HEMATOLOGIA LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA

Definicin
enfermedad maligna de las clulas madre de origen en la mdula sea, que se caracteriza por una proliferacin neoplsica clonal con predominio de blastos, los cuales han perdido la capacidad de diferenciacin y maduracin, llevando a un desplazamiento y disminucin de las clulas normales en la mdula sea y sangre perifrica sobreproduccin sin sentido de clulas incapaces de madurar y funcionar normalmente efectos devastadores- prolif descontrolada, desplaz de precur med normales e invasin a otros rganos criterio diagnstico- OMS requiere de la presencia de 20% o ms de

blastos en mdula sea. Franco-Amrico- Britnico (FAB) que establece un 30% como criterio diagnstico

Epidemiologia LA: 3% de todas las neoplasias incidencia aumenta con la edad 1:100.000 habitantes/ao para menores de 30 aos a
14:100.000 a los 75 aos principal causa de leucemia aguda en adultos letalidad media anual: 3-5: 100.000 habitantes Mas frecuentes: M1/ M2/ M4/ M5 M4/M5 son muy invasivas: infiltran piel y encas

Etiologa desconocida Factores Genticos Predisponentes- anemia de Fanconi, sndrome de Down (10-20x), ataxia
telangiectasia, gemelos univitelinos

Factores Ambientales Predisponentes- radiaciones ionizantes, benceno, medicamentos alquilantes, no se ha identificado un virus (HTLV-1)
Traslocacin cromosmica con activacin de protooncogenes

Cuadro Clnico Derivan de infiltracin de tejidos extramedulares Sx Anmico o Desplazamiento y disminucin de clulas normales Sx Hemorrgico

o Trombocitopenia o Coagulopata por consumo Sx Febril Sx Infiltrativo o Crecimiento de ganglios, bazo, hgado, encas (+ que LAL) Dolor seo- expansin de cavidad medular por la proliferacin celular 80% anemia normoctica/ normocrmica 60% prpura cutnea y en mucosas por trombocitopenia Hemorragia puede ser mas intensa con CID (LMA promieloctica (7590%)
50% fiebre- secundaria a infeccin por neutropenia severa Recuento leucocitario variable

Diagnstico
Diagnstico: Estudios Complementarios Mofolgico: May-Grnwald-Giemsa/ Wright/ Romanovsky inmunofenotipo, citogentica, biologa molecular, citoqumico

aspirados de mdula sea (cresta iliaca)

Recuento leucocitario 50%- incremento de leucocitos hiperleucocitosis (10% de los casos) con ms de 100 x 109/L se producen sntomas a nivel de SNC y pulmn 25%- leucocitos en rangos normales 25%- disminucin de leucocitos mediana de leucocitos es de 15-20 x 103/L

85% de pacientes- blastos en sangre perifrica Bastones de Aer (granulos primarios con forma de aguja)- Dx inequvoco de LAM Mieloperoxidasa Sudn negro (+) Incremento de lisozima o muramidasa en sangre y orina Aumento LDH y acido rico en suero

Clasificacin de LMA Clasificacin segn criterios FAB MIC- Morfolgica/ Inmunolgica/ Citogentica 50% LAM alteraciones cromosomicas: traslocacin, inversin Leucemia mieloide aguda con mnima diferenciacin (M0) o Blastos muy indiferenciados o MPO (-) o inmunofenotipo mieloide CD13 y/o CD33 Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M1) MPO (+) al menos 3% bastones de Auer inmunofenotipo: CD33/ CD13/ CD11b Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M2)

10% o ms de elementos de diferenciacin mieloide menos de 20% de componente monoctico Leucemia promieloctica aguda (M3) constituye el 10-15% LMA alteracin citogentica especfica Citogentica es diagnostica: translocacin recproca de los cromosomas 15 y 17 Traslocacin por gen PLM cromosoma 15, Receptor alfa del cido transretinoico en el cromosoma 17 abundantes bastones de Auer nucleo lobulado del promielocito MPO intensamente positivas CD33/ CD13 Leucemia mielomonoctica aguda (M4) mezcla de blastos de origen monoctico (20%) y granuloctico (30%) Expresa intensamente HLA-DR Marcadores mielociticos- CD11b, CD13 y monociticos- CD15, CD14 alteraciones citogenticas- trisoma 4 Leucemia monoblstica aguda (M5) 80% de las clulas no eritroides correspondan a blastos de origen monoctico inmunofenotipo caracterstico es CD13, CD33,CD14, CD68,CD4

alta frecuencia a manifestaciones extramedulares, con infiltracin importante de encas, ganglios, hepato-esplnica, pulmonar y compromiso de SNC Eritroleucemia (M6) 4% LMA proliferacin mixta de eritroblastos y blastos de origen eritroide 50% de eritroblastos en mdula sea y al menos un 30% de las clulas no eritroides sean blastos Inmunofenotipo: CD71/ CD36 Leucemia megacarioblstica aguda (M7) 8% de las LMA asocia con frecuencia a fibrosis medular intensa (mielofibrosis aguda) CD 41, CD42, CD61

Fisiopatologa 200 translocaciones cromosmicas y otras mutaciones Proliferacin celular/ detencin de maduracin Tratamiento Fx: agentes alquilantes, antimetabolitos, antraciclinas (fijadores de ADN), inhibidores de la topoisomerasa II Antibioticos, antimicticos, (evitar infxn por germenes patgenos oportunistas en periodos de neutropenia) inhibidores de la fibrinlisis (c. Aminocaproico) Quimioterapia de induccin de la remisin Meta: desaparecer clnica y hematolgicamente el cuadro leucmico o <5% de blastos en mdula sea o Sin blastos en sangre perifrica o >1000 neutrofilos absolutos o Sin otras citopenias Antracclico + arabinsido de citocina Esquema 3+7 Daunorrubicina (DNR) 4560 mg /m2 por tres das y Ara-C 100-200 mg/m2 en infusin continua por 7 das Otras antraciclinas intercambiables: doxorrubicina (adriamicina), mitoxantrona (MTZ) e idarrubicina (IDR) Apoyo transfusional y medicamentos enrgicos Consolidacin/ intensificacin Objetivo: destruir las celulas residuals que sobrevivieron a la primera etapa dosis semejantes o reducidas altas dosis de Ara-C (+ asparaginasa= prolonga la duracin de la remisin) 3-5 ciclos LAM con marcadores citogenticos de buen pronostico- segunda fase sea suficiente Trasplante de clulas hematopoyticas de mdula sea, sangre perifrica, cordn umbilical: alognico o autotrasplante (casos con factores pronsticos desfavorables) (criopreservacin de CTH cuando el pte esta en remisin, QT, reinfusion de CTH) Profilaxis del SNC QT IV no alcanza niveles ptimos Leucemia menngea LAM-M4 Y LAM-M5 Frmacos por va intratecal (metrotexato, Ara-C, corticoesteroides) Radioterapia craneal Mas 50% de los enfermos recaer en SNC

Mantenimiento Objetivo: destruir los ltimos vestigios de leukemia residual 2-3 aos No ofrece mayors ventajas en la supervivencia a largo plazo como en LAL Trombocitopenