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Nome da Empresa
Rua (dados da empresa)
Cidade, Estado, CEP
CNPJ: da Empresa
Telefone: [Telefone da Empresa]
E-mail: [E-mail da Empresa]

TERMO DE DECLARAÇÃO POR FALTAR EM EXAME DEMISSIONAL

Eu, NOME COMPLETO DO FUNCIONÁRIO, CPF, RG, Estado Civil, Profissão, residente na Rua
(Endereço Completo), venho por meio desta declarar que, por motivos pessoais relacionados à
minha mudança de residência para outro Estado, não pude comparecer ao exame de demissão
agendado para o dia (Data Agendada do Exame de Demissão), nas dependências da empresa (local
que seria feito o exame), conforme comunicado prévio.

Informo que estou ciente da importância e da obrigatoriedade do exame de demissão, e lamento

profundamente qualquer inconveniente causado por minha ausência no referido exame.

Ressalto que estou à disposição da empresa para eventuais esclarecimentos adicionais.

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras e que estou ciente das
consequências da não realização do exame de demissão.

Desta forma, isento a empresa XXXXXX(nome da empresa) de quaisquer consequências geradas

pela não realização do exame de demissão.

Florianópolis-SC, 18 de setembro de 2023.

Assinatura: ______________________________________________________
Nome Completo

Testemunhas:

Nome: ______________________________________________________
CPF: ______________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________

Nome: ______________________________________________________
CPF: ______________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________