um novo enfoque.
As empresas deveriam no somente se preocupar com os danos aos
trabalhadores, mas tambm com os danos s instalaes, aos equipamentos, aos seus
bens em geral.
Esse enfoque foi chamado de Loss Control, ou Controle de Perdas, com o
objetivo de dar uma abrangncia maior a essas questes, tendo em vista que as causas
bsicas dos acidentes eram, e ainda so, de origem humana ou de falhas de material.
O estudo de Bird mostrou que para cada acidente grave ou com leso permanente -
chamados de acidentes com afastamento - havia aproximadamente 10 leses menores
- acidentes sem afastamento - e 30 danos propriedade, reportados. Atravs de
entrevistas com empregados com experincia em suas funes, verificou que, na

Captulo 2. Teoria de Acidentes


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ocorrncia de incidentes, em condies ligeiramente diferentes, teriam ocorrido cerca de
600 incidentes sem perdas.
Esta relao conhecida como pirmide ou tringulo de Bird (figura 2.1).


Figura 2.1. Pirmide de Bird.

A relao exata entre acidentes e os diferentes tipos de danos no so o resultado
importante desse estudo.
Uma lio que danos srios ocorrem menos freqentemente que os de menores
danos, e estes menos freqentemente daqueles sem danos pessoais. Estes ltimos,
entretanto, constituem-se numa ferramenta importante na formulao de aes de
preveno e de sistemas de gesto.
2.4. TEORIA DE FLETCHER
Em 1970, o canadense J. Fletcher ampliou a extenso deste conceito, no sentido
de englobar tambm as questes de proteo ambiental, de segurana patrimonial e de
segurana de produto, e, recentemente, de segurana de processos, criando o chamado
Total Loss Control ou Controle Total de Perdas.
2.5. TEORIA DOS DOMINS
Baseado em seu tringulo, Bird desenvolveu uma teoria chamada de Teoria dos
Domins, conforme a figura mostrada a seguir, onde possvel verificar que um acidente
ocorre por falta de gesto e de gerenciamento, e principalmente se no houver um
comprometimento da alta administrao.

Captulo 2. Teoria de Acidentes


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Figura 2.2. Teoria dos Domins.

O ltimo domin, que representa as perdas - relativas a pessoas (acidentes),
propriedade, processos produtivos e meio ambiente - funo de uma srie de fatores
decorrentes dos domins anteriores.
O domin acidente / incidente representa o contato com energia ou substncia. O
de causas imediatas representa as condies que podem estar abaixo de padres ou
procedimentos (por exemplo: utilizao de equipamento sem autorizao ou por
incompetncia; equipamento ou ferramenta defeituosa; uso incorreto de um EPI; etc.).
O de causas bsicas ou fundamentais relaciona-se aos fatores pessoais ou s
condies de trabalho (por exemplo: insuficincia de capacidade fsica ou psicolgica;
falta de treinamento; equipamento ou ferramenta inadequados; normas e procedimentos
inadequados; falta de superviso; etc.).
A falta de controle ou gerenciamento indica que h falta de um sistema de
gesto ou uma no conformidade com uma norma.
Esta teoria dos domins conhecida como Modelo Causal de Perdas, sendo o
primeiro domin Administrao, o segundo Origem, o terceiro o Sintoma e o quarto e
o quinto s Conseqncias. Os trs primeiros domins representam a fase de Pr-
contato, o quarto de Contato (freqncia) e o quinto de Ps-contato (gravidade).
2.6. TEORIA DE HADDON
Em 1970, William Haddon props uma teoria onde a ocorrncia de muitos acidentes
e ferimentos envolviam a transferncia de energia.
Objetos, eventos ou o meio ambiente interagindo com as pessoas ilustra essa idia:
incndios, tornados, projteis, veculos a motor, vrias formas de radiao, etc. produzem
ferimentos e doenas.
A teoria da energia sugere que quantidades de energia, meios e taxas de
transferncia de energia relacionam-se com o tipo e severidade dos ferimentos.
A proposta de Haddon baseia-se num modelo paralelo de aes de preveno, em
vez de um modelo serial como proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui mltiplas
aes operando ao mesmo tempo. Um modelo serial possui aes operando uma por
vez.
Haddon observou que no h razo para selecionar uma dada estratgia de
preveno ou priorizar contramedidas de acordo com a seqncia do acidente. Qualquer
medida que previna o dano satisfatria. Existe uma exceo para esse modelo, a

Captulo 2. Teoria de Acidentes


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quantidade de energia envolvida. Com o aumento da quantidade de energia,
contramedidas mais altas na lista so mais desejveis.
2.7. OUTRAS TEORIAS
Existem teorias para acidentes nas quais estes podem ser causados por muitos
fatores atuando juntos. A causa imediata pode ser um ato inseguro ou uma condio
insegura atuando sozinho. Nas teorias de causas mltiplas, certos fatores combinam-se
de maneira randmica e causando acidentes.
V. L. Grose, por exemplo, props um modelo de fator mltiplo, conhecido como os
quatros Ms: homem (man); mquina (machine); meio (media); e gerenciamento
(management).
Homem refere-se a pessoas; mquina a qualquer tipo de equipamento ou veculo;
meio inclui coisas como, por exemplo: ambientes; estradas e tempo; gerenciamento o
contexto no qual os outros trs Ms existem e operam.

Figura 2.3. Os quatro Ms.

Os fatores includos em cada teoria de fatores mltiplos variam, sendo as
caractersticas dos fatores envolvidos num acidente particular identificados. Por exemplo,
as caractersticas do homem so: idade, altura, sexo, nvel de conhecimento, treinamento
recebido, fora, motivao, estado emocional, etc. Caractersticas do meio podem incluir
condies trmicas numa edificao, chuvas ou vento numa estrada, gua doce contra
gua salgada ou a presena de um contaminante no ar. Caractersticas de
gerenciamento incluem estilo de gerenciamento, estrutura organizacional, fluxo de
comunicao, polticas e procedimentos. Caractersticas de mquinas podem incluir
tamanho, peso, formato, fonte de energia, tipo de ao ou movimento e material de
construo.
Essas teorias de fatores mltiplos so bastante teis na preveno de acidentes.
Permitem identificar quais caractersticas ou fatores esto envolvidos numa dada
operao ou atividade. As caractersticas podem ser analisadas para mostrar qual a

Captulo 2. Teoria de Acidentes


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combinao mais provvel de causar um acidente ou perdas. Mtodos estatsticos
podem ser utilizados para analisar as caractersticas. rvores de falhas, rvores de
eventos e outros mtodos so tambm usados para estabelecer associaes entre
caractersticas e suas relaes com danos, ferimentos, doenas e morte. Muitos dos
mtodos usados no estabelecem causa e efeito, mas somente relaes.

Quadro 2.1.
Desenhe o diagrama de Ishikawa (tambm chamado Espinha de Peixe ou
4Ms). Voc consegue propor outros tipos de Ms?
Sugesto de soluo:
Material, Mquina, Mtodo, Mo-de-Obra,
(Meio Ambiente), (Medio ou Monitoramento), (Manuteno),
(Management) e (Money).


Captulo 2. Teoria de Acidentes


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2.8. GESTO DE ACIDENTES
Dessa maneira no se pode mais falar em Ato ou Condio Insegura e comea-se
a falar em Causas Bsicas ou Fundamentais, Causas Imediatas, Perdas , Falta de
Controle / Gerenciamento ou Gesto.
Apesar das taxas de ferimentos ou mortes haverem diminudo como decorrncia
desses enfoques e das legislaes e regulamentaes criadas, o pblico ainda no est
satisfeito plenamente com a proteo oferecida em relao ao risco tecnolgico.
Em recentes pesquisas de opinies americanas, 50 % dos entrevistados alegaram
que o governo est realizando menos do que poderia fazer para obrigar as grandes
empresas a terem uma atitude mais compatvel, no tocante a aumentar a proteo da
populao, quanto aos riscos industriais e tecnolgicos criados por essas empresas.

Captulo 2. Teoria de Acidentes


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2.9. TESTES
1. O que um desastre?
a) Acidente com alta gravidade.
b) Acidente com alta freqncia.
c) Acidente decorrente da tecnologia.
d) Acidente decorrente de fatores naturais.
e) Acidente decorrente de alta velocidade.

2. Os desastres com maior nmero de mortes foram causados:
a) Pelo trnsito.
b) Pelo rompimento de represas.
c) Pela tecnologia.
d) Pela natureza.
e) Por exploses.

3. Acidente a principal causa de mortes das pessoas com idade:
a) Entre 0 e 1 ano.
b) Entre 1 e 45 anos.
c) Entre 45 e 65 anos.
d) Acima de 65 anos.

4. Os acidentes mais comuns na sociedade so:
a) Cortes e atropelamentos.
b) Quedas e armas de fogo.
c) Trnsito e quedas.
d) Armas de fogo e trnsito.
e) Atropelamentos e armas de fogo.

5. A principal fonte de dados para os estudos de Heinrich e Bird foi:
a) Estatsticas do governo.
b) Pesquisas junto s indstrias.
c) Pesquisas junto a hospitais.
d) Dados de companhias de seguros.
e) Dados de concessionrias de veculos.

6. A proporo da pirmide de Heinrich :
a) 88:10:2.
b) 300: 30:10:1.
c) 30:10:1.
d) 600: 30:10:1.
e) 44:5:1


Captulo 2. Teoria de Acidentes


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7. O Controle Total de Perdas foi proposto por:
a) Heinrich.
b) Fletcher.
c) Bird.
d) Haddon.
e) Ishikawa.

8. Outro nome para o Modelo Causal de Perdas:
a) Pirmide de Bird.
b) Teoria dos Fatores Mltiplos.
c) Teoria do Domin.
d) Pirmide de Fletcher.
e) Teoria de Heinrich.

9. Outro nome para causas fundamentais:
a) Causas imediatas.
b) Causas gerenciais.
c) Causas bsicas.
d) Causas reais.
e) Causas fundamentalistas.

10. Faz parte do diagrama de Ishikawa:
a) Melhoria.
b) Mulher.
c) Modelo.
d) Mtodo.
e) Mercado.


Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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CAPTULO 3. INTRODUO GESTO DE RISCOS.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Apresentar os diferentes tipos de riscos aos quais as organizaes esto sujeitas
e a necessidade de seu gerenciamento eficaz para permitir a tomada de deciso
baseada em riscos; definir os conceitos de sistema e processo e a ferramenta do
PDCA para a gesto da melhoria dos riscos; iniciar a anlise dos diferentes nveis de
risco e sua relao com a aceitao de riscos; apresentar as etapas do gerenciamento
de riscos.


Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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3.1. INTRODUO
De certa maneira, o conceito de Risco est relacionado com a incerteza e a
variabilidade, enquanto a sua gesto envolve tudo que uma organizao faz ou
fornece.
Numa viso abrangente pode-se considerar riscos para as organizaes
humanas, como:
a) Especulativos, relacionados possibilidade de ganho ou chance de perda;
b) Administrativos, dependente de decises gerenciais:
1. riscos de mercado;
2. riscos financeiros;
3. riscos de produo;
c) Polticos, vinculados s leis, decretos, portarias, etc.;
d) Inovao, relacionados s novas tecnologias, novos produtos, etc.
O Gerenciamento de Riscos como visto pela Engenharia de Segurana est
mais relacionado com os riscos tecnolgicos.
A Tecnologia sempre foi uma varivel importante no estudo da teoria das
organizaes. Antes da Revoluo Industrial, a Tecnologia representava apenas um
conjunto de conhecimentos prticos, sem qualquer preocupao de base terica.
Esses conhecimentos prticos levaram a inveno de mecanismos como a roda, os
moinhos d' gua e de vento, os teares entre outras coisas.
Modernamente, o conceito de tecnologia est mais ligado ao desenvolvimento
industrial, e, portanto, sua evoluo passou a ser cada vez mais rpida. No h
discordncia sobre isso; claro que as mudanas da tecnologia tm sido cada vez
mais intensas, em busca de uma maior competitividade.
Longo (1996), por exemplo, define tecnologia como o conjunto organizado de
todos os conhecimentos cientficos, empricos ou intuitivos, empregados na produo
e comercializao de bens e servios.
A Tecnologia fez com que ocorressem mudanas importantes nas organizaes
humanas. O trabalho manual cedeu lugar automao e industrializao, com o
conseqente aumento das taxas de produo.
Algumas destas mudanas tiveram uma contribuio para uma melhoria sensvel
da sociedade, enquanto outras contriburam de maneira negativa. Algumas
contriburam para a melhoria de qualidade de vida, outras criaram novos problemas
econmicos, sociais, polticos, ambientais ou de segurana e sade.
Por exemplo, houve uma elevao do padro de vida da humanidade
aumentando, conseqentemente, a mdia de vida do ser humano (de 35 anos,
durante a Revoluo Industrial, para 70 anos atualmente nos pases desenvolvidos),
principalmente pela reduo da mortalidade devida a causas naturais (dentre outras,
as doenas e epidemias). Em funo dessa melhoria, agora a ateno dos seres
humanos se volta no sentido de evitar que a mortalidade decorra de causas no
naturais.
Com essa melhoria de qualidade de vida, a populao humana aumentou de 0,3
bilhes no ano 1 D.C. para 1,1 bilhes em 1850 e para mais de 6 bilhes hoje em dia.
Este aumento criou novas demandas de recursos naturais disponveis. Outra mudana
importante ocasionada pela Tecnologia o aumento de velocidade no transporte de

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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pessoas e de cargas, nos meios de comunicao, no fluxo de informaes e
conseqentemente, na criao de novos materiais.
A inovao tecnolgica, por outro lado, no somente, introduziu novos mtodos,
produtos, processos e equipamentos para a melhoria da qualidade de vida dos seres
humanos, mas tambm novos riscos [TARALLI, 1999]. Como resposta a esses riscos,
a sociedade criou inicialmente regulamentaes e legislaes voltadas mais a uma
preocupao na reparao de danos sade e integridade fsica dos trabalhadores e
ao meio ambiente.
A Agenda 21, por exemplo, em seu captulo 4 afirma que "as principais causas
da deteriorao ininterrupta do meio ambiente mundial so os padres insustentveis
de consumo e produo, especialmente nos pases industrializados" [CETESB, 1998].
Meio ambiente e tecnologia esto, de certa maneira, intimamente relacionados.
A tecnologia traduz ou reflete valores de quem a desenvolve ou a utiliza em relao
Natureza. No obstante, as relaes entre ambos no so simples e muito menos
lineares, fazendo com que esse tema inovao e riscos se mantenha
permanentemente envolto em acirradas polmicas [BARBIERI, 1996].
Promover, portanto, o desenvolvimento procurando evitar a gerao de graves
acidentes (ambientais e de segurana) passou a ser o grande desafio para as
organizaes humanas.
Kletz (1993) indica, por exemplo, que graves acidentes so uma das principais
causas de mudanas na rea de segurana. Maior o nmero de perdas de vidas, o
dano e os problemas ambientais conseqentes, maior a probabilidade de que ocorrer
uma mudana. De qualquer maneira, Kletz aponta que a ocorrncia de mudanas no
somente resultado de acidentes srios.
Do ponto de vista de meio ambiente e de segurana, o processo de
industrializao sempre esteve voltado para um modelo econmico que levava a uma
grande destruio do meio ambiente fsico, social e econmico. Victria Chitepo
mostra bem essa proposio, quando diz que:
"Os grandes feitos da to celebrada Revoluo Industrial esto comeando a ser
seriamente questionados, sobretudo porque na poca no se levou em conta o meio
ambiente. Achava-se que o cu era to vasto e claro que nada jamais mudaria sua
cor; que os rios eram to grandes e suas guas to abundantes que as atividades
humanas jamais lhes alterariam a qualidade; e que as rvores e florestas eram tantas
que jamais acabaramos com elas [In CMMAD, 1991, p. 37].
Esse foi o pensamento da Revoluo Industrial e, pode-se afirmar que ele
permeou todo o processo de industrializao at pouco tempo, isto , produzir a
qualquer custo sem levar em conta a preservao do meio ambiente e segurana e
sade no trabalho. a chamada lgica do quanto mais, melhor.
Observa-se que o aumento do interesse pblico sobre problemas de meio
ambiente, segurana e sade cada vez mais maior.
Uma recente pesquisa, nos Estados Unidos, nas indstrias de refinao e
petroqumicas encontrou que todas as empresas pesquisadas esto direcionando
recursos para programas com as partes interessadas, principalmente as comunidades.
Sem esse suporte das comunidades e do pblico, as empresas vm
considerando ser difcil e custoso investir em expanses das unidades, recuperaes
de solos contaminados, e a implementao de novos produtos. As organizaes

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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devem agora operar numa maneira que assegure sua licena para inovar, e que
crtica para ter-se sucesso num prazo longo [LARSON et al., 2000].
Infelizmente, mudar um processo de fabricao para acomodar uma nova
tecnologia que encoraje, por exemplo, a preveno de perdas, nunca uma deciso
fcil. Esta resistncia a mudanas, s vezes, to difcil de vencer que, mesmo
empresas que so consideradas lderes em inovaes tecnolgicas tem dificuldades
quando se trata de estudos de inovao voltados para a preveno de perdas. Muitas
empresas simplesmente falham tanto em pesquisar essas novas tecnologias, quanto
em reconhecer a habilidade dessas tecnologias seguras e limpas em fornecer um
retorno razovel do investimento, numa relao custo-benefcio [POSAJEK, 1999].
Tudo isso est relacionado, de certa maneira, com o processo de inovao
tecnolgica e a implantao de tecnologias mais seguras e mais limpas. Ou seja, a
utilizao contnua de uma estrutura ambiental integrada, preventiva e aplicada
visando a aumentar a eco-eficincia e reduzir riscos para os seres humanos e para o
meio ambiente [MALAMON, 1996; OCDE, 1995].
As inovaes de carter preventivo que consistem tanto na redefinio dos
processos de produo quanto na de composio de insumos e aquelas que
substituem os produtos altamente txicos por outros menos txicos constituem
exemplos de Tecnologias Mais Limpas e Mais Seguras [MALAMON, 1996; OCDE,
1995].
3.2. CONCEITOS INICIAIS DE ANLISE DE RISCOS TECNOLGICOS
O interesse pblico em relao ao tema da anlise de riscos vem crescendo e
expandindo-se na ltima dcada. Alm disso, durante os ltimos vinte anos, a anlise
de riscos vem se tornando um procedimento efetivo e compreensivo que busca
suplementar e complementar o gerenciamento global de quase todos os aspectos da
vida do ser humano.
A gesto da sade, do meio ambiente, e dos sistemas de infra estrutura fsica
(por exemplo: recursos hdricos, transporte, e energia eltrica, para citar alguns)
incorpora a anlise de riscos nos seus processos de deciso.
A tomada de decises baseada em riscos um termo usado para indicar que
algum processo sistemtico que se relaciona com incertezas est sendo usado para
formular polticas e estimar seus impactos. Profissionais e gerentes numa organizao
industrial, governamental e universitria esto devotando uma grande parte de seu
tempo e recursos para a tarefa de melhorar seu conhecimento e enfoque na tomada
de deciso baseada em anlise de riscos. Para orientar os diversos tipos de
organizao na gesto de seus riscos, alguns pases j elaboraram normas com esta
finalidade, como a australiana-neo-zelandesa AS/NZS 4360:2004.
A adaptao da anlise de riscos nas mais diferentes disciplinas e o seu uso
pelas organizaes industriais e pelas agncias governamentais na tomada de
decises vem possibilitando um desenvolvimento rpido de sua teoria, metodologia e
ferramentas prticas. reas como projeto, desenvolvimento, integrao de sistemas,
construo, meio ambiente vem utilizando conceitos, ferramentas e tecnologias de
anlise de riscos. O mesmo se aplica para estudos de confiabilidade, controle de
qualidade e na estimativa de custos e de cronogramas e no gerenciamento de
projetos.

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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O desafio que a sociedade humana tem atualmente que todo esse
conhecimento ainda no foi totalmente duplicado, compartilhado e transferido de um
campo de comportamento para outro. Isto implica no estabelecimento de um esforo
contnuo no entendimento de relaes comuns e diferenciais entre os diferentes
campos de conhecimento para o benefcio mtuo da sociedade como um todo. Tal
transferncia de conhecimento tem sido sempre a chave para o avano das cincias
natural, social e comportamental e da prpria engenharia.
3.3. CONCEITO DE RISCO E DE SISTEMAS DE GERENCIAMENTO
A medio do risco como funo de uma probabilidade e gravidade leva em
considerao o aspecto quantitativo, desconsiderando a noo de valor.
Por exemplo, ao considerar-se duas cidades A e B, onde o risco de acidente
fatal pode ser descrito da seguinte maneira:


A cidade A pode ser considerada como sendo tipicamente uma metrpole e o
acidente em questo ser devido ao trnsito. Ao longo de 10 anos, o total de mortos
seria de 10000. J na cidade B ocorrem 0,1 acidentes / ano. No entanto, cada
acidente gera 10000 mortes (acidente tipo terremoto). Em 10 anos, ter-se-ia, como na
cidade A, 10000 mortes. Em qual cidade voc gostaria de morar?
Se voc respondeu A, estar dentro da grande maioria, que acha normal
morrerem 10000 pessoas por ano em acidentes de trnsito, mas, no admitem, como
na cidade B, um acidente nico gerador de 10000 mortes, mesmo que sua
probabilidade seja baixa.
Este o conceito de valor associado ao risco, o qual poder ser percebido de
maneira diferente pelas pessoas em funo da poca, local onde moram, cultura e sua
histria.
Portanto, tem-se aqui um certo nmero de abordagens possveis:
- Um exame da situao existente permite definir um risco intrnseco
que resulta numa situao indesejvel ou numa situao aceitvel;
- Se a situao aceitvel, ela ser aceita e assumida e o risco ser
considerado como estando gerenciado;
- Se a situao indesejvel. ento iniciar-se-a uma fase de anlise
visando colocar em prtica meios de preveno e de proteo que
permitam atingir uma situao aceitvel, isto o gerenciamento do
risco.
- Pode-se definir:
Preveno - Diminuio da probabilidade de ocorrncia do evento
indesejvel
Probabilidade de
ocorrncia do acidente
Gravidade do acidente Risco do acidente
Cidade A
1000 / ano 1 morte / acidente 1000 mortes/ano
Cidade B
0,1 / ano 10000 mortes/acidente 1000 mortes/ ano

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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Proteo - Diminuio da gravidade das conseqncias do evento
indesejvel

fato que o risco percebido quase sempre diferente do risco avaliado. Isto
pode ser ilustrado pela comparao entre os dados relacionados s viagens em avio
comparadas com as em automvel (ver tabelas 3.1, 3.2 e 3.3). O risco de acidente
bem menor em viagens em avio do que em automvel, mas as pessoas, em geral,
percebem o inverso.
Por exemplo, segundo a Organizao Mundial de Sade, as chances de uma
pessoa contrair Aids so de 1 em 18.000. Por essa lgica, as pessoas deveriam temer
muito mais a morte no trnsito do que de Aids. Entretanto, como a morte de um jovem
por Aids um evento mais raro do que um atropelamento fatal, a imprensa vai dar
sempre mais destaque doena. Isso cria um medo infundado maior da Aids do que
do trnsito.
A mesma coisa ocorre com relao ao medo de voar. Como so mais raros os
acidentes areos, eles sempre vo ter mais destaque na imprensa do que os de
automvel. A probabilidade de morrer num acidente areo de 0,2 em 1 milho,
menor do que a de ser atingido por um raio (1,1 em 1 milho) - e bem menor do que a
probabilidade de morrer num acidente de trnsito no Brasil, que de 2,7 em 100!!
O mesmo se aplica para o comportamento das pessoas e organizaes, que
tomam uma srie de medidas de proteo aps a ocorrncia de uma grande
catstrofe.
Outro aspecto importante a ser considerado muito comum na atividade
industrial avaliaes de riscos realizadas independentemente por diferentes reas
(segurana, econmica, mercado, finanas) com diferentes grupos de especialistas.
Pode ocorrer que um dado grupo desconhea ou mesmo despreze os riscos avaliados
pelos outros grupos.
Outra dificuldade est relacionada com o balano adequado de medidas de
preveno e proteo a serem tomadas, esquecendo-se de levar em conta o risco de
perder e o de no ganhar. Por exemplo, os dispositivos de proteo de instrumentao
de segurana de um determinado sistema devem ser previstos de acordo com um
balano prvio entre o risco de no operar quando deve e, portanto, no proteger, e o
de operar quando no deve e, portanto, deixar de produzir.
Nem sempre riscos ambientais tm um tratamento objetivo e normalizado. Por
exemplo, tm-se os riscos relacionados a interesses comerciais, ou resultantes de
campanhas movidas contra alguns tipos de produtos, sendo difcil estabelecer os
limites entre a preocupao com o meio ambiente e o protecionismo comercial
camuflado. Organizaes que procuram estabelecer uma imagem ambiental, mas
trabalham com produtos potencialmente perigosos, ou que esto instaladas em reas
crticas, devem adotar uma postura pr-ativa em relao aos riscos que podem
causar.

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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Tabela 3.1. Elenco de alguns desastres, naturais e causados pela tecnologia
humana.

EVENTO LOCALIZAO NMERO DE MORTES
INUNDAO HWANG-ho CHINA 3.700.000 (1931)
TERREMOTO SHENSI CHINA 830.000 (1556)
TSUNAMI INDONSIA + de 200.000 (2004)
DESABAMENTO KANSU CHINA 200.000 (1920)
AVALANCHE DE NEVE HUARASA PER +/- 5.000 (1941)
ROMPIMENTO DE REPRESA SOUTH FORK EUA 2.209 (1889)
INCNDIO ( PRDIO ) TEATRO CHINA 1.670 (1845)
EXPLOSO HALIFAX CANAD 1.963 (1917)
MINA HONKEIKO CHINA 1.572 (1942)
VAZAMENTO DE GASES TXICOS BHOPAL NDIA +/- 4.000 (1984)
FERROVIA MODANE FRANA 543 (1917)
QUEDA DE AVIO KLM/PANAM TENERIFE 579 (1977)
RODOVIA SOTOUBANA TOGO 125 (1965)

Tabela 3.2. Perigos/Riscos (EUA, 1975)

Viagem em automvel 56.000 casos mortais
Atividade profissional 14.200 casos mortais
2,5 x 106 acidentes com incapacidade
Viagem em avio 1.550 casos mortais
Natao 7.300 afogados
Permanecer em casa 6.800 casos mortais, resultantes de 7.500 incidentes
Ir Igreja 10 a 15 casos mortais resultantes de 4.300 incidentes
Comer um fil de carne 3.000 mortes por engasgamento
Jogar golf 150 mortes por raio
Acidentes em instalaes nucleares nenhum ( at 1975 )


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Tabela 3.3. Comparao de alguns riscos comuns USA 2003.
Risco Probabilidade de Morte
Ataque cardaco 1 chance em 300
Cncer 1 chance em 509
Atingido por uma arma de fogo 1 chance em 9450
Acidente de carro 1 chance em 18800
AIDS 1 chance em 19400
Tombo 1 chance em 20700
Cncer de pele 1 chance em 37900
Atropelamento 1 chance em 45200
Acidente de trabalho 1 chance em 47600
Acidente de moto 1 chance em 118000
Gripe espanhola 1 chance em 159000
Afogamento 1 chance em 225000
Acidente de bicicleta 1 chance em 341000
Acidente de barco 1 chance em 402000
Vacina contra varola 1 chance em 750000
Raio 1 chance em 4.260.000
Acidente de nibus 1 chance em 4.400.000
Acidente de trem 1 chance em 5.050.000
Terremoto 1 chance em 5.930.000
Esquiando na neve 1 chance em 6.330.000
Avalanche 1 chance em 8.140.000
Acidente de avio 1 chance em 8.450.000
Ataque terrorista 1 chance em 9.270.000
Atacado por um cachorro 1 chance em 10.900.000
Enchente 1 chance em 18.200.000
Montanha russa 1 chance em 70.000.000
Malria 1 chance em 93.800.000
Ataque de tubaro 1 chance em 94.900.000

Risco, como uma medida da probabilidade e severidade de efeitos adversos,
um conceito que muitas pessoas tm dificuldade de compreender, e sua quantificao
tem sido um desafio e at confundido tanto pessoas leigas, quanto tcnicos.
H inmeras razes para tanto.
Um dos elementos fundamentais que causa esta confuso e no entendimento
do conceito de risco que este se compe de dois conceitos diversos. uma
composio e mistura complexa de dois componentes: um real (o dano potencial, ou
efeitos e conseqncias adversos desfavorveis), o outro um imaginado, baseado em
modelo matemtico, conhecido como probabilidade. Esta, por si, intangvel,
entretanto ela est sempre presente na tomada de decises baseada em riscos. Alm

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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disso, a medida da probabilidade, que domina a mensurao do risco, por si mesma
incerta, principalmente para eventos raros e extremos, como quando existe um
elemento de surpresa.
Dessa maneira deve-se procurar atravs de um esforo concentrado, balancear
as dimenses quantitativas e empricas da estimativa e do gerenciamento do risco
com os aspectos qualitativos e normativos da tomada de deciso em situaes de
risco e de incerteza. Em particular, buscar selecionar mtodos e ferramentas
analticos.
A metodologia de gerenciamento de riscos que ser apresentada baseia-se na
premissa que sistemas complexos, tais como sistemas de controle de trfego areo,
podem ser estudados e modelados nas mais diferentes maneiras.
Como tais complexidades no podem ser adequadamente modeladas ou
representadas atravs de um modelo ou viso simples, levar em considerao tais
vises passam a ser inevitvel. Isto pode realmente ser til quando se providenciam
uma apreciao holstica das inter-relaes entre os vrios componentes, aspectos,
objetivos e tomada de decises associadas com um sistema.
Torna-se, portanto, necessrio definir-se sistema como sendo uma coleo de
componentes, conectados por algum tipo de interao ou relacionamento, sendo
capaz de responder a estmulos ou demandas, e de realizar algum propsito ou
funo. Cada componente responde ao estmulo de acordo com a sua natureza,
porm o estmulo recebido, assim como o comportamento do componente
condicionado pela sua interao com os demais componentes.
As seguintes caractersticas so inerentes a um sistema [GUALDA, 1995]:
1. H algum propsito a ser satisfeito ou alguma funo a ser realizada;
2. H um nmero de componentes (pelo menos dois) que podem ser
identificados como integrantes do problema, cada componente possudo
atributos capazes de permitir a sua descrio;
3. Os componentes se relacionam de maneira consistente, obedecendo
natureza da interface entre eles;
4. H restries que restringem o comportamento e a resposta individual de
cada componente.
H, tambm, a necessidade de introduzir conceitos de abordagem de processos,
onde se pretende que um resultado desejado seja alcanado com mais eficincia,
quando atividades e seus recursos so tratados como um processo. Define-se
processo conforme a ISO 9000:2000, como o conjunto de atividades inter-
relacionadas ou interativas que transforma insumos (entradas) em produtos (sadas),
conforme Figura 3.1.
Entradas e sadas podem ser tangveis ou intangveis. Exemplos de entradas e
sadas podem incluir equipamentos, materiais, componentes, energia, informao e
recursos financeiros, entre outros. Para desenvolver atividades dentro de um
processo, devem ser alocados recursos apropriados.

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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Figura 3.1. Abordagem de Processo.

Utiliza-se para essa abordagem o modelo Planejar- Executar- Checar- Agir,
que foi desenvolvido primeiro na dcada dos anos 20, do sculo XX, por Walter
Shewhart, e foi popularizado, mais tarde, por W. Edwards Deming. Por esta razo ele
freqentemente chamado de O crculo de Deming.
O conceito PDCA algo que est presente em todas as reas das nossas vidas
profissionais e pessoais, sendo usada continuamente, tanto formalmente quanto
informalmente, consciente ou inconscientemente em tudo o que ns fazemos. Toda
atividade, no importando quo simples ou complexa, entra nesse ciclo sem fim.

Tabela 3.4. PDCA
Plan
(planejar)
Estabelecer os objetivos e processos necessrios para
fornecer resultados de acordo com os requisitos do cliente e
polticas da organizao
Do(fazer) Implementar os processos.
Check
(checar)
Monitorar e medir processos e produtos em relao s
polticas, aos objetivos e aos requisitos para o produto e
relatar os resultados.
Act (agir) Executar aes para promover continuamente a melhoria
do desempenho do processo.


Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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Figura 3.2. O Ciclo PDCA, de Deming.

O PDCA um modelo dinmico que pode ser desdobrado dentro de cada um
dos processos da organizao, e para o sistema de processos como um todo.
intimamente associado com o planejamento, implementao, controle e melhoria
contnua, tanto da realizao de produto quanto de outros processos, como por
exemplo, o Gerenciamento de Riscos (ISO 9000:2000).

O PROCESSO DE MELHORIA

Toda ao de melhoria ou
implantao de uma mudana deve
passar por 4 etapas:
- Planejamento,
- Desenvolvimento,
- Checagem, e
- Ao.
O gerenciamento atravs do PDCA
confere continuidade s aes,
direcionando-as ao aperfeioamento
contnuo.

Figura 3.3. O Processo de Melhoria atravs do PDCA.

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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APLICAR / AGIR:
Sobre os desvios encontrados na anlise
entre o Planejado e o Realizado, deve-se decidir
por ajustes visando a efetivao da melhoria,
considerando, se necessrio:
- Disposies;
- Aes Corretivas;
- Aes Preventivas.
Oportunidades de Melhorias e/ou Problemas
Potenciais identificados alimentam a melhoria
contnua do processo, realimentando o ciclo PDCA.
A divulgao dos resultados obtidos fator
de grande influncia no aspecto motivacional
relacionado sistematizao da metodologia PDCA
PLANEJAMENTO:
O sucesso do trabalho depende da atuao
cuidadosa e sistmica na aplicao das etapas:
- Identificao do problema,
- Priorizao,
- Busca das causas,
- Definio de alternativas de
soluo,
- Planejamento das aes.
Evitar sempre que puder decidir por intuio,
utilizar os indicadores.



CONTROLE (CHECAGEM):
A anlise dos dados coletados / registrados,
deve permitir a comparao contra o planejamento,
para verificar se as aes foram implementadas e
atingiram seus objetivos, tais como:
- Eventos;
- Datas;
- Tempos;
- Medidas;
- Clima;
- Expectativas
A implementao est associada
Eficincia ou, emprego de recursos disponveis;
O atingimento dos objetivos est associado
Eficcia, ou eliminao da situao indesejvel ou
causa raiz do problema.
DESENVOLVIMENTO:
As aes de execuo devem seguir o plano
de melhoria definido, colocando em prtica todas as
aes determinadas e, respeitando:
- Prazos;
- Responsabilidades;
- Autoridades;
- Necessidades de Treinamento;
- Gerao de registros;
- Clima motivador;
- Clareza quanto aos resultados
esperados.

Figura 3.4. Fases do PDCA.

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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Figura. 3.5. Processo de soluo de um problema baseado no PDCA.

Um outro principio importante de Abordagem de Sistema para a Gesto
(System Approach to Management), que estabelece que Identificar, entender e
administrar processos inter-relacionados como um sistema contribui para a efetividade
e eficincia da organizao em alcanar seus objetivos.
A abordagem de processo enfatiza a importncia de:
- Entendimento e atendimento de requisitos de um Sistema de
Gerenciamento de Riscos;
- Necessidade de considerar os processos em termos de valor agregado;
- Obteno de resultados de desempenho e eficcia de processo;
- Melhoria contnua dos processos, baseada em medies objetivas.
Alm disso, a necessidade de se empregar um enfoque holstico, faz com que a
realizao de um processo de estimativa e gerenciamento de risco passe a ser uma
mistura de arte e cincia. Pois, embora, a formulao e a modelagem matemtica de
um problema seja importante para a tomada de deciso, elas no so suficientes para
aquele propsito.
Claramente, consideraes institucionais, organizacionais, gerenciais, polticas e
culturais, entre outras, podem ser to importantes quanto os aspectos cientficos,
tecnolgicos, econmicos ou financeiros e devem ser levados em considerao num
processo de tomada de deciso.
Considere-se, por exemplo, a proteo e o gerenciamento de um sistema de
abastecimento de gua. possvel levar em considerao a natureza holstica do
sistema em termos da sua estrutura de tomada de deciso hierrquica incluindo os
diferentes horizontes temporais, os mltiplos tomadores de deciso, parte
interessadas e usurios, assim como condies e fatores hidrolgicos, tecnolgicos,

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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legais e scio-econmicos que requerem considerao. A efetiva identificao dos
riscos para os quais qualquer sistema de abastecimento de gua est exposto
melhorada se forem considerados todos os riscos reais, percebidos ou imaginrios a
partir de suas mltiplas decomposies, vises e perspectivas.

Quadro 3.1.
Desenhe o ciclo do PDCA, resuma e indique nele as principais caractersticas
de cada etapa.
Sugesto de soluo:
1. Planejamento identificar do problema, priorizar, buscar de causas e
alternativas de solues, planejar (o qu, onde, quando, quem, como);
2. Desenvolvimento cumprir o plano, respeitando prazos,
responsabilidades etc.;
3. Controle ou Checagem analisar os dados e verificar se as aes foram
cumpridas conforme o plano (prazos, responsabilidades etc.)
4. Ao aes corretivas e preventivas sobre os desvios e identificao
das oportunidades de melhorias a serem realizadas no ciclo seguinte.





















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3.4. NECESSIDADE DE GERENCIAMENTO DE RISCOS
O gerenciamento de riscos, como parte do gerenciamento global de um sistema,
particularmente importante no gerenciamento de sistemas tecnolgicos, onde a falha
do sistema pode ser causada pela falha do hardware, software, da organizao, ou
dos seres humanos envolvidos.
O termo gerenciamento pode ter vrios significados de acordo com a disciplina
envolvida. Gerenciamento de riscos geralmente distinto de anlise de riscos, apesar
de que se pode usar o termo gerenciamento de riscos para o inteiro processo de
anlise e gerenciamento de riscos.
Na anlise de riscos procura-se responder s seguintes questes:
- O que pode acontecer de errado?;
- O que poderia acontecer de errado?;
- Quais as conseqncias?.
Responder a essas questes ajuda o analista de riscos a identificar, medir,
quantificar e avaliar riscos e suas conseqncias e impactos.
No processo de gerenciamento de riscos, por sua vez, procura-se a resposta s
seguintes questes:
- O que pode ser feito?
- Quais as alternativas disponveis, e quais os benefcios em termos de
custo?
- Quais so os impactos das atuais decises gerenciais sobre opes
futuras?
Esta ltima questo a mais crtica para qualquer tomada de deciso. Isto
verdadeiro porque a menos que os impactos positivos e negativos de decises atuais
sobre opes futuras tenham sido avaliados na medida do possvel essas decises
no podem ser consideradas como timas. Ou seja, a anlise e o gerenciamento de
riscos so essencialmente uma sntese de esforos empricos e normativos,
quantitativos, qualitativos, objetivos e subjetivos.
De certa maneira at cerca de 1980 nenhum esforo era feito no sentido de se
fazer uma anlise sistemtica de todos os riscos com relao probabilidade de
ocorrncia ou quanto a seus efeitos. Tambm os investimentos em segurana e
polticas de segurana, referentes ao controle dos riscos principais, no estavam
baseados em estudos adequados. A sociedade assumia uma posio de espera.
Ocorrendo um desastre, tomavam-se as precaues necessrias, e freqentemente
com base em reaes emocionais, sem a preocupao de analisar todas as
conseqncias e/ou alternativas. Ou seja, aps um grave incidente, como o
vazamento de uma substncia txica ou uma exploso em uma fbrica, a mesma era
fechada ou se tomavam precaues extremamente severas sem que se fizesse,
primeiramente, um estudo acurado.
Por outro lado, os acidentes industriais, em particular na dcada de 80 do sculo
XX, e o aumento de acidentes nos locais de trabalho ocorridos nos ltimos anos,
contriburam de forma significativa para despertar a ateno das autoridades
governamentais, da indstria e da sociedade como um todo, no sentido de buscar
mecanismos para a preveno desses episdios que comprometem a segurana das
pessoas e a qualidade do meio ambiente.

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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Assim, as tcnicas e mtodos j amplamente utilizados nas indstrias blica,
aeronutica e nuclear passaram a ser adaptados para a realizao de estudos de
anlise e avaliao dos riscos associados a outras atividades industriais, em especial
nas reas de petrleo, qumica e petroqumica.
As seguintes premissas e necessidades devem ser levadas em considerao
para a necessidade de realizao de estudos e de gerenciamento de riscos:
1. Cada vez mais os rgos de fiscalizao e os legisladores tm
cobrado a necessidade de realizao de estimativas e de gerenciamento de
riscos mais explicitamente para as reas de proteo ambiental e de sade,
segurana do ser humano ou industrial. No Brasil, em particular no Estado de
So Paulo, com a publicao da Resoluo No 1, de 23/01/86, do Conselho
Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), que instituiu a necessidade de
realizao do Estudo de Impacto Ambiental (EIA) e do respectivo Relatrio
de Impacto Ambiental (RIMA) para o licenciamento de atividades
modificadoras do meio ambiente, os estudos de anlise de riscos passaram a
ser incorporados nesse processo, para determinados tipos de
empreendimentos, de forma que, alm dos aspectos relacionados com a
poluio crnica, tambm a preveno de acidentes maiores fosse
contemplada no processo de licenciamento. (CETESB, 1999);
2. A modelagem e estimativa de riscos necessariamente conduzem a
objetivos no comensurveis e conflitantes. Invariavelmente, a reduo ou a
gesto do risco leva a necessidade de gastar fundos. Ento, no nvel de
modelo mais simples, ao mnimo dois objetivos devem ser considerados:
minimizao e gesto do risco (por exemplo: risco ambiental; risco de sade,
risco de falha) e minimizao do custo associado para alcanar estes
objetivos;
3. Risco tem sido geralmente quantificado atravs de uma frmula
matemtica de expectativa. Fundamentalmente, o conceito matemtico de
valor esperado pr-mensura eventos de conseqncias extremas ou
catastrficas de baixa freqncia com eventos de alta freqncia de pequeno
ou nenhum impacto. Embora a expectativa matemtica fornea uma medida
valiosa do risco, falha em reconhecer ou acentuar eventos de conseqncias
extremas;
4. Uma das tarefas mais difceis como modelar um sistema. Existe
uma srie de teorias e metodologias para a resoluo de problemas isto ,
otimizar um modelo de sistema pr-assumido. Como no se pode gerenciar
riscos a menos que ele tenha sido apropriadamente estimado e que o melhor
processo de estimativa realizado atravs de alguma forma de modelo,
portanto o processo de modelizao torna-se uma etapa imperativa numa
estimativa e gerenciamento de riscos sistmicos.
Muitas pessoas consideram o campo de anlise de riscos como uma disciplina
separada, independente e bem definida. Entretanto, a teoria e metodologia de anlise
de riscos devem ser vistas no contexto mais amplo de modelagem e otimizao de
sistemas.
Este enfoque filosfico legitima a pedagogia da separao e subseqente
integrao da modelagem do risco (estimativa do risco) e otimizao e implementao

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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de sistemas (gerenciamento de riscos). Permite, tambm, ao analista de riscos
beneficiar-se plenamente da utilizao de teorias, metodologias, ferramentas e
experincia geradas sob a mais ampla rubrica de anlise de sistemas e engenharia de
sistemas.
Sem dvida, torna-se imperativo em qualquer anlise de riscos o uso de
conceitos fundamentais como modelagem, otimizao, simulao, regresso, anlise
de falhas, rvores de decises, rvore de eventos, e inmeras outras ferramentas
utilizadas para a tomada de decises.

3.5. SISTEMAS DE GESTO DE RISCOS
A idia, conceito ou processo de sistema de gerenciamento de riscos , como j
descrito anteriormente, tem o propsito especfico de eliminar falhas ou probabilidades
de falhas - que possam levar a acidentes e danos potenciais -, bem como diminuir
suas conseqncias, nas fases de: projeto, construo e montagem, partida e
operao de um sistema.
Apesar de segurana ter sido tradicionalmente definida como sendo uma
situao livre de condies que possam causar mortes, ferimentos, doenas e danos
ou perda de equipamentos, reconhece-se que essa definio de alguma maneira
irreal.
Essa definio indicaria que quaisquer sistemas contendo algum grau de risco
so considerados inseguros. Obviamente isso no lgico, j que quase todo sistema
que produz benefcios no nvel pessoal, social, tecnolgico, cientfico ou industrial
contm um elemento de risco indispensvel. Por exemplo, equipamentos de
segurana no so inteiramente seguros, apenas mais seguros que suas alternativas.
Eles apresentam um nvel de risco aceitvel enquanto preservam os benefcios das
invenes menos seguras que substituram.
Um exemplo mais claro da reduo do risco e aceitao envolve o esporte do
pra-quedismo. A maioria dos pra-quedistas profissionais nunca pularia de um avio
sem o pra-quedas. A funo do pra-quedas a de providenciar uma certa medida
de controle visando minimizar o nvel de risco. Entretanto, mesmo estando o pra-
quedas em perfeitas condies, o pra-quedista ainda deve aceitar o risco de alguma
falha.
O sistema de gerenciamento de riscos, portanto, se preocupa com o aspecto de
reduzir ao mximo o nvel aceitvel de um dado risco.
Na realidade nenhum avio poderia voar, nenhum automvel se mexer e
nenhum navio poderia sair ao mar se todos os perigos e riscos tivessem que ser
eliminados antes. Da mesma maneira nenhuma broca poderia ser manuseada,
petrleo refinado, jantar preparado em um forno de microondas, gua fervida, etc.,
sem algum elemento de risco.
Este problema mais complicado pelo fato de que a tentativa da eliminao do
perigo ou risco pode resultar em uma outra causa de risco. Por exemplo, alguns
conservantes atualmente utilizados para a preveno do crescimento de bactrias ou
perda de sabor so suspeitos de causar cncer (por exemplo, Nitratos de Sdio). Do
mesmo modo, existe a dvida entre os benefcios conhecidos da melhoria nos

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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diagnsticos e tratamentos mdicos que resultam do uso de radiao (raios X e
radioterapia) contra os riscos conhecidos da exposio humana radiao.
Dessa maneira, segurana um conceito relativo, j que nada completamente
seguro em todas as circunstncias e condies. Existe sempre algum exemplo no qual
um material ou equipamento relativamente seguro se torna perigoso. O simples ato de
beber gua, se feito em excesso, pode causar vrios problemas renais.
Infelizmente a questo Quo seguro seguro suficiente? no tem uma
resposta simples.
Tomem-se alguns exemplos: comum ouvir o termo 99,9% seguro usado para
significar uma grande confiabilidade e baixo risco de acidente, especialmente na
indstria de publicidade.
Na verdade seria mais seguro dizer que essa terminologia de alguma maneira
usada de forma errada em nossa sociedade. Entretanto, considere os seguintes fatos
estatsticos:
Hoje nos Estados Unidos, 99,9% seguro significa:
- Uma hora de gua contaminada por ms;
- 20.000 crianas por ano sofrendo convulses devido a problemas na
vacina contra coqueluche;
- 16.000 cartas perdidas por hora;
- 500 operaes cirrgicas erradas por semana;
- 500 recm-nascidos derrubados pelos mdicos todos os dias.

Claramente, portanto, 99,9% seguro no seguro suficiente na sociedade de
hoje em dia.
Se a porcentagem fosse acrescentada por um fator de 10 para 99,99% as
seguintes informaes indicam que esse nvel de risco ainda inaceitvel em certas
circunstncias.
99,99% seguro significaria:
- 2.000 prescries de remdios incorretas por ano;
- 370.000 cheques debitados em contas erradas por semana;
- 3.200 vezes por ano que seu corao pararia de bater;
- 5 crianas com problemas permanentes no crebro por ano devido a
problemas na vacina contra coqueluche.

De qualquer modo a necessidade de proporcionar a maior segurana possvel
num sistema, indstria ou processo absolutamente essencial. Na verdade, em certas
partes do sistema, no existe espao para erros ou falhas, como evidenciado nos
exemplos anteriores.
Assim, a segurana se torna uma funo da situao que mensurada.
A questo, portanto ainda retoma a definio de segurana. Uma possvel
melhoria definio anterior, poderia ser que segurana seja a medida do grau de
liberdade sem risco em qualquer ambiente.
Da, a segurana em um dado sistema ou processo deve ser medida e baseada
considerando a medio do nvel de risco associado com a operao daquele sistema
ou processo. Esse conceito fundamental de risco aceitvel a base na qual o
sistema de gerenciamento de riscos tem sido desenvolvido e praticado hoje em dia.

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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Em termos de Segurana, a necessidade sempre presente de atingir uma
conformidade de 100% com cdigos, regras, regulamentaes ou princpios de
operao estabelecidos um desafio. Entretanto, na prtica da Engenharia de
Segurana, deve ser claramente entendido que a resoluo de problemas de
segurana simplesmente utilizando-se normas no devem se constituir num substituto
da engenharia inteligente e que normas somente estabelecem as mnimas bases, que
em vrios sistemas ou situaes, precisam ser excedidas para eliminar e controlar
adequadamente riscos identificados.
Uma conformidade de 100% no atendimento a normas e padres, quando
possvel, significa, portanto, que o sistema conseguiu ter somente as mnimas
necessidades de segurana.
Os sistemas de gerenciamento de riscos visam exceder essas necessidades
mnimas e promover o mais alto nvel de segurana - isto , o menor nvel de risco
aceitvel - atingvel por um dado sistema. Alm disso, importante mencionar que
sistemas de gerenciamento de riscos tm sido normalmente usados para demonstrar
que os usos de alguns requisitos normativos podem ser demasiadamente excessivos,
enquanto promovem uma insuficiente reduo do risco para justificar os altos custos
envolvidos.
Custos relacionados ao uso de procedimentos, normas operacionais e restries
operacionais, medidas reativas de um sistema, perda de tempo, etc., so todos
elementos que devem ser levados em conta para determinar a validade da
implementao de qualquer novo controle de conformidade.
A utilizao de sistemas de gerenciamento de riscos tem servido como uma
excelente ferramenta para avaliar o valor de tais controles, levando em conta as
economias e a reduo do risco.
A Engenharia de Segurana e de Sade no Trabalho procura se concentrar
principalmente em assegurar um padro mnimo de segurana e sade. Tal objetivo,
geralmente, alcanado atravs do uso de regras ou normas de conduta que formam
as bases da maioria dos programas de segurana e sade atualmente instalados nos
setores privados e pblicos. Entretanto, como j comentado, a maioria desses
regulamentos e padres reflete, somente, uma necessidade mnima de segurana.
Sistemas de gerenciamento de riscos vm sendo desenvolvidos como alternativa
porque levam justamente em considerao uma expectativa de segurana ou de
confiabilidade de operao (especialmente quando um dado sistema reconhecido
como perigoso por sua natureza).
Durante anos, numerosas tcnicas, usadas formalmente para alcanar a
segurana de um dado sistema ou processo, tm sido desenvolvidas, permitindo
expandir novas capacidades de identificar perigos, eliminando ou controlando-os e
reduzindo o risco a um nvel aceitvel.
O conceito de sistemas de gerenciamento de riscos baseia-se, portanto, em:
1. Avaliar e analisar sistematicamente um projeto, processo, produto,
instalaes e servios para identificar os perigos e avaliar os riscos
associados;
2. Recomendar e implantar aes de eliminao dos perigos e de
preveno e de controle de riscos para que se possa tomar decises
inteligentes visando reduzir os riscos ao mais baixo nvel aceitvel.

Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
36
3.6 TESTES

1. O gerenciamento de riscos no pode auxiliar as organizaes:
a) Em alcanar resultados lucrativos.
b) Em eliminar o grau de risco.
c) Na tomada de decises de negcio.
d) Na tomada de decises operacionais.
e) Em proteger o meio ambiente.

2. O gerenciamento de riscos pode tratar do(s) seguinte(s) risco(s) aos quais as
organizaes esto sujeitas.
I- Riscos segurana e sade.
II- Riscos da situao de negcio e de mercado.
III- Riscos de imagem e de meio ambiente.

a) Apenas a afirmativa I est correta.
b) Apenas as afirmativas I e III esto corretas.
c) Apenas a afirmativa II est correta.
d) Apenas as afirmativas II e III esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.

3. A sigla PDCA pode ser traduzida como:
a) Planejar, Diagnosticar, Checar, Atuar.
b) Perguntar, Diagnosticar, Checar, Agir.
c) Planejar, Desempenhar, Checar, Agir.
d) Planejar, Desempenhar, Chegar aos resultados, Atuar.
e) Perguntar, Desempenhar, Conferir, Atualizar.

4. Corre-se menor risco de morrer em conseqncia de:
a) AIDS.
b) Ataque cardaco.
c) Acidente de motocicleta.
d) Cncer.
e) Atropelamento.

5. No tem relao com sistema:
a) Objetivo alcanado.
b) Abordagem holstica.
c) Gerenciamento do processo.
d) Elementos isolados.




Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos.


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6. Qual frase faz mais sentido?
a) Segurana uma avaliao do risco.
b) Risco uma avaliao da segurana.
c) Avaliao a segurana do risco.
d) Avaliao um risco da segurana.
e) O risco da avaliao a segurana.

7. Qual a ordem correta do processo de gerenciamento de riscos?
a) Identificao, Avaliao, Controle.
b) Avaliao, Controle e Identificao.
c) Avaliao, Identificao e Controle.
d) Controle, Identificao e Avaliao.
e) Identificao, Controle e Avaliao.

8. Qual a priorizao correta dos riscos?
a) Trivial, Intolervel, Baixo, Mdio, Alto.
b) Intolervel, Alto, Mdio, Baixo, Trivial.
c) Trivial, Alto, Mdio, Baixo, Intolervel.
d) Alto, Intolervel, Mdio, Trivial e Baixo.
e) Mdio, Trivial, Baixo, Intolervel, Alto.

9. So sinnimos:
a) Risco controlado e risco aceitvel.
b) Risco controlado e risco tolervel.
c) Risco tolervel e risco aceitvel.
d) Nenhuma das anteriores.


Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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CAPTULO 4. IDENTIFICAO DE PERIGOS E ANLISE DE RISCOS ANLISE
PRELIMINAR DE RISCOS (APR).



OBJETIVOS DO ESTUDO

Aprofundar os conceitos de avaliao e aceitao de riscos e a aplicao de
tcnicas em organizaes e processos industriais; ressaltar a importncia de requisitos
para a metodologia; explicar as etapas para implementao do mtodo; apresentar as
tcnicas de Anlise Preliminar de Perigos e de Riscos e exemplificar anlises e o uso
de formulrios.


Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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4.1. INTRODUO
A maioria das pessoas no deseja ter perdas, embora possa aceitar alguma
perda potencial se houver a possibilidade de um ganho. Apesar dos esforos para
evitar eventos indesejveis, erros, falhas, acidentes, etc. podem ocorrer.
A lei de Murphy, por exemplo, segue essa idia: se possvel algo dar errado,
seguramente dar. Variaes e corolrios dessa lei, aplicados segurana so:

- Um automvel e um caminho se aproximando em direes contrrias se
encontraro numa ponte estreita;
- Muitos projetos requerem trs mos;
- Somente Deus pode fazer uma seleo randmica;
- Quando tudo falha, leia as instrues;
- Qualquer sistema que dependa de confiabilidade humana no
confivel;
- Se numa instalao teste tudo funciona perfeitamente, todos os outros
subseqentes sistemas no funcionaro;
- Qualquer erro num clculo ser sempre na direo de causar o maior
dano;
- Um circuito do tipo falha-segura destruir outros;
- Uma falha somente ocorrer aps a unidade ter passado pela inspeo
final.

Um dos objetivos principais do gerenciamento de riscos evitar que a lei de
Murphy ocorra.
Para os engenheiros que tenham um papel importante em produtos,
equipamentos, processos e meio ambiente, o objetivo reduzir riscos, eliminar ou
diminuir os fatores que contribuam para acidentes, atravs de planejamento, projeto e
anlise de produo e operao.
Para que se tenha xito no Gerenciamento de Riscos torna-se necessrio,
previamente, a realizao de uma Anlise de Riscos profunda e meticulosa.
Como j descrito, anteriormente, o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo
a eliminao do perigo ou pelo menos a minimizao da probabilidade de ocorrncia
e/ou das conseqncias do risco. A Engenharia de Segurana tem a participao total
nesse esforo de eliminao ou minimizao, lembrando-se, entretanto, que existe
uma interdisciplinaridade para a sua realizao e a incluso de aspectos econmicos,
jurdicos, humanos e de seguros.
Uma das tarefas mais importantes da Engenharia de Segurana conduzir a
anlise de riscos numa grande variedade de aplicaes visando preveno de
perdas e reduo de riscos.

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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4.2. PROBLEMTICA DO RISCO
A medio do risco como funo de uma probabilidade e gravidade leva em
considerao o aspecto quantitativo, desconsiderando a noo de valor. Este o
conceito de valor associado ao risco, o qual poder ser percebido de maneira diferente
pelas pessoas em funo da poca, local onde moram, cultura e sua histria.
Os exemplos a seguir, tirados da vida cotidiana elucidam melhor as definies
de perigo e risco e que esta noo de valor existe sempre, admitindo-se viver com
certo nvel de risco residual.

Exemplo 1: Pastilha de freio
De maneira geral admite-se que utilizar um carro representa um risco. O perigo,
neste caso, o acidente. Entretanto quando o motorista percebe, ou o seu mecnico o
informa, de que o estado de suas pastilhas de freio no est bom, e toma a deciso
de continuar rodando com o veculo, ele est aumentando o nvel do risco
(probabilidade).

Exemplo 2: Seguro de pra-brisa do carro
O perigo neste caso a quebra do pra-brisa do carro, e mesmo ocorrer um
acidente. O prmio do seguro pode custar at R $ 40,00 por ano para o motorista; a
probabilidade de quebra de um pra-brisa pode ser estimada como sendo de 1 a cada
5 anos e o custo de sua troca de R$ 250,00. O motorista pode, ento, decidir, por
simples lgica econmica, de no fazer o seguro do pra-brisa e admitir assim certo
nvel de risco.

Portanto, tem-se aqui certo nmero de abordagens possveis:

- Um exame da situao existente permite definir um risco intrnseco que
resulta numa situao indesejvel ou numa situao aceitvel;
- Se a situao aceitvel, ela ser aceita e assumida e o risco ser
considerado como estando gerenciado;
- Se a situao indesejvel, ento iniciar-se- uma fase de anlise
visando colocar em prtica meios de preveno e de proteo que
permitam atingir uma situao aceitvel, isto o gerenciamento do risco.

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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4.3. METODOLOGIA DE IDENTIFICAO DE PERIGOS E DE ANLISE DE
RISCOS
4.3.1. INTRODUO
A metodologia de identificao de perigos e de anlise de riscos deve ser
projetada para ser usada em novos tipos de produtos, subsistemas, processos ou
instalaes, ou para modificaes em projetos, armazenamento, sistemas, processos
ou instalaes existentes, principalmente para os seguintes casos:
a) Plantas qumicas de processo;
b) Sistemas de armazenamento de substncias qumicas e outros
empreendimentos similares;
c) Atividades extrativas;
d) Sistemas de dutos, externos instalaes industriais, destinados ao
transporte de petrleo, derivados, gases ou outras substncias qumicas;
e) Plataformas de explorao de petrleo e/ou gs;
f) Instalaes que operam com substncias inflamveis e/ou txicas;
g) Substncias com riscos diferenciados, como por exemplo explosivos ou
reativos;
h) Em situaes em que os perigos parecem apresentar uma ameaa
significativa, e incerto se os controles planejados ou existentes so
adequados em princpio ou na prtica;
i) Em organizaes que procuram a melhoria contnua de seu desempenho
em Segurana, alm dos requisitos legais mnimos.

4.3.2. CRIAO DE UMA METODOLOGIA
O objetivo principal da anlise de riscos a reduo do Risco. Para tanto, deve-
se utilizar uma metodologia adaptvel s circunstancias e aos resultados esperados.
Quanto maior o conhecimento dessas circunstncias, maior ser a probabilidade de
obteno de resultados confiveis.
De qualquer modo, identificar perigos no uma tarefa fcil, porque sempre
possvel esquecer alguma coisa. Requer treinamento e experincia, por exemplo, para
se observar condies inseguras.
Por outro lado, para obter-se um melhor gerenciamento de riscos a metodologia
a ser usada para identificar perigos e analisar riscos, deve facilitar a visibilidade da
probabilidade de ocorrncia de um evento, assim como a severidade da ocorrncia. O
nvel de informao deve, portanto, ser de tal grandeza que permita estabelecer um
nvel de proteo, e, conseqentemente, estabelecer claramente a prioridade e a
seqncia de medidas para eliminar ou reduzir o risco.
Alm disso, a metodologia a ser aplicada deve ser suficientemente flexvel na
sua aplicao. H a necessidade de levar em considerao as diferentes perspectivas
dos sistemas a serem analisados, assim como seu o objetivo da anlise em si.
No fcil, tambm, entender como a combinao de coisas e a complexidade
das operaes, equipamentos e instalaes podem levar a eventos no desejveis.

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O objetivo na identificao de riscos reduzir a incerteza na descrio de fatores
que contribuam para acidentes, ferimentos, doenas e mesmo morte. Essa
identificao envolve inicialmente a identificao de perigos.
A identificao envolve o levantamento de fatos e dados, que devem ser
analisados para determinar quais desvios de processo podem contribuir para uma
conseqncia de danos, perdas, ferimentos ou doenas e se dados de um caso
particular podem ser generalizados para outras situaes ou populaes.
Riscos mudam com o tempo, portanto, o processo de identificao de riscos
requer uma metodologia contnua e sistemtica, envolvendo o reconhecimento dos
perigos e dos desvios, e, principalmente, de valores aceitos pela populao envolvida.
Desta maneira torna-se prioritrio estabelecer um procedimento para identificar
perigos das atividades, produtos e servios da instalao. Para tanto, necessrio
seguir uma seqncia de etapas, descritas a seguir:
1. Torna-se necessrio, inicialmente, estabelecer uma equipe
multidisciplinar esta equipe deve ser liderada por uma pessoa com
habilidades e conhecimento sobre tcnicas organizacionais e de
comunicao e competncia, autoridade, credibilidade e capacitao, para
obteno das informaes necessrias;
2. Preparar a documentao necessria, que deve refletir a situao
atual do sistema em estudo (atividade, servio e produto), ou seja, o
conhecimento de como os processos relacionados so "operados" realmente
(no necessariamente como poderiam ou deveriam ser conduzidos);
3. Identificar os perigos e avaliar os riscos, o que envolve trs passos
bsicos:
a) Identificao de perigos relacionados s atividades
estudadas, nas diferentes condies dessas (normais,
anormais, emergncias, rotineiras e no rotineiras);
b) Estimativa do risco, atravs do estabelecimento de uma
probabilidade e gravidade, e levando em considerao os
controles e meios existentes;
c) Deciso sobre a aceitabilidade do risco;
4. Indicar as aes de melhoria proteo, controle e/ou preveno - e
respectivos planos de ao (responsabilidades e cronograma);
5. Analisar criticamente os planos de ao, considerando os aspectos
de tecnologia, de treinamento e competncia e econmicos disponveis.

Essa integrao - administrao e operadores - permite uma percepo
compartilhada dos danos e riscos e quais as aes ou procedimentos necessrios
para seu controle com enfoque na preveno de perdas.
Normalmente, no h necessidade de realizar anlises quantificadas que,
somente so realizadas quando as conseqncias de possveis falhas podem ser
catastrficas. Na maioria das organizaes mtodos simples e subjetivos so os mais
adequados. Algumas avaliaes, entretanto, podem requerer uma srie de medies
da situao existente ou de nveis de exposio a um dado agente txico ou nocivo,
para diminuir um pouco a subjetividade.

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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O formulrio para registro da identificao de perigos e anlise dos riscos
geralmente contm as seguintes colunas:

- Atividade ou processo;
- Perigo;
- Causas;
- Meios de controles existentes;
- Pessoas sujeitas a riscos;
- Danos;
- Probabilidade do dano;
- Gravidade do dano;
- Nveis de risco;
- Aes de melhoria a serem tomadas.

O resultado de uma avaliao deve ser um inventrio de aes, em ordem de
prioridade, para recomendar, manter ou melhorar os controles. Esses devem ser
escolhidos levando em considerao:

a) Eliminao, se possvel, dos perigos, ou o controle do risco na fonte
(preveno e segurana intrnseca);
b) Reduo do risco;
c) Adaptao da tarefa ou processo;
d) Melhoria tecnolgica;
e) Medidas de proteo das pessoas ou do meio ambiente;
f) Manuteno primitiva ou preventiva;
g) Medidas de emergncia;
h) Indicadores pr-ativos para monitorar a conformidade com os controles.

As informaes necessrias para uma identificao e avaliao geralmente
incluem:

a) Fluxos de atividades e/ou processos ( diagrama de blocos, fluxogramas
de processo, procedimentos );
b) Implantaes ("lay-outs", desenho de mquinas, plantas baixas, etc.);
c) Listas de matrias-primas, subprodutos, produtos, efluentes, emisses,
resduos e respectivas fichas de segurana;
d) Tarefas executadas com durao e freqncia;
e) Pessoal envolvido (normal, ocasional, manuteno);
f) Treinamentos recebidos;
g) Utilidades empregadas;
h) Forma fsica das substncias utilizadas;
i) Requisitos de regulamentaes, normas internas;
j) Controles em uso;
k) Planos de emergncia existentes;
l) Monitoramento (contnuo; ocasional; pontual);
m) Inspees de segurana e de meio ambiente realizadas.

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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4.4. TCNICAS PRELIMINARES DE IDENTIFICAO DE PERIGOS
Em qualquer processo sempre haver riscos que so bvios, tanto pela natureza
do processo quanto pelos produtos envolvidos. Por exemplo, reaes de clorao
apresentam risco txico associado; o manuseio de lquidos inflamveis um risco de
incndio, etc.
Nesse sentido, portanto, fundamental nas avaliaes, inicialmente, pesquisar
dados de segurana e meio ambiente de todos os produtos envolvidos no sistema
(MSDS Material Safety Data Sheet ou FISPQ Fichas de Informao de Segurana
de Produto Qumico) e conhecer preliminarmente os riscos envolvidos no processo.

4.4.1. MSDS (FISPQS)
A criao e o uso de fichas de informao de segurana de produtos qumicos
para todas as substncias manipuladas constituem-se num ponto de partida, pelo fato
que, geralmente, elas apresentam dados relacionados com caractersticas de
segurana e de meio ambiente, proteo pessoal e instrues de manuseio (incluindo-
se medidas de emergncia), e precaues com o meio ambiente. Exemplos de
informaes contidas nessas fichas encontram-se representados nas figuras 4.1, 4.2 e
na tabela 4.1.


Figura 4.1. Temperaturas importantes a serem consideradas.









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Figura 4.2. Faixas de concentrao para exploso de gases e vapores inflamveis.

Tabela 4.1. Medidas da Toxicidade.
TLV Valor Limite de Tolerncia a concentrao que no deve ser
ultrapassada para uma exposio de 8 horas
Valor no oficial, publicado pela ACGIH.
STEL Concentrao limite de pico, durante 15 minutos.
PEL Limite de exposio permitida para 8 horas ( 40 h / sem ) publicado
pela OSHA ( oficial )
LT no Brasil.
IDLH Concentrao imediatamente perigosa vida ou sade
representa o nvel mximo de concentrao no ar, no qual uma
pessoa pode escapar no mximo em 30 minutos, sem efeitos
irreversveis sade.
LCLo Concentrao letal (valor mais baixo publicado).
TCLo Concentrao txica (valor mais baixo publicado ).

4.4.1.1. Classificao de gases e lquidos txicos (CETESB - Critrio para a
Classificao de Instalaes Industriais, quanto Periculosidade.)
Para a classificao das substncias foram definidos quatro nveis de toxicidade,
de acordo com a CL50, via respiratria para rato ou camundongo, para substncias
que possuam presso de vapor igual ou superior a 10 mmHg a 25
o
C, conforme
apresentado na Tabela 4.2.

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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Tabela 4.2. Classificao de substncias txicas.
Nvel de toxicidade C (ppm.h)
4 Muito txica. C

s 500
3 Txica. 500 < C s 5000
2 Pouco txica. 5000 < C

s 50000
1 Praticamente no txica. 50000 < C

s 150000
C = concentrao letal 50% (CL50) em ppm multiplicada pelo tempo de exposio em horas.
(Fonte: CETESB - Critrio para a Classificao de Instalaes Industriais, quanto Periculosidade)

Para as substncias cujos valores de CL50 no estavam disponveis foram
utilizados os valores de DL50, via oral rato ou camundongo, considerando-se os
mesmos valores de presso de vapor, ou seja, presso de vapor igual ou superior a 10
mmHg a 25C, conforme apresentado na Tabela 4.3.

Tabela 4.3. Classificao de substncias txicas pelo DL
50
.
Nvel de toxicidade DL50 (mg/kg)
4 Muito txica. DL50 s 50
3 Txica. 50 < DL50 s 500
2 Pouco txica. 500 < DL50 s 5000
1 Praticamente no txica. 5000 < DL50 s 15000
CETESB - Critrio para a Classificao de Instalaes Industriais, quanto Periculosidade.

Para efeito deste trabalho, todas as substncias classificadas nos nveis de
toxicidade 3 e 4, foram consideradas como gases e lquidos txicos perigosos. Deve-
se ressaltar que esta classificao se aplica s substncias txicas que possuem
presso de vapor igual ou superior a 10 mmHg nas condies normais de temperatura
e presso ( 25oC e 1 atm) e tambm quelas cuja presso de vapor puder se tornar
igual ou superior a 10 mmHg em funo das condies de armazenamento ou
processo.

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4.4.1.2. Classificao de gases e lquidos inflamveis
Da mesma forma que para as substncias txicas, foi adotada uma classificao
para as substncias inflamveis, segundo nveis de periculosidade, conforme
apresentado na Tabela 4.4.

Tabela 4.4. Classificao de substncias inflamveis.

Nvel de inflamabilidade
Ponto de fulgor (PF) e/ou
Ponto de ebulio (PE)
(
o
C)
4 - Gs ou lquido altamente
inflamvel.
PF s 37,8 e PE s 37,8
3 - Lquido facilmente inflamvel. PF s 37,8 e PE > 37,8
2 - Lquido inflamvel. 37,8 < PF s 60
1 - Lquido pouco inflamvel. PF > 60

Para efeito deste trabalho, todas as substncias do nvel 4, lquidas ou gasosas,
e do nvel 3, somente lquidas, foram consideradas substncias inflamveis perigosas.
Em relao aos riscos de segurana de servios de uma planta ou unidade de
fabricao, uma primeira aproximao para sua identificao e procurar entender
quais so os servios especficos oferecidos. Por exemplo, se uma planta possuir uma
rea responsvel por sua manuteno e reparos com certeza estas atividades utilizam
produtos qumicos perigosos - novamente o uso de fichas de segurana permite a
identificao de perigos e riscos.

4.4.2. REGULAMENTAES E NORMAS LEGAIS
Outra tcnica o desenvolvimento de um mtodo de verificao de
conformidade com os requisitos legais. Uma maneira efetiva de assegurar esta
identificao a realizao de uma auditoria de conformidade, com auditores
treinados para verificar a aplicao de requisitos legais especficos.
Requisitos legais incluem, tambm, demonstrar conformidade com itens
administrativos, como licenas, que podem, conforme o caso, indicar a necessidade
de atender recomendaes e/ou imposies identificadas pelo rgo administrativo,
que se no atendidas podem causar impactos ambientais e riscos s comunidades
vizinhas.
Outras reas relacionadas com a necessidade de se atender requisitos legais
so a embalagem e transporte de cargas perigosas. O principal objetivo destas
regulamentaes prevenir o vazamento destas cargas durante o transporte e, na
possibilidade de um acidente minimizar danos sade humana e ao meio ambiente. O
entendimento de como tais regulamentaes so aplicadas pode ser til na
identificao de aspectos ambientais.


Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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4.4.3. ANLISE PRELIMINAR DE PERIGOS (APP)
A APP uma tcnica de Identificao de Perigos que teve origem nos
programas de Segurana Militar criados no Departamento de Defesa dos EUA. Trata-
se de uma tcnica estruturada que tem por objetivo identificar os perigos presentes
numa instalao, que podem ser ocasionados por eventos indesejveis.
Procura pesquisar quais so os Pontos de Maior Risco do sistema e estabelecer
uma priorizao destes, quando da continuao dos estudos de segurana ou de uma
Anlise de Riscos Quantificada. A tcnica pode ser utilizada durante as etapas de
desenvolvimento, estudo bsico, detalhamento, implantao e mesmo nos estudos de
reviso de segurana de uma instalao existente.
O seu desenvolvimento inicia-se com uma explicao sobre o sistema em
estudo, e o grupo envolvido procura, baseado na sua experincia e competncia,
identificar os eventos indesejveis. A partir desta identificao o grupo procura
descrever quais seriam as causas provveis destes eventos e quais as suas
conseqncias ou efeitos. Terminada esta fase, o grupo deve classificar cada evento
identificado conforme a tabela 4.6 e propor aes ou medidas de preveno e/ou
proteo para diminuir as probabilidades de ocorrncia do evento ou para minimizar
suas conseqncias.

Tabela 4.5. Exemplo de Planilha.
PERIGO CAUSA EFEITO
CATEGORIA
DE SEREVIDADE
OBSERVAES E
RECOMENDAES






Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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Tabela 4.6. Categorias de Severidade.
CATEGORIA DE SEVERIDADE EFEITOS
I Desprezvel
Se a falha ocorrer no haver degradao do sistema,
nem haver danos ou leses s pessoas envolvidas;
II Marginal
A falha poder degradar o sistema de certa maneira,
porm sem compromet-lo seriamente, no causando
danos s pessoas envolvidas (risco considerado como
controlvel);
Danos irrelevantes ao meio ambiente e comunidade
externa.
III Crtica
A falha ir causar danos considerveis ao sistema e
danos e leses graves s pessoas envolvidas,
resultando, portanto, num risco inaceitvel que ir exigir
aes de preveno e proteo imediatas;
Possveis danos ao meio ambiente devido a liberaes de
substncias qumicas, txicas ou inflamveis, alcanando
reas externas instalao. Pode provocar leses de
gravidade moderada na populao externos ou impactos
ambientais com reduzido tempo de recuperao.
IV Catastrfica
A falha provocar uma severa degradao do sistema
podendo resultar na sua perda total e causando leses
graves e mortes s pessoas envolvidas, resultando num
Risco Maior que exigir aes de preveno e proteo
imediatas.
Impactos ambientais devido a liberaes de substncias
qumicas, txicas ou inflamveis, atingindo reas
externas s instalaes. Provoca mortes ou leses
graves na populao externa ou impactos ao meio
ambiente com tempo de recuperao elevado.


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A tcnica pode ser aplicada tanto em novos projetos e em ampliaes ou
modificaes quanto em unidades existentes. Nas unidades existentes permite,
tambm, pesquisar riscos em atividades de interface como: paradas, partidas,
liberao para manuteno, etc. possvel tambm utiliz-la para estudar a influncia
de eventos externos (umidade, temperatura, terremotos, inundaes, etc.)
A equipe envolvida geralmente pode ser constituda de:
- Pessoal de operao da unidade;
- Engenheiro de Processo;
- Manuteno (eltrica, mecnica, instrumentao);
- Logstica;
- Engenheiro de Segurana.

Preferencialmente, as pessoas envolvidas devem possuir experincia e
competncia sobre o sistema em estudo.
A tcnica permite rever e comparar problemas conhecidos atravs de anlise de
sistemas similares. Outras vantagens:
- Facilita o estudo de segurana numa unidade, pois permite classificar
previamente os riscos;
- Prioriza, tambm, as aes mitigadoras e indica quem ser o responsvel
pelas suas solues e os respectivos prazos;
- Desenvolve uma srie de diretrizes e critrios a serem utilizados pelas
equipes de projeto, construo e operao de um sistema;
- Permite uma conscientizao prvia sobre os riscos identificados.

Entretanto, uma anlise essencialmente qualitativa. Em sistemas mais
complexos a sua aplicao dificultosa. E em sistemas onde h uma grande
experincia acumulada sobre o processo de pouca utilidade.

Exemplo Ilustrativo

O exemplo escolhido para ilustrao da APP bastante antigo, fictcio. Segundo
a mitologia grega o rei Minos, da ilha de Creta, mandou aprisionar Ddalo, o arquiteto
e construtor do famoso labirinto, e seu filho caro. Sabendo ser impossvel escapar
com vida do labirinto, pelas condies normais, Ddalo idealizou fabricar asas para
tentar fugir pelo ar. Estas asas foram construdas com penas de aves, linho e cera de
abelhas. Antes da fuga Ddalo avisou o filho que tomasse cuidado com a altura do
vo, pois se voasse muito baixo as ondas do mar molhariam suas penas, e ele cairia;
se voasse muito alto, o sol derreteria a cera, e novamente ele poderia cair. Essa
advertncia, uma das primeiras anlises de riscos que conhecemos, define de certa
maneira o que hoje conhecemos como Anlise Preliminar de Perigos.
Como do conhecimento de todos, caro resolveu assumir um risco, voou muito
alto e conforme previsto caiu no mar. A anlise est esquematizada na tabela 4.7, e
segue-se outro exemplo na tabela 4.8.

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
51

Tabela 4.7. Exemplo Mitolgico de uma Anlise Preliminar de Perigos.
ANLISE PRELIMINAR DE PERIGOS
IDENTIFICAO: Sistema de vo Ded I
SUBSISTEMA: Asas PROJETISTA: Ddalo
PERIGO CAUSA EFEITO CAT.
SEVERIDADE
MEDIDAS PREVENTIVAS
OU CORRETIVAS
Radiao
trmica do
Sol
Voar muito
alto em
presena de
forte
radiao.
Calor pode derreter
cera de abelhas,
que une as penas.
Esta separao
pode causar m
sustentao
aerodinmica.
Aeronauta pode
morrer no mar.
IV
Providenciar advertncia
contra vo muito alto e perto
do Sol.
Manter rgida superviso
sobre aeronauta.
Prover trela de linho entre
aeronautas para evitar que o
mais jovem, impetuoso, voe
alto. Restringir rea da
superfcie aerodinmica.
Umidade
Voar muito
perto da
superfcie
do mar.
Asas podem
absorver a umidade,
aumentando de
peso e falhando. O
poder de propulso
limitado pode no
ser adequado para
compensar o
aumento de peso.
Resultado: perda da
funo e
afogamento possvel
do aeronauta
IV
Advertir aeronauta para voar
a meia altura, onde o Sol
manter as asas secas, ou
onde a taxa de acumulao
de umidade aceitvel para
a durao da misso.


Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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52
Tabela 4.8. Exemplo de uma Anlise Preliminar de Perigos para a atividade de troca
de pneu em rodovia.
ANLISE PRELIMINAR DE PERIGOS
IDENTIFICAO: Troca de Pneu em Rodovia
PERIGO CAUSA EFEITO CAT.
SEVER.
MEDIDAS PREVENTIVAS OU
CORRETIVAS
Atropelamento - M
localizao.
- Falta de
sinalizao.
- Falta de
ateno.
- Leses
- Morte
IV - Parar no acostamento.
- Usar o tringulo.
- Manter ateno.
Queda de
veculo j
elevado
- M
colocao do
macaco.
- Mau estado
do carro ou
macaco.
- Carro mal
imobilizado.
- Leses
- Danos materiais
III - Procedimento
- Colocao correta
- Manuteno
Leses ao usar
ferramentas/
manuseio roda
- Impercia. - Impossibilidade de
prosseguir
operao ou dirigir.
III - Treinamento
- Manuteno
Assalto - Local
isolado.
- Regio
perigosa.
- Danos materiais
- Leses
- Morte
IV - No realizar a operao.
- Conseguir ajuda.
- Meios de defesa.
Veiculo se
choca com o
carro parado
- M
localizao.
- M
sinalizao.
- Trfego pelo
acostamento.
- Danos materiais
- Leses
- Morte
IV - Usar o acostamento.
- Sinalizar.
- Policiamento.

4.4.4 ANLISE PRELIMINAR DE PERIGOS MODIFICADA
Uma variao dessa tcnica permite avaliar de maneira mais uniforme e menos
subjetiva os perigos identificados.
O risco decorrente de um perigo identificado deve ser determinado estimando-se
a gravidade potencial do dano e a probabilidade de que o dano ocorra, assumindo que
os controles existentes ou planejados esto funcionando.
As seguintes etapas so normalmente seguidas:

- Definio do sistema ou instalaes a serem estudados;
- Identificao das substancias perigosas;
- Obteno de dados e propriedades de tais substncias;
- Identificao dos possveis perigos;
- Identificao dos modos operatrios que resultem em falhas;
- Quantificao das probabilidades de ocorrer as falhas selecionadas.


Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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53
Para se estabelecer a gravidade potencial do dano, deve-se levar em
considerao:
- Natureza do dano, variando do mais leve ao extremamente prejudicial:

- Levemente prejudicial
o Danos no local de trabalho; pequenos vazamentos;
o Incmodo e irritao (rudo local, ambiente de trabalho) - dor
de cabea, tosse, etc. - doena ocupacional que leve a
desconforto temporrio;
o Danos leves, facilmente reparveis.
- Prejudicial
o Danos internos organizao;
o Danos maiores em equipamentos e/ou instalaes, com
perda ou parada de produo, impactos regionais;
- Extremamente prejudicial
o Danos externos organizao;
o Perda total do sistema, impactos globais.
Quando se procura estabelecer a probabilidade de ocorrncia do dano, devem
ser consideradas a adequao das medidas de controle j implementadas e a
conformidade com as necessidades. Normas, regulamentaes e cdigos de prtica
servem como orientao para o controle de perigos especficos. Deve-se levar em
considerao para:
o Nmero de pessoas expostas;
o Freqncia e durao da exposio;
o Falhas de utilidades;
o Falhas de componentes de instalaes e mquinas e de dispositivos de
segurana;
o Exposio s intempries;
o Proteo proporcionada pelos equipamentos de proteo individual, e o
seu ndice de utilizao;
o Atos inseguros (erros ou violaes no intencionais de procedimentos)
praticados por pessoas que, por exemplo:
Podem no conhecer os perigos;
Podem no ter conhecimento, capacidade fsica ou
aptido para fazer o trabalho;
Subestimam os riscos a que esto expostos;
Subestimam a praticabilidade e utilidade dos mtodos
seguros de trabalho.

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54
Tabela 4.9. Classificao de Probabilidade.
Descrio Especificidade
Provvel Ocorre freqentemente (j experimentado).
Improvvel Pode ocorrer alguma vez durante a vida til do item.
Altamente improvvel Pode ocorrer, mas nunca experimentado.

Deve-se julgar, tambm, se as precaues existentes ou planejadas so
suficientes para manter os aspectos sob controle e para atender os requisitos legais.
A tabela 4.10, a seguir, apresenta um mtodo simples para estimar nveis de
risco e decidir se so aceitveis.

Tabela. 4.10. Quadro de definio sobre aceitabilidade dos riscos.
Levemente
prejudicial
Prejudicial
Extremamente
prejudicial
Altamente improvvel RISCO TRIVIAL RISCO ACEITVEL RISCO MODERADO
Improvvel RISCO ACEITVEL
RISCO
MODERADO
RISCO
SUBSTANCIAL
Provvel
RISCO
MODERADO
RISCO
SUBSTANCIAL
RISCO
INACEITVEL

As categorias de risco, apresentadas na tabela anterior, formam a base para
decidir se so necessrios melhores controles e aes de melhoria e o respectivo
cronograma.
Uma maneira de avaliar pode ser a utilizao dos dados da tabela 4.11, a seguir.

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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55

Tabela 4.11. Quadro para tomada de deciso a partir do nvel de risco.
NVEL DE
RISCO
AO E CRONOGRAMA
TRIVIAL
No necessria nenhuma ao, e no e necessrio conservar
registros documentados.
ACEITVEL
No so necessrios controles adicionais. Devem ser feitas
consideraes sobre uma soluo de custo mais eficaz ou melhorias
que no imponham uma carga de custos adicionais. requerido
monitoramento, para assegurar que os controles sejam mantidos.
MODERADO
Devem ser feitos esforos para reduzir o risco, mas os custos de
preveno devem ser cuidadosamente medidos e limitados. As
medidas para a reduo do risco devem ser implementadas dentro de
um perodo de tempo definido.
Quando o risco moderado est associado a conseqncias altamente
prejudiciais, pode ser necessria uma avaliao adicional para
estabelecer mais precisamente a probabilidade do dano, como base
para determinar a necessidade de melhores medidas de controle.
SUBSTANCIAL
O trabalho no deve ser iniciado at que o risco tenha sido
reduzido.
Recursos considerveis podem ter que so alocados para reduzir
o risco. Se o risco envolve trabalho em desenvolvimento, deve ser
tomada uma ao urgente.
INACEITVEL
O trabalho no deve ser iniciado ou continuado at que o risco tenha
sido reduzido. Se no possvel reduzir o risco, mesmo com recursos
ilimitados, o trabalho tem que permanecer proibido.

A estimativa de danos de uma instalao industrial complexa muito difcil,
utilizando-se para tanto, no caso de comparao de riscos diferentes e avaliaes
quantitativas. Os objetivos dessas avaliaes so auxiliar as organizaes em priorizar
as atividades, produtos ou servios, que possam criar danos e criar cenrios para as
situaes de emergncia.
Os mtodos de estimativa levam em considerao a probabilidade de ocorrncia
de cada tipo de acidente, permitindo, assim, descrever os riscos no somente como
grande ou pequeno, mas quantificados numericamente.
Na priorizao deve-se levar em considerao a criao de uma matriz de
Riscos. Na realidade por uma ausncia de critrios (da parte do governo ou de
padres industriais) as organizaes preparam uma matriz e um sistema de valores,
sendo ainda, portanto, um mtodo subjetivo.
O mtodo para estimativa envolve confiana em dados histricos, e estes devem
ser conhecidos por duas razes:
1. H a possibilidade de que novas operaes e procedimentos tenham
criado novas situaes que possam causar novos impactos?
2. Lies tiradas de acidentes do passado so aprendidas para que estes
no ocorram novamente?

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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56
As tabelas 4.12. e 4.13. a seguir apresentam alguns dados.

Tabela 4.12. Pontuao de freqncia.
1 Muito Alta Possibilidades freqentes de ocorrncia (1/ano)
2 Alta Possibilidades ocasionais de ocorrncia (1/5 anos)
3 Mdia Possibilidades raras de ocorrncia (1/15anos)
4 Baixa Possibilidades de ocorrncia aps o tempo til da planta (1/30 anos)
5 Muito Baixa Possibilidades nfimas (1/100 anos)

Tabela 4.13. Pontuao de conseqncia.
Ranking Consequncias de segurana e
sade
Consequncias para o Meio
Ambiente
1- Muito alta - Falecimentos
- Mortes na sociedade
- Danos extensivos propriedade
- Grandes danos ambientais
- Grande perda de tempo
- Impactos nas vendas
2- Alta - Feridos
- Feridos na sociedade
- Danos significantes propriedade
- Violao permitida no ambiente
- Perda de tempo
3- Mdia - Ferimentos menores
- Danos menores propriedade
- Impactos ambientais moderados
- Perda de tempo mdio
4- Baixa - Sem ferimentos em trabalhadores
- Danos menores propriedade
- Perda de tempo (horas)
- Impactos ambientais menores
-Variao na qualidade do produto
5- Muito
baixa
- Sem ferimentos em trabalhadores
- Sem danos propriedade
- Sem impactos ambientais
- Problemas operacionais reparveis

Os grupos de avaliao devem, portanto, identificar situaes que possam
causar danos e selecionar cenrios compatveis de acidentes.
O dano deve ser caracterizado pela sua probabilidade de ocorrncia e pela
magnitude de suas conseqncias (e nesse caso tem-se, tambm, o no atendimento
a algum requisito de legislao ou regulamentao). Consideram-se como eventos
tpicos:
- Incndios e exploses;
- Colises durante o transporte;
- Ruptura de vasos sob presso;
- Liberao de gases/vapores/lquidos atravs de sistemas de alvio,
respiros de tanques, etc;

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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57
- Ruptura de diques de conteno;
- Vazamentos com infiltrao no solo/subsolo.

Para prever um dano, pode-se utilizar dados de incidentes j ocorridos, e
estimativas tericas de possveis danos, sem se importar se a probabilidade baixa
ou no. Exemplo: a estimativa do dano de uma liberao de um material txico
baseada no conhecimento da sua toxicidade e nas condies meteorolgicas locais no
instante da liberao, e no somente nos dados histricos.
Exemplo de matrizes de riscos est representado na figura 4.3.


Figura 4.3. Exemplo de Matriz de Riscos.

Segue-se um exemplo (figura 4.4) de planilha que pode ser utilizada para a
identificao dos perigos, a avaliao dos riscos e a definio dos controles
necessrios. Lembre-se que as planilhas devem, aps seu preenchimento pelas
equipes de trabalho, passar por reviso e anlise crtica de preferncia por
autoridade na hierarquia da empresa (com poder gerencial e decisrio) ser
aprovada, documentada, controlada e atualizada periodicamente ou sempre que
houver qualquer modificao no sistema (seja alterao na forma de trabalho, nas
substncias ou parmetros de processo utilizados, nos equipamentos, no ambiente de
trabalho etc.). Ateno especial deve ser dada quanto abrangncia das atividades
avaliadas: fundamental que seja contemplada toda e qualquer atividade, rotineira ou
no rotineira, normal ou anormal, realizada por funcionrio, contratados, sub-
contratados ou visitantes na organizao.


Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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Anlise Preliminar de Riscos - APR

rea analisada : reas Externas

Atividade : Transporte N APRI : 01 Folha :

reas envolvidas :
Responsabilidade : Servios Gerais

Data da elaborao : 10.4.06 Revisado em :

Equipe :




Sub-Atividade Perigo Dano

Causa do Perigo/
/Evento/Dano
emerg g
r
a
v

f
r
e
q
r
i
s
c
o
Ao
recomendada
Responsvel Prazo
Transporte por
Caminho
Atropelamento por
Caminho
Leses graves Falta de ateno, m
sinalizao,
desrespeito s regras
de trnsito, falha
mecnica
X 2 3 6 Treinamento em direo
defensiva; sinalizao nas
vias
SST 30.8.06
Transporte por
Caminho
Coliso por Caminho Danos materiais Falta de ateno, m
sinalizao,
desrespeito s regras
de trnsito, falha
mecnica
3 1 3 Treinamento em direo
defensiva; sinalizao nas
vias
SST 30.8.06








Assinaturas de
validao
Desenvolvido por : Aprovado por : Obs. :

Figura 4.4. Exemplo de planilha de APR (Nota: incompleta, esto preenchidas apenas as duas primeiras linhas).

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR)..


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59
4.5. EXERCCIO
Preencha a planilha da APR, utilizando as tabelas 4.8 e 4.9, para a atividade abastecimento de veculo em posto de combustveis.
Anlise Preliminar de Riscos - APR

rea analisada: Abastecimento

Atividade: Abastecimento de
Veculo
N APRI: 01 Folha: 1/1

reas envolvidas :
Responsabilidade: Supervisor

Data da elaborao: 1/8/06 Revisado em:

Equipe: Supervisor, Tc. Segurana, Frentista (Jos
Silva)



Sub-Atividade Perigo Dano

Causa do Perigo/
/Evento/Dano
emerg g
r
a
v

f
r
e
q
r
i
s
c
o
Ao
recomendada
Responsvel Prazo
Chegada do veculo
Trnsito de veculos Pessoais e Materiais Falta de ateno,
excesso de velocidade.
2 2 4 Demarcao de rea,
sinalizao de velocidade
Gerente 30/9/06
Abastecimento Inalao de vapores Pessoais Falta de ventilao,
excesso de vapores.
3 1 3 Procedimento operacional Supervisor 30/8/06
Abastecimento Incndio Pessoais e Materiais Vazamento, chama. X 1 5 5 Plano Emergencial Eng. Segurana 30/10/06







Assinaturas de
validao
Desenvolvido por: Supervisor Aprovado por: Gerente Obs.:

Sugesto de soluo: Preenchimento de todos os campos e pontuaes diferentes para gravidade e probabilidade, permitindo se obter
valores de riscos diferentes e priorizveis.

Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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Quadro 4.1

O resultado de uma avaliao deve ser um inventrio de aes, em ordem de
prioridade, para recomendar, manter ou melhorar os controles. Esses devem ser escolhidos
levando em considerao:




a) Eliminao, se possvel, dos perigos, ou o controle do risco na fonte
(preveno e segurana intrnseca);


b) Reduo do risco;


c) Adaptao da tarefa ou processo;


d) Melhoria tecnolgica;


e) Medidas de proteo das pessoas ou do meio ambiente;


f) Manuteno preditiva ou preventiva;


g) Medidas de emergncia;


h) Indicadores pr-ativos para monitorar a conformidade com os controles.







Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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4.6. TESTES

1. No enunciado da Lei de Murphy:
a) O erro sempre vai na direo da segurana.
b) Basta verificar que est OK para aparecer a falha.
c) O po sempre cai com a manteiga para baixo.
d) Se algo pode dar errado, vai dar errado.

2. Se eu decido continuar operando um equipamento com falha, eu aumento:
a) A probabilidade.
b) A gravidade.
c) A probabilidade e a gravidade.
d) Os controles.
e) Os lucros.

3. Para se avaliar riscos, necessrio:
I- Conhecer as circunstncias.
II- Equipes treinadas.
III- Metodologia.
IV- Identificar todos os perigos.

a) Apenas I est correta.
b) Apenas III e IV esto corretas.
c) Apenas I e IV esto corretas.
d) Apenas II, III e IV esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.

4. Aps a avaliao de riscos, poderemos recomendar:
I - A eliminao, se possvel, do perigo.
II - A reduo do risco.
III - Medidas de proteo de pessoas.
IV - Medidas preparativas para emergncias.

a) Apenas III est correta.
b) Apenas II e IV esto corretas.
c) Apenas I e III esto corretas.
d) Apenas II, III e IV esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.






Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR).


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5. Segundo um dos critrios apresentados no texto, um risco de probabilidade provvel
e conseqncia prejudicial classificado como:

a) Trivial.
b) Aceitvel.
c) Moderado.
d) Substancial.
e) Intolervel.


Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


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63



CAPTULO 5. OBJETIVOS E PROGRAMAS DE GESTO DE SEGURANA.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Definir o que so controles, objetivos e programas de gesto de segurana; discutir as
particularidades e cuidados relativos elaborao dos objetivos e programas e definio de
aes, responsabilidades, prazos, aprovao, anlise crtica e monitoramento dos
programas.


Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


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64
5.1. INTRODUO
A partir da planilha de avaliao de riscos deve-se obter uma relao priorizada
(inventrio) de aes, referentes a uma das seguintes alternativas:
- Recomendar controles;
- Manter controles;
- Melhorar controles.

A recomendao de controles pode ser como implementao de procedimentos e
instrues-padro de trabalho, uso de equipamentos de proteo e respectivos
treinamentos, monitoramentos e inspees e outras variaes de controles. Assim, um
controle pode ser um processo, uma prtica, uma diretriz ou poltica, um dispositivo fsico ou
outra ao que atue a fim de minimizar os riscos, seja atravs da diminuio da freqncia
ou probabilidade (os chamados controles preventivos) ou atravs da diminuio da
gravidade (controle tipo proteo).
A manuteno dos controles pode passar pela formalizao de procedimentos,
prticas, monitoramentos e inspees j em uso, mas necessitando de documentos que
permitam a manuteno da forma correta de trabalho por todos da equipe operacional,
antigos ou novos funcionrios.
A melhoria dos controles se faz nos sistemas de gesto a partir do estabelecimento de
objetivos e metas de segurana e sade, com respectivos programas de gesto. Estes
ltimos podem ser considerados como conjuntos de planos de ao relativos ao
planejamento do sistema.
Quanto aos objetivos, so definidos pela especificao OHSAS 18001 como as metas
(quantitativas ou qualitativas) de desempenho de segurana e sade no trabalho que uma
organizao estabelece para ela prpria alcanar.
Os objetivos devem sempre ser atrelados a prazo, ser documentados, aprovados,
controlados e monitorados. A estratgia mais comum organizar os objetivos
hierarquicamente, a partir dos objetivos globais determinados periodicamente pela Direo
da organizao. As diferentes reas e funes do sistema de gesto podem (e devem)
elaborar tambm seus objetivos especficos, coerentes com os objetivos globais. Em geral
se consideram: as diretrizes das polticas de SST (corporativas ou da unidade); os requisitos
legais, contratuais, sindicais e outros requisitos aos quais a unidade organizacional est
submetida; os riscos prioritrios analisados e registrados no processo de avaliao de
riscos; reclamaes e sugestes de partes interessadas (funcionrios, comunidade,
visitantes, fiscalizao).
comum muitas organizaes, ao e se estabelecerem seus objetivos de
segurana, limitarem-se a objetivos reativos:
- Nmero (absoluto ou relativo) de acidentes graves ou leves, com ou sem
afastamento;
- Taxas de freqncia de acidentes;
- Taxa de gravidade de acidentes;
- Nmero de casos doenas ocupacionais;
- Nmero de incidentes.

Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
65

Quadro 5.1

Recomenda-se que os gestores passam a incluir, cada vez mais, objetivos pr-ativos:

- Nmero de anlises de risco realizadas;
- Objetivos alcanados no prazo;
- Horas de treinamento de segurana;
- Nmero de reunies de segurana;
- Nmero de sugestes de melhoria de risco;
- Nmero de inspees e auditorias realizadas;
- Nmero de no-conformidades e observaes de auditorias;
- Percentagem de comparecimento a exames mdicos peridicos, e
outros.






Observe-se tambm que os objetivos devem ser relativizados em relao ao nmero
de funcionrios, ao nmero de horas trabalhadas ou ao volume de produo.
Para o alcance de cada objetivo no prazo, deve ser elaborado um programa de gesto
que o viabilize. Este, por sua vez, deve ser elaborado em equipe, com a participao de
todos os responsveis envolvidos com as aes a serem contempladas no programa.
Programas de gesto so documentos que relacionam, para cada objetivo, as aes
necessrias (e suficientes) a serem realizadas, seus respectivos responsveis (de
preferncia descritos no em termos de rea, mas de cargo ou funo especfica nomes
de pessoas tambm podem ser relacionados, com o devido cuidado em relao a possvel
desatualizao), prazos para cada ao, meios e recursos necessrios (os recursos devem
ser registrados quando as aes exigirem recursos suplementares).
muito importante, alm da participao ativa dos envolvidos na elaborao de cada
plano, que os programas sejam analisados criticamente e aprovados. Um ponto frgil -
comum nos sistemas de gesto encontrados atualmente - o no envolvimento da alta
gerncia nesta aprovao, o que dificulta o cumprimento de prazos. Os programas devem

Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
66
ser monitorados (acompanhados follow-up) periodicamente, de forma que os prazos sejam
mantidos; recomendvel tambm o estabelecimento de marcos (milestones) finais para
cada fase de programa mais complexos, cujos resultados intermedirios so apresentados
em reunies de checkpoints.
Faz parte da essncia do planejamento a alterao de planos para adapt-los a
possveis mudanas contextuais da organizao, tais como mudanas no mercado, nas
atividades, produtos e servios, nas estratgias de negcio. Entretanto, as boas prticas de
gesto impem limites para que a estas alteraes sejam comedidas. Um acompanhamento
eficaz contribui para que o andamento dos programas de gesto ocorra sem contratempos
maiores, de forma gradual e monitorada de preferncia atravs de estatsticas. Mtodos
de gerenciamento de projetos (project management) podem ser teis no manejo eficiente
dos programas de gesto para o alcance efetivo dos objetivos.
Seguem exemplos de formulrios simplificados que podem servir de modelo para
elaborao e documentao de objetivos e programas de gesto.


Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
67
Objetivos e Metas de SST
Ms: julho/2006


rea

Objetivo

Indicador

Meta


Prazo Final

Situao

Responsvel

Observaes
SGSST Definio da
Poltica de SST
% de Implementao 100% 31.08.06 25% Gerente de SST -
RH Formao de
Auditores de SST
% de Implementao 100% 30.11.06 74% Coordenadora de
Treinamentos
PG13/06






Assinaturas
de validao
Atualizado por: Gerente de Produo
25.07.06
Aprovado por: Diretor Industrial
28.07.06


Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


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68

Programa de Gesto de SST

PG: 13/06 rev.0

rea: RH
Indicador: % Meta: 100%

Prazo Final:
30.11.06
Revisado em:

Objetivo: Formao de Auditores de SST Data da elaborao: 13.03.06 Responsvel: Coordenadora de
Treinamentos
reas Envolvidas: RH, SST,
Compras
Equipe : Lorena, Amlcar, Henry, Edelberto,
Mrcia



Ao

Responsvel

Prazo


Situao

Recurso

Observao
Definio do perfil dos alunos Coordenador da Qualidade 27.04.06 100% -
Definio das datas do curso Gerente de SST 27.04.06 100% - 14 a 18.8.06
Reserva de Hotel e Coffee-Break Assessora de Treinamentos 5.5.06 100% -
Seleo dos candidatos a auditor Coordenadora de Treinamentos 30.5.06 90% -
Pedido de propostas para o curso Assessora de Treinamentos 10.5.06 100% -
Contratao Supervisor de Compras 20.6.06 100% Treinam. 2006
Realizao do curso Assessora de Treinamentos 18.8.06 0% -
Avaliao da Eficcia Coordenadora de Treinamentos 30.11.06 0% - Prazo: aps auditoria interna




Assinaturas de
validao
Desenvolvido por : Coordenadora de Treinamentos Aprovado por : Gerente de RH

Monitoramento
Acompanhamento mensal realizado em 28.04.06, 29.05.06, 26.06.06, 24.07.06




Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
69
5.2. EXERCCIO
Preencha as planilhas abaixo de Objetivos e Metas de SST e de Programa de Gesto de SST da APR, para a uma organizao do tipo
Posto de Abastecimento de Combustveis.
Objetivos e Metas de SST
Ms:

rea Objetivo Indicador Meta Prazo Final Situao Responsvel Observaes
Abasteciment
o de
automveis
Reduzir emisses
de vapores
Teor de solvente na
atmosfera
Valor legal 30/11/06 0% Engenheiro de
Segurana

Abasteciment
o de
automveis
Minimizar risco de
colises
Acidentes e
incidentes de coliso
ou abalroamento
0 acidentes, 5
acidentes
(p/ms)
30/10/06 10% Gerente
Troca de
lubrificantes e
filtros
Minimizar risco de
quedas
Acidentes e
incidentes por queda
de pessoa ou
equipamento
0 acidentes, 5
incidentes
(p/ms)
30/10/06 25% Supervisor
Abasteciment
o do posto
por
caminho-
tanque
Reduzir
vazamentos de
combustvel
Nmero de
vazamentos
1/ms 30/12/06 0% Gerente

Assinaturas
de validao
Atualizado por: Gerente
1/8/06
Aprovado por: Diretor
10/8/06

Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
70
Programa de Gesto de SST

PG: 01/06


rea: Abastecimento de
Veculos
Indicador: Teor de
Solvente na atm
Meta: Valor legal Prazo Final:
30/11/06
Revisado em:

Objetivo: Reduzir emisses de vapores

Data da elaborao: 21/8/06 Responsvel: Eng. Segurana reas Envolvidas: Gerncia,
Segurana

Equipe : Gerente, Eng. Segurana, Tc.
Segurana



Ao

Responsvel

Prazo


Situao

Recurso

Observao
Levantamento da legislao Tec. Segurana 30/8 50% -
Contratao empresa de medio Gerente 30/9 0% R$ 5000,00
Atualizao do PPRA Eng. Segurana 30/10 0% -
Implementao das aes corretivas
recomendadas.
Gerente 30/11 0% -






Assinaturas de
validao
Desenvolvido por : Eng. Segurana Aprovado por : Diretor

Monitoramento




Captulo 5. Objetivos e programas de gesto de segurana.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
71
5.3. TESTES

1. Qual a resposta mais correta sobre o que so controles?
a) Processos.
b) Prticas e aes.
c) Procedimentos.
d) Dispositivo.
e) todas as anteriores.

2. Qual a alternativa correta sobre os tipos de controle?
a) Proteo age sobre a probabilidade.
b) Preveno age sobre a freqncia.
c) Proteo age sobre a freqncia.
d) Preveno age sobre a gravidade.
e) Preveno age sobre a severidade.

3. Cada objetivo deve:
I- Ter um prazo.
II- Ser aprovado.
III- Um responsvel pela sua aprovao.

a) Apenas a afirmativa I est correta.
b) Apenas as afirmativas I e III esto corretas.
c) Apenas a afirmativa II est correta.
d) Apenas as afirmativas II e III esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.

4. Dentre outros elementos, programas de gesto devem incluir obrigatoriamente:
a) Prazos, desenhos, recursos.
b) Evidncias, meios, recursos.
c) Responsveis, aes, prazos.
d) Responsveis, recursos, evidncias, desenhos.
e) Prazos, evidncias, desenhos.

5. Para evitar excessos nas modificaes dos programas, importante:
a) Acompanhamento.
b) Comprometimento.
c) Responsabilidades.
d) Motivao.
e) Empenho.


Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
72



CAPTULO 6. ERRO HUMANO E O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Conceituar ser humano, erro humano e modelos mentais; apresentar taxas de erro
humano; fatores causais do erro humano, fatores humanos nos acidentes; definir os tipos
de erro humano seu gerenciamento; apresentar a importncia dos fatores de recuperao
de erros e sua eficcia; discutir efeitos do stress e da automao no desempenho de
segurana.


Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
73
6.1. INTRODUO
Talvez um dos mais fortes argumentos para interagir o sistema de segurana com
os programas de segurana das indstrias o elemento fator humano. As dvidas sociais
para a segurana do local de trabalho que comearam na primeira parte do sculo e que
eventualmente levaram essncia da OSHA de 1970, so ainda uma fora
impulsionadora para o processo de regulamentao da OSHA. Na verdade, o movimento
para a segurana na indstria tem envolvido a preocupao de preservar a vida humana.
Assim, para compreender inteiramente a relao entre sistema de segurana e
segurana industrial, a pessoa precisa entender como o sistema de segurana pode ser
usado com sucesso na anlise do elemento fator humano. Quando projetando um
equipamento, o fator humano ou ergonomia precisa ser considerado. Uma razo para
tanta nfase o desejo de projetar sistemas os mais confiveis possveis. Este desejo de
atingir a confiabilidade total no projeto de sistemas no depende apenas do equipamento,
mas tambm da maneira com que o equipamento manejado pelo ser humano. Assim, o
projeto do sistema precisa ser feito de tal maneira para assegurar que o operador possa
interagir com o equipamento de uma maneira efetiva proporcionando a menor chance de
erro. Se o conceito bsico da interao com o ser humano e o sistema no for
propriamente considerado na fase do projeto, todo incentivo de segurana e programas
de motivao que o dinheiro pudesse comprar no encorajaria um operador de um
equipamento mal projetado. Tambm, se uma pessoa treinada para operar uma
mquina mal projetada da mesma maneira que uma bem projetada, a conduta do
operador vai se reverter e se tornar no efetiva sob uma situao de emergncia. Outro
aspecto significante do fator humano que no pode ser deixado de lado a
responsabilidade, especialmente no mundo de vendas e servios comerciais. O conceito
de responsabilidade tem sido base de inmeros julgamentos legais. Essa filosofia
significa que a responsabilidade pelo uso e, mais importante, a preveno do abuso pode
ser estendida ao projetista e vendedor. Este alto grau de responsabilidade pela
preveno de uso abusivo de um produto requer que o projetista do produto ou
equipamento tenha um alto grau de conhecimento do fator humano.
Resumindo, essencial que o projetista do produto ou sistema considere a
interao pessoa - equipamento desde os primeiros estgios do projeto se quiser que o
produto final tenha um alto grau de confiabilidade.
6.2. CONCEITUAO DE ERROS E FALHAS HUMANAS
Embora os modernos sistemas de controle atinjam hoje um alto grau de automao
e confiabilidade, o operador de processos ainda tem a responsabilidade maior e imediata
pelo andamento limpo, seguro e econmico do processo. Exemplos crticos so os
momentos de partida e parada de uma unidade quando, dependendo do processo, do
maior ou menor grau de automao e, de forma complementar, menor ou maior grau de
ao humana so requeridos. Geralmente, tm-se buscado mais instrumentao e
automao quanto maior o grau de risco envolvido na operao. Nem sempre esta a
melhor opo.
Apesar de toda importncia, o engenheiro projetista no est suficientemente
preparado para lidar com questes relativas ao ou omisso dos operadores. Falta-lhe

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
74
formao em princpios bsicos de ergonomia, fatores humanos, psicologia e relaes
humanas. Alm disso, as mudanas tecnolgicas so to rpidas que no se pode mais
confiar no mtodo de tentativa e erro para se adaptar as tarefas ao homem. Da a
importncia da previso de problemas, que pode ser conseguida pela aplicao de
tcnicas de identificao de aspectos ambientais, de perigos e de simulao de
processos que, porm, no so aplicadas eficazmente se no forem considerados os
fatores humanos. Tradicionalmente, o trabalho dos profissionais tcnicos se baseia nos
conhecimentos gerados na fsica e na qumica (da a clebre frase "engenharia igual a
fsica mais bom senso"). Tem-se hoje a necessidade, cada vez maior, de que se baseie
tambm na psicologia.
O estudo dos erros humanos tornou-se necessrio, inicialmente, nos campos da
indstria aeronutica, militar e nuclear. S recentemente tem sido aplicado em reas
como a qumica (principalmente como resposta aos grandes acidentes ambientais) e a
informtica. Os primeiros problemas enfrentados focavam tarefas fsicas, sendo hoje a
nfase nas tarefas mentais, dada a importncia do processo de tomada de deciso, seja
nas tarefas gerenciais, seja nas operacionais. Os primeiros estudos versaram sobre a
compatibilidade entre o homem e as mquinas, especificamente em estudos de
acionamento e leitura de painis. Em seguida, questes como o stress e o projeto de
sistemas, vistos como um todo, como um complexo de elementos inter-relacionados,
operando de forma dinmica (incluindo ciclos de partidas, operao normal e anormal,
paradas) e requerendo tomadas de deciso. Finalmente, a importncia da coleta e do
processamento das informaes pelo homem, sempre sujeitas a erros.
O homem o nico animal dotado de capacidade simblica, de linguagem. Isto
quer dizer que no vivemos exclusivamente no plano do concreto, do presente, da
satisfao das necessidades. Ser simblico significa poder fazer uso de algo para
representar outra coisa, de natureza completamente distinta. Tecnicamente falando,
utiliza-se de um significante para substituir um significado.
Assim, um dos primeiros atos simblicos da pessoa falar mame no Brasil, ou
mummy nos EUA, ou maman na Frana, que so sons para representar uma me
que, por exemplo, saiu da viso do filho que estava no quarto ou na sala, indo para a
cozinha. Ao mesmo tempo, a criana tem uma imagem mental que permite uma
representao visual, ou tambm pode fazer um desenho do ente querido. noite, sonha
com a me. So todos significantes para um mesmo significado (a pessoa real da
me).
Simbolizamos o tempo todo, durante toda nossa vida. Para nos relacionarmos com
as outras pessoas, com o ambiente, com o mundo, fazemos uso de organizaes
simblicas chamadas modelos. Sua funo representar ou substituir a realidade: uma
frmula matemtica representa o movimento de um objeto, um organograma traduz uma
empresa, um vdeo revive uma viagem, um programa de computador substitui um
acidente com vazamento de gs, uma planta nos faz entender o funcionamento de uma
fbrica. Quando imaginamos o comportamento de nosso carro ao gui-lo numa estrada,
nada mais fazemos do que nos utilizarmos um modelo.
H 3 tipos de modelos: verbais, simblicos (significantes relacionados por regras) e
numricos. Acontece que os modelos so de natureza completamente distinta de seus
significados. Parecem o que so, mas no so. Fazem um paralelo com a realidade at

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
75
certo grau, dentro de uma regio de validade, pois nada mais so do que resultado de um
processo de simplificao e generalizao. Trata-se do chamado reducionismo.
Quando emitimos um comportamento, como operar uma mquina, fazemos sempre
a referncia de como ela vai funcionar, atravs do modelo mental que concebemos ou
que nos foi ensinado. Um erro vai ser, ento, nada mais do que um desvio que nosso
modelo apresentou da mquina verdadeira. No difcil deduzir, ento, que sempre que
acontece um erro, na verdade estamos falando de um modelo que no funcionou como
imaginvamos.
O erro humano nada mais que, ento, resultado da utilizao de modelos errados
ou mal aplicados, especialmente quando no se tem a conscincia de que todos os
modelos so imperfeitos e limitados.
Um erro humano pode, no dia a dia de trabalho ou mesmo em casa, no ter efeito
algum, ou seja, acarretar um incidente, tipo um tropeo do qual se recupera:
conseguimos reequilibrar o corpo e no cair no cho. Em outros casos, pode tornar-se
um acidente, com conseqncias apenas de perda de tempo ou at com danos materiais
e humanos, como dar um mau jeito no p ou quebrar a perna na queda. Neste caso, diz-
se que aconteceu uma falha humana. Da a importncia de se entender e tentar prevenir
e corrigir o erro humano, para, assim, corrigir e evitar falhas humanas.
Nossa abordagem sempre supor que as pessoas vo cometer erros, mas anlise,
projeto e treinamento adequados podero reduzi-los, mitigar suas conseqncias e evitar
acidentes. Mais ainda, pelo erro pode-se aprender mais sobre nossa atividade. Os
incidentes devem ser encarados sem preconceito ou temores, mas como uma fonte de
conhecimento sobre nosso sistema e suas fragilidades.
Enfim, ainda atual o velho ditado: Errar humano; persistir no erro, burrice.
O comportamento humano apresenta trs dimenses, todas as quais devem ser
levadas em conta quando se quer entender e atuar em aspectos relacionados
segurana:
- As caractersticas cognitivas (relacionadas com a aquisio de
conhecimento - inteligncia, raciocnio, memria e outras);
- As caractersticas afetivas (ligadas s emoes)
- As caractersticas conativas (que permitem as aes, os atos mecnicos)

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
76
6.3. ALGUMAS ESTATSTICAS SOBRE ERROS E FALHAS HUMANAS
Passar estatsticas sem dizer de onde vieram os nmeros e como/onde foram
coletados sempre perigoso. Entretanto, podem nos dar uma ordem de grandeza dos
fenmenos. Assim, podemos citar os seguintes exemplos:

- H estudos indicando que 50% dos acidentes industriais se devem a falhas
na gerncia, no treinamento ou a outras caractersticas psicolgicas;
- A cada 500 a 1000 incidentes sem conseqncias, acontece 1 acidente
grave;
- A taxa geralmente aceita para o erro humano de 1%; no caso de
processos mais delicados, como algumas reas de usinas nucleares,
diminui para 1 por 1000;
- Dentre os erros humanos, apenas 10% se encaixam na categoria de fatores
pessoais, aqueles que no se podem evitar (dependem do estado
psicolgico ou das caractersticas de personalidade do sujeito, como o
esquecimento e a distrao): todos os demais podem ser evitados e
controlados pela gerncia;
- Os mais radicais afirmam que 100% dos erros no trabalho so de origem
humana, j que tudo que nele fazemos ou utilizamos criao de pessoas;
- Empresas que adotaram a gesto ambiental e que conseguiram ter
implantado um clima de segurana estvel e permanente apresentam 3
vezes menos acidentes que empresas do mesmo ramo sem tais
preocupaes.

Algumas taxas de erro humano, obtidas como resultados de pesquisas encontram-
se na tabela 6.1.


Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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77
Tabela 6.1. Estimativas de Erros Humanos.
Exemplo de Erro
Taxa de Ocorrncia
por Operaes
Leitura digital (igual ou menor que 4 dgitos). 3 / 1000
Reconhecer que um instrumento est travado quando no h indicao
para alertar.
1 / 10
Igual ou menor que 3 caracteres. insignificante
Maior que 3 caracteres. 1 / 10 por smbolo
Clculos aritmticos simples, com ou sem auxlio de calculadora. 1 / 100
Deteco de clculos aritmticos com resultados absurdos. 5 / 100
Leitura ou anotao em grfico. 1 / 100
Inspeo de tarefas de rotina usando material escrito (posio de
vlvulas, interruptores, corta-circuitos, listagens escritas, etiquetas ou
procedimentos).
1 / 10
Igual acima, sem usar material escrito. 2 / 10
Inspeo de tarefas especficas, com fatores de alerta. 5 / 100
Verificao do estado do equipamento quando este estado afeta a
segurana de quem est fazendo a tarefa.
1 / 1000
Observao de que uma vlvula que est sendo inspecionada est na
posio errada completamente aberta ou completamente fechada.
5 / 10
As inspees acima, quando feitas por um operador, sobre um servio
de manuteno.
Metade das acima
Escolha de um interruptor com chave ao invs de um sem chave (aps
ter decidido que o interruptor sem chave que deveria ser acionado).
1 / 10000
Escolha de um interruptor diferente, na forma e na localizao, do
interruptor desejado (aps ter escolhido o interruptor correto a ser
acionado ).
1 / 1000
Erro na leitura errnea da plaqueta de identificao, escolhendo desta
forma o interruptor errado.
3 / 1000
Erro de no colocar a vlvula na posio correta (fechada ou aberta),
como estava antes da manuteno.
1 / 100


Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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6.4. FATORES QUE CAUSAM O ERRO HUMANO
Na tabela 6.2 esto relacionados os fatores pessoais (relacionados ao indivduo) e
gerenciais (relacionados ao sistema de gesto) que provocam falhas humanas e
conseqentes acidentes.

Tabela 6.2. Fatores que causam o erro humano.
Fatores Pessoais Fatores Gerenciais
- Esquecimento
- Raciocnio deficiente
- Tomada de deciso errada
- Stress
- Falha na comunicao
- Treinamento ou instruo
inadequada
- Superviso inadequada
- Falta de envolvimento da gerncia
- Comunicao fechada
- Controle ambiental fraco
- Espao de trabalho de risco
- Falta de poltica de promoo da
segurana

Interromper a investigao da cadeia causal de um acidente nos fatores chamados
pessoais, que a atitude das empresas sem uma verdadeira cultura de segurana,
geralmente s serve para se encontrar um culpado que vai ser penalizado ou demitido,
implantando um clima de terror no ambiente de trabalho.
A gerncia deve encontrar formas de prevenir e corrigir os fatores pessoais atravs
de medidas estruturais, de forma que o prprio sistema (conjunto organizado de
equipamentos, procedimentos e pessoas) d conta das falhas de forma coletiva,
integrada e habitual ou automtica.
Assim, a preveno deve ser realizada no sistema a partir dos trs componentes:
do hardware (equipamentos, estrutura), do software (procedimentos, normas) e do
humanware (a equipe), como representado na figura 6.1.


Figura 6.1. O Sistema (Empresa, Instituio) combatendo o Erro.

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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6.5. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES
Falando-se em termos das tarefas industriais, existem "campees" que facilitam a
ocorrncia das falhas humanas, como representado na tabela 6.3.

Tabela 6.3. Modos de ocorrncia dos erros humanos tpicos no trabalho.
Quando Como
Erros no projeto
Erros na atividade operacional
Erros na atividade de manuteno
- Painis enganosos
- Controles de difcil acesso
- Procedimentos complexos
- Sabotagem
- Efeito domin

Estes foram os primeiros objetos de estudo da cincia do erro humano. Entretanto,
apesar deste tipo de estudo continuar, a nfase nas pesquisas est em outros fatores,
como veremos adiante.
Lembre-se que alguns sistemas so virtualmente incontrolveis pelo operador, a
no ser que lhe seja fornecida informao previamente processada. Por exemplo,
sistemas com mais de trs integraes em srie geralmente ficam alm dos limites de
controle manual. No caso de submarinos, foi desenvolvida a tcnica de quickening, que
permite mostrar no painel um resultado ponderado de sinais de vrios pontos da srie de
integraes.
Classificao dos usos de painis: um display est sempre relacionado a uma das
seguintes necessidades do leitor.
- Indicao - o operador necessita perceber um de dois estados binrios
(ligado/desligado, sim/no);
- Leitura quantitativa - o operador necessita de um valor numrico preciso (pH,
temperatura, presso);
- Verificao de leitura - o operador necessita de confirmao de que o valor est
dentro de determinada faixa (valor de pH do efluente permitido pela legislao);
- Ajuste - o operador manipula os controles da mquina para alcanar um estado
do painel que foi predeterminado (abre a vlvula de cido para baixar o pH);
- Acompanhamento (Tracking) - o operador precisa executar tarefa de controle
durante o funcionamento, para atingir condio de painel que pode variar com o
tempo (acompanhamento de enchimento de tanque).


Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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6.6. TIPOS DE ERROS HUMANOS
6.6.1 DESLIZES SIMPLES OU ATOS FALHOS OU PARAPRAXIAS
o erro decorrente do hbito, quando um comportamento que deveria ter sido
executado substitudo por um outro que foi automatizado pela pessoa, desvirtuando um
processo decisrio. Por exemplo, jogar o resduo no recipiente no apropriado, fechar
uma vlvula quando se deveria abri-la, ou acionar um controle errado.
Este tipo de erro um comportamento comum e natural do ser humano. Vrias
vezes tomamos um caminho ao qual estamos mais habituados em vez do correto para
outro destino, ou jogamos no lixo nossas meias que iriam para o cesto de roupa suja. Em
geral, inevitvel e incontrolvel, sendo percebido imediatamente ou, muitas vezes,
depois de passado um longo tempo; outras vezes, nem nos damos conta de que
cometemos um deslize ou ato falho.
Paradoxalmente, estes erros no podem ser evitados pelo treinamento: acontecem
justamente porque se est bem habituado tarefa, e no o contrrio. Deve ser evitado
por procedimentos que independam da deciso do executante.

6.6.2 ENGANOS (MISTAKES)
Ocorrem por falha no raciocnio, em geral devido falta de conhecimento. o caso
do operador que abre a vlvula de vapor antes da vlvula de alimentao, provocando
um superaquecimento do equipamento. Ou da motorista que teve o motor fundido por
ignorar a necessidade de manuteno do leo ou radiador. Encontram-se aqui os
tambm to temidos erros mdicos.
Para realizar uma anlise de confiabilidade do homem, so primeiramente
analisados fatos observveis, as sadas incorretas para dado sistema. Assim, pode-se ter
dois grupos de erros:

1. Erros de Omisso: esquecer ou deixar de fazer toda uma tarefa ou uma etapa.
Ex.: esquecer de fazer a leitura de um dos instrumentos.

2. Erros de Execuo ou de Comisso:
a) Erros de Seleo/Escolha/Deciso. Ex.: selecionar o recipiente errado,
posicionar mal um controle, fazer uma conexo inadequada, emitir uma
ordem de forma dbia ou incompleta.
b) Erros de Seqncia. Ex.: inverter a abertura de duas vlvulas, ligar a
bomba antes de afog-la.
c) Erros no Tempo. Ex.: abrir reator (ou panela de presso) antes que esteja
completamente despressurizado.
d) Erro Quantitativo. Ex.: adicionar catalisador em excesso ou insuficiente.
Estas sadas humanas incorretas podem ser resultados de outros erros
humanos, tais como m leitura de um painel, m interpretao de um
dado, m execuo de uma tarefa anterior (Ex.: pesagem do catalisador).
Estes erros, que so as entradas do sistema, so os que verdadeiramente
interessam para a anlise de confiabilidade.

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
81
O homem apresenta a tendncia de tomar decises baseadas em amostras
insuficientemente pequenas, isto , pular para as concluses, e de basear-se no
otimismo, ou seja, no apostar em que d errado.
Muitas sadas humanas incorretas ou mesmo erros humanos no tm potencial
para reduzir a confiabilidade de um sistema. Em termos de segurana, consideram-se
erros apenas quando podem resultar em conseqncia indesejvel. Deve-se projetar
adequadamente um sistema para que seja dotado de fatores de recuperao do
sistema, que previnam perdas srias no mesmo.
6.7. FATORES DE RECUPERAO
So quaisquer elementos num sistema (seja parte do hardware, do software ou do
humanware) que atuem prevenindo ou corrigindo condies de desvio que possam
produzir efeitos indesejveis. Exemplos: treinamento de operadores, leitura de painis e
registros, observao que o operador faz do trabalho de um colega, alarmes acionados
pela instrumentao em equipamentos, acompanhamento minucioso de checklists.
Podem atuar evitando, minimizando efeitos ou detectando erros (permitindo que
outros fatores os recuperem). As condies de desvio a serem recuperadas, por sua vez,
decorreram de erros humanos (como a instalao errada de uma vlvula de segurana),
mecnicos (como o rompimento de um tubo por uma fraqueza inerente) ou de uma
combinao de ambos.
Ocorre o chamado "erro no recuperado" quando os fatores de recuperao falham
ou no existem.
Redundncia Humana o fator de recuperao que consiste em se utilizar uma
pessoa para verificar ou revisar o trabalho de outra.
Inspeo o fator de recuperao consistindo em se examinar itens de um
equipamento para verificar seu estado.
Inspeo Ativa: so aquelas em que o operador est direcionado, atravs de
instruo oral ou escrita, a inspecionar itens especficos de um equipamento. Ex.:
leitura e registro de informaes de um painel a cada 2 horas, conferncia de um
checklist.
Inspeo Passiva: uma pesquisa mais casual, no direcionada, procura
de condies de desvio. Ex.: turno de inspeo (ronda ou giro horrio numa rea da
planta).

Existem algumas curvas clssicas sobre inspeo (figuras 6.2, 6.3 e 6.4).

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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Figura 6.2. Eficcia da vigilncia.


Figura 6.3. Eficcia de inspees.


Figura 6.4. Diagnstico de evento anormal.


Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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83
H lemas populares sbios que tentam transmitir a importncia do que os
especialistas chamam de "fatores de recuperao":
Confiar, desconfiando!
Confiar bom; verificar melhor.
6.8. A FORMA ATUAL DE SE TRABALHAR AS FALHAS HUMANAS NA
OPERAO
Os estudos tradicionais sobre atitudes e segurana nas indstrias de processos
qumicos limitavam-se aos problemas relativos interpretao de painis (displays) e
habilidade motora manipulao (operao de mquinas), alm dos aspectos de higiene
do trabalho. No se consideravam os erros no planejamento estratgico, nem no
processo de tomada de decises.
Um dos mais famosos exemplos se deu, dcadas atrs, no projeto de
refrigeradores. No se contemplaram as conseqncias ambientais futuras ao avaliar as
grandes vantagens imediatas de um fluido refrigerante no explosivo (como o antigo
querosene), nem txico (como a amnia): o CFC.
importante ressaltar que, diferentemente do que uma avaliao simplista poderia
sugerir, os fatores no intencionais (como os deslizes) so menos importantes para se
promover a segurana. Da mesma forma, solues tcnicas e de projeto (como o layout
da Sala de Controle) tambm tm relevncia, porm secundria. Esta forma de
pensamento visa apenas operao, e no ao processo.
Na cincia da gesto de segurana, h pesquisadores de renome como Kletz e
Swain que criticam as tentativas de se mudar as atitudes e os hbitos, atravs do
treinamento, pois isto seria ineficaz ou mesmo injustificvel, j que muito difcil mudar
os hbitos, alm das atitudes serem um problema privado e pessoal. Deve-se, em vez
disso, verificar se as pessoas conseguem alcanar metas e objetivos e ajud-las nesta
tentativa.
Por exemplo, quando algum comete um erro ou um acidente com freqncia,
deve-se discutir com eles as causas destes problemas e quais aes so necessrias
para evitar que voltem a acontecer. Neste processo, algumas ferramentas so teis, tais
como a rvore de Falhas e o Diagrama de Ishikawa. A mudana da atitude do operador
vai ser, ento, uma conseqncia do sucesso em se diminuir a ocorrncia de erros.
Os processos sociais e organizacionais relacionados como reforar e mudar
atitudes so o estado-da-arte, no se limitando s antigas prticas behavioristas e
tayloristas, mas de estudos das formas de ao que possibilitem atitudes mais concretas
e objetivos alcanveis.
Atualmente, enfoca-se antes a atitude quanto ao meio ambiente e segurana,
que so funes da percepo que o corpo de funcionrios tem dos processos e dos
produtos como potencialmente perigosos. Em outras palavras,deve estar presente nas
pessoas como referncia, um modelo que leve em conta a todo momento do trabalho, os
fatores inerentes de impactos ambientais e de risco.

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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Dentre os fatores que formam as atitudes quanto ao ambiente e segurana,
podemos citar:
- Experincia prvia;
- Freqncia de acidentes na empresa;
- Conhecimento de como os acidentes acontecem;
- Clima/poltica organizacional quanto ao ambiente e segurana.
O ideal para toda organizao que a gerncia atue sobre estes fatores para
conseguir promover atitudes pr-ativas, as quais produziro resultados positivos no s
quanto segurana, mas tambm ao meio ambiente, produtividade, qualidade, ao
marketing (imagem) da empresa. Estudos demonstram que nas indstrias que adotaram
este gerenciamento a ocorrncia de acidentes chega a ser 3 vezes mais baixa que nas
demais.
Torna-se necessrio criar um clima organizacional onde no aconteam aes
perigosas das quais as pessoas esto conscientes, pois isto em pouco tempo
desmoraliza e desmonta a poltica da segurana.
O clima organizacional vem a ser:
O conjunto de percepes que os funcionrios tm da organizao, enquanto
a poltica o conjunto de valores e atitudes passados a partir da cpula
empresarial.
6.9. FALHAS HUMANAS NO PROCESSO
A avaliao da contribuio humana ao risco deve fazer parte de todo bom projeto
de engenharia. (Layfield)
No se pode mais admitir o comodismo da resposta fcil Foi falha humana., que
no leva soluo do problema (quando muito, na indiciao de alguns escolhidos como
responsveis) nem a preveno de repeties no futuro.
Muitas anlises de impactos e de riscos falham ao supor que o erro humano se d
inconscientemente, por esquecimento, em lugar de por uma escolha consciente, porm
errada, de uma ao (tomada de deciso). Os profissionais que realizam este tipo de
anlise devem estar cientes dos fatores comportamentais envolvidos em qualquer ato
perigoso.
Da a importncia de se aplicar conhecimento sobre o desempenho do homem ao
realizar determinada tarefa, no para aumentar a produtividade pelo ajuste do operrio
mquina (como almejavam as prticas tayloristas), mas para minimizar a possibilidade da
falha humana.
O ajuste pessoa-tarefa deve ser alcanado nos dois sentidos: adaptar a tarefa
pessoa (pelo projeto do equipamento/hardware e dos procedimentos/software), bem
como a pessoa tarefa (pela seleo e treinamento).
Da mesma forma, as tcnicas de avaliao de risco (HAZOP, What-If, QRA) devem
passar a fazer uso desta abordagem scio-tcnica, em que os fatores psicolgicos e
comportamentais das pessoas so levados em conta ao se fazer a avaliao dos
equipamentos, das tarefas e dos processos.
Os checklists e a anlise da tarefa devem incorporar os fatores humanos.

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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Todo e qualquer acidente falha da organizao, do sistema, e sua preveno
responsabilidade da gerncia. Seu acompanhamento deve ser um elemento do Controle
de Qualidade.
O que normalmente tolerado pela gerncia ou pela superviso tornar-se-,
com o tempo, uma norma.

A gesto de meio ambiente e segurana envolve:
- A cadeia de comando;
- A qualidade da liderana;
- O reconhecimento do fator humano como causa de acidentes;
- A identificao e avaliao sistemtica de riscos, sistemas preventivos e
auditorias;
- Normas, orientao, padres;

Tendncias atuais
Realizao de pesquisa de atitudes e clima organizacional para o meio ambiente e
a segurana (construo de questionrios que podem prever se a empresa propcia a
acidentes, a partir de seu clima e cultura).
6.10. STRESS
Tipos: fsico e psicolgico
Funes do stress psicolgico: facilitativa (alertam e incitam a uma ao) e
disruptiva (assusta, preocupa, torna a pessoa ansiosa e prejudica seu desempenho).

Fatores Promotores do Stress

Fatores Psicolgicos
- Velocidade da tarefa;
- Carga da tarefa;
- Risco alto;
- Ameaas ( de falha, perda do emprego );
- Trabalho montono, degradante ou sem sentido;
- Perodos de vigilncia longos e montonos;
- Conflitos;
- Negativa ou ausncia de reforo ( motivao );
- Privao sensorial;
- Distraes ( barulhos, clares, movimento, vibraes, cor );
- Gnio, humor inconsistente;
- Durao do stress;

Fatores Fisiolgicos
- Fadiga;
- Dor ou desconforto;
- Fome ou sede;
- Temperaturas extremas;

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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- Radiao;
- Foras gravitacionais extremas;
- Presses atmosfricas extremas;
- Insuficincia de oxignio;
- Vibrao;
- Constrio de movimento;
- Falta de exerccio fsico;
- Quebra do ritmo circadiano;
- Durao do stress;

Causas do stress:
- Presses da produo;
- Presses de tempo;
- Problemas de recursos;
- Ambiente de trabalho deficitrio (temperatura, luz, umidade, rudo, poluio);
- Carga de trabalho excessiva;
- Frustrao;
- Fadiga, trabalho de turno;
- Eventos de vida (morte na famlia, mudana de trabalho);
- Incidentes de alto risco (Ex.: exploso);
- Efeitos do stress;
- Erro humano;
- Decises erradas ou precipitadas;
- Reverso a comportamento anterior;
- Viso em tnel;
- Diminui habilidade de inferncia;
- Rigidez na soluo de problemas;
- Reaes humanas ao stress;
- Decises erradas ou precipitadas;
- Omisso ou fila;
- Fuga da tarefa ( fsica ou mental );
- Discriminao grosseira;
- Viso em tnel ;
- Diminuio da habilidade de processamento de informaes e de
inferncia;
- Rigidez na soluo de problemas;
- Reverso a comportamento anterior;

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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Figura 6.5. Desempenho sob stress.

6.11. AUTOMAO: BENEFCIOS E DESVANTAGENS
Os dispositivos automticos de controle, o computador e os robs causaram
grandes impactos no trabalho, trazendo como vantagem maior segurana em
determinadas operaes e a transformao de simples trabalhadores manuais em
gerentes de sistema.
Entretanto, ao que tudo indica, por um bom tempo o homem ainda ser
imprescindvel nas situaes de:
- Julgamento e diagnose;
- Administrao do inesperado, da incerteza, do casual (aleatrio);
- Improvisao e generalizao.

Mesmo os dispositivos de inteligncia artificial ainda realizam apenas tarefas
decisrias simples e rotineiras.
Com a automao e a alta complexidade destes sistemas, que se tornaram
verdadeiras caixas-pretas, apareceram novas formas de erros humanos ou novas
oportunidades para erros familiares. So falhas como:
- Erros de previso e de software (quando no foram imaginadas todas as
situaes a serem enfrentadas pelo dispositivo ou pelo programa, sendo o
mais famoso o agora inofensivo "bug do milnio");
- Erros de instruo (o que o sistema pode ou no pode fazer);
- Entrada incorreta de dados;
- No perceber como as pessoas reagem;
- Preguia mental: tornam os usurios mais acomodados, fascinados,
bitolados, menos pensantes, ou seja, aprisionados em um paradigma.

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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necessrio trabalhar-se na interface homem-mquina destes tipos de
dispositivos, iniciando-se por um bom projeto e por treinamento eficaz, que levem em
considerao o erro humano.
No se podem esquecer os fatores de recuperao e de recursos para o sistema
falhar seguro: se acontecer a falha, o sistema recai no estado ou opo menos danoso.
Por exemplo, em caso de falta de energia ou presso, a vlvula de controle de
alimentao do combustvel fecha, enquanto a do resfriamento abre.
Para finalizar, os sistemas de controle automtico devem tambm passar pela
Anlise de Impactos e Riscos. Em algumas empresas j norma realizar-se a Anlise de
Conseqncias de qualquer modificao que seja realizada em software, com
obrigatoriedade de reviso e autorizao.
6.12. PREVENO DE ACIDENTES DURANTE O PROJETO DO SISTEMA
No estudo da ergonomia o conceito de tpico comportamento humano, baseado
em anlises da performance humana, tem promovido fortes evidncias que certos
aspectos de comportamentos esperados podem potencialmente levar a atos inseguros.
Essa informao sugere que o engenheiro projetista pode efetivamente reduzir ou
eliminar srios riscos se considerar os comportamentos normais humanos.
importante entender que no existe evidncia real que sugira que o
comportamento normal ou mdio exista, desde que inmeras variveis esto envolvidas.
Fica claro que a simples anlise da interao pessoa - sistema na fase do projeto pode
efetivamente identificar riscos potenciais resultados deste comportamento esperado.
Assim que este risco identificado controles podem ser projetados para o sistema. Estes
estudos do comportamento humano sugerem que o projeto de segurana deve permitir
que a mquina ou equipamento trabalhe da maneira mais efetiva possvel enquanto
consideraes no projeto tambm sejam feitas para que o operador trabalhe da maneira
mais segura. Qualquer mudana dessa situao deve levar em conta as conseqncias
das falhas se o sistema no funcionar como o previsto. Um projeto eficaz de um sistema
depende da anlise do projetista destas reas onde o homem pode fazer o melhor
trabalho naquelas reas em que a performance mais segura atingida se a mquina faz
seu servio. Esses conceitos so a base dos programas de preveno. Sugere que o
sistema de segurana pode atingir esse esforo de preveno de acidentes se usado
propriamente.

Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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Quadro 6.1

Esquematize os principais tipos de erro humano e as medidas de controle para
preveni-los.


Sugesto de soluo:
Deslizes ou atos falhos decorrente do hbito, comportamento
automatizado substitudo por outro. Exemplo: jogar o resduo no recipiente no
apropriado, fechar uma vlvula quando se deveria abri-la, ou acionar um
controle errado. Medidas de controle: evitar procedimentos que dependam da
tomada de deciso; modificar o sistema.
Enganos ocorrem por falha no raciocnio e falta de conhecimento.
Exemplo: operador que abre vlvula errada por desconhecimento. Medida de
controle: treinamento.




Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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6.13. TESTES

1. Do ponto de vista do estudo de erros humanos, o que diferencia o homem dos
outros seres apresentar:
a) Alma.
b) Sociabilidade.
c) Capacidade simblica.
d) 46 cromossomos.
e) Religio.

2. Do ponto de vista do estudo de erros humanos, modelos so:
I- Profissionais que demonstram o uso de roupas e acessrios.
II- Organizaes simblicas para representar a realidade.
III- Miniaturas que representam o funcionamento de uma obra (edificao,
barragens etc.).

a) Apenas a afirmativa I est correta.
b) Apenas as afirmativas I e III esto corretas.
c) Apenas a afirmativa II est correta.
d) Apenas as afirmativas II e III esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.

3. A limitao dos modelos est ligada a serem:
I- Reducionistas.
II- Simplificadores.
III- Generalizadores.

a) Apenas a afirmativa I est correta.
b) Apenas as afirmativas I e III esto corretas.
c) Apenas a afirmativa II est correta.
d) Apenas as afirmativas II e III esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.

4. A taxa geral (tpica) de erro humano da ordem de :
a) 0,01%.
b) 0,1%.
c) 1%.
d) 10%.
e) 20%.






Captulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.


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5. O modo coerente de se evitar enganos atravs de :

a) Treinamento.
b) Suspenso do funcionrio.
c) Melhoria dos equipamentos.
d) Substituio de funcionrios.
e) Reduo salarial.

6. O modo coerente de se evitar deslizes atravs de:
a) Treinamento.
b) Suspenso do funcionrio..
c) Melhoria no sistema.
d) Substituio de funcionrios.
e) Reduo salarial.

7. Exemplos de redundncia humana:
I- Inspeo e auditoria.
II- Acompanhamento, monitoramento.
III- Superviso, liderana.

a) Apenas a afirmativa I est correta.
b) Apenas as afirmativas I e III esto corretas.
c) Apenas a afirmativa II est correta.
d) Apenas as afirmativas II e III esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.


Captulo 7. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade WHAT IF


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CAPTULO 7. TCNICAS DE IDENTIFICAO DE PERIGOS E OPERABILIDADE
WHAT IF.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Introduzir os alunos nas tcnicas de identificao de perigos relacionados
operabilidade, especificamente na ferramenta Whai If, discutindo os sistemas em que
pode ser aplicada, os requisitos preparatrios, as pautas da reunies das equipes, a
forma de documentao e exemplos de perguntas e respostas gerados no processo.



Captulo 7. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade WHAT IF


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7.1. INTRODUO
O melhor mtodo de identificao de perigos e que permite um exame detalhado
do processo o estudo de perigos e operabilidade. Neste mtodo tm-se como
tcnicas o What / If e o HAZOP.
Neste tipo de estudo tem-se como objetivo:
- Identificar nos fluxogramas disponveis perigos presentes nas instalaes
em projeto ou existentes;
- Identificar problemas operacionais;
- Relacionar as diferentes aes de melhoria complementares que
permitam obter um nvel de segurana aceitvel.
Nestas tcnicas a identificao de perigos se baseia numa pesquisa de desvios
da operao normal da planta, conduzindo a um documento relacionando desvios e os
meios previstos para preveno e proteo.
7.2. TCNICA WHAT / IF
O conceito conduzir um exame sistemtico de uma unidade ou processo
visando identificar perigos, atravs de perguntas do tipo O que aconteceria se...?. A
anlise pode incluir situaes envolvendo edificaes, sistemas operacionais -
tratamento de gua e de efluentes, de gerao de energia, de fornecimento de calor
ou frio e outros - reas de armazenamento, procedimentos operacionais, prticas
administrativas, segurana da planta etc.
Isto implica em identificar desvios no processo a partir de um evento inicial, de
qualquer natureza, podendo ou no ser uma falha de um componente ou sistema.
Trata-se de uma tcnica em que se procura um equilbrio entre a segurana, a
preservao do meio ambiente e a produo. Dessa maneira, um processo de What
If, ao ser concludo, deve compatibilizar desvios de processo e a indisponibilidade das
unidades, de uma forma aceitvel.
O procedimento poderoso se a equipe que o usar for bastante experiente,
seno os resultados podem ser incompletos. Tem, tambm, a vantagem de mostrar
pontos de vistas novos e diferentes devido presena de pessoas de experincia e
horizontes diversos. A limitao da tcnica dada pelo seu carter no sistemtico e
pelo reconhecimento que as respostas, em boa parte, no tm condies de
realizao. Sua eficcia depende da qualidade da documentao, de uma equipe
adequadamente treinada e de um planejamento adequado.
A reviso deve ser iniciada com uma explanao bsica do processo ou sistema,
pelo engenheiro e/ou tcnico de operao da rea, com base em todos os
procedimentos de operao, tanto em marcha normal, quanto em paradas e partidas.
Pode-se tambm descrever as precaues j existentes de segurana e de meio
ambiente, equipamentos de segurana utilizados e procedimentos de higiene e sade
ocupacional.
Recomenda-se, sempre que possvel, uma visita s instalaes. Inicia-se, ento
o exame atravs de uma gerao livre de questes que devem ser formuladas na
forma: O que aconteceria se...?. A equipe no deve se limitar s questes j

Captulo 7. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade WHAT IF


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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preparadas, listadas mais adiante a ttulo de exemplo, mas, sim, utilizar suas
competncias combinadas atravs de uma interao entre os membros.
Geralmente, o estudo procede desde as entradas do processo at a sua sada.
As questes relativas segurana so formuladas livremente, sem qualquer
questionamento, sendo permitidas somente intervenes para esclarecimento. So
anotadas e numeradas. Nesse primeiro perodo do exame expressamente proibido
responder. Na segunda etapa (aps o esgotamento da gerao de perguntas), cada
participante procura responder s questes, definindo claramente as conseqncias
do evento imaginado. Deve-se dar uma ateno especial a no limitar as
conseqncias a expresses breves e imediatas do tipo:
O nvel do tanque sobe;
A bomba pra de funcionar;
O tanque esquenta;
Queda do tambor, com ruptura.
O cenrio imaginado deve evoluir at se ter certeza de que h ou no
conseqncias para a segurana e/ou meio ambiente, ou se haver inclusive a
indisponibilidade da unidade e um impacto ambiental (internamente ou externamente
unidade). Utilizar expresses do tipo:
O nvel do tanque sobe, podendo transbordar, com possvel
contaminao do solo, corpos dgua e da atmosfera, inflamao e
exploso;
A bomba pra de funcionar, podendo ocorrer falta do produto;
Ocorre um aquecimento do tanque, pela falha do sistema de
resfriamento, e uma possvel formao de vapores que provocar a
formao de uma atmosfera inflamvel ou txica;
O tambor tomba podendo ocorrer sua ruptura e o derramamento do
seu contedo, causando uma contaminao do solo.
A soluo completa de uma questo compreende, alm da identificao dos
perigos e conseqncias potenciais, detectar possveis falhas dos meios de controle e
proteo existentes e a proposio de solues e aes.
Ao final de cada reunio, deve ser preparado um relatrio preliminar que inclua
as questes anotadas, as respostas dadas, as recomendaes de aes e eventuais
estudos complementares a serem realizados.
As questes que ficarem em aberto devero receber respostas por escrito, que
so apresentadas quando da reunio de fechamento.
A equipe geralmente se constitui de:
Pessoal de operao da unidade;
Engenheiro de Processo;
Manuteno (eltrica, mecnica, instrumentao);
Logstica;
Engenheiro de Segurana.

Captulo 7. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade WHAT IF


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A tabela 7.1. apresenta um exemplo de planilha utilizada para o desenvolvimento
da anlise de What If.

Tabela 7.1. Exemplo de planilha.
Atividade
O que
aconteceria
se...?
Causas Conseqncias
Observaes e
Recomendaes







7.3. EXEMPLOS DE QUESTES WHAT / IF TPICAS
1. Falta de Utilidades (combustveis, energia, gases, vapores)
O que aconteceria se, no houver ar de instrumentao, eletricidade,
nitrognio, gua, vapor?
2. Mudana de Composio
O que aconteceria se a qualidade das matrias primas sofrer variao?
O que aconteceria se certas impurezas forem introduzidas?
3. Condies de Operao No-Habituais
Quais so as conseqncias de variaes das condies de operao
normais (T, P, pH, etc.)?
O que aconteceria se certas vazes forem interrompidas?
4. Falha de Material
O que aconteceria se alguns instrumentos particulares ou analisadores
sofrerem pane?
O que aconteceria se certos produtos vazarem para a atmosfera?
O que aconteceria se certas vlvulas no funcionarem corretamente?
5. Regras de Operao no Respeitadas
Quais so as conseqncias se certas regras de operao no forem
observadas?
6. Conseqncias de Incidentes Externos Planta / Unidade
O que aconteceria se houver incndio nas unidades vizinhas?
7. Conseqncias de Incidentes Internos Planta / Unidade
O que aconteceria se ocorrer abertura de vlvulas de segurana ou
discos de ruptura?
Como incidentes internos podem afetar as unidades ou as comunidades
vizinhas?
8. Manipulao de Produtos
O que aconteceria se o produto for liberado para o solo, atmosfera, gua,
etc.?
9. Resduos
O que aconteceria se os resduos no forem armazenados ou tratados
adequadamente?

Captulo 7. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade WHAT IF


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7.4. EXERCCIO
Esquematize e preencha uma planilha de What If para a atividade Lavar roupa
utilizando mquina lavadora automtica, iniciando pela representao do fluxograma
de processo. Aborde em sua anlise questes relativas segurana, qualidade e meio
ambiente. Para sentir mais a tcnica, realize atravs de reunio com pessoas
prximas a voc e envolvidas com a atividade.


Fluxograma: selecionar roupa ligar a mquina - encher gua adicionar sabo adicionar roupa -
programar lavagem desligar a mquina - retirar roupa estender para secagem limpar o filtro

Atividade O que
aconteceria
se...?
Causas Conseqncias Observaes e
Recomendaes
Seleo de
roupas
Misturasse
roupas claras
e escuras
Falta de critrio ou
conhecimento pela
empregada
Roupas escuras
com fiapos claros,
roupas claras
manchadas de
escuro
Criar critrio de
roupas claras e
escuras e instruir
empregada.
Seleo de
roupas
Misturasse
roupas boas e
ruins
Falta de critrio ou
conhecimento pela
empregada
Roupas boas
sujas por fiapos
Criar critrio de
roupas boas e
instruir empregada.
Seleo de
roupas
Batesse
roupas finas
na regulagem
de roupas
grossas
Falta de
conhecimento,
esquecimento
Danifica roupas
boas, diminui sua
vida til
Criar critrio e
instruir empregada
Seleo de
roupas
Batesse
roupas
grossas na
regulagem de
roupas finas
Falta de
conhecimento,
esquecimento
Roupa fica mal
lavada,
necessitando
retrabalho
Criar critrio e
instruir empregada
Adio de
gua
Lavasse
pouca roupa
em nvel alto
de gua
Esquecimento,
distrao
Desperdcio de
gua
Lavar apenas
quando preencher
o cesto
Adio de
gua
Lavasse muita
roupa em nvel
baixo de gua
Esquecimento,
distrao
Roupa fica mal
lavada,
necessitando
retrabalho
Deixar regulagem
permanentemente
para nvel alto
Adio de
sabo
Adicionasse
excesso de
sabo
Desconhecimento Roupa mal
lavada, com
resduos de
sabo, vazamento
de espuma, risco
de
escorregamento
no piso
Utilizar marcador
nico (copo
plstico)
Adio de
sabo
Adicionasse
pouco sabo
Desconhecimento Roupa mal
lavada,
permanece suja
Utilizar marcador
nico (copo
plstico)
Retirada da
roupa
Esquecesse
de retirar a
roupa lavada
Esquecimento Roupa no seca,
mofa, fica
amarrotada
Instruir empregada;
verificar ao
telefonar no horrio
do almoo.

Captulo 7. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade WHAT IF


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Quadro 7.1.

O melhor mtodo de identificao de perigos e que permite um exame
detalhado do processo o estudo de perigos e operabilidade. Neste mtodo tm-se
como tcnicas o What / If e o HAZOP.

Neste tipo de estudo tem-se como objetivo:


- Identificar nos fluxogramas disponveis perigos presentes nas
instalaes em projeto ou existentes;


- Identificar problemas operacionais;


- Relacionar as diferentes aes de melhoria complementares que
permitam obter um nvel de segurana aceitvel.








Captulo 7. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade WHAT IF


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7.5. TESTES

1. Os estudos de perigos e operabilidade focam problemas:
a) De obras.
b) De operao.
c) De operadores (cho-de-fbrica).
d) De peras.

2. O objetivo dos estudos de perigos e operabilidade identificar:
a) Perigos, suas causas e conseqncias.
b) Riscos, suas causas e conseqncias.
c) Operaes, suas causas e conseqncias.
d) Desvios, suas causas e conseqncias.
e) Desastres, suas causas e conseqncias.

3. A tcnica What If deve ser aplicada por:
a) Um especialista em gerenciamento de riscos.
b) Um engenheiro de segurana.
c) Uma equipe, a mais homogenia possvel.
d) Uma equipe multidisciplinar e com diferentes pontos-de-vista.
e) Um higienista ocupacional.

4. Uma limitao da tcnica What If que ela:
a) Deve ser utilizada por participantes que entendam ingls.
b) Gera respostas que muitas vezes no tm condies de realizao.
c) S permite o levantamento de perguntas, mas no de respostas.
d) Gera perguntas, respostas e recomendaes padronizadas demais.
e) um processo muito demorado e gera uma matriz de comparao de riscos.

5. A seqncia de etapas do What If :
a) Reunio de perguntas, reunio de respostas, explicao do processo,
recomendaes.
b) Recomendaes, reunio de perguntas, reunio de respostas, explicao do
processo.
c) Explicao do processo, reunio de perguntas, reunio de respostas,
recomendaes.
d) Reunio de perguntas, explicao do processo, reunio de respostas,
recomendaes.
e) Recomendaes, reunio de perguntas, reunio de respostas, explicao do
processo.


Captulo 8. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade HAZOP


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CAPTULO 8. TCNICAS DE IDENTIFICAO DE PERIGOS E OPERABILIDADE
HAZOP.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Introduzir os alunos em outra tcnica de identificao de perigos relacionados
operabilidade, o Hazop, discutindo os sistemas em que pode ser aplicada, preparao
dos dados e das equipes, terminologia, relao de palavras-guia, documentao,
casos de aplicao da tcnica em processos contnuos e descontnuos.

Captulo 8. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade HAZOP


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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8.1. INTRODUO
A Anlise de Perigos e Operabilidade uma tcnica para identificao de
perigos projetada para estudar possveis desvios (anomalias) de projeto ou na
operao de uma instalao.
A tcnica HAZOP de identificao de perigos um mtodo sistemtico de
questionamento mais criativo e aberto.
Observe-se que num HAZOP, a operabilidade to importante quanto a
identificao de perigos. Na maioria das vezes identificam-se muito mais problemas
operacionais do que perigos. preciso lembrar que existe uma relao muito forte
entre a eliminao de problemas operacionais e a diminuio dos riscos de uma
instalao: a eliminao daqueles diminui a freqncia de erros humanos e, por
conseguinte, o nvel de riscos.
8.2. A TCNICA DO HAZOP
Essencialmente, a tcnica prev uma descrio completa do processo,
sistematicamente questionando-se toda e qualquer parte deste, para levantar como
poderiam ocorrer desvios e decidir quando estes podem gerar riscos.
O HAZOP consiste na realizao de uma anlise crtica da instalao, a fim de
identificar os perigos e/ou problemas de operabilidade por meio de uma srie de
reunies, durante as quais uma equipe multidisciplinar discute metodicamente o
projeto da instalao.
O lder da equipe orienta o grupo atravs de um conjunto de palavras-guia que
focalizam os desvios dos parmetros estabelecidos para o processo ou operao em
anlise. O questionamento focalizado em cima de cada componente da instalao.
Submete-se este componente a um certo nmero de questes, utilizando-se palavras-
guia. Estas so utilizadas para assegurar que as questes que so levantadas para
testar a integridade de cada componente da instalao exploraro qualquer maneira
possvel na qual possa ocorrer o desvio de uma dada inteno prevista na instalao.
Como conseqncia ter-se- um certo nmero de desvios tericos e cada um destes
, ento, considerado, analisando-se como ocorre (quais as causas) e quais seriam as
conseqncias.
Algumas das causas levantadas podem ser irreais e, portanto, suas
conseqncias sero desprezadas como sem importncia. Algumas conseqncias
podem ser consideradas triviais e no sero consideradas, mais que o necessrio.
Contudo, pode-se ter desvios com causas possveis e conseqncias que so
potencialmente perigosas. Neste caso, estes perigos so anotados para prever uma
ao de preveno e/ou proteo.
Aps o exame de um componente e tendo-se registrado o perigo potencial
associado, o estudo prossegue analisando-se o componente seguinte. Esta anlise
repetida at o estudo global da planta / unidade.
O objetivo identificar todos os desvios possveis em relao a como o processo
em estudo havia sido inicialmente previsto operar, e os perigos associados com tais
desvios. Pode-se, no momento de realizao do HAZOP, procurar uma soluo para o
perigo identificado. Se a soluo bvia e no causa efeitos adversos em outras
partes da planta/unidade, pode-se tomar uma deciso e implantar a modificao.

Captulo 8. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade HAZOP


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101
Entretanto, nem sempre isso possvel - por exemplo, poder-se-ia ter a necessidade
de outras informaes complementares. Neste caso, as solues da anlise consistem
de uma mistura de decises e de questes a serem respondidas em reunies
separadas.
Embora a tcnica possa conduzir a muitos desvios hipotticos, o sucesso ou
falha depende de quatro aspectos fundamentais:
a) Preciso dos documentos e de outros dados utilizados como base para o
estudo;
b) Competncias e conhecimento da equipe;
c) Capacidade da equipe em utilizar a tcnica HAZOP como uma ferramenta
auxiliar de sua imaginao para visualizar desvios;
d) Capacidade da equipe em manter um senso de proporo, particularmente
na avaliao da seriedade dos perigos identificados.

Como a anlise extremamente sistemtica e altamente estruturada,
necessrio que os participantes usem certos termos de maneira precisa e disciplinada.
8.3. TERMINOLOGIA DO HAZOP
Alguns termos importantes so:
Inteno
Define a expectativa de como determinado componente de um sistema deveria
operar. Esta expectativa pode ser ilustrada de diferentes formas e pode ser
descritiva ou diagramtica, na maioria das vezes atravs de um fluxograma de
engenharia detalhado e atualizado.

Desvios
So as sadas da inteno e so levantados aplicando-se sistematicamente as
palavras-guia.

Causas
Estas se constituem das razes porque ocorrem os desvios. Uma vez que estes
mostraram ter uma causa possvel ou real, devem ser, ento, tratados como
importantes.

Conseqncias
So os resultados se ocorrerem os desvios.

Palavras-Guia
So palavras simples que so utilizadas para qualificar a inteno, de modo a
estimular o processo criativo de pensamento e descobrir os desvios.
A anlise requer a diviso da planta em pontos de estudo (ns) entre os quais
existem componentes como bombas, vasos e trocadores de calor, entre outros.
A equipe deve comear o estudo pelo incio do processo, prosseguindo a anlise
no sentido do seu fluxo natural, aplicando as palavras-guia em cada n de estudo,
possibilitando assim a identificao dos possveis desvios nesses pontos.

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102
A equipe deve identificar as causas de cada desvio e, caso surja uma
conseqncia de interesse, devem ser avaliados os sistemas de proteo para
determinar se estes so suficientes. A tcnica repetida at que cada seo do
processo e equipamento de interesse tenha sido analisado.
Em instalaes novas o HAZOP deve ser desenvolvido na fase em que o projeto
se encontra razoavelmente consolidado, pois o mtodo requer consultas a desenhos,
fluxogramas de processo ou de engenharia e plantas de disposio fsica da
instalao, entre outros documentos.
8.4. EXEMPLO DE APLICAO DO HAZOP
De modo a ilustrar os princpios do procedimento, considere-se uma instalao
na qual os reagentes A e B reagem entre si para formar o produto C. Supor que a
qumica do processo tal que a concentrao de B no deva nunca exceder a de A,
seno ocorreria uma exploso:

Reao qumica: A + B C
(Obs.: componente B no deve exceder A, para evitar-se uma exploso).

Referindo-se a Figura 8.1, e analisando-se a linha que parte da suco da
bomba que transporta o material A at a entrada do reator (primeiro n). A inteno
parcialmente descrita pelo diagrama e parcialmente pelas necessidades de controle do
processo para se transferir A, numa vazo especificada (ou seja, o parmetro o
fluxo de A ou vazo de A). O primeiro desvio obtido aplicando-se a palavra-guia
NENHUM inteno. Isto combinado com a inteno para fornecer:
NENHUM + FLUXO DE A = NENHUM FLUXO DE A.
(em outros termos: NO TRANSFERIR A).

O fluxograma ento examinado para estabelecer as causas que podem
produzir uma parada completa do fluxo de A. Estas causas podem ser:
a) tanque de armazenamento vazio;
b) a bomba falha em operar, devido a:
- Falha mecnica
- Falha eltrica
- Bomba desligada
- Outros.
c) ruptura da linha;
d) vlvula de isolamento fechada.
Algumas destas so causas claramente possveis e, portanto, pode-se dizer que
este um desvio importante.
Em seguida, consideram-se as conseqncias.
A falta de A levar rapidamente a um excesso de B sobre A no reator e,
conseqentemente, a um risco de exploso. Portanto, descobriu-se um perigo no
processo em estudo, que deve ser anotado para posterior considerao.

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Figura 8.1. Fluxograma de alimentao de reator.

Aplica-se, ento, a prxima palavra-guia, que MAIS. O desvio :
VAZO DE A MAIOR PARA O REATOR

A causa poderia estar relacionada com as caractersticas da bomba que
permitiriam, em certas circunstncias, produzir uma vazo excessiva. Se esta causa
aceita como real, consideram-se, ento, as conseqncias:
- A reao produz C contaminado com um excesso de A, que passa para o
prximo estgio do processo;
- O excesso de fluxo no reator poderia fazer com que ocorra um
transbordamento.
- Neste caso, sero necessrias informaes adicionais para decidir se as
conseqncias constituiro um perigo.

A seguir, na tabela 8.1 apresenta-se um exemplo de planilha utilizada para o
desenvolvimento desta anlise de perigos e operabilidade.


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Tabela 8.1. Planilha do Hazop.
Palavra-
Guia
Parmetro Desvio Causas Efeitos
Observaes e
Recomendaes
NENHUM
FLUXO DE
A
No h
vazo de A
Tanque de
armazenamento
vazio;
bomba falha em
operar;
bomba
desligada;
ruptura da linha;
vlvula de
isolamento
fechada.
Exploso
Alarme de nvel baixo
e monitoramento de
nvel no tanque;
indicador de fluxo com
alarme e bomba
reserva; inspeo
peridica da bomba e
da linha; implementar
procedimento
operacional e
treinamento dos
operadores.
MAIS
FLUXO DE
A
Quantidade
excessiva de
A no reator
Bomba dispara.
Excesso de A
no reator e
contaminao
da sada com
A;
transbordamen
to do reator.
Retirada de amostra e
monitoramento no
laboratrio da
qualidade; alarme de
nvel alto no reator.
... e assim
por diante...





Outras palavras-guia so por sua vez aplicadas inteno do processo, para
assegurar que todos os desvios tenham sido explorados. Quando a tubulao que
introduz A foi totalmente examinada, faz-se uma marcao no fluxograma. Escolhe-se,
em seguida, a parte seguinte do processo para estudo (poderia ser, por exemplo, a
linha que introduz B no reator). Esta seqncia repetida enfim para todo o processo:
linhas, equipamentos e auxiliares (agitadores, vlvulas de segurana, etc.), sistemas
de fornecimento de utilidades (gua, vapor, eletricidade, ar, etc.), sistemas de
aquecimento e resfriamento etc.
As aes propostas so ento anotadas, aps um acordo total entre os
participantes.
A tabela 8.2 mostra as palavras-guia normalmente utilizadas e os desvios que
elas representam.
No exemplo utilizado apresentaram-se os princpios da tcnica, mostrando a
aplicao das duas primeiras palavras-guia. Geralmente, as trs primeiras so diretas
e fornecem desvios facilmente entendidos. As restantes no so de fcil aplicao e
necessitam de explicao adicional. Seu significado ser explicado a seguir,
utilizando-se o mesmo exemplo anterior.
A palavra COMPONENTE A MAIS tem como desvio COMPONENTE A MAIS DE
A.
Isto pode significar:
a) Pode ocorrer a transferncia de A para algum outro local, alm do reator;
b) Ocorrncia de outra atividade com transferncia ( A poderia se decompor ).


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Tabela 8.2. Desvios gerados pelas diversas Palavras-Guia.
PALAVRA-GUIA DESVIO
NENHUM Ausncia total da inteno (Ex.: ausncia de fluxo)
MAIS
Mais, em relao a um parmetro fsico importante (Ex.: vazo maior,
temperatura maior, viscosidade maior, presso maior, etc.)
MENOS
Menos, em relao a um parmetro fsico importante (Ex.: vazo
menor, temperatura menor, etc.)
MUDANAS NA
COMPOSIO
Alguns componentes em maior ou menor proporo, ou falta de um
componente.
COMPONENTES
A MAIS
Componentes a mais em relao aos que deveriam existir (Ex. : fase
extra presente - vapor, slido, impurezas - ar, gua, cidos, produtos
de corroso, contaminantes, etc.)
REVERSO O oposto lgico da inteno (Ex.: fluxo reverso ou reao qumica)
OUTRA CONDIO
OPERACIONAL
Partida, parada, funcionamento de pico, em carga reduzida, modo
alternativo de operao, manuteno, mudana de catalisador, etc.

Tabela 8.3. Significado de algumas Palavras-Guia.
Palavra-guia Significado
No Negao da inteno de projeto
Menor Diminuio quantitativa
Maior Aumento quantitativo
Parte de Diminuio qualitativa
Bem como Aumento qualitativo
Reverso Oposto lgico da inteno de projeto
Outro que Substituio completa

Tabela 8.4. Desvios causados pelas Palavras-Guias em alguns parmetros.
Parmetro Palavra-guia Desvio
Fluxo
No
Menor
Maior
Reverso
Sem fluxo
Menos fluxo
Mais fluxo
Fluxo reverso
Presso
Menor
Maior
Presso baixa
Presso alta
Temperatura
Menor
Maior
Baixa temperatura
Alta temperatura
Nvel
Menor
Maior
Nvel baixo
Nvel alto


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A palavra MUDANA NA COMPOSIO daria como desvio COMPONENTE
DIFERENTE DE A, podendo significar a transferncia de outro componente alm de
A. Uma pesquisa na Figura 8.1 mostra uma linha adicional com vlvula de isolamento
na suco da bomba. Se a vlvula no estiver fechada, outro componente pode ser
transferido junto com A.
Quando se usam as palavras-guia nas intenes expressas, elas so sempre
aplicveis. Entretanto, podem ser aplicadas, tambm, num nvel de palavras ou frases
descritivas. Por exemplo, MAIS VAPOR pode significar uma maior quantidade de
vapor (aumento de capacidade) ou vapor em presso mais alta (aumento de
intensidade).
Quando se trabalha num nvel mais detalhado de inteno no processo,
encontram-se algumas restries causadas por uma reduo dos modos possveis de
desvio. Por exemplo, suponha-se que a inteno no processo seja operar com uma
temperatura de 100
o
C. Os modos possveis de desvio (no se considerando o zero
absoluto) so MAIS (isto , acima de 100
o
C) e MENOS (abaixo de 100
o
C).
Em aspectos de tempo, MAIS e MENOS podem significar durao maior ou
menor, ou freqncias altas ou baixas.
8.5. HAZOP EM PROCESSOS CONTNUOS E EM PROCESSOS
DESCONTNUOS
Em processos contnuos, os fluxogramas devem ser analisados da seguinte
forma:
a) Equipamento por equipamento e, se necessrio, linha por linha;
b) Para cada parmetro de operao (temperatura, presso, vazo, nvel,
composio);
c). Ruptura ou perda de confinamento, normalmente so analisados parte;
d) Pelos sucessivos desvios do parmetro em considerao, usando as
palavras-guia.
A experincia tem mostrado que mais fcil iniciar-se com os parmetros mais
sensveis para o componente em considerao, porque geralmente, as aes
previstas para estes riscos servem para os outros desvios.

Em estudos de processos descontnuos, torna-se necessrio aplicar as palavras-
guia tanto para instrues como para as linhas de tubulao. Por exemplo, se uma
instruo estabelece que uma tonelada de A tem de ser carregada no reator, deve-se
considerar desvios como:
NO CARREGUE A
A CARREGADO EM EXCESSO
A CARREGADO EM FALTA
CARREGUE PARTE DE A ( se A uma mistura )
CARREGAMENTO DIFERENTE DE A

Operaes descontnuas realizadas numa instalao contnua (por exemplo,
condicionamento do equipamento ou limpeza), devem ser estudadas de modo similar,
listando a seqncia de operao e aplicando-se as palavras-guia para cada etapa.
Em operaes descontnuas, os fluxogramas so analisados da seguinte forma:

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107
a) Operaes dinmicas, etapa por etapa, seguindo a seqncia das
instrues operacionais;
b) Operaes estticas, linha por linha, seguindo o arranjo funcional do
equipamento: conexes; utilidades, inertagem etc.
Para as aes de proteo de instrumentao a anlise mais difcil de
registrar, porque os controles utilizam instrues operacionais ou sistemas
automticos programveis.
especialmente importante identificar desvios que possam ter conseqncias
diretas de alto risco. Se as aes de proteo por instrumentao no forem
aplicveis, estes desvios devem ser anotados parte e analisados os meios de
preveno fsicos e humanos.
Em processos operados por computador as instrues ao computador (software
de aplicao) devem ser estudadas separadamente. Por exemplo, se o computador
est instrudo para tomar certa ao quando a temperatura sobe, a equipe deve
considerar as possveis conseqncias de falha do computador em realizar a ao.
Um estudo HAZOP normalmente realizado por uma equipe multidisciplinar.
Pode haver dois tipos de participantes: os que fornecem contribuies tcnicas e os
que tm papel de suporte e estruturao.
A tcnica exige que a equipe tenha um conhecimento detalhado sobre o
processo em estudo. Como gera um grande nmero de questes, essencial que a
equipe seja constituda de um nmero suficiente de pessoas com conhecimento e
experincia suficiente, para responder a maioria das questes.
A equipe usual a seguinte:
- Engenheiro de processos;
- Engenheiro de fabricao;
- Tcnico ou operador de fabricao;
- Tcnicos de manuteno, instrumentao;
- Engenheiro de segurana;
- Especialista em segurana de processos.

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8.6. EXERCCIO
Esquematize e preencha uma planilha de Hazop para o processo da Figura 8.1
DICA: PODE HAVER EXPLOSO NOS CASOS DE FALTA DE A OU EXCESSO DE B
Palavra-
Guia
Parmetro Desvio Causas Efeitos
Observaes e
Recomendaes
NENHUM FLUXO DE
A
No h
vazo de A
Tanque de
armazenamento
vazio;
bomba falha em
operar;
bomba
desligada;
ruptura da linha;
vlvula de
isolamento
fechada.
Exploso Alarme de nvel
baixo e
monitoramento de
nvel no tanque;
indicador de fluxo
com alarme e
bomba reserva;
inspeo peridica
da bomba e da
linha; implementar
procedimento
operacional e
treinamento dos
operadores.
MAIS FLUXO DE
A
Quantidade
excessiva
de A no
reator
Bomba dispara. Excesso de A no
reator e
contaminao
da sada com A;
transbordamento
do reator.
Retirada de
amostra e
monitoramento no
laboratrio da
qualidade; alarme
de nvel alto no
reator.
MENOS FLUXO DE
A
Vazo menor
de A
vlvula de
isolamento pouco
aberta, bomba em
baixa rotao
Exploso Alarme de nvel
baixo e
monitoramento de
nvel no tanque;
indicador de fluxo
com alarme e
bomba reserva;
inspeo peridica
da bomba e da
linha; implementar
procedimento
operacional e
treinamento dos
operadores.
MAIS PRESSO
DE A
Presso
excessiva na
linha A
Bomba dispara Vazamento,
excesso de A,
Exploso
Retirada de
amostra e
monitoramento no
laboratrio da
qualidade; alarme
de nvel alto no
reator; manuteno
preventiva da
bomba A

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109
MENOS PRESSO
DE A
Vazo menor
de A
vlvula de
isolamento pouco
aberta, bomba em
baixa rotao
Exploso Alarme de nvel
baixo e
monitoramento de
nvel no tanque;
indicador de fluxo
com alarme e
bomba reserva;
inspeo peridica
da bomba e da
linha; implementar
procedimento
operacional e
treinamento dos
operadores.
NENHUM FLUXO DE
B
No h
vazo de B
Tanque de
armazenamento
vazio;
bomba falha em
operar;
bomba
desligada;
ruptura da linha;
vlvula de
isolamento
fechada.
Exploso Alarme de nvel
baixo e
monitoramento de
nvel no tanque;
indicador de fluxo
com alarme e
bomba reserva;
inspeo peridica
da bomba e da
linha; implementar
procedimento
operacional e
treinamento dos
operadores.
MENOS FLUXO DE
B
Vazo menor
de B
vlvula de
isolamento pouco
aberta, bomba em
baixa rotao
Excesso de A no
reator e
contaminao
da sada com A;
transbordamento
do reator.
Retirada de
amostra e
monitoramento no
laboratrio da
qualidade; alarme
de nvel alto no
reator.
MAIS PRESSO
DE B
Presso
excessiva na
linha B
Bomba dispara Vazamento,
excesso de B,
contaminao do
produto
Retirada de
amostra e
monitoramento no
laboratrio da
qualidade; alarme
de nvel alto no
reator.
MENOS PRESSO
DE B
Vazo menor
de
vlvula de
isolamento pouco
aberta, bomba em
baixa rotao
Excesso de A no
reator e
contaminao
da sada com A;
transbordamento
do reator.
Retirada de
amostra e
monitoramento no
laboratrio da
qualidade; alarme
de nvel alto no
reator.


Captulo 8. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade HAZOP


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110

Quadro 8.1

Terminologia do HAZOP.

Alguns termos importantes so:



- Inteno

- Desvios

- Causas

- Conseqncias

- Palavras-Guia







Captulo 8. Tcnicas de Identificao de Perigos e Operabilidade HAZOP


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111
8.7. TESTES

1. Vazo, temperatura, presso, composio so exemplos de:
a) Palavra-guia.
b) Parmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.

2. O lquido no flui exemplo de:
a) Palavra-guia.
b) Parmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.

3. Falta de matria-prima exemplo de:
a) Palavra-guia.
b) Parmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.

4. Mais, menos, nenhum so exemplos de:
a) Palavra-guia.
b) Parmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.

5. Contaminao do produto final exemplo de:
a) Palavra-guia.
b) Parmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.



Captulo 9. Fundamentos Matemticos para Anlise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


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112



CAPTULO 9. FUNDAMENTOS MATEMTICOS PARA A ANLISE QUANTITATIVA
DE RISCOS E CONFIABILIDADE.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Introduzir os alunos nas noes bsicas das relaes lgicas e fundamentos
matemticos que embasaro a anlise quantitativa de riscos (abordadas nos prximos
captulos) e nas noes da teoria da confiabilidade de sistemas, em funo da
confiabilidade de seus elementos componentes.


Captulo 9. Fundamentos Matemticos para Anlise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
113
9.1. LGEBRA BOOLEANA
Os fundamentos para determinado tipo de anlise de riscos (como o
estabelecimento de relaes lgicas para a tcnica da Anlise de rvore de Falhas,
que estudaremos no prximo captulo) devem-se em parte s contribuies do
matemtico George Boole, que desenvolveu um sistema lgico aplicvel para o estudo
das relaes do tipo sim ou no, verdadeiro ou falso, tudo ou nada, alto ou baixo, ou 0
ou 1. No objetivo de curso aprofundar o assunto, mas sim transmitir as noes que
permitam aos alunos realizar algumas anlises lgicas e quantitativas. Os estudos da
chamada "lgebra booleana" formam a base para anlises de riscos e de segurana
de sistemas, alm de seu muito difundido uso na programao de computadores.
Alm da informtica, seu uso aplicvel em eletrnica (nos circuitos liga-desliga),
estatstica (na anlise probabilstica binomial), na teoria dos jogos e em estudos de
tomada de deciso.
O objetivo e funo da lgebra booleana simplificar problemas complexos,
extraindo das mesmas relaes lgicas que podem, ento, ser manipuladas. A
condio que o problema possa ser decomposto em condies dicotmicas (sim ou
no, verdadeiro ou falso, alto ou baixo). Trabalharemos na prtica com os smbolos
matemticos 1 ou 0, que no so valores algbricos, ou seja, no possuem valores
intermedirios, no podem sofrer operaes aritmticas como a soma, por exemplo:

1 + 1 = 2

Os nmeros normalmente representados em algarismos decimais (entre aspas,
a seguir) so assim representados como binrios, como por exemplo:
0 = 0
1 = 1
2 = 10
"3 = 11
4 = 100

Desta forma, as expresses ficam:
"1 + 1 = 2" -> 1 + 1 = 10
"1 + 2 = 3" -> 1 + 10 = 11, e assim por diante.
9.2. DIAGRAMAS DE VENN
Outra contribuio - que apenas introduziremos aqui - so os Diagramas de
Venn, que permitem estudar a Teoria dos Conjuntos e suas relaes de pertinncia,
interseco, unio, excluso etc.

Lembremos do conceito de conjunto - uma coleo de elementos, condies,
eventos, smbolos, idias ou identidades matemticas. No nosso caso, s
trabalharemos com conjuntos completos, totais (representados pelo 1) ou vazios
(representados pelo 0). As identidades de conjuntos podem ser representadas pelos
diagramas de Venn. Se um subconjunto tem a caracterstica A, todos os outros
elementos que no tm esta caracterstica so A
_
(no-A ou no de A). A dito


Captulo 9. Fundamentos Matemticos para Anlise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


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114
complemento de A
_
e vice-versa. Como complementos, usa soma igual totalidade
(figura 9.1):


Figura 9.1. Relaes em Diagramas de Venn.

Exemplos de identidades derivadas da lgica booleana esto na tabela 9.1.

Tabela 9.1. Identidades derivadas da lgica booleana.




Captulo 9. Fundamentos Matemticos para Anlise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


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115
9.3. A LGICA DAS COMPORTAS
Mdulos ou comportas so relaes lgicas que unificam duas entradas (que
representam valores, idias, conceitos) em uma nica sada, formando parte de um
diagrama. Dependendo do tipo da comporta, as quatro combinaes possveis de
valores das entradas (0 e 0, 0 e 1, 1 e 0, 1 e 1) acarretam valores de sada 0 (falso) ou
1 (verdadeiro). Os quatro mdulos principais esto representadas pelos smbolos a
seguir.

E ou AND ou A . B ou &: sada verdadeira (A . B = 1) somente se A = 1 e B =
1; qualquer outra combinao de entradas d sada falsa.



Por exemplo, podemos representar a lgica do incio de um incndio como o
perigo combustvel representado por A e fonte de ignio representado por B, nas
entradas (parte inferior da comporta). A sada incndio (A.B) s acontece nesta
relao lgica de A E B, ou seja, apenas se ambas as entradas ocorrerem
simultaneamente. Para o evento de sada no ocorrer, basta uma das entradas no
ocorrer jamais.

OU ou OR ou A + B ou |: sada falsa (A + B = 0) somente se A = 0 e B = 0;
qualquer outra combinao de entradas d sada verdadeira.



Por exemplo, podemos representar a lgica do incio de um incndio como as
fontes de ignio fasca representada por A e chama representado por B, nas
entradas (parte inferior da comporta). A sada incndio (A+B) acontece nesta relao
lgica de A OU B, ou seja, basta uma das entradas ocorrer, ou ambas ocorrerem
simultaneamente. O evento de sada apenas no ocorre enquanto nem A e nem B
ocorrer.



Captulo 9. Fundamentos Matemticos para Anlise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


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116
Seguem outras possibilidades de mdulos (comportas).
NE ou NAND: sada falsa (0) somente se A = 1 e B = 1; qualquer outra
combinao de entradas d sada verdadeira.

NOU ou NOR: sada verdadeira (1) somente se A = 0 e B = 0; qualquer outra
combinao de entradas d sada falsa.
9.4. NOES DE CONFIABILIDADE
Sob determinadas condies de operao previamente definidas e dentro de um
determinado perodo de tempo, chama-se Confiabilidade (R) probabilidade de um
sistema ou de um elemento de um sistema (como um equipamento) desempenhar
satisfatoriamente suas funes. Diz-se que ela o Controle de Qualidade estendido
no Tempo.
O complemento de R a No-Confiabilidade (Q), a probabilidade de falha at
uma data t.
Q = 1 - R

Assim, se a probabilidade de falha de um sistema de 1% (0,01), sua
confiabilidade 99% (0,99). Ou seja, nessas condies de operao, ao final do
perodo, falha 1 em cada 100 unidades (peas, elementos ou componentes).
Taxa de Falha (): o nmero de falhas num perodo de tempo. Por exemplo, a
taxa de falhas de determinado componente 1 a cada 1000 horas de uso.
Tempo Mdio Entre Falhas (TMEF ou MTBF Mean Time Between Failures
ou T ou 1/): o perodo de tempo at que ocorra uma (nova) falha. o inverso da
Taxa de Falha. Por exemplo, o MTBF 1000 horas para uma falha, em mdia.
Assim, um sistema em que ocorram 4 falhas a cada 1000 horas tem uma taxa de
falhas de 0,004 por hora e um tempo mdio entre falhas MTBF de 250 horas.

Outro conceito importante nos estudos de confiabilidade so os diferentes tipos
de falha, dependendo da fase da vida de um sistema (equipamento ou mesmo um
organismo vivo) e a curva da banheira:
Falhas Prematuras - so as que ocorrem no perodo inicial de depurao de
vida do produto ou sistema;
Falhas Casuais - so as que ocorrem aps estabilizados o controle de
qualidade e a confiabilidade, na maturidade, estas falhas se devem a fenmenos
casuais, complexos, imponderveis ou desconhecidos. Ocorrem durante a chamada
vida til do sistema ou do componente (produto);
Falhas por Desgaste: ocorrem aps o perodo de vida til devido a fenmenos
de desgaste natural, em decorrncia do uso, da passagem do tempo e de fenmenos
casuais.

Segue-se na figura 9.2 a curva da banheira, que representa a variao da taxa
de falha em funo do tempo de vida do sistema. Note que a taxa de falha maior e
varivel nos perodos de depurao e de desgaste; ao longo da chamada vida til, a
taxa de falha mnima e contnua. Isto representa o maior nmero de falhas e de
doenas ou de mortalidade quando se muito jovem ou quando se muito velho.


Captulo 9. Fundamentos Matemticos para Anlise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
117


Figura 9.2. A Curva da Banheira.

A anlise de confiabilidade considera as falhas a partir do perodo de vida til,
quando se ultrapassou a mortalidade inicial e considera-se o equipamento depurado.
Estatisticamente, as falhas casuais distribuem-se exponencialmente sob uma taxa de
falha constante, enquanto as falhas por desgaste crescem gaussianamente (curva
normal).

Lei Exponencial da Confiabilidade:
R = e
-t
= e
-t/T


Lei do Produto da Confiabilidade (associao de componentes em Srie,
figura 9.3):
R = r1 . r2 . ... . rn
Obs.: se um falhar, o sistema falha.


Figura 9.3. Associao de componentes em srie.

Redundncia Paralela (associao de componentes em Paralelo, figura
9.4):
Q = q1 . q2 . ... . qn

Permitem aumentar a confiabilidade do sistema independentemente do aumento
da confiabilidade dos componentes. Na prtica, os sistemas com redundncia paralela
so mais complexos (tm mais componentes, so mais caros, mais pesados, mais
volumosos, de manuteno mais difcil).



Captulo 9. Fundamentos Matemticos para Anlise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
118

Figura 9.4. Associao de componentes em paralelo.


Quadro 9.1.
Calcule a confiabilidade total do sistema abaixo, a partir das confiabilidades
representadas nos elementos.




Soluo: R1 (Srie) = (0,9 x 0,8)= 0,72
R2 (Srie) =(0,8 x 0,8 x 0,9)=0,576
R(1+2: Paralelo) = 1- (R1*R2)= 1- (( 1-0,72)* (1-0,576)) = 0,881
R3 = 0,9 -> R(1+2+3: Srie)= R(1+2)*R3= 0,863*0,9=0,793
R4=0,7 -> R(1+2+3+4) = 1-((1-R(1+2+3)*(1-R4)= 1-(1-0,793)*(1-0,7)= 0,938

Resposta: 0,9 (arredondado para 1 casa decimal)




Captulo 9. Fundamentos Matemticos para Anlise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


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119
9.5. TESTES

1. A lgebra booleana aplicvel quando forem cabveis situaes do tipo:
a) Dicotmicas.
b) Paradoxais.
c) Decimais.
d) Graduais.
e) Classificatrias.

2. Na comporta E, a sada verdadeira se:
a) Todas as entradas forem verdadeiras.
b) Todas as entradas forem falsas.
c) Pelo menos uma das entradas for verdadeira.
d) Pelo menos uma das entradas for falsa.
e) Existirem entradas.

3. Na comporta OU, a sada falsa se :
a) Todas as entradas forem verdadeiras.
b) Todas as entradas forem falsas.
c) Pelo menos uma das entradas for verdadeira.
d) Pelo menos uma das entradas for falsa.

4. O que taxa de falha:
I- O mesmo que tempo mdio entre falhas.
II- O inverso do tempo mdio entre falhas.
III- 1 MTBF.

a) Apenas a afirmativa I est correta.
b) Apenas as afirmativas I e III esto corretas.
c) Apenas a afirmativa II est correta.
d) Apenas as afirmativas II e III esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.

5. Falhas casuais ocorrem
a) Ao acaso, quando o sistema muito novo.
b) Ao acaso, na vida til.
c) Ao acaso, durante toda a vida.
d) Ao acaso, no final da vida.
e) No acontecem por acaso.



Captulo 10. Anlise da rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
120



CAPTULO 10. ANLISE DA RVORE DE FALHAS - AAF (FAULT TREE
ANALYSIS - FTA).



OBJETIVOS DO ESTUDO

Transmitir os fundamentos da tcnica da anlise da rvore de falhas, importante
ferramenta dedutiva para anlise de eventos e de acidentes reais ou potenciais.




Captulo 10. Anlise da rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
121
10.1. INTRODUO
uma das ferramentas mais teis para a anlise de segurana, especialmente
para os sistemas muito complexos ou detalhados. Sua abordagem dedutiva (do
geral para o especfico), o que a faz boa para examinar as condies que causaram
ou influenciaram em evento indesejvel.
Como se sabe, raramente um acidente ocorre devido a apenas um fator
iniciante, mas sim por uma conjuno de condies. A vantagem deste mtodo que
ele representa graficamente as relaes entre os componentes do sistema, tornando-
as mais bvias.
A Anlise da rvore de Falhas tem este nome por partir de um nico evento, que
o acidente ou a condio indesejvel (ou seu oposto: um no acidente ou condio
desejvel) chamada de evento de topo.
O evento de topo pode ser um evento global (tipo falha total do sistema) ou
especfico (tipo mal funcionamento do componente X).
O evento de topo por onde se inicia o traado da rvore e resultado (o evento
geral) de uma seqncia de possveis eventos (os eventos especficos) a serem
investigados. A investigao destes possveis eventos, relacionados em disposio
lgica de srie ou paralelo, conduz ao traado de um diagrama que vai se alargando
ou estreitando medida que se afasta do evento topo, para baixo, assumindo assim o
formato que lembra uma rvore e seus ramos.
Assim, pode-se identificar precisamente na cadeia causal quando um evento
derradeiro ocorreu ou pode ocorrer, bem como suas relaes e interfaces com os
outros eventos.
Permite avaliar os eventos isolada ou conjuntamente, tanto qualitativa como
quantitativamente.
A avaliao qualitativa se faz pelo estudo do evento ou conjunto de eventos
que levaram ao evento de topo aps destac-los por um corte, ressaltando a posio
que ocupam na rvore. Isto isola os eventos especficos e permite analisar suas
relaes com os demais eventos e com o conjunto todo, de forma a conduzirem ao
evento de topo. Estes cortes mnimos pode ser de 1
a
ordem (1 evento), 2
a
. ordem (2
eventos) e assim por diante.
A avaliao quantitativa se faz pela atribuio de uma probabilidade e/ou de
uma gravidade a cada evento (quando estas so conhecidas), relacionando-as pelas
relaes lgicas (E ou srie = multiplicao; OU ou paralelo = soma). Pode-se
ento avaliar mais precisamente o risco correspondente.
Relaes entre Probabilidades

Sejam A e B dois eventos,
A probabilidade da ocorrncia dos eventos A e B simultaneamente dada por:
P(A e B) = P(A B) = P(A) x P(B)
A probabilidade da ocorrncia de pelo menos um dos eventos A ou B dada por:
P(A ou B) = P(A B) = P(A) + P(B) - P(A B)
onde, se A e B so eventos mutuamente exclusivos: P(A B) = 0


Captulo 10. Anlise da rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
122
Por ser uma tcnica muito flexvel, bastante adequada para utilizao tanto na
fase de projeto de uma unidade, como na de sua operao, visando preveno de
acidentes.
A AAF uma ferramenta eficiente para
- Explorar os modos de falhas mltiplas;
- Investigar condies para eventos desejveis (como o no-acidente);
- Construir programas gerenciais de segurana industrial e de preveno
de acidentes.

Requisitos para a aplicao da AAF
- Profundo entendimento dos elementos do sistema de segurana;
- Extenso conhecimento do processo, ou
- Participao intensa da equipe de projeto segurana operao utilidades
qualidade manuteno.

Vantagens da AAF
- Permite identificar falhas humanas, de operao e de manuteno;
- Permite quantificar eventos (o que a APR, o What If e o HAZOP no
fazem);
- Permite visualizar as combinaes entre efeitos;
- Permite anlises de custo-benefcio;
- muito usada na investigao de acidentes graves (ocorridos ou
potenciais, na fase de projeto da unidade).

Limitaes da AAF
- Exige documentao atualizada;
- Requer grande volume de trabalho;
- de difcil aplicao em sistemas muito complexos.

A rvore de falhas uma tcnica grfica que utiliza a simbologia representada
na figura 10.1. Um exemplo de rvore para um suposto evento indesejado de um
quarto completamente escuro est representado nas figuras 10.2 e 10.3.



Captulo 10. Anlise da rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
123

SMBOLO NOME DESCRIO

retngulo
Evento topo, secundrio ou
contribuinte. O que vier abaixo
requer investigao.

crculo
Falha ou evento bsico, final do
processo de investigao deste
ramo.

casa
Evento no-falha, esperado nas
condies normais.

losango ou diamante
Evento no desenvolvido, por
dificuldade ou falta de dados.

elipse ou oval
Evento condicional: define
estado do sistema para que a
falha ocorra.

comporta E
Todos os eventos de entrada
devem ocorrer para que ocorra a
sada.

comporta OU
Pelo menos um dos eventos de
entrada deve ocorrer para que
ocorra a sada.
A
comporta de transferncia
Transfere tudo sob ela para o
evento em outra folha.
Figura 10.1. Simbologia para a Anlise da rvore de Falhas.


Captulo 10. Anlise da rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)


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124


Figura 10.2. Representao esquemtica do sistema de iluminao eltrica do quarto
de dormir.




Figura 10.3. Exemplo da rvore de falhas do sistema de iluminao eltrica de um
quarto de dormir, para o evento indesejvel do quarto totalmente escuro.




Captulo 10. Anlise da rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)


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125

Quadro 10.1
Desenhe a rvore de falhas para o superaquecimento do motor no seguinte
circuito:













Captulo 10. Anlise da rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)


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126
10.2. TESTES

1. A anlise de rvore de falhas (AAF) no uma tcnica:
a) grfica.
b) quantitativa.
c) qualitativa.
d) simples e rpida.
e) eficiente.

2. O que o evento de topo:
I- o incio da aplicao da tcnica da AAF.
II- nico para aquela rvore.
III- Pode ser um acidente.
IV- Pode ser um evento desejvel.

a) Apenas a afirmativa I est correta.
b) Apenas as afirmativas I, III e IV esto corretas.
c) Apenas as afirmativas II e IV esto corretas.
d) Apenas as afirmativas II e III esto corretas.
e) Todas as afirmativas esto corretas.

3. A AAF no serve para:
a) estudo das combinaes entre fatores que contribuem para um acidente.
b) clculo de probabilidades de combinaes de eventos.
c) explorar modos de falhas mltiplas.
d) sistemas complexos sem documentao completa e atualizada.
e) construir programas gerenciais de segurana industrial.

4. Na simbologia da AAF, os eventos so representados por:
a) retngulos.
b) quadrados.
c) hexgono.
d) hiprboles.
e) dodecaedro.

5. Na simbologia da AAF, causas bsicas ou fundamentais so representadas
por:
a) retngulos.
b) quadrados.
c) crculos.
d) tringulos.
e) casa.


Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
127



CAPTULO 11. ANLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (FAILURE MODE
AND EFFECT ANALYSIS - FMEA)



OBJETIVOS DO ESTUDO

Transmitir os fundamentos da tcnica da FMEA.


Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
128
11.1. INTRODUO
uma das tcnicas mais utilizadas atualmente em qualidade e em segurana,
graas sua capacidade para determinar a confiabilidade de um sistema. Permite
avaliar um sistema e identificar possveis falhas de cada um dos componentes deste
sistema, tomados individualmente, bem como prever os efeitos destas falhas e os
efeitos sobre os outros componentes do sistema. Da o nome do mtodo. De
preferncia, deve ser aplicada na fase projeto e implementao, mas de grande
utilidade em qualquer momento do ciclo de vida de um sistema.

Objetivos da FMEA:
- Identificar falhas;
- Hierarquizar falhas;
- Identificar as FMC (Falhas de Modo Comum): as que tm efeitos
mltiplos sobre outros componentes e sobre o sistema;
- Avaliar adequaes e corrigir as protees existentes;
- Identificar cenrios passveis de AAF;
- Reunir informaes organizadas (documentao).

Tipos de FMEA:

a) FMEA Detalhada ou hardware
Avalia falha nos componentes, em seus acoplamentos e subacoplamentos,
dentro de um subsistema. Usa abordagem indutiva (do especfico para o geral):
reconhece os modos de falha dos elementos e examina seus efeitos sobre o sistema
inteiro. Focaliza os componentes individuais e as montagens em que participam, no
os subsistemas. o tipo mais comum de FMEA.
b) FMEA Funcional
Avalia falhas em um ou vrios subsistemas que operam no interior de um
sistema maior. Usa abordagem dedutiva (do geral para o especfico): a partir das
falhas nos subsistemas, focaliza os modos que possam caus-las. Focaliza os
subsistemas, procurando identificar os efeitos. Examina os efeitos das falhas sobre os
outros subsistemas.
Como se pode perceber, as diferenas entre estes dois tipos se do quanto ao
objetivo, a abordagem e os itens sendo analisados. O mtodo em si o mesmo.

Tipos de Eventos para a FMEA:

Eventos Iniciadores:
Causam a condio para efeito. Deve ser levada em conta apenas sua
probabilidade de ocorrncia, mas no a sua durao.
Eventos Habilitadores:
So os que permitem a condio de risco, atuando como causas condicionais ou
contingenciais. Por exemplo, so as falhas no funcionamento dos dispositivos de
proteo, alarme ou de controle. Apesar de sua gravidade ser, em geral, nula, deve-se

Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
129
considerar para a anlise quantificada sua gravidade como tendo o valor do risco a ser
evitado.

As desvantagens da FMEA so:
- dificuldade de obter taxas confiveis de falha de componentes;
- no leva em conta as falhas humanas e a ergonomia;
- avalia mal as interfaces operacionais.
11.2. ETAPAS DA REALIZAO DE UMA FMEA
1. Dados Necessrios:
- plantas do projeto (fluxograma de engenharia - no utilizar croquis);
- esquemas do sistema;
- diagramas funcionais;
- dados de anlises anteriores;
- descries do sistema;
- dados da experincia de quem trabalha e conhece o sistema;
- especificaes dos fabricantes dos componentes;
- dados da Anlise Preliminar de Risco.

2. Definio do escopo (campo de atuao, alcance e limitaes da anlise,
itens includos e excludos), direo a seguir e foco.

3. Averiguao dos efeitos de falhas especficas no sistema ou subsistema.

4. Registro na Planilha da FMEA

5. Redao do Relatrio contendo:
a. Introduo: descrio do propsito, escopo, tipo da FMEA, metodologia,
regras bsicas;
b. Definies: termos tcnicos especficos;
c. Descrio do Sistema: detalhada ao mximo possvel, mas no em
excesso que extrapole o escopo e objetivos da FMEA; incluir as funes do
sistema, componentes e suas interfaces, o histrico e desempenho dos
componentes envolvidos;
d. Avaliao do Criticidade
1
: detalhando o nvel do sistema, subsistema ou
componentes, segundo critrios acordados com a Gerncia, e mencionando
todos os pontos crticos identificados pela FMEA, os modos de falha e efeitos
identificados e sua discusso, relatando prs e contras para justificar as aes
recomendadas no final do relatrio;
e. Lista de Documentos: listar os nmeros dos documentos e todos os
desenhos, especificaes e esquemas, normas e padres referenciados,
procedimentos de operao, relatos de experincia, documentos de
fornecedores e fabricantes;

1
Criticidade a expresso da preocupao ou percepo sobre os possveis efeitos de uma falha naquele
sistema. expressa pela soma da Gravidade com a Probabilidade.

Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
130
f. Dados: dados de apoio, tais como as planilhas da FMEA preenchidas,
fotografias, layouts, diagramas eltricos;
g. Lista dos Itens Crticos: listagem dos itens que, se falharem, acarretaro
um efeito crtico na operao do sistema, acompanhada de:
- descries detalhadas sobre cada item, explicando sua funo
genrica, e as funes de todos os componentes que
complementam ou completam aquele item;
- listagem dos modos de falha e seus efeitos;
- explicar o por qu de se aceitar determinados itens crticos como
esto, se for o caso - por exemplo, de falha possvel, mas que
nunca ocorreu historicamente em sistemas similares;
- apresentao de recomendaes gerncia para aceitao ou
rejeio de risco associado a qualquer falha de cada um dos itens
da lista.
11.3. EXEMPLO DE APLICAO DA TCNICA DE FMEA DA SEGURANA
A FMEA a tcnica-me da APR, sendo suas planilhas semelhantes. A
diferena que a APR uma tcnica geral e qualitativa, enquanto a FMEA que
trataremos aqui quantitativa, ou seja, baseia-se em dados quantitativos e, na medida
do possvel, precisos de probabilidade de falha (ou de tempo mdio entre falhas) e de
gravidade.
No caso que avaliaremos, um sistema de reao representado na figura 11.1,
um vaso de reao (EP1) possui como parmetro crtico de controle a temperatura,
indicada pelo termmetro TG1 e controlada atravs do transmissor de temperatura
TT1, que alimenta de sinal tanto o sensor de temperatura TS1 (aterrado) para acionar
o alarme TA1 (no painel de controle da fbrica), como tambm o controlador
automtico de temperatura TC1 (tambm no painel), que por sua vez emite um sinal
pneumtico para acionamento da vlvula de controle TV1, responsvel pela
alimentao da gua de resfriamento do vaso EP1. Uma vlvula de by-pass H1
permite o controle manual da vazo de gua. H ainda uma vlvula de alvio RV1 para
a segurana do reator.

Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
131

Figura 11.1. Sistema de Reao com Resfriamento.

A pontuao de gravidade obtida atravs da tabela 11.1.

Tabela 11.1. Gravidade.
Grau de Segurana Descrio Valor
Seguro No falha ou falha seguro 0
Marginal Prejuzo pequeno (menos que US$ 100 mil) 1
Inseguro Grandes perdas (entre US$ 100 mil e 2 milhes) 2
Muito inseguro
Mltiplas falhas ou fatalidades; prejuzos acima
de US$ 2 milhes
3

A pontuao de probabilidade obtida atravs do grfico da figura 11.2, que
considera tanto o intervalo em que as falhas acontecem (em anos, valor mdio para
cada componente) e a durao do evento. Se o evento iniciador (causa do acidente),
no se permite durao para a falha (ou seja, a falha deve ser corrigida
imediatamente) e o valor de probabilidade lido diretamente no eixo das ordenadas
(vertical, esquerda do grfico). Se o evento for habilitador (contribui para que o
acidente no seja previsto ou detectado, mas no causa diretamente o acidente), l-se
o cruzamento do intervalo entre falhas (eixo vertical) com a durao (em horas)
permitida para a falha (eixo horizontal). Note que as escalas so logartmicas e que a
probabilidade se l em ordem de grandeza.


Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
132

Figura 11.2. Grfico de Probabilidade de Falha para a FMEA.

Por exemplo, se a falha for o fechamento da vlvula que controla e alimenta a
gua de resfriamento de um reator sujeito a exploso, este um evento que causa o
acidente diretamente, portanto um evento iniciador e no se pode permitir sua
durao. Se o intervalo entre falhas, para este tipo de falha do componente, for de 100
anos, l-se diretamente sobre o eixo das ordenadas (vertical, esquerda) que o valor
da probabilidade cai na regio de 5 x 10-6, ou 0,000005. Note que o valor que lemos
a ordem de grandeza (o expoente da probabilidade), ou seja, o valor -6.
Se a falha for a parada de funcionamento do alarme de temperatura alta, ela no
causa diretamente o acidente, mas contribui para sua ocorrncia, pois no permite a
deteco a tempo. Neste caso, o evento habilitador e permitiremos tolerantemente
que a falha persista por 12 horas. Se o intervalo mdio entre falhas para este tipo de
problema for de 10 anos, o cruzamento do valor 10 no eixo vertical com o valor 12 no
eixo horizontal nos indica uma probabilidade na regio de 5 x 10-4, ou 0,0005 (maior
que a anterior) e o valor a ser considerado -4.








Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
133

Os valores para diversos intervalos entre falhas para diversos componentes
esto, por sua vez, representados na tabela 11.2.
Segue-se na figura 11.3 um modelo de planilha para registro da FMEA,
preenchido. Os valores de gravidade esto representados na coluna R, os valores de
probabilidade na coluna P (valor derivado do intervalo mdio entre falhas MTBF e da
durao permitida para o evento (no caso de eventos iniciadores, o esta coluna est
assinalada com *. A criticidade (nvel do risco) a soma R + P: valores iguais o
maiores que 3 (ou seja, -3, -2, -1, 0, 1 e assim por diante) so considerados
significativos e requerem aes.


Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
134
Tabela 11.2. Taxas de Falha e Dados de Inspeo de Componentes.
Descrio do Componente
Intervalo Entre
Falhas (anos)
Probabilidade de
Falha
Freqncia de
Inspeo
Vlvula de controle operada a ar
comprimido

Vazamento externo 350
Falha aberta 65
Falha fechada 65
Emperramento 10
Vlvula manual
Emperramento 50 Anual
Vazamento 5000
Falha aberta ou fechada 5000
Vlvula de operao remota 1000
Bomba
Vazamento na gaxeta 100
Falha 40
Falha do rolamento 20
Falha na parada (dispara) 100
Motor
Superaquecimento 120
Bia do controlador de nvel
Bia perde estanqueidade 25
Falha no sinal 100
Emperramento 2
Controlador de temperatura
Trava 5
Falha no sinal de sada 30
Transmissor de temperatura
Trava 5
Falha no sinal de sada 20
Falha do regulador 40 Anual
Falha no cabo de aterramento
Permanente 1000 Trimestral
Temporria 1/1000
Respiro
Entope 100 Anual
Falha aberto 50 Anual
Perda da tela 1/100 Anual
Tanque
Vazamento 1000
Ruptura 100000
Leitura do indicador de nvel
Baixa 20
Tambor
Vazamento 1/100000
Erro do operador
Sem stress 3/1000
Sob stress severo 1/10


Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA).


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
135
Unidade: So Paulo rea: Reao Data: 13/6/05
Equipe: Ronald G., Dercy G., Chico A. Anlise Crtica: Charles C. Folha: 1/10

No. Componente Falha Efeitos Sobre R Probabilidade da Falha P Criti-
cidade
Deteco e
proteo
Recomendaes
Outros
componentes
Todo o sistema MTBF
(anos)
Durao
(horas)
TV1 Vlvula de
controle
Falha fechada Perda do
resfriamento do
vaso
Ruptura do vaso 2 65 * -6 -4 TA1
TC1
By-pass
RV1
Procedimento deve prever que
operador seja sempre mantido
na sala de controle
Falha aberta Resfriamento do
vaso
Reao lenta 0
Trava aberta
parcial
Nenhum Sem controle da
reao
1 10 12 -4 -3 Temperatura
cai
Manuteno
Procedimento deve prever que
operador seja sempre mantido
na sala de controle
H1 Vlvula de by-
pass manual
Trava fechada Perda da proteo
alternativa
Ruptura do vaso 2 50 4000 -2 0 TV1
RV1
Inspeo anual
Prever uma segunda fonte de
gua para resfriamento do vaso
TC1 Controle de
temperatura
Falha do sinal
de sada (-)
TV1 abre Reao lenta 0
Falha do sinal
de sada (+)
TV1 fecha Ruptura do vaso 2 30 * -6 -4 TA1
TC1
By-pass
RV1
Criar procedimento para parada
Procedimento de introduo de
produto
Trava TV1 sem controle Sem controle
para +
1 5 12 -4 -3 Temperatura
Manuteno

TT1 Transmissor de
temperatura
Falha no sinal
de sada (-)
Sinal de
temperatura baixa
(falso)
TV1 fecha
Perda do alarme
Ruptura do vaso 2 20 * -5 -3 TC1
By-pass
RV1
Prever segurana adicional
independente (parada do
processo)
Falha no sinal
de sada (+)
TV1 abre
Alarme soa
Reao lenta 0
Trava TV1 sem controle Sem controle
para +
1 5 12 -4 -3 Temperatura
cai
Manuteno

Figura 11.3. Planilha da FMEA.

Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA).


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
136
11.4. EXERCCIO
Preencha a planilha da FMEA para o caso do reator sob resfriamento.
Unidade: So Paulo rea: Reao Data: 13/6/05
Equipe: Ronald G., Dercy G., Chico A. Anlise Crtica: Charles C. Folha: 2/10

No. Componente Falha Efeitos Sobre R Probabilidade da Falha P Criti-
cidade
Deteco e
proteo
Recomendaes
Outros
componentes
Todo o
sistema
MTBF
(anos)
Durao
(horas)

EP1


Reator

Vazamento

Contaminao,
risco de exploso

Perda de
produo, risco
de exploso

2

1000

*

-7

-5
Presso cai
Manuteno
Procedimento deve prever que
operador seja sempre mantido
na sala de controle

EP1


Reator

Ruptura

Danos materiais e
pessoais

Ruptura do
vaso

2

100000

*

<-7

<-5
Inspeo
anual
Manuteno preventiva


























Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA).


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
137
Quadro 11.1

Objetivos da FMEA:




- Identificar falhas;


- Hierarquizar falhas;


- Identificar as FMC (Falhas de Modo Comum): as que tm efeitos
mltiplos sobre outros componentes e sobre o sistema;


- Avaliar adequaes e corrigir as protees existentes;


- Identificar cenrios passveis de AAF;


- Reunir informaes organizadas (documentao).






Captulo 11. Anlise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA).


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
138
11.5. TESTES

1. Causa imediata ou condio para o efeito; deve ser impedido imediatamente:
a) falha.
b) modo de falha.
c) evento iniciador.
d) evento habilitador.

2. Causa condicional ou contingencial que permite a condio propcia ao risco;
pode-se conviver com o mesmo por algum tempo:
a) falha.
b) modo de falha.
c) evento iniciador.
d) evento habilitador.

3. Um acidente que pode causar uma perda de 500 mil dlares de gravidade:
a) seguro.
b) marginal.
c) inseguro.
d) muito inseguro.

4. O sinal de sada de um transmissor de temperatura falha em mdia a cada:
a) 1 ano.
b) 5 anos.
c) 10 anos.
d) 20 anos.
e) 65 anos.

5. No caso da planilha da FMEA apresentada, risco :
a) probabilidade multiplicada pela gravidade.
b) probabilidade somada gravidade.
c) no se avalia a probabilidade, apenas a gravidade do risco.
d) no se avalia a gravidade, apenas a probabilidade do risco.
e) Probabilidade subtrada da gravidade.


Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
139


CAPTULO 12. GERENCIAMENTO DE RISCOS QUANTITATIVO.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Introduzir as questes relacionadas com o gerenciamento do risco quantitativo, do
risco individual e social e da anlise de conseqncias.


Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
140
12.1. APERFEIOAMENTO DA ANLISE DE RISCOS
De um modo geral uma anlise de riscos pode de cara consumir muitas horas de
trabalho e envolver muitas pessoas. Portanto, importante considerar quando da sua
realizao qual o seu objetivo e em que profundidade deve ser realizada.
Um dos principais objetivos de uma anlise de riscos : conhecer o processo.
Nem sempre bvio saber como as coisas funcionam ou o que faz com que elas
acabem dando errado.
A definio cuidadosa dos componentes ou elementos envolvidos num processo ou
atividade e a identificao de suas relaes entre si ajudar a que eventos, sistemas e
equipamentos sejam percebidos de uma maneira diferente, permitindo novas vises
sobre as complexidades desses processos ou atividades.
A anlise de riscos permitir, ento, descobrir e observar as intrincadas relaes
existentes entre seres humanos e o mundo em sua volta. Essa necessidade de
compreenso dos processos que permite a sua melhoria.
Um outro objetivo da anlise de riscos servir de ferramenta para uma tomada de
decises para a seleo correta de uma ao ou de um curso de aes. Permite uma
melhor alocao de recursos financeiros e humanos, para que as aes sejam realizadas
dentro dos prazos previstos.
O dilema de uma anlise est na extenso suficiente de sua realizao para uma
tomada de decises com confiabilidade e determinada certeza. Na rea de segurana ela
deve permitir aos lderes responder pergunta: Quo seguro seguro suficiente?. A
resposta a essa questo depende, como j mostrado anteriormente, em reconhecer que
cada ser humano e a sociedade estabelece o nvel de segurana e sade que considera
aceitvel.
Existir sempre um nvel de incerteza entre o que seria aceitvel e o que seria
considerado extremamente perigoso.
12.2. METODOLOGIA DE UMA ANLISE DE RISCOS
As atividades para realizao de uma anlise de riscos devem, portanto, seguir
uma metodologia apropriada, que tem como objetivo caracterizar os riscos relacionados
com a instalao, produtos e processos envolvidos (nas condies normais e anormais),
analisar suas causas, probabilidades de ocorrncia, gravidade das conseqncias e
propor solues que visam manter um nvel de segurana aceitvel.
Esta metodologia deve ter um enfoque analtico e se basear numa equipe
multidisciplinar. Geralmente, esta metodologia se divide em trs etapas: fotografia;
anlise e estudo.

Fotografia
a etapa que permite o recenseamento dos perigos / riscos.
Inicia-se com um levantamento dos acidentes e incidentes j ocorridos, a obteno
de caractersticas dos produtos (propriedades fsica e qumicas; estabilidade;
explosividade; agressividade; toxicidade; etc.), condies operacionais (processo
contnuo, descontnuo ou semicontnuo; temperatura; presso; quantidade de reativos;

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
141
vazes; etc.), tipos de materiais utilizados, fbrica (implantao; densidade populacional;
condies climticas; rejeitos; agresses externas; planos de emergncia; etc.).

Anlise
Utilizando-se as tcnicas de identificao de perigos e de anlise de riscos
descritas anteriormente procura-se estabelecer, de maneira qualitativa (usando-se
experincia e a aplicao das regras da arte) ou quantitativa (atravs de uma estimativa
probabilstica da ocorrncia do evento e determinstica de suas conseqncias) identificar
perigos e avaliar riscos.

Estudo
Nesta etapa procura-se definir os meios a serem colocados em prtica para
gerenciar os riscos ou minimiz-los a um nvel compatvel com os objetivos fixados, ou
seja, obter-se uma segurana e uma proteo do meio ambiente aceitvel.
Os meios para tanto podem ser tcnicos (concepo, operao), humanos
(capacidade do pessoal em controlar situaes normais e anormais) e / ou
organizacionais (procedimentos).
Quando no for possvel atender os objetivos com os meios existentes, deve-se
colocar em prtica aes de preveno e proteo.
Preveno significa evitar o risco ou limitar a sua probabilidade de ocorrncia, como
por exemplo: inertagem, aterramento eltrico, sistemas de esvaziamento rpido,
manuteno, inspeo, formao, etc.
Proteo significa minimizar a gravidade das conseqncias, atravs de aes,
como por exemplo os sistemas prova de exploso; discos de ruptura; diminuio do
combustvel ou do comburente, da alimentao ou do nvel de energia; rede de combate
a incndios; supresso de exploses; meios de interveno; bacias de conteno de
vazamentos; sistemas de coleta e tratamento de gases e vapores; etc..
Como j citado anteriormente, risco, como uma medida da probabilidade e
severidade de efeitos adversos, um conceito de difcil compreenso, devido a incerteza
da medida da probabilidade.

As Figuras 12.1 e 12.2, a seguir mostram a descrio de um estudo de anlise de
riscos.


Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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Figura 12.1. O processo de anlise de riscos simplificado.


Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
143

Figura 12.2 O processo de anlise de riscos.

As seguintes etapas so normalmente seguidas:
Definio do sistema ou instalaes atividade ou processo - a serem estudados;
- Identificao das substncias perigosas;
- Obteno de dados e propriedades de tais substncias;
- Identificao dos possveis perigos;
- Identificao dos modos operatrios que resultem em falhas;
- Quantificao das probabilidades de ocorrncia das falhas selecionadas;
- Descrio dos possveis efeitos das falhas.
Identificados os perigos da atividade ou processo em estudo, deve-se quantificar as
falhas e os efeitos para a anlise dos riscos e deciso se estes so aceitveis ou no.
O risco decorrente de um perigo identificado deve ser determinado estimando-se a
gravidade potencial do dano e a probabilidade de que o dano ocorra, assumindo que os
controles existentes ou planejados esto funcionando.

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
144
Para tanto, deve-se estabelecer claramente um critrio, conforme mostrado a
seguir.
Assim, por exemplo, caso a tcnica de identificao de perigos utilizada tenha sido
a APP, todos os perigos classificados em categorias de severidade III e IV devero ser
contemplados na lista de cenrios acidentais a serem estudados nas etapas posteriores
do estudo. J, na aplicao de outras tcnicas, como HAZOP, FMEA e What If, entre
outras, o grupo responsvel pelo estudo deve deixar claro o critrio utilizado.
A estimativa de danos de uma instalao industrial complexa muito difcil,
utilizando-se para tanto, no caso de comparao de riscos diferentes, avaliaes
quantitativas.
Os objetivos dessas avaliaes so auxiliar as organizaes em priorizar as
atividades, produtos ou servios, que possam criar danos e criar cenrios para as
situaes de emergncia.
Os mtodos de estimativa levam em considerao a probabilidade de ocorrncia de
cada tipo de acidente, permitindo, assim, descrever os riscos no somente como grande
ou pequeno, mas quantificados numericamente.
Na priorizao deve-se levar em considerao a criao de uma matriz de Riscos.
Na realidade por uma ausncia de critrios (da parte do governo ou de padres
industriais) as organizaes acabam preparando uma matriz a partir de um sistema de
valores por exemplo, a sua Poltica de Segurana - sendo ainda, portanto, um mtodo
subjetivo.


Figura 12.3. Matriz de Riscos.

O mtodo para estimativa dessa matriz de riscos envolve confiana em dados
histricos, e estes devem ser conhecidos por duas razes:
a) H a possibilidade de que novas operaes e procedimentos possam criar
novas situaes que possam causar novos danos?
b) Lies tiradas de acidentes do passado so aprendidas para que estes no
ocorram novamente?

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
145
12.3. RISCO INDIVIDUAL E RISCO SOCIAL
Quando, portanto, se pretende avaliar os riscos ao ser humano, de uma atividade
ou de um processo, deve-se levar em considerao que esta avaliao depende de uma
srie de variveis, cujo resultado pode apresentar um nvel razovel de incerteza,
principalmente em funo da escassez de informaes neste campo.
A anlise comparativa de riscos, para construir uma matriz de riscos, requer o
estabelecimento de nveis de risco (limites), a serem utilizados como referncias que
permitam comparar situaes muitas vezes diferenciadas.
O estabelecimento desses nveis envolve a discusso da tolerabilidade dos riscos,
a qual depende de um julgamento por vezes subjetivo e pessoal, envolvendo temas
complexos, como j descrito anteriormente, a percepo dos riscos, que varia
consideravelmente de indivduo para indivduo.
Apesar dessas dificuldades, a definio de critrios de tolerabilidade de riscos
importante na medida em que h a necessidade de se avaliar os empreendimentos com
potencial para causar danos populao, decorrentes de acidentes envolvendo produtos
perigosos.
Assim, independentemente dessas limitaes existentes, alguns pases (Reino
Unido, Holanda, Hong Kong, Austrlia, Estados Unidos e Sua), estabeleceram critrios
de tolerabilidade para os riscos social e individual.
Define-se risco social como sendo o risco para um determinado nmero ou
agrupamento de pessoas expostas aos danos decorrentes de um ou mais cenrios
acidentais.
O risco individual pode ser definido como o risco para uma pessoa presente na
vizinhana de um perigo, considerando a natureza da injria que pode ocorrer e o
perodo de tempo em que o dano pode acontecer.
Na prtica, o risco individual refere-se a um individuo presente no local
determinado, nas proximidades de uma zona industrial, 24 horas por dia.
Na Holanda, tm-se os seguintes valores:
- O nvel mximo aceitvel (permissvel) definido como 10
-6
/ano;
- O nvel insignificante (neglicencivel) definido como 10
-8
/ano.
Deve-se ressaltar que 10
-6
/ano significa que a probabilidade anual de ocorrer uma
fatalidade de 1 em 1 milho; j 10
-8
/ano significa que a probabilidade anual de como
ocorrer uma fatalidade de 1 em 100 milhes. Entre esses dois limites deve ser
reduzido.
O governo britnico utiliza os seguintes valores para o risco individual:
- Limite mximo tolervel (ocupacional) para trabalhadores como 10
-3
/ano;
- Limite mximo tolervel para um indivduo do pblico exposto ao risco como 10
-
4
/ano;
- Limite aceitvel (insignificante) como de 10
-6
a 10
-7
/ano.
Entre os dois nveis - 10
-3
/ano, 10
-4
/ano e 10
-6
a 10
-7
/ano os riscos devem ser
reduzidos tanto quanto possvel, atravs do principio ALARP.
As Figuras 12.4 e 12.5, a seguir, apresentam exemplos de curvas F-N adotadas
como critrios para a avaliao do risco social.



Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
146


Figura 12.4. O tringulo do quanto mais baixo razoavelmente praticvel (ALARP - usado
na Inglaterra).


Figura 12.5. Curva F-N de tolerabilidade para risco social.

Os riscos situados na regio entre as curvas limites dos riscos intolerveis e
negligenciveis, conforme Figura 12.5, denominada ALARP (As Low As Reasonably
Praticable), embora situados abaixo da regio de intolerabilidade, devem ser reduzidos
tanto quanto praticvel.
Para o risco individual foram estabelecidos os seguintes limites:
- Risco mximo tolervel: 1 x 10
-5
ano
-1
;
- Risco negligencivel: 1 x 10
-6
ano
-1
.
Nos estudos de anlise de riscos em dutos, os riscos devero ser avaliados
somente a partir do risco individual, de acordo com os seguintes critrios:
- Risco mximo tolervel/; 1 x 10-4 ano-1;
- Risco negligencivel: 1 x 10-5 ano-1.
O conceito da regio denominada ALARP (As Low As Reasonably Praticable)
tambm se aplica na avaliao do risco individual; assim, os valores de riscos situados na


Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
147
regio entre os limites: tolervel e negligencivel, tambm devero ser reduzidos tanto
quanto praticveis.
O Risco Social, na sua forma mais simples, pode ser comparado ao nmero de
mortes ou feridos num ano, numa determinada rea ou numa comunidade em particular.
Alm disso, pode incluir estimativas de desagregao social tais como: o nmero de
pessoas que devem deixar as suas moradias; e as perdas econmicas, devido
destruio de propriedades e paradas de produo.
A forma de apresentao do risco social geralmente feita atravs de um grfico
de freqncia e nmero de vtimas, obtido por meio da representao dos dados de
freqncia acumulada do evento final e seus respectivos efeitos representados em
termos de nmero de vtimas fatais.
Como forma de expresso, tem-se:

Risco Social = f[ f(i), C(i,j)]

Onde:
R = risco (mortes/ano);
f(i) = freqncias de ocorrncia do evento acidental (ano-1);
C(i,j) = conseqncias geradas pelo evento i (mortes).

A estimativa do risco social num estudo de anlise de riscos requer as seguintes
informaes:
- Tipo de populao (residncias, estabelecimentos comerciais, indstrias, reas
rurais, escolas, hospitais, etc);
- Efeitos em diferentes perodos (diurno e noturno) e respectivas condies
meteorolgicas, para o adequado dimensionamento do nmero de pessoas
expostas;
- Caractersticas das edificaes onde as pessoas se encontram, de forma que
possam ser levadas em considerao eventuais protees.

Diferentes distribuies ou caractersticas das pessoas expostas podem ser
consideradas na estimativa dos riscos por intermdio de simplificaes, por exemplo,
atravs do uso de dados mdios de distribuio populacional.
No entanto, deve-se estar atento quanto ao emprego dessas generalizaes, as
quais podem induzir a erros significativos na estimativa dos riscos, razo pela qual esses
procedimentos devem ser tratados com a devida cautela.
Ressalta-se que os dados oriundos de censos de densidade demogrfica em reas
urbanas no devem ser utilizados para a estimativa da populao exposta numa
determinada rea.
Para cada tipologia acidental dever ser estimado o nmero provvel de vtimas
fatais, de acordo com as probabilidades de fatalidades associadas aos efeitos fsicos e
em funo das pessoas expostas nas oito direes de vento, considerando-se em cada
uma destas direes as duas velocidades mdias de vento, correspondentes aos
perodos diurno e noturno.

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
148
A estimativa do nmero de vtimas fatais pode ser realizada, considerando-se
probabilidades mdias de morte, conforme segue:
- Probabilidade de 75% para as pessoas expostas entre a fonte do
vazamento e a curva de probabilidade de fatalidade de 50%;
- Probabilidade de 25% para as pessoas expostas entres a curva com
probabilidades de fatalidade de 50% e 1%.

A Figura 12.6, a seguir, facilita a compreenso do acima exposto.


Figura 12.6. Estimativa do nmero de vtimas para o clculo do risco social.

Dessa maneira, o nmero de vtimas fatais para cada um dos eventos finais poder
ser estimado, conforme segue:

N
ik
= Ne
k1
. 0,75 + Ne
k2
. 0,25
Onde:
N
ik
= nmero de fatalidades resultante do evento final i;
Ne
k1
= nmero de pessoas presentes e expostas no quadrante k at a distncia
delimitada pela curva correspondente probabilidade de fatalidade de 50%;
Ne
k2
= nmero de pessoas presentes e expostas no quadrante k at a distncia
delimitada pela curva correspondente probabilidade de fatalidade de 1%.

Para o caso de flashfire, o nmero de pessoas expostas o correspondente a
100% do nmero das pessoas presentes sobre a nuvem at o limite da curva
correspondente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII); assim tem-se:

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
149
N
ik
= Ne
k a


Onde:
N
ik
= nmero de fatalidades resultante do evento final i;
Ne
k
= nmero de pessoas presentes no quadrante k at a distncia delimitada pela
curva correspondente ao LII.
Para cada um dos eventos considerados no estudo deve ser estimada a freqncia
final de ocorrncia, considerando-se as probabilidades correspondentes a cada caso,
como por exemplo, incidncia do vento no quadrante, probabilidade de ignio e fator de
proteo, entre outras; assim, tomando como o exemplo a liberao de uma substncia
inflamvel, a freqncia de ocorrncia do evento final i poder ser calculada da seguinte
forma:
F
i
= f
i
. p
p
. p
k
. p
i

Onde:
F
i
= freqncia de ocorrncia do evento final i;
f
i
= freqncia de ocorrncia do evento i;
p
p
= probabilidade correspondente ao fator de proteo;
p
k
= probabilidade do vento soprar no quadrante k;
p
i
= probabilidade de ignio.
O nmero de pessoas afetadas por todos os eventos finais deve ser determinado,
resultando numa lista do nmero de fatalidades, com as respectivas freqncias de
ocorrncia. Esses dados devem ento ser trabalhados em termos de freqncia
acumulada, possibilitando assim que o grfico F-N seja construdo. Dessa maneira
obtm-se:

F
N
= F
i

para todos os efeitos decorrentes do evento final i para os quais N
i
> N

Onde:
F
N
= freqncia de ocorrncia de todos os efeitos dos eventos finais que afetam N
ou mais pessoas;
F
i
= freqncia de ocorrncia de todos os efeitos causados pelo evento final i;
N
i
= nmero de pessoas afetadas pelos efeitos decorrentes do evento final i.

Risco individual
Risco Individual = (Risco Social) / (Nmero de pessoas expostas)
= (mortes/ano) / (Nmero de pessoas expostas).

Os danos s pessoas podem ser expressos de diversas formas, embora as injrias
sejam mais difceis de serem avaliadas, em funo da indisponibilidade de dados
estatsticos para serem utilizados em critrios comparativos de riscos. Dessa maneira, o
risco dever ser estimado em termos de danos irreversveis ou fatalidades.

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
150
O risco individual pode ser estimado para um indivduo mais exposto a um perigo,
para um grupo de pessoas ou para uma mdia de indivduos presentes na zona de efeito.
Para um ou mais acidentes o risco individual tem diferentes valores.
A apresentao do risco individual dever ser feita atravs de curvas de iso-risco
(contornos de risco individual), uma vez que estas possibilitam visualizar a distribuio
geogrfica do risco em diferentes regies. Assim, o contorno de um determinado nvel de
risco individual dever representar a freqncia esperada de um evento capaz de causar
um dano num local especfico.
Para o clculo do risco individual num determinado ponto da vizinhana de uma
planta industrial, pode-se assumir que as contribuies de todos os eventos possveis
so somadas. Dessa forma, o risco individual total num determinado ponto pode ser
calculado pela somatria de todos os riscos individuais nesse ponto, conforme
apresentado a seguir:


=
=
n
1 i
i , y , x y , x
RI RI

Onde:
RI
x,y
= risco individual total de fatalidade no ponto x,y;
(chance de fatalidade por ano (ano
-1
))
RI
x,y,i
= risco de fatalidade no ponto x,y devido ao evento i;
(chance de fatalidade por ano (ano
-1
))
n = nmero total de eventos considerados na anlise.
Os dados de entrada na equao anterior so calculados a partir da equao que
segue:

fi i i , y , x
p . f RI =


Onde:
RI
x,y,i
= risco de fatalidade no ponto x,y devido ao evento i;
(chance de fatalidade por ano (ano
-1
))
f
i
= freqncia de ocorrncia do evento i;
p
fi
= probabilidade que o evento i resulte em fatalidade no ponto x,y, de
acordo com os efeitos resultantes das conseqncias esperadas.

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


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12.4. ANLISE DE CONSEQNCIAS
Nesta rea de estudo procura-se pesquisar, quando da ocorrncia de perda de
conteno de um produto perigoso e/ou txico, as conseqncias de um incndio,
exploso ou liberao de um produto txico.
Os chamados riscos maiores citados anteriormente ou identificados e analisados
pelas tcnicas de identificao representam a grande preocupao da indstria e do
pblico justamente por causa da magnitude de suas conseqncias. Geralmente, esto
associados a possibilidade de exploses, incndios e disperso de substncias txicas.
Exploses constituem-se no processo onde ocorre uma repentina liberao de
material (geralmente constituda de gases quentes) de um dado ponto. Existem dois tipos
de exploses, dependendo das causas de liberao: resultantes de processos fsicos, e
resultantes de reaes qumicas.
As exploses caracterizam-se pela produo de ondas de choque que podem
causar danos s instalaes e pela emisso de msseis em longas distncias. Seres
humanos nas vizinhanas de uma exploso podem ser mortas ou feridas pela sobre
presso, mas o estudo de exploses industriais mostra que a maior parte de ferimentos
e mortes causada pelo colapso de prdios ou por materiais arremessados.
Incndios so a liberao de energia durante a oxidao de um combustvel,
sendo a maior parte da energia na forma de calor. Ocorrem mais freqentemente na
indstria, sendo de vrios tipos: jatos; poas; flash; e exploses de vapor pela expanso
de lquidos em ebulio (BLEVE).
Uma liberao txica a liberao sem controle de uma substncia que perigosa
ou venenosa propriedade ou ao meio ambiente.
Existem grandes quantidades de substncias que possuem tais riscos. Uma vez
liberadas, podem ser transportadas pelo meio receptor (ar, gua, solo, etc.) a grandes
distncias.
Geralmente, os incndios constituem-se como responsveis pelo maior nmero de
perdas (principalmente econmicas), entretanto em funo do pequeno alcance de seus
efeitos ( geralmente confinados aos limites da planta ) no resultam normalmente em
grandes riscos ao pblico.
Por sua vez, os efeitos de exploses tem grandes impactos sobre o pblico alm de
um grande potencial de destruio das instalaes.
J as liberaes de produtos txicos, aps os incidentes de Seveso, EXXON-
VALDEZ e Bhopal, constituem-se, atualmente, no fator de maior risco para o pblico,
trazendo como conseqncia maiores preocupaes para as empresas.
A partir dos estudos de identificao de perigos e de avaliao de riscos pesquisa-
se os possveis eventos causadores de incidentes, criando-se cenrios que procuram
visualizar como ocorreria o fenmeno (incndio, exploso, liberao de produto txico).
Com o uso de modelos possvel, ento, avaliar as possveis conseqncias, bem
como os efeitos de exposio e as distncias de um observador do local.
A CETESB, por exemplo, no seu MANUAL DE ORIENTAO PARA A
ELABORAO DE ESTUDOS DE ANLISE DE RISCOS, indica que os riscos a serem
avaliados devem contemplar o levantamento de possveis vtimas fatais, bem como os
danos sade da comunidade existente nas circunvizinhanas do empreendimento.

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
152
Para tanto, indica uma srie de etapas a serem cumpridas e descritas parcialmente,
a seguir.
Quando se realiza a estimativa dos efeitos fsicos decorrentes de cenrios
acidentais envolvendo substncias inflamveis e/ou txicas, por exemplo, esta estimativa
deve ser precedida da elaborao de uma rvore de Eventos para a definio das
diferentes tipologias acidentais.
A Anlise de rvores de Eventos (AAE) uma tcnica indutiva utilizada para avaliar
as seqncias acidentais (vazamentos, incndios e/ou exploses) de um evento
denominado evento inicial, que pode ser gerado de uma falha especfica, de um
equipamento ou de seu controle, ou mesmo devido a erros operacionais identificada no
estudo de identificao de perigos, utilizando-se a descrio das causas. A partir destas
possvel prever situaes de sucesso ou falha, de acordo com as interferncias
existentes, at a concluso das mesmas com a definio das diferentes tipologias
acidentais.
As interferncias a serem consideradas devem contemplar aes, situaes ou
mesmo equipamentos existentes ou previstos no sistema em anlise, as quais se
relacionam com o evento inicial da rvore e que possam acarretar diferentes caminhos
para o desenvolvimento da ocorrncia, gerando, portanto diferentes tipos de fenmenos.
Para o desenvolvimento de uma rvore de Eventos, torna-se necessrio
desenvolver quatro estgios:
a) Identificao do evento inicial;
b) Identificao das interferncias;
c) Construo
da rvore;
d) Descrio das conseqncias.

Os resultados fornecidos pela rvore de eventos so, em geral, qualitativos,
podendo, no entanto, caso os dados probabilsticos estejam disponveis. A quantificao
da rvore til para a determinao das freqncias de ocorrncias das conseqncias.
Deve-se ressaltar que, como em cada ramificao da rvore s existem duas
possibilidades, sucesso ou falha, as probabilidades de cada ramo so sempre
complementares, isto , soma 1,0 (100%).
Em geral, as rvores de eventos conduzem a caminhos bastante precisos entre o
evento inicial e os eventos finais, analisando as diferentes interferncias ou contribuies
existentes ao longo dos diferentes percursos.



Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
153

Figura 12.7. Exemplo de rvore de eventos.

A estimativa dos efeitos fsicos dever ser ento realizada atravs da aplicao de
modelos matemticos que efetivamente representem os fenmenos em estudo, de
acordo com os cenrios acidentais identificados e com as caractersticas e
comportamento das substncias envolvidas.
Os modelos de simulao utilizados permitem simular a ocorrncia de liberaes de
substncias inflamveis e txicas, de acordo com as diferentes tipologias acidentais.
Para uma correta interpretao dos resultados, esses modelos requerem uma srie
de informaes que devem estar claramente definidas, como:
- Tipo de vazamento (lquido, gasoso ou bifsico);
- Durao do vazamento (contnuo ou instantneo);
- Quantidade de produto envolvida;
- Condies climatolgicas da regio;
- Caractersticas do produto envolvido;
- Condies de transporte, processo ou armazenamento.
Nos estudos de anlise de riscos devem, tambm, ser utilizados, dados
meteorolgicos reais do local em estudo, quando estes estiverem disponveis, devendo-
se considerar, no mnimo, os dados dos ltimos trs anos, considerando:
- Temperatura ambiente, velocidade do vento e umidade relativa do ar: adotar
a mdia para os perodos diurno e noturno;
- Categoria de estabilidade atmosfrica (Pasquill): adotar aquelas compatveis
com as velocidades de vento para os perodos diurno e noturno, de acordo
com a Tabela abaixo;
- Direo do vento.
A temperatura do solo dever ser considerada como sendo de 5C acima da
temperatura ambiente.
Quando as informaes meteorolgicas reais no estiverem disponveis, podem ser
adotados os seguintes dados:



Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


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154

Perodo diurno:
- Temperatura ambiente: 25C;
- Velocidade do vento: 3,0 m/s;
- Categoria de estabilidade atmosfrica: C;
- Umidade relativa do ar: 80 %;
- Direo do vento: considerar a distribuio uniforme (12,5 %) em oito
direes.
Perodo noturno:
- Temperatura ambiente: 20C;
- Velocidade do vento: 2,0 m/s;
- Categoria de estabilidade atmosfrica: E;
- Umidade relativa do ar: 80 %;
- Direo do vento: considerar a distribuio uniforme (12,5 %) em oito
direes.

Outro parmetro importante o relacionado com a topografia de uma regio, que
denominado rugosidade da superfcie do solo, o qual considera a presena de
obstculos, tais como aqueles encontrados em reas urbanas, industriais ou rurais.

Tabela 12.1. Categorias de estabilidade em funo das condies atmosfricas. (*)
Velocidade do vento (V)
a10 m (m/s)
Perodo diurno Perodo noturno
Insolao Nebulosidade
Forte Moderada Fraca
Parcialmente
encoberto
Encoberto
V s 2 A A B B F F
2 < V s 3 A B B C E F
3 < V s 5 B B C C D E
5 < V s 6 C C D D D D
V > 6 C D D D D
(*) Adaptado de Gifford, 1976.
A extremamente instvel; B moderadamente instvel; C levemente instvel; D
neutra; E levemente estvel; F moderadamente estvel.
Os valores tpicos de rugosidade para diferentes superfcies que devero ser
adotados so:
- Superfcie martima: 0,06;
- rea plana com poucas rvores: 0,07;
- rea rural aberta: 0,09;
- rea pouco ocupada: 0,11;
- rea de floresta ou industrial: 0,17;
- rea urbana: 0,33.
Nos casos de vazamentos deve-se considerar um tempo mnimo de deteco e
interveno de dez minutos.

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155
Nos reservatrios onde existam bacias de conteno, a rea da poa dever ser
aquela equivalente rea delimitada pelo dique, desde que a quantidade de substncia
envolvida no vazamento seja suficiente para ocupar toda essa rea.
Para os reservatrios sem bacia de conteno, a rea de espalhamento da
substncia dever ser estimada considerando-se uma altura de 3 (trs) cm.
Para a estimativa da massa de vapor existente no interior de um recipiente deve-se
considerar a fase vapor correspondente a, no mnimo, 50 % do volume til do recipiente.
Caso o modelo utilizado para clculo da sobrepresso proveniente de uma
exploso requeira o rendimento da mesma, esse valor no dever ser inferior a 10%,
quando a massa considerada no clculo da exploso for aquela dentro dos limites de
inflamabilidade.
Para as substncias altamente reativas, tais como o acetileno e xido de eteno,
deve ser utilizado rendimento no inferior a 20 %.
Para substncias inflamveis o valor de referncia a ser utilizado no estudo de
disperso deve ser a concentrao correspondente ao Limite Inferior de Inflamabilidade
(LII).
Para incndios tipo flashfire deve-se considerar que, na rea ocupada pela nuvem
de vapor inflamvel (delimitada pelo LII), o nvel de radiao trmica corresponder a
uma probabilidade de 100 % de fatalidade.
Para os casos de incndios (jato, poa e fireball), os nveis de radiao trmica a
serem adotados devem ser de 12,5 kW/m
2
e 37,5 kW/m
2
, os quais representam,
respectivamente, uma probabilidade de 1 % e de 50 % de fatalidade da populao
afetada, para tempos de exposio de 30 e 20 segundos.
Para os casos de sobre presses decorrentes de exploses (Nuvens de Vapor
Confinado - CVE, Nuvens de Vapor No Confinado - UCVE e BLEVE), devem ser
adotados os valores de 0,1 e 0,3 bar. O primeiro valor representa danos reparveis s
estruturas (paredes, portas, telhados) e, portanto, riscos vida, correspondendo
probabilidade de 1 % de fatalidade das pessoas expostas. O valor de 0,3 bar representa
a sobre presso que provoca danos graves s estruturas (prdios e equipamentos) e,
portanto, representa risco vida, correspondendo probabilidade de 50 % de fatalidade.
Para as substncias txicas cuja funo matemtica do tipo PROBIT esteja
desenvolvida, devero ser adotados como valores de referncia s concentraes txicas
que correspondem s probabilidades de 1 % e 50 % de fatalidade para um tempo de
exposio de pelo menos 10 (dez) minutos nos casos de liberaes contnuas.
Para as liberaes instantneas, caso esse tempo seja inferior, a concentrao de
referncia dever ser calculada mantendo-se as probabilidades de 1 % e 50 % de
fatalidade para o tempo de passagem da nuvem.
Para cada cenrio acidental estudado as distncias a serem apresentadas devem
sempre ser consideradas a partir do ponto onde ocorreu a liberao da substncia.
Para os cenrios acidentais envolvendo incndios, as distncias de interesse so
aquelas correspondentes aos nveis de radiao trmica de 12,5 kW/m
2
e 37,5 kW/m
2
.
No caso de flashfire a distncia de interesse ser aquela atingida pela nuvem de
concentrao referente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII). Ressalta-se que a rea
de interesse do flashfire aquela determinada pelo contorno da nuvem nessa
concentrao.

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156
Para o evento exploso no confinada de nuvem de vapor na atmosfera (UVCE), a
distncia a ser considerada para os nveis de 0,1 bar e 0,3 bar de sobre presso dever
ser aquela fornecida pelo modelo de clculo da exploso utilizado, acrescida da distncia
equivalente ao ponto mdio da nuvem inflamvel.
Para o evento exploso confinada, a distncia a ser considerada para os citados
nveis de sobre presso, dever ser aquela fornecida pelo modelo de clculo utilizado,
medida a partir do centro do recipiente em questo.
J, para os cenrios envolvendo a disperso de nuvens txicas na atmosfera, a
distncia apresentada dever ser aquela correspondente concentrao utilizada como
referncia.
Nas instalaes em que os efeitos fsicos extrapolem os limites da empresa e
possam afetar pessoas, os riscos do empreendimento devero ser calculados para tanto,
devem ser estimadas as freqncias de ocorrncia dos cenrios acidentais identificados.
Em alguns estudos de anlise de riscos as freqncias de ocorrncia dos cenrios
acidentais podem ser estimadas atravs de registros histricos constantes de bancos de
dados ou de referncias bibliogrficas, desde que efetivamente tenham
representatividade para o caso em estudo.
No entanto, de acordo com a complexidade da instalao em anlise, pode haver a
necessidade de ser utilizada a Anlise de rvores de Falhas (AAF) para a estimativa das
freqncias.
Alm dos aspectos acima mencionados, a estimativa das freqncias de ocorrncia
dos eventos iniciadores deve tambm considerar a aplicao de tcnicas de
confiabilidade humana para a avaliao das probabilidades de erros humanos que
possam contribuir para a ocorrncia dos cenrios acidentais.
No caso de dutos, a estimativa das freqncias de ocorrncia de uma determinada
tipologia acidental (flashfire, UVCE, disperso, etc), normalmente expressas em
ocorrncias/km.ano, deve considerar as distncias correspondentes s curvas de
probabilidade de 50% e 1% de fatalidade para os diversos trechos do duto, estabelecidos
a partir de condies operacionais mdias (presso, vazo, temperatura, etc).
Dessa forma, no clculo da freqncia deve ser levada em considerao a
extenso do trecho em questo, no devendo, portanto, ser adotada a extenso total do
duto ou o intervalo entre vlvulas.
Em funo da amplitude do incidente e conhecendo-se a densidade populacional
da rea envolvida possvel avaliar o Risco Social.
Os cenrios podem ser estudados conforme mostrado a seguir:
Cenrio Mximo Fisicamente Possvel - so os cenrios catastrficos utilizados
para o dimensionamento dos Planos de Contingncia, ou que so estudados a pedido
dos rgos de governo, mas no correspondem a uma realidade industrial;
Cenrio Mximo Historicamente Verdadeiro - tem como base os acidentes j
ocorridos, no levando em considerao as seguranas ativas (diz-se de um dispositivo
concebido para assegurar a proteo de toda ou parte de uma instalao, concebida para
ser ativada manualmente ou automaticamente);
Cenrio de Estudo de Risco - tem como base os estudos de segurana, e devem
levar em considerao as seguranas ativas e passivas (uma segurana passiva um
dispositivo concebido para assegurar a proteo de toda ou parte de uma instalao, por
somente a sua presena, sem chegar a ser ativa).

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


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157

Sendo o risco uma funo que relaciona as freqncias de ocorrncias de cenrios
acidentais e suas respectivas conseqncias, em termos de danos ao homem, pode-se,
com base nos resultados quantitativos obtidos nas etapas anteriores do estudo, estimar o
risco de um empreendimento.
Assim, nos estudos de anlise de riscos nos casos em que cenrios acidentais
possam extrapolar os limites do empreendimento e possam afetar pessoas, os riscos
devero ser estimados e apresentados nas formas de Risco Social e Risco Individual.

Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


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158
12.5. EXERCCIO
Reproduza aqui:
1. O tringulo do ALARP;
2. O esquema das conseqncias potenciais de um vazamento de gs inflamvel.
O tringulo do ALARP



O esquema das conseqncias potenciais de um vazamento de gs inflamvel.



Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


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Quadro 12.1

Em funo da amplitude do incidente e conhecendo-se a densidade
populacional da rea envolvida possvel avaliar o Risco Social.
Os cenrios podem ser estudados conforme mostrado a seguir:




Cenrio Mximo Fisicamente Possvel - so os cenrios catastrficos
utilizados para o dimensionamento dos Planos de Contingncia, ou que so
estudados a pedido dos rgos de governo, mas no correspondem a uma
realidade industrial;





Cenrio Mximo Historicamente Verdadeiro - tem como base os acidentes
j ocorridos, no levando em considerao as seguranas ativas (diz-se de
um dispositivo concebido para assegurar a proteo de toda ou parte de uma
instalao, concebida para ser ativada manualmente ou automaticamente);





Cenrio de Estudo de Risco - tem como base os estudos de segurana, e
devem levar em considerao as seguranas ativas e passivas (uma
segurana passiva um dispositivo concebido para assegurar a proteo de
toda ou parte de uma instalao, por somente a sua presena, sem chegar a ser
ativa).






Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo


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160
12.6. TESTES

1. Risco para um determinado nmero ou agrupamento de pessoas expostas:
a) Risco intolervel.
b) Risco puro.
c) Risco individual.
d) Risco social.
e) Risco ambiental.

2. Risco para uma pessoa presente na vizinhana de um perigo:
a) Risco intolervel.
b) Risco puro.
c) Risco individual.
d) Risco social.
e) Risco ambiental.

3. O significado de ALARP :
a) Risco de alarme.
b) Risco de alerta.
c) Risco to baixo quanto razoavelmente praticvel.
d) Risco abaixo do razoavelmente praticvel.
e) Risco to alto quanto razoavelmente praticvel.

4. Nos clculos de efeitos de vazamentos prev-se um tempo tpico para
interveno de :
a) imediato.
b) 1 minuto.
c) 10 minutos.
d) 20 minutos.
e) 2 horas.

5. Se no h dique de conteno, a rea de espalhamento do lquido deve ser
estimada baseando-se numa espessura de :
a) 1mm.
b) 5mm.
c) 10mm.
d) 20mm.
e) 30mm.


Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


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161


CAPTULO 13. GERENCIAMENTO DE RISCOS.



OBJETIVOS DO ESTUDO

Apresentar uma sistemtica de gesto de riscos e introduzir as questes
relacionadas com outros aspectos de risco alm daqueles relacionados segurana e
sade no trabalho, tais como o risco empresarial e o risco de produto.

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
162
13.1. INTRODUO
Do ponto de vista da Segurana, o propsito de uma anlise de riscos a
preveno de perdas. Ser capaz de comunicar e explicar ao tomador de decises que
existem perigos e quais controles devem ser implementados para elimin-los ou reduzi-
los, to importante quanto a habilidade de se falar em termos de administrao sobre
custos de perdas, efetividade de controles e sobre os benefcios derivados da alocao
de recursos.
Como o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo manter os riscos abaixo de
valores tolerados, h a necessidade de criar-se uma estrutura, baseada na gesto tipo
PDCA.
Essa sua estrutura compreende, aps a identificao de perigos e avaliao dos
riscos, a criao de instrumentos de sistema de gesto:
- Implementao de Polticas de Segurana;
- Estabelecimento de Objetivos e Metas e respectivos Indicadores de
Desempenho e conseqente monitoramento;
- Implantao de Planos e Programas;
- Determinao de autoridades e responsabilidades;
- Criao de Plano de Emergncia;
- Criao de sistema de inspeo e auditoria;
- Anlise Crtica da Gesto.
As recomendaes e medidas resultantes de um estudo de anlise e avaliao de
riscos para a reduo das freqncias e conseqncias de eventuais acidentes devem
ser consideradas como partes integrantes do processo de gerenciamento de riscos.
Independentemente da adoo dessas medidas, uma instalao que possua
substncias ou processos perigosos deve ser operada e mantida, ao longo de sua vida
til, dentro de padres considerados tolerveis.
Como Complementos do sistema de gesto deve-se, tambm, prever:
- Informaes de segurana;
- Gerenciamento de modificaes;
- Manuteno e garantia da integridade de sistemas crticos;
- Procedimentos operacionais;
- Capacitao de recursos humanos;
- Investigao de incidentes.
As informaes de segurana geralmente relacionam-se com:

- substncias qumicas do processo: obtidas atravs do levantamento de
caractersticas das substncias, inclusive intermedirias, para a completa avaliao e
definio dos cuidados a serem tomadas, quando consideradas as caractersticas
perigosas relacionadas com inflamabilidade, reatividade, toxicidade e corrosividade, entre
outros riscos;

- tecnologia de processo: levantamentos de condies de processo atravs de
diagramas de blocos, fluxogramas de processo, balanos de materiais e de energia,
diagramas de tubulaes e instrumentao, classificao de reas, projetos de sistemas

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
163
de alvio e ventilao, sistemas de segurana, partidas e paradas, paradas de
emergncia e intertravamentos;

- listas de equipamentos de processo: dados sobre os materiais de construo,
condies de projeto, cdigos e normas de projeto;

- procedimentos operacionais;

Instalaes industriais, processos e atividades esto permanentemente sujeitas a
modificaes com o objetivo de melhorar a operacionalidade e a segurana, incorporar
novas tecnologias e aumentar a eficincia dos processos.
Dessa maneira torna-se necessrio estabelecer procedimentos apropriados para
assegurar que os riscos decorrentes dessas alteraes possam ser adequadamente
identificados, avaliados e gerenciados previamente sua implementao.
Esses procedimentos devem considerar os seguintes aspectos:
- Anlise das consideraes de segurana e de meio ambiente envolvidas
nas modificaes propostas, contemplando inclusive os estudos para a
anlise e avaliao dos riscos impostos por estas modificaes, bem como
as implicaes nas instalaes do processo montante e jusante das
instalaes a serem modificadas;
- Aprovaes pelos responsveis;
- Necessidade de alteraes em procedimentos e instrues operacionais, de
segurana e de manuteno;
- Treinamento sobre as mudanas propostas e suas implicaes ao pessoal
envolvido.
Sistemas considerados crticos de processamento, armazenamento, manuseio,
de monitoramento ou de segurana - conforme a identificao de perigos e anlise de
riscos, devem ser projetados, construdos e instalados no sentido de minimizar os riscos
s pessoas e ao meio ambiente.
Um programa de manuteno e garantia da integridade desses sistemas deve ser
criado e implantado, com o objetivo de garantir o correto funcionamento dos mesmos, por
intermdio de mecanismos de manuteno preditiva, preventiva e corretiva.
Esse programa deve incluir o gerenciamento e o controle de todas as inspees e o
acompanhamento das atividades associadas com os sistemas crticos para a operao,
segurana e controle ambiental, normalmente associado a um programa de gesto da
qualidade.
Os procedimentos para inspeo e teste dos sistemas crticos devem incluir, entre
outros, os seguintes itens:
- Lista dos sistemas e equipamentos crticos sujeitos a inspees e testes;
- Procedimentos de testes e de inspeo em concordncia com as normas
tcnicas e cdigos pertinentes;
- Documentao das inspees e testes, a qual dever ser mantida arquivada
durante a vida til dos equipamentos;
- Procedimentos para a correo de operaes deficientes ou que estejam
fora dos limites aceitveis;
- Sistema de reviso e alteraes nas inspees e testes.

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
164

Toda e qualquer atividade e operao realizadas em instalaes industriais devem
estar previstas em procedimentos claramente estabelecidos. Os seguintes aspectos
devem ser contemplados:
- Definio de responsabilidades;
- Descrio das condies necessrias para a realizao de operaes
seguras, considerando as informaes de segurana;
- Condies operacionais em todas as etapas de processo, ou seja: partida;
operaes normais; operaes temporrias; paradas de emergncia;
paradas normais e partidas aps paradas, programadas ou no;
- Limites operacionais.
Os procedimentos operacionais devem ser revisados periodicamente, de modo que
representem as prticas operacionais atualizadas, incluindo as mudanas de processo,
tecnologia e instalaes.
Qualquer sistema de gerenciamento de riscos deve prever um programa de
treinamento para todas as pessoas responsveis pelas operaes realizadas na
empresa, de acordo com suas diferentes funes e atribuies.
Os treinamentos devem contemplar os procedimentos operacionais, incluindo
eventuais modificaes ocorridas nas instalaes e na tecnologia de processo.
Esse programa deve prever:
- Treinamento inicial: todo o pessoal envolvido nas operaes da empresa
deve ser treinado antes do incio de qualquer atividade, de acordo com
critrios pr-estabelecidos de qualificao profissional. Os
procedimentos de treinamento devem ser definidos de modo a
assegurar que as pessoas que operem as instalaes possuam os
conhecimentos e habilidades requeridas para o desempenho de suas
funes;
- Treinamento peridico: aes para a reciclagem peridica dos
funcionrios, considerando a periculosidade e complexidade das
instalaes e as funes.
Todo e qualquer incidente ou acidente de processo ou desvio operacional que
resulte ou possa resultar em danos devem ser investigados. O sistema de gerenciamento
de riscos deve contemplar as diretrizes e critrios para a realizao dessas
investigaes, as quais devem ser devidamente analisadas, avaliadas e documentadas.
Todas as recomendaes resultantes do processo de investigao devem ser
implementadas e divulgadas na empresa, de modo que situaes futuras e similares
sejam evitadas.
O processo de investigao deve contemplar os seguintes aspectos:
- Natureza do incidente;
- Causas bsicas e demais fatores contribuintes;
- Aes corretivas e recomendaes identificadas, resultantes da
investigao.
A partir dos estudos de cenrios levantados durante a identificao de perigos e a
anlise de riscos e na anlise de conseqncias possvel, ento, dimensionar o plano
de emergncia.
Pode-se definir uma emergncia como sendo um evento que:

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
165
a) Ocorre repentinamente;
b) Quebra a rotina de uma organizao ou comunidade e afeta sua
capacidade de funcionar normalmente;
c) Necessita uma ao imediata.
Um desastre uma emergncia que resulta em ferimentos ou mortes e/ou produz
danos materiais propriedade.
Ningum est imune a uma situao de emergncia; ela pode ocorrer em qualquer
lugar e afetar qualquer um. Pode-se evitar muitas emergncias, mas no todas elas. Para
algumas se tem um tempo razovel para uma ao e evita-se algumas perdas; em outras
se tem pouco ou nenhum tempo antes de sua ocorrncia.
Existem vrios tipos de emergncias. Algumas so resultantes de foras da
natureza, outras podem envolver incndios, exploses ou liberaes de produtos txicos
e outras podem envolver falhas de sistema. Algumas podem dar problemas de trnsito,
enquanto outras resultam do comportamento de pessoas. s vezes tm-se tambm
aes militares.
Existem algumas prioridades para emergncias, sendo a principal a segurana de
pessoas (empregados, clientes, visitante ou pblico).
A evacuao de pessoal que podem sofrer ferimentos ou serem afetados de alta
prioridade, assim como aes para evitar o envolvimento de outras pessoas.O isolamento
da rea pode evitar danos ulteriores.
A segunda prioridade a proteo da propriedade, que pode envolver desligar a
energia, parar de fornecer combustvel ou outros suprimentos, parar processos, controlar
e extinguir incndios, etc.. As apropriadas aes dependem do tipo de emergncia, do
tipo de unidade, processo ou localizao.
A terceira prioridade a limpeza e destino final do material. Substncias
derramadas devem ser removidas para um destino adequado e seguro. A remoo de
paredes afetadas e sem suporte, equipamentos danificados, remoo de restos ou
pedaos deve ser realizada de maneira segura.
A quarta prioridade a restaurao da operao e o retorno s atividades normais.
Existem perdas para as empresas industriais relacionadas com a parada de produo.
Aps uma emergncia a condio e a segurana de equipamentos deve ser verificada e
reparada se necessrio.
O principal objetivo no atendimento de uma emergncia estar preparado para a
tomada de aes, que podem envolver a empresa, a comunidade, a defesa civil, mdicos
e outras organizaes ou participantes.
O plano de emergncia dever levar, tambm, em considerao a urbanizao em
torno da fbrica, a densidade populacional da regio, o meio ambiente, os meios de
segurana patrimonial, o recenseamento dos meios (internos e externos) de combate e
de auxlio mtuo, a organizao do socorro s vtimas (internos e externos),
treinamentos, simulaes, sistemas de alerta (internos e externos), sistemas de
comunicao do incidente, etc..




Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
166
13.2. ADMINISTRAO DO RISCO EMPRESARIAL
Como j descrito anteriormente, qualquer atividade humana contm riscos. As
organizaes nesse contexto tambm esto expostas a dois tipos de riscos. O primeiro
a incerteza relacionada com a incerteza do negcio - normalmente referido como risco
especulativo - que no o objetivo desta disciplina. O chamado risco puro refere-se ao
perigo de perdas monetrias de contingncias no vistas, inesperadas e/ou no
intencionais - naturais (furaces, terremotos, inundaes, etc.), e os causados pelo
homem (atentados, desastres causados pela tecnologia, etc.), podendo gerar as
seguintes perdas:
- perdas de aplicaes;
- danos parciais ou totais de propriedades prprias ou sob sua
responsabilidade legal;
- perdas futuras;
- perdas legais de aplicaes ou relacionadas com ferimentos, doenas ou
morte de empregados ou pessoas da comunidade.
A exposio ao risco puro pode ser efetivamente controlada, mas nunca
inteiramente eliminada. Termos como seguro, indenizao, etc. previstos em contratos
ou instrumentos semelhantes, nunca eliminaro a responsabilidade do comprador de
seguro de assumir uma poro do risco puro ou de perdas financeiras.
Um dos principais objetivos de transferir perdas financeiras potenciais para outra
organizao (empresa de seguros), reduzir os custos do gerenciamento de riscos,
porque, embora a necessidade para alguma segurana nunca ser eliminada, a
transferncia de riscos reduz seu custo.

Estudo do Risco Puro
A primeira tarefa de um profissional da rea de riscos identificar o risco e
reconhecer as condies e perigos que possam causar uma perda financeira. A segunda
avaliar esse risco, determinando qual a extenso da possvel perda financeira.
Ento, o gerente de riscos utiliza os princpios de gerenciamento do risco, que
devem ser usados da maneira mais eficiente possvel.
Esse gerenciamento compreende a eliminao, reduo, reteno e transferncia
do risco. Esse trabalho deve ser realizado usando pessoal competente e experiente.
Somente quando esses esforos estiverem perfeitamente sincronizados, ser possvel
garantir a minimizao de acidentes como o da Union Carbide (Bhopal - ndia), o incndio
do Grand Hotel MGM, em Las Vegas, etc..
Eliminar o perigo significa eliminar a exposio ao risco. A sua reduo implica no
uso da Engenharia de Segurana e medidas de controle de perdas. J a reteno
significa assumir as contingncias do risco puro - seu custo deve se basear na proviso
de reservas ou atravs do oramento operacional. A transferncia se baseia num prmio
de seguro. A estimativa e avaliao dos riscos de um empreendimento, processo ou
atividade dependem, como descrito anteriormente, de uma srie de variveis, por vezes
pouco conhecidas e cujos resultados podem apresentar diferentes nveis de incerteza.
Isto decorre principalmente de que no se pode determinar todos os riscos existentes ou
possveis de ocorrer numa instalao e tambm da escassez de informaes neste
campo.

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
167
13.3. RESPONSABILIDADE PELO PRODUTO / SEGURANA E QUALIDADE
Produtos industriais, comerciais e de consumo so uma das maiores fontes de
ferimentos em consumidores, e mesmo de morte, bem como tm algum impacto sobre o
meio ambiente. Estes impactos podem ocorrer em qualquer estgio do ciclo de vida de
um produto e podem ser locais, regionais ou globais, ou uma combinao dos trs.
A antecipao ou identificao de riscos complexa envolvendo: a funo do
produto; desempenho; segurana e sade; custo; qualidade; requisitos legais.
Normalmente, as pessoas acidentadas entram com uma queixa na justia contra os
fabricantes e a cadeia de distribuio, a busca de uma compensao. As estimativas
desse tipo de queixa nos Estados Unidos varia de 100.000 a 1.000.000 por ano. Alm do
aumento de queixas do consumidor, esto ocorrendo mudanas nas legislaes
existentes e at na sua interpretao.
Esses litgios sobre a qualidade dos produtos uma maneira que a sociedade
encontrou para conviver com o risco tecnolgico, apesar de que nem todas as queixas
iniciem por esta razo. As decises e aes dos tcnicos, gerentes e outros durante o
planejamento, projeto, fabricao, distribuio e marketing podem ter um impacto sobre
a segurana e qualidade dos produtos.
Um fabricante ou vendedor de um produto no pode ser responsabilizado por todo
e qualquer dano que resulte da sua utilizao. Isso seria responsabilidade absoluta. Na
teoria poder-se-ia aplicar aos fabricantes e/ou vendedores uma responsabilidade de trs
maneiras diferentes:
- Garantia;
- Negligncia;
- Responsabilidade restrita.
A garantia est relacionada com o desempenho do produto em vista de uma
declarao implcita ou explicita do fabricante ou do vendedor.
Negligncia por sua vez envolve a conduta ou comportamento de uma pessoa ou
grupo de pessoas em relao a algo que fizeram ou falharam em fazer.
Responsabilidade restrita relaciona-se com as caractersticas dos produtos que so
no razoavelmente perigosos (alegao do tipo em que um fabricante pode ser acionado
legalmente quando um seu produto colocado no mercado, que pode ser utilizado sem
inspees em relao a defeitos, mostra ter um defeito que causa ferimento a um ser
humano).
Sempre que h a necessidade de se demonstrar evidncias para suportar sua
reclamao, o reclamante deve provar que:
a) o produto estava defeituoso;
b) o defeito existia antes de seu uso;
c) o defeito causou danos ou ferimentos ou poderia ter causado.
Os defeitos num produto podem ser provenientes:
- do projeto;
- da fabricao;
- da falta de avisos ou de instrues inadequadas.
Os defeitos de projeto so caractersticas perigosas de um produto resultantes de
clculos, desenhos ou especificaes e decises do processo de projeto.

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
168
Existem muitos fatores num projeto causadores possveis de defeitos: seleo de
materiais; gesto da energia; caractersticas funcionais do produto; caractersticas de
segurana; ambiente de uso; etc..
Defeitos de fabricao ocorrem em um determinado nmero de produtos fabricados
da mesma maneira. Suas causas possveis so: controle de qualidade e inspeo
inadequadas ou de erros na montagem do produto.
Um produto pode atender todos os padres de projeto e ter qualidade, mas pode
ainda ser perigoso, porque instrues de uso e avisos sobre perigos durante sua
utilizao ou mesmo descarte so inadequados ou mesmo ausentes.
Deve-se ter uma distino clara entre instrues e avisos. Estes identificam perigos
inerentes ao produto ou resultantes de sua utilizao. Instrues explicam quais aes o
usurio deve seguir para eliminar ou reduzir a possibilidade de ferimentos a partir dos
perigos do produto.
Existem riscos em qualquer produto. Um fabricante ou vendedor de um produto
deve conhecer esses riscos antes de colocar seu produto no mercado.
Os riscos de um produto so amplamente determinados pelas entradas - maneiras
que so usados e sadas estgios do seu ciclo de vida. A mudana de qualquer
entrada, alterando-se materiais ou energia utilizados, ou a influncia de uma sada pode
afetar outras entradas e sadas, conforme a Figura 13.1.
Pode-se minimizar sua responsabilidade de vrias maneiras:
- Contratar um bom advogado;
- Remover atravs da engenharia perigos no razoveis e prevenir defeitos;
- Verificar o ambiente de uso do produto;
- Identificar riscos existentes e avisar e criar instrues adequadas;
- Analisar por um grupo independente, no envolvido no projeto, para anlise
de riscos e de controles de aceitao.

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
169

Figura 13.1. Ciclo de Vida.

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
170
13.4. EXERCCIO

Esquematize aqui o processo de um sistema de gesto de segurana (sugesto:
utilize o esquema da especificao OHSAS 18001):
CONFORME TRANSPARNCIA DA LTIMA AULA GRAVADA:




















Poltica
Planejamento
Implementao e operao
Verificao
Anlise pela administrao

Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
171

Quadro 13.1.

Como o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo manter os riscos abaixo
de valores tolerados, h a necessidade de criar-se uma estrutura, baseada na gesto
tipo PDCA.
Essa sua estrutura compreende, aps a identificao de perigos e avaliao
dos riscos, a criao de instrumentos de sistema de gesto:


- Implementao de Polticas de Segurana;
- Estabelecimento de Objetivos e Metas e respectivos Indicadores de
Desempenho e conseqente monitoramento;
- Implantao de Planos e Programas;
- Determinao de autoridades e responsabilidades;
- Criao de Plano de Emergncia;
- Criao de sistema de inspeo e auditoria;
- Anlise Crtica da Gesto.









Captulo 13. Gerenciamento de Riscos


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
172
13.5. TESTES

1. No exemplo de instrumento de um sistema de gesto:
a) Poltica de Segurana.
b) Estabelecimento de Objetivos, Metas e Programas.
c) Responsabilidades.
d) Treinamento.
e) Inspeo e auditoria.

2. No complemento de um sistema de gesto:
a) Informaes de segurana.
b) Gerenciamento de modificaes.
c) Manuteno e garantia da integridade de sistemas crticos.
d) Procedimentos operacionais.
e) Plano de emergncia.

3. A ordem de prioridades numa emergncia deve ser:
a) Segurana das pessoas, restaurao da operao, segurana da propriedade,
limpeza.
b) Segurana das pessoas, segurana da propriedade, limpeza, restaurao da
operao.
c) Segurana das pessoas, segurana da propriedade, restaurao da operao,
limpeza.
d) Segurana das pessoas, limpeza, segurana da propriedade, restaurao da
operao.
e) Segurana da propriedade; segurana das pessoas; restaurao da operao;
limpeza.

4. Risco especulativo relacionado com:
a) Aplicaes na bolsa.
b) Jogos de azar.
c) Incertezas do negcio.
d) Perigo de perdas causado pelo homem.
e) Esportes radicais.

5. Risco puro est relacionado com:
a) Aplicaes na bolsa.
b) Jogos de azar.
c) Incertezas do negcio.
d) Perigo de perdas causado pelo homem.
e) Esportes radicais.


Captulo 14. Introduo investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
173



CAPTULO 14. INTRODUO INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES DO
TRABALHO E DE DOENAS OCUPACIONAIS



OBJETIVOS DO ESTUDO

Conceituar a importncia da investigao e anlise de acidentes do trabalho e de
doenas ocupacionais como prtica de gesto

Ao trmino desse captulo o aluno dever estar apto a:

- Entender a importncia da investigao e anlise de acidentes como meio de
aprendizado e como melhoria de resultados.
- Conceituar a diferena entre a investigao de um acidente e a anlise de
acidentes como instrumentos distintos e complementares de aprendizado para
com o acidente.

Captulo 14. Introduo investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
174
14.1. INTRODUO
No cenrio mundial a questo de segurana e sade no trabalho representa um
desafio para os governos e para as organizaes, considerando o custo social decorrente
dos acidentes de trabalho. Segundo a Organizao Internacional do Trabalho
(INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO, 2003), 2,0 milhes de pessoas,
aproximadamente, morrem anualmente em todo o mundo decorrente de acidentes de
trabalho ou so acometidos por doenas de origem ocupacional, afora a multido de
mutilados resultante da ocorrncia anual de cerca de 270 milhes de acidentes, incluindo
acidentes fatais e no fatais, numa populao ativa da ordem de 2,7 bilhes de pessoas
em todo o mundo.
Esse cenrio promove e suscita a discusso sobre a importncia dos temas
relacionados preveno de acidentes do trabalho em funo do significado de suas
conseqncias e sua extenso no cenrio mundial. No aspecto social, o acidente de
trabalho e a doena ocupacional so fatores que fomentam a misria social, seja pela
diminuio de renda, seja pela incapacidade para o trabalho e mesmo a perda de vidas.
Se a sociedade empresarial no se sensibiliza com os nmeros catastrficos de
acidentes e doenas, nem com a dor social que eles causam que se sensibilizem pelas
perdas mensurveis que eles representam no mundo dos resultados empresariais e
sociais.
Avaliaes da OIT indicam que as perdas por acidentes de trabalho e doenas
ocupacionais so estimadas em 4% do PIB Produto Interno Bruto mundial
(INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO, 2003).
Normalmente, os custos decorrentes dos acidentes de trabalho so embutidos nos
custos do produto. So esses os custos envolvidos com tratamento mdico, recuperao
de instalaes, reposio de equipamentos, seguros e indenizaes. Portanto, o mnimo
que se pode fazer com o acidente de trabalho extrair o mximo de aprendizado com a
sua ocorrncia, o que constitui o foco da abordagem nessa disciplina cuja denominao
poderia perfeitamente ser aprendendo com os acidentes.
Os termos investigao e anlise so complementares e no se restringem ao
acidente propriamente dito, mas aos acidentes registrados e suas causas. A investigao
pode ser entendida como o processo de identificao de causas do acidente, que
abrange desde a coleta de dados sobre o fato ocorrido at a emisso do relatrio
contendo, dentre outros elementos, as aes recomendadas para prevenir a recorrncia
de fatos simulares no futuro. Podemos dizer que a investigao do acidente promove o
aprendizado pontual.
A analise pode ser entendida como um processo de avaliao de acidentes e suas
causas, com base nos dados levantados para cada acidente com objetivo de se avaliar
tendncias e orientar aes preventivas quanto a ocorrncia de acidentes. Podemos
dizer que a anlise de acidentes promove o aprendizado coletivo.
Tanto a analise quanto a investigao demandam a utilizao de ferramentas,
meios e tcnicas apropriadas que ajudam a cumprir tanto os objetivos da investigao
quanto da analise, as quais sero discutidas ao longo do texto.

Captulo 14. Introduo investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
175
Embora parea paradoxal, a investigao e anlise de acidentes constituem
prticas de gesto de elevada importncia. O "custo" do acidente muito alto e, no
mnimo precisamos utiliz-lo como meio de aprendizado.
A investigao e a anlise do acidente do trabalho so formas de sistematizar esse
aprendizado, cujo conhecimento no deveria ficar restrito aos locais de ocorrncia ou s
empresas que os originaram, mas que deveriam ser sistematicamente disponibilizados
para a sociedade, democratizando o aprendizado, ampliando assim o benefcio resultante
da sua adequada investigao e anlise.
Convm lembrar que o "custo" do acidente no restrito aos gastos e despesas
incorridas no atendimento ao acidentado, no tratamento da leso ou doena, no reparo
de mquinas e instalaes e na reposio das perdas materiais do fluxo de produo.
Inclui-se nesses custos valores intangveis e certamente mais significativos,
correspondentes s perdas de membros, a perda de capacidade para o trabalho, a perda
de vidas, o sofrimento alm da dor e da misria decorrente dessas perdas que se instala
no seio das famlias dos acidentados. Visto dessa forma, quem hoje arca com a maior
parcela deste "custo" a sociedade.
Assim sendo, nada mais justo que os resultados das investigaes e anlise de
acidentes sejam disponibilizados para a sociedade, at como forma de resgatar uma
parcela dessa dvida, permitindo e criando condies que essas concluses sejam
utilizadas para prevenir a ocorrncia de outros acidentes em outras organizaes.
14.2. AS CAUSAS DO ACIDENTE
Embora a palavra "acidente" transmita a idia de casualidade, os acidentes no so
obras do acaso. Eles so fenmenos previsveis e evitveis, uma vez que os fatores
capazes de desencade-los esto presentes nos processos produtivos e so passveis
de identificao antes de constiturem perdas. Acreditar que o acidente do trabalho fruto
da fatalidade implica em aceitar que no h como preveni-lo.
O entendimento de que os acidentes do trabalho so fenmenos uni-causais,
decorrentes, sobretudo, de atos inseguros praticados pelos trabalhadores, implica em
centrar as aes preventivas no comportamento dos trabalhadores. Aliada identificao
de responsvel pelo acidente, tal concepo acaba por atribuir ao acidentado, culpa pela
ocorrncia de que foi vitima, deixando intocados os fatores que lhes deram origem, os
quais certamente iro resultar num outro evento, muitas vezes, com conseqncias mais
srias.

Quadro 14.1

O aprendizado com o acidente de trabalho acontece em dois estgios com
amplitudes distintas, porm complementares. So eles:

A investigao do acidente e a anlise de acidentes.


Captulo 14. Introduo investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais.


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
176
14.3. TESTES

1. No aspecto social, a diminuio de renda, a incapacidade para o trabalho e a
perda de vida so fatores que contribuem para a ampliao da misria social.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

2. O custo de um acidente do trabalho restrito aos gastos e despesas
associados ao tratamento da leso ou doena e s perdas materiais decorrentes
dos mesmos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

3. Investigar um acidente identificar as suas causas fundamentais e adotar
aes de preveno para prevenir a sua recorrncia.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

4. Anlise de acidentes um termo adotado que representa o processo de
aprendizado coletivo decorrente de acidentes do trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

5. Os acidentes do trabalho e as doenas ocupacionais so eventos fatdicos que
se desencadeiam de maneira casual e que, portanto so inevitveis.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.


Captulo 15. Terminologia


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177



CAPTULO 15. TERMINOLOGIA



OBJETIVOS DO ESTUDO

Entender a diversidade de definio que envolve os acidentes do trabalho

Ao trmino deste capitulo o aluno dever estar apto a:

- Entender as classificaes de acidentes do trabalho
Entender o significado e o conceito da taxa de gravidade e de freqncia.

Captulo 15. Terminologia


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178
15.1. INTRODUO
Quando visitamos outro pas ou falamos com pessoas de lugares diferentes
precisamos entender os cdigos que essas pessoas utilizam para se comunicar e
entender os nomes que do s coisas, as quais podemos conhecer com outros nomes.
Assim cada povo tem a sua linguagem e forma de expresso. Na segurana no
diferente: existem vrias definies para fenmenos e fatos que normalmente tem a
mesma denominao. Assim, o incidente numa empresa pode ser denominado de quase-
acidente em outra ou uma anomalia em outra empresa. Um evento classificado como
acidente numa empresa pode no ser assim classificado em outra. Por isso,
apresentamos a seguir algumas definies para os termos mais comuns que abordamos
ao longo desse texto.
15.2. ACIDENTES
BS 8800:1996 evento no planejado do qual resulta morte, enfermidade, leso,
dano ou outras perdas.

OHSAS 18001:1999 Evento indesejado do qual resulta morte, enfermidade,
leso, dano ou outras perdas.

ABNT (NBR 14280/99) - a ocorrncia imprevista e indesejvel, instantnea ou no,
relacionada com o exerccio do trabalho, que provoca leso pessoal ou de que decorre
risco prximo ou remoto dessa leso.

Decreto n. 2172 de 5 de maro de 1997 CLT(Definio legal) aquele que
ocorrer pelo exerccio do trabalho, a servio da empresa, provocando leso corporal,
perturbao funcional ou doena que cause a morte ou a perda ou a reduo permanente
ou temporria da capacidade para o trabalho.
15.3. INCIDENTES
BS 8800:1996 evento no planejado que tem o potencial de resultar em um
acidente.

OHSAS 18001:1999 evento que tenha resultado ou tenha potencial em resultar
num acidente. Um incidente sem morte, enfermidade, leso, dano ou outras perdas
tambm denominado como um quase acidente. Portanto, o termo incidente tambm
inclui o quase acidente.

SMS: ILO 2001 ocorrncia insegura decorrente ou no curso do trabalho que no
resulta em leso pessoal.

Alguns autores classificam os acidentes que no ocasionam leso ou danos como:
Quase acidentes ou incidentes. Outros autores, preservando a definio, os
classificam de acidentes sem leso ou danos visveis ou ainda acidentes sem
conseqncia.

Captulo 15. Terminologia


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
179
Na realidade, o mais importante no a nomenclatura propriamente dita, mas os
conceitos e definies que a caracteriza.
15.4. CLASSIFICAO DOS ACIDENTES
Normalmente as empresas adotam nomenclaturas especficas para caracterizar os
acidentes de acordo com a magnitude da conseqncia ou mesmo da natureza do fato. A
nomenclatura oficial classifica os acidentes da seguinte maneira:

15.4.1. ACIDENTES COM PERDA DE TEMPO
Fatalidade - Morte resultante de uma leso do trabalho, independente do tempo
decorrido entre a leso e a morte.

Incapacidade Total Permanente (ITP) - a perda total da capacidade de trabalho,
em carter permanente, exclusivo a morte.

Incapacidade Permanente Parcial (IPP) - a reduo parcial da capacidade de
trabalho, em carter permanente.

Incapacidade Temporria Total (ITT) - a perda total da capacidade de trabalho
de que resulte um ou mais dias perdidos, excetuados a morte, a incapacidade
permanente total e a incapacidade permanente parcial.

15.4.2. ACIDENTES SEM PERDA DE TEMPO
o acidente no qual a leso, no provocando a morte, incapacidade permanente
total ou parcial ou incapacidade temporria total, no impede o acidentado de voltar ao
trabalho no dia imediato ao do acidente, e que exige, no entanto, atendimento. Nesta
classe as empresas costumam agrupar os seguintes sub tipos:

Primeiros Socorros (PS) qualquer tratamento singular (feito uma s e nica
vez ou apenas um exame para observao subseqente de menor importncia) em
leses que, normalmente, no requerem cuidados mdicos complementares. Tais
tratamentos e observaes so classificados como primeiros socorros, mesmo que
providos por mdicos ou profissionais registrados.

Tratamento Mdico (TM) So leses do trabalho que no resultam em dias
perdidos nem trabalho restrito, mas que requerem tratamento por solicitao de um
mdico ou, que possam ser considerados como sendo da alada mdica.

Restrio ao Trabalho (RT) Leso do trabalho que resulte em atribuir ao
empregado, quando de seu retorno ao trabalho, servio ou atividade que no abranja
todas as tarefas includas em sua ocupao normal.

Quase Acidente (QA) a ocorrncia que implica em risco iminente ou
probabilidade prxima de acidente pessoal, cuja conseqncia no se materializou por
questo de tempo ou espao. uma ocorrncia com potencial para resultar em leso.

Captulo 15. Terminologia


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
180

Acidente Sem Leso (ASL) o acidente que no tenha resultado em leso
pessoal visvel que se enquadre na classificao de primeiros socorros, tratamento
mdico, restrio ao trabalho ou leso com perda de tempo.

Algumas empresas simplesmente adotam as classes acidentes graves e acidentes
leves ou simplesmente acidentes com perda de tempo e acidentes sem perda de tempo.
Portanto, ao comparar estatsticas de acidentes entre empresas, setores, paises ou
outras formas de comparao, importante que se esteja atento s definies e critrios
adotados para as classes dos acidentes adotados, sob pena de compararmos laranjas
com bananas.
15.5. INDICADORES DE DESEMPENHO
Como estaremos enfocando a analise de acidentes numa abordagem mais ampla e
como instrumento e meio de preveno, faz-se necessrio conceituar e definir os
principais indicadores de desempenho adotados pelas empresas, normalmente
construdos com base na ocorrncia de acidentes.

Nmero de ocorrncias: o nmero de vezes em que o evento ocorreu. Para
efeitos estatsticos, o nmero de ocorrncias expresso em categorias que podem ser
definidas como: acidentes pessoais, estratificados pela natureza da leso e acidentes
com danos materiais. comum a expresso do numero de ocorrncias de vrias
maneiras, dependendo da classificao de acidentes adotado pela empresa:

- Nmero de acidentes com perda de tempo;
- Nmero de acidentes sem perda de tempo;
- Nmero de acidentes totais;
- Nmero de acidentes relatveis;
- Nmero de acidentes no relatveis;
- Nmero de acidentes com leso;
- Nmero de acidentes sem leso;
- Nmero de incidentes;
- Nmero de no conformidades;
- Nmero de quase acidentes.

Taxa de freqncia: a medida relativa de ocorrncias de eventos em relao ao
nmero de horas trabalhadas. No Brasil, adota-se como referncia para o calculo da taxa
de freqncia a exposio de 1,0 milho de homens-hora trabalhadas (HHT) no perodo,
calculada com uso da expresso abaixo.



TF = n. de eventos x 10
6

HHT no perodo





Captulo 15. Terminologia


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
181
Na Europa e nos USA, a referncia de exposio de 200.000 HHT ao invs de 1,0
milho. Com a globalizao, as empresas costumam manter seus indicadores de origem
nos paises onde atuam para efeitos comparativos com outras unidades e com a matriz.
Por isso, ao comparar taxas de freqncia, importante conhecer as respectivas
referencias, conforme acima comentado.
Algumas empresas adotam para efeitos estatsticos comparativos, o clculo da
Taxa de Freqncia no incluindo os acidentes com primeiros socorros, quase acidentes,
acidentes com danos materiais, acidentes de trajeto e acidentes fora do trabalho, que so
tratados em separado. Outras empresas incluem no calculo da taxa de freqncia, as
ocorrncias com empregados prprios e contratados, indistintamente. Mais uma vez, ao
comparar indicadores de desempenho, deve-se conhecer a sua forma de calculo e
avaliar se a simples comparao pertinente ou se exige a converso de dados,
primeiramente, para um mesmo referencial antes de serem comparados.

Taxa de Gravidade: A taxa de gravidade expressa a severidade dos acidentes
ocorridos e obtida a partir da diviso da soma dos dias perdidos e dos dias debitados
pelo nmero de homens/ horas trabalhadas no perodo, multiplicado por um milho,
conforme mostra a expresso:

TG = (dias perdidos + dias debitados) x 10
6

HHT no perodo

Como acontece na taxa de freqncia, o referencial para calculo da taxa de
gravidade pode ser tanto de 1,0 milho como de 200.000 homens-hora trabalhados.
Os dias perdidos so aqueles dias efetivamente perdidos em conseqncia de
leso incapacitante, por motivo de acidente do trabalho. J os dias debitados so valores
atribudos por morte ou incapacidade permanente total ou parcial e/ ou perda anatmica,
de acordo com o estabelecido pela NBR 14.280 em vigor desde 29/03/1999 Cadastro
de Acidentes do Trabalho, reproduzido na figura 15.1:

Obs.: O texto faz referncia constante a acidente e associa o acidente com leso.
De fato, temos como cultura na rea de segurana do trabalho associar sempre o
acidente com uma leso e muitas vezes nos esquecemos das doenas ocupacionais que
no apresentam leso visvel e que, na prtica, constituem tambm acidentes no sentido
mais amplo. No texto, estamos considerando o termo acidente tanto para classificar o
evento que tenha apresentado uma leso visvel, real ou potencial, tanto para as doenas
decorrentes do trabalho que no sentido amplo tambm constitui um acidente, cuja leso
no visvel, mas se manifesta na forma de distrbios orgnicos.

Captulo 15. Terminologia


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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- Morte ...........................................................................................
- Incapacidade permanente total ...................................... .................
- Perda de membro superior:
a) acima do cotovelo e at a articulao do ombro, inclusive ................
b) acima do punho e at a articulao do cotovelo, inclusive ...............

Amputao atingindo todo o osso Quirodtilos (dedos)
ou parte (*)
MO:
3 falange-distal
2 falange-medial (p/polegar distal)
1 falange-proximal
Metacarpianos
6000
6000
4500
3600
DIAS DEBITADOS
- Perda de membro inferior:
a) acima do joelho ...........................................................................
b) acima do tornozelo at a articulao do joelho inclusive ..................

Amputao atingindo todo o osso Pododtilos (dedos do p)
ou parte (*)
P :
----
300
600
900
100
200
400
600
075
150
300
500
060
120
240
450
050
100
200
400
Mo no punho (carpo) 3000
(*) Se o osso no atingido, usar somente os dias perdidos (V) e classificar
como incapacidade temporria (V).
- Perturbao funcional:
a) perda de viso de um olho, haja ou no viso no outro ....................
b) perda de viso de ambos os olhos em um s acidente ......................
c) perda de audio de um ouvido, haja ou no audio no outro ..........
d) perda de audio de ambos os ouvidos em um s acidente ................
- Dias a computar por incapacidade permanente (V) e incapacidade
temporria (V) decorrentes do mesmo acidente: quando houver um
acidentado com incapacidade permanente parcial e incapacidade temporria
total, independentes, decorrentes de um mesmo acidente, contar-se-o os
dias correspondentes incapacidade de maior tempo que ser a nica
incapacidade a ser considerada.
----
150
300
600
3 falange-distal
2 falange-medial (p/ o dedo, distal)
3 falange-proximal
Metatarsianos
P, no tornozelo (tarso)
Dedo Cada um dos demais
4500
3000
035
075
150
350
2400
1800
6000
600
3000

Figura 15.1. Tabela de atribuio de dias debitados.


Quadro 15.1

Identifique, segundo o texto, a nomenclatura de acidentes definidos como
acidentes com perda de tempo e acidentes sem perda de tempo.

Acidentes com perda de tempo: Fatalidade; Incapacidade permanente total;
Incapacidade permanente parcial; Incapacidade temporria total.

Acidentes sem perda de tempo: Primeiros socorros; Tratamento mdico;
Restrio ao trabalho; Quase acidente; Acidente sem leso.




Captulo 15. Terminologia


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
183
15.6. TESTES

1. Segundo a OHSAS 18001:1999, o acidente um evento indesejado do qual
resulta morte, enfermidade, leso, dano ou outras perdas.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

2. Segundo a ABNT (NBR 14280/99), o acidente de trabalho uma ocorrncia
imprevista e indesejvel, instantnea ou no, relacionada com o exerccio do
trabalho, que provoca leso pessoal ou de que decorre risco prximo ou remoto
dessa leso.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

3. De acordo com a CLT, acidente de trabalho aquele que ocorre pelo exerccio
do trabalho, a servio da empresa, provocando leso corporal, perturbao
funcional ou doena que cause a morte ou a perda ou a reduo permanente ou
temporria da capacidade para o trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

4. A taxa de gravidade um indicador de desempenho que avalia o nmero de
acidentes e suas conseqncias de acordo com o nvel de exposio ao perigo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

5. A taxa de freqncia um indicador que expressa a severidade dos acidentes
de trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.


Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
184



CAPTULO 16. - TEORIAS SOBRE OS ACIDENTES



OBJETIVOS DO ESTUDO

Apresentar as principais teorias formuladas para representar a ocorrncia de um
acidente do trabalho.

Ao trmino deste capitulo o aluno dever estar apto a:

- Conhecer as teorias apresentadas, suas aplicaes e suas limitaes;
- Entender os diversos mecanismos de preveno associados s teorias
formuladas.


Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
185
16.1. INTRODUO
W. H. Heinrich trabalhava (1926) numa empresa americana de seguros. Suas
observaes decorrem da anlise de aproximadamente 75.000 acidentes, motivado pelo
alto custo que representava a reparao de danos decorrentes de acidentes e doenas
do trabalho. Segundo sua analise, 88% desses acidentes eram causados por atos
inseguros e 10% por condies inseguras e 2% por causas no previsveis.
Como parte da demonstrao de sua teoria, desenvolveu uma matriz,
estabelecendo a relao entre as classes de leso ou dano, ilustrado na figura 16.1.
Assim, para cada grupo de 330 acidentes de mesmo tipo, 300 resultavam em nenhum
ferimento, 29 produziam ferimentos leves e 1 resultava em danos maiores, exigindo
afastamento.
















Figura 16.1. Pirmide de Heinrich

O conceito da cadeia de eventos, tambm conhecida como Teoria do domin, foi
originalmente desenvolvido por Heinrich (1941). Segundo essa teoria, o acidente o
resultado de uma seqncia de eventos, assim definidos:

- Antecedentes e fatores sociais;
- Falha do trabalhador;
- Ato inseguro associado a um perigo mecnico e fsico;
- Acidente;
- Dano ou leso.

Assim como uma coluna de domins, uma vez iniciada a seqncia, cada evento
gera o evento seguinte at que o acidente ocorra. Segundo essa teoria, a interveno em
qualquer ponto ao longo da cadeia de eventos pode interromper o processo e eliminar o
resultado indesejvel: o acidente. Segundo Heinrich, um ato inseguro o segundo elo
dessa cadeia, que comea sempre com uma condio insegura. Esta teoria no tem
nenhuma evidencia cientifica, mas bastante utilizada nos processos de investigao e
analises de acidentes, pois o modelo permite e ajuda a construir a seqncia dos fatos
que levaram ao acidente. Por outro lado, este conceito limitado pela caracterstica de
progresso linear do modelo. A no percepo da interao entre eventos, causas
Pirmide de Heinrick - 1950
Acidentes maiores com afastamento
Acidentes com leso leve
Acidentes sem leso
1
30
300
Pirmide de Heinrick - 1950
Acidentes maiores com afastamento
Acidentes com leso leve
Acidentes sem leso
1
30
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contributivas e a durao de cada evento limitam e dificultam a identificao de todos os
fatores causais.
16.2. TEORIA DA CAUSALIDADE MLTIPLA
A teoria da causalidade mltipla uma derivao da teoria do domino e defende
que para cada acidente, podem existir inmeros fatores, causas e sub causas que
contribuam para sua ocorrncia e que, determinadas combinaes desses fatores
resultam em acidentes. De acordo com essa teoria, os fatores principais, dos quais
decorrem os acidentes, podem ser agrupados nas seguintes categorias:

Fatores comportamentais: representa os fatores relacionados ao trabalhador, tais
como atitude incorreta, falta de conhecimento, condio fsica e mental inadequada.

Fatores ambientais: Nessa categoria se inclui a proteo inadequada, a falta de
proteo, a deteriorao de equipamentos pelo uso e os procedimentos inseguros.

A principal caracterstica dessa teoria a constatao que um acidente nem
sempre resultado de uma nica causa ou ao.
16.3. TEORIA DA CAUSALIDADE PURA
De acordo com essa teoria, todos os trabalhadores de um determinado conjunto
tm a mesma probabilidade de sofrer um acidente, sendo que no se pode definir uma
seqncia de acontecimentos que os provoquem. Portanto, segundo essa teoria, todos
os acidentes so includos no grupo de fatos fortuitos mencionados e admitidos por
Heirinch, sobre os quais a ao de preveno extremamente difcil.
16.4. TEORIA DA TRANSFERNCIA DE ENERGIA OU TEORIA DE HADDON
Segundo Willian Haddon (1970), a ocorrncia de acidentes e ferimentos envolve a
transferncia de energia. Objetos, eventos ou o meio ambiente interagindo com as
pessoas ilustra essa idia: incndios, projeteis, veculos a motor, varias formas de
radiao, etc, produzem ferimentos e doenas. As quantidades de energia, os meios e a
taxa de transferncia definem o tipo e a severidade dos ferimentos.
Essa teoria baseia-se no modelo paralelo de aes de preveno, em contraponto
ao modelo serial proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui mltiplas aes
operando ao mesmo tempo enquanto o modelo serial admite aes operando uma por
vez. Segundo essa teoria, no h razo para selecionar uma dada estratgia de
preveno ou priorizar contra medidas de acordo com a seqncia do acidente. Qualquer
medida que previna o dano satisfatria, exceto quando a quantidade de energia
envolvida muito significativa.
Os defensores dessa teoria sustentam que as leses sofridas pelos trabalhadores e
os danos causados ao patrimnio so conseqncias de uma troca de energia na qual
sempre existe uma fonte de energia, uma trajetria e um receptor dessa energia. A
utilidade dessa teoria reside na facilidade de se definir a metodologia de controle uma
vez que sejam identificados a fonte, a trajetria e os receptores potenciais. Segundo essa
teoria, a preveno consiste em agir nos trs elementos:

Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
187
Ao na fonte: eliminao da fonte; modificao do layout ou especificao dos
elementos do posto de trabalho; manuteno preventiva.
Ao na trajetria: isolamento da trajetria; instalao de barreiras; instalao de
elementos de absoro.
Ao no receptor: limitao da exposio e utilizao de equipamentos de proteo
individual.
16.5. ABORDAGEM DE FRANK BIRD
Em 1966, Frank Bird, diretor de Servios de Engenharia de uma empresa de
seguros americana, analisou 1,75 milhes de acidentes reportados por 297 empresas
associadas, representando 21 diferentes ramos de atividade, empregando 1,75 milhes
de empregados. A partir dessa analise ele concluiu que para cada acidente grave ou com
leso permanente, chamados de acidentes com afastamento, ocorriam aproximadamente
10 leses menores (acidentes sem afastamento) e 30 acidentes com danos a
propriedade. Conclui ainda atravs de entrevistas com empregados com experincia em
suas funes que ocorriam ainda 600 incidentes sem perdas significativas. Essa relao
conhecida como Pirmide de Bird, conforme ilustrado na figura 16.2.

Figura 16.2. Pirmide de Frank Bird

O Frank Bird introduziu o conceito de Controle de Perdas, postulando que as
empresas deveriam ampliar o foco do acidente aos danos s instalaes e aos
equipamentos, alm dos danos pessoais e leses, argumentando que, as causas bsicas
dos acidentes eram de origem humana ou de falhas de materiais.
16.6. ABORDAGEM DE FLETCHER
Em 1970, o canadense J. Flether ampliou a extenso do conceito de Controle de
Perdas expresso por Frank Bird, incluindo as questes de proteo ambiental, de
segurana patrimonial e de segurana do produto, criando o conceito de Controle Total
de Perdas.
Pirmide de Frank Bird - 1969
Acidentes com leso grave(CPT e Fatal)
Acidentes com leso leve (SPT)
Acidentes sem leso ( com dano material)
Quase Acidentes ou incidentes
1
10
30
600
Pirmide de Frank Bird - 1969
Acidentes com leso grave(CPT e Fatal)
Acidentes com leso leve (SPT)
Acidentes sem leso ( com dano material)
Quase Acidentes ou incidentes
1
10
30
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188
16.7. ABORDAGEM DE SURRY
Na opinio de Jean Slurry (1973) um acidente pode ser descrito mediante uma
serie de perguntas que formam uma hierarquia seqencial de nveis, cujas respostas
determinam se os fatos podem resultar em acidente ou no. A abordagem feita por
Slurry, ilustrada na figura 16.3, reflete os princpios humanos de processamento de
informao e se baseia no conceito de que o acidente a conseqncia do desvio de um
processo ou procedimento. Essa abordagem visualiza trs fases principais, unidas por
dois similares. As trs fases dizem respeito origem da percepo, aos processos
cognitivos associados e a forma de resposta fisiolgica.



















Figura 16.3 - Modelo de Surry

Numa primeira fase, consideram-se as pessoas no seu meio global, incluindo todos
os parmetros humanos e ambientais. Nessa fase, supe-se que, mediante aes ou
ausncia das mesmas, possvel prevenir o acidente. A primeira seqncia de perguntas
ou o primeiro ciclo representa a construo do cenrio perigoso. Respostas negativas
primeira seqncia de perguntas convertem esse perigo presente em risco eminente. O
segundo ciclo reflete as conseqncias da possvel ocorrncia do acidente.
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A presena do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido como evitar
o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
SER HUMANO E MEIO AMBIENTE
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A materializao do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido com
o evitar o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
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Fonte: Surry 1969
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A presena do perigo advertida?
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A advertncia reconhecida?
sabido como evitar
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Se dispe de
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PERCEPO
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A materializao do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
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A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
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PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
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FISIOLGICA
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A presena do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido como evitar
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A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
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para evit-lo ?
PERCEPO
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SER HUMANO E MEIO AMBIENTE
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A presena do perigo advertida?
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A deciso de tentar
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Se dispe de
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PERCEPO
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A materializao do perigo advertida?
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A advertncia reconhecida?
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A materializao do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
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A deciso de tentar
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Fonte: Surry 1969


Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


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16.8. ABORDAGEM DA WEF
Em 1973, um comit criado pelo Fundo Sueco para o Meio Ambiente de Trabalho
WWF (Work Environment Fund) propunha um novo modelo, baseado no modelo de
Surry, com algumas modificaes. Este modelo proposto, ilustrado na figura 16.4,
introduz o conceito do perigo objetivo, definido como parte integrante de um determinado
sistema e funo da quantidade de recursos disponveis aplicados segurana, no qual,
o aumento da tolerncia do sistema relativa varivel humana uma das formas de se
reduzir o perigo.
Quando algum entra em contato com um determinado sistema e seus riscos, se
inicia o processo. Devido s caractersticas do sistema e do comportamento de cada
pessoa pode-se estabelecer uma situao diferente de perigo. A eminncia do risco se
estabelece em funo da percepo, da interpretao e das aes das pessoas em
relao aos sinais de perigo, segundo esse modelo.


Figura 16.4 Modelo do WEF

Na poca, a abordagem original da WEF mostrada na figura, foi submetida a uma
verificao utilizando os dados de um estudo epidemiolgico sobre acidentes do trabalho
que estava sendo concludo em Malmoe Sucia. A comparao foi feita escolhendo ao
acaso, 60 casos reais de acidentes. O resultado dessa avaliao pode ser resumido em
quatro itens principais:

- O modelo no um instrumento universal que se pensou que seria e deve ser
considerado apenas como um modelo de comportamento. O risco proveniente da
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Existe sinal de perigo no sistema?
As pessoas reconhecem o sinal de perigo?
Sabe-se como evitar o perigo?
As pessoas esto
familiarizadas com a situao?
Existe a deciso de
evitar o perigo ?
Pode-se evitar ?
Aes de
segurana
PERIGO OBJETIVO
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SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS EM EQUIPAMENTOS
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O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
Sabe-se que o perigo foi
desencadeado?
sabido com
o evitar o perigo?
A deciso de tentar
evitar tomada ?
Pode-se evit-lo ?
ESTATISTICAS DE
ACIDENTES, , QUASE
ACIDENTES
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Fonte: Work Environment Fund - 1983
RISCO
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Existe sinal de perigo no sistema?
As pessoas reconhecem o sinal de perigo?
Sabe-se como evitar o perigo?
As pessoas esto
familiarizadas com a situao?
Existe a deciso de
evitar o perigo ?
Pode-se evitar ?
Aes de
segurana
PERIGO OBJETIVO
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O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
Sabe-se que o perigo foi
desencadeado?
sabido com
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A deciso de tentar
evitar tomada ?
Pode-se evit-lo ?
ESTATISTICAS DE
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Fonte: Work Environment Fund - 1983
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analise decorrente do comportamento da pessoa em relao ao perigo.
Portanto, as opes de preveno que ele oferece esta baseada em fatores
humanos e no considera o ambiente e os equipamentos.

- No modelo, no so consideradas devidamente as restries tcnicas e
organizacionais do processo de trabalho. Ele considera uma livre escolha entre
alternativas perigosas e alternativas seguras de ao. Observou-se ainda que
alguns riscos no possam ser prevenidos pelos trabalhadores e sim pela direo
da empresa. Isso significa que em alguns casos, parece sem sentido perguntar se
as pessoas sabem como evitar e optam por evitar tomando ao que coloque em
risco o seu emprego.

- O modelo no aborda uma questo de extrema importncia que questionar a
existncia da atividade perigosa e sua real necessidade. Existem circunstancias
nas quais tarefas perigosas possam ser realizadas de maneiras diferentes, sem
envolver as pessoas diretamente ou mesmo envolvendo pessoas mais
qualificadas.

- A analise, segundo o modelo, se limita a considerar apenas uma pessoa
envolvida quando na realidade sabe-se que acidentes ocorrem pela interao de
duas ou mais pessoas.

Com base nessas observaes, o modelo proposto inicialmente pela WEF foi
revisto com a introduo de uma seqncia de perguntas em complemento s existentes.
Essa terceira seqncia contemplava a existncia e a natureza do perigo com
caracterstica inerente ao sistema na inter-relao maquina-pessoas. Alm disso, o
processo de trabalho entendido como a correlao homem mquina meio ambiente
deve ser complementado pelo contexto organizacional e estrutural na dimenso da
empresa e da sociedade, cuja estrutura mostrada na figura 16.5, abaixo.

Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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Fonte: Work Environment Fund - 1983
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SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
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O processo controlvel?
observvel?
possvel tratar informao?
A percepo possivel?
O sistema aponta variaes
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanas e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de deciso ?
EMPRESA
Poltica Objetivos
SOCIEDADE
Legislao Mercado
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O sistema prev uma sinalizao do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
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SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
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O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
Fonte: Work Environment Fund - 1983
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O processo controlvel?
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O Sistema pode ser objeto de
mudanas e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
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EMPRESA
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Legislao Mercado
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O sistema prev uma sinalizao do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
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Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
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DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
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O desencadeamento do perigo advertido?
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AUSNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
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A percepo possivel?
O sistema aponta variaes
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O Sistema pode ser objeto de
mudanas e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
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EMPRESA
Poltica Objetivos
SOCIEDADE
Legislao Mercado
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o
SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
n

o
n

o
O processo controlvel?
observvel?
possvel tratar informao?
A percepo possivel?
O sistema aponta variaes
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanas e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de deciso ?
EMPRESA
Poltica Objetivos
EMPRESA
Poltica Objetivos
SOCIEDADE
Legislao Mercado
SOCIEDADE
Legislao Mercado
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n

o
O sistema prev uma sinalizao do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
s
im
s
im
s
im
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O sistema prev uma sinalizao do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
s
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o
SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
n

o
O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
s
im
s
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SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
n

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O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?


Figura 16.5 - Modelo WEF modificado


Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
192
16.9. MODELOS DE NO CONFORMIDADE OU DESVIOS
Esse modelo tem origem na teoria de sistemas e considera um acidente de trabalho
como um efeito anormal ou no desejado de processos num sistema de produo
qualquer considerando que algo aconteceu ou funcionou como no estava previsto
acontecer ou funcionar. Nessa abordagem fica mais fcil perceber que a conseqncias
no so restritas apenas a leso pessoal, mas podem ampliar-se a outras conseqncias
indesejveis tais como danos materiais, emisses acidentais, contaminao ambiental,
retrabalho, efeitos na qualidade de produtos, etc.
A definio de desvio ou efeito anormal esta afeto sua comparao com o que
podemos definir de normas ou padres. Assim, podemos vincular esses desvios a quatro
naturezas de normas ou padres: normas ou padres relativos a requisitos especificados;
normas ou padres relativos a requisitos planejados; normas ou padres habituais e
normas e padres aceitos, independente de serem escritos ou informais.
Por exemplo, a ANSI (1962) definia ato perigoso como uma ao pessoal que
infringe um procedimento seguro aceito pela maioria. importante observar que nesse
modelo, tanto a ausncia de normas e padres formalizados quanto as diferenas de
opinio entre as pessoas do que normal, pode significar nveis de risco diferentes para
situaes similares.
Nesse modelo, o tempo uma dimenso bsica. Nesse processo, o acidente se
desenvolve atravs de fases consecutivas e as aes preventivas tm trs objetivos
distintos: reduzir a probabilidade de desvios, atenuar as conseqncias desses desvios e
encurtar o tempo transcorrido entre a ocorrncia do desvio, sua descoberta e correo.
Este modelo tem sido aplicado na construo de ferramentas de investigao de
acidente, confeco de listas de verificao de controle de investigao de acidentes,
assim como aplicado na analise de riscos.
16.10. MODELO DE INFORMAES DE ACIDENTES DE MERSEYSIDE MAIM
O Doutor Derek Manning, mdico do trabalho desenvolveu este modelo como
resposta a uma necessidade observada de uso eficaz da informao, obtida a partir de
investigao de acidentes e incidentes.
Segundo ele a informao sobre o acidente no deve se limitar s circunstancias
imediatas do dano ou leso, mas deve-se estender cadeia precedente e aos fatores
que determinam a existncia da seqncia que resulta no acidente.
O modelo ilustrado na figura 16.6, onde o comportamento do equipamento e da
vitima so descritos atravs da atividade que estava sendo realizada no momento do
acidente. Em seguida, o modelo descreve o movimento corporal relativo ao primeiro
acontecimento e aqueles subseqentes at que se tenha registrado o evento final que a
leso propriamente dita. Em cada etapa so abordadas e registradas as condies em
que o fato ocorre, as posies dos objetos e as condies de ocorrncia.
Vejamos o exemplo: uma pessoa escorrega numa poa de leo, cai e bate a
cabea na maquina.
Primeiro acontecimento: o piso estava escorregadio com leo;
Segundo acontecimento: uma pessoa cai;
Terceiro acontecimento: a cabea bateu na mquina;

Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
193
Embora esse modelo possa ser utilizado como instrumento para a prpria
compreenso do acidente, sua maior aplicao foi mesmo na organizao e
sistematizao do registro de informaes sobre os acidentes. Assim, em 1988 foi criada
uma base de dados numa maquina IBM para catalogar acidentes, a qual deu origem, em
1991, a um software denominado Software de MAIM, o qual tem sido utilizado com xito
em trs centros hospitalares na Inglaterra.
A figura seguinte ilustra o resumo de um acidente obtido a partir de uma entrevista
usando o software de MAIM.



Figura 16.6 - Registro de acidente de MAIM

16.11. O MODELO DE KIRCHNER
Segundo a teoria dos Portadores de Perigo, desenvolvida por SKIBA e
aperfeioada por KIRCHNER, "um perigo uma energia danificadora, a qual, se ativada,
pode provocar danos corporais (leses) e/ou danos materiais", sendo que esta energia
pode estar associada tanto a uma pessoa como a um objeto. KIRCHNER denomina o
perigo relacionado ao primeiro tipo de energia de perigo indireto e, ao segundo tipo de
energia, de perigo direto. O modelo de Kirchner que representa a gnese de acidentes do
trabalho transcrito na figura 16.7 abaixo.








deslizou da carroceria O carrinho
PRIMEIRO FATO
Ferida leve na pele
Amputao parcial
do dedo
LESO E PARTE ATINGIDA
caiu sobre voc O carrinho
SEGUNDO FATO
Foi golpeado pelo carrinho voc
TERCEIRO FATO
Golpeou contra
a carroceria
do veculo
Seu dedo
polegar
QUARTO FATO
(Voc estava) limpando
ATIVIDADE
(Voc estava) trabalhando
(Jornada) tempo integral
(Posto) outros servios
(Funo) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
(Voc estava) de p
(Ao 1) segurava o carrinho com
a mo esquerda
(Ao 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
(Ao 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL
deslizou da carroceria O carrinho
PRIMEIRO FATO
Ferida leve na pele
Amputao parcial
do dedo
LESO E PARTE ATINGIDA
caiu sobre voc O carrinho
SEGUNDO FATO
Foi golpeado pelo carrinho voc
TERCEIRO FATO
Golpeou contra Golpeou contra
a carroceria
do veculo
a carroceria
do veculo
Seu dedo
polegar
Seu dedo
polegar
QUARTO FATO
(Voc estava) limpando
ATIVIDADE
(Voc estava) limpando
ATIVIDADE
(Voc estava) trabalhando
(Jornada) tempo integral
(Posto) outros servios
(Funo) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
(Voc estava) trabalhando
(Jornada) tempo integral
(Posto) outros servios
(Funo) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
(Voc estava) de p
(Ao 1) segurava o carrinho com
a mo esquerda
(Ao 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
(Ao 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL
(Voc estava) de p
(Ao 1) segurava o carrinho com
a mo esquerda
(Ao 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
(Ao 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL








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194


Figura 16.7 - Modelo de Kirchner sobre a gnese de acidentes do trabalho.

O modelo mostra que tanto uma pessoa como um objeto, ou a combinao de
ambos, podem ser portadores de perigos. A cada portador de perigos est associada
uma energia danificadora, resultante da diferena entre a energia atuante sobre a pessoa
e/ou objeto e a resistncia especfica de cada um. Caso esta diferena seja positiva, a
energia danificadora possui potencial para ocasionar danos, caso contrrio no resulta
em danos.
O contato entre a pessoa periclitante e o portador de perigos resulta em uma
condio de risco, a qual, em unio com os modos de conduta da pessoa, resulta na
gerao de riscos. Na presena dos riscos e de determinadas pr-condies crticas,
presentes na atividade desenvolvida pela pessoa, as quais so influenciadas pelos
modos de conduta da pessoa e pelas condies da atividade, que ocorrem,
dependendo das condies, acidentes ou "quase-acidentes".
Nesse aspecto, o acidente conceituado como "... uma coliso repentina e
involuntria entre pessoa e objeto, que ocasiona danos corporais e/ou materiais". Um
acidente pode tambm ser entendido como uma perturbao no sistema de trabalho, que
prejudica ou impede o alcance dos objetivos deste sistema ou ainda "... uma ocorrncia
inesperada, que interrompe ou interfere no processo normal de uma atividade,
ocasionando perda de tempo, leses nos trabalhadores ou danos materiais".
Um "quase-acidente", tambm reconhecido por incidente crtico ou simplesmente
incidente, um acontecimento que, apesar de possuir potencial para causar danos, no
se manifesta em sua plenitude, ou seja, os danos resultantes deste evento no so
percebidos a nvel macroscpico.
Assim, todo acidente ou incidente precedido por uma ou mais causas, ou seja,
fatores, de carter material e/ou humano, que combinados resultam no evento
indesejado. Nesse sentido, as causas de acidentes podem ser classificadas, em funo
de sua origem, em causas especiais e causas comuns, considerando a primeira como
aquelas causas que o trabalhador pode corrigir como, por exemplo, usar uma ferramenta
adequada, no restituir a proteo de uma mquina, etc. O segundo grupo de causas
conhecido como aquele constitudo por causas ocultas, cabendo somente gerncia
tomar alguma atitude para solucion-las, como por exemplo, falta de treinamento,
projetos incorretos, falta de polticas concretas, etc.


Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
195
16.12. COMENTRIOS GERAIS
A compreenso da gnese de fenmeno acidente do trabalho importante para o
desenvolvimento das praticas de preveno. Medidas como treinar, conscientizar,
orientar, recomendar cuidado, advertir, usar EPI devem ser adotadas com o devido
cuidado, admitindo que o acidente resulta da interao de mltiplos fatores e, em ultima
analise de disfunes de determinado sistema de produo.
A reviso bibliogrfica sobre as teorias de causalidade dos acidentes revela-nos
no haver consenso quanta ao tema. Na pratica, Cada autor tem as suas preferncias ou
procura construir a sua prpria teoria para explicar por que os acidentes acontecem.
Baseado em uma reviso bibliogrfica exaustiva, ALMEIDA (1995) sugere que as
diferentes teorias podem ser agrupadas em seis propostas, ou modelos conceituais,
adotadas para explicar a ocorrncia dos acidentes, a saber:

a) Cadeia de mltiplos eventos, que descrevem uma seqncia temporal de
eventos levando ao acidente, que entendido como de origem multicausal.

b) Modelo epidemiolgico, que apresenta o acidente como o resultado de
complexa interao entre as variveis do hospedeiro (pessoa), do agente (ferramentas,
maquinas e equipamentos) e do ambiente de trabalho (fsico e social), tendo-se revelado
adequado principalmente para estudos de acidentes domsticos e rodovirios. Este
modelo mostra-se til na descrio e classificao de fatores associados aos acidentes e
limitado em anlises do por que os acidentes acontecem.

c) Modelo de troca de energia, que enfatiza que as leses so produzidas por
alguma troca de energia, que o "agente da leso". apontado como ingnuo por
muitos autores, vista que todos os eventos fsicos envolvem trocas de energia e tambm
por referir-se s causas das leses e no dos acidentes.

d) Modelo comportamental, que inclui duas correntes. A primeira valoriza a
existncia de situaes nas quais devem ser tomadas decises para a ao, na presena
de um risco, ou seja, de correr o risco no fazer. Nestas situaes haveria maior
possibilidade de ocorrncia de acidentes. A segunda defende a existncia de um modelo
comportamental de propenso ao acidente, segundo o qual algumas pessoas teriam uma
caracterstica individual, inata, de predisposio para maior acidentabilidade.

e) Modelo sistmico, que v o acidente como resultado extremo no sistema
homem-mquina, ressaltando a interao entre os seus componentes e que o homem
apenas uma parte, complexa e pouco comprometida, desse sistema. Nessa abordagem,
as situaes de sobrecarga e de erros no sistema poderiam levar perturbao de seu
equilbrio e, consequentemente, ocorrncia de acidentes.

f) Modelo combinado, que agrupa conceitos das propostas anteriores.





Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
196
Numa outra abordagem, as diferentes propostas podem ser assim resumidas:

a) Teorias centradas na pessoa: So as propostas que trazem no seu bojo uma
concepo probabilstica, comportamental e do estresse para explicar a ocorrncia dos
acidentes de trabalho.

b) Teorias centradas nas situaes: So aquelas propostas que envolvem o estudo
do ambiente fsico e das maquinas, analise das tarefas, estudo da quebra e da
degradao das situaes ou de processos ou de interaes entre diferentes processos.

c) A Teoria do Domin: Segundo essa teoria, a seqncia de eventos que leva ao
acidente pode ser descrita como sendo composta por cinco estgios conforme ilustra a
figura 16.8.



Figura 16.8 - O desencadear de um acidente segundo a teoria do domin.

Esses elementos poderiam simbolicamente ser representados como se fossem
peas do jogo de domino em seqncia, de tal modo que a queda da primeira pea
implicaria a derrubada de todas as outras e a retirada de uma delas, em especial a
terceira (ato e a condio insegura), interromperia a seqncia desencadeadora do
acidente.
Um dos aspectos mais polmicos dessa teoria o da definio de
responsabilidades pelos acidentes investigados, pais alem de, em geral, possibilitar
abandono a priori, das investigaes das causas bsicas citadas, ainda enseja adoo de
decises subjetivas e preconceituosas como aquelas expressas pelo prprio autor dessa
teoria (Heinrich) que tenta atribuir ao trabalhador a idia de negligente e irresponsvel,
Ambiente social e
hereditariedade levando a,
Falha individual como
justificativa para,
Atos e/ou condies
inseguras que resultam em,
Acidentes que podem ser descritos
como batida contra, exposio a,
esforo em Excesso, que produzem,
Leses
Ambiente social e
hereditariedade levando a,
Falha individual como
justificativa para,
Atos e/ou condies
inseguras que resultam em,
Acidentes que podem ser descritos
como batida contra, exposio a,
esforo em Excesso, que produzem,
Leses


Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
197
como se este tivesse possibilidade e poder de, por sua iniciativa, intervir sobre o
processo produtivo.

d) Teorias Epidemiolgicas: Inicialmente, com enfoque mais descritivo que
analtico, procurando abranger as interaes entre agente, hospedeiro e ambiente, no
processo causal de acidentes.

e) Modelos sistmicos: A proposta sistmica parte do pressuposto de que a
ocorrncia de acidentes so de origem multicausais, de que todos os parmetros devem
ser analisados e que efeitos de sinergismo, em razo da presena de diferentes nveis de
riscos nos locais de trabalho, devem ser levados em considerao. Em relao a esses
modelos, muitos autores sugerem que a analise da ocorrncia dos acidentes deve levar
em considerao, no mnimo, fatores como:

- Desequilbrio entre metas individuais e organizacionais ou entre carga de trabalho
e capacidade individual de trabalho;

- Perigo(s), descrito como "um acidente esperando para acontecer". Um risco pode
estar presente, mas pode haver baixo nvel de perigo, devido s precaues
tomadas. Assim, um banco de transformadores de alta voltagem possui risco
inerente de eletrocusso, uma vez que esteja energizado. H um alto nvel de
perigo se o banco estiver desprotegido, no meio de uma rea inundada com
pessoas circulando nas proximidades. O mesmo risco, estar presente quando os
transformadores estiverem trancados em locais apropriados. Entretanto, o perigo
agora ser mnimo para as pessoas que circularem nas proximidades;

- Formas ineficazes e obsoletas utilizadas pelo trabalhador para executar as tarefas
que Ihe so impostas;

Deve prevalecer como idia fundamental para o engenheiro de segurana do
trabalho que a analise de acidentes devera sempre identificar as condies em que
ocorre o encontro entre o perigo preexistente no local de trabalho e os individuo(s)
exposto(s). A analise deve, portanto, identificar os fatores presentes na origem do perigo
bem como os fatores que desencadeiam ou liberam aquele perigo em potencial e,
finalmente as condies do sistema, envolvidas na gnese desses fatores
desencadeadores. Igualmente importante e fundamental que o engenheiro de
segurana do trabalho, no inicie a analise de qualquer acidente partindo do pressuposto
que houve negligncia, impercia ou imprudncia do trabalhador. A pratica de atribuir
culpa do acidente sua vitima constitui-se, por um lado em um dos dilemas ticos em
sade e segurana do trabalhador e por outro, a "necessidade" que empregadores e
prepostos tem para fugir das responsabilidades civis e criminais decorrentes dos
acidentes de trabalho.

Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
198




Quadro 16.1

A reviso bibliogrfica sobre as teorias de causalidade dos acidentes revela-nos
no haver consenso quanta ao tema. Baseado em uma reviso bibliogrfica
exaustiva, ALMEIDA (1995) sugere que as diferentes teorias podem ser agrupadas
em seis propostas ou modelos conceituais adotadas para explicar a ocorrncia dos
acidentes, so elas:

Cadeia de mltiplos eventos; Modelo epidemiolgico; Modelo de troca de
energia; Modelo comportamental; Modelo sistmico; Modelo combinado






Captulo 16. Teorias sobre os acidentes


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
199
16.14. TESTES

1. Segundo a teoria de transferncia de energia proposta por Willian Haddon, a
preveno de acidentes pode ser conduzida a partir de trs aes: ao na fonte,
ao na trajetria e: ao no receptor.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

2. O conceito de Controle Total de Perdas que inclui as questes de proteo
ambiental, de segurana patrimonial e de segurana de produto foi desenvolvido a
partir do conceito de Controle de Perdas desenvolvido por Frank Bird.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

3. O conceito da cadeia de eventos ou teoria do domin, originalmente
desenvolvida por Heinrich (1941) um dos modelos mais utilizados na construo
de processos de investigao de acidentes pela sua simplicidade e pela lgica do
modelo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

4. Na prtica da investigao de um acidente de trabalho h de se procurar
identificar sempre os atos cometidos pelas pessoas, no pressuposto de que, a
maioria dos acidentes causado por atos inseguros, conforme postula W. H.
Heinrich.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

5. Analisando os modelos apresentados podemos concluir que a adoo de
qualquer um deles depende da natureza do trabalho desenvolvido e do nvel de
perigos aos quais as pessoas esto expostas no seu ambiente de trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.


Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
200



CAPTULO 17. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO



OBJETIVOS DO ESTUDO

Conhecer a discusso da abordagem dos aspectos humanos na conduo do
trabalho e suas implicaes na ocorrncia de um acidente de trabalho.

Ao trmino deste capitulo o aluno dever estar apto a:

- Reconhecer os mecanismos humanos na realizao do trabalho e suas
inter-relaes no desencadear de um acidente.



Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
201
17.1. INTRODUO
Os fatores humanos ou, como so mais comumente denominados, os erros
humanos, resultam da interao pessoa - homem - maquina - ambiente que no atendem
a determinados padres esperados. Nesse conceito esto implcitos pelo menos trs
elementos:

- Uma ao humana de natureza varivel;
- Uma transformao do ambiente ou da maquina que no atende a
determinado critrio e,
- Um julgamento da ao humana frente a esse critrio.

H de se levar em considerao que dificilmente se poder conhecer a
intencionalidade de um comportamento antes que ele tenha ocorrido e, via de regra,
tenha resultado num acidente. Para que um comportamento humano seja classificado
como insatisfatrio, necessrio um julgamento o qual pode ser feito pela prpria pessoa
que realiza a ao ou atravs de um sistema de realimentao para inform-lo sobre o
resultado da ao. Contudo, mais freqente caber a terceiros (chefes, supervisores,
inspetores, etc.) esse julgamento. Portanto, a percepo do erro quase sempre
possvel, desde que o objetivo daquilo que era pretendido tenha sido claramente definido
com antecedncia e claramente assimilado como uma verdade.
Nessas circunstancias existe um lapso de tempo entre a ao e o julgamento e,
esse depende de uma reconstruo analtica, onde os resultados nem sempre coincidem
com as percepes e interpretao de quem cometeu a ao, no caso, o acidentado.
Adicionalmente, a variao do comportamento humano causada por fatores
internos ao homem, podendo provocar conseqncias externas como a quebra de uma
maquina. Muitas vezes, difcil estabelecer essa relao entre as conseqncias
externas, observveis, e o funcionamento do organismo humano, que de difcil
observao. Como exemplo, desse mecanismo de funcionamento, podem ser includas
as decises exigidas pela execuo da tarefa, os mecanismos psicolgicos envolvidos no
erro, uma falha de memria ou ate a presena de fatos estranhos que provocam desvios
de ateno. Sabidamente, tais falhas acontecem no sistema sensorial, no sistema
nervoso central e no sistema motor, sendo que, em cada um deles, podem ocorrer
desvios causadores de acidentes os quais, muitas vezes se somam e decorrem um do
outro, de maneira acumulativa.
A realidade que os fatores humanos envolvidos no acidente assumem vrios
tipos, sendo os mais comuns ocasionados por erro de percepo que desencadeiam uma
ao que no produz o efeito desejado. Outros so decorrentes de tarefas certas
executadas na seqncia errada ou tarefas que so omitidas ou acrescidas sem
necessidade, os quais so possveis de serem classificados nos diversos nveis de
percepo conforme ilustra a figura 17.1.


Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
202

Nvel de percepo Processamento Erros
Sistema sensorial Percepo humana
- Erros de percepo
- Omisso de fatos
Sistema nervoso central
Regras e experincias
acumuladas
- Falha de memria
- Erro avaliao
- Esteretipos
- Idiossincrasias pessoais
Planejamento e deciso
- Fatos eventuais no considerados
- Erro na escolha de alternativas
Sistema motor Sistema motor
- Falha da coordenao motora
- Movimentos errados com as mos
Atuao sobre o ambiente Ao
Figura 17.1 - Exemplos de erros humanos em diversos nveis de percepo e
processamento de informaes Fonte: Ida, Itiro, Ergonomia Projeto e Produo,1990

Algumas abordagens sobre classificao de erros fazem distino entre aquele que
ocorrem durante a pratica de uma ao baseada na habilidade, denominados atos
involuntrios, (lapsos ou deslizes) e aqueles que acontecem na pratica de uma ao que
se pressupe no exigir qualificao ou de baixa qualificao, ou durante a soluo de
um problema, denominados de equvocos.
Os deslizes ou erros derivados da habilidade so por definio erros involuntrios
que acontecem quando a ao de carter automtica ou de rotina habitual. J os
equvocos so classificados em duas categorias: erros baseados nas regras que
acontecem quando a ao exige a aplicao de uma regra ou norma e os erros baseados
no conhecimento, cometidos quando as pessoas carecem de qualificao e de
conhecimento para aplicao na ao sendo executada.
Os erros baseados no conhecimento acontecem por falta de conhecimento de
ordem pratica, os erros baseados nas regras acontecem por no aplicao desses
conhecimentos prticos adequadamente e os erros baseados em habilidade acontecem
por interrupo na execuo de aes ocasionado por mudana nos nveis de ateno.
A expresso fatores humanos se reflete de um amplo conjunto de elementos
presentes na interao entre as pessoas e seu ambiente de trabalho. Alguns desses
aspectos so facilmente perceptveis e esto presentes no projeto, utilizao e
manuteno de maquinas e equipamentos, na aquisio, utilizao e manuteno de
equipamentos de proteo, nos procedimentos operacionais, nas normas administrativas
e outras praticas internas das empresas. parte desses fatores: a cultura organizacional,
o clima organizacional, as relaes entre pares, na horizontal e as relaes verticais, o
conjunto de crenas e princpios organizacionais e mesmo o modelo de gesto adotado.
Sem sombra de dvidas, esses fatores exercem influencia nos nveis de atitude e
motivao para adoo de praticas seguras em todos os nveis com contribuio inegvel
na ocorrncia e na preveno de acidentes de trabalho.
Ao reconhecer o possvel significado etiolgico das circunstancias gerais que
rodeiam um acidente, o modelo timo para descrever sua causalidade deve levar em
considerao sincronizao relativa dos elementos e fatores contributivos, bem como a
maneira como se relacionam entre si. Em primeiro lugar, considerar que os fatores
causais variam de importncia, tanto intrnseca quanto temporal. Mais que isso, ao
examinar a importncia causal e temporal dos fatores que intervm nas circunstncias

Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
203
gerais e concretas de um acidente, fundamental procurar descrever porque o fato
ocorreu e no se limitar a descrever como ele aconteceu.
Os componentes humanos, tcnicos e ambientais ajudam a consolidar a idia de
que o acidente multicausal e que, portanto, os mtodos de investigao devem
considerar esse fato e prover condies de visualizar suas interaes. Uma boa
investigao aquela que abre as possibilidades, no preconcebe as idias e deixa fluir
as possibilidades. Uma causa identificada de maneira errada pode levar a uma ao
errada e o prximo acidente deixa de ser evitado.
17.2. O FATOR HUMANO NO TRABALHO
Fator Humano a expresso utilizada por engenheiros, engenheiros de
segurana, projetistas, e outros especialistas, para designar o comportamento de homens
e mulheres no trabalho. O fator humano frequentemente invocado nas anlises de
catstrofes (Chernobil, Bopal,...), acidentes com trens, petroleiros ou avies, acidentes de
trabalho, etc., bem como em processos em curso na justia ou nas comisses de
sindicncia. Em geral, a noo de fator humano est associada a idia de erro, falha,
falta cometida pelos operadores. Mas esta concepo pejorativa do homem apia-se
tanto em uma confiana absoluta na cincia e na tcnica quanto em certo
desconhecimento das cincias do trabalho. (Dejours 2003)
Muito do que tem sido pensado e dito sobre a ao do homem com o trabalho e
suas conseqncias (positivas e negativas), partem de duas diferentes questes:

1. Quais so as origens e quais so os meios de controle das falhas humanas na
situao de trabalho?

2. Como mobilizar, desenvolver e gerenciar os recursos humanos?

Estas duas questes trazem em seu bojo, preocupaes, ou focos, distintos. A
primeira questo traz a falha como foco, ou seja, como possvel prever o
comportamento humano no trabalho para evitar a ocorrncia da falha (que poder levar a
graves acidentes de grandes propores humanas, tcnicas e financeiras). A segunda
questo busca o desenvolvimento da qualidade atravs de processos de gerenciamento
eficazes, sendo que como um dos subprodutos, ser possvel obter a reduo de
incidentes e acidentes de trabalho.
Como demonstra Dejours (2003), cada um dos encaminhamentos podem ser assim
compreendidos:

a) O encaminhamento que parte da caracterizao do fator humano em termos de
falha humana induz o encadeamento das seguintes prticas:

Falha, erro, falta

controle, vigilncia, instrues, regulamentos, disciplina, sano e/ou formao

Esta seqncia usada nas prticas comuns do campo. Tais prticas demandam,
por sua vez, uma anlise cientfica que prope a seguinte linha conceitual:


Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


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204
anlise do comportamento

decomposio do comportamento em processos, elementos, mdulos ou
unidades de comportamento, a serem estudados separadamente

pesquisa e concepo em matria de ajuda ou de assistncia ao raciocnio ou
deciso

prtese cognitiva: substituio do homem, to frequentemente quanto possvel,
por automatismos


b) No encaminhamento que se origina a partir da caracterizao do fator humano em
termos de recursos humanos, temos o encadeamento das seguintes noes
prticas.

motivao, desmotivao

comunicao (mais informal que pragmtica)

cultura da empresa, valores.

No que diz respeito ao encaminhamento cientfico demandado por este tipo de
abordagem, temos a seguinte linha conceitual:

anlise das condutas (no redutveis ao comportamento)

relaes de trabalho/anlise das interaes sociais e afetivas

anlise das estratgias dos atores


Tais abordagens tm sido utilizadas respectivamente pelas cincias da engenharia
e as cincias sociais. Ambas discutem e estabelecem pressupostos a respeito de trs
elementos:

- Homem
- Tecnologia
- Trabalho

Para cada um dos elementos citados, so encontrados pressupostos que baseiam
o olhar e o encaminhamento das aes. Estes pressupostos foram descritos por Dejours,
e compilados na figura 17.2., a seguir.

Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


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205

Pressupostos
Fator humano em
termos de falha
humana
Fator humano em
termos de recursos
humanos
Pressupostos
relativos ao
modelo de
homem
Modelo modular,
apoiado na
fragmentao dos
processos cognitivos,
psicolgicos, sensoriais
e motores.
Modelo holstico.
Conceitos de
significao,
intencionalidade e
motivao.
O homem ator
social
Pressupostos
relativos ao
conceito de
tecnologia
Coincidncia entre
tcnica e tecnologia.
Tecnologia define a
necessidade e o uso
dos recursos, incluindo
as pessoas.
Tecnologia vista
como cincia
humana, portanto de
domnio do homem.
Tcnica como a
forma de usar o
corpo e os
instrumentos para
realizao da tarefa.
Pressupostos
relativos ao
conceito de
trabalho
A atividade correta
conhecida. O erro
acontece por: a)
negligncia ou
incompetncia
b) erro na prescrio da
tarefa
Deciso, interpretao
e conhecimento do
trabalhador so
desconsiderados.
Anlise centrada na
conduta do
trabalhador. Motivos,
impulsos,
pensamentos,
desejos so
condies que
antecedem ao
comportamento e
que so objetos de
anlise.
Cultura, clima,
comunicao,
ideologias, e relaes
so investigadas.
Figura 17.2 - Fatores humanos segundo Dejours, 2003

17.3. CONCEITO DE TRABALHO
Examinaremos as diferenas e as sobreposies entre tcnica e trabalho. Segundo
a escola francesa de ergonomia h uma distino entre tarefa e atividade. Tarefa o que
se deseja fazer (ex: a tarefa do operador moldar o vidro como uma esfera), e atividade
o que efetivamente feito para realizar a tarefa (ex: posicionar a chama, posicionar o
material, insuflar o ar, etc.). Outro conceito, o de trabalho, define que este possui um
contexto social. Ento o que trabalho? O trabalho est situado num contexto
econmico, de eficcia e de utilidade. Por exemplo, existem atividades que exigem o uso
de tcnica, mas no so considerados trabalhos. Andar cavalo, nadar, jogar baralho
so exemplos de atividades de lazer que, se forem inseridas em um contexto econmico,
de eficcia e de utilidade sero agora vistos como trabalho.
A eficcia e a utilidade, que so fatores que definem o trabalho, no so fixas, pois
sua determinao de limites (o que til e o que no til, por exemplo), dada por
algum, dentro de um contexto momentneo. Da temos o conceito de real do trabalho.
Ou seja, quais so os limites, neste momento, de utilidade e de eficcia de determinado
trabalho. Esta a razo que sempre haver uma distncia entre o trabalho prescrito e o

Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
206
trabalho realizado (segundo os estudos ergonmicos), pois o operador agregar alguma
parcela de seus prprios julgamentos ao que lhe foi prescrito, bem como, muitas
situaes exigem este ajuste na atividade.
A partir destes estudos ergonmicos nasce um novo conceito de trabalho, como
atividade til coordenada, que assim definida: O trabalho a atividade coordenada
desenvolvida por homens e mulheres para enfrentar aquilo que, em uma tarefa utilitria,
no pode ser obtido pela execuo estrita da organizao prescrita. Esta definio
carrega em si a idia de utilidade e eficcia e agrega a dimenso humana, ou seja,
considera aquilo que deve ser ajustado, rearranjado, imaginado, inventado, acrescido
pelo homem no momento da execuo da tarefa. Sem este acrscimo do engajamento
da inteligncia humana, a execuo mecnica do que est prescrito torna o trabalho algo
impossvel de ser conhecido.
H uma forma de inteligncia humana que foi descrita pelos gregos com o nome de
metis. Trata-se de uma inteligncia essencialmente engajada nas atividades tcnicas. Ela
mobilizada diante de situaes inditas, ao imprevisto, frente situaes mveis e
cambiantes, sua competncia a astcia. Funciona graas ao uso da sensibilidade e
percepo subjetiva. Serve para poupar esforos e privilegia a habilidade em detrimento
da fora. inventiva e criativa.
A chamada inteligncia da prtica, descrita pelos gregos foi pouco estudada pelas
cincias experimentais, mas encontra-se hoje no centro do debate sobre crtica da
racionalidade da ao, visto que j sabemos que as cincias experimentais no do
conta de explicar e prever tudo o que se refere ao trabalho, pois o trabalhador, em sua
ao, se relaciona com a realidade e suas infinitas possibilidades, e esta realidade
complexa e surpreendente nunca poder estar descrita nos manuais de atividades.
17.4. CONCEPO INDIVIDUAL E COLETIVA DO HOMEM NO TRABALHO
A inteligncia da prtica descortinou a influncia do indivduo, sua histria pessoal,
conhecimento e sensibilidade em relao execuo de sua tarefa, como fator de
ligao entre o trabalho prescrito e o trabalho real.
Entretanto, o uso desta inteligncia prtica, leva adoo dos chamados quebra-
galhos, que visam corrigir o trabalho prescrito ou facilitar a realizao da tarefa
determinada. Seja qual for a razo de seu uso, a adoo constante destes quebra-galhos
leva o indivduo a caminhar em uma zona perigosa, visto que sua ao est agora em
desacordo com o prescrito, e, muitas vezes, fora dos procedimentos de segurana. Como
esta uma prtica comum entre os operrios, todos esto na mesma situao, e desta
forma, vulnerveis aos controles das chefias ou a uma anlise de acidentes. Cria-se
ento uma rede de confiana entre os operrios, onde todos usam os quebra-galhos e
ningum assume esta prtica. Entretanto, a confiana que os une na ao indevida
tambm os afasta, pois cria um clima de medo de ser descoberto, e todos que eram
aliados transformam-se em potenciais acusadores. Ento, eles precisam
simultaneamente compartilhar e se proteger da ao inadequada.
Trabalhar, portanto no apenas executar atos tcnicos, tambm fazer funcionar
o tecido social e as dinmicas intersubjetivas que se passam no grupo. Este tecido social,
criado pela somatria complexa dos envolvidos constitui a cultura da organizao, que
modifica os indivduos que nela trafegam.

Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


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207
Deste ponto em diante, podemos afirmar que olhar o homem em relao ao
trabalho tambm uma tarefa de olhar suas relaes, crenas e valores coletivos. Ao
permanecer ao nvel individual de anlise do trabalho, o conceito de atividade
suficiente, mas quando nos deslocamos para a dimenso coletiva do trabalho e
passamos para o registro da distncia entre trabalho prescrito e trabalho real, precisamos
ampliar o olhar para a construo das regras, normas e valores, sem os quais no h o
trabalho como elemento social e histrico.
Segundo Dejours, existem trs dimenses, irredutveis umas s outras, do
funcionamento humano que devem ser consideradas quando da anlise da relao entre
o homem e o trabalho.

Dimenso biocognitiva: Implica o conhecimento das exigncias e dos limites do
funcionamento do corpo biolgico. Nem todos os desempenhos so possveis, se bem
que grandes avanos de adaptao dos instrumentos ao homem tenha sido resultado do
esforo da ergonomia. Um melhor conhecimento do funcionamento fisiolgico,
psicolgico e mental do ser humano permite melhorar os resultados relativos sade e
segurana das pessoas em situao de trabalho e eliminar erros grosseiros nas
prescries e nas metas estabelecidas. Este conhecimento tambm permite adequar o
uso de automatismos, onde eles realmente so necessrios e contributivos com o ser
humano, j que impossvel substituir o homem no trabalho criativo.

Dimenso intersubjetiva: O trabalho supe uma ao coordenada de pessoas que
se compreendem, se opem, lutam entre si ou concordam sobre a base de princpios de
tica e de tcnica que devem vigorar.

Dimenso da mobilizao subjetiva: Engajamento do sujeito nos objetivos da
produo e do agir. Significa que o indivduo compreende e assume como seus, os
objetivos da produo e a forma de ao adequada.

Neste ponto o autor afirma que a cincia no dispe de conhecimentos suficientes
para construir um encaminhamento unindo as dimenses descritas. Certamente todas
so igualmente necessrias e sua interconexo sistmica, mas que necessrio criar
um lugar onde possam convergir os diferentes componentes do fator humano. Este lugar
chama-se cooperao, que uma ao coordenada, que nos remete ao coletivo do
trabalho.

Escreve Dejours A cooperao constitui um todo no redutvel soma das partes.
Em outras palavras, a cooperao permite desempenhos superiores e suplementares em
relao soma dos desempenhos individuais. Permite, em especial, que se assumam
erros e falhas humanas singulares. No implica uma natureza humana ideal, nem sujeitos
invulnerveis e perfeitamente competentes. A cooperao funciona sem idealizao do
operador. Constitui, por outro lado, o nvel humano de integrao das diferenas entre as
pessoas e funciona precisamente como articulao de talentos especficos de cada
sujeito. A cooperao o nvel de conjugao das qualidades singulares e de
compensao das falhas singulares. (2003).


Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


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208
17.5. O HEXGONO DE FALHAS
O mais comum, na prtica diria, associar as causas primrias dos acidentes e
atribu-las a dois fatores: ato inseguro das pessoas e/ou condies inseguras no
ambiente, nas mquinas e em equipamentos. Na realidade, a classificao ato inseguro
uma abordagem superficial: o que podemos fazer no caso de condies inseguras?
Certamente investir na sua eliminao, pois ela fsica; e no caso de atos inseguros? O
que fazer? Esta uma resposta mais difcil se a causa for assim caracterizada. A
pergunta que deveramos fazer imediatamente : O que levou aquela pessoa a cometer o
que denominamos de um ato inseguro?.
A resposta a essa pergunta apresentada e discutida por Hudson de Arajo Couto
em Ergonomia Aplicada ao Trabalho Editora Ergos-1995. Segundo Hudson possvel
identificar seis fatores de causa associados erros humanos como causa de acidentes, o
qual conhecido como Hexgono de Falhas Humanas, ilustrado na figura 17.3.



















Figura 17.3 Causas de falhas humanas em acidentes Hexgono de falhas Fonte:
Ergonomia Aplicada ao Trabalho, Hudson de Arajo Couto, 1995.


Esse autor descreve como cada um desses fatores pode contribuir na ocorrncia de
um acidente e salienta que, normalmente eles esto presentes de forma combinada e
que raramente, um deles isoladamente, a causa do acidente. Isso refora a idia de
que o acidente tem sua histria que vai sendo construda ao longo do tempo. Os fatores
de causa do Hexgono de falha podem ser assim resumidos:

17.5.1. FALHA NA INFORMAO OU FALHA POR INSUFICINCIA DE
INFORMAO:
Nessas circunstncias o acidente acontece porque quem executava a tarefa no
dispunha de alguma informao ou fato que algum conhecia e ele no. Esse fator
decorre de deficincias no sistema de comunicao seja na comunicao verbal ou
escrita de uma instruo, na sinalizao manual, no uso da linguagem e terminologia
adequados, na disponibilidade de documentos atualizados no local de trabalho, ou
FALTA DE
CAPACIDADE
FALTA DE
INFORMAO
MOTIVAO
INCORRETA
CONDIES
ERGONMICAS
INADEQUADAS
DESLIZES
FALTA DE
APTIDO FSICA
OU MENTAL
HEXAGONO DE FALHAS HUMANAS
Fonte: Ergonomia Aplicada ao Trabalho
Ergo Editora, 1995, vol2


Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
209
mesmo quando a informao recebida no correspondeu informao transmitida, ou
algo foi omitido, ou alguma interpretao no foi adequada, ou faltou informao ou a
conjugao de vrios desses elementos. Evitar acidentes decorrentes de erros dessa
natureza significa desenvolver regras e procedimentos claros, procedimentos padres
para situaes crticas, cdigo de sinalizao, reunies peridicas, enfim desenvolver e
aperfeioar o sistema de comunicao e informao entre as pessoas de modo a
assegurar que aquilo que se pretende de fato comunicado e assimilado.

17.5.2. FALTA DE CAPACIDADE:
No ter capacidade significa no estar devidamente qualificado para execuo da
tarefa. Falhas grosseiras dessa natureza provocam acidentes quando designamos
algum para executar alguma tarefa para a qual a pessoa no est qualificada e
capacitada. s vezes promove-se treinamento intensivamente com a percepo que
estamos capacitando as pessoas. O treinamento por si s no capacita, entendendo que
treinamento, na interpretao cotidiana, significa aporte de conhecimento, normalmente
conduzido em salas de aula. preciso que as pessoas incorporem aquilo que
aprenderam. Em outras palavras capacitao significa habilidade para executar as
tarefas. E habilidade se adquire com a prtica. Prevenir acidentes decorrentes desse
fator significa conceber e implantar um sistema de qualificao e capacitao eficazes
que contemplem a seleo de pessoas qualificadas e a sua capacitao na execuo de
tarefas de maneira objetiva, sistemtica, estruturada e continuada.

17.5.3. FALTA DE APTIDO FSICA OU MENTAL:
A falta de aptido est associada a duas circunstncias: ou o indivduo no
preenche o perfil mnimo para ocupar uma funo ou fatos circunstanciais alteram
momentaneamente essa aptido. No primeiro caso, fundamental que algumas
caractersticas fsicas e mentais sejam observadas ao atribuir determinadas tarefas s
pessoas. Exemplos disso so os servios que exigem esforo fsico e repetitivo, nos
quais a constituio fsica (aptido fsica) relevante. Servios que exijam ateno,
cuidados e concentrao no podem ser designados a pessoas dispersivas por natureza.
Momentaneamente, a aptido fsica e mental pode ser afetada por doenas, por
problemas emocionais e familiares, presso de tempo, sobrecarga de trabalho, dentre
outros. Portanto, prevenir esses casos significa conhecer as aptides necessrias para
as diversas tarefas, conhecer o perfil das pessoas que sero designadas para execut-
las e acompanhar essas pessoas, permanentemente, monitorando seus nveis de aptido
sempre que lhe for designado alguma tarefa que encerre algum perigo e de cuja
execuo possa resultar em conseqncias srias.

17.5.4. FALHA DEVIDO A CONDIES ERGONMICAS INADEQUADAS:
Falhas dessa natureza so associadas ao ambiente, a mquinas, equipamentos
no protegidos ou no apropriados. Incluem-se aqui as improvisaes e utilizao de
equipamento, mquinas e ferramentas e sua interao com as pessoas. Excesso de
movimentos na execuo de tarefa, espao inadequado, estocagem e guarda de itens,
dispositivos e materiais, condies de piso, etc., dificuldade de acesso, circulao e

Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
210
movimentao. Estes so os elementos que normalmente so classificados como
condies inseguras. A preveno desses erros est na origem, no projeto de
mquinas, equipamentos, do ambiente, painis, mobilirios, etc. Quantas armadilhas e
situaes perigosas so inseridas nas instalaes e equipamentos detectadas apenas no
inicio de operao e que poderiam ser corrigidas e adequadas na fase de projeto.

17.5.5. FALHA DEVIDO A MOTIVAO INCORRETA:
As falhas mais comuns aqui classificadas decorrem de excesso de confiana,
comum nas pessoas mais experientes que ignoram alguns passos e precauo na
execuo da tarefa, tomando atalhos.
Muito comumente o uso de atalhos tem a inteno de ganhar tempo ou por
iniciativa prpria ou por presso do trabalho.
No incomum esse tipo de falha ocorrer decorrente de descrdito e decepo no
trabalho. A preveno dessa natureza de falhas mais difcil, mas decorre da formao
de atitudes onde o exemplo dos lderes, o clima organizacional no ambiente de trabalho
so fundamentais. Aqui, as relaes humanas no trabalho e a consolidao de polticas,
princpios e valores so instrumentos de preveno. Todas as outras causas listadas
podem estar tambm associadas a esta. Posso ter a informao correta, estar bem
treinada, ter boas condies ergonmicas, ter aptido fsica e ter dispositivos contra
bobeira do operador. Mas se no existir a motivao para a ao segura, os riscos de
uma ocorrncia aumentam consideravelmente. No basta saber fazer, preciso querer
fazer, e saber porque quero fazer: falamos de conscincia e responsabilidade.

17.5.6. FALHA POR DESLIZE:
O deslize o tipo de falha no qual a pessoa tem a informao necessria, tem
qualificao e capacitao adequadas, tem aptido fsica e mental, tem motivao e
mesmo assim em determinado momento esquece de cumprir determinado passo ou
etapa e ocorre o acidente. muito comum esse tipo de falha quando as pessoas so
muito experientes e em trabalhos nos quais executa rotineiramente, os quais passam a
ser feitos quase que automaticamente, sem pensar. A preveno nesses casos pode ser
eficaz utilizando dispositivos a prova de bobeira (poke-yoke) nas situaes cujo
potencial de risco seja elevado, garantindo que mesmo que o indivduo esquea, ele no
ir conseguir prosseguir na execuo da tarefa sem que todas as etapas sejam fielmente
cumpridas. de muita valia tambm nesses casos a diversificao do trabalho evitando
por algum tempo a execuo de tarefas rotineiras contrapondo-se assim ao automatismo
na sua execuo.

Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


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17.6. O TRABALHO, OS FATORES HUMANOS E O ACIDENTE
Analisando esses fatores de causa de acidentes, podemos deduzir que a grande
totalidade dos erros ou falhas que provocam acidentes decorrente de procedimentos
administrativos inexistentes, falhos ou deficientes. Em outras palavras, so decorrentes
da fragilidade, inexistncia ou conduo inadequada da gesto associada ao exerccio da
Liderana o que pode significar baixo nvel de investimento no desenvolvimento humano,
sem o qual, os investimentos em mquinas e equipamentos no so aproveitados ao
mximo como requer o uso eficiente dos ativos de uma organizao em nome da
produtividade.
At o presente momento no encontramos respostas definitivas para as questes
que abriram nossas reflexes, entretanto j intumos que o caminho deve integrar uma
viso holstica e sistmica, que inclua o ambiente fsico, a tecnologia, o ser humano em
sua complexidade e a organizao do trabalho inserida na cultura organizacional. Todos
estes fatores devem ser olhados sob o foco social e histrico em que se inserem, e,
talvez, a compreenso do impacto da relao do fator humano com o trabalho deva
realmente ser c compreendida sem respostas definitivas. Lembremos que todas as
variveis que compem este cenrio so mutantes e suas inter-relao gera alteraes
freqentes.
A discusso sobre a importncia de se considerar os fatores humanos nas relaes
de trabalho e na investigao de acidentes trs como cenrio de fundo a discusso sobre
o conceito de ato inseguro ainda enraizado no mapa mental dos profissionais de
segurana do trabalho. Segundo essa tica, o conceito de ato inseguro deixa de existir
como causa bsica de um acidente e substitudo por um conjunto de elementos que
fazem parte do contexto organizacional. Em outras palavras, no se admite mais que
numa investigao de um acidente, o fator denominado de ato inseguro seja apontado
como causa de um acidente. Nesse contexto, imperativo que se busque na dinmica
organizacional e do trabalho a identificao do que de fato contribuiu para a ocorrncia
do evento ou que de fato motivou o indivduo a empreender a ao que tenha contribudo
para a manifestao do acidente. Essa abordagem deixa de apontar o indivduo como o
nico culpado pelo acidente e incentiva a busca de causas, mesmo que de natureza
comportamental, derivadas ou como conseqncia da dinmica organizacional, de sua
cultura de segurana, das relaes no trabalho, do clima organizacional, do estilo de
liderana ou mesmo das rotinas organizacionais que envolvem a comunicao, o
treinamento, a integrao, a preparao das pessoas para a execuo do seu trabalho e
mesmo das prticas de gesto implcitas.

Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


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Quadro 17.1

O hexgono de falhas oferece uma oportunidade de classificao das causas
dos acidentes que no simplesmente descrever como um ato inseguro. Identifique
quais so as classes do hexgono de falhas.


- Falha na informao ou falha por insuficincia de informao;
- Falta de Capacidade;
- Falta de aptido fsica ou mental;
- Falha devido a Condies Ergonmicas Inadequadas;
- Falha devido a Motivao Incorreta;
- Falha por deslize;





Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho


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17.7. TESTES

1. Na investigao de um acidente de trabalho as causas mais comuns que
permitem aes dirigidas de preveno podem ser resumidas em: ato inseguro e
condio insegura.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

2. A percepo do erro quase sempre possvel, desde que o objetivo daquilo
que era pretendido tenha sido claramente definido com antecedncia e
claramente assimilado como uma verdade.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

3. Os componentes humanos, tcnicos e ambientais ajudam a consolidar a idia
de que o acidente multicausal e que, portanto, os mtodos de investigao
devem considerar esse fato e prover condies de visualizar suas interaes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

4. O Hexgono de Falhas Humanas sumariza as possveis causas de um acidente
de trabalho, abrangendo todas as dimenses, e suficiente para orientar uma boa
investigao de acidentes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

5. Podemos concluir que a abordagem do Hexgono de falhas humanas nos
induz a pensar que os acidentes so decorrentes da fragilidade, inexistncia ou
conduo inadequada da gesto associada ao exerccio da Liderana, o que pode
significar baixo nvel de investimento no desenvolvimento humano.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.


Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo


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CAPTULO 18. O CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO



OBJETIVOS DO ESTUDO

Situar o acidente do trabalho como conseqncia do processo produtivo e como
decorrncia dos mesmos elementos e fatores que geram os produtos das empresas no
ciclo econmico.

Ao trmino deste captulo o aluno dever estar apto a:

- Associar o acidente como parte inerente do processo e estabelecer os
desdobramentos dessa associao no mbito da gesto.
- Ampliar o conceito de melhoria de processo incluindo o tratamento de um de
seus resultados: o acidente e a doena ocupacional.


Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo


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215
18.1. INTRODUO
Classicamente definimos o processo como "conjunto de atividades e tarefas,
conduzidas de maneira sistemtica, interdependentes e inter-relacionadas, que se
combinam de maneira ordenada para transformar elementos denominados de insumos
ou "input" em produtos ou "output". Esse produto pode ser um bem ou servio e constitui
o "efeito", conseqncia ou resultado da transformao. Certamente esse conceito de
processo enfoca o efeito desejvel da transformao, qual seja, o produto, conforme
ilustra a figura 18.1.




















Durante qualquer processo de transformao temos alm do consumo dos
chamados insumos, a produo de efeitos indesejveis, dentre os quais se insere o
acidente do trabalho, a emisso de efluentes, emisses gasosas para atmosfera, gerao
de resduos e de restos da transformao. Certamente, a empresa no produz acidentes.
Os acidentes so resultados indesejveis dos diversos processos de transformao aos
quais os insumos so submetidos.
Desse modo, podemos considerar uma organizao como um grande processo,
com efeitos desejveis (produto ou servio) e efeitos indesejveis tais como poluio
ambiental e acidentes, conforme ilustra a figura 18.1.
O efeito indesejvel que nos interessa nesse momento, o acidente, normalmente
avaliado atravs da taxa de freqncia que corresponde ao desempenho da organizao
na dimenso de segurana, assim como o ndice de rejeio, devoluo de produtos,
produtos defeituosos e outros indicadores avaliam o produto que disponibilizado para o
cliente. Portanto, fcil perceber que esse grande processo melhor compreendido
quando o decompomos em processos menores e tangveis, conforme ilustra a figura
18.2.




EMPRESA
(Transformao)
PRODUTO
CLIENTE
BEM OU
SERVIO
INSUMOS
MATERIAIS
ENERGIA
MAQUINAS
CONHECIMENTO
POLUENTES
SOBRAS
RESDUOS
LESES
DOENAS
MORTE
INCAPACIDADE
OUTRAS PERDAS
EMPRESA
(Transformao)
PRODUTO
CLIENTE
BEM OU
SERVIO
INSUMOS
MATERIAIS
ENERGIA
MAQUINAS
CONHECIMENTO
POLUENTES
SOBRAS
RESDUOS
LESES
DOENAS
MORTE
INCAPACIDADE
OUTRAS PERDAS


Figura 18.1. Os resultados dos processos

Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo


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216

















Figura 18.2. A empresa vista como um conjunto de processos sincronizados.

A partir da figura 18.3 possvel compreender que o nmero de acidentes ou a taxa
de freqncia da organizao o somatrio dos resultados de seus processos, uma vez
que, na prtica, os acidentes acontecem nos processos.
Quando conceituamos o processo, mencionamos o elemento insumos e o termo
transformao. Em outras palavras, podemos representar um processo a partir de seus
elementos constituintes, argumentando que os resultados ou conseqncias de um
processo, esto diretamente associados aos elementos que o compem, quais sejam:
Mquina, Mtodo, Medida, Meio Ambiente, Matria prima e Mo de obra. Considerando
os resultados como efeitos, os elementos de transformao so as causas, podemos
afirmar que qualquer resultado do processo (efeito) resulta da interao dos fatores que o
compem (Mquina, Mtodo, Medida, Meio Ambiente, Matria prima e Mo de obra) que
so os chamados fatores de causa, cujo conceito ilustrado na figura 18.3. Este
diagrama tambm conhecido como Diagrama de Causa e Efeito, ou Diagrama de
Ishikawa ou Espinha de Peixe.


Figura 18.3 A representao de um processo a partir do diagrama causa-efeito

C
L
I
E
N
T
E
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Requisitos
Necessidades
Expectativas
Satisfao
Desempenho
Melhoria




PRODUTO PROCESSO
MEDIDA MEIO AMBIENTE MO DE OBRA
MQUINA MATRIA PRIMA MTODO
ITENS DE VERIFICAO
CAUSAS
Poei ra Total em Suspenso
0
20
40
60
80
100
120
140
9 4 95 J a n F e v Mar Ab r Ma i J u n J ul Ag o S e t Out No v D e z
M
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g
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3 d
e
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Melhor
Limite Legal
MEIO AMBIENTE
SEGURANA
MORAL
ATENDIMENTO
CUSTO
QUALIDADE
ITENS DE CONTROLE
EFEITOS


Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
217
Essa abordagem do processo produtivo facilita a assimilao e o entendimento de
que os mesmos elementos que produzem o bem ou servio para o cliente, tambm
geram a poluio ambiental e o acidente. Portanto, podemos visualizar um processo,
representado pelos fatores de manufatura, em todas as dimenses: dos requisitos do
produto para o cliente, do custo, da segurana, da rentabilidade, do meio ambiente, etc,
bastando para isso adotar o indicador adequado.
Aceitando esse conceito, fica claro que, ao investigar os acidentes, efeitos
indesejveis de um processo, devemos procurar identificar as causas associadas a todos
os elementos que o compem, de maneira integrada, uma vez que eles produzem
resultados atuando de forma integrada. A partir desse conceito, podemos entender que o
acidente no pode ser visto como conseqncia de um nico elemento mas decorrente
da interao deles de maneira conjugada. Em outras palavras, os acidentes de trabalho
resultam de modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produo,
modificaes ou desvios esses que por sua vez resultam da interao de mltiplos
fatores.
Concebendo a empresa como um sistema scio-tcnico aberto e o acidente como
um sinal de mau funcionamento desse sistema, investig-lo implica em analisar aspectos
do sub-sistema tcnico (instalaes, meio ambiente, mquinas, tecnologia; mtodo,
insumos; matria prima, etc. e do sub-sistema social da empresa (idade e sexo dos
trabalhadores, qualificao profissional, organizao do trabalho, relaes pessoais e
hierrquicas , cultura da empresa, contexto psico-sociolgico, etc.).
Investigaes que atribuem a ocorrncia do acidente a comportamentos
inadequados do trabalhador ("descuido", "negligncia", "imprudncia", "desateno" etc.),
evoluem para recomendaes centradas em mudanas de comportamento: "prestar mais
ateno", "tomar mais cuidado", "reforar o treinamento. Tais recomendaes
pressupem que os trabalhadores so capazes de manter elevado grau de viglia durante
toda a jornada de trabalho, e que a integridade fsica dos trabalhadores fica na
dependncia quase exclusiva de seu desempenho na execuo das tarefas, o que
sabidamente no uma verdade. Portanto, precisamos ficar atentos durante o processo
de investigao e analise de acidentes para que possamos de fato resgatar com a maior
fidelidade possvel os fatos e poder deduzir as causas contributivas para que possamos
assim atuar na preveno de fatos similares no futuro.

Quadro 18.1.

O diagrama conhecido como Diagrama de Causa e Efeito, ou Diagrama de
Ishikawa ou Espinha de Peixe utilizado como forma de representao de um
processo, cujos fatores de causa so agrupados nos seguintes elementos:

Mquina, Mtodo, Medida, Meio Ambiente, Matria prima e Mo de obra.



Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
218

18.2. TESTES

1. O acidente do trabalho por constituir um efeito indesejvel de um processo no
pode ser definido como um resultado do processo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

2. Concebendo a empresa como um sistema scio-tcnico aberto, podemos
considerar o acidente do trabalho como um sinal de mau funcionamento desse
sistema.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

3. Os acidentes de trabalho e as doenas ocupacionais decorrem da interao
dos fatores de causa dos processos do modelo de causa-efeito, acrescido dos
fatores humanos associados ao trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

4. Segundo a abordagem de processo, os acidentes de trabalho resultam de
modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produo,
modificaes ou desvios esses que por sua vez resultam da interao de
mltiplos fatores.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

5. Atravs do texto podemos concluir que o efeito indesejvel que nos interessa
nesse momento, o acidente, pode ser avaliado atravs da taxa de freqncia que
pode representar o desempenho da organizao na dimenso de segurana.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.


Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
219



CAPTULO 19. FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS SEGURANA



OBJETIVOS DO ESTUDO

Apresentar as principais ferramentas da qualidade e a sua aplicao no exerccio
de aprendizado com o acidente de trabalho.

Ao trmino deste captulo o aluno dever estar apto a:

- Assimilar a utilidade do uso das ferramentas da qualidade na investigao e
anlise de acidentes.
- Aplicar as principais ferramentas no exerccio de aprendizado com os
acidentes de trabalho.


Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
220
19.1. DIAGRAMA DE PARETO
Os problemas de qualidade aparecem sob a forma de perdas com itens
defeituosos, devoluo de clientes, sempre associado a custos adicionais que podem ser
evitados. A maioria dessa perda deve-se a alguns poucos tipos de defeitos, e/ou so
normalmente atribudos a um conjunto pequeno de causas. Desse modo, se esses
defeitos vitais forem identificados, podem-se concentrar esforos nas causas principais
evitando assim o dispndio de energia e recursos em itens considerados triviais. O
Diagrama de Pareto um instrumento que permite identificar aquilo que mais
importante de ser abordado, dentre as muitas alternativas que se apresentam. Segundo o
principio Pareto, a maior parte dos defeitos e de seus custos decorre de um nmero
relativamente pequeno de causas.

19.1.1. CONSTRUO DO DIAGRAMA DE PARETO
- Etapa 1 - Decida quais problemas devem ser investigados (parte do corpo
atingida, idade dos acidentados, sexo, tempo na funo, etc.) e como coletar os
dados ( por fbrica, por departamento, por regio geogrfica, por processo, turno,
operador, linha de produo, etc. ). Rena itens que so menos freqentes sob o
ttulo de outros. Determine a coleta de dados e o perodo de coleta. Utilize um
formulrio adequado.

- Etapa 2 - Crie uma folha de dados com espao para listar os respectivos totais.
Preencha a folha de dados e totalize.

- Etapa 3 Prepare uma planilha de dados listando os itens, seus totais individuais,
os totais acumulados, as percentagens sobre o total geral e as percentagens
acumuladas. Ordene os itens em ordem decrescente de quantidade, e preencha a
planilha de dados para o diagrama. O item outros deve ficar na ltima linha,
qualquer que seja a sua grandeza. Isto se deve ao fato de que ele constitudo
de um grupo em que cada item menor que o menor item listado individualmente
conforme ilustra a figura 19.1.


Parte do corpo
atingida
Quantidade de
acidentes
Total
Acumulado
Percentagem
do Total geral
Percentagem
acumulada
Mos 104 104 52 52
Cabea 42 146 21 73
Braos 20 166 10 83
Ps 10 176 5 88
Olhos 6 182 3 91
pernas 4 186 2 93
Outros 14 200 7 100
Total 200 - 100 -

Figura 19.1. Preparao para construo do Pareto


Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


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221
- Etapa 4 - Trace os dois eixos verticais e um eixo horizontal. No eixo vertical do
lado esquerdo a escala varia de zero at o valor do total geral. No eixo vertical do
lado direito, a escala varia de 0% a 100% . No eixo horizontal, divida-o num
nmero de intervalos igual ao nmero de itens de classificao. Construa um
diagrama de barras com os valores da tabela, unindo os pontos da curva
acumulada conforme mostra a figura 19.2.



A =Ps B =Cabea C =Olhos D =Mos E =Pernas F =Braos

Figura 19.2 Exemplo de um grfico de Pareto


- Etapa 5 - Anote outras informaes que forem necessrias para identificar o
diagrama e os dados tais como: ttulo, quantidades, unidades, perodo de coleta,
quantidade total da amostra, local de levantamento, etc.

19.1.2. SUGESTES PARA CONSTRUO E UTILIZAO DE DIAGRAMA DE
PARETO

- Analise vrias classificaes e construa diversos tipos de diagrama de Pareto.
Pode-se chegar essncia de um problema por meio de observaes sobre
vrios aspectos, e necessrio experimentar vrias formas de visualizar o
problema, at que se identifique o que vital e o que trivial.

- inconveniente que o item outros tenha uma percentagem muito alta. Se isso
acontecer, porque os itens analisados no esto devidamente classificados.
Nesse caso, deve-se rever a classificao.

- Se um item parecer simples, ele deve ser abordado de imediato, mesmo que seja
de uma importncia relativa menor.
Parte do Corpo Atingido - Acidentes 2002
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
D B F A C E Outros
N

m
e
r
o

d
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l
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s

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s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%

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d
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Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
222
Pela sua caracterstica, o diagrama de Pareto de pouca utilidade na investigao
de um acidente embora seja um instrumento poderoso na analise de acidentes e
incidentes.
19.2. DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
A sada ou resultado de um processo pode ser atribudo a uma grande quantidade
de fatores, e uma relao de causa e efeito pode ser encontrada entre esses fatores,
Pode-se determinar a estrutura ou uma relao causa e efeito observando o processo de
maneira sistemtica, facilitando assim a compreenso dos problemas e facilitando a sua
soluo. Portanto, um diagrama causa efeito mostra a relao entre uma caracterstica
da qualidade e seus fatores. Atualmente ele tem sido utilizado no s para lidar com as
caractersticas de produtos e processos, mas tambm em outros campos de aplicao. O
Diagrama causa e efeito tambm conhecido como diagrama de espinha de peixe pela
sua semelhana com o esqueleto de um peixe conforme visto na figura 19.3.














Figura 19.3. Estrutura do Diagrama Causa e Efeito


19.2.1. CONSTRUO DO DIAGRAMA CAUSE E EFEITO
- Etapa 1 Escolha a caracterstica da qualidade ou o problema e escreva do lado
direito da folha de papel. Desenhe a espinha dorsal apontada da esquerda para a
direita, e enquadre a caracterstica da qualidade num retngulo. Em seguida,
escreva as causas primrias que afetam a caracterstica da qualidade,
associando-as s espinhas grandes, tambm dentro de retngulos.

- Etapa 2 Escreva as causas secundrias que afetam as espinhas grandes
(causas primrias), associando-as s espinhas mdias. Identifique as causas
tercirias que afetam as espinhas mdias, associando-as s espinhas pequenas.

- Etapa 3 Defina a importncia de cada fator e destaque aqueles particularmente
importantes e que paream ter efeito significativo na caracterstica da qualidade
para orientar a sua investigao com fatos e dados. Registre as informaes que
adicionais tais como titulo, nome do produto, processo, data, etc.

Caracterstica
Espinha grande
Espinha dorsal
Espinha mdia
Espinha pequena
Causas
Efeito


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19.2.2. SUGESTES PARA CONSTRUO E UTILIZAO DE DIAGRAMA DE
CAUSA E EFEITO

- Quando estiver construindo um diagrama causa e efeito relativo a efeito
indesejado, poder descobrir que existe uma variao nas quantidades de
defeitos que ocorre nos diferentes dias da semana. O mesmo raciocnio se aplica
ao acidente. A pergunta que orienta a construo do diagrama : Por que o
defeito ocorre com maior freqncia na segunda-feira comparado aos demais dias
da semana? ou, por que os acidentes acontecem com maior freqncia em
determinado dia da semana, turno ou horrio?. Com a adoo desse raciocnio
em cada estgio do exame das relaes entre a caracterstica analisada e as
espinhas grandes, entre as espinhas grandes e as mdias e entre as mdias e as
pequenas, possvel construir um diagrama causa e efeito til, de maneira lgica.

- Para o levantamento de causas, extremamente til uma discusso aberta e
dinmica sobre o problema. Uma maneira eficaz de conduzir essa discusso
utilizando a tcnica de Brainstorming ou tempestade cerebral.

- Lembre-se que na construo do diagrama as causas devem ser
sistematicamente interligadas, avanando das espinhas grandes, para as mdias
e destas para as pequenas.

- Expresse as caractersticas que sero investigadas de forma clara e concreta.
Uma caracterstica expressa em termos abstratos pode resultar num diagrama
causa e efeito baseado em generalidades.

- Escolha sempre caractersticas e fatores mensurveis e elabore tantos diagramas
quantos forem as caractersticas. Por exemplo, defeitos no cumprimento e no
peso de um mesmo produto tero estrutura de causa efeito diferente e devem ser
analisados em diagramas separados. De maneira similar, pode-se pensar em
utilizar um diagrama por acidente ou, dependendo da severidade do acidente,
utilizar um diagrama causa-efeito para cada hiptese de causa. A tentativa de
incluir caractersticas diferentes num mesmo diagrama ir resultar num diagrama
complexo, difcil de entender, dificultando o entendimento do problema e a
identificao da causa real.

- Aps completar o diagrama causa efeito necessrio avaliar a intensidade e a
pertinncia das relaes causa e efeito de maneira objetiva, utilizando fatos e
dados. Por isso, tanto as caractersticas quanto os fatores causais devem ser
mensurveis. Quando no for possvel medi-los, deve-se tentar torn-los
mensurveis mesmo que seja atravs de experimentos.
- A investigao dos fatores com base na prpria habilidade e experincia
importante, mas perigoso utilizar apenas critrios provenientes de impresses e
percepes subjetivas. O uso de dados e fatos uma tarefa ao mesmo tempo
mais cientfica e lgica.

Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


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224

- Se a causa identificada no puder ser abordada objetivamente, o problema no
ser resolvido. Para que as melhorias sejam obtidas, as causas precisam ser
devidamente identificadas e aes devem ser tomadas para elimin-las. Portanto,
as causas devem ser detalhadas at o nvel em que possam ser objeto de ao
especfica e objetiva. Caso contrrio, a sua identificao ter sido um mero
exerccio acadmico e sem sentido.

Embora o diagrama causa-efeito tenha na sua origem as relaes de causa
associadas com os seis fatores de manufatura: Mtodo, Meio Ambiente, Mo de obra,
Materiais, Medidas e Mquinas, ele pode ser construdo com fatores diferentes desde
que seja preservada a relao causa efeito. Por exemplo, podemos avaliar as relaes
causa-efeito associadas Sade. Nesse caso, podemos eleger como fatores de causa
preservao ou deteriorao de efeito sade os seguintes fatores: Alimentao,
Sedentarismo, Stress, Cuidados pessoais, Ambiente e fatores hereditrios. Assim
podemos construir um diagrama causa efeito para analisar o efeito sade considerando a
contribuio dos elementos associados a esses seis fatores de causa, conforme ilustra a
figura 19.4.













Figura 19.4 - Exemplo de um diagrama de causa e efeito

Quando analisamos o diagrama causa-efeito sob a tica de segurana, podemos
interpretar cada um dos fatores de manufatura conforme abaixo descrito:

Mo-de-obra Representa as pessoas que conduzem o processo, executando as
diversas tarefas.

Mquinas Todo equipamento eltrico, mecnico ou eletrnico utilizado na
execuo de uma tarefa, parte do processo, inclusive ferramentas.

Medida So todas as medies e avaliaes quantitativas de dimenso tais como
volume, temperatura, presso etc., envolvidas nas execues de tarefas.


Alimentao
Gordura
Cereais
Protenas
Legumes
Frutas
Carne
Enlatados
gua
SADE
Alimentao
Gordura
Legumes
Frutas
Cereais
Protenas
Carne
Enlatados
gua
Sedentarismo
Lazer
Social
Trabalho
Stress
Afetividade
Fumo
lcool
Drogas
Finanas
Relacionamentos
Realizao
Cuidados
Higiene
Consumo de
Medicamentos
Monitoramento
Sono
Preveno
Auto-controle
Ambiente
Clima
Competitividade
Conforto
Riscos Ambientais
Hereditariedade
Hbitos
Herana
Gentica
Cultura
F
A
T
O
R
E
S
D
E
C
A
U
S
A


Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


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225
Matria-Prima Material de consumo empregado ou utilizado para:
- desenvolver as atividades ou executar as tarefas, proteger a equipe e
proporcionar conforto equipe. Exemplo: fios, cabos, peas de reposio (componentes
mecnicos, eltricos e eletrnicos), material de limpeza e higiene, EPI, EPC, combustvel,
pneus, ar comprimido, gases, eletrodos etc.

Meio Ambiente Ambiente fsico onde as tarefas so realizadas, incluindo prdios,
escadas, corredores, salas, pisos etc.

Mtodo Procedimentos, normas, regulamentos e instrues que definem como
operar e manter mquinas, como proceder com a matria prima, os direitos e deveres
das pessoas e os padres fsicos do ambiente.

Todos esses elementos (6M), individualmente ou em conjunto, podem afetar o
resultado. Por isso, esses elementos so denominados de fatores de causa, e o resultado
definido como efeito sob o enfoque da Segurana. O acidente ou o no-acidente
constituem um Efeito do processo. Portanto, evitar um acidente ou a recorrncia de
acidentes exige ao em um ou mais fatores de causa, que compem o diagrama Causa-
Efeito (Diagrama de Ishikawa), cuja abordagem no enfoque de segurana pode ser assim
adotada:

Mquinas Proteo eltrica de motores, gavetas CCM e partes energizadas,
proteo de partes mveis, dispositivos de acionamento e parada, alarme de partida,
aterramento, freios e travas, rudos e vibrao, ferramentas em bom estado e adequao
para cada atividade com isolamento eltrico aplicvel capacidade de carga.

Meio Ambiente Piso, corredores, reas de circulao, condies de ventilao,
temperatura ambiente, iluminao, rudo e vibrao, espao fsico entre mquinas e
equipamentos, sinalizao vertical e horizontal, condies de limpeza (leo, graxa, poeira
etc.), presena de fumos e gases, espaos confinados, sadas de emergncia, mobilirio,
cadeiras, disposio fsica do trabalho.

Matria-Prima Condies locais, forma de manuseio, estocagem, descarte,
utilizao de insumos, organizao e ordenao, sistemas de proteo, EPI em bom
estado, extintores de incndio.

Medidas Calibragem dos instrumentos, leitura e avaliao de medidas,
principalmente em equipamentos e dispositivos energizados, equipamentos em
movimento. Avaliaes de nvel de exposio e limites de exposio a agentes perigosos.

Mtodo Normas, procedimentos, instrues, regulamentos relativos operao e
manuteno de mquinas e equipamentos, manuseio, uso, estocagem e descarte de
matria-prima, utilizao e descarte de ferramentas, identificao de riscos e tarefas
perigosas, utilizao de EPI e EPC, especificao de limites relativos capacidade,
riscos, conforto ambiental, aspectos relativos sade (riscos qumicos, biolgicos etc.)
polticas, diretrizes, padres, procedimentos de limpeza, entre outros.

Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


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226

Mo-de-obra Perfil fsico, emocional e psicolgico adequado, conhecimento
formal (nvel de escolaridade), conhecimento tcnico, conhecimento do local, do
ambiente, dos riscos, habilidades e capacitao tcnica na execuo das tarefas,
aspectos atitudinais que envolvem motivao para o trabalho, disciplina no uso do
cumprimento de procedimentos, compromisso, clima organizacional.

Essa abordagem do DIAGRAMA CAUSA EFEITO ser de extrema utilidade na
investigao do acidente, pois se bem construdo ajuda a eleger os fatores julgados mais
relevantes na ocorrncia do fato em investigao. Pode tambm ser til no aprendizado
atravs da anlise de acidentes.
19.3. BRAINSTORMING
O Brainstorming ou tempestade de idias como tambm conhecido, um
instrumento til para obteno de idias e sugestes de maneira participativa e
estruturada. Normalmente conduzido em reunies de grupos, essa tcnica, alm de
organizar e orientar a discusso, permite convergir o conhecimento e a experincia das
pessoas na busca dos elementos que fundamentais objeto da discusso. uma tcnica
simples de ser posta em prtica, cujas etapas so mostradas na figura 19.5.


ETAPAS

COMO CONDUZIR

Apresentao do
problema
O coordenador da reunio apresenta o problema a ser tratado e
os dados at ento conhecidos sobre o problema.
Definio
O coordenado deve definir o problema atravs de uma pergunta
tal como: Por qu? O que? Como?
Tempo de reflexo
Um tempo dado para que os participantes reflitam sobre as
solues.
Idias e sugestes
Os participantes so convidados a apresentar suas idias e
sugestes. medida que as sugestes so apresentadas, elas
devem ser registradas.
Anlise
As idias so comparadas e agrupadas, de modo a eliminar
duplicidade.
Figura 19.5 Etapas de um Brainstorming

Para garantir a eficcia e o sucesso de sua aplicao, algumas regras simples so
necessrias de serem adotadas:

- No criticar idias. A critica normalmente inibe as pessoas de dar a sua
contribuio.

- No interpretar idias de outrem. A interpretao pode soar como uma critica.
preciso libertar o pensamento para deixar fluir a idias, o raciocnio e a
experincia.

- No promover discusses. No momento da gerao de idias no vale discutir,
pois isso interrompe o raciocnio. Alm disso, as discusses so, via de regra,

Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


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227
conduzidas na relao ganha-perde um est com a razo e o outro errado.
Sentimentos dessa natureza devem ser evitados, pois inibem a espontaneidade
da contribuio.

- Incentivar a liberdade de opinio. Esse o papel do coordenador da reunio. Se
no houver um incentivo, pessoas mais caladas, tmidas deixam de participar e,
nesse caso, as idias passam a ser de um grupo seleto ou de indivduos, sem que
se consiga a efetiva contribuio de cada um. Existem meios para se incentivar a
opinio como, por exemplo, escrever as idias a cerca do problema em pequenos
pedaos de papel que sero recolhidos a cada rodada.

- Vale pegar o gancho na idia de nutrem. Muitas vezes, a idia de algum
desperta o nosso raciocnio e porque no aproveitar?

- O tempo dedicado deve ser compatvel com a capacidade de gerao de novas
idias. Reunies de pequena durao podem ser insuficientes para coletar todo o
potencial de contribuio do grupo. Por outro lado, reunies longas tendem a
serem montonas.

O Brainstorming pode ser muito til tanto na investigao de um acidente quanto
nas anlises de acidentes do trabalho.

Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


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228
19.4. FLUXOGRAMA
Fluxogramas so representaes visuais que descrevem a seqncia de atividades
em um processo. Uma descrio grfica geralmente mais til do que uma descrio
escrita de um processo, porque a maioria das pessoas visualmente orientada.
Usualmente, nas representaes de processos, os smbolos mostrados na figura
19.6 so utilizados na construo de um fluxograma:














Figura 19.6 Smbolos de um Fluxograma

Na prtica podemos simplificar os fluxogramas adotando o retngulo como smbolo
de uma ao fsica, o losango para representar as decises (sim ou no) e a seta para
indicar a seqncia de fluxo. A representao de tarefas, dos fatos e de sua seqncia
na forma de fluxograma pode ser til na compreenso do que de fato ocorreu e pode
auxiliar na identificao das armadilhas usuais no trabalho representadas pela
improvisao, no uso de atalhos, dentre outras. Assim sua maior utilidade est na fase de
investigao do acidente como ferramenta complementar representando o fluxo do
trabalho ou o fluxo das aes que resultaram no acidente investigado.


Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


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19.5. ESTIMADORES DE SIGNIFICNCIA
Trata-se de uma ferramenta para priorizao e tomada de deciso, com base na
atribuio de notas ou ponderadores. No exemplo, adotamos os valores 1, 3 ou 5 para os
aspectos de segurana, emergncia, tendncia, facilidade e investimento, conforme
critrios a seguir, ilustrado pela figura 19.7.


ASPECTO
NOTA
1 3 5
Segurana
Se no h riscos
de acidentes
similares.
Se h riscos
razoveis de
acidentes
similares.
Se h srios
riscos na
recorrncia de
acidentes.
Emergncia
Se no h
urgncia para
soluo.
Se h pressa
para soluo.
Se h urgncia
para soluo
imediata.
Tendncia
O problema no
tende a piorar.
O problema piora
a mdio prazo.
O problema piora
a curto prazo.
Facilidade
O problema de
difcil soluo.
O problema
apresenta alguma
dificuldade para
ser resolvido.
O problema de
fcil soluo.
Investimento
So necessrios
muitos recursos.
necessrio
algum recurso.
Quase nenhum
recurso
necessrio.

Figura 19.7 Mtodo SETF

O quadro a seguir exemplifica uma planilha de SETFI. So priorizadas aquelas
alternativas ou problemas que apresentem maior produto das notas. Essa ferramenta
til na eleio das prioridades de ao decorrentes das recomendaes, aps
investigao do acidente. Pode tambm ser utilizada na escolha de aes de preveno
a partir de situaes conhecidas e reconhecidas conforme ilustra o exemplo da figura
19.8.


Problema S E T F I Produto
Derramamento de leo 3 3 1 5 3 135
P no ar ambiente 3 5 5 1 1 75
Sucata espalhada no
cho
5 3 5 5 5 1.875
Sujeira impregnada
nas mquinas
1 1 5 3 3 45

Figura 19.8 Exemplo de aplicao do SETFI.

Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


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19.6. PLANO DE AO OU 5W1H
A elaborao de um Plano de ao a ltima etapa de um planejamento. Elaborar
um plano de ao dispor, de maneira organizada num formulrio a resposta s
seguintes perguntas: O que ser feito? Quem faz? Onde ser feito? Quando ser feito? ;
Porque fazer? e Como fazer?. Por essa razo, essa ferramenta tambm conhecida
como 5W1H (devido s iniciais, em ingls, das palavras que do origem a essas
perguntas (What; Who; Where; When; Why e How). Quando acrescentamos no
planejamento os recursos necessrios execuo, a ferramenta passa a ser conhecida
como 5W2H, alusivo ao acrscimo do termo How much. A figura 19.9 ilustra um Plano
de Ao com formato de 5W 1H). Esta ferramenta til na estruturao das aes a
serem adotadas para prevenir acidentes, na fase final da investigao de um acidente.
Quando esse instrumento disponvel num sistema de informaes inteligente sua
utilidade se amplia no aumento da eficcia do gerenciamento das aes recomendadas.
No incomum encontrarmos situaes onde acidentes srios foram exaustivamente
investigados e cujos planos de ao decorrentes permanecem adormecidos e esquecidos
em gavetas e arquivos.

QUE QUEM QUANDO ONDE POR QUE COMO
P
o
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Figura 19.9 Ilustrao do Plano de ao 5H 1 H

19.7. PDCA DE SOLUO DE PROBLEMAS
O PDCA de soluo de problemas, tambm conhecido como QC Story e MASP
Metodologia de Anlise e Soluo de Problemas um mtodo estruturado e seguencial
de grande ajuda na compreenso do problema, identificao das causas, definio de
aes para eliminar as causas e acompanhamento dessas aes. O mtodo foi
estruturado a partir do ciclo PDCA e dividido em 8 (oito) etapas distintas e bem
caracterizadas, conforme mostra a figura 19.10.



Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
231

FASES DO PROCESSO
OBJETIVOS DE CADA FASE
IDENTIFICAO DO PROBLEMA
OBSERVAO DO PROBLEMA
ANLISE DO PROBLEMA
PLANO DE AO
AO
VERIFICAO
PADRONIZAO
CONCLUSO
Escolher o problema e mostrar a
importncia em resolv-lo
Compreender como o problema
ocorre e quais fatores o afetam
Descobrir por que o problema ocorre
Planejar as aes necessrias para
eliminar o problema
Garantir a aplicao das medidas
planejadas na etapa anterior
Verificar se o problema foi resolvido
Garantir que o problema no se
repita no futuro
Refletir sobre as atividades do grupo
durante a soluo do problema
1
2
3
4
5
6
7
8
N
PP P
D D D
C C C
A A


Figura 19.10 As etapas do PDCA de Soluo de Problemas

O pressuposto bsico dessa ferramenta que um problema um resultado
indesejvel de um trabalho. Portanto, a soluo de problemas um instrumento de
promoo de melhoria nos processos. As causas do problema so investigadas sob o
ponto de vista dos fatos, e a relao causa e efeito analisada em detalhe. Decises
sem fundamento, baseadas em percepes devem ser evitadas, visto que tentativas de
resolver problemas por esse caminho conduzem a direes erradas, com desperdcio de
tempo, recursos e descrdito no mtodo.
Para evitar a repetio dos fatores causais, aes so planejadas e implantadas
para eliminao dos mesmos, o que remete conseqente soluo do problema. Se
essas etapas forem entendidas e adotadas nessa seqncia, as atividades de melhoria
sero logicamente consistentes e os resultados naturalmente aparecero.
Aparentemente, esse procedimento pode parecer minucioso e detalhado. Portanto,
procure no cortar caminho e deixar de seguir os passos. Em longo prazo, ele o
caminho mais curto e, sobretudo mais seguro para a soluo de problemas.
Mais importante que o PDCA assim apresentado pode tanto ser utilizado para
uma identificao de causas de acidentes numa ao de anlise de acidentes quanto
pode tambm ser um instrumento eficaz na investigao de um acidente especfico.
Voc vai perceber que as diversas ferramentas da qualidade j vistas, estudadas e
aprendidas sero de extrema utilidade na soluo de problemas e so adotadas nas
etapas do PDCA de Soluo de Problemas.




Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
232


Quadro 19.1

As principais ferramentas da qualidade que podem ser teis no aprendizado
para com o acidente so assim denominadas:

- Diagrama de Pareto;
- Diagrama Causa-efeito ou Diagrama de Ishikawa ou Espinha de
peixe;
- Brainstorming ou tempestade de idias;
- Fluxograma;
- Estimadores de significncia;
- Plano de ao ou 5W1H ou 5W2H;
- PDCA de Soluo de Problemas, MASP Metodologia de Anlise e
Soluo de Problemas ou QC Story.





Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
233
19.8. TESTES

1. A partir da figura 19.2 que representa um exemplo do uso do Diagrama de
Pareto e com auxlio da tabela da figura 19.1, podemos afirmar que 73% dos
acidentes registrados tiveram como parte do corpo atingido, a cabea e as mos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

2. O Diagrama de Pareto uma ferramenta de extrema utilidade na investigao
de um acidente.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

3. O Brainstorming pode ser til na identificao das causas provveis de uma
acidente quanto no processo de investigao do mesmo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

4. O PDCA de soluo de problemas uma ferramenta que pode ser til apenas
na investigao do acidente, tendo pouca ou nenhuma utilidade quanto na anlise
de acidentes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

5. O PDCA de soluo de problemas uma ferramenta que engloba e incorpora,
na sua essncia, outras ferramentas da qualidade apresentadas nesse capitulo. V
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.


Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
234



CAPTULO 20. PASSOS NA INVESTIGAO DO ACIDENTE



OBJETIVOS DO ESTUDO

Conhecer as etapas de investigao de um acidente de trabalho.

Ao trmino deste captulo o aluno dever estar apto a:

- Praticar as etapas de investigao de um acidente de trabalho.



Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
235
20.1. INTRODUO
No dia a dia operacional, pode-se pensar em utilizar modelos bsicos: um que
resume todo conhecimento do mtodo seqencial, representado pela Arvore de Falhas, o
segundo que representa o modelo fatorial, representado pelo PDCA adaptado para a
investigao de acidente, um que combine a teoria do domin com analise de perdas,
sem deixar fechada a possibilidade da combinao de mtodos. Considerando que
devemos aprender o mximo com os acidentes e considerando o volume de fatos que
podem ser classificados como acidentes, pode ficar proibitivo, do ponto de vista prtico,
adotar o mesmo mtodo para todo tipo de acidente. Existem acidentes que pela sua
caracterstica e natureza merecem mais ateno e cuidado na investigao,
principalmente, em funo das suas conseqncias reais e potenciais. Esses precisam
ser exaustivamente e criteriosamente investigados. Outras ocorrncias de menor
complexidade e de conseqncias menos danosas podem ser investigadas com
instrumentos e mtodos mais simples. Portanto, na definio do mtodo a ser adotado
essas caractersticas precisam ser consideradas, sob pena de ter a investigao dos
acidentes banalizada ou mesmo torn-la uma mera formalidade. Portanto, o processo de
investigao e anlise de acidentes precisa ser planejado e estruturado de modo a
comportar essas caractersticas e facilitar o aprendizado seja atravs da investigao
quanto da anlise.
20.2. O QUE VAMOS INVESTIGAR E POR QUE ESTAMOS INVESTIGANDO?
O termo acidente pode ser definido de varias maneiras:

- Aquele que ocorre pelo exerccio do trabalho, a servio da empresa, provocando
leso corporal ou perturbao funcional que cause morte, perda ou reduo,
permanente ou temporria, da capacidade de trabalho. (Mtb)

- Leso registrvel que resulta do acidente ocorrido no local de trabalho e que
pode ocasionar morte, leso corporal ou doenas. (OIT)

- Evento indesejvel que pode resultar em morte, doena, leso, danos ou outras
perdas. (OHSAS 18001:1999)

- Evento no planejado que pode resultar em morte, doena, leso, danos ou
outras perdas. (BS 8800:1996)

- Ocorrncia inesperada e no planejada, incluindo atos de violncia no
consensual, relacionado ao trabalho que resulta em leso ocupacional fatal ou
no fatal. (ILO:2002)

- Resultado de modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de
produo(Dorival Barreiros:2002).

- Efeito indesejvel de um processo. (Lapa:1999).

Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
236
Existem vrias razes pelas quais os acidentes devem ser investigados, dentre as
quais destacam-se:

- Atender requisitos legais;
- Determinao do custo do acidente;
- Determinar aderncia aos procedimentos de segurana;
- Processar as reclamaes dos empregados;
- Identificar as causas dos acidentes para prevenir acidentes similares no futuro;
- Aprender com o acidente.

Acidentes que no resultam em leses ou danos propriedade, tambm
denominados de incidentes, devem tambm ser investigados para identificar os perigos
que devem ser corrigidos. Os mesmos princpios aplicados aos acidentes so validos
para os incidentes.
As informaes que se seguem tm como objetivo ser um guia para formao de
novos empregados, lembrando que a nfase no processo de investigao deve ser
concentrada em identificar as causas razes e que a energia investida na investigao
deve ser proporcional complexidade do fato ocorrido e s suas conseqncias reais e
potenciais.
20.3. QUEM DEVE INVESTIGAR O ACIDENTE?
Idealmente, uma investigao deve ser conduzida por algum que:

- Seja especialista na tcnica e no mtodo de investigao;
- Tenha conhecimentos em segurana do trabalho e em higiene industrial;
- Tenha bom conhecimento do processo no qual o acidente ocorreu;
- Conhea os procedimentos pertinentes atividade ou tarefa;
- Tenha credibilidade e independncia de julgamento e,
- Tenha bom nvel de relacionamento na empresa.

Infelizmente, pessoas que renem todas essas caractersticas juntas so difceis de
serem encontradas. Alm disso, a composio da equipe de investigao dos acidentes
representa um dos indicadores qualitativos da importncia que a empresa atribui
investigao do acidente. Portanto, supervisores, gerentes e empregados de um modo
geral devem estar preparados para dar a sua contribuio na investigao de acidentes,
sem esquecer de procurar reunir, no grupo de investigao, as competncias
necessrias.
Como voc j percebeu, a investigao de um acidente um trabalho de grupo. Por
outro lado, muitas pessoas juntas dificultam o processo. Portanto, o equilbrio entre as
competncias e o numero de pessoas do grupo um primeiro cuidado ao iniciar uma
investigao de um acidente.

Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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20.4. QUEM E COMO AS PESSOAS DEVEM INVESTIGAR UM ACIDENTE?
Algumas organizaes definem que a investigao seja conduzida por pessoas
treinadas e aptas para conduzir uma investigao, buscando integrar no grupo de
investigao pessoas de nveis diferentes, incluindo representantes de empregados. A
legislao brasileira faz referencia participao do representante do empregada,
atravs da CIPA. importante lembrar que existem competncias essenciais na
conduo de uma investigao de acidente. Portanto, as pessoas indicadas devem reunir
essas competncias. Certamente que a investigao do acidente constitui uma boa
oportunidade de treinamento para um novo membro da equipe, o qual pode ser includo
como trainee. cada vez mais usual que a composio do grupo de investigao de
acidentes seja hierarquizada, de acordo com a relevncia do acidente em termos de
conseqncias reais ou potenciais. Assim, na investigao de um acidente fatal comum
o envolvimento dos nveis hierrquicos mais altos da organizao, enquanto a
investigao de acidentes de conseqncias menores delegada para os demais nveis
de acordo com uma classificao pr-definida.
20.5. DEVE O SUPERVISOR SER PARTE DO TIME DE INVESTIGAO?
A vantagem em ter o supervisor da rea onde ocorreu o acidente como parte do
grupo de investigao que esta pessoa conhece melhor o trabalho e as outras pessoas
envolvidas. Alem do mais, ele tem autoridade para adotar de imediato as aes julgadas
pertinentes. O contra argumento relativo participao do supervisor reside no fato de
que ele pode tentar perfeitamente ocultar suas falhas e erros associados quela
atividade. Isto pode ser minimizado adotando-se como procedimento a reviso critica
sistmica de todas as investigaes, por parte dos gestores, gerentes ou outros nveis
pertinentes.
20.6. COMO ASSEGURAR A IMPARCIALIDADE DA EQUIPE DE INVESTIGAO?
Aqueles que acreditam que acidentes so causados por condies inseguras vo
tentar identificar e relacionar condies como causas. Da mesma forma, aqueles que
acreditam que os acidentes so causados por atos inseguros vo tentar encontrar erros
humanos como causas. Entretanto, necessrio examinar sumariamente fatores
relevantes numa cadeia de eventos que levaram ao acidente. O ponto importante ter
em mente que acidentes raramente so conseqncia de uma nica causa. Um
investigador que conclui que a causa do acidente foi descuido do empregado e no
avana na sua investigao e concluso, falha ao deixar de buscar respostas para
perguntas relevantes tais como:

- O empregado estava distrado? Se estava, por que mesmo ele se distraiu?
- O procedimento seguro estava sendo adotado naquele caso? Se no, por que?
- Os dispositivos usados estavam em ordem e eram adequados? Se no, por qu?
- O empregado estava treinado? Se no, por que no?
- O empregado estava orientado por algum motivo? Que motivos eram suficientes
para adoo de um atalho, uma improvisao, por exemplo?


Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
238
As respostas a essas e outras perguntas podem revelar questes, fatos e
circunstncias que meream ateno e ou alguma ao corretiva ou de preveno.
20.7. QUAIS SO OS PASSOS A SEREM DADOS NA OCORRNCIA DE UM
ACIDENTE?

A nos depararmos com um acidente, os seguintes passos so recomendados:

- Comunicar a ocorrncia do acidente para algum designado na empresa.
- Providenciar primeiro atendimento e primeiros socorros ao acidentado.
- Acionar o departamento mdico, a ambulncia para continuar o atendimento e
remover o acidentado.
- Investigar o acidente.
- Identificar as causas.
- Relatar a investigao e analise do acidente.
- Desenvolver um plano de ao para evitar recorrncia.
- Implementar o plano de ao elaborado
- Avaliar a efetividade das aes adotadas.
- Providenciar o devido arquivamento do processo de investigao que por lei deve
ser mantido por no mnimo 20 anos.

O menor tempo deve ser decorrido entre a ocorrncia do fato e o inicio da
investigao para evitar perda de evidencias, descaracterizao do local do acidente e
identificao das testemunhas.
20.8. O QUE DEVE SER VERIFICADO COMO CAUSAS DE UM ACIDENTE?
Vrios modelos de investigao de acidentes tm sido propostos. Ao analisarmos
as teorias e gnese dos acidentes podemos construir diversos modelos de investigao.
Independente do modelo de investigao adorado, alguns aspectos fundamentais devem
ser observados associados: tarefa, ao material, ao ambiente, s pessoas e ao
gerenciamento. Quando adotando essa abordagem, a investigao deve procurar
possveis causas em cada uma destas categorias.
A seguir podemos examinar cada uma das categorias em mais detalhe, sem a
pretenso de esgotar nessa ilustrao todas as questes a serem abordadas na
conduo de um processo de investigao:

20.8.1. TAREFA
- Um procedimento seguro era utilizado?
- Alguma condio mudou que pudesse tornar o procedimento usual inseguro?
- Ferramentas e materiais apropriados estavam disponveis?
- Ferramentas e materiais apropriados disponveis estavam sendo utilizados?
- Os dispositivos de segurana estavam em perfeito estado de funcionamento?
- Cadeados e travas estavam sendo utilizados onde necessrio?
- Para a maioria das questes, uma importante resposta : Se no, porque no?

Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
239
20.8.2. MATERIAL
- Havia falha em equipamento?
- O que causou a falha do equipamento?
- O projeto da maquina era deficiente?
- Havia substancia perigosa envolvida?
- As substancias perigosas estavam perfeitamente identificadas?
- Havia ou h alguma substancia alternativa menos perigosa?
- Havia alguma matria prima fora do padro?
- Era necessrio e recomendado o uso de algum EPI?
- Os EPI recomendados estavam sendo utilizados e de maneira adequada?

Novamente, importante refletir e buscar respostas porque a situao observada
existia!.

20.8.3. AMBIENTE
O ambiente fsico e as mudanas repentinas no ambiente so elementos que
precisam ser devidamente analisados. As condies existentes no momento do acidente
que deve ser identificada. As questes seguintes ajudam a elucidar as questes
ambientais e as mudanas no ambiente:

- Quais eram as condies de tempo?
- Desordem constitua um problema?
- Estava muito quente ou muito frio?
- Havia problema com rudo?
- A iluminao era adequada?
- Havia presena de gases txicos, perigosos, poeiras ou fumos?
- O que aconteceu de diferente no instante do acidente?

20.8.4. PESSOAL
As condies fsicas e mentais das pessoas devem ser verificadas. Lembrar que o
propsito da investigao no buscar culpado ou punir pessoas, mas a investigao
no ser completa se fatores pessoais no forem verificados.

- Havia pessoas experientes executando o trabalho?
- As pessoas foram adequadamente treinadas?
- O trabalho fisicamente possvel de ser conduzido por aquelas pessoas
- Qual era o estado de sade das pessoas. Estavam usando alguma medicao?
Qual?
- Estas pessoas estavam cansadas? Qual foi seu regime de trabalho anterior ao
acidente?
- Estas pessoas estavam estressadas? possvel identificar algum problema
pessoal envolvendo o acidentado antes do acidente?

Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
240
20.8.5. GERENCIAMENTO
- As regras e padres de segurana foram comunicados e entendidos por todos
empregados?
- Haviam procedimentos escritos?
- Os procedimentos eram reforados?
- Havia superviso adequada?
- As pessoas foram treinadas para execuo daquele trabalho?
- O perigo havia sido previamente identificado?
- Procedimentos foram desenvolvidos para fazer face ao perigo identificado?
- As condies inseguras foram corrigidas?
- A manuteno dos equipamentos conduzida regularmente?
- Existem inspees de segurana regulares e sistemticas?

A coleta de dados sobre o acidente
Os passos da investigao de um acidente so simples: coletar informaes,
analisar essas informaes, concluir sobre as causas e fazer recomendaes de aes
com objetivo de prevenir outras ocorrncias e evitar recorrncia de fatos similares no
futuro.
Embora simples, cada etapa pode esconder armadilhas. A mente aberta
fundamental na investigao de um acidente: idias preconcebidas podem resultar em
caminhos errados na investigao deixando passar despercebidos fatos significativos.
Todas as possveis causas devem ser consideradas na analise. Anotar as idias assim
que elas ocorrem uma boa pratica. Porm, as concluses somente devem ser feitas
quando todas as informaes estiverem disponveis, entendidas e claras.

Empregado acidentado
A tarefa imediata mais importante apos a ocorrncia do acidente o atendimento
ao acidentado, a operao de resgate e o tratamento medico do acidentado. O primeiro
atendimento ao acidentado pode salvar sua vida ou mesmo evitar uma seqela maior
quando esse atendimento adequado, imediato e conduzido por pessoa devidamente
capacitada e treinada. Por outro lado, esse mesmo atendimento pode ser um fator
agravante da conseqncia do acidente quando conduzido por pessoas despreparadas.
A presena de pessoas nas equipes de trabalho preparadas para essas aes pode ser
um fator determinante nas conseqncias de acidentes e em situaes de emergncia.

Evidncias Fsicas
Assim que o acidentado puder receber os primeiros cuidados, deve-se cuidar do
local do acidente tanto para evitar outros acidentes, por parte de pessoas curiosas, ou
mesmo para evitar descaracterizar local do acidente deixando de mostrar evidencias e
fatos que podem ter sido determinantes na seqncia dos acontecimentos.
Antes de iniciar a coleta de informaes, examine o local do acidente de maneira a
tomar aes que preservem as evidencias do fato, tais como isolar a rea e no permitir
o acesso de curiosos no local. Identifique as testemunhas, anotando seus nomes e forma
de localiz-las depois. Se houve vtima fatal, o local deve permanecer no violado at a

Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
241
chegada da autoridade policial. Baseado no conhecimento do processo de trabalho,
verifique os seguintes elementos:

- Posies das pessoas acidentadas;
- Equipamento em uso no momento;
- Materiais em uso;
- Equipamentos de proteo em uso;
- Posio de controle das maquinas;
- Danos nos equipamentos;
- Limpeza e arrumao da rea;
- Condies de tempo;
- Nveis de iluminao;
- Nvel de rudo;
- Presena de substancias perigosas.

Voc pode querer tirar fotos ou mesmo filmar antes que o local seja
descaracterizado. Estas imagens podem ser teis depois para estudar e analisar
cuidadosamente o local e os detalhes. Pode ser que uma imagem olhada com cuidado
mostre evidencias que tenham passado despercebidos na visita ao local.
Esquema e desenhos do cenrio do acidente baseado em medidas tomadas no
local tambm podem ajudar na analise posterior e servem para ilustrar o relatrio.
Equipamentos quebrados, amostras de materiais, ferramentas envolvidas no acidente
devem ser removidos e guardados para analise por especialistas. Anote tudo que viu
para posterior analise.

Os olhos das testemunhas

Embora haja ocasies que no seja possvel faz-lo, todo esforo deve ser feito no
sentido de entrevistar as testemunhas. Em varias situaes, as testemunhas so a fonte
primaria de informao uma vez que voc pode ser indicado para investigar um acidente
sem que tenha a oportunidade de verificar o local previamente e/ou aps o fato.
Considerando que as testemunhas podem estar sob severo stress emocional ou com
medo de se abrir completamente com medo de recriminao ou represlias, a entrevista
de testemunhas talvez a tarefa mais delicada e mais difcil no processo de investigao.
A entrevista deve ser realizada o mais rpido possvel aps o acidente. Quanto
mais a testemunha tem oportunidade de discutir os fatos com outras pessoas, mais
facilmente ela pode perder e/ou substituir suas prprias percepes num processo
normal de incorporao de opinio de consenso quando existem fatos dbios e de
interpretao diversificada.
A testemunha deve ser entrevistada sozinha. Em alguns casos, a realizao da
entrevista ou parte dela no local do acidente ajuda na identificao das circunstancias, na
posio de cada pessoa envolvida, na descrio da seqncia, etc. Quando isso no for
necessrio, escolha um local silencioso onde no possa ser interrompido.


Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


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242
Entrevista

Entrevistar uma arte que dificilmente pode ser descrita ou ensinada num texto
como esse. Porem, algumas dicas podem ajudar a conduzir uma boa entrevista. Lembre-
se que o propsito da entrevista coletar dados e informaes que permitam auxiliar na
identificao das causas. Estabelecer um clima agradvel e deixar o entrevistado
descrever os fatos com suas prprias palavras algo que devemos perseguir.
Ao conduzir uma entrevista, FAA...

- Coloque a testemunha vontade;
- Enfatize a real razo da investigao, determine o que aconteceu e por que;
- Oua mais, deixe a testemunha falar;
- Confirme que voc entendeu corretamente a descrio;
- Tente perceber sentimentos ocultos da testemunha;
- Faa anotaes curtas e rpidas.

Ao conduzir uma entrevista, No Faa...

- Intimidar a testemunha;
- Interromper enquanto a pessoa fala;
- Argir;
- Fazer questes diretas;
- Mostrar suas prprias emoes;
- Escrever enquanto a testemunha esta falando.

Faa questes abertas que no possam ser respondidas com apenas sim ou
no Certamente que as questes variam de acordo com o acidente, mas algumas
questes chave devem ser parte do repertorio, tais como:

- Onde voc estava no momento do acidente?
- O que voc estava fazendo naquele instante?
- O que voc viu, ouviu?
- Quais eram as condies ambientais (tempo, luz, rudo, poeira, etc)?
- O que o acidentado estava fazendo no exato momento do acidente?
- Em sua opinio, o que causou o acidente?
- Como voc imagina que acidentes similares a esse possam ser evitados no
futuro?

Se voc no visitou a cena do acidente, fazer as questes adequadas uma boa
maneira de tentar compreender o que aconteceu. Uma outra tcnica adotada para
determinar e compreender a seqncia dos fatos que resultou no acidente simular o
acontecimento. Obviamente, nem sempre isso possvel e, s vezes pode ser at
perigoso.


Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
243
Informaes adicionais

Outra fonte de informaes que no deve ser desprezada e esquecida so os
documentos gerados no processo, tais como relatrios de produo, relatrios de turno,
relatrios de manuteno, fichas de inspeo, relatrios de acidentes passados,
relatrios de treinamento, etc. Qualquer informao julgada pertinente deve ser
examinada como forma de subsidiar o entendimento dos fatos, a analise e as
recomendaes para prevenir futuras ocorrncias.

O que devo saber quando analisando e concluindo sobre as causas do
acidente?

Nesse estgio da investigao, a maioria dos fatos e a compreenso do que de fato
aconteceu deve estar claro. A questo bsica nesse momento : Por que aconteceu? As
possveis respostas a essa pergunta sero os caminhos para prevenir futuras ocorrncias
similares.
Mesmo que voc tenha se mantido com mente aberta e atenta aos fatos
pertinentes, pode ser que ainda hajam lacunas a serem preenchidas no que se refere
seqncia dos fatos principalmente que resultaram no acidente. Nesse momento pode
ser que seja necessrio entrevistar novamente alguma testemunha ou voc vai precisar
rever as premissas que adotou.
Embora algumas pessoas advoguem contra as premissas, s vezes elas so
necessrias. Nesse caso, melhor adotar premissas com base em evidencias disponveis
e conhecidas do que deixar questes sem respostas.
Quando sua analise estiver completa, refaa o caminho, passo a passo
considerando os fatos. Tente validar suas concluses comeando delas, para trs at o
momento do acidente, associando com as causas em cada etapa. Verifique se cada
concluso:

- suportada por alguma evidencia;
- A evidncia direta (fsica ou documental) ou baseada na descrio de alguma
testemunha ou,
- A evidencia baseada numa premissa.

Esta verificao ajuda a identificar alguma discrepncia que deve ser devidamente
explicada ou eliminada.

Por que devemos fazer recomendaes?

A parte mais importante da concluso o conjunto de recomendaes definidas e
adequadas para prevenir a recorrncia de acidentes similares. A partir do momento que
se conhece bem o processo produtivo envolvido no acidente e como os fatos
aconteceram, no deve ser difcil definir e recomendar aes realistas e tangveis de
serem executadas. Resista tentao de fazer recomendaes vagas e genricas
apenas para ganhar tempo. Seja objetivo nas suas recomendaes.

Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
244
Por exemplo, a concluso da investigao indicou que um ponto cego numa
esquina foi um dos fatores contribuintes no acidente. Melhor que recomendar
genericamente eliminar os pontos cegos, descrever como recomendao:

- Instalar espelhos na esquina do acesso x com y (especificamente onde aconteceu
o acidente)
- Identificar outros pontos cegos e instalar espelhos, onde julgado necessrio.

Nunca faa recomendaes sobre medidas disciplinares a uma pessoa ou pessoas
que tenham cometido alguma falha. Isto no vai contribuir com o real propsito de uma
investigao e certamente vai contribuir para dificultar o fluxo de informaes e, muito
provavelmente criar um clima de omisso de acidentes e de fatos relevantes. A
conseqncia imediata ser a carncia e a menor fidelidade das informaes sobre os
acidentes ocorridos, no futuro prximo ou em outras palavras, a omisso de fatos. No
longo prazo a conseqncia pode ser um acidente serio decorrente de uma ao no
tomada antes por falta ou falha de investigao.

O Relatrio da Investigao

Se sua empresa tem um formulrio padro, use-o. Se sentir dificuldades de aplicar
o modelo de relatrio existente, aproveite para ajust-lo e melhor-lo ao invs de tomar
atalhos como, por exemplo, simplificar a descrio por falta de espao. Se o espao para
uma observao insuficiente, a tendncia ser encurtar redao, ao invs de utilizar
uma folha auxiliar adicional.
Ao preparar o relatrio, lembre-se que os leitores do mesmo no tm o mesmo
nvel de conhecimento que voc. Fotografias, desenhos, esquemas, fluxos podem ser
muito teis para compreenso de idias e situaes e economiza descries s vezes
enfadonhas e cansativas para leitura.
Se existem pontos obscuros, duvidas sobre itens especficos, deixe isso claro no
relatrio. Consolide e justifique as recomendaes com base nas evidencias coletadas.
Lembre-se que um bom relatrio de investigao de acidente no se mede pela
quantidade de folhas, mas pela qualidade da apresentao das informaes, pela clareza
do texto, pela clareza das concluses e recomendaes e pela facilidade de algum
entender, sem que tenha participado da investigao, ou que esteja familiarizado com a
operao.












Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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Quadro 20.1

A tcnica recomenda a adoo de onze passos quando da ocorrncia de um
acidente: quatro classificados como preliminares e sete como parte da investigao
propriamente dita. So eles:


- Comunicar o acidente
- Atendimento ao acidentado
- Abrir a C.A.T.
- Definir o grupo de investigao
- Coletar dados
- Compilar dados
- Analisar informaes
- Emitir relatrio
- Implementar aes
- Verificar a eficcia das aes
- Arquivar o processo de investigao.








Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente


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20.9. TESTES

1. Somente os profissionais de segurana so tecnicamente preparados e so
aqueles que devem conduzir uma investigao de acidentes do trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

2. Os passos da investigao de um acidente so simples: coletar informaes,
analisar essas informaes, concluir sobre as causas e fazer recomendaes de
aes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

3. Ao conduzir uma entrevista, coloque a testemunha vontade; oua mais, deixe
a testemunha falar; confie na sua interpretao dos fatos e tente validar suas
percepes sobre o acidente e suas causas.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

4. As questes fechadas na conduo de uma entrevista so preferveis que as
questes abertas, pois agilizam e facilitam a contribuio das testemunhas na
compreenso dos fatos ocorridos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.

5. Um bom relatrio de investigao de acidentes aquele que, de maneira
objetiva e sucinta apresenta as solues de como evitar os acidentes futuros e de
como proceder com as pessoas que contriburam para a ocorrncia do acidente.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.


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ANEXO A


eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
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ANEXO A A DAMA E O TIGRE - NOVA VERSO DE UM ANTIGO CONTO DE
FADAS.
Era uma vez um pas no qual o rei lanou um desafio a trs jovens cavaleiros.
Cada um deles seria colocado numa sala contendo duas portas e poderia abrir
qualquer uma delas.
Uma dessas portas dava passagem a um tigre faminto, o mais feroz e cruel que se
pode imaginar, o qual pularia sobre o cavaleiro para devora-lo. Mas, se ele abrisse a
outra porta, encontraria, sua frente, uma dama a mais linda e desejvel jovem que o
rei encontrara entre seu povo.
A nica questo era: Qual porta abrir?

O primeiro cavaleiro recusou-se a tentar a sorte. Ele viveu em segurana e morreu
virgem.
O segundo contratou os servios de especialistas em anlise de riscos. Comprou
dispositivos tecnolgicos sofisticados para ouvir os rugidos e detectar traos de perfume.
Preencheu uma srie de planilhas de identificao de perigos e de anlise de riscos.
Preencheu tabelas sobre as vantagens de cada soluo e fez uma avaliao de sua
averso aos riscos. Finalmente, sentindo que em alguns anos no poderia, de qualquer
maneira, aproveitar a presena da dama abriu a porta tima. E, foi devorado por um
tigre de baixa probabilidade.
O terceiro aprendeu a domar tigres.

MORAL DA ESTRIA (para aqueles que gostam que as parbolas sejam
explicadas)

Os cavaleiros representam as pessoas. O tigre representa o incndio, a exploso
ou uma liberao de gs txico. A dama representa nossos produtos e as vantagens que
eles trazem humanidade.

Como o primeiro cavaleiro, a humanidade pode abandonar o jogo. Podemos nos
abster das fbricas qumicas, de seus produtos e das vantagens que eles trazem.
Como o segundo, podemos tentar e ns o fazemos reduzir os riscos e abrir as
melhores portas; mas, no podemos jamais estar totalmente seguros.
Se possvel, devemos tentar, como o terceiro cavaleiro, mudar as condies de
trabalho, escolher concepes e mtodos de trabalho que eliminem ou reduzam o perigo.

(traduzido do livro: Cheaper, safer plants or wealth and safety at work - notes on
inherently safer ans simpler plants T. A. Kletz)