ESMP – ENFERMAGEM DE SAÚDE

MENTAL E PSIQUIÁTRICA
Professora Margarida Tomás e Céu Monteiro

Ana Correia | 2020/2021 | 3º Ano | 2º Semestre

ÍNDICE
1. Políticas e legislação de Sáude Mental..................................................................3
2. Avaliação Inicial em Enf. Saúde Mental.............................................................14
3. Conceito de normalização e suas implicações.....................................................20
4. Perspetiva Histórica.............................................................................................24
5. Conceitos de Stress e Coping..............................................................................30
6. Relação de Ajuda – segundo Carl Rogers – e Comunicação terapêutica............31
7. Teoria das Relações Interpessoais de Peplau – Relação de Ajuda......................46
8. O cliente agressivo: medidas e intervenções.......................................................59
9. Relação de Ajuda/Entrevista Clínica...................................................................72
10. Psicoeducação, Processo de Resolução de Problemas........................................86
11. Entrevista – Ferramenta de Enfermagem............................................................95
12. Modelo Conceptual de Betty Neuman...............................................................101

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1. POLÍTICAS E LEGISLAÇÃO DE SAÚDE MENTAL
EVOLUÇÃO HISTÓRICA
A clínica psiquiátrica (séc. XIX)
→ Os internamentos adiquiriram um status científico;
→ O ato mítico libertador de Pinel dos loucos acorrentados tem um significado que
denuncia a “necessidade de liberdade dos corpos, para que um novo tipo de
autoridade, produzida pelo poder disciplinar, se instaure e realize, sob um novo e
consentido aprisionamento moral, a docilização dos loucos, para sua submissão
ao tratamento” (Passos, 2008, p. 12).
→ O internamento passa a ter a finalidade de terapêutica, e torna-se asilo;
→ A loucura converte-se em objeto de conhecimento médico, ganhando o valor de
doença;
→ O alienado mental é aquele que perde “o juízo de si e o juízo da realidade”;
→ O modelo asilar assenta em três eixos:
(1) associação entre doença mental e periculosidade social;
(2) imposição de uma relação tutelar com o louco, vendo restringidos os seus
direitos e deveres;
(3) contenda pelo poder de controlo do louco com a Justiça, como alguém que
não é mentalmente responsável e por isso inimputável.
→ O médico ganha o papel de juiz do louco, possuindo enormes poderes e diversos
dispositivos de dominação (e.g. punições como a duche escocês, pregações
morais, disciplina rigorosa, trabalho obrigatório, etc.), passando a ser a voz do
louco, aquele que define a sua essência.
A clínica psiquiátrica (séc. XIX): 1960-1990
→ Lei de saúde mental, 1963
→ Os dispensários de higiene mental são substituídos por centros de saúde mental
– consultas e tratamentos ambulatórios;
→ Hospitais psiquiátricos;
→ Estabelecimentos de tratamento e recuperação dos portadores de anomalias
mentais sem psicose;
→ Serviços livres, agrícolas, artesanais ou mistos, como as oficinas protegidas, em
que os doentes viverão em regime de comunidade, recebendo uma remuneração
pelo trabalho que executam;
→ Etc.

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Reestruturação dos Serviços de SM em Portugal

LEI DE SAÚDE MENTAL 1998

Art. 1º: Objetivos
→ A presente lei estabelece os princípios gerais da política de saúde mental e
regula o internamento compulsivo dos portadores de anomalia psíquica,
designadamente das pessoas com doença mental.
Art. 3º, alínea 1:
a) A prestação de cuidados de saúde mental é promovida prioritariamente a nível da
comunidade, por forma a evitar o afastamento dos doentes do seu meio habitual e a
facilitar a sua reabilitação e inserção social;
b) Os cuidados de saúde mental são prestados no meio menos restritivo possível;
c) O tratamento de doentes mentais em regime de internamento ocorre,
tendencialmente, em hospitais gerais.
d) No caso de doentes que fundamentalmente careçam de reabilitação psicossocial,
a prestação de cuidados é assegurada, de preferência, em estruturas residenciais,
centros de dia e unidades de treino e reinserção profissional, inseridos na
comunidade e adaptados ao grau específico de autonomia dos doentes.
Art. 3º, alínea 3:
→ A prestação de cuidados de saúde mental é assegurada por equipas
multidisciplinares habilitadas a responder, de forma coordenada, aos aspectos
médicos, psicológicos, sociais, de enfermagem e de reabilitação.
Art. 7º, Definições:
a) Internamento compulsivo: internamento por decisão judicial do portador de
anomalia psíquica grave;
b) Internamento voluntário: internamento a solicitação do portador de anomalia
psíquica ou a solicitação do representante legal de menor de 14 anos;
c) Internando: portador de anomalia psíquica submetido ao processo conducente às
decisões previstas nos artigos 20.º e 27.º;
d) Estabelecimento: hospital ou instituição análoga que permita o tratamento de
portador de anomalia psíquica;
e) Autoridades de saúde pública: as como tal qualificadas pela lei;

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 f) Autoridades de polícia: os directores, oficiais, inspectores e subinspectores de
polícia e todos os funcionários policiais a quem as leis respectivas reconhecerem
aquela qualificação.
INTERNAMENTO COMPULSIVO
Art. 1º: estabelece os princípios gerais da política de saúde mental e regula o
internamento compulsivo dos portadores de anomalia psíquica, designadamente das
pessoas com doença mental.
Art. 12º, 1): O portador de anomalia psíquica grave que crie, por força dela, uma
situação de perigo para bens jurídicos, de relevante valor, próprios ou alheios, de
natureza pessoal ou patrimonial, e recuse submeter-se ao necessário tratamento médico
pode ser internado eme stabelecimento adequado.
Art. 12º, 2): Pode Pode ainda ser internado o portador de anomalia psíquica grave que
não possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do
consentimento, quando a ausência de tratamento deteriore de forma acentuada o seu
estado.
→ Decisão estritamente clínica;
→ Depende sempre da formalização por um tribunal, e só é permitido se (e
enquanto) for a única forma de aplicar um tratamento estritamente necessário;
→ Deve ser substituído por regime ambulatório logo que possível (TCA);
→ Requerimento pela autoridade de saúde (Delegado de Saúde) – mandado de
condução;
→ Serviço de urgência – Psiquiatra do Serviço de urgência;
→ Serviço de internamento – diretor clínico;
→ Sempre que algum médico verifique no exercício das suas funções uma
anomalia psíquica com os efeitos previstos no artigo 12.º pode comunicá-la à
autoridade de saúde pública competente;
→ Pode ser efetuado em serviços especializados de saúde mental, de acordo com a
área geográfica de residência do doente, mas também pode ocorrer no domicílio
dos doentes (em regime designado de tratamento ambulatório compulsivo).
→ Não há diferenças na prestação de cuidados aos doentes admitidos
voluntariamente ou compulsivamente;
→ Para além da restrição do direito à liberdade, só justificável quando constituir a
única forma de implementação do tratamento necessário e adequado, o doente
mantém os seus restantes direitos inalterados (e.g., voto, comunicação com a
família, advogado, envio/receção de correspondência, receber visitas, culto
religioso, confidencialidade);
→ Após a alta, não permanece qualquer restrição dos direitos fundamentais
individuais.

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REGIME DE MAIOR ACOMPANHADO
→ O Regime do Maior Acompanhado, aprovado pela Lei nº 49/2018 de 14 de
agosto, permite a qualquer pessoa que, por razões de saúde, deficiência ou pelo
seu comportamento se encontre impossibilitada de exercer pessoal, plena e
conscientemente os seus direitos ou de cumprir os seus deveres, possa requerer
junto do Tribunal as necessárias medidas de acompanhamento.
→ Permite ainda que possa escolher por quem quer ser acompanhado (pessoa ou
pessoas incumbidas de a ajudar ou representar na tomada de decisões de
natureza pessoal ou patrimonial).
→ As medidas de acompanhamento podem também ser requeridas pelo Ministério
Público, pelo cônjuge, pelo unido de facto ou por qualquer parente sucessível da
pessoa que carece daquelas medidas.
→ Inabilitação e Interdição → Inadequação das soluções introduzidas pelo Código
Civil de 1966 quanto às incapacidades dos maiores;
→ Abandono do sistema dualista e rígido interdição/inabilitação e substituição por
um regime monista e flexível, regido pelos princípios da “primazia da
autonomia da pessoa”, respeitando e aproveitando a sua vontade e por um
modelo de acompanhamento e não de substituição de pessoa carecida de
proteção.
→ Qualquer adulto pode escolher antecipadamente a pessoa que o acompanhe e
essa vontade deve ser respeitada.
Para quem?
→ Todas as pessoas que, por razões de saúde, deficiência ou pelo seu
comportamento (alcoolismo, toxicodependência, etc.) não podem ou não
conseguem, sem apoio, tratar dos assuntos relacionados com a sua vida
Para que serve o acompanhento?
→ As medidas de acompanhamento, que apenas podem ser decretadas pelo
tribunal, destinam-se a proteger a pessoa, impedindo que fique à mercê da
vontade de outros ou que terceiros tomem decisões que lhes sejam prejudiciais.
→ O que se pretende é que as medidas se limitem ao estritamente necessário,
privilegiando a autonomia das pessoas com capacidade diminuída.
OS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL EM PORTUGAL – Vista Panorâmica
Reestruturação dos Serviços de SM em Portugal
→ Grandes asilos – hospitais psiquiátricos de menor dimensão e mais dispersos
geograficamente.
→ Criação de departamentos psiquiátricos nos hospitais gerais:
- Internamento para tratamento de doenças agudas
- Hospitais de dia
- Consultas externas
- Equipas/Unidades de Saúde Mental Comunitárias.
→ Estruturas de apoio:
→ Rede de cuidados continuados integrados de Saúde Mental

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 - Residências protegidas, com ou sem supervisão a tempo inteiro;
- Unidades de Cuidados na Comunidade;
- Programas ocupacionais, de reabilitação e de inclusão no mercado de
trabalho.
→ Princípios:
• Ser acessíveis a todas as pessoas com problemas de saúde mental;
• Ser responsáveis por um sector geodemográfico específico, com uma
dimensão tal que seja possível assegurar os cuidados essenciais sem que as
pessoas se tenham que afastar significativamente do seu local de residência
(dimensão estimada entre 200,000 e 300,000 habitantes);
• Integrar um conjunto diversificado de unidades e programas, incluindo o
internamento em hospital geral, de modo a assegurar uma resposta efetiva às
diferentes necessidades de cuidados das populações;
• Ter uma coordenação comum;
• Envolver a participação de utentes, familiares e diferentes entidades da
comunidade;
• Prestar contas da forma como cumprem os seus objetivos;
• Estar estreitamente articulados com os cuidados primários de saúde;
• Colaborar com o sector social e organizações não governamentais na
reabilitação e prestação de cuidados continuados a doentes mentais graves.
→ Os estudos epidemiológicos mostram que, a maior parte dos cuidados de saúde
mental são assegurados pelos cuidadores informais e pelos cuidados primários;
→ Aos serviços de saúde mental especializados apenas chega uma pequena parte do
total das pessoas com problemas de saúde mental.

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TIPOLOGIAS DE SERVIÇOS
Medicina Geral e Familiar
→ Constituem o primeiro ponto de contacto com o médico dentro do sistema de
saúde, proporcionando acesso aberto e ilimitado aos clientes e lidando com
todos os problemas de saúde independentemente da idade, sexo ou qualquer
outra característica da pessoa em questão;
→ Reconhecimento e diagnóstico das perturbações psiquiátricas. Esta tarefa é de
estrema importância, uma vez que se sabe que as situações reconhecidas têm
maior possibilidade de receber tratamento específico e têm melhor prognóstico
em termos psicopatológicos e de funcionamento social.
Hospital – Internamento
→ É uma das principais modalidades terapêuticas utilizadas na pessoa com doença
mental;
→ Está na primeira linha de utilização quando é necessário tratar a pessoa doente,
cuja “assistência não possa ser prestada em regime ambulatório ou domiciliário”
→ Benefícios: promover a estabilização clínica; proporcionar um espaço e contexto
seguros; possibilitar um descanço relativamente aos stresspres; abordar as causas
subjacentes à crise num ambiente de suporte.
Hospital – Serviço de Urgência
→ Objetivo: estabilizar e orientar os doentes em crise, colmatando as falhas
existentes a nível dos sistemas locais de ambulatório, nomeadamente a nível da
consulta externa e dos serviços comunitários;
→ Emergência: situações clínicas de estabelecimento súbito, em que existe,
estabelecido ou eminente, o compromisso de uma ou mais funções vitais;
→ Urgência: situações clínicas de instalação súbita, desde as não graves ate às
graves, com risco de estabelecimento de falência de funções vitais;
→ As situações com mais frequência no serviço de urgência são: as crises de
anisedade, perturbações de pânico, depressão, ideação suicida, esquizofrenia, e
consumo abusivo a nocivo de substâncias.
Hospital – Consulta Externa
→ Objetivo: prestar cuidados de saúde em regime ambulatório mediante a
realização de consultas médicas e não médicas e de intervenções individuais ou
de grupo (e.g. grupo de apoio a familiares, etc) a pessoas com DMG;
→ Admissão ocorre na sequência de pedido de consulta formulado por médico
sendo proveniente de:
- Centro de saúde;
- Referenciação interna;
- Outro hospital do SNS;
- Médico assistente (setor privado ou social).

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Hospital – Hospital de dia
→ Unidade orgânico-funcional de um estabelecimento de saúde, com espaço físico
próprio e meios técnicos e humanos qualificados, onde o doente recebe cuidados
de saúde de diagnóstico ou terapêutica de forma programada e permanece sob
vigilância médica ou de enfermagem, por um período inferior a 24h;
→ Hospitalização parcial ou Internamento parcial;
→ Destina-se a doentes em fase de recuperação de episódio agudo que determinou
internamento completo, mas ainda a necessitar de cuidados diários (transitando
dos internamentos);
→ Útil no controlo de crises ou episódios em início ou que não tenham critérios
para internamento completo, ou de doentes de controlo difícil ou com resistência
ao tratamento (vindos dos ambulatórios, ou da urgência).
Equipas Comunitária de Saúde Mental
→ Evidência – ECSM – melhor forma de dar resposta às expectativas dos clientes;
→ Equipas multidisciplinas – 50.000 a 100.000 habitantes;
→ Base Comunitária – área de residência
→ Assegurar, às pessoas com doenças mentais graves (DMG), programas de
tratamento individualizados que respondam às suas necessidades específicas:
- Consultas (várias valências);
- Situações de crise;
- Visitas domiciliárias;
- Programas de reabilitação, psicoeducação, reintegração profissional,
prevenção/promoção (e.g. depressão, suicídio);
- Apoio aos cuidados de saúde primários, clientes em residências.
Serviços Locais de Saúde Mental
→ Compete assegurar a prestação de cuidados globais essenciais de saúde mental,
quer a nível ambulatório, quer de internamento;
→ Integra:
- Consulta externa e intervenção na comunidade, nomeadamente apoio
domiciliário e desenvolvimento de programas de promoção da saúde e
prevenção da doença;
- Internamento completo de doentes agudos, preferencialmente em
hospitais gerais;
- Internamento parcial;
- Atendimento permanente das situações de urgência psiquiátrica, em
serviços de urgência de hospitais gerais ou no âmbito de estruturas de
intervenção na crise;
- Prestação de cuidados especializados a doentes internados em ligação
com outras especialidades – Psiquiatria de Ligação;
- Equipa comunitária de saúde mental para a população adulta (ECSM-
PA) e uma equipa comunitária de saúde mental para a infância e
adolescência (ECSM-IA)

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Serviços Regionais de Saúde Mental
→ Serviços de saúde mental que, pelo elevado grau de especialização das
respetivas valências ou pela racionalidade de distribuição de recursos, não são
possíveis ou justificáveis de dispor a nível local, nomeadamente no âmbito da
psiquiatria e saúde mental da infância e da adolescência, da alcoologia e da
psiquiatria forense;
→ Objetivo: prestar apoio e funcionar de forma complementar aos serviços locais
de saúde mental das regiões de saúde, de acordo com o planeamento definido a
nível nacional para o setor.
Cuidados Continuados Integrados em Saúde Mental (CCISM)
→ Destinado às pessoas com DMG de que resulte incapacidade psicossocial e que
se encontrem em situação de dependência, independentemente da idade;
→ Objetivo: prestar apoio psicossocial e cuidados médicos, promover o reforço das
competências, facilitar a reabilitação, recuperação e integração social das
pessoas com incapacidade psicossocial, bem como promover e reforçar as
capacidades das famílias que lidam com estas situações;
→ Efetivados por unidades e equipas multidisciplinares, localizadas
preferencialmente na comunidade, que se articulam com os serviços locais de
saúde mental e com a rede nacional de cuidados continuados integrados.
→ Tipologias:
- Equipas de apoio domiciliário – auxiliam na supervisão e gestão da
medicação e asseguram o apoio regular nos cuidados pessoais e nas
AVD’s, gestão doméstica e financeira, compras, confeção de alimentos,
tratamento de roupas, manutenção da habitação, utilização dos
transportes públicos e outros recursos comunitários;
- Unidades sócio-ocupacionais – visam a promoção da autonomia, a
estabilidade emocional e a participação social, com vista à integração;
- Unidades residenciais – apresentam diferentes níveis de intensidade,
localizam-se preferencialmente na comunidade e asseguram a prestação
de serviços médicos e sociais;
- Residência de treino de autonomia – unidade residencial, destinada a
desenvolver programas de reabilitação psicossocial, clinicamente
estabilizadas, sem suporte familiar ou social adequado. Visa
proporcionar suporte residencial que permita a integração em atividades
de socialização e de formação profissional ou emprego, promovendo
melhor qualidade de vida e maior participação social;
- Residência de apoio moderado – estrutura residencial, localizada na
comunidade, destinada a pessoas com moderado grau de incapacidade
psicossocial, clinicamente estabilizadas, impossibilitadas de serem
tratadas no domicílio por ausência de suporte familiar ou social.
- Residência de apoio máximo – a pessoas clinicamente estabilizadas
com elevado grau de incapacidade psicossocial, impossibilitadas de
serem tratadas no domicílio por ausência de suporte familiar ou social
adequado.

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 - Ambas as residências, em situações pontuais, para descanso do
principal cuidador até 30 dias por ano.

Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências

(SICAD)

→ Centros de Repostas Integradas – estruturas locais de cariz operativo, com equipas

multidisciplinares que executam programas de prevenção dos CAD e prestam cuidados
integrados e globais a pessoas com comportamentos aditivos e dependências, em regime
ambulatório, seguindo intervenções terapêuticas baseadas em evidência científica, com
vista ao tratamento, redução de riscos e minimização de danos e reinserção destes
doentes.

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→ Equipas Técnicas Especializadas em CAD que incluem as equipas de prevenção,
as equipas de tratamento, as equipas de reinserção e as equipas de RRMD (Redução de
riscos e Minimização de Danos).
→ Unidades de Desabituação:
- Tratamento eletivo da síndrome de privação de heroína de rua, ou de outros
consumos de opióides, e da abstinência não complicada de álcool, de
benzodiazepinas e de outras substâncias;
- Programas de substituição com metadona ou buprenorfina;
- Tratamento de comorbilidade psiquiátrica e médica ligeira.
→ Comunidades Terapêuticas:
- Internamento prolongado (habitualmente com a duração de 3 a 12 meses),
pretende‐se dar resposta terapêutica a utentes em tratamento noutras unidades –
Nível II e III, e que apresentem algumas das seguintes características:
• Casos com um elevado grau de desestruturação psicológica, familiar e/ou
social, que tenham necessidade de um afastamento temporal do meio em
que estava inserido;
• Fracasso dos múltiplos tratamentos realizados em ambulatório;
• Motivação para a mudança do estilo de vida;
• Situação judicial problemática (cumprimento alternativo de pena
judicial).
→ Unidade de Alcoologia:
- Estruturas especializadas de referência na prestação de cuidados mais
diferenciados e integrados a doentes com problemas de consumo nocivo e
dependência alcoólica moderada a grave, em regime de ambulatório ou
internamento;
→ Programa STOP – Responsabilidade e Segurança, intervenção dirigida a indivíduos
indicados ou condenados por prática de condução de veículo com taxa de alcoolemia
igual ou superior a 1.2g/l, podendo ser aplicado nas situações em que o tribunal
considere que a pena de multa não satisfaz de forma adequada e suficiente as finalidades
da sanção penal;
→ Estruturas de apoio e de formação aos serviços do Nível I (CSP) e Nível II (CRI).

PLANO NACIONAL DE SAÚDE MENTAL (2007-2016)

→ Saúde mental – uma prioridade de saúde pública;
→ DM – a principal causa de incapacidade e uma das principais causas de morbilidade
atualmente;
→ O internamento continua a consumir a maioria dos recursos (83 %), quando toda a
evidência científica mostra que as intervenções na comunidade, mais próximas das
pessoas, são as mais efectivas e as que colhem a preferência dos utentes e das famílias.
→ Recuperação (recovery) - Os serviços de saúde mental devem criar condições que
favoreçam a auto determinação e a procura de um caminho pessoal das pessoas com
problemas de saúde mental.

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2020
→ A Organização Mundial de Saúde estabeleceu que todos os países desenvolvidos
consigam:
• Encerrar os hospitais psiquiátricos;
• Desenvolver residências alternativas;
• Desenvolver serviços na comunidade;
• Prestar cuidados individualizados na comunidade para doentes mentais
graves.
→ AÇÕES PRIORITÁRIAS:
• Aumentar em 25% o registo do número de pessoas com ansiedade e de
depressão entre o nº de utentes ativos nos Cuidados de Saúde Primários.
• Inverter a tendência da prescrição de benzodiazepinas na população
através da sua estabilização.
• Apoiar a criação de 1500 lugares para adulto e 500 para crianças/
adolescentes em Cuidados
• Continuados Integrados de Saúde Mental.
• Aumentar em 30% o número de ações no âmbito dos programas de
promoção da saúde mental e de prevenção das doenças mentais,
desenvolvidos pelo PNSM.

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2. AVALIAÇÃO INICIAL EM ENFERMAGEM SAÚDE MENTAL
TEORIA DAS 14 NHF
→ Virginia Henderson (1966)
→ Teoria das necessidades humanas básicas
Postulados
→ Todo o indivíduo tende para a independência e deseja-a;
→ O indivíduo forma um todo complexo com necessidades fundamentais;
→ A não satisfação de uma necessidade gera um indivíduo incompleto.
Objetivo da Enfermagem
→ Manter e repor a independência da pessoa, para que ela possa satisfazer por si só
as suas necessidades fundamentais. Esta finalidade, em sintonia com o que é
comum a toda a equipa de saúde, define o contributo específico do enfermeiro
para manutenção e melhoria da saúde.
14 NHFs – consideram-se comuns a qualquer sh, doente ou saudável
• Respirar;
• Beber e comer;
• Eliminar;
• Movimentar-se e manter uma postura;
• Dormir e repousar;
• Vestir-se e despir-se;
• Manter a temperatura do corpo nos limites normais;
• Estar limpo, cuidado e proteger os tegumentos;
• Evitar os perigos;
• Comunicar com os seus semelhantes;
• Praticar a sua religião ou agir segundo as suas crenças;
• Ocupar-se por forma a sentir-se útil;
• Divertir-se;
• Aprender.
A função do enfermeiro é de “substituição”
→ A mesma consiste em «suprir, no doente, aquilo que lhe falta para ser completo, total
ou independente». O enfermeiro torna-se «por momentos a consciência do inconsciente,
encarna o desejo de viver do que pensa no suicídio, torna-se o membro do amputado, os
olhos do que acaba de cegar, o meio de locomoção da criança, o saber e confiança da
jovem mãe, o intérprete daqueles que são demasiado fracos para exprimir-se, etc.»
→ A origem da dificuldade ou problemas da pessoa que dependem da enfermeira... está
na ausência de força, de vontade ou de conhecimentos.

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AVALIAÇÃO INICIAL EM ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL
O que é a avaliação inicial? Para que serve?
→ A avaliação inicial: recolha de dados de saúde abrangentes, sistematizados mas
ajustados à pessoa e sua situação clínica atual que produzem a aquisição de um
conhecimento que permite concretizar o plano de cuidados de enfermagem para
o doente. Assenta num processo dinâmico e corresponsivo entre o enfermeiro e
o doente.
→ Fontes de informação: doente, família, observação do cliente, outros sistemas de
informação online (ex.: Plataforma de Dados de Saúde, internamentos
anteriores).
Que informações colher? O que é essencial?
→ Analisar o processo clínico e dar indicações à equipa (se possível); receber o
doente do colega – questionar se há necessidade de cuidados prementes,
medicação administrada, estado atual do doente.
→ Acolher o doente com a apresentação do profissional e orientação no espaço.
Realizar em espaço apropriado.
→ Indicar o procedimento que se vai seguir.
→ Ter em atenção o modo como o cliente foi transferido (com AO, com
bombeiros, policia, se vestido, em maca, contido, agasalhado…).
→ Averiguar o espólio, ortóteses e próteses, bijuteria – atenção ao procedimento do
serviço.
→ Averiguar se há família/pessoa significativa.
→ Avaliar aspeto, energia vital, fácies, postura, olhar, contato, comportamento,
orientação, discurso, humor, afeto, cognição, pensamento/perceção, se há
alterações psicomotoras, integridade cutânea/mucosas/feridas, parâmetros
hemodinâmicos, défices sensoriais/comunicação, acessos periféricos.
→ Problemas de saúde, medicação, alergias, restrições alimentares, perceber se tem
fome, se precisa de algo de modo premente – se é necessário avisar alguém.
→ NHFs/AVDs sumariamente e alguns dados sociodemográficos (escolaridade,
agregado familiar, casa onde vive, ocupação – trabalha, estudante…).
→ Realizar apresentação e funcionamento do serviço;
→ Mediante a abertura que o cliente vamos indagar:
• Estado apreciativo sobre situação: o que sabe, o que pensa, o que sente
sobre a situação, que preocupações atuais tem, que expectativas tem e
desejos para o futuro; identificar aspetos de vida que possam ter sido
precipitantes do internamento.
→ É importante avaliar adesão à medicação
→ É importante avaliar risco de autoagressão
→ É importante avaliar NHS/AVDs/autocuidados
→ É importante avaliar dificuldades de coping do quotidiano/fatores de stress

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 → Analisar processo clínico e dar indicações à equipa (se possível); receber o
doente do colega – questionar se há necessidade de cuidados prementes,
medicação administrada, estado atual do doente.
→ Acolher o doente com a apresentação do profissional e orientação no espaço.
→ Realizar em espaço apropriado. Indicar o procedimento que se vai seguir.
→ Ter em atenção o modo como o cliente foi transferido (com AO, com
bombeiros, policia, se vestido, em maca, contido, agasalhado…).
→ Averiguar o espólio, ortóteses e próteses – atenção ao procedimento do serviço.
→ Averiguar se há família/pessoa significativa.
→ Avaliar aspeto, se há alterações psicomotoras, cutâneas/mucosas,
hemodinâmicas, défices sensoriais/comunicação, acessos.
→ Alergias, restrições alimentares.
DADOS GERAIS
- Nome preferido;
- Estado civil;
- Nacionalidade;
- Língua materna;
- Escolaridade;
- Situação profissional: Especifique
- Morada e contatos;
- Tipo de habitação;
- Espólio;
- Exames e relatórios.
ANTECEDENTES PESSOAIS
- Internamentos anteriores;
- Patologias;
- Hábitos;
- Alergias;
- Ortóteses;
- Próteses;
- Medicação em ambulatório;
- Depot;
- Última administração depot;
- Outros.

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ANTECEDENTES/AMBIENTE FAMILIAR
- Antecedentes familiares;
- Pessoa de referência:
• Nome;
• Afinidade;
• Coabitação;
• Contatos;
- Agregado familiar.
DADOS CLÍNICOS
- Apresentação;
- Idade aparente;
- Atividade motora;
- Postura/Atitude;
- Olhar;
- Mímica;
- Orientação;
- Alterações da memória;
- Discurso e linguagem;
- Humor, Afeto, Emoções;
- Alteração do processo de pensamento:
• Processo
• Conteúdo
- Alteração da perceção;
- Insight;
- Juízo crítico;
- Perspetiva do doente:
• O que sabe, pensa e sente
• O que o preocupa
- Risco de suicídio;
- Risco de automutilação;
- Risco de agressão;
- Risco de provocar incêndios
- Consequências da doença sobre:
• Trabalho, escola, relação/interação com outros, família
- Observação física – integridade da pele e mucosas, outras;
- Proveniência – S. Urgência, Cons. Externa, Outros;
- Psiquiatra;
- Enfermeiro de ligação;
- Motivo de internamento – voluntário ou compulsivo;
- Observações.
AUTOCUIDADO
- Dependências anteriores;
- Hábitos;
- Estratégias adaptativas;
- Observações;
- Hábitos alimentares – nº habitual de refeições, restrições alimentares,
observações
- Hábitos eliminação vesical;

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 - Hábitos eliminação intestinal – frequência eliminação intestinal, data da última
desejão;
- Hábitos de reparação – nº horas habituais de sono, medidas adaptativas,
observações;
- Escalas: Braden, Gasglow, Dor, Morse
- Dados antropométricos – Peso, altura, IMC
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Gasglow – escala de coma
→ Permite quantificar o nível de consciência de 3 a 15.

Dor – Como avaliar?

→ Que opções?
• Escala visual analógica (convertida em escala numérica para efeitos de
registo);
• Escala numérica;
• Escala qualitativa;
• Escala de faces.
Escala de Braden
→ Avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera de pressão

• Perceção sensorial: capacidade de reação do indivíduo;

• Humidade: nívdel de exposição da pele à humidade;
• Atividade: nível de atividade física;
• Mobilidade: capacidade de alterar e controlar a posição do corpo;
• Nutrição: alimentação habitual;
• Fricção e forças de deslizamento.

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Escala de Quedas de Morse
→ Admissão e 7 dias
1. Historial de quedas; neste internamento de urgência/ou nos últimos três meses
2. Diagnóstico(s) secundário(s)
3. Ajuda para caminhar
4. Terapia intravenosa
5. Postura no andar e na trsnferência
6. Estado Mental

Infeção (presente/ausente)
• Dados clínicos de infeção
• Dados laboratoriais de infeção
Risco de Infeção
• Imunossupressão
• Dispositivos médicos invasivos

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3. CONCEITO DE NORMALIZAÇÃO E SUAS IMPLICAÇÕES
Saúde Mental
→ Segundo a OMS (2001) “a saúde é uma situação de bem estar bio-psico-social e
espiritual e não somente a ausência de doença”
→ A saúde é uma representação mental sobre a condição individual, o controlo do
sofrimento, o bem estar físico e o conforto psicológico, emocional e espiritual
→ Como representação mental/experiência subjetiva, diz respeito a um estado
subjetivo, não podendo portanto ser considerada como conceito oposo ao
conceito de doença
→ Essa experiência subjetiva de doença e da condição individual de bem estar é
variável no tempo. Em cada momento a pessoa procura o equilíbrio de acordo
com os desafios que cada situação lhe apresenta
→ Neste contexto, a saúde é o reflexo de um processo dinâmico e contínuo – toda a
pessoa deseja atingir o estado de equilíbrio que se traduz em controlo do
sofrimento, no bem estar físico e no conforto psicológico, emocional e
espiritual.
Características que distinguem Normalidade de Anormalidade, não sendo necessário
verificarem-se todas:
1. Sofrimento pessoal, ou “mal estar subjetivo”. Esta será uma das características
mais notórias, o indivíduo que oadece ou se sente doente obriga-se
frequentemente a pedir ajuda
2. Falta de adaptação ao meio. Os comportamentos tidos como desviantes, têm
geralmente um forte contributo no desajustamento do indivíduo com o meio,
sendo quase sempre geradores de uma relação interpessoal desequilibrada.
3. Sofrimento para o observador, devido a comportamentos violentos (ou outros)
do indivíduo doente.
4. Irracionalidade, incompreensibilidade, peculiaridade, são outras
características das condutas anómalas, que frequentemente despertam a atenção.
É a perda do senso comum. O filósofo Kant refere ser esta a característica
comum da loucura.
5. A violação dos códigos sociais vigentes é tida, por alguns teóricos de saúde
mental, como o principal elemento que a sociedade tem para identificar o doente
mental.
Critérios de Normalidade
→ Critério pessoal;
→ Critério estatístico;
→ Critério sócio-cultural;
→ Critério funcional.

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Normalidade/Anormalidade
→ Vasquez (1990) apresenta 5 princípios gerais:
- Não se requer a presença concreta e isolada de nenhum dos elementos
referidos (infelicidade, inadaptação, sofrimento para o observador,
irracionalidade);
- Nenhum elemnto isolado é suficiente para definir a conduta anormal;
- A anormalidade de uma conduta, tem sempre que ser dada por uma
combinação de vários critérios;
- Nenhuma conduta é por si mesmo anormal;
- A conduta humana é dimensional, i.e, torna-se mais adequado
compreender a saúde e a doença mental.
6 indicadores que sugerem o reflexo de saúde mental:
1) Atitude positiva quanto a si mesmo
2) Crescimento, desenvolvimento e capacidade de conseguir a realização pessoal
3) Integração
4) Autonomia
5) Percepção da realidade
6) Domínio do ambiente

SAÚDE MENTAL VS DOENÇA MENTAL

→ “Em todas as pessoas existem condutas e atitudes mais próximas da saúde e outras
mais próximas da doença”:
→ “Nas pessoas que sofrem de doenças mentais também existem aspetos sãos”.
→ O ritmo de vida a que estamos sujeitos nos nossos dias é verdadeiramente assustador.
Deixa-nos tão pouco tempo livre...
→ Atuam em nós como “escopro e martelo”, prejudicando as nossas defesas físicas e
mentais... Isto é stress
→ Foco de atenção para a prática de enfermagem: stress
→ Stress – verbo latino stringo que significa apertar, comprimir, sob tensão, sob
pressão;
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→ Stress é um fenómeno que surge a partir da comparação entre aquilo que é pedido ao
indivíduo e a capacidade que ele tem para lidar com isso.
→ O stress é um fator importante na doença mental. Porquê? Pode agravar os sintomas
e conduzir a recaídas.
→ O stress não tem que ter uma conotação negativa!
- Eustress – quando se superam as exigências
• Aumenta a autoconfiança
• Aumenta a motivação
• Proporciona o controlo das situações
→ Quando o stress é menos positivo
- Distress – quando não se consegue lidar com as exigências
• Aumento da ansiedade
• Provoca angústica
• Doença física ou psíquica
→ Controlar o stress é importante para a defesa e valorização da sua saúde
→ “A doença mental é um sofrimento humano concreto e imenso. Pode manifestar-se
em níveis distintos de gravidade, gerando uma maior ou menor alteração na relação da
pessoa consigo mesma, no desenvolvimento das suas capacidades e na relação com o
seu círculo envolvente”
→ A doença mental é definida como:
- Alteração da capacidade de pensar
- Alteração da capacidade de sentir
- Alteração da capacidade de fazer juízos críticos
- Dificuldade ou incapacidade para lidar com a realidade
- Dificuldade ou incapacidade para estabelecer fortes relações pessoais
Vários olhares da doença – e a prática
→ “O Psiquiatra está formado para abordar um caso particular com um modelo de
doença mental. Tem na cabeça um modelo teórico da doença, e quando se
confronta com o caso particular que é o doente, vai tentar explica-lo à luz do
modelo que tem na cabeça”
→ O Antropólogo age de fotma oposta (...) Bateson não se perguntou, porquê é
esta pessoa louca. Perguntou-se em que sistema Humana, em que contexto
humano, este comportamento faz sentido.
→ A pessoa com doença mental não é apenas um doente a controlar, em
momentos de crise aguda, nem apenas um doente a recuperar, em momentos
não agudos da doença.
→ É também atender à pessoa com as suas motivações, anseios e expectativas que
merece todas as oportunidades igualmente de realização.

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SINTOMAS DO ADOECER MENTAL
→ Os sintomas de adoecer mental vão depender de pessoa para pessoa e de doença para
doença...
- Sintomas negativos – representam uma perda das funções mentais
- Sintomas positivos – representam uma distorção das funções mentais
→ Uma monitorização destes sintomas é muito importante – avaliação do estado mental

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4. PERSPETIVA HISTÓRICA
EVOLUÇÃO HISTÓRICA
→ Antiguidade
→ Xamãs e feiticeiros
- Exorcismos
- Trépano
→ Medicina sacerdotal
- Aesculapius
Civilização Helénica
Hipócrates (460-337 a.C.)
→ Rompe com as concepções mágicas da medicina sacerdotal esculapiana;
→ Passa a considerar o doente uma vitíma de um acaso infeliz;
→ Atribui uma base orgânica à doença mental:
- Teoria dos humores;
- Hereditariedade e constituição individual.
→ Faz referência a 3 tipos de doenças mentais:
- Mania (perturbação mental com agitação e sem febre);
- Frenite (perturbação mental acompanhada de febre);
- Melancolia (perturbação mental crónica, sem agitação nem febre).
Civilização Romana
Galeno (130-216 d.C)
→ Quatro temperamentos básicos – melancólico, fleugmático, colérico, sanguíneo
Idade Média (476-1453) – possessão demoníaca
Tempos Modernos (1453-1789) – Renascimento (sécs. XV e XVI)
→ O nascimentos dos asilos
→ Na época renascentista predominavam as persiguições pela inquisição;
→ Em 1593, surgem as primeiras notícias do tratamento dos loucos “tendo sido
nomeado o padre fernandes de gouveia, pelo rei D. João II, para ‘curar’ os
doentes fora do seu siso que ali fossem recebidos” (Marques, 1996).
No séc. XV:
→ S. João de Deus, formou a Ordem Hospitaleira de Granada para atender os
marginais portadores de perturbação mental;
→ A rainha D. Leonor, estimula e desenvolve o sentimento da assistência
caricativa, através das chamadas Misericórdias.

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Idade Contemporânea
→ Revolução francesa, 1789
→ Philippe Pinel (1745-1826) – “O libertador”
- As ideias de Pinel foram publicadas no seu tratado médico-filosófico
sobre a alineação mental, que pode ser considerado como o primeiro
livro anti-psiquiátrico
- Deve-se a Pinel a primeira tentativa séria de classificação das doenças
mentais, que agrupou em quatro categorias: “manias” ou delírios gerais,
“melancolias” ou “delírios exclusivos”, “demências” e “idiotias”.
- Seus estudos e reformas constituíram a primeira revolução
psiquiátrica, introduzindo os conceitos de moral e liberdade.
A contribuição Francesa
→ Pinel:
- Remoção das correntes dos insanos na Salpêtriére, em 1800;
- Retrata o doente mental como desafortunado;
- Merecedor de respeito e compaixão;
- Tratamento moral: exercícios, atividades agrícolas, atividades úteis,
entretenimentos;
- Terapia baseada em observação direta e considerações racionais.
Abordagem sensível e não violenta.
Século XIX:
→ Generaliza-se o fenómeno do internamento;
→ Criam-se Asilos e Albergues destinados aos pobres, vagabundos, delinquentes e
prostitutas;
→ Introduziu o Manicómio como intituição jurídico-institucional;
→ O Marechal Duque de Saldanha, cria o primeiro manicómio dentro do convento
de Rilhafoles – Hospital de Rilhafoles – hoje Hospital Miguel Bombarda.
→ O manicómio foi concebido para:
- Responder a uma necessidade social primária de libertação da sociedade
do louco; Defesa da ordem pública; Proteção dos loucos.
→ António Maria Sena:
- É considerado o fundador da Psiquiatria cientifica em Portugal;
- Considerava que a doença era causada por problemas de ordem familiar;
- Preconizava a ocupação pelo trabalho e a abolição dos meios violentos;
- Era partidário dos asilos fechados.
→ Bettencourt Rodrigues
- Muito crítico dos asilos fechados de Sena;

25
 - Preconizava a criação de colónias agrícolas, onde os doentes pudessem
trabalhar e que comportassem mais doentes.
Até este período toda a assistência de enfermagem era prestada por pessoal
religioso.
→ É reconhecida a importância da vocação para trabaljar com doentes mentais:
- Qualidades morais e muita abnegação
- Exigindo uma personalidade sadia.
→ Valoriza-se a terapia pela ocupação – psicoterapia institucional – pelo trabalho ou
por outras atividades.
TRATAMENTOS
1ª metade do Séc. XX
→ Malárioterapia (1917) – Wagner Von Jauregg
→ Insulinoterapia (1935) – Manfred Sakel
→ Leucotomia (1935) – Egas Moniz
- Foi desenvolvida em 1935 pelo médico neurologista português António
Egas Moniz (1874-1955) na Universidade de Lisboa;
- Egas Moniz veio a receber com este trabalho o Nobel de Fisiologia ou
Medicina de 1949. “descoberta do valor terapêutico da Leucotomia”;
- A leucotomia foi a primeira técnica de psicocirurgia, ou seja, a utilização
de manipulações orgânicas do cérebro para curar ou melhorar sintomas
de uma patologia psiquiátrica. Inventor da angiografia – uma forma de
tornar visíveis áreas do cérebro ou do sistema circulatório, injentando
uma solução que faz contraste nas radiografias...
→ Lobotmia – Walter Freeman
→ Eletroconvulsoterapia (ECT – 1938)
2ª metade do Séc. XX
→ Psicofarmacoterapia
→ Psicofarmacologia – grupos de psicofármacos:
- Antidepressivos;
- Estabilizadores de Humor;
- Ansiolíticos e Sedativos;
- Antipsicóticos;
- Anticolinérgicos.
→ Desinstitucionalização – psiquiatria comunitária.
Abordagens terapêuticas:
→ Terapias:
- Psicofarmacologia
- Terapias comportamentais
- Terapias cognitivas
- Terapias cognitivo-comportamentais
- Terapias psicodinâmicas
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 - Outras psicoterapias
• Terapia de grupo
• Terapia familiar
• Psicoterapias informais
Na década de 50:
→ Inicia-se uma experiência comunitária no Hospital Miguel Bombarda;
→ A Psiquiatria Comunitária tem como principal preocupação o bem estar
psicológico da comunidade – permitir que os seus membros tenham a
quantidade de serviços suficientes para ultrapassar situações de doença mental.
→ A assistência aos doentes mentais passou por 3 fases (Milheiro, 1987):
- A 1ª consistiu no acompanhamento psiquiátrico realizado fora do
hospital e a partir dele;
- A 2ª consistiu na criação de instituições extra-hospitalares (modelo
psicossocial);
- A 3ª fase consiste na posibilidade dos técnicos saírem do hospital para a
comunidade.
Nos anos 90, assiste-se:
→ Ao desmantelamento da rede assistencial na comunidade;
→ À tentativa de ressurgimento dos velhos Hospitais Psiquiátricos;
→ À criação dos Departamentos de Psiquiatria nos Hospitais Gerais.
Na atualidade:
→ Continuam a procurar-se alternativas assistenciais mais adequadas ao perfil
epidemiológico das populações;
→ Pretende-se que o trabalho desenvolvido nos Cuidados de Saúde Primário,
constitua um eixo prioritário – é necessário dotá-los de pessoas com formação
específica na área para o desenvolvimento de projetos.
Século XX
→ É publicada a lei de 2006/45, que reformula a assistência aos doentes mentais;
→ Em 1946 é inaugurado o Hospital Sobral Cid;
→ Lei de 2118/63 de 3 de Abril (Lei da Saúde Mnetal);
→ Dec.- lei 46102/64 previa a criação imediata dos Centros de Saúde Mental;
→ Dec. – Lei 74/C/84 cria a DG dos Cuidados de Saúde Primários;
→ Dec. – lei 36/98 de 24 de Julho (Lei da Saúde Mental).

27
SITUAÇÃO ATUAL DA DOENÇA MENTAL NO MUNDO
→ 1500 milhões de indivíduos no mundo
→ 8,1% de toda a morbilidade: (morbilidade por cancro – 5,8%)
→ Perturbações de comportamento:
- Abuso de susbtâncias
- Violência
- Suicídio
→ 5 das 10 principais causas de incapacidade são devido a problemas mentais:
- Depressão endógena;
- Esquizofrenia;
- Doença bipolar;
- Alcoolismo;
- Transtornos obsessivo-compulsivos.
COMPREENDER O IMPACTO DAS DOENÇAS MENTAIS
→ Há crescente evidênca do impacto global das doenças mentais:
→ 5 em casa 10 das causa que levam a inaptidão são problemas de saúde mental;
→ São tão relevantes nos países em vias de desenvolvimento como nos países
desenvolvidos;
→ Atravessam todas as idades, géneros e extractos sociais;
→ Todas as previsões indicam que no futuro se assistirá a um dramático aumento
dos problemas de saúde mental.
CUSTOS
→ A doença mental tem incidência significativa sobre os sistemas económico,
social, educativo, penal e judicial;
→ Custa à EU cerca de 3 a 4% do PIB;
→ É uma das principais causas de reforma antecipada e de atribuição de pensões
por invalidez.
DESAFIOS EM SAÚDE MENTAL
→ Inclusão Social:
→ Luta contra o estigma e a exclusão social
- Dar voz
- Impacto das doenças mentais
- Desistitucionalização e diversificação
→ Formação de enfermagem especializada
- Necessidade e qualidade de cuidados
→ Acesso aos cuidados
- Especializados
- Continuados

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O ESTIGMA DA DOENÇA MENTAL
→ A pessoa que sofre de doença mental é estigmatizada;
→ Pode haver uma discriminação em quase todas as áreas da sua vida;
→ Hoje em dia, ainda prevalecem mitos e crenças acerca da doença mental;
→ A pessoa que sofre de doença mental tem assim um sofrimento redobrado.
VERDADES SOBRE DOENÇA MENTAL
→ Existe tratamento farmacológico e várias terapias que lhe permite a regressão
dos sintomas e uma melhoria da qualidade de vida;
→ Pode recuperar as habilidades que ficaram prejudicadas pela doença;
→ Em todas as pessoas existem condutas e atitudes mais próximas da saúde e
outras mais próximas da doença.

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5. CONCEITOS DE STRESS E COPING
COPING
→ O coping em português traduz-se por lidar com ou gerir...
→ De acordo com a Teoria Transaccional do Stress – Coping é o conjunto dos
esforços cognitivos e comportamentais do indivíduo, que constituem um
processo para lidar ou gerir solicitações específicas excessiva,
independentemente da sua eficácia
→ To cope – lidar com – pode minimizar, evitar, tolerar e aceitar as condições
stressantes bem como tentar controlar o meio, abrange qualquer coisa que a
pessoa pense, sinta ou faça, independentemente dos resultados adaptativos
alcançados.
→ 2 tipos de estratégias de Coping:
- Problem-focused Coping – dirigido a manipular ou alterar o problema. O
foco é o problema
- Emotion-focused Coping – dirigido a regular a resposta emocional a que
o problema dá lugar. O foco é a emoção.

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6. RELAÇÃO DE AJUDA – SEGUNDO CARL ROGERS – E COMUNICAÇÃO
TERAPÊUTICA
A enfermagem
- surge como a “profissão que, (…) tem como objectivo prestar cuidados de
enfermagem ao ser humano, (…) de forma que manter, melhorar e recuperar
a saúde, ajudando a atingir a sua máxima capacidade funcional, tão
rapidamente quanto possível”.
Cuidados de enfermagem
- têm como foco de atenção a pessoa, no respeito pela sua dignidade,
concretizando-se através de uma relação que procura a “promoção dos seus
projectos de saúde”.
→ Atualmente preconiza-se a Reabilitação da pessoa
- Foco – bem-estar e na saúde da pessoa;
- Baseada nas capacidades e no comportamento funcional;
- Ênfase – nas qualidades, auto-ajuda e interdepedência da pessoa.
→ O enfermeiro deverá ter um papel dinamizador neste processo desenvolvendo uma
série de competências visando ganhos em saúde;
→ A qualidade da relação terapêutica interfere marcadamente na desão do doente ao
tratamento:
- Relação significa o encontro de duas pessoas;
- Ajudar significa o ato de capacitação;
- Terapêutica significa arte, a ciência de escolher as terapias adequadas às diversas
doenças.
→ Os cuidados de enfermagem centram-se na relação interpessoal e empática com a
pessoa (princípios básicos da relação de ajuda – uma relação de natureza terapêutica);
Intervenções autónomas Projeto terapêutico da pessoa
→ Iniciativa
→ Tomada de decisão
→ Responsabilidade
→ Passa necessariamente por envolver a pessoa capacitando-a em diversas áreas
contribuindo deste modo para as pessoas ganharem controlo sobre as suas próprias
vidas. Empowerment.
→ O processo de cuidado constitui-se como uma relação interpessoal em que a
competência do enfermeiro se fundamenta no seu compromisso de cuidar do outro e na
intenção de o afirmar como pessoa, configurando um cuidado protetor.
→ Relação de Ajuda – uma relação de natureza terapêutica
→ A importância da comunicação:
- Verbal – consciente Reacção no recetor da comunicação
- Não verabl – inconsciente
→ Mensagem tem 2 componentes:

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 - Informativa (o quê da mensagem) – domínio cognitivo
- Afetiva (o como da mensagem) – domínio sensitivo/emocional
A comunicação é realmente importante em qualquer relação!
→ A influência da comunicação da enfermeira/o dá-se:
- Pelo tom da sua voz
- Pela sua atitude
- Pela sua maneira de ser
- Pela qualidade da sua presença
- Pela intencionalidade das suas palavras e dos seus gestos
→ A inflência da enfermeira/o não deve limitar a liberdade da pessoa ajudada, não se
trata de manipular o outro, mas sim de respeitá-lo, duma forma autêntica e responsável,
não fazendo prevalecer as suas ideias, mas a mudança positiva do comportamento
esperado na pessoa cuidada.
→ A influência benéfica da comunicação dá-se quando:
→ A pessoa cuidada percebe estar face a alguém que é competente, fiável e
susceptível de a ajudar – nasce a relação de confiança;
→ Permite a aproximação psicológica da/o enfermeira/o para ajudar a pessoa
cuidada a tomar consciência das suas dificuldades, aceitá-las e motivá-la a
mudar de atitude e encontrar meios para o fazer;
→ Se mantém a confiança da pessoa na sua honestidade, no seu desejo e
capacidade de a ajudar e de agir no seu melhor interesse;
→ Se manifesta o respeito pelo que ela é, os seus recursos e o seu sofrimento. (se
não há respeito a ajuda torna-se violência);
→ Se conserva a confidencialidade;
→ Se cria com a pessoa cuidada uma aliança terapêutica onde os objectivos são
partilhados numa relação de confiança recíproca;
→ Se se estiver aberto às percepções, expectativas, necessidades, reticências e
medos da pessoa cuidada;
→ Se se honrar os compromissos tomados em relação à pessoa cuidada e não lhe
falhar quando tem necessidades de apoio;
→ Se mantém realista quanto às possibilidades de mudança e capacidade de ter em
conta os seus limites (Dosear as expetativas);
→ Se evita desapontar por comportamentos de dominação, neutralidade ou falta de
empenhamento.
A relação – o encontro significativo com o outro
→ A aceitação e o respeito – relação significativa e calorosa numa convivência
terapêutica essencial a um trabalho profissional.

Estar em relação
→ São as qualidades profundas da enfermeira/o, como ser humano capaz de criar a
ligação de interdependência, interação e de influência mutua;

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→ Reporta-se ao poder de si próprio, de se reconhecer na sua diferença de se manifestar
ao outro, de o influenciar e de lhe reconhecer importância e diferença.
Importância do Auto-conhecimento
Assertividade
Comunicação – a palavra comunicar provém do latim comunicare que significa «pôr em
comum», «entrar em relação com».
Sendo assim, comunicar é essencial para o ser humano porque se trata de um processo
que faz do homem aquilo que ele é e permite que se estabeleça a relação interpessoal.
Se se quiser comunicar com eficácia e com integridade, isto é, promovendo os seus
direitos e não violando os direitos dos seus interlocutores = Comunicação assertiva.

Porque se diz que:

A prática da enfermagem exige na sua essência natural, um cuidar com epatia,
aceitação, assertividade, habilidade, respeito e conhecimentos inerentes a essa
mesma prática?
- Esses valores são importantes no quotidiano do enfermeiro, no entanto, se
não forem associados ao cuidado humanizado, tornar-se-ão supérfluos...
- O que se pretende é o equilíbrio entre o conhecimento científico e a prática
de um comportamento humanístico e a harmonia daí resultante

Assertividade ou auto-afirmação
→ “Assertividade significa afirmar, por palavras e por gestos, o que realmente eu quero,
sinto e penso, levando simultaneamente o meu interlocutor a afirmar o que ele sente
pensa e quer”
A capacidade de auto-afirmação e auto-estima
→ A auto-estima tem a ver com os aspetos avaliativos que um indivíduo elabora a seu
próprio respeito.
A COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA (CT)
→ É um processo consciente e deliberado, usado para reunir informações relacionadas
com o estado de saúde da pessoa como um todo e responder com uma abordagem verbal
e não-verbal que promova o seu bem estar, melhore a forma como esta entende os
cuidados prestados e permita estabelecer uma relação terapêutica.
→ A CT implica:
- ter intencionalidade terapêutica – visa dar resposta a um objetivo especifico;
- ter em conta a realidade especifica de cada pessoa;
- permitir identificar as verdadeiras necessidades de saúde das pessoas;
- ter valor terapêutico autónomo (tranquilizar, capacitar,…) ou complementar
(aumentar a eficácia de outra intervenção);
- promover sentimentos de confiança nas pessoas.

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ESTILOS COMUNICACIONAIS
→ (São 4; agressivo, passivo, manipulador, assertivo)
Auto-afirmativo
→ O que afirma?
- Á vontade na relação face a face;
- Verdadeiro consigo, com os outros;
- Procura compromissos realistas em caso de desacordo;
- Negoceia na base de interesses mútuos e não mediante ameaças;
- Relação fundada na confiança e não na dominação e calculismo;
- Coloca as coisas muito claramente;
- Negoceia na base de objetivos precisos e claramente determinados.
→ A atitude auto-afirmativa também pode ser chamada de «assertividade»
→ A auto-afirmação ou auto-afirmar-se significa evidenciar os seus direitos e
admitir a sua legitimidade sem ir contra os direitos dos outros
→ Pessoa assertiva: pronuncia-se de forma serena e construtiva, desenvolve a sua
capacidade de se relacionar com o mundo e privilegia a responsabilidade
individual.
→ Técnica de Afirmação – téci+nica de Bower (1976) – esta técnica permite o
treino e o desenvolvimento da atitude de Auto-afirmação; Reduz as tensões entre
as pessoas
- A técnica de auto-afirmação é chamada D.E.E.C. São as inicias de:
 Descrever – D
 Expressar – E
 Especificar – E
 Consequência – C
Descrever – O Sr.A descreve o comportamento do sr. B de uma forma tão precisa e
objectiva quanto possível.
Expressar – O Sr. A transmite ao Sr.B o que pensa e sente em relação ao seu
comportamento, sentimentos, preocupações, desacordos ou críticas.
Especificar – O Sr. A propõe ao Sr. B uma forma realista de modificar o seu
comportamento.
Consequência – O Sr. A tenta interessar ao Sr. B pela solução proposta, indicando-lhes
possíveis consequências benéficas de nova atitude que lhe é proposta.
A importância do ato de confiar na relação interpessoal
→ A comunicação entre as pessoas nem sempre é funcional. Para isso, é necessário
aprender algumas habilidades e adquirir conhecimentos acerca das consequências de
cada uma das atitudes inerentes ao processo de comunicação. Uma das habilidades a
aprender, é confiar.

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→ Quando se experimenta a confiança na relação com os outros, está subjacente a essa
confiança:
• Contigência – significa que, numa determinada situação, os resultados da ação
da outra pessoa nos afeta significamente;
• Previsibilidade – realciona-se com o grau de certeza que nós temos acerca
daquilo que a outra pessoa fará ou não fará. Nesta dimensão, é possível prever o
comportamento ou as intenções da outra pessoas;
• Opções alternativas – implicam que possamos escolher outra atitude além da
confiança.
Elementos para um comportamento Assertivo

→ Quando se deve utilizar a atitude de auto-afirmação:

• Quando é preciso dizer qualquer coisa de desagradável a alguém;
• Quando se pretende pedir qualquer coisa de invulgar;
• Quando é necessário dizer não aquilo que alguém pede;
• Quando se é criticado;
• Quando se pretende desmascarar uma manipulação.
Vantagens da Comunicação Assertiva
→ A comunicação afirmativa implica que haja:
• Respeito do indivíduo por si próprio, ao exprimir os seus gostos, interesses,
desejos e direitos;
• Respeito pelos outros, pelos seus gostos, interesses, ideias, necessidades e
direitos.
→ Este tipo de comunicação significa – dizer aos outros o que eu penso e sinto; qual o
meu ponto de vista; e que apesar de tudo estou pronto para ouvir e compreender o eu, o
outro pena, sente e qual o seu ponto de vista.

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→ O comportamento afirmatico pode ser aprendido. É através desta aprendizagem que
o indivíduo quer e pode mudar. Desde que admita que a mudança traz beneficíos para si
e para as suas relações interpessoais.
→ Para isso, é preciso compreender que:
• A estrutura pessoal não é imutável;
• O indivíduo tem a capacidade para aprender facilmente novos comportamentos e
de se adaptar a novas situações;
• O indivíduo por si próprio é capaz de dirigir a sua vida e não aceitar
interpretações gerais.
Atitudes de uma pessoa assertiva

Perspetiva Humanista Existencial do Cuidado, relação e comunicação terapêutica

de enfermagem
→ A origem da relação de ajuda – Roggers
→ Inspira-se na Terapia Centrada no Cliente
→ Psicólogo americano do séc. XX (1902-1987) de orientação humanista baseada
no conceito de autonomia.
→ No seu trabalho como psicólogo clínico acreditou na existência do lado positivo
do ser humano, suas capacidades de se desenvolver e evoluir.
→ Compara o ser humano com a bolota de um carvalho, tem tudo o que é preciso
para se tornar numa grande árvore.
→ A esta força de transformação ele chaama de tendência atualizante –
desenvolvimento das potencialidades latentes até à autonomia.
→ A relação com o outro é primordial, é instrumento de cura, é ajuda para auto-
realização. É uma relação do aqui e do agora.
→ O contacto consigo próprio passa pela intervenção do outro. A enfermeira/o ou o
grupo de terapia ajuda a pessoa a descobrir o seu eu atêntico e as suas
pontencialidades. A/o enfermeira/o cria primeiro uma relação de confiança que
lhe permite a aliança terapêutica.
Carl Rogers (1902-1987) foi o mais influente psicólogo na história americana.
- Nasceu a 8 de Janeiro de 1902 em Oak Park nos arredores de Chicago;

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 - Faleceu em La Jolla, na Califórnia, a 4 de fevereiro de 1987 na sequência de
uma fratura do colo do fémur;
- A sua obra marcou de maneira indelével não só a psicologia e a psicoterapia
americana, mas também a psicologia e a psicoterapia em geral.
- Publicou mais de 250 artigos, cerca de 20 livros.
→ A mensagem de Rogers parece-nos indispensável para o retorno ao individual, ao
pessoal, mas não num pessoal ou individual que se opões e é incompatível com o social,
mas num individual que dá sentido ao social, num conceito isomórfico de organismo,
a todos os níveis de organização, numa posição profundamente ecológica, holística e
humanista.
→ O movimento rogeriano tomou consciência contudo da riqueza da herança recebida
e do facto de que a Terapia Centrada no Cliente tinha ainda hoje pleno lugar no
panorama das psicoterapias como uma das mais firmemente esteadas na pesquisa e com
mais sólidas raízes filosóficas.
→ Carl Rogers foi uma daz figuras de proa da chamada terceira força da psicologia, a
psicologia humanista, alternativa às posições essencialistas e deterministas das
psicanálises e dos comportamentalismos.
Potencialidades do Modelo
→ O modelo de ensino não-diretivo baseia-se nos estudos sobre psicoterapia
centrada no cliente de Carl Rogers e de Abraham Maslow.
→ Estes dois psicoterapeutas norte-americanos acreditam que as pessoas crescem
melhor psicológica e emocionalmente rodeadas de relações humanas positivas,
francas, afetuosas e autênticas.
MODELO DE ENSINO NÃO-DIRETIVO
→ Deste modelo decorrem importantes implicações para o ensino:
- O processo educativo deve centrar-se no desenvolvimento da pessoa;
- Os conteúdos disciplinares e os resultados de aprendizagem não podem
confundir-se com as finalidades da educação;
- O papel do professor não consiste na transmissão de conhecimentos, mas sim na
orientação do crescimento pessoal num clima de liberdade e autenticidade;
- O professor assume-se como um facilitador das relações interpessoais; a
aprendizagem verdadira e duradoura é a que o aluno faz por si próprio, com
autonomia e um elevado nível de independência;
- O ambiente deve ser tão livre quanto possível e ausente de controlos exteriores
que condicionam e oprimem a mente humana.
Carl Rogers acredita que ninguém ensina ninguém. O importante não é o ensino, mas
sim a aprendizagem (“percurso”)
- O professor não ensina, facilita a aprendizagem e ajuda ao crescimento da
pessoa;
- O primeiro objetivo do modelo não-diretivo é ajudar o aluno a atingir níveis
mais elevados de integração pessoal, de bem estar e de auto-estima;

37
 - O professor assume o papel de promotor, numa relação de ajuda que permite ao
aluno um melhor conhecimento de si, tomada de consciência dos seus valores e
das suas necessidades;
- O papel do professor não é provocar mudanças comportamentais, mas sim
ajudar o aluno a conhecer as suas necessidades e a autodirigir a sua educação
em direção à realização do seu potencial humano;
- É ao aluno e não ao professor que cabe identificar os problemas e encontrar as
soluções que preencham as suas necessidades.

Contributos de Carl Rogers no Ensino

→ A tarefa do professor não é a transferência do conhecimento para a mente do aluno,
mas sim a construção de um ambiente empático, onde haja comunicação livre e onde
todos possam comunicar com autenticidade e sem medos e sem pressões.
→ Para que a atmosfera seja autêntica e livre, o professor não avalia, reserva para si os
seus juízos de valor e manifesta uma abertura total face aos diferentes projectos de vida
dos seus alunos.
→ O procedimento mais comum é a realização da entrevista, na qual o professor
funciona como um espelho onde os alunos podem "ver" as suas emoções, sentimentos e
valores.
→ Esse clima de aceitação, autenticidade, congruência e empatia favorece o
desenvolvimento emocional do aluno, leva-o a aceitar-se melhor como pessoa e o
aumento da sua auto-estima condu-lo a desejar tornar-se uma pessoa melhor.
→ A entrevista não-diretiva é um conjunto de encontros entre o professor e o aluno,
nos quais o professor ajuda o aluno a explorar as suas emoções e os seus sentimentos
num processo que conduz ao autoconhecimento.
→ Com a entrevista não-directiva, pretende-se aconselhar os alunos sobre as
dificuldades e progressos na aprendizagem e sobre os seus gostos e interesses em
matérias do conhecimento.
→ Nos casos em que os alunos estão a ter problemas de integração escolar, a técnica da
entrevista não-directiva é particularmente útil para ajudar os alunos a tomarem
consciência daquilo que os aflige, a conhecerem as consequências das suas acções e a
encontrarem formas mais saudáveis de resolverem os seus problemas.
→ Com esta técnica, o professor abandona o estilo autoritário e centra a sua actuação no
respeito pelos sentimentos e emoções do aluno, numa relação de inter-ajuda que se
aproxima da noção de companheirismo.
→ Durante o processo da entrevista, o aluno explora os seus sentimentos e emoções,
clarifica as suas percepções e identifica as mudanças apropriadas de forma a atingir
níveis mais elevados de bem estar e de felicidade.
→ A entrevista não-directiva tem quatro características básicas:
• 1º o professor mostra compreensão e afecto e expressa uma vontade autêntica de
aceitar o aluno como pessoa;
• 2º o professor não julga, não avalia e não emite juízos de valor face às opiniões e
aos sentimentos do aluno;

38
 • 3º o professor não se deixa controlar pelo aluno e mantém sempre uma certa
distância e objectividade face ao universo emocional do aluno;
• 4º o professor recusa todo o tipo de preconceitos culturais e mostra ser capaz de
respeitar os sentimentos, opiniões e valores do aluno.
→ O objectivo é levar o aluno a passar por quatro etapas de crescimento pessoal:
• libertação dos sentimentos e emoções;
• tomada de consciência;
• acção;
• integração em direcção a uma nova orientação.

MODELO DE ENSINO NÃO-DIRETIVO (ROGERS)

→ A catarse pressupõe o derrube das barreiras emocionais, dos medos e das angústias
pessoais, as quais são, muitas vezes, paralisantes e impeditivas de modos de vida
construtivos.
→ Este “deitar para fora aquilo que vai na alma” ajuda o aluno a tomar consciência
dos problemas e dá lugar a atitudes e emoções mais construtivas e positivas que podem
sustentar verdadeiras mudanças comportamentais.
→ A sequência da entrevista não-diretiva inclui cinco fases:
- definição da situação de ajuda
- exploração do problema
- tomada de consciência
- tomada de decisão e integração
→ A entrevista não-diretiva tem como finalidade o desenvolvimento pessoal, a tomada
de consciência dos sentimentos, emoções, valores e necessidades e o conhecimento dos
objetivos sociais e académicos.

39
Perspetiva Humanista Existencial do cuidado, relação e comunicação terapêutica
de enfermagem
“uma abordagem cuja hipótese central defende que os indivíduos possuem dentro de si
vastos recursos para a autocompreensão e para a modificação do seu autoconceito,
das suas atitudes e do seu comportamento autónomo. Esses recursos podem ser
estimulados se houver um clima,passível de definição de atitudes psicológicas
facilitadoras”
Princípios
→ Esta perspetiva tem subjacente, entre outros, a tendência individual para o
crescimento, saúde e adaptação que todo o indivíduo possui;
→ Para a enfermagem a pessoa está no centro do cuidado, é vista como um ser
único, singular na sua globalidade, com capacidade de fazer escolhas e de se
responsabilizar por elas, ou seja, tem uma dignidade e é “um fim em si mesmo”
(kant), que tem que ser integrada na relação interpessoal enfermeiro-cliente.
→ Abordagem centrada – cuidado entendido como interação única e irrepetível que
nasce e se constrói entre o enfermeiro e o seu cliente/família.
A personalidade em Carl Rogers
→ O núcleo da personalidade humana é considerada como sendo de natureza
fundamentalmente positiva, racional e realista.
→ O ser humano é perspectivado como tendo uma tendência inata para desenvolver
as suas próprias potencialidades.
→ A sua capacidade de desenvolvimento, ou de auto-direcção, apresenta duas
dimensões que interagem uma com a outra e simultaneamente com o meio
ambiente social: a tendência actualizante e o sistema de auto-regulação.

40
 → A tendência actualizante. O organismo tende a ir ao encontro dos seus próprios
fins. Esta tendência constitui a fonte de energia e de acção, ou seja, de
motivação para o ser humano.
→ O sistema de auto-regulação. Todo o ser humano está dotado de um sistema de
auto-regulação que lhe permite avaliar as suas acções e experiências, em função
dos seus próprios objectivos, e proceder às correcções necessárias para as acções
futuras.
Relação de Ajuda, Rogers
• Autenticidade – aceitação positiva incondicional – o enfermeiro tem atitude
calorosa, positiva e recetiva para com o que está no outro;
• Congruência – o enfermeiro tem que ser aquilo que é;
• Empatia – o enfermeiro é sensível as vivências experienciais do outro.

A COMUNICAÇÃO AUTÊNTICA
→ A ideia fundamental em Carl Rogers é a de que, para que a comunicação entre os
indivíduos seja autêntica deve ocorrer entre pessoas.
→ Ser pessoa, na acepção do autor, significa que o sujeito é independente, que se afirma
por si próprio e se revela aos outros pela sua experiência subjetiva, não tendo por
conseguinte necessidade de artifícios que mascarem a sua experiência.
→ Quando o ser humano consegue assumir a sua diferença e a sua individualidade,
revelando-se aos outros naquilo que ele propriamente é, deixa de sentir-se isolado.
→ A autenticidade reside para Rogers na capacidade de os homens se aproximarem
uns dos outros através de uma comunicação que privilegia aquilo que é próprio de cada
um, que faz parte da sua experiência pessoal.
→ No caso dos grupos de desenvolvimento, não é suficiente desejar que a comunicação
autêntica ocorra entre os seus membros.
→ É necessário revelar um conjunto de atitudes e pô-las em prática na relação dos
indivíduos uns com os outros, sobretudo por parte do facilitador, como propõe Rogers:
a congruência, a aceitação positiva incondicional e a empatia.
AS ATITUDES INTERPESSOAIS (OU DE COMUNICAÇÃO)
→ A empatia é, de acordo com este modelo de desenvolvimento humano, a atitude
fundamental para uma verdadeira compreensão do ser humano e para uma efetiva
comunicação autêntica entre pessoas;
→ No entanto, para que melhor possamos compreender e perceber as vantagens do seu
exercício e aplicação, a seguir a uma comparação com outras atitudes, que podem
ocorrer nos processos interaccionais, sejam eles grupos ou não;
→ Dizem elas respeito a: avaliação, orientação, apoio, interpretação, exploração e
compreensão.
→ Estas atitudes constituem uma tipologia de intervenções verbais por parte do
facilitador ou do líder de um grupo, após a expressão por parte de um participante de
um sistema interaccional.

41
→ O objectivo da abordagem a esta tipologia de atitudes é o de tomarmos consciência
de que tudo o que o facilitador possa proferir não deixa de ter uma ressonância especial
nos outros.
→ As palavras não são inofensivas, e por isso mesmo vale a pena pesar o significado
de cada uma destas atitudes no processo interaccional.
→ Podemos entender como atitude de comunicação uma predisposição do indivíduo
para assumir determinadas orientações na dinâmica interaccional.
→ Ou seja, é uma predisposição permanente ou durável para agir de determinada
maneira, condicionando desta forma a acção do interlocutor.
→ Atitude de avaliação. É uma atitude que assenta no julgamento do outro à luz de
critérios lógicos, de normas ou de valores. É uma espécie de censura aos actos
praticados pelo interlocutor.
→ Esta atitude traduz uma reacção de defesa por parte do facilitador relativa a tudo o
que possa ser estranho ao seu sistema de referência.Quanto ao participante, esta atitude
pode induzir-lhe um sentimento de desnivelamento, de desigualdade ou deinferioridade.

Numa perspetiva Rogeriana, há condições que devem ser preenchidas para uma terapia
se fazer:
1. Que haja contato entre cliente e terapeuta
2. Que o cliente esteja num estado de desacordo interno, vulnerabilidade ou
ansiedade
3. Que o terapeuta esteja em acordo interno, no mínimo durante a terapia, sobre o
seu objeto de estudo;
4. Que o terapeuta experiencie sentimentos de consideração positiva incondicional
a respeito do cliente;
5. Que o terapeuta experiencie sentimentos de compreensão empática da situação
interna do cliente;
6. Que o cliente perceba que o terapeuta experiencia tanto sentimentos de
consideração positiva incondicional como sentimentos de empatia
(congruência).
RELAÇÃO DE AJUDA ≠ INTERVENÇÃO AJUDANTE
Dores → terapêutica + ficar junto à
pessoa, escutar a sua queixa, apoiá-la a
Dores → terapêutica
expressar a sua compreensão mostrando-
lhe que não está só.
Instalar em posição confortável para Alimentação
respirar melhor e aliviar a dor podem ser
elementos da relação de ajuda.
Se visam o reconforto afetivo, a
satisfação de necessidades superiores de
Higiene
evolução pessoal ou a resolução de um
problema existencial. Ir ao encontro das
necessidades das pessoas.

42
Objetivos da Relação de Ajuda
→ A enfermeira/o pode ajudar a pessoa cuidada a:
- Colocar a sua dificuldade em palavras a fim de que ela possa perceber-se
como interveniente ativa na sua situação.
- Aceitar a dor ou as dificuldades da situação com maior serenidade.
- Ver o seu problema mais claramente, de maneira mais realista, nas suas
justas proporções, e modificar as suas perspetivas sobre o assunto em
caso de necessidade.
- Apresentar à enfermeira o seu problema como ele se lhe coloca,
enquanto ser único nas suas condições particulares.
- Compreender e comunicar à pessoa que ajuda as diferentes ligações entre
os acontecimentos da sua vivência e as diferentes relações de força que
se exercem entre as pessoas – chave da sua vida para chegar a uma
melhor compreensão de um problema ou conflito.
- Exprimir os seus sentimentos e as suas opiniões, mesmo que sejam
negativas.
- Libertar a sua tensão.
- Sentir-se escutada, aceite tal como é, e compreendida para que em
seguida seja capaz de se aceitar a ela própria tal como é.
- Desenvolver uma autoimagem mais positiva.
- Modificar certos comportamentos que prejudicam a sua adaptação.
- Encontrar um sentido para a sua dificuldade.
- Adaptar-se a uma situação à qual não se poderia adaptar sem ajuda.
- Conhecer os recursos pessoais de que dispõe para resolver as suas
dificuldades.
- Ver a vida de forma mais confiante e mais positiva (aceitar as
dificuldades), e a formular objetivos de vida.
OS PRELIMINARES À RELAÇÃO DE AJUDA
→ São os fatres essenciais para podermos vir a estabelecer a relação de ajuda, e passam
por atitudes da pessoa que ajuda e por qualidades relativas à própria relação que
queremos iniciar.
• A presença;
• A centração na pessoa;
• A vontade de não julgar
• A escuta
• A consideração positiva
• A não diretividade
A presença
→ “Estar lá e estar com a pessoa”, é possibilitar a confiança e tranquilidade em que
a enfermeira transmite calma, esperança e segurança.
→ Estado de proximidade física e de disponibilidade afetiva e calorosa graças ao
qual a pessoa que ajuda fica em alerta às necessidades da pessoa a ajudar.
→ Trata-se também da impressão de força serena e de competência que ela lhe
comunica e que suscita a sua confiança e a tranquiliza.

43
A centração na pessoa
→ Trata-se da qualidade da relação de ajuda que faz com que a pessoa que ajuda se
preocupe em primeiro lugar com a própria pessoa, com as suas emoções e os
seus sentimentos, as suas reações, as suas necessidades e os seus desejos, mais
do que interessar-se prioritariamente com a sua doença ou os seus problemas
existenciais.
A vontade de não julgar
→ Escutar não é acusar, é abrir-se às palavras, gestos, experiências e sofrimento do
outro sem fazer juízos de valor.
→ É escutar sem criticar nem avaliar, reconhecendo como recomendava Rogers,
que o lugar de avaliação e do julgamento, que o centro da responsabilidade se
encontra na própria pessoa. Tem a ver com os nossos preconceitos e costumes.
→ Trata-se da qualidade de escuta própria da relação de ajuda que conduz a
enfermeira/o a deixar-se envolver sem preconceito nem reserva, pelo que
exprime a pessoa ajudada pelo seu comportamento verbal e não verbal sem
estimar o valor das suas palavras e dos seus comportamentos.
→ Esta atitude assenta na aceitação incondicional do outro, no respeito pela sua
dignidade e numa compreensão profunda dos seus comportamentos e
motivações. Mas a ausência de julgamentos não significa o encorajamento a
sentimentos negativos e a ações repreensíveis.
A escuta
→ A escuta é principalmente o estado de disponibilidade emocional e afetivo da/o
enfermeira/o perante a pessoa ajudada.
→ Todos os nossos sentidos estão em jogo nesta interação. Assim podemos captar
as emoções e os não ditos.
→ A escuta é simultaneamente silêncio e palavra aplicados com a sensibilidade
necessária afim de levar o outro a exprimir-se.

→ Para uma escuta eficaz devemos ignorar a nossa voz interior, falar pouco,
escutar, observar como a mensagem é transmitida, não interromper a pessoa.
Porque mesmo que as palavras se percam as emoções estão lá vivas.
44
A consideração positiva
→ É o sentimento de respeito e de confiança que a pessoa que ajuda manifesta à
pessoa ajudada.
→ ATENÇÃO: A pessoa ajudada encontra-se sem “nutrientes”. Está fragilizada
pela doença. Particularmente sensível à opinião e consideração dos
profissionais de Saúde. Humilhada pela falta de controlo sobre o seu corpo. Com
vergonha da sua dependência e da sua vulnerabilidade.
→ Atitudes negativas em relação a si desvalorizam-na e ferem a sua autoimagem,
impedem o seu crescimento como pessoa e impossibilitam a relação terapêutica
de ajuda.
→ Tal como no crescimento de uma criança, as expectativas que temos sobre ela
influenciam as suas reações, a sua autoimagem, a sua autoestima e a sua
capacidade de evoluir. isto estende-se à vida relacional de qualquer ser humano
e também à relação de ajuda.
Comparativamente, a relação de ajuda é um processo de crescimento.
→ E assim como uma planta necessita de água e dos nutrientes necessários ao seu
crescimento e desenvolvimento para poder crescer a pessoa ajudada necessita
perceber-se como um ser digno de atenção e de respeito o que lhe possibilita
sentir-se reconhecido e amado, logo poder-se amar a si próprio, logo, poder
crescer. isto consegue-se através da consideração positiva do outro.
→ Só é conseguida:
- No respeito pelo outro
- Na confiança que a enfermeira/o pode oferecer
- Na tolerância
- No reconhecimento do valor do outro
- No reconhecimento da sua dignidade, mesmo perante as suas
dificuldades
A não directividade
→ Responsabilizar o outro para utilizar as suas potencialidades e recursos próprios
em direcção à autonomia. É facilitadora da mudança.

45
7. TEORIA DAS RELAÇÕES INTERPESSOAIS DE PEPLAU –
RELAÇÃO DE AJUDA
Trabalhos Teóricos de Enfermagem

Modelo de Hildegard Peplau (1952)

→ Enfermeira Psicodinâmica
→ Nasceu a 1909 em Reading na Pensylvania
→ Em 1931 diplomou-se em Enfermagem
→ Em 1943 fez o Bacharelato em Psicologia Interpessoal
→ Em 1947 Mestre em Enfermagem Psiquiátrica
→ Em 1953 Doutoramento em Desenvolvimento Curricular
→ Trabalhou como enfermeira em vários hospitais
→ Ensinou Enfermagem Psiquiátrica
→ Em 1954 – desenvolveu o 1º curso de Enfermagem de nível graduado na
Rutgers University – formação de Enf. Especialistas em Enf. Psiquiátrica
Interpersonal Relations in Nursing (1952) – Teoria das Relações Interpessoais
→ Reuniu algumas teorias interpessoais da Psiquiatria e fundiu-as com teorias da
Enfermagem e da comunicação.
Antes
⁻ A prática de enfermagem envolvia ação sobre, para e pelo doente;
⁻ O doente era considerado objeto da ação da enfermagem e os enfermeiros
deviam agir para ou pelo doente.
Depois
⁻ Conceptualiza o doente como parceiro no processo de assistência de
enfermagem.

46
Influências
→ Convocou conhecimentos relativos às:
• ciências do comportamento: teoria interpessoal (Harry Sullivan), psicanálise,
aprendizagem social, motivação humana…. Do seu trabalho e investigação no
âmbito da pessoa com doença psiquiátrica;

Problemas dos clientes em Saúde Mental:

• relacionavam-se diretamente com os fenómenos internos da pessoa; eram
compreensíveis à luz da influência das experiências relacionais prévias.
• 1º Objetivo – sobrevivência da pessoa
• 2º Objetivo – Ajudar as pessoas a compreender os seus problemas e a aprender a
partir das suas experiências.

→ A Enfermagem é um processo interpessoal que envolve a interação entre duas

pessoas (enfermeiro e doente), com uma meta comum.
→ A conquista dessa meta é obtida através duma série de passos flexíveis onde o
profissional age na prática, analisa, utiliza habilidades técnicas e assume determinados
papéis.
→ A Enfermagem Psicodinâmica exige que os enfermeiros sejam capazes de
compreender a sua própria conduta, para poder ajudar os outros a identificar as
dificuldades percebidas e aplicar os princípios das relações interpessoais aos problemas
que surjam a todos os níveis.
Modelo de Enfermagem – Hildegard Peplau
→ Processo propiciador de crescimento.
→ Cuidados de Enfermagem como promotores da transformação. Promovem o
crescimento e maturação, baseando-se nas aprendizagens experienciais que
transformam quer o cliente quer a enfermeira.
→ Enfermagem psicodinâmica: Reconhecer, clarificar e Construir uma
compreensão do que sucede quando uma enfermeira se relaciona de modo útil
com um doente. A enfermagem torna-se útil quando tanto o doente como a
enfermeira evoluem como resultado da aprendizagem que se verifica nos
cuidados de enfermagem.

Teoria das Relações Interpessoais

→ Precisa de 4 componentes:
− 2 pessoas;
− Perícia profissional;
− Necessidades do doente.
→ Relação temporal – relação interpessoal;

47
 → Todo o comportamento humano é intencional e orientado para um objetivo em
termos de satisfação ou/e segurança;
→ Experiências psicobiológicas – necessidade, frustração, conflito e ansiedade –
desencadeiam respostas construtivas ou destrutivas;
→ Tarefas psicológicas – aprender a contar com os outros; aprender a adiar a
satisfação; identificar-se a si próprio; desenvolver capacidades de participação.
Operacionalização do Modelo

→ Peplau, afirma que a enfermeira trabalha na sociedade, não somente num Hospital ou
num Centro de Saúde, e que deve utilizar todas as oportunidades para educar o público e
adotar modelos de desempenho de Saúde física e Mental.
→ Peplau propõe que o enfermeiro seja:
− Pessoa de recurso
• Fornece informação
• Fonte de conhecimento e procedimentos técnicos, ensinando uma
infinidade de coisas necessárias para melhorar a saúde do doente e da
comunidade; i.e. fornece a informação específica necessária que ajuda o
doente a entender os seus problemas ou uma situação nova.
− Conselheiro
• Ajuda os doentes a explorar os seus pensamentos e sentimentos
• Aquele que, através do uso de certas habilidades e atitudes, ajuda o
doente a reconhecer, enfrentar e resolver problemas que estão a interferir
na sua capacidade de viver efetivamente e de modo feliz. Ajuda o doente
a experimentar conscientemente os seus sentimentos reais associados a
determinada situação ansio génica.
− Substituto
• Pelo desempenho do seu papel, ou por outros meios, ajuda o doente a
analisar e identificar sentimentos do passado.

48
 • Ocupa o lugar de outro. A enfermeira ajuda o doente a perceber as
semelhanças e diferenças que existem entre pessoais sendo ela mesma tal
qual é.
− Estranho
• Ao interagir com o doente, a enfermeira é uma estranha numa relação
não pessoal. Esta mostra cortesia ao encontrar um estranho ou convidado
– i.e., não mergulha em detalhes pessoais, aceita que a timidez pode
restringir conversação. A enfermeira deve aceitar a pessoa como ela é e
não fazer juízos de valor, considerando o cliente como emocionalmente
capaz, a menos que haja evidência do contrário.
− Professor
• Identifica necessidades de aprendizagem e fornece informação ao doente
ou à família relativos a uma necessidade ou interesse.
− Líder
• Dirige a interação enfermeiro-doente e assegura-se de que são tomadas
as ações apropriadas para alcançar os objetivos estabelecidos.
→ Peplau defende a construção de uma relação terapêutica de Colaboração entre o
enfermeiro e o doente;
→ Enfermagem: um processo interpessoal, de investigação, de “nurturing” com vista ao
crescimento do Ser Humano;
→ Modelo assenta na Relação Interpessoal Terapêutica com o objetivo de favorecer o
desenvolvimento da personalidade segundo um processo de 4 fases:
− Orientação;
− Identificação;
− Exploração;
− Resolução.
Orientação
→ Durante esta fase a pessoa tem uma necessidade sentida e procura ajuda
profissional. O enfermeiro ajuda o doente a reconhecer e a compreender o seu
problema e a determinar a necessidade de ajuda (reforça a necessidade do pedido
de ajuda)
→ Definição do problema. A enf. e o doente encontram-se como estranhos.
Pretende-se trabalhar com colaboração na análise da situação, de forma que
juntos possam reconhecer, esclarecer e definir o problema. Isto, em troca,
diminui a tensão e a ansiedade associadas à necessidade sentida e ao medo do
desconhecido (→ previne futuros problemas que possam surgir como resultado
da repressão e da não resolução de eventos significativos).

49
Identificação
→ O doente identifica-se com quem o pode ajudar (relação).O enfermeiro permite a
exploração de sentimentos para ajudar o doente a passar pela doença como uma
experiência que reorienta os sentimentos, fortalece as forças positivas da
personalidade e fornece a satisfação necessária.
→ Estabelecimento interdependente de metas com seleção da assistência
profissional adequada. O doente e a enf. Devem esclarecer as suas próprias
perceções e expectativas. As experiências anteriores de ambos influenciarão as
suas expectativas durante o processo interpessoal. O cliente tem a sensação de
pertença e reage seletivamente a quem pode preencher as suas necessidades.
Exploração
→ O doente começa a revelar motivação pelo processo de resolução de problemas.
Durante esta fase, o doente tenta retirar toda a valia do que é oferecido através
da relação.
→ Uso da assistência profissional para as alternativas de solução de problemas. A
enfermeira usa instrumentos de comunicação como o esclarecimento, a escuta, a
aceitação, o ensino e a interpretação para oferecer serviços ao doente, o qual
usufrui das vantagens dos serviços oferecidos com base nos seus interesses ou
suas necessidades.
Resolução
→ O doente coloca, gradualmente, de parte objetivos antigos e adota por novos.
Este é o processo no qual o doente se liberta da identificação com os
enfermeiros. A atenção centra-se no desenvolvimento da capacidade de
autorresponsabilização e revela crescimento pessoal do doente.
→ Término da relação terapêutica. Ocorre quando o doente está livre da
identificação com pessoas que o ajudam e junta a sua força para assumir a
independência.
→ Podem elaborar-se planos de enfermagem que incluam os passos necessários para
fazer da doença uma experiência propiciadora de aprendizagem. É preciso entender o
significado da experiência para o cliente a fim de que a enfermagem sirva de força
educativa, terapêutica e indutora de amadurecimento.
Fases da Relação Enfermeiro – Doente – Operacionalização

50
Conceitos inerentes ao Modelo
→ Enfermagem/Cuidado
- Relação humana entre quem necessita de cuidados de saúde;
- Enfermeiro, especialmente preparado para reconhecer e responder a essa
necessidade de auxílio;
- Assenta na relação enfermeiro/doente;
- É multifacetada e que o enfermeiro deve contribuir para a educação e a
promoção do bem-estar.
→ Pessoa
- É um organismo vivo em busca de equilíbrio e em auto-
desenvolvimento;
- O desenvolvimento ocorre quando surge interação com as pessoas
significativas;
- Ansiedade e comunicação são elementos básicos integrados na
conceptualização da pessoa.
→ Saúde
- De certa forma é considerada uma palavra simbólica que implica
desenvolvimento da personalidade e de outros processos humanos em
direção a uma vida pessoal e comunitária criativa, construtiva e
produtiva.
→ Ambiente
- São forças fora do organismo humano, e no contexto da cultura, que se
tornam importantes e essenciais no desenvolvimento humano e nas
relações interpessoais.

51
PROCESSO DE ENFERMAGEM E TEORIA RELAÇÕES INTERPESSOAIS

Níveis de Ansiedade (Peplau)

→ Nível 0 – Não existe, todos nós obrigatoriamente temos que a ter.
→ Nível 1 – Ansiedade leve (1+) – estado de alerta aumentado, as relações podem ser
percebidas, os processos de aprendizagem estão operacionais, a resolução de problemas
pode ocorrer, é útil e pode aumentar a produtividade ou aprendizagem.
→ Nível 2 – Ansiedade moderada (2+) – o campo percetivo estreita, e há uma
desatenção seletiva que ocorre (falha em reparar determinados aspetos da experiência),
afeta a concentração ou aumenta a frequência cardíaca. Os sintomas físicos passam
despercebidos, e ainda é possível resolver problemas sem complicações.
→ Nível 3 – Ansiedade severa (3+) – campo percetivo reduzido (foco no detalhe ou
em detalhes desconexos); estreitamento da perspetiva problemática, com desatenção
seletiva; dificuldades na resolução dos problemas diários, sintomas como palpitações,
falta de ar, tonturas e medo de perder o controle podem ser comuns.
→ Nível 4 – Ataque de pânico (4+) – sentimentos de terror, os detalhes são
hiperbolizados, há uma incapacidade de testar a realidade, e o comportamento é dirigido
para a obtenção de alívio da ansiedade. A pessoa chega a perder a noção da realidade, os
sintomas são quase impossíveis de controlar principalmente quando se começa a
hiperventilar, a perda o controle e pensamentos de morte iminente são as condições
mais comuns neste nível.
Fatores que influenciam a relação enfermeiro/doente

52
PRÉ-REQUISITOS DO TERAPEUTA
→ Domínio de técnicas Comunicação/Interação Comunicação
- Espaço Mental (julgamentos, preconceitos, ideias pré-elaboradas,
pensamentos...)
- Os sentimentos (acesso ao mundo interior)
- As necessidades (centram-se no doente)
- As ações do doente (expectativas)
→ Relação
- Saber (conhecimentos)
- Saber ser (atitudes – empatia, autenticidade, consideração positiva,
aceitação incondicional)
- Saber fazer (competências, habilidades)

→ Relaçáo Terapêutica
- Esta caracteriza-se por um processo com características próprias e
diferentes de outros tipos de relação, que se estabelecem nos meios
sociais.
- Relação singular
- Implica um processo de crescimento
- Tem uma estrutura e evolui de acordo com determinado processo
- Destina-se a um objetivo específico (ir ao encontro das necessidades do
doente/família – objetivos terapêuticos)
- Requer conhecimentos e competências (formação geral e especializada)
→ Podemos considerar os items anteriores como pré-requisitos essenciais à relação de
ajuda e posteriormente iremos referir-nos às atutudes ou habilidades próprias desta
relação específica (sem os pré-requisitos não se fará no sentido de uma verdadeira
relação terapêutica)

53
→ As raízes destas habilidades encontram-se numa conceção do ser humano em que o
respeito pela dignidade da pessoa, pela sua liberdade e pela sua autonomia são
primordiais.
→ As habilidades a desenvolver para se estabelecer a relação de ajuda são complexas e
exige da/o enfermeira/o uma compreensão dos valores e do sentido que lhe são
subjacentes.
→ A primeira condição prévia é, portanto, um trabalho pessoal para se conhecer e
chegar à utilização terapêutica de si mesmo. É necessário um percurso da/o
enfermeira/o e a capacidade de se pôr em questão. Ser INSTRUMENTO
TERAPÊUTICO
→ Este processo é comum e transversal a toda a prática de enfermagem mas em
psiquiatria em que o principal instrumento de trabalho é mesmo a relação, assume uma
mior importância.
AS HABILIDADES A DESENVOLVER PARA SE ESTABELECER A
RELAÇÃO DE AJUDA
→ Aceitação
→ Empatia
→ Confrontação
→ Tranferência e Contratransferência
→ Humor
→ Respeito
→ A autenticidade
→ Imediatismo
→ Comunicar a esperança
A aceitação
- Um dever ético;
- Atitude de abertura e de acolhimento;
- Aceitação incondicional do outro como ele é (pobre/ rico/ limpo/ sujo/
simpático/ antipático);
- A aceitação do outro é uma medida de aceitação de si – a pessoa ajudade com a
sua vulnerabilidade, incoerências, exigências e manias, coloca-nos diante das
nossas próprias fraquezas conduzindo-nos a não gostar dela e a rejeitá-la. Surge
aqui a dificuldade em estabelecer a relação, o que nos deverá levar a
questionarmo-nos sobre a qualidade da nossa aceitação e sobre o que o doente
nos reenvia como reflexo de nós próprios.
- Tomamos muitas vezes com um dado adquirio que aceitamos todos os doentes a
que cuidados, mas esta aceitação não é assim tão simples, é complexa.
- As pessoas que ajudam e que aceitam bem os outros são as que são capazes de
reconhecer as sua próprias fragilidades.
Não é É:

54
 • Julgar o outro; • Nasce do respeito pelo outro;
• Somente aprovar o seu • Nasce da dignidade pelo outro;
comportamento;
• É do reconhecimento da sua
• Deixar andar. liberdade;
• Ajudar o outro a colocar-se em
questão;
• Descobrir o que ele gosta e o que
não gosta;
• Descobrir oq ue gostaria de
mudar.

Comportamento que facilitam a aceitação:

→ Pensar na sua dignidade como ser humano (a incoerência por vezes do doente
com doença mental, o aspecto desagradável do grande queimado, os valores
deploráveis de alguns doentes).
→ Pensar no que esta pessoa já foi (está doente e fragilizado, mas já foi útil á
sociedade, foi criança, foi pai teve uma profissão).
→ Acreditar que esta pessoa pode evoluir (tem capacidades).
→ Tomar consciência das dificuldades vividas por esta pessoa (desemprego,
depressão, toxicodependência, violência familiar, morte). Onde poderíamos
colocar a questão, se fosse eu a passar por todas estas dificuldades, como é que
eu seria?
→ Reconhecer os seus sentimentos reais – se um doente nos devolve uma imagem
de nós que não gostamos, ex. o doente que não coopera somos maus
enfermeiros.
→ Qual o reflexo desta imagem em nós? Por exemplo a dificuldade em cuidar de
uma pessoa com esquizofrénia, doença bipolar, se já conheceu este problema na
sua família.
→ Dizer-se que a aceitação não é deixar andar nem tão-pouco tolerar
comportamentos inaceitáveis.

Obstáculos à aceitação:
→ O sentimento de superioridade por parte da enfermeira, (simbolismo da bata
branca), relativamente ao outro que tem limitações - esta atitude é a negação da
relação de ajuda e cria um obstáculo à comunicação.
→ Ver a pessoa somente através da doença ou do seu problema - a pessoa como
totalidade e a forma como a própria vive o seu problema é que é importante

55
 → A rigidez dos nossos valores – os nossos preconceitos e as nossas crenças podem
funcionar como impeditivos à aceitação do outro (ex. a sida , a orientação
sexual, etc.).
→ A nossa fraca capacidade de introspecção e a ignorância das nossas próprias
vulnerabilidades – se fosse eu o que faria?
PSICOTERAPIA PSICODINÂMICA
→ A mente está dividida em secções – uma parte é cosnciente, mas muito é
inconsciente. No modelo de Freud – as componentes da mente: ego, superego e o Id.
Conceitos Psicodinâmicos:
• Transferência – os sentimentos e atitudes que o doente desenvolve em relação
ao terapeuta. Eles representam emoções transferidas para o terapeuta, a partir da
pessoa a quem estavam originalmente ligados (normalmente um familiar). Deve
considerar-se que existe uma transferência em qualquer relação terapeuta-
doente, se este último começar a comportar-se de forma inesperada ou não
habitual (ex. manifestando sinais inapropriados de afecto, ou se ameaçar auto-
agredir-se se não lhe for concedida uma nova consulta).
• Contratransferência – os sentimentos que o doente provoca no terapeuta (ex:
envolvimento excessivo, atração ou repulsa). Este mecanismo é influenciado
pelas experiências e relacionamentos anteriores do terapeuta, mas também
fornece provas de processos inconsciente, no doente. Em suma, é valiosa porque
os terapeutas devem estar alertados para as emoções evocadas pelos doentes, de
forma a tentarem compreender as suas origens e garatirem que elas não afetam a
sua capacidade para tratar eficazmente o doente.
→ Estes fenómenos são relevantes na relação terapeuta-doente.
A Transferência
→ É um processo inconsciente e complexo pelo qual a pessoa cuidada projeta sobre
a pessoa que ajuda sentimentos e emoções provenientes do seu passado com as
pessoas importantes da sua vida.
→ É um processo explicado psicanaliticamente.
→ A transferência tem origem na infância e funciona como repetição de relações e
conflitos do passado.
→ A/o enfermeira/o é vista pelo doente duma forma deturpada em função de
sentimentos positivos ou negativos e que se manifestam no doente por
comportamentos defensivos ou agressivos, ou atitudes abertas.
→ Revela atitudes da pessoa ajudada com pessoas chave da sua vida.
→ Se a relação de ajuda funciona mal ou não funciona pode ser devido a uma
trsnferência negativa de sentimentos de frustração ou de raiva.
→ Mas as resistências do doente podem estar ao serviço do controlo da sua
ansiedade ou para assumir a sua autonomia.
→ A/o enfermeira/o pode também ser invetsida de sentimentos calorosos ou até
mesmo amorosos, o que pode criar graves problemas.

56
 → É importante clarificar os sentimentos e as suas origens que surgem no decorrer
da relação, o que permite esclarecer a relação mas não regula necessariamente.
→ A clarificação deve ser feita atarvés de questões colocadas com sensibilidade em
que a enfermeira/o deve observar com vigilância a atitude do doente.
→ As reações de transferência são fluídas e normais.

Transferência Positiva Transferência negativa

→ A pessoa transforma-nos naquilo que
não somos, a mãe, a tia, etc.
→ Devemos tentar perceber onde é que
o nosso comportamento influenciou o
do doente.
→ Tentar perceber se estamos nós a
satisfazer necessidades nossas com
esta relação.
→ Perante uma transferência negativa
→ Devemos enviar à pessoa o reflexo do
que interpretamos do seu
comportamento para que tome
consciência.
→ Pode-se caracterizar como
incapacidade de confiar no
enfermeiro porque é identificado
como uma pessoa desagradável do
passado do doente. O efeito positivo
deste tipo de transferência é levar a
pessoa a agir mas a maior parte das
vezes torna a relação difícil.
não devemos adotar uma atitude
defensiva, devemos ajudar a pessoa a
analisar os seus sentimentos. Mas a
vigilância é essencial pois esta
transferência pode transforma-se em
agressividade.

A contratransferência
→ São os sentimentos e emoções que a/o enfermeira/o desenvolve como resultado
da linguagem e comportamento do doente e que podem permanecer no plano do
seu inconsciente;
→ Tal como a tarsnferência pode ser positiva ou negativa, leva a pessoa que ajuda a
interrogar-se e pode prejudicar a relação;
→ Requer uma auto-análise da/o enfermeira/o afim de poder perceber o que a leva
a interessar-se mais por uns doentes do que outros, e a sua dificuldade maior ou
menor com algumas pessoas;
→ A contratransferência é uma reacção e disfuncional do enfermeiro face ao
doente.
→ Manifesta-se quando as necessidades do enfermeiro interferem na relação,
quando o doente reactiva no enfermeiro correspondência a sentimentos internos
inconscientes e mal, ou não resolvidos, e ainda quando o doente se assemelha a
figuras importantes do passado do enfermeiro.
→ Há perda de objectividade e pode ser necessário a enfermeira ser substituída
(encaminhar para outro colega).
→ O imediatismo é uma forma de impedir a contratransferência porque favorece o
exame da relação ajudante-ajudado no momento.

57
 → A supervisão da relação de ajuda pode também permitir descobrir e gerir
melhor as reacções de transferência e de contratransferência.
Sinais de Contratransferência
• Aborrecimento ou irritação com um doente, zangandose e argumentando com
ele;
• Vontade de tratar o doente como um filho, emprestarlhe dinheiro, recebê-lo em
casa ou vê-lo após a hospitalização (inexistência de limites terapêuticos);
• Excitação com a visita do doente ou ter pressa de acabar com ela, ter pressa de o
ver chegar;
• Emoção com a sua presença, sentir desejos sexuais;
• Tomar consciência que lhe dá muitos conselhos e ordens, tornando-se muito
directivo.

58
8. O CLIENTE AGRESSIVO: MEDIDAS E INTERVENÇÕES

AGRESSÃO
→ O que é? É a ação de causar prejuízo ao s.h. numa determinada situação de interação.
CIPE
→ Comportamento agressivo – comportameto comprometido: ação ou atitude
enérgica de auto-assertividade imposta a outro, expressa física, verbal ou
simbolicamente;
→ Hostilidade – comportamento agressivo: demonstração de azedume, ódio,
ativamente ameaçadora ou lesiva para os outros
→ Violência – comportamento Agressivo: demonstração enérgica de ações ou uso
desleal da força ou de poder com a finalidade de ferir, causar dano, maus tratos
ou atacar; ações violentas, prejudiciais, ilegais ou culturalmente proibidas para
com outros
→ Violência física caracteriza-se como a experiência de ser atingido, agarrado,
esmurrado, empurrado, beliscado, chutado, arranhado, cuspido ou mordido
→ Violência verbal é considerada: intimidação; assédio; comportamento
ameaçador; humilhar e gritar; ofensas verbais e calúnias.
VIOLÊNCIA CONTRA PROFISSIONAIS DE SAÚDE
→ A violência e assédio no trabalho têm um impacto importante sobre a saúde e a
produtividade no local de trabalho, designadamente os setores que têm um contacto
subtancial com o cidadão, como o setor da saúde.
→ A violência, neste contexto, deve ser considerada como disfunção grave do sistema
e, como tal, deve ser combatida, não apenas pelas consequências físicas que determina,
como pelas consequências psicológicas, entre as quais se inclui o trauma a longo prazo
ou o medo de voltar para o trabalho.
→ O conceito de violência no local de trabalho integra, assim, os incidentes em que o
profissional é ameaçado, abusado ou agredido em circunstâncias relacionadas com o seu
trabalho, que comprometem, explícita ou implicitamente, a sua segurança, o seu bem-
estar ou a sua saúde.

A manifestação de violência e agressão depende de uma combinação de fatores

intrìnsecos, como carcaterísticas de personalidade e sofrimento mental intenso, e
fatores extrínsecos, como atitudes e comportamentos dos profissionais e doentes do
serviço, ambiente físico e quaisquer restrições que limitem a noção de liberdade do
doente.

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CARACTERÍSTICAS DE PESSOAS POTENCIALMENTE VIOLENTAS
→ A gestão bem sucedida da agressão é afirmada pela capacidade de prever quais os
doentes com maior probabilidade de se tornarem violentos. Uma vez realizada a
previsão, a rápida intervenção pode eliminar o risco de violência.
→ A violência geralmente não ocorre sem aviso
→ Continuum da agressão – 6 etapas
→ O comportamento violento é complexo e decorre de uma multiplicidade de fatores
biológicos, psicológicos e sociais
→ A história passada de violência é amplamente reconhecida como um dos principais
fatores de risco de violência num contexto de tratamento.
CARACTERÍSTICAS DE PESSOAS POTENCIALMENTE VIOLENTAS
Fatores de risco:
- A história passada de violência é amplamente reconhecida como um dos
principais fatores de risco de violência num contexto de tratamento
- Alguns diagnósticos: perturbações por uso de substâncias, perturbações
psicóticas (esquizofrenia e perturbação bipolar), perturbações da personalidade
(antissocial e borderline), perturbações mentais orgânicas (demência e delirium).
- Traços individuais: fraca tolerância à frustração; culpabilização patológica;
défices cognitivos; impulsividade; pessoas que consideram a violência uma
forma aceitável de lidar com os seus problemas, que ficam estimuladas com a
violência.

As pessoas não vão de um estado de calma para um estado de violência física

subitamente. Normalmente atravessam uma série de alterações comportamentais que
culminam na violência física.

RAIVA E AGRESSÃO
Raiva – estado emocional que varia de intensidade desde a irritação ligeira até à fúria e
raiva intensas. É acompanhada por alterações fisiológicas e biológicas, como ↑ FC, TA
e dos níveis da hormona epinefrina e norepinefrina. A raiva é uma emoção normal e
saudável que serve como sinal de aviso e alerta para uma ameaça ou trauma potencial.
Ativa a energia que nos prepara para uma boa luta ou fuga e pode variar de irritação
ligeira a energia inflamada e impetuosa.
→ A raiva cria um estado de preparação ao estimular o SNS – prepara fisiologicamente
o corpo para lutar.
→ A raiva é uma emoção normal e poderosa tipicamente expressa como uma resposta
interna quase automática à dor, frustração ou medo.

60
→ A agressão é um modo dos indivíduos expressarem raiva.
→ Esta agressão pode ser:
- Não dirigida
- Dirigida ao ambiente
- Dirigida aos profissionais
- Dirigida aos pares
- Dirigida à família
→ Comportamento agressivo – engloba segundo a CIPE e Hostilidade e Violência
CIPE
→ Comportamento agressivo: Comportamento comprometido: ação ou atitude
enérgica de auto-assertividade imposta a outro, expressa física, verbal ou
simbolicamente
→ Hostilidade: Comportamento Agressivo: demonstração de azedume, ódio,
ativamente ameaçadora ou lesiva para os outros
→ Violência: Comportamento Agressivo: demonstração enérgica de ações ou uso
desleal da força ou de poder com a finalidade de ferir, causar dano, maus tratos
ou atacar; ações violentas, prejudiciais, ilegais ou culturalmente proibidas para
com outros
Raiva – emoção negativa – sentimentos que vão do desagrado à raiva resultantes de
resposta mental ou física a estímulos internos ou externos.
BUSS E PERRY (1992)
→ Propõem 4 dimensões da agressão:

→ A hostilidade – a visão do inimigo – representa a componente cognitiva do

comportamento e traduz-se em sentimentos de má vontade ou de injustiça.
→ A raiva – energia – proporciona excitação fisiológica e preparação para a agressão e
representa a componente emocional ou afetiva do comportamento. Este, por sua vez,
como sendo responsável por produzir o comportamento agressivo: Agressão
verbal/Agressão física. Este é a componente instrumental ou motora do
comportamente. Resumindo, esta perspetiva considera a agressividade um constructo
tripartido: afetivo, cognitivo e instrumental.

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APRECIAÇÃO
→ Raiva:
- Franzir a cara
- Punhos cerrados
- Verbalizações em tom grave forçadas através dos dentes cerrados
- Gritar
- Contato visual intenso ou evita contato visual
- Ofende-se facilmente
- Resposta defensiva às críticas
- Comportamentos passivo-agressivos
- Demasiado controlo emocional com rubor da face
- Desconforto intenso; estado de tensão contínuo
→ Agressão:
- Andar de um lado para o outro, desassossego
- Expressão facial e linguagem corporal tensas
- Ameaças verbais ou físicas
- Voz alta, gritar, utilização de obscenidades, discurso argumentativo
- Ameaças de homicídio ou suicídio
- Aumento da agitação com reações exageradas a estímulos ambientais
- Ansiedade e pânico que levam a interpretações erradas do ambiente
- Processos de pensamento perturbados; desconfiança
- Irritação, por vezes desproporcionada em relação à situação
Ao contrário da raiva, a agressão é quase sempre dirigida a um fim e tem o objetivo de
magoar uma pessoa ou objeto específico.
A agressão é um dos resultados negativos que podem emergir da exaltação geral e da
raiva.
A intenção é um requisito na definição de agressão.
Refere-se ao comportamento que tem a intenção de inflingir mal ou dano.
Apesar de ser absolutamente claro que a violência é muitas vezes imprevisível, a
compreensão do risco, do seu desenvolvimento e modos de agir face à sua manifestação
influencia profundamente os resultados obtidos na relação com o doente – do talk-
down ao take-down, i.e., do levar ao diálogo até levar ao chão.
CONTINUUM DA AGRESSÃO
→ O continuum pode ser melhor pensado como uma escada de dois metros. Quanto
mais perto do degrau mais alto o agressor chega, mais provável é o risco de
comportamento violento.
→ Reconhecer e evitar comportamentos potencialmente violentos.
→ 6 etapas – Da cama à violência
→ Uma estratégia de prevenção que é particularmente importante é o tom de voz do
enfermeiro e o comportamento corporal em relação ao doente. Muitos profissionais
de saúde, principalmente quando stressados, usam de forma não intencional uma
linguagem corporal ou um tom de voz que o doente pode considerar paternalista ou
dominadora.
→ Pensem em como, todos nós, queremos ser tratados quando somos doentes - nenhum
doente merece ser tratado de maneira diferente. Mantenham sempre uma linguagem
62
corporal calma e profissional e falem com todos os doentes da maneira que gostariam
que falassem convosco, independentemente de quem seja. Agir de forma negativa em
relação a um doente nunca é benéfico.
Degrau 1: Calma/Não ameaça
→ A pessoa está calma e não ameaçadora
Ações da pessoa:
- Apresenta-se de maneira calma
- Não agitada
- A presença não é ameaçadora
- É apenas uma “outra pessoa a agir na sociedade”
A vossa resposta:
- Respeitar a dignidade da pessoa
- Escutar as preocupações da pessoa
- Ser empático e atencioso
- O foco é nas necessidades da pessoa
Degrau 2: Agitação verbal
→ Ações da pessoa:
- A pessoa expressa raiva verbal
- A raiva não é dirigida a nenhuma pessoa ou objeto específico
- A pessoa não é uma ameaça
→ A vossa resposta:
- Escutar a pessoa = Ficar calado
- Respeitar a pessoa
- Salvaguardar a autoestima da pessoa
- Não dar ordens
Degrau 3: Hostilidade Verbal
→ Ações da pessoa:
- comportamentos muito semelhantes a estar com “agitação verbal"
- pessoa está alheia aos esforços para acalmá-la
- Podem fazer comentários generalizados, clichés, trazer coisas do passado
(É sempre a mesma m…; Fazem um gajo ficar sempre mal; São uns
m…)
- Maior emoção expressa (lacrimejantes de zanga, voz mais trémula e
elevada, tremor/inquietação, respiração mais intensa)
→ A vossa resposta:
- Manter uma postura corporal não ameaçadora
- Respeitar a “zona pessoal” → bolha
- Permitir que a pessoa expresse a sua raiva
- Manter num mínimo as instruções – frases dupla negação

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Degrau 4: A pessoa está em ameaça verbal
→ Ações da pessoa:
- Começa a focar a raiva em pessoa (s) específica (s)
- Faz exigências de ação
- Faz ameaças de consequências se as demandas não forem atendidas
- “Ameaças veladas”
→ A vossa resposta:
- Manter contato visual
- Evitar encurralar a pessoa/ver pontos de fuga
- Dar opções à pessoa
- ANTECIPAR VIOLÊNCIA
Degrau 5: Ameaça Física
→ Ações da pessoa:
- Assume uma postura que sugere violência
- Pode examinar a área em busca de armas potenciais
- Pode fazer movimentos agressivos contra vocês
→ A vossa resposta:
- Imperativo reconhecer que este é o ponto crítico
- Manter a postura defensiva (colocar perna forte atrás)
- Procurar indicadores de lado forte / lado fraco
- Estar preparado para o ataque físico
Degrau 6: Violência Física
→ Ações da pessoa
- Ataca fisicamente de alguma forma
→ Pistas não-verbais:
- Movimentos repentinos na vossa direção
- Tensão de grupos musculares pequenos e grandes
- Contração dos músculos faciais
- Movimentos oculares rápidos
- Olhar fixo
- Procurar por armas
- Mudança de equilíbrio
- Tom de voz elevado e volume aumentado
- Muda para Posturas dominadoras/ofensivas
- Taxa de respiração aumentada
→ A vossa resposta:
- Garantir defesa/sobrevivência
- Iniciar resposta razoável para imobilizar pessoa
- Garantir que há backup - preparação da equipa

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Lista de Nãos no Continuum da Agressão
• NÃO dar ordens em vez de escolhas
• NÃO Projetar uma atitude de “não querer saber”
• NÃO Fixar o olhar
• NÃO fazer ameaças ou mentir para o indivíduo
• NÃO Discutir
• NÃO Virar as costas ou ir embora
• NÃO ficar emocional
• NÃO encurralar o indivíduo ou invadir o seu espaço
Lista de Sins no Continuum da Agressão
• SIM Monitorizar o seu próprio status
• Sim Demonstrar Autoconfiança
• SIM Ficar calmo e relaxado
• SIM Manter o tom de voz / volume baixo
• SIM Oferecer opções honestas
• SIM Permitir que o indivíduo faça escolhas
• SIM Permitir que o indivíduo salve a autoestima
• SIM Manter uma distância pessoal segura
• SIM Posicionar-se no lado fraco dos indivíduos
• SIM Dispor de tempo → Não ter pressa
10 dicas para de-escalar a agressividade
1. Compromisso com o resultado
2. Prestar atenção
3. Conhecer o Continuum da Agressão
4. Avaliar a causa
5. Evitar batalhas de Ego
6. Monitorizar o status
7. Monitorizar o ambiente
8. Dar Opções/escolhas
9. Evitar encurralar(-se)
10. Estabelecer a liderança (quem está no comando)
MEDIDAS DE CONTENÇÃO
Orientação DGS – 021/2011
1. O recurso a medidas de contenção deve ter lugar após uma avaliação do risco clínico.
2. Os doentes são elegíveis para a colocação de medidas de contenção, quando:
1. Manifestem comportamentos que o coloquem a si ou à sua envolvente em risco
de sofrer danos.
2. Recusem tratamento compulsivo, nos termos legais.
3. Recusem tratamento vital, urgente.

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3. O profissional de saúde deve desencadear as medidas de contenção necessárias
durante a prestação de cuidados e comunica a situação à equipa de saúde.
4. A equipa deve decidir qual a medida mais adequada para a continuidade de cuidados
e assegura a sua prescrição e reavaliação.
5. Cada situação em que houve recurso a medidas de contenção deve ser objeto de
análise da sua adequação pela equipa de saúde.
6. Cabe à chefia de enfermagem do serviço assegurar que no processo do doente são
obrigatoriamente registadas os seguintes elementos:
1. Avaliação do estado do doente que determinou a necessidade de contenção.
2. Medidas preventivas iniciadas e o seu impacto.
3. Descrição das diferentes medidas de contenção analisadas com o doente ou quem
por ele decida.
4. Profissionais envolvidos na tomada de decisão das medidas de contenção.
5. Avaliações subsequentes à colocação da medida de contenção. Incluem a
evolução do estado do doente e o rastreio de lesões associadas à colocação das
medidas de contenção.
6. Revisão do plano de cuidados como consequência da medida de contenção.
7. Duração do episódio de contenção
7. O doente deve ser informado e tranquilizado quanto à necessidade da medida de
contenção.
8. A família ou a pessoa significativa do doente deve ser informada da adoção das
medidas de contenção.
9. Cada instituição prestadora de cuidados de saúde deve definir um padrão de atuação
interna sobre a aplicação de medidas de contenção, enquadrado na presente Orientação,
de acordo com as especificidades dos cuidados que presta.
10. Na aplicação de medidas de contenção, deve-se:
i. Esgotar as medidas preventivas.
ii. Obter, sempre que possível, o consentimento do doente.
iii. Obter, sempre que possível, o consentimento da família ou pessoa significativa
do doente.
iv. Esclarecer o doente do que vai ser feito e porquê.
v. Ajustar a medida de contenção à situação do doente.
vi. Cumprir as instruções do fabricante na aplicação do mecanismo de contenção.
vii. Vigiar o doente sujeito a medidas de contenção com a frequência que o seu
estado ditar.
viii. Reavaliar a necessidade da medida de contenção e a possibilidade de a
substituir por uma medida menos limitativa.
ix. Retirar a medida de contenção assim que possível.
x. Registar os procedimentos no processo clínico.

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Critérios
a) A utilização de medidas de contenção e confinamento devem ser vistas pelos
profissionais de saúde como incidentes para a segurança do doente.
b) Considerando as alternativas e o impacte que a contenção tem na liberdade,
autodeterminação e dignidade do doente, deve ser considerada como último recurso
pelos profissionais de saúde, depois de esgotadas as medidas alternativas.
c) Em todas as circunstâncias deve prevalecer o princípio de cuidar do doente com a
menor restrição possível.
d) A aplicação de medidas de contenção deve ponderar os riscos de lesão associada à
sua utilização (físicos, psicológicos, éticos), as alternativas menos restritivas e pelo
menor tempo possível.
e) As medidas de contenção devem, ainda, salvaguardar a especificidade de cuidados
dos doentes em concreto (adultos, crianças, grávidas, idosos).
f) Todos os profissionais devem receber formação sobre:
i. Técnicas preventivas à contenção;
ii. Técnicas de contenção;
iii. Aplicação correta dos instrumentos de contenção;
iv. Como cuidar do doente que necessite de contenção.
g) A formação é ministrada, sempre que possível, na admissão dos profissionais e em
sessões de atualização no máximo cada três anos.
São exemplos de medidas alternativas ou de prevenção, não excluindo outras possíveis,
as seguintes:
i. Presença e acompanhamento individual por profissionais de saúde que
proporcionem ao doente a libertação de tensões e hostilidade, recorrendo à palavra
ou outras formas de expressão, consoante o contexto;
ii. Contenção verbal, com sinceridade, calma e firmeza;
iii. Modificar o contexto, procurando oferecer ao doente um ambiente calmo e
seguro;
iv. Recorrer à inclusão ou exclusão de alguma pessoa significativa para o doente;
v. Convidar e organizar atividades e tarefas minimamente compatíveis com a
condição do doente;
vi. Tratamento farmacológico.
Danos para o doente
→ Seleção do doente – para alguns doentes a aplicação de uma medida de
contenção pode desencadear maior agitação;
→ Abuso na utilização: As medidas de contenção são um último recurso e depois
de ponderada a relação risco/benefício. A utilização destas medidas deve ter
como resultado o melhor interesse do doente.
→ Acompanhamento inadequado: O recurso a estas medidas é abusivo se visa a
redução da vigilância do doente. A contenção por um longo período pode

67
 resultar em vários problemas de saúde, dependendo do mecanismo adotado e do
doente.
→ Tipo ou utilização incorreta de dispositivo de contenção: A escolha do
dispositivo inadequado para o caso concreto, no tamanho errado ou de forma
inadequada aumenta a possibilidade de ocorrência de incidentes com dano para
o doente.
RISCOS DA CONTENÇÃO MECÂNICA
→ Efeitos psicológicos: Stress pós-traumático, redução da confiança com profissionais
de saúde, relação terapêutica danificada
→ Défices musculares: dor e enfraquecimento
→ Redução do apetite e obstipação
→ Risco de infeção aumentado, desidratação
→ Rush de catecolaminas: A libertação maciça de catecolaminas adrenais pode
ocorrer em pacientes que estão envolvidos na agitação crescente, lutam com membros
da equipe, e "quedas" para o solo ou que são carregados em outro lugar e protegidos
com restrições. Este aumento de catecolaminas pode sensibilizar o coração e produzir
distúrbios de ritmo.
→ Eventos cardíacos ou respiratórios: O potencial para efeitos adversos no processo
de contenção pode ser aumentado para pacientes que recebem antipsicóticos e BZD.
→ Risco de aspiração/engasgamento e redução dos reflexos/capacidade de proteção
→ Rabdomiólise: colapso das células musculares resultante de atividades extenuantes
como esforço, infeções, intoxicação, intramusculares, trauma mecânico ou isquemia
muscular
→ Sindrome compartimental: pressão aumentada do tecido dentro de um
compartimento fascial apertado, o que resulta em isquemia do tecido. O primeiro
sintoma consiste em dor exagerada, proporcional ao grau da lesão. Tratamento –
fasciotomia
→ F. Tromboembólicos: Embolia pulmonar fatal e tromboflebite foram relatado na
literatura como complicações de catatonia grave estados durante os quais os pacientes
ficam imóveis por longos períodos de Tempo
TIPOS DE CONTENÇÃO
→ Contenção terapêutica – medida utilizada para controlar a atividade física ou
comportamental de uma pessoa ou parte do seu corpo durante a prestação de
cuidados de saúde, visando melhorar a condição de saúde e a prevenção de
complicações. O objetivo da contenção terapêutica é otimizar a segurança do
doente e de quem o rodeia, mantendo simultaneamente e dentro do possível, o
seu conforto e dignidade.
→ Contenção ambiental – recurso a alterações que controlam a mobilidade do
doente. Pode ser uma sala de confinamento, um espaço fechado ou limitado
onde o doente pode deambular em segurança, com supervisão clínica.
→ Contensão física – situação em que uma ou mais pessoas da equipa terapêutica
seguram um doente, deslocam ou bloqueiam o seu movimento para impedir a
exposição a uma situação de risco;

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 → Contenção mecânica – utilização de instrumentos ou equipamentos que
restringem os movimentos do doente.
→ Contenção química ou farmacológica – medicação psicoativa que visa inibir
um movimento ou comportamento em especial.
Contenção Mecânica
→ PO – Haloperidol, BZD, Olanzapina, Clorpromazina, Quetiapina,
Levomepromazina;
→ IM – Haloperidol, Diazepam, Prometazina, Clorpromazina, Levomepromazina;
→ IV – Midazolam (diluição em 15 mg/3ml - 15cc), Haldol, valproato de sódio
(perfusão)
• Haldol: bom efeito contentor, com preservação da reatividade consciente
• BZD: sedação; proporcionam relaxamento muscular predominantemente
estriado; ação ansiolítica; risco de depressão respiratória e da consciência
ABORDAGEM EM TRIÂNGULO
→ A equipe mínima para a abordagem direta é de três pessoas sendo que ao menos um
deve ser um profissional de saúde e ao menos 2 devem ter treino em imobilização e
contenção. A imobilização é o procedimento de restrição manual dos movimentos do
paciente, visando com isto realizar a contenção física subsequentemente.
→ Quando o objetivo é realizar a contenção física, a forma final da imobilização deve
sempre levar o paciente ao decúbito. A imobilização deve ser realizada sobre locais
específicos do corpo, a saber:
1º Cotovelos
2 º Joelhos
3 º Cabeça – Osso Frontal
4 º Não pressionar: pescoço, tórax e abdómen

RAZÕES PARA A CONTENÇÃO

→ Prevenir passagem ao ato/agressão/violência
→ Proteger o próprio ou outros de lesões (escoriações, violência, cortes…)
→ Agitação
→ Prevenir quedas
→ Manter terapêutica EV
→ Prevenir incomodo ou perturbação de outros doentes
→ Prevenir fugas ou vaguear
→ Confusão, desorganização comportamental
→ Encorajar o repouso

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PRECAUÇÕES ORGÂNICAS PARA A CONTENÇÃO
→ Problemas respiratórios, incluindo asma, bronquite, enfisema, doença pulmonar
crónica ou outras dificuldades respiratórias
→ Condições cardíacas desconhecidas, história de arritmias sob stresse
→ Obesidade, gravidez ou outras condições de aumento abdominal
→ Ingestão recente de alimentos e / ou líquidos
Contenção Mecânica

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
→ Promover visualização fácil do doente
→ Colocar o doente em semi-fowler (lateral?) (ter em atenção risco de aspiração
em posição supina).
→ Certificar que contenção não interfere com um cvp - IV, por ex., e não seja
colocada sobre um dispositivo de acesso, como um shunt arteriovenoso.
→ Não prenda as alças de uma restrição nas grades laterais da cama. Levantar
grades.

70
→ Verificar se há abrasões na pele sob a restrição, Hidratar ou massajar
→ Mudar as restrições molhadas ou sujas para evitar lesões/maceração na pele.
→ Ter em atenção possibilidade de garrote por contenção, edema
→ Remover a contenção imediatamente se o doente tiver uma alteração no estado
neurovascularde uma extremidade, como cianose, palidez ou pele fria, ou se o
paciente reclamar de formigueiro, dor ou dormência na extremidade contida.
→ Facilitar envolvimento da família no processo de modificação do
comportamento
→ Estabelecer limites, explicar necessidade de contenção, incluir doente na tomada
de decisão
→ Responsabilizar doente pelo seu comportamento
→ Verificar prescrição de contenção mecânica em atitudes terapêuticas pelo
médico + enoxaparina + contenção química.
→ Avaliações subsequentes:
• Efetivação/manutenção da contenção e identificação dos pontos de
contenção.
• Vigilância de lesões/UP decorrentes dos Dispositivos de Contenção -
Braden;
• Estado de consciência e de agitação, compromisso neurocirculatório –
2h/2h
• Comportamento
• Posicionamentos, Conforto; cama com grades
• Ajuda na alimentação, eliminação e higiene.
• Após 24h enoxaparina
• Levante meias de compressão (após 48h)
• Registos precisos e completos

71
9. RELAÇÃO DE AJUDA/ENTREVISTA CLÍNICA

As habilidades a desenvolver para se estabelecer a relação de ajuda são complexas e

exige da/o enfermeira/o uma compreensão dos valores e do sentido que lhe são
subjacentes.
→ A primeira condição prévia é, portanto, um trabalho pessoal para se conhecer e
chegar à utilização terapêutica de si mesmo (“O Enfermeiro como instrumento
terapêutico”). É necessário um percurso interior da/o enfermeira/o e a capacidade de se
pôr em questão.
→ Este processo é comum e transversal a toda a prática de enfermagem mas em
psiquiatria em que o principal instrumento de trabalho é mesmo a relação, assume uma
maior importância.
As habilidades a desenvolver para se estabelecer a relação de ajuda
→ Aceitação
→ Respeito
→ Empatia
→ A autenticidade
→ Confrontação
→ Imediatismo
→ Transferência e Contratransferência
→ Humor
→ Comunicar a esperança
O Respeito
→ Respeitar o outro é:
- Acreditar profundamente que ele é o único e possui um potencial específico para
aprender a viver de forma satisfatória para si;
- É aceitar a diferença e o outro tal como é, as suas capacidades, a sua experiência
de vida e aquilo em que se tornou;
- É uma qualidade através da qual a pessoa que ajuda reconhece a enorme
dignidade e o enorme valor da pessoa ajudada;
- É reconhecer a sua capacidadede viver de maneira construtiva tomando as suas
próprias decisões;
- É consultá-lo, requerer o seu consentimento ou a sua colaboração. É informá-lo,
facilitando a tomada de decisão.
→ Faltar ao respeito é:
- Tomar decisões sem consultar o outro;
- Não informar;
- Tornar o outro dependente (Cuidar com... E não cuidar para...)
- Retirar a possibilidade de autonomia;
- Sentimento de impotência;
- Sentimento de incompreensão;
- Sentimento de perda de valor humano;
- Sentimento de perda de dignidade.

RISCO REJEIÇÃO DA RELAÇÃO DE AJUDA

72
→ Obstáculos à manifestação de respeito:
- Os nossos juízos de valor (inferiorizam o outro)
- Os nossos preconceitos (que nos impedem de ver a pessoa como um todo)
- A nossa atitude paternalista ou infantilizante (como maneira de não reconhecer o
valor do outro e que frequente,emte é aplicada a doentes mentais e a idosos)
- A indiferença ao vivido da pessoa (se minimizamos os seus sofrimentos físicos,
dificuldades em gerir a vida e em resolver problemas relacionais, se
desconhecemos o seu sentimento de solidão e impotência, resultando numa
manifestação de desprezo das suas experiências de vida, consequentemente das
próprias pessoas).
- A recusa das nossas próprias emoções, porque se não estamos atentos ao que se
passa connosco corremos o risco de não reagirmos a tempo e em função da
situação.
- A falta de confiança na capacidade da pessoa de tomar conta de si de evoluir ou
de chegar a uma melhoria; é a negação da relação de ajuda.
A Empatia
→ É um profundo sentimento de compreensão da pessoa que ajuda que percebe a
dificuldade da pessoa ajudada, como se ela se colocasse no seu lugar para se dar conta
do que ela vive e da forma como o vive, e que lhe leva o reconforto de que tem
necessidade, mas sem se identificar com o seu vivido e sem ela própria viver as
emoções;
→ Através da relação de ajuda e da empatia podemos ter acesso as emoções do outro
sem que as tenhamos que viver como nossas mas podendo compreendê-las.
→ Falsificações da empatia:
- Fingir compreender;
- Preocupações pessoais e pensamentos paralelos;
- Repetir mecanicamente o que a pessoa diz como forma de disfarçar a
incapacidade de empatizar.
→ Atitudes não pertinentes do/a enfermeiro/a no quadro de uma relação:
- Atitude crítica ou de árbitro
- A atitude falsamente tranquilizante (“não tenha medo, isto vai correr bem”)
- A atitude projectiva da forma da enfermeira ver as coisas (aproxima-se do papel
de perita – “eu é que sei o que é melhor para si”.
- A atitude de perita-conselheira, - não se pode no decurso da relação de ajuda dar
conselhos ou propor soluções feitas, as soluções têm que vir da pessoa ajudada,
através de um processo de interrogações e reflexos e confrontações suaves que
levem à clarificação. A atitude intervencionista da enfermeira/o que aconselha
fácilmente “deveria…”, “pensou em…”, “se fosse a si, faria…”torna-se
frustrante para a pessoa cuidada e frases como “a solução é simples, deve
aceitar a intervenção” não mostram interesse pela pessoa ajudada, porque é
directiva, logo, contrária à relação de ajuda

73
 - Atenção a atitude de intrusividade directa na vida da pessoa ajudada que não tem
como fim a relação de ajuda, mas somente a curiosidade da/o enfermeiro/a
relativamente à vida da outra pessoa disfarçada de relação de ajuda.
A autenticidade
→ Trata-se da capacidade da pessoa que ajuda, ser sincera e honesta na sua relação com
a pessoa ajudada. Preserva a espontaneidade da/o enfermeira/o, a sua abertura e
naturalidade sem ser necessário pôr uma máscara ou apresentar-se como perita da
situação do outro.
→ A autenticidade é essencial ao estabelecimento de um clima de confiança que
permite a aliança terapêutica entre quem ajuda e quem é ajudado.
→ A autenticidade e os comportamentos negativos:
- Nem sempre o doente é simpático e colaborante, a realidade por vezes é outra;
- Com a empatia tentamos sentir o que a pessoa sente, com a autenticidade
tentamos saber o que sentimos em relação ao que a pessoa diz ou faz;
- Mas quando um doente tem comportamentos negativos, não se pode
simplesmente auscultar as nossas emoções com autenticidade e descarregar
sobre ele o que pensamos e sentimos.
- Mas, podemos fazê-lo tomar consciência, com a ajuda das nossas emoções que
nos preocupamos, que alguns dos seus comportamentos não levam a lado
nenhum, que só trazem sofrimento, são irresponsáveis e até inaceitáveis. Se um
doente está com um humor mais irritável poderemos dizer-lhe “compreendo que
não esteja de acordo, pode exprimir a sua opinião, mas não desta maneira”.
- Se não existir autenticidade a comunicação da/o enfermeira/o torna-se falseada e
artificial e a pessoa ajudada percebe-o com facilidade.
→ Comportamentos que favorecem a expressão da autenticidade:
- Saber afirmar-se – a expressão da/o enfermeira/o para além do que revela de si e
o que sente, deve ser expresso com firmeza pois reforça a autenticidade.
- Evitar estar na defensiva – quando a/o enfermeira/o se defende dos
comportamentos e palavras da pessoa cuidada, altera todo o seu comportamento
verbal e não verbal retirando-lhe a naturalidade.
- Confiar na pessoa (explorar os seus recursos) – implica o abandono das defesas
parte a parte.
- Ser congruente – é qualidade de possuir coerência entre o que a enfermeira
pensa e o que exprime.
A Confrontação
→ É uma habilidade que exige muito perícia por parte da enfermeira;
→ Confrontar não é afrontar;
→ Confrontar leva a pessoa ajudada a tomar consciência da incoerência do seu discurso
e dos seus comportamentos;
→ A confrontação e a autenticidade estão ligadas, pois a/o enfermeira/o ao transmitir o
que sente ao outro com autenticidade pode interrogar e pôr em questão o que lhe parece
incoerente.

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→ Quais os objetivos da confrontação?
- Favorecer a autocrítica da pessoa ajudada e a sua tomada de consciência face a
discurso ou ações.
- Perante a confrontação, a pessoa ajudada pode desenvolver uma crítica reflexiva
sobre as consequências das suas incoerências tanto para si como para quem está
à sua volta.
- A confrontação não é uma crítica destrutiva, favorece sim o encontro da pessoa
ajudada consigo própria, com as suas emoções e com o seu agir, as suas forças e
fraquezas para se descobrir e descobrir as suas possibilidades.
→ Situações em que a confrontação é útil:
- Quando existe diferença entre o que a pessoa ajudada quer fazer e o que ela
realmente é capaz de fazer (aumento da dependência –
- Qual Impato na sua vida? – ajustar espetativas)
- Quando existe diferença entre os objectivos que a pessoa ajudada diz que tem e
o que ela faz.
- Quando há confusão de sentimentos.
- Quando existe diferença entre os valores da pessoa e o seu agir.
→ Dificuldades da confrontação:
- Confrontar fazendo juízos de valor e julgamentos que pareçam acusações e
levam à argumentação, justificação e adopção de comportamentos defensivos,
anulando o valor terapêutico da confrontação.
- A confrontação tem valor terapêutico – necessidade de treino.
→ Estruturas de frases que iniciam a confrontação e potenciam o seu valor
terapêutico:
- Disse-me que... e eu constato que...
- Eu acreditava que... e verifico que...
- Pretende que... mas...
- Dizia-me que... e escutando, dou-me conta que...
- Sorri mas os seus olhos estão tristes...
- Fico surpreendida que não queira... pois era o que disse desejar...
- Diz que enfrenta a situação... mas perante ela...
- Se o compreendo bem... como é possível...
O Imediatismo (Atenção no momento presente)
→ É a vivência da relação no aqui e no agora;
→ É a atenção que a enfermeira dá ao doente no momento presente, a tudo o que se
passa durante a entrevista, a qualidade da relação que se cria, o grau de confiança
manifestado, a circulação da informação, a autenticidade do comportamento da pessoa
que ajuda, a expressão da sua empatia, a capacidade da pessoa ajudada de explorar o seu
próprio comportamento, motivação e resultados obtidos com esta intervenção.

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→ Objetivos da utilização do imediatismo:
- A/O enfermeira/o descobre as mudanças que pode introduzir na sua forma de
fazer através das respostas do doente (adaptar o plano terapêutico)
- Permite a colocação de questões relativamente à transferência e à
contratransferência.
→ O imediatismo é a compreensão do clima relacional e das emoções da pessoa no
momento e a empatia é a compreensão do sofrimento da pessoa a respeito da sua
situação existencial.
O Humor
→ É uma habilidade:
- que não faz parte da relação de ajuda do tipo rogeriano, mas assume uma grande
importância na prestação de cuidados e até no decurso da entrevista.
- que traz à relação alívio da tensão, do stresse e da ansiedade, criando um clima
mais leve e prazeroso.
- que serve para oferecer ao doente uma nova maneira de ver as coisas,
desdramatizar os acontecimentos, ajudar a pessoa cuidada a ver a vida de
maneira mais tranquila e aceitável.
→ Objetivos da utilização do humor:
- É um mecanismo mental que reduz as tensões
- Traz um olhar mais positivo sobre a vida a um doente que sofre, está só e triste
- É facilitador da criação de uma aliança terapêutica porque cria um ambiente
agradável e positivo
- Reduz tensões e desdramatiza situações difíceis o que leva a pessoa a descobrir
o lado positivo ou absurdo das situações, manifestado através do sorriso ou riso,
produzindo simultaneamente um relaxamento muscular benéfico.
- Oferecer um estímulo positivo, principalmente no doente que deprime durante o
seu internamento ou tratamento. O humor funciona como um bom veículo para o
optimismo, entusiasmo e motivação.
- Manifesta o lado negativo de certos comportamentos da pessoa ajudada, pois o
lado leve e não agressivo do humor permite que a pessoa tome consciência de
alguns dos seus comportamentos e possa corrigi-los sem se sentir ferida.
→ Dificuldade relacionadas com o humor:
- O humor pode ser utilizado como uma forma de estar na vida ou como um
mecanismo de defesa contra a ansiedade, medo, tristeza e culpa. Se este
mecanismo é adaptativo, é precioso. No entanto, se toma proporções exageradas
que levem a atitudes de desresponsabilização do doente que o impeçam de ver a
realidade, o enfermeiro deve ajudar a pessoa a tomar consciência disso
(importância de ajustar espetativas).
- O sentido de humor é diferente e particular para cada pessoa, como tal, deve ser
usado pelo enfermeiro com a sensibilidade necessária para não ferir
susceptibilidades.

76
 - O humor pode ser ajustado à personalidade do doente, ao seu nível de
compreensão e educação. É importante evitar infantilizar a pessoa ou
ridicularizá-la.
A Comunicação da esperança
→ Esta também é uma habilidade que não faz parte da relação de ajuda rogeriana
clássica. A comunicação da esperança é “uma atitude essencial no profissional e que
este deve, por diferentes meios concretos, ... manifestar a sua esperança e mesmo
insuflá-la no cliente que a perdeu” – exige treino e perícia.
→ Se a cura não for possível, há possibilidade de dirigir a esperança para outros
focos, por ex. a esperança de poder frequentar um restaurante, ir dar um passeio, visitar
um museu.
→ Ajudar a dar um sentido dentro de umquadro de alguma fragilidade e
vulnerabilidade.
→ A esperança é inerente à vida e muitas vezes é onde vamos buscar energia para
vivermos as dificuldades da existência.
→ O papel do enfermeiro na comunicação da esperança é muito importante e a sua
atitude positiva pode provocar uma ruptura na maneira penosa do doente perceber a sua
vida e de lhe voltar a dar vontade de colaborar mais nos cuidados, indo ao encontro do
seu bem-estar.
→ A comunicação da esperança deve ser realista e adaptada a cada doente e a cada
situação.
→ Objetivos da comunicação da esperança:
- Desdramatizar as situações penosas (explorar alternativas)
- Permitir à pessoa viver alguns momentos agradáveis Viver harmoniosamente os
últimos momentos da sua vida. Ajudar a encontrar um sentido.
- Mobilizar a energia da pessoa (explorar os seus recursos)
- Fazer-lhe esquecer, mesmo que seja por um instante, o sofrimento e os
inconvenientes da doença (técnica da distração).
→ Como comunicar a esperança:
- Através de uma atitude dinâmica, bom humor e disponibilidade ao longo do dia.
- Através da maneira de escutar a pessoa, de relativizar as situações penosas.
- Através de uma comunicação clara, sublinhando os efeitos terapêuticos
importantes do tratamento.

77
ENTREVISTA CLÍNICA
Conceito de Entrevista
→ A entrevista, num contexto de cuidados, é antes de mais um encontro geralmente
previsto e planeado, mas é sobretudo uma tomada de contato entre dois seres humanos
que, colocados um perante o outro, devem tomar conhecimento, aceitar-se e respeitar-se
a fim de poderem criar entre eles uma aliança terapêutica.
→ “A entrevista em cuidados de Enfermagem é uma permuta entre a enfermeira e a
pessoa de quem ela cuida ou a sua família e para a qual elabora objetivos particulares
relativos à colheita de informação, à transmissão de conselhos ou de explicações e ao
suporte psicológico e à resolução de certos problemas” (Phaneuf)
→ O principal objetivo de uma entrevista é desenvolver um relacionamento
caracterizado pela confiança mútua e mudança criativa.
→ É um tipo particular de interações verbais e não verbais formais entre um
interveniente e um cliente ou um grupo de cliente, ao longo das quais os participantes
utilizam certos modos de fazer e estar em função da compreensão dos seus papéis, do
contexto, das suas características particulares, do conteúdo tratado, dos objetivos
esperados e do tempo que acordaram para este fim .
→ Entrevista – “encontro com o outro”
Auto-conhecimento
O “o enfermeiro como Instrumento Terapêutico”
→ Autoconhecimento é a capacidade de instrospeção e a habilidade de se
reconhecer a si mesmo como um indivíduo separado do ambiente e outros
indivíduos.
→ É a capacidade de reconhecer e compreender seus estados internos, emoções,
bem como, seus efeitos sobre o outro. Implica conhecer as suas forças e seus
limites e ter cetrza de seu próprio valor.
→ O autoconhecimento muda as pessoas... quando as pessoas mudam o mundo
muda...
Linhas orientadoras para a entrevista
Condições externas facilitadoras da relação
→ O Setting – envolve o espaço, o tempo, o papel dos intervenientes, os objetivos
que perseguem e as regras básicas de funcionamento;
→ O espaço – pode ser descrito como uma sala insonorizada com mobiliário
confortável, em cores neutras e não demasiado personalizado.
- Insonorização
- Posição
- Decoração
- Partilha do gabinete
→ O tempo – o respeito pelos horários é imprescindível porque o setting da
entrevista deve ser organizador;

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 → O pedido – a entrevista clínica como relação particular e significaiva só pode
acontecer com o desejo ou com o acordo expresso do cliente.
→ A marcação de uma entrevista
Quadros teóricos de referência
→ Existencial-humanista – entrevista centrada nas temáticas do sentido da vida e
dos seus valores – liberdade, responsabilidade, consciência – e na tendência
actualizante do organismo;
→ Teorias Sistemáticas – entrevista centrada na relaçãp, interação e comunicação
entre indivíduos dentro de um sistema;
→ Cognitivo – entrevista centrada na avaliação de padrões comportamentais
passados e presentes, bem como das influências ambientais;
→ Psicanálise – entrevista centrada na avaliação de dimensões inconscientes,
privilegiando o funcinamento psicológico atarvés das configurações e processos
intrapsíquicos ou dos padrões de transições interpessoais.
Competências do enfermeiro na relação de ajuda
• Capacidade de Escuta
“A escuta é um estado de disponibilidade intelectual e efectiva da enfermeira, é a
oferenda, a partilha de um momento da sua vida com a pessoa ajudada. (…) A
escuta é ao mesmo tempo silêncio e palavra a fim de levar a pessoa a exprimir-se.”
• Capacidade de Aceitação
“Trata-se de um sentimento de abertura à experiência do outro, ao seu sofrimento e
à sua maneira de ser sem exigência de mudança, o que constitui a primeira
condição para o estabelecimento de uma relação de ajuda”.
• Capacidade de Respeitar
“respeitar o outro começa pela nossa recusa de demonstrar daquilo que somos.
Respeitar o cliente é aceitar humanamente a sua realidade de ser único, é
demonstrar-lhe a verdadeira consideração por aquilo que ele é”.
“Respeitar a pessoa é acreditar profundamente que ela é única e que por causa da
sua unicidade, só ela possui o potencial específico para aprender a viver da forma
mais satisfatória para ela. (…) É acolhê-la na sua diferença e mostrar uma
consideração real pelo que ela é, isto é, pelas suas capacidades e a sua experiência
de vida, ou por aquilo em que se tornou. ”
• Capacidade de Ser empático
→ Empatia caracteriza-se por um desejo de compreensão do que vive a pessoa
doente, uma capacidade de compreender o que ela sente, a empatia significa assim,
compreender o mundo do outro como ele próprio o compreende.
“A empatia é um profundo sentimento de compreensão da pessoa que ajuda que
percebe a dificuldade da pessoa ajudada como se ela penetrasse no seu universo,
como se ela se colocasse no seu lugar para se dar conta do que ela vive e da forma
como o vive, e que lhe leva o reconforto de que tem necessidade, mas sem se
identificar com o seu vivido e sem ela própria viver as emoções”

