Halaman 1

Akta PUBLIK No.

NOMOR:

TANGGAL:

DUA RIBU SEMBILAN BELAS (2019) DIBERIKAN PADA ______________________________

TINDAKAN ATAU KONTRAK:____________________________________________________

IZIN UNTUK MENINGGALKAN NEGARA.__________________________________________

ORANG YANG TERLIBAT ____________________________________________ PENGENAL

_____________________________________________________________DC
______________________________________________________________DC
__________________________________________________________________
Di kota Bogotá, Distrik Ibukota, Republik Kolombia, di Notaris Tiga Puluh (30)

dari Circle of Bogotá, Distrik Ibukota,

pada tanggal yang tertera pada judul; Dihibahkan suatu akta umum yang

dihibahkan dengan syarat-syarat sebagai berikut:_____________________________________

Tampak: xxxxxxxxxxxxxxxxx, berusia legal, diidentifikasi dengan nomor kartu

kewarganegaraan xxxxxxxxxxxxxx yang diterbitkan dalam xxxxxxxxx ,

berkebangsaan Kolombia, status sipil xxxxxxxxxxxxx , bertindak atas

namanya sendiri dan xxxxxxxxxxxxxxxxx, berusia legal, diidentifikasi

dengan nomor kartu kewarganegaraan xxxxxxxxxxx yang diterbitkan dalam

xxxxxxxx , dari Kolombia kewarganegaraan, status sipil xxxxxxxxx , bertindak

atas nama sendiri dan menyatakan:______________________________________________

PERTAMA: Bahwa Bapak xxxxxxxxxxxxxxx dan xxxxxxxxxxxxxx, adalah

orang tua dari anak di bawah umur xxxxxxxxxxxxxxxxx, terdaftar dengan nomor

urut xxxxxxxxxxxx dan NUIP xxxxxxxx dari Notaris Tiga Puluh (30) Lingkaran

Bogotá, DC, dan xxxxxxxxxxxxx , terdaftar dengan nomor urut xxxxxxxxx dan

NUIP xxxxxxx dari Notaris xxxxxxxxxxxx ( ) dari Círculo de Bogotá, DC,

 Halaman 2

sebagaimana diakreditasi oleh Catatan Kelahiran Sipil yang mereka hadirkan

untuk protokolisasi mereka dengan instrumen ini._____________________________________

KEDUA: Bahwa karena fakta bahwa orang tua xxxxxxxxxxxxxxxxx dan

xxxxxxxxxxxxxxxxx, tidak mungkin bagi mereka untuk secara teratur

memberikan izin untuk meninggalkan negara untuk anak-anak kecil mereka,

melalui instrumen publik ini mereka memberikan IZIN PERMANEN kepada anak-

anak kecil mereka xxxxxxxxxxxxxxxxx, terdaftar di bawah nomor seri

xxxxxxxxxx Notaris Tiga Puluh (30) dari Círculo de Bogotá, DC, dan

XXXXXXXXXXX , terdaftar dengan nomor seri indikatif xxxxxxxxx dari Notaris

Publik xxxxxxx ( ) dari Círculo de Bogotá, DC, untuk meninggalkan negara

dengan ayah mereka atau ibu, secara terpisah atau bersama-sama. Izin ini dapat

digunakan di mana saja di dunia ._________________________________________________

KETIGA: Surat kuasa ini dikeluarkan berdasarkan pasal sembilan (9) Surat

Keputusan dua ribu seratus lima puluh (2150) tertanggal lima (5) Desember tahun

sembilan belas ratus sembilan puluh lima (1995) yang dalam alinea keempat

berbunyi “Penguasaan Keluar negeri dapat diberikan secara umum dengan akta

terbuka yang membuktikan keabsahannya.__________________________________________

____________________________________________________________________________
SERTIFIKAT NOTARIS: Pasal 9 SK UU 960 Tahun 1970: Notaris bertanggung

jawab atas keteraturan formal dari instrumen yang berwenang, tetapi tidak untuk

kebenaran pernyataan dari pihak yang berkepentingan. Juga tidak bertanggung

jawab atas kapasitas atau kemampuan hukum dari mereka untuk masuk ke

dalam tindakan atau kontrak masing-masing. Pasal 35 dan 102 Dekrit UU 960

Tahun 1970: Para pemberi akta ini diperingatkan tentang kewajiban mereka

untuk membaca keseluruhan teksnya, untuk memeriksa kebenaran semua data

yang terkandung di dalamnya, untuk memperjelas, memodifikasi atau

memperbaiki apa yang Anda pikirkan; menandatanganinya menunjukkan

 Halaman 3

persetujuan penuh Anda atas teks tersebut. Oleh karena itu, Notaris tidak

bertanggung jawab atas kesalahan atau ketidakakuratan yang terjadi setelah

tanda tangan pemberi hibah dan Notaris. Dalam hal demikian, hal itu harus

diperbaiki dengan pemberian suatu akta baru, yang ditandatangani oleh semua

orang yang ikut campur dalam akta yang pertama dan ditanggung oleh mereka.____________

PAJAK PPN: Sesuai dengan ketentuan Kode Pajak, dengan memberikan akta

ini, jumlah $_________ dibatalkan

untuk pajak penjualan dengan tarif sembilan belas persen (19%) atas hak notaris.___________

CATATAN PERINGATAN: Pemberi hibah diperingatkan bahwa mereka

bertanggung jawab secara hukum jika instrumen ini digunakan untuk tujuan

penipuan atau ilegal.___________________________________________________________

PEMBERIAN DAN KUASA: Setelah membaca instrumen publik ini oleh pemberi,

mereka menandatanganinya sebagai bukti persetujuan mereka, bersama dengan

Notaris yang bertanda tangan di bawah ini, yang dengan cara ini

mengesahkannya._____________________________________________________________

Akta umum ini dibuat di atas lembaran kertas notaris bernomor:_________________________

PEMBERI:

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

DC TIDAK.

ALAMAT :

TELEPON :

STATUS SIPIL:
 Halaman 4

SUREL:

AKTIVITAS EKONOMI:

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

DC TIDAK.

ALAMAT :

TELEPON :

STATUS SIPIL:

SUREL:

AKTIVITAS EKONOMI: