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Revisão de acesso aberto

Artigo DOI: 10.7759/cureus.5934

Uma revisão da radiculopatia lombar,

Diagnóstico e Tratamento
1 1 James A. Berry , , 2 Harneel S. Saini , 1 Dan E. Miulli
Christopher Elia

1. Neurocirurgia, Riverside University Health System Medical Center, Moreno Valley, EUA 2. Neurologia, Alleghany
Health Network, Pittsburgh, EUA

ÿ Autor correspondente: James A. Berry, jamesberrydo@gmail.com

Divulgações podem ser encontradas em Informações Adicionais no final do artigo

Abstrato
Revisamos a epidemiologia, etiologia, sintomatologia, apresentação clínica, anatomia,
fisiopatologia, avaliação, diagnóstico, tratamento não cirúrgico e cirúrgico, cuidados pós-
operatórios, resultados, tratamento a longo prazo e morbidade da radiculopatia lombar.
Analisamos quando o tratamento conservador ambulatorial é apropriado e os sintomas de
alerta de "bandeira vermelha" que exigiriam uma avaliação de emergência. Modalidades de
diagnóstico, incluindo ressonância magnética (MRI), tomografia computadorizada
(TC), mielograma de contraste, eletromiograma (EMG) e velocidade de condução nervosa (NCV),
estão envolvidas no diagnóstico e na tomada de decisões são discutidas. O tratamento da
radiculopatia lombar requer uma equipe multimodal e multiespecializada. Revisamos as
indicações para o envolvimento de outros profissionais, incluindo fisioterapia (PT), terapia
ocupacional (TO), medicina física e de reabilitação (PMR) e controle da dor.

Categorias: Neurocirurgia, Ortopedia, Tratamento da Dor

Palavras-chave: radiculopatia lombar, neurocirurgia da coluna, coluna lombar

Introdução e Contextualização
A radiculopatia lombar é uma das queixas mais comuns avaliadas por um cirurgião de coluna. Estima-
se que sua prevalência seja de 3% a 5% da população, afetando homens e mulheres. A idade
é um fator de risco primário, pois ocorre secundariamente ao processo degenerativo da coluna
vertebral. Os sintomas geralmente começam na meia-idade, com os homens frequentemente
afetados na faixa dos 40 anos, enquanto as mulheres são afetadas na faixa dos 50 e 60 anos [1-2].
As mulheres têm um risco maior em certas populações, com carreiras fisicamente exigentes, como o
serviço militar. Na população em geral, há uma preponderância masculina [3]. As espondiloartropatias
degenerativas são a principal causa de radiculopatia lombar [1]. Os pacientes geralmente apresentam
dor nas costas associada à radiculopatia. Por definição, a radiculopatia descreve a dor que se irradia
Recebido em 29/04/2019
pelas pernas e é frequentemente descrita pelos pacientes como elétrica, ardente ou aguda. A
Revisão iniciada em 11/09/2019
Revisão encerrada em 20/09/2019 causa subjacente mais comum de radiculopatia é a irritação de um nervo específico, que pode ocorrer
Publicado em 17/10/2019 em qualquer ponto ao longo do próprio nervo e é mais frequentemente resultado de uma força
compressiva. No caso da radiculopatia lombar, essa força compressiva pode ocorrer dentro do saco
© Copyright 2019 Berry

et al. Este é um acesso aberto

tecal, quando a raiz nervosa sai do saco tecal dentro do recesso lateral, quando a raiz nervosa
artigo distribuído nos termos do atravessa os forames neurais ou mesmo após a raiz nervosa ter saído dos forames. Pode estar
a Atribuição Creative Commons
relacionada a abaulamento ou hérnia discal, hipertrofia facetária ou ligamentar, espondilolistese
Licença CC-BY 3.0., que permite uso
ou mesmo processos neoplásicos e infecciosos. O diagnóstico do agente causador e o tratamento
irrestrito, distribuição e
subsequente começam com um exame físico completo.
reprodução em qualquer meio, desde que
o autor original e a fonte são creditados.

Análise

Como citar este artigo

Berry JA, Elia C, Saini HS, et al. (17 de outubro de 2019) Uma revisão da radiculopatia lombar, diagnóstico e tratamento.
Cureu 11(10): e5934. DOI 10.7759/cureus.5934
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Diagnóstico
O exame inicial deve incluir uma história completa e exame físico, incluindo teste muscular manual, teste
sensorial, reflexos tendinosos profundos e sinal de Lasegue [4]. O sinal de Laségue é avaliado com o
paciente deitado em decúbito dorsal, joelho estendido, tornozelo dorsiflexionado e coluna cervical
flexionada. O examinador levanta a extremidade inferior do paciente da mesa em um ângulo de 90
graus, o que provocará dor radicular à medida que a raiz nervosa é alongada. Classicamente,
quando a radiculopatia é causada por dor por compressão da raiz nervosa, a perda sensorial ocorre
em um padrão dermatomal (Figura 1). A perda motora pode ocorrer em um padrão miotomal (Tabela
1). A distribuição da dor e dos achados motores no exame físico deve orientar o neurocirurgião para a
região da coluna a ser focalizada, com outras modalidades como ressonância magnética e testes eletrodiagnósticos

FIGURA 1: Dermátomos
Mapa anatômico dos dermátomos sensoriais da região lombossacraloccígea

Imagem cedida pela Universidade Nacional de Córdoba com autorização de uso.

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Nervo Espinhal Miótomo

L2 Flexão de quadril Iliopsoas

L3 Extensão de Joelho

L4 Tornozelo Dorsiflexão Tibial Anterior

L5 Eversão do tornozelo (fibular longo e curto) Extensão do dedão do pé Extensor longo do hálux

S1 Flexão plantar Gastrocnêmio, sóleo

TABELA 1: Miótomos lombossacrais

Distribuição anatômica dos miótomos lombossacrais

Após um exame físico completo, o diagnóstico por imagem deve ser revisado. A imagem ideal
modalidade de avaliação da radiculopatia é a ressonância magnética da coluna lombar sem contraste, que
pode mostrar compressão da raiz nervosa (ver Figura 2). A RM com contraste pode ser útil ou
indicado nos casos em que ocorreu um tumor, infecção ou cirurgia prévia. Nos casos em que a RM é
não disponível ou possível, um mielograma de TC é uma alternativa razoável.

FIGURA 2: A. RM sagital T2 da coluna lombar sem contraste

B. RM axial da coluna lombar sem contraste
A. Sagital T2 sem contraste MRI da coluna lombar mostra uma grande protrusão de disco paracentral L5/S1 de 9 mm
com efeito de massa no saco tecal.

B. Axial T2 sem contraste RM da coluna lombar; o mesmo paciente mostra compressão da saída direita
Raiz nervosa S1, que fez com que este paciente apresentasse radiculopatia S1 direita.

Pérola Clínica

Certifique-se de avaliar a ressonância magnética tendo em mente o exame clínico do paciente. Muitas vezes, um lateral distante

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hérnia de disco pode ser perdida quando não é especificamente procurada. A ressonância magnética é uma
modalidade triplanar que necessita utilizar as sequências axial, sagital e coronal. As sequências sagitais podem
demonstrar hérnias discais muito laterais com os forames. A sequência coronal mostra raízes nervosas e
regiões foraminal e extraforaminal onde ocorre uma hérnia de disco lateral distante.

Quando não há correlação entre os achados do exame e os exames de imagem, o teste de

eletrodiagnóstico pode ser empregado. A eletromiografia (EMG) e as velocidades de condução nervosa
(NCV), bem como os potenciais evocados somatossensoriais (SSEP), podem ajudar a diferenciar entre
radiculopatia e distúrbios mais difusos do sistema nervoso periférico. É importante observar que,
embora os estudos EMG e NCV possam ser uma ferramenta diagnóstica útil quando combinados com
uma história completa, exame clínico e outros estudos diagnósticos, eles têm limitações e possíveis
armadilhas. Os estudos EMG e NCV são afetados pelo nível de cooperação dos pacientes, que pode ser
limitado pela dor, temperatura ambiente, equilíbrio eletrolítico e hídrico, comorbidades médicas pré-
existentes, como diabetes mellitus, doença da tireoide ou insuficiência renal que podem produzir neuropatia
periférica, medicamentos como estatinas, que podem produzir miopatia, distúrbios do movimento que produzem
tremores, cirurgias anteriores, como laminectomia, que podem dar falso-positivos aos músculos
paraespinhosos, hábito corporal com obesidade extrema impedindo a inserção total de agulhas no
músculo, congênitos variações anatômicas, por exemplo, anastomose do nervo Martin-Gruber, e
interpretação subjetiva dos dados pelo clínico individual [5]. Os bloqueios diagnósticos da raiz nervosa
também podem ajudar a localizar o nível sintomático [6].

Tratamento
Não Cirúrgico

A necessidade de intervenção cirúrgica, o momento da cirurgia e as abordagens cirúrgicas foram

extensivamente estudadas, mas ainda existem controvérsias. As diretrizes para abordar a
radiculopatia lombar favorecem uma tentativa inicial de tratamento conservador, incluindo educação do
paciente, permanecer ativo/exercício, terapia manual (como exercícios de McKenzie) e antiinflamatórios
não esteroidais (AINEs) como tratamentos de primeira linha [ 7-9 ]. O uso de exercícios de McKenzie
demonstrou fornecer algum alívio sintomático agudo em pacientes submetidos a tratamento
conservador para radiculopatia lombar [10]. Corticosteróides orais prescritos como uma redução gradual
podem beneficiar pacientes na fase aguda [11]. Freqüentemente, o próximo passo no tratamento são as
injeções de dor, que podem incluir injeções epidurais de esteróides, injeções facetárias ou injeções
transforaminais, que demonstraram proporcionar alívio a longo prazo dos sintomas [12]. Essas
injeções geralmente consistem em uma combinação de um agente anti-inflamatório, como um
glicocorticoide, e um anestésico de longa duração, como a marcaína. Em situações onde o gerador de dor
é indeterminado, as injeções espinhais podem ser tanto diagnósticas quanto terapêuticas. Por exemplo,
uma paciente com dor lombar significativa e alguma dormência no pé esquerdo que apresenta extensas
alterações artríticas em toda a coluna vertebral recebe uma injeção nas facetas com profundo alívio
sintomático. A injeção nas articulações facetárias da coluna lombar proporcionou a ela um alívio sintomático
significativo, demonstrando que as alterações artríticas nas articulações facetárias, e não a radiculopatia
lombar de uma raiz nervosa comprimida, eram o gerador da dor. No entanto, um paciente com dor
significativa na extremidade inferior em um padrão dermatomal L5 experimenta alívio significativo
após uma injeção epidural, indicando que o gerador da dor é provavelmente a raiz nervosa L5
esquerda comprimida, não alterações artríticas nas articulações facetárias.

Tomada de decisão cirúrgica

Quando os tratamentos conservadores não fornecem alívio dos sintomas, a intervenção cirúrgica é
considerada. O tempo entre a cirurgia e quando as medidas conservadoras podem ser designadas como falha
na terapia geralmente varia entre quatro e oito semanas [13]. No entanto, a questão de quem se beneficiaria
com a cirurgia e quem deveria continuar a terapia conservadora é discutível.

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A trilha Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) tentou responder a essa pergunta [14]. Ele
avaliou 501 pacientes com hérnia de disco lombar e comparou tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos.
O resultado primário é o SF-36, que é uma relação custo-benefício da fusão lombar em comparação com
outras intervenções cirúrgicas e pontuações do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) em intervalos
específicos. No final, descobriu-se que os grupos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico melhoraram
substancialmente ao longo de um período de dois anos, com melhorias consistentemente a favor da cirurgia
em todos os períodos, mas que foram pequenas e não estatisticamente significativas [14] .

Uma contribuição significativa deste estudo foi que a maioria dos pacientes melhora com o tempo, com ou
sem cirurgia. Oito anos após o início dos sintomas, os pacientes que mais se beneficiaram de uma intervenção
cirúrgica foram pacientes com fragmentos de disco sequestrados, duração dos sintomas superior a seis
meses, aqueles com níveis mais altos de dor lombar ou que não estavam trabalhando nem incapacitados
no início do estudo [ 4].

O momento final da cirurgia geralmente é baseado na gravidade dos sintomas e na experiência clínica do
paciente. No geral, a cirurgia demonstrou ser benéfica para pacientes com sintomas mais graves [15].

Técnicas Cirúrgicas

O procedimento cirúrgico padrão ouro para hérnia de disco lombar simples continua sendo uma discectomia.
Em 1939, Semmes apresentou uma laminectomia subtotal e retração do saco dural para remover a hérnia
de disco [16]. Desde então, muitas iterações deste procedimento com foco em técnicas menos invasivas
foram desenvolvidas. Em 1977 e 1978, Caspar e Williams relataram refinamentos na abordagem com o uso
de uma técnica microcirúrgica [17]. Em 1997, Foley introduziu o procedimento de discectomia
microendoscópica (MED) [18-19].

As opções cirúrgicas incluem laminectomia aberta com discectomia, a chamada hemilaminectomia

“mini-aberta” com microdiscectomia, hemilaminectomia minimamente invasiva com microdiscectomia
via retratores tubulares e MED. Estudos demonstraram que a MED é superior às técnicas cirúrgicas abertas
na produção de menos irritação do nervo por estudos EMG intraoperatórios [20], menor necessidade de
analgesia pós-operatória durante a internação, menor perda média de sangue operatório e menor número
médio de dias de descanso [21-22]. Métodos menos invasivos também podem produzir menos
desestabilização articular devido a técnicas menos destrutivas, bem como diminuir os custos cirúrgicos
e hospitalares [22]. Técnicas minimamente invasivas não são isentas de limitações, como um campo de visão
de cone restrito para o cirurgião e incapacidade de abordar a patologia de outros ângulos. Técnicas
minimamente invasivas podem ser apropriadas nas condições corretas e devem ser avaliadas caso a caso.

Para discectomia aberta tradicional, a localização do nível é primeiro obtida com fluoroscopia e uma incisão
na linha média é feita no nível do disco. A incisão é então continuada de forma subperiosteal para expor
a lâmina do nível superior e o ligamento amarelo sobre o interespaço lateralmente. Um retrator é então
colocado. O microscópio é então trazido e uma hemilaminectomia e facetectomia medial parcial são
realizadas com uma broca de alta velocidade e Kerrison Roungeurs. O ligamento é então destacado da
lâmina e removido, expondo a raiz nervosa que cruza o disco. A raiz e o saco tecal são retraídos medialmente
e o anel exposto. Uma incisão em caixa no anel do disco é feita e o material do disco removido. Um
gancho de nervo pode ser usado para varrer anteriormente ao saco tecal para recuperar quaisquer
fragmentos herniados.
Fragmentos soltos dentro do espaço do disco podem ser removidos do espaço do disco com
irrigação. As vantagens dessa abordagem são maior visualização, capacidade de usar uma variedade
maior de instrumentos, melhor visualização e capacidade de abordar a patologia de múltiplas trajetórias não
limitadas a uma trajetória específica, como abordagens de cirurgia minimamente invasiva (MIS).

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Para uma abordagem minimamente invasiva (MIS), é feita uma incisão paramediana a 2 centímetros da linha média. Uma
pequena incisão é feita na fáscia lombodorsal e um fio K ou tubo inicial

retrator é encaixado na articulação facetária no nível do espaço do disco. Uma abordagem de divisão muscular é utilizada
pela introdução de uma série de dilatadores sequenciais. O microscópio é então trazido ou, no caso de MED, um
endoscópio rígido é inserido. A junção facetária laminar é visualizada e laminotomia, facetectomia medial e
microdiscectomia são realizadas de maneira semelhante à técnica aberta.

Pérola Clínica

Ao usar a abordagem MIS, é essencial direcionar a trajetória do tubo perpendicularmente ao disco de interesse. Uma
trajetória alterada limitará a capacidade de visualizar totalmente e descomprimir cirurgicamente essa raiz nervosa.
Confirme a trajetória com fluoroscopia.

Conclusões
A radiculopatia lombar é uma das queixas neurológicas mais comuns a serem avaliadas por um neurocirurgião que atua
em ambiente rural. Embora a patologia não tenha mudado, técnicas mais novas e menos invasivas estão sendo
desenvolvidas para tratar cirurgicamente esses pacientes no campo em evolução da cirurgia da coluna. O conhecimento
íntimo dos sinais, sintomas, sinais de alerta, imagens radiográficas, ferramentas de diagnóstico e intervenções
conservadoras e cirúrgicas é uma necessidade. Os sinais de alerta que levariam a uma avaliação emergencial
incluem anestesia em sela, incontinência intestinal ou vesical e paresia súbita em uma extremidade.

Informações adicionais
Divulgações

Conflitos de interesse: Em conformidade com o formulário de divulgação uniforme do ICMJE, todos os autores
declaram o seguinte: Informações sobre pagamento/serviços: Todos os autores declararam que nenhum apoio
financeiro foi recebido de qualquer organização para o trabalho submetido. Relações financeiras: Todos os autores
declararam não ter relações financeiras no momento ou nos últimos três anos com nenhuma organização que possa
ter interesse no trabalho submetido.
Outros relacionamentos: Todos os autores declararam que não há outros relacionamentos ou atividades que
possam ter influenciado o trabalho submetido.

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