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• Capacidade de ser congruente
“ a congruência pretende indicar o estado de coerência interna e de
autenticidade de uma pessoa, a qual se traduz na sua capacidade de aceitar os
sentimentos, as atitudes, as experiências do outro e de comunicá-los”
“Trata-se da maneira de ser da enfermeira que manifesta uma certa
consistência entre o que ela sente, o que ela pensa, o que ela diz e o que ela faz,
e entre o seu comportamento verbal e o seu comportamento não verbal. (…)
Esta harmonia interna permite-lhe exprimir o que pensa de maneira terapêutica
ou fazer o que ela crê apropriado a fim de facilitar uma tomada de consciência
pela parte da pessoa ajudada ou uma evolução da relação que mantém com
ela”
• Capacidade de ser autêntico
“Trata-se da capacidade da pessoa que ajuda de permanecer sinceramente ela
própria no decurso da relação com a pessoa ajudada. Graças à autenticidade, a
enfermeira mantem-se espontânea aberta, não procura apresentar uma fachada
artificial e não se apresenta como uma perita da situação do outro. Esta
capacidade é essencial ao estabelecimento do clima de confiança e de simplicidade
necessária à criação de uma sã aliança terapêutica entre quem ajuda e quem é
ajudado”
Tipologia da Entrevista
→ De colheita de dados
→ De informação e de ensino
→ De ajuda de suporte psicológico
→ De ajuda para modificar comportamentos
→ De ajuda para a resolução de problemas e de conflitos
→ De ajuda em situação de crise
→ Entrevista de grupo
De colheita de dados
→ Trata-se de uma comunicação profissional pela qual a enfermeria estabelece um
processo de observação e de questionamento da pessoa cuidada com objetivo de
compreender os detalhes do seu problema de saúde e do contexto no qual este problema
se situa a fim de conseguir planificar cuidados apropriados.
→ Recolher informação precisa e ampla, tanto quanto possível,organizando a com a
finalidade de orientar o pensamento para levantar problemas e definir um diagnóstico de
enfermagem e, posteriormente, planear a intervenção.
→ Importância da análise da Interação – identificar estratégias utilizadas: questões
(aberta, de validação, reformulação, de clarificação...); encorajamento para prosseguir,
reflexo de sentimento (eu compreendo..), compreensão empática...
→ Técnicas específicas da entrevista de colheita de dados:
- Observar o cliente com o objetivo de compreender o sentido que este atribui ao
que está a viver, no momento da entrevista (silêncios, choro, tremores dos
lábios, etc);

80
 - Ter em atenção as reservas, as resistências ou os bloqueios, distorçõescognitivas,
mecanismos de defesa e crenças irrealistas;
- Recorrer a meios para contrariar os elementos observados, colocá-los
emevidência, se necessário;
A Entrevista Estruturada
→ O enfermeiro dá ao cliente uma dada direção, sob as dimensões que pretende
descobrir;
→ O enfermeiro utiliza uma grelha precisa e ou folha de colheita de dados.
→ Vantagens – mais rápida – útil em situações urgentes; mais fácil para o enfermeiro
pouco experiente;
→ Desvantagens – risco de descurar informações importantes e dificuldade de
expressão de sentimentos e emoções.
A Entrevista Não-Estruturada
→ O enfermeiro evita dar ao cliente uma dada direcção, colocando questões abertas ou
indirectas.
→ O enfermeiro acompanha o cliente no seu percurso de descoberta, intervindo o
apenas e só quando necessário.
→ Vantagens – estimula a pessoa a expressar as suas dificuldades e a transmitir as
emoções que experimenta.
→ Desvantagens – consumo de tempo elevado e exige mais destreza enfermeiro.
A Entrevista Semi-Estruturada
→ O enfermeiro utiliza uma metodologia que comporta uma grelha estruturada e
também grandes orientações abordadas de maneira informal , consoante a situação do
cliente e as dimensões envolvidas.
→ Vantagens – é uma via eficaz em múltiplas situações pois mantém a oportunidade da
livre expressão permitindo ao mesmo tempo dar uma dada orientação;
→ Desvantagens – exige experiÊncia para conjugar os dois métodos.
FASES DA ENTREVISTA
→ A primeira entrevista – porta de entrada da relação
• Fase de Preparação (“Ferramenta de desbravagem do terreno”)
• Fase de Orientação (“Agulhagem na direção do outro”)
• Fase de Exploração (“O momento de tirar proveito da relação criada”)
• Fase de Conclusão (“Ou de separação”)
Fase de Preparação
→ Para que serve esta entrevista? Recolher dados? Proceder a uma avaliação?
Transmitir informações? Apoio psicológico? De que natureza deve ser? Não directiva?
Semidirectiva? Qual o principal objectivo da entrevista? Fazer a pessoa falar? Ajudar a
mudar um comportamento? Transmitir informação? Quais são os meios de que
disponho?Escuta? Persuasão? Ensinos?

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→ Fases da Entrevista:
- Antes da entrevista
- O início da entrevista
- O corpo da entrevista
- O fim da entrevista
- Após a entrevista
Antes da entrevista
→ Preparação pessoa – expectativas, sentimentos
→ Tipo de entrevista – grau de diretividade
→ Recolha de informação prévia
→ Local e momento – informar a equipa
→ Meios disponíveis
→ Formas de registo de dados
Aspetos Gerais da Entrevista
→ Apresentar-se e criar clima de confiança favorável à troca;
→ Explicar a razão do encontro (o que se está a fazer e porquê);
→ Dar tempo ao entrevistado (receios e emoções do cliente);
→ Evitar interrupções
→ Explicitar que a informação fornecida é confidencial;
→ Escutar ativamente aquilo que é dito pelo cliente;
→ Manter contacto visual;
→ Posicionar-se ao mesmo nível do cliente;
→ Não invadir o espaço pessoal do cliente (2 a 4 passos, distancia de conforto);
→ Iniciar pelo assunto de interesse ou preocupação manifestado
→ Iniciar a entrevista pelo assunto menos invasivo
→ Considerar o historial cultural do cliente e como este pode influenciar a
entrevista e a nossa interpretação dos dados
→ Considerar o nível de desenvolvimento do cliente e como este
→ Pode influenciar a entrevista e a nossa interpretação dos dados
→ Não estar preocupado em tomar notas porque poderá levar o cliente a pensar que
o formulário é mais importante do que ele
→ Não demonstrar juízos de valor
→ Evitar Porquês o cliente coloca se à defensiva
→ Estar consciente do próprio comportamento não verbal. Este é mais preciso do
que o verbal
→ Observar a congruência entre Verbal e Não verbal
→ Aproveitar oportunidades de educar para a saúde
→ Promover o encorajamento
→ Ser respeitador
Bloqueios na Entrevista
→ Dificuldades físicas: dor, dispneia, desconforto;
→ Dificuldades emocionais: ansiedade, desgosto, medo;
→ Dificuldades Relacionais: incómodo, vergonha, ressentimento

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Alertas na condução da Entrevista (Evitar tais situações leva sucesso terapêutico)
→ Induzir o cliente;
→ Ser influenciado pelo cliente;
→ Deixar que os membros da família respondam pelo cliente;
→ Fazer mais do que uma questão ao mesmo tempo;
→ Não permitir que o cliente tenha tempo necessário para responder à questão
colocada;
→ Usar jargão/linguagem técnica;
→ Assumir interpretações incorretas em vez de validar e clarificar;
→ Tomar as respostas como dirigidas a si
→ Sentir se pessoalmente desconfortável perante situações novas
→ Oferecer falsa esperança (expetativas irrealistas)
→ Insistir na mesma questão causando desconforto
→ Mudar de assunto quando o enfermeiro se sente desconfortável
→ “Levar o que é dito à letra”
→ Tirar conclusões precipitadas
→ O início da entrevista – definição de papéis e espaços:
- Utilização de um quebra-gelo – “Hoje está um bom dia depois daquela chuva
toda, não é?”
- Começar com uma questão aberta – “Conte-me por favor o que o trouxe aqui...”
ou “Em que lhe posso ser útil?”.
Fase de Orientação
→ Inicia-se no primeiro contacto com a pessoa cuidada;
→ O doente deve ser chamado pelo seu nome (qual o nome que gosta de ser tratado);
→ Caso não se conheçam devem ser feitas as apresentações (enfermeira);
→ É importante o contacto físico com aperto de mão – atenção – reestruturar atitudes
face ao contexto da pandemia;
→ Explciar o objetivo da entrevista;
→ Criar ambiente informal;
→ Manter contacto visual com o doente;
→ Observar atitudes e comportamentos do doente – captar as expressões, para facilitar
o diagnóstico.
Fase de Exploração
→ É o momento por excelência da entrevista;
→ O enfermeiro utiliza técnicas para colher a informação de que necessita;
- Entrevista de colheita de dados – recolher informação que permitam
compreender as dificuldades do doente;
- Entrevista de ensino ou de informação – identificar o conhecimento do doente
relativamente a determinados assuntos;
- Entrevista de suporte psicológico – fazer exprimir emoções; Prestar apoio
emocional; Fazer emergir elementos de solução;

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 - Entrevista relativa à actividade profissional, comportamentos ou conflitos -
compreender os problemas vividos; Ajudar a pessoa a tomar consciência do seu
problema e encontrar soluções
→ O corpo da entrevista (momento para tirar proveitoda relação estabelecida):
- É o momento por excelência da entrevista
- A enfermeira utiliza as diversas habilidades em comunicação
- A enfermeira ajuda a pessoa a clarificar o que lhe comunica e conforta-a quando
evoca coisas difíceis
→ Estratégias da Fase de Exploração:
- Escuta Ativa
- Interpretar a informação
- Identificar claramente o problema
- Analisar o comportamento
- Aprofundar
- Questionar
→ Frases que mostram que estamos a escutar:
- “Parece-me que esta situação operturba..”
- “Sente que …”
- “Sinto que…”
- “O que diz leva-me a dizer que …”
→ Frases que permitem clarificar percepções:
- “Sou levado a pensar que..”
- “Corrija-me se estiver enganado, mas parece-me ter compreendido que…”
- “Concluo do que me disse que… É exactamente isso?
→ Pergunta:
- Fechada – “Comeu bem ao jantar? Dormiu bem?” – Permitem obter uma
resposta afirmativa ou negativa (Sim/Não) não deixam espaço para qualquer
diálogo;
- Aberta – “O que é que…? Como é que…? Que pensa de…?” – Conferem maior
riqueza às trocas, permitindo explorar outras dimensões;
- Direta – “Quem? O quê? Quando? Onde? Qual? Quanto?” – Permite obter
respostas precisas, mas é mais do domínio do interrogatório do que da ajuda
- Indirecta - “Estou a tentar imaginar como lhe parece o seu novo emprego. Deve
ser durotrabalhar durante o dia e estudar à noite.” – Permite que o outro se
expresse com liberdade, incitando-o a expressar-se.

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Fase de Conclusão
→ Relembrar os objetivos da entrevista;
→ Efetuar síntese da entrevista e preparar uma futura entrevista;
→ Agradecer o tempo concebido e disponibilizar para esclarecer eventuais dúvidas.
→ O fim da entrevista:
- “Há algum assunto que gostaria de discutir antes de terminar?”
- Explicações - Síntese
- Continuidade - Eventual preparação para outro encontro
- Compromisso
- Agradecimento
- Términus
→ Após a entrevista:
- Registos Escritos (atualmente informáticos) - O conteúdo das notas escritas
depende naturalmente da natureza da entrevista;
- Orientações Gerais - Data, hora, participantes,identidade enfermeiro que
conduziu entrevista;
Objectivos da entrevista;
- Situação e contexto (entrevista a pedido cliente/ equipa/enfermeiro; entrevista
formal ou informal e neste caso o que originou a sua realização);
- Necessidades e desejos do doente;
- Estado físico e mental observado (apresentação,comportamentos, sintomas), mas
também como é que o cliente se percepciona;
- Grau de adesão do doente ao projecto terapêutico e projeção que ele faz
relativamente ao futuro próximo, longínquo…
- Avaliação de certos riscos: situações de perigo para si ou para outros,
comportamentos de risco…
- Resultados obtidos em relação aos objectivos e finalidades da entrevista
- Orientações futuras e decisões tomadas (contacto telefónico com familiar para
entrevista; chamar médico de urgência; programar realizar entrevistas com o
objetivo de…)

85
10. PSICOEDUCAÇÃO, PROCESSO DE RESOLUÇÃO DE
PROBLEMAS
PSICOEDUCAÇÃO
Conceito
→ “A psicoedicação tem vindo a impor-se como uma estratégia importante dentro da
prevenção secundária e terciária”
→ Intervenção psicossocial, com credibilidade científica estabelecida
→ Define-se como a educação da pessoa acerca da sua doença mental, incluindo
sintomas, modelo de vulnerabilidade-stress, tratamento e prognóstico (no mínimo);

→ Melhora o conhecimento e compreensão acerca da doença mental → crucial para que

a pessoa lide melhor com a doença e tenha capacidade de tomar decisões informadas
acerca do seu tratamento.
Modelo Vulnerabilidade-Stress

→ A vulnerabilidade biológica e o stress contribuem para o surgimento da doença.

Conceito de stress
→ Termo provém do verbo latina “stringere” (apertar ou comprimir)
→ séc. XVII - influência da engenharia com Robert Hooke: pontes devem ser
projectadas para resistir a cargas pesadas; stresse como a pressão que a carga exerce
sobre a ponte.
→ séc. XIX - pressão sobre orgão corporal ou mente humana; a pressão exercida sobre
o ser humano desencadeia uma tensão como resposta, proporcional à pressão exercida.
→ Perspetiva biológica – conjunto de reações biofisiológicas não específicas a qualquer
exigência de adaptação.

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→ Perspetiva transacional – resultado da transação entre variáveis ambientais e
variáveis pessoais, sendo a avaliação das exigências superior à avaliação que o sujeito
faz dos seus recursos para responder.
→ Stress é um fenómeno que surge a partir da comparação entre aquilo que é pedido ao
individuo e a capacidade que ele tem para lidar com isso.
Consequências do Stress
→ Sinais Físicos:
• As dores de cabeça tornam-se frequentes e aumentam de intensidade;
• Tensão muscular, que normalmente afeta a cabeça, pescoço, ombros e costas,
pode ser um sinal de alerta;
• A pele é particularmente sensível ao stress. Pele seca, borbulhas e irritação são
todos sintomas clássicos;
• Problemas digestivos, como indisposições do estômago, indigestão ou formação
de uma úlcera, podem ser sinais de que não está a lidar bem com o stress;
• Palpitações cardíacas e dores no peito estão muitas vezes relacionadas com o
stress.
→ Sinais Emocionais:
• Sentir-se irritado e perder a paciência com facilidade;
• Depressão e sentimento de trsiteza em geral, podem resultar do stress que afeta a
sua forma de encarar a vida;
• Perda de confiança e de auto-estima podem resultar descontrolado quando as
exigências que recaem sobre si ultrapassam a sua capacidade de as suportar;
• Se se sente esgotado ou com falta de entusiasmo, isto pode resultar do facto de
ter demasiadas obrigações sobre os seus ombros;
• Uma sensação de alienação pode resultar da incapacidade de lidar com a
situação.
→ Sintomas Comportamentais:
• Distúrbios do sono, quer sejam insónias ou aumento da necessidade de dormir,
são um sinal certo de que se está a sentir stressado;
• Beber e fumar mais do que o habitual são muitas vezes tentativas para se aliviar
do stress;
• Uma redução da atividade sexual é um sintoma vulgar de stress que pode
aumentar as suas preocupações e ansiedade e provocar o afastamento de uma
relação que lhe dava apoio;
• O afastamento de amigos e da família ou das relações de trabalho, em geral
significa que a pessoa se sente incapaz de enfrentar a situação;
• Se tem dificuldade em se descontrair e está muitas vezes agitado e incapaz de se
acalmar, provavelmente está sob stress.

87
PSICOEDUCAÇÃO ESTATÉGIA TERAPÊUTICA
Ganhos
→ Maior compliance terapêutico;
→ Redução de recaídas e reinternamentos;
→ Redução dos tempos de internamento;
→ Melhor funcionamento social e global;
→ Melhoria sintomática;
→ Maior satisfação com os serviços e saúde mental;
→ Melhoria da qualidade de vida;
→ Vantagem custos-benefícios.
Programas
→ Complementares ao tratamento usual;
→ Individuais ou Grupo;
→ Até 10 sessões → Breve; 11 ou + sessões;
→ Diversos conteúdos para além dos educacionais:
• Estratégias de recuperação;
• Gestão do stress;
• Gestão de crises;
• Competências comunicacionais;
• Competências resolução de problemas;
• Estilos de vida saudáveis;
• Evicção de substâncias aditivas;
• Redes de suporte social;
• Desenvolvimento pessoal rumo à autodeterminação.
Grupos
→ Universalidade do problema;
→ Instilação de esperança;
→ Compartilhamento de informações;
→ Altruísmo;
→ Socialização;
→ Comportamento imitativo;
→ Catarse;
→ Recapitulação corretiva;
→ Fatores existenciais;

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 → Coesão grupal;
→ Aprendizagem interpessoal.
CIR – “GESTÃO DE CUIDADOS INTEGRADOS NA RECUPERAÇÃO DA
PESSOA COM DOENÇA MENTAL”
Objetivos:
1. Incutir a esperança de que a mudança é possível;
2. Desenvolver uma relação colaborante com a equipa de tratamento;
3. Ajudar as pessoas a estabelecer objetivos pessoalmente significativos no quais
se empenhe;
4. Transmitir informação sobre a doença mental e as opções de tratamento;
5. Desenvolver competências para reduzir as recaídas, lidar com o stress e gerir os
sintomas;
6. Disponibilizar informação sobre como aceder aos recursos necessários;
7. Auxiliar as pessoas no desenvolvimento ou melhoria dos seus suportes naturais
para lidar com a doença e prosseguir com os seus objetivos.
Módulos:
1. Estratégias para a recuperação;
2. Dados práticos sobre a doença mental;
3. O modelo de Vulnerabilidade-Stress e Estratégias de tratamento;
4. Criação de redes de suporte social;
5. Utilizar eficazmente a medicação;
6. Prevenção de recaídas;
7. Lidar com o stress;
8. Lidar com os problemas e sintomas;
9. Obter resposta às suas necessidades através do sistema nacional de saúde
mental;
Estrutura das sessões:
1. Socialização e identificação de problemas;
2. Resumo das sessões anteriores;
3. Revisão do TPC;
4. Verificação dos objetivos;
5. Apresentação do plano da sessão e dos novos materiais;
6. Acordo relativo às tarefas e/ou TPC;
7. Resumo do progresso feito na sessão.

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Princípios:
→ Estratégias Motivacionais
→ Estratégias Educacionais
→ Estratégias Cognitivo Comportamentais
EXEMPLO: Módulo – estratégias para a recuperação
Estratégias motivacionais:
→ Ajudar as pessoas:
• a identificar os benefícios de um percurso em direção à recuperação
(sentimento de confiança);
• a avaliar as vantagens e desvantagens em deixar as coisas como estão e o
mesmo para a mudança;
• a centrar-se no futuro e naquilo que ainda pode alcançar;
• a identificar objetivos pessoais importantes e pelos quais vale a pena
lutar;
• a dividir cada objetivo em passos mais pequenos que possam ser
progressivamente conquistados, dando uma maior noção de progressão.
Estratégias Educacionais:
→ Foco na aprendizagem da recuperação e na familiarização com as estratégias que
podem ajudar à progressão quanto aos objetivos.
Estratégias cognitivo-comportamentias:
→ Ajudar a pessoa a pensar mais positivamente sobre ela própria e a procurar
ativamente a concretização de objetivos de recuperação.
CIR – MÉTODO DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
1º Passo – Defina o problema/objetivo que gostaria de alcançar. Seja o mais específico
possível;
2º Passo – Liste algumas soluções possíveis (pelo menos 3). Este passo é para fazer um
brainstorming. Não avalie ainda se as soluções são boas ou más;
3º Passo – Considere as vantagens e as desvantagens para cada solução. Seja breve, mas
dê hipótese a cada solução;
4º Passo – Escolha a melhor solução ou conjunto de soluções:
→ Qual a solução que tem maior probabilidade de resolver o problema ou atingir os
objetivos?
→ Qual a solução que pode ser levada a cabo realisticamente?

5º Passo: Planeie como executar a solução. Responda às seguintes perguntas:

→ Quem estará envolvido em realizar a solução?
→ Que passo será realizado?
→ Qual o enquadramento temporal para cada passo?

90
 → Que recursos são necessários?
→ Que obstáculos podem surgir e como podem ser ultrapassados?
6º Passo: Estabeleça uma data para avaliar como a solução está a funcionar. Centre-se
primeiros nos aspetos positivos:
→ O que foi alcançado?
→ O que correu bem?
→ Pense num aspeto que poderia ser melhorado.
→ Depois decida se a solução teve sucesso ou se é necessário revê-la ou escolher
uma outra.
CIR – MOTIVAR PARA A AÇÃO
→ A estimulação ambiental é fundamental para reduzir a monotonia, a falta de
ocupação, de prazer e de objetivos que afeta a vida da pessoa com doença mental
particularmente quando sujeita a sintomas psiquiátricos.
→ Deste modo há que:
• Incentivar o doente a participar em atividades que lhe possam ser interessantes
ou úteis. Isto pode ir desde um passeio com a família até um emprego apoiado,
sendo que é fundamental ter em conta as capacidades e motivações do doente;
• Dar a conhecer à pessoa as estruturas comunitárias onde poderá ingressar em
diversas atividades facilitadoras do seu processo de reabilitação;
• Motivar e não forçar a pessoa a realizar algo contrariada porque inevitavelmente
esta irá desistir ou não aproveitar os benefícios da atividade.
PROCESSO DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
→ Tem subjacentes as Teorias:
• Teoria Cognitiva
• Teoria Comportamental
Teoria Cognitivo Comportamental
→ Proporcionar a mudança comportamental através da reestruturação de
pensamentos conscientes
→ Fases:
• Educativa
• Reestruturação do pensamento
• Mudança de comportamento
→ Permissas de McFarland:
• Ser capaz de controlar a própria vida diminui o sentimento de impotência
• Tomar decisões eficazes permite reduzir o nível de ansiedade e permite melhorar
o funcionamento da pessoa
• Ter uma perceção realista dos acontecimentos permite aumentar as capacidades
de adaptação

91
→ Pressupostos:
• Avaliar as capacidades cognitivas e o nível de ansiedade (Escala de Hamilton)
• Avaliar a consistência da motivação na tomada de decisão
• Não influenciar a tomada de decisão com o nosso quadro de valores (dimensão
ética)
→ Obejtivos:
• Ajudar a identificar com clareza problema/ objetivo;
• Ajudar a identificar a origem dificuldade/problema;
• Fornecer/ensinar um método sistemático de resolução de problemas que lhes
permita autonomia;
• Processo de Resolução de Problemas
• Aumentar o sentimento de mestria(domínio/poder/controle) sobre os problemas,
aumentando a autoconfiança;
• Ajudar a encontrar soluções adaptadas à pessoa.
→ Técnica dos 6 Passos Ian Fallon:
1. Identificar, clarificar e definir o problema/objetivo
2. Desenvolver soluções potenciais
3. Avaliar as consequências potenciais
4. Escolher a “melhor” solução
5. Planear e por em prática a “melhor” solução
6. Rever os resultados

FOCOS DE ATENÇÃO PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

→ Foco: Ansiedade
→ Tem surgido várias definições de ansiedade conforme os autores.
• Spielberg (1972), distinguiu estado de ansiedade de traço de ansiedade.
A ansiedade estado resulta da valorização do conteúdo mental num dado
momento. Ansiedade traço, é uma variável associada à personalidade.
• A !ª leva por exemplo a perturbações de pânico (resultante de uma dada
situação vivida num dado momento pela pessoa). A 2ª é uma
característica mais ou menos visível da personalidade da pessoa que
pode predispor por ex. a perturbações de ansiedade generalizada.
• Sheehan (1982), difere 2 tipos de ansiedade: a exógena e a endógena. A
exógena surge em relação a conflitos externos de natureza pessoal ou
psicossocial, sendo responsiva à psicoterapia. Ex: caso de uma
perturbação de adaptação com humor ansioso, em que há uma adaptação
a uma nova circunstância (divórcio, separação,…) que causa uma reação
psicológica na pessoa, envolvendo ansiedade.

92
 • A endógena é independente de estímulos ambientais. Surge por
alterações metabólicas em indivíduos geneticamente predispostos e/ou
com antecedentes familiares, e responde à farmacoterapia. Ex:
Perturbações de pânico
• Vallejo (1997)distingue 2 tipos de ansiedade: Normal e a Patológica.
• A normal, é de certa forma uma reação fisiológica, existencial e
expetante a uma nova situação, tendo uma frequência e intensidade tais
que não afetam a vivência normal da pessoa.
• A Patológica, ocorre nas mesmas situações, mas tem uma frequência,
intensidade e/ou Duração tais que interferem com o bem-estar ou a
actividade da pessoa. Dentro desta, há Ansiedade Primária, que pode ser
reativa – como as perturbações de adaptação com humor ansioso ou
nuclear – como as perturbações de ansiedade generalizada ou
perturbações de pânico. E a Ansiedade Secundária, como os síndromes
depressivos, r«esquizomorfos, obsessivos ou orgânicos.
• Para Sequeira (2006), é uma experiência emocional, que varia de
intensidade, desde inquietação ligeira ao terror intenso, sempre associado
à previsão de situações de tensão futuras ou iminentes. Baseia-se nas
avaliações e interpretações da pessoa, condicionado por fatores
endógenos (inerentes a si mesmo) ou exógena (inerentes ao meio em que
se insere).
• A ansiedade é assim uma inquietação, uma apreensão em relação a algo.
• Todos nós temos episódios de ansiedade, perante um exame por
exemplo.
• No entanto esta é uma ansiedade normal, que está focalizada no
exterior, é adaptativa, permitindo organizar perante a “ameaça”.
• Na Ansiedade Patológica, a intensidade é muito maior, manifesta-se de
forma contínua e o indivíduo desloca a preocupação para o seu próprio
corpo. É vivida mais corporalmente. O doente fala-nos do corpo e não
do problema psicológico. Surgem sintomas físicos e psicológicos.
→ Escala de Hamilton para a avaliação da ansiedade
• É actualmente o instrumento mais utilizado para avaliar a ansiedade.
• É considerado um instrumento simples, prático e fiável, que permite
avaliar objectivamente o grau de ansiedade de uma pessoa e a eficácia
dos métodos terapêuticos utilizados.
• Esta escala é constituída por 14 sintomas divididos em duas grandes
componentes da ansiedade: ansiedade psíquica (onde predominam os
sintomas psíquicos- 6 items) e ansiedade somática (predominam
sintomas físicos -7 items). O 14º “sintoma” não é valorizado no
tratamento dos dados porque deveria ser a apreciação do investigador
durante a entrevista.
• Na escala de Hamilton, e para cada sintoma, o terapeuta determina o
score apropriado de acordo com a escala de likert (que traduzem a

93
 frequência com que os sintomas ocorrem): (0) Ausente; (1) Ligeira; (2)
Moderada; (3) Frequente; (4) Muito frequente
• Interpretação da escala – Adicionando-os, obtém o grau de ansiedade
da pessoa:
- Um resultado inferior a 12 indica uma ansiedade normal;
- Um resultado superior a 12 e inferior a 18, caracteriza uma
reacção patológica ligeira;
- Um resultado superior a 18 e inferior a 25 corresponde a uma
ansiedade patológica moderada;
- Um resultado superior a 25, revela uma ansiedade patológica
grave.

94
11. ENTREVISTA – FERRAMENTA DE ENFERMAGEM
Outros elementos da Entrevista – Genograma e Ecomapa

Exemplo de um Genograma

95
Símbolos utilizados para construir um genograma

Elaboração destes Instrumentos de análise do Sistema Familiar

→ Aquando da Entrevista. As questões abertas – permitem aceder a mais detalhes e ter
acesso a elementos afetivos de descrição de climas ou de relações. As questões fechadas
trazem elementos mais precisos. Exemplos:
• Fale-me da sua família atual?
Quantos filhos tem? Qual a sua idade, o seu sexo? Que posição ocupam na
frateria? Há falecidos entre eles? Quando? Há nados-mortos, abortos? Uma
adopção? Um filho com alguma dificuldade em particular? Qual a ocupação de
cada um dos cônjugues, a vossa data de nascimento, a vossa religião?
• Fale-me dos laços que os unem aos seus cônjuges?
Há separações? Divórcios? Rupturas entre vós, os irmãos, irmãs? - O Sr, o seu
conjugue ou alguns dos vossos filhos têm problemas particulares de alcoolismo,
de suicídio? De entre vós de que doenças sofreu cada um- cancro, dcs
respiratórias, alergias, dçs mentais, prob. Jurídicos (pedir para precisar)?
Símbolos que ilustram as ligações que unem as pessoas

96
Exemplo de análise do sustema de vinculação intrafamiliar

Modelo de Ecocarta

97
GENOGRAMA (EXEMPLO)

98
EXEMPLO ECOMAPA

99
100
12. MODELO CONCEPTUAL DE BETTY NEUMAN
Filosofias
- Florence Nightingale
- Ernestine
- Wiedenbach
- Faye Glenn Abdellah
- Lydia E. Hall
- Jean Watson
- Patricia Benner
Modelos Conceptuais- Teorias de Médio
Grandes Teorias Alcance
- Dorothea E. Orem - Hildegard E. Peplau
- Myra Estrin Levine - Ida Jean Orlando
- Martha E. Rogers - Joyce Travelbee
- Dorothy E. Johnson - Katharine Kolcaba
- Callista Roy - Helen C. Erickson,
- Betty Neuman Evelyn
- Imogene King - M. Tomlin e Mary
- Nancy Roper, Ann P.
Winifred - Swain
- W.Logam e Alison J. - Ramona T. Mercer
Tierney - Kathryn E. Banard
- Madeleine Leininger
- Rosemaire Rizzo Parse
- Merle Mishel
- Margaret Newman
- Evelyn Adams
- Nola J. Pender

Modelo Conceptual – Conceito

→ Conjunto relativamente abstracto de conceitos que se referem ao fenómeno
central de interesse da disciplina, das proposições que descrevem esses conceitos
e das que fundamentam as relações existentes entre eles.
Utilidade dos Modelos Conceptuais
→ Desenvolvimento da Disciplina de Enfermagem
→ Desenvolvimento de Competências Profissionais
MODELO DE ENFERMAGEM – Quadro Conceptual para a profissão
→ Identifica o objetivo do exercício de enfermagem – o que é a enfermagem
→ Define o campo de ação da enfermagem – o que os enfermeiros fazem
→ Proporciona referências para o registo de cuidados – como fazem
Juízo Profissional
- A sistematização e organização da informação fornecida pelos modelos facilita:
• A análise e reflexão
• O pensamento crítico
• O poder de decisão
- A explicitação de teorias fornece a Justificação.

101
Quando conceptual → Competência e qualificação profissional

Conhecimento Qualidade dos

da Enfermagem cuidados

BIOGRAFIA DE BETTY NEUMAN

→ 1924–nasceu em Lowell, Ohio
→ 1947–iniciou a sua formação em Enfermagem no Peoples Hospital School of
Nursingem Akron, Ohio
→ 1957–terminou o Bacharelato em Enfermagem , nas áreas de Saúde Pública e
Psicologia
→ 1966–recebeu o Mestrado em Saúde Mental.
→ Finais da década de 60–desenvolveu o seu primeiro modelo para a prática e
ensino dos cuidados de saúde mental
→ 1970–desenvolveu o modelo teórico para a Enfermagem
→ 1972–publicou, pela primeira vez, o seu modelo como “A Model for Teaching
Total Person Aproach to Patient Problems”
→ 1974 e 1980–publicado o “Conceptual Models for Nursing Practice”, 1ª e 2ª
edições (respectivamente)
→ 1989–publicou pela primeira vez o “The Neuman Systems Model”, como
actualmente é conhecido o seu modelo
Influências Teóricas
- Período de transição;
- Instrumento de ensino para estudantes de enfermagem;
- 2ª guerra mundial;
- Grande nº de pessoas com carências sociais e humanas;
- Foco de interesse nas ciências humanas;
- Freud como pioneiro;
- Enfermagem disciplina mais auto-consciente e teorizada;
- O doente passa a denominar-se cliente.

102
MODELO DE NEUMAN
→ Teorias que o influenciam:
- Humanismo
- Holismo
- Teoria de Gestalt
- Teoria de stress de Hans Seyle
- Teoria geral dos sistemas de Van Bertalanffy
- Teoria de crise de Gerald Caplan
Humanismo
→ O indivíduo como um ser uno;
→ O propósito da vida humana;
→ A liberdade individual de escolha.
Holismo (Vosão Holística)
→ A reação do indivíduo corresponde a um todo unificado; O todo é diferente e mais do
que a soma das partes;
→ As várias relações entre as partes e sub-partes do cliente devem ser adequadamente
identificadas antes do enfermeiro atuar;
→ Os fenómenos homeostáticos e a capacidade de mudança que contribuem para um
equilíbrio dinâmico dentro do próprio sistema.
→ Num sistema aberto as trocas ambientais são recíprocas – o cliente e o meio
ambiente podem afectar-se mutuamente, positiva ou negativamente.
→ O input processado providencia outputs como feedbacks para futuros inputs, criando
um padrão organizado dentro do sistema aberto.
Teoria de “Gestalt”
→ Forma
→ Todo diferente das partes
→ Insight – percepção das relações na situação total
→ Teoria do campo perceptual
Teoria de stress de Seyle
→ Conceitos:
- Stress – “ a resposta não específica do corpo a qualquer solicitação que lhe é
feita”
- Resposta não específica – “ a que afecta todas ou a maioria das partes de um
sistema sem selectividade”

103
 - Stressors – factores que colocam solicitações ao corpo gerando stress. Podem ser
benéficos ou prejudiciais”.
- Síndroma de stress – ou síndroma de adaptação geral aparece quando um
organismo é sujeito a um stress contínuo e prolongado;
- A síndroma de adptação compõe-se de 3 estádios:
• Reação de alarme
• Resistência
• Exaustão
Teoria Geral dos Sistemas (Van Bertalanffy)
→ Os sistemas abertos mantêm-se em equilíbrio apesar dos processos contínuos de
importação, exportação, construção e demolição em constante acção.
→ O Homem, sistema em constante transformação, possui a capacidade de adaptação às
diferentes mudanças que ocorrem no seu meio interno e externo.
Teoria de crise de Caplan
→ A crise - período transitório que apresenta ao indivíduo tanto uma oportunidade de
crescimento da personalidade quanto um perigo de crescente vulnerabilidade
→ Após a resolução da crise o indivíduo poderá ficar com maior ou menor capacidade
para a resolução de futuros problemas em função da forma como interpretou a
experiência e as consequências quer a nível da sua personalidade quer do tipo de
relações que passa a manter com os outros.
→ Modelo de prevenção de Caplan
- Três níveis de prevenção:
• Prevenção primária ( retenção do bem-estar) – acção sobre os factores
prejudiciais antes que se produza a doença.
• Prevenção secundária – acção visando alterar os factores que levam à
doença ou actuar mediante um diagnóstico precoce e tratamento eficaz.
• Prevenção terciária - acção visando reduzir a incidência dos efeitos
residuais dos problemas.

104
MODELO DE NEUMAN – CONCEITOS ESTRUTURANTES
- Estrutura Básica
- Linhas de resistência
- Linha normal de defesa
- Linha flexível de defesa
- Fatores de stress
- Grau de reação
- Reconstituição
- Intervenção

Estrutura Básica
→ Fatores básicos de sobrevivência ou os recursos energéticos, comuns a todos os
organismos:
• Controle da temperatura corporal;
• Estrutura genética;
• Padrão de resposta;
• Força orgânica;
• Estrutura do ego.
Linhas de Resistência
→ Protegem a estrutura básica mantendo-a estável, a fim de proporcionar harmonia
entre as partes internas e externas;
→ Variam com o estadop de desenvolvimento da pessoa, estilo de vida e a experiência
passada.
Linha Normal de Defesa
→ Representa o nível habitual de bem-estar/estabilidade;
→ É constituída por padrões de resposta que o indivíduo foi adquirindo ao longo do
tempo;
→ Pode mudar com o tempo em resposta à interação com o ambiente.
Linha Flexível de Defesa
→ Barreira exterior que funciona como amortecedor evitando que a reação agressiva
invada a linha normal de defesa;

105
→ Funciona como “filtro” permitindo que passem os estímulos positivos, que
estimulam o desenvolvimento e crescimento da estrutura.
Fatores de Stress
→ Qualquer estímulo produtor de tensão com potencial para afetar a linha normal de
defesa;
→ Podem alterar a estabilidade de qualquer ponto da estrutura actuando sozinhos ou
combinados;
→ Podem ser intra. Inter e extrapessoais.
Grau de Receção
→ Nível de instabilidade que resulta da invasão do sistema pela linha normal de defesa.
Variáveis estrutura básica
- Fisiológicas
- Psicológicas
- Socioculturais
- De desenvolvimento
- Espirituais
Reconstituição
→ Tendência natural para recuperar e manter a estabilidade, conduzindo o cliente a um
nível de beme star igual, maior ou menor ao anterior.
→ O sistema cliente adquire novas e melhores capacidades para lidar e superar as
agressões – as linhas de defesa expandem-se.
→ O sistema cliente foi danificado para lém das capacidades das linhas de defesa,
resultando perda de energia – as linhas de defesa contraem-se.
PRESSUPOSTO DO MODELO DE SISTEMAS
→ Indivíduo/grupo é visto como único;
→ factores de stress;
→ linha normal de defesa;
→ linha flexível de defesa;
→ o cliente é um sistema dinâmico;
→ linhas de resistência;
→ prevenção primária;
→ prevenção secundária;
→ prevenção terciária;
→ o cliente troca energia com o ambiente.

106
COMPONENTES ESSENCIAIS – valores, postulados e paradigmas
→ Valores (Filosofia)
- Os enfermeiros têm o dever de procurar o potencial máximo de estabilidade do
sistema cliente.
- Os enfermeiros não podem impor os seus julgamentos ao cliente.
- O nível da linha normal de defesa não é idêntico para todos os clientes.

→ Postulados referentes ao funcionamento do sistema cliente (SC)

• O S.C. é um sistema aberto
• O seu ambiente pode ser interno ou externo
• Cada S.C. é único mas também tem características comuns a todos os sistemas
• O S.C. é sempre composto por 5 tipos de variáveis em interacção
• O S.C. está sujeito a agentes de stress que podem causar a instabilidade do
sistema
• Todos os sistemas procuram o equilíbrio
→ Postulados
- Os S.C. têm um conjunto de factores de resistência interna que constituem as
linhas de resistência que servem para que o sistema volte ao seu estado normal
de bem-estar ou a um nível mais elevado de estabilidade (o sistema cliente
utiliza a sua linha flexível de defesa contra a reacção aos stressores)
- Os factores de stress diferem pelo seu potencial para perturbar a linha normal de
defesa
- A linha normal de defesa é constituída pelo conjunto de respostas que, ao
longo do tempo foram desenvolvidas no confronto com os stressores.
Representam o padrão para medir os desvios de saúde.

107
→ Paradigmas

SAÚDE OU BEM-ESTAR
Saúde
→ Saúde é a manifestação da energia vital disponível para preservar e melhorar a
integridade do sistema.
→ É um continuo de bem-estar de natureza dinâmica que está constantemente
sujeito a mudança devido a variações de níveis de energia.
→ A saúde está dependente de vários graus de harmonia ou oscilação entre
envolventes internas e externas, por meio de um processo de interacção e
ajustamentos.
→ Saúde e doença são estados opostos.
Bem-estar
→ O bem-estar é a condição na qual todas as partes e sub-partes do sistema/cliente
estão em harmonia com o sistema como um todo.
→ Os vários graus de instabilidade do sistema são causados pela invasão de
stressores
→ A saúde para o cliente é equacionada como a estabilidade óptima do sistema
num dado momento, isto é, o melhor bem estar possível num dado momento.
→ Um reduzido estado de bem-estar é o resultado de necessidades sistémicas não
atendidas.

108
SISTEMA/CLIENTE
→ O sistema/cliente é visto como um todo englobando todas as variáveis do ser humano
(fisiológicas, psicológicas, sociais, culturais, espirituais e de desenvolvimento),
incluindo as experiências actuais e passadas
→ O sistema/cliente é um sistema aberto, interagindo com o ambiente, ajustando os
seus comportamentos e/ou ajustando o ambiente às suas necessidades
→ Embora as suas respostas adaptativas sejam comuns a outros sistemas/clientes, a sua
singularidade está nas opções específicas que toma.
AMBIENTE
→ O ambiente constitui o campo perceptual de cada sistema/cliente;
→ Fatores do ambiente podem influenciar positiva ou negativamente o sistema/cliente,
num dado momento;
→ Inclui fatores de stress contidos no:
- Ambiente interno
- Ambiente criado
- Ambiente externo
ENFERMAGEM
→ Alvo – o cliente que pode ser:
- o indivíduo,
- a família ou a
- comunidade.
→ Objetivo – ajudar o cliente a atingir o nível máximo de saúde através de propostas
de intervenção aos três níveis de prevenção, destinadas a fortalecer os mecanismos
adaptativos ou a diminuir os factores stressores:
- prevenção da desadaptação
- restabelecimento da adaptação
- manutenção da adaptação
→ A intervenção de enfermagem é baseada na síntese compreensiva sobre o cliente e a
teoria que é relevante e apropriada para as necessidades percepcionadas pelo
cliente e está relacionada com a competência funcional ou possibilidades do contexto
do cliente.

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MODELO DE NEUMAN
→ Modelo sistémico de intervenção
→ A intervenção consiste em três fases:
- Prevenção primária, secundária e terciária
→ Qualquer uma destas fases pode ser a porta de entrada do cliente no sistema de
saúde.
→ O modelo incide sobre o stress, dá ênfase a reação do cliente e ao modo como o
enfermeiro o pode ajudar;
→ Fornece instrumentos de avaliação e de plano de ação que podem servir como guia
de ação.
Fatores de stress
→ Podem afetar diversas variáveis do sistemas (pela sua própria definição)
→ A reação a um stressor pode constituir ela própria um stressor para outra
variável do sistema
→ Podem ocorrer vários simultaneamente
→ Os stressores podem conter determinadas características que exijam vários
níveis de intervenção de enfermagem
→ É a inter-relação das 5 variáveis do sistema que determina a natureza e o grau de
reação do sistema ao stressor
→ Os efeitos dos stressores depende:
• Da sua natureza
• Da sua intensidade
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 • Da duração da sua acção
• Da sua associação (++;+ -; - - ….)
• Da individualidade do sistema isto é, do “estado” das linhas de defesa
(defesas naturais e resultado das situações passadas
• Do momento em que actuam (situação presente, a energia disponível)
• É a reacção das Linhas de Resistência que impede que os agentes de
stress atinjam o núcleo – caso esta reacção seja ineficaz a vida do sistema
poderá estar comprometida
Classificação do tipo de stressores
→ Em função da sua origem:
- Categorias que se combinam
• Intra-sistémicos, inter-sistémicos e extra-sistémicos
• Fisiológicos, psicológicos, socioculturais, espirituais e de
desenvolvimento
- Em função da reação que produzem:
• Tipos de stressores – Positivos, Negativos
REAÇÃO DO SISTEMA/CLIENTE
→ A reação aos stressores depende:
- da natureza, duração, intensidade e associação dos stressores
- da individualidade do sistema: mecanismos de defesa naturais e aprendidos, ou
seja, do estado das suas Linhas de defesa
→ É a reação das linhas de resistência que impede que os agentes de stress atinjam o
núcleo – caso esta reação seja ineficaz a vida do sistema poderá estar comprometida.
ELEMENTOS DO MODELO INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
→ Interessa-se por todas as variáveis que afectam os clientes no seu meio ambiente e
suas respostas aos factores de stress.
→ Actua para conservar a energia de forma a impedir ou parar o movimento em
direcção à entropia (doença) e para facilitar o movimento para a anentropia (bem-estar).
A sua maior preocupação é a de manter o sistema cliente estável através de uma
avaliação exacta dos factores de stress reais e potenciais, seguida da implementação de
intervenções adequadas.
→ O objectivo do prestador de cuidados é de orientar o cliente na conservação e uso da
energia como uma força, preservando e aumentando idealmente o nível de bem-estar.
→ A abordagem sistémica do modelo capacita o enfermeiro por forma a ter o cliente
como centro, considerando a forma interactiva que o meio ambiente representa.
→ a finalidade específica das acções de enfermagem é a promoção de saúde.
Intervenções – podem ocorrer antes ou depois das linhas de resistência afetadas, tanto
na fase de reação como de reconstituição do sistemas.

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→ As intervenções são baseadas:
- Grau de reacção
- Recursos
- Metas
- Antecipação dos resultados
Intervenção
→ Prevenção Primária
- Antes da ocorrência da reação a fatores de stress, fortalecendo a linha flexível,
permitindo uma melhor adaptação.
- Objetivo – fortalecer a linha flexível de defesa
→ Prevenção Secundária
- Acontece após o início da reação e procura reforçar as linhas de resistência para
reduzir o grau de reação.
- Objetivo – proteger a estrutura básica e facilitar a reconstituição do bem-estar
→ Prevenção Terciária
- Manter ou restaurar o equilibrio do sistema em direção à prevenção primária
- O objetivo é manter a adaptação e fortalecer as linhas de resistência para
prevenir reações futuras.
- Objetivo – Alcançar ou manter o nível máximo de bem-estar
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO MODELO DE SISTEMAS DE
NEUMAN
→ Vantagens:
- Proporciona uma estrutura para o desenvolvimento e análise de um indivíduo ou
grupo na comunidade/organização.
- Pode ser aplicado em diversas especialidades, ao nível da Enfermagem.
- Permite a comparação da interpretação da enfermeira de determinado problema
com o identificado pelo cliente, de modo a que ambos se centrem no mesmo.
- O papel da enfermeira no modelo, consiste em trabalhar junto do cliente para
conduzi-lo ao melhor estado de bem-estar possível.
- Favorece a individualização dos cuidados pela compreeensão da diversidade de
reacções que um mesmo stressor pode causar exigindo intervenções diferentes e
pela compreensão da possibilidade de recurso a diversos stressores positivos
Consequências da Intervenção
- Aumento da resistência ao stress
- Diminuição do grau de reacção
- Aumento do nível de bem-estar

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→ Desvantagens:
- Modelo complexo, com muitas relações sobreponíveis e que se cruzam.
- O próprio esquema do modelo é complexo com muitas variáveis que actuam em
conjunto.
- O diagrama identifica as componentes mas a relação entre eles não é óbvia.
- Os conceitos utilizados são pouco claros;
- A aplicação do modelo implica conhecimentos prévios das teorias de stress, e de
uma linguagem considerada de difícil apreensão, tornando-se assim pouco
prática.
Aplicabilidade do Modelo de Sistemas de Betty Neuman
→ Na prática Clínica
→ No ensino
→ Na investigação

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