FICHA DE

ANAMNESE

1°) Dados gerais do paciente:

Nome:
Idade: Sexo Data de Nasc: / /

Estado Civil: Filhos:( ) Idade

End:
Tel: e-mail:
Profissão: Indicação:

2º) Em caso de Emergência avisar:

Nome: Telefone:
Médico: Telefone
Convênio Médico: Cart: Hospital:

Queixa Principal:

3°) Avaliação do paciente:

Sinais Vitais: PA: FC: T: Peso: Alt: IMC:
Diabetes:( ) Hipertensão Arterial ( ) Tabagismo ( ) Varizes ( )
Epilepsia:( ) Trombose ( ) Próteses Dentarias:( ) Lesões( )
Cirurgias:( ) Data
Tratamento estéticos anteriores: ( ) S ( ) N É gestante: ( )S ( )N
Exercícios Físicos: ( )S ( )N Faz algum tratamento médico: ( )S ( )N
Frequência: Usa ou já usou acido? ( )S ( )N
Ingere liquido com frequência: ( ) S ( ) N Cuidados diários? ( )S ( )N
Alimentação Balanceada: ( )S ( )N Usa anticoncepcional? ( )S ( )N
Ingere Álcool ( )S ( )N Ciclo menstrual regular? ( )S ( )N
Tipo: Esquimose (sangue acum”roxo”): ( ) S ( ) N
Ingere Chás ( )S ( )N Presença de Metais: ( )S ( )N
Tipo: Tem algum problema Ortopédico: ( ) S ( ) N
Antecedentes Alérgicos: ( )S ( )N Portador de marca passo? ( )S ( )N
Costuma ficar muito T sentado? ( )S ( )N
Antecedentes Oncológicos: ( )S ( )N
Sensibilidade à dor: ( )S ( )N
 FICHA DE
ANAMNESE
4°) Distúrbios:
Digestão( ) Cãibras( ) Convulsões( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depressão(
) Respiratório( ) Ciclo menstrual( )
Outros:

5°) Objetivo Principal:

6°) Conduta:

Nome: RG:
Responsabilizo-me por quaisquer danos estéticos causados, sob minha ação ou omissão; Estou
ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Declaro de livre e espontânea
vontade ter compreendido e estar de acordo com todos os itens deste termo de responsabilidade. As
declarações acima são expressão de verdade não cabendo ao profissional responsabilidade por fatos
omitidos ou falsos.

Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional

Vitória da Conquista - Bahia ___/ ___/___

 FICHA DE
ANAMNESE

AVALIAÇÃO CORPORAL
DADOS INICIO MEIO FIM
Data / / / / / /
Peso
Busto
Braço Esquerdo/Direito
Abdômen sup./med./inf.
Panturrilha
Glúteos

TRATAMENTO
Sessões Conduta Evolução Assinatura
1º / /
2º / /
3º / /
4º / /
5º / /
6º / /
7º / /
8º / /
9º / /
10º / /
11º / /
12º / /
13º / /
14º / /
15º / /
16º / /
17º / /
18º / /
19º / /
20º / /

Massoterapeuta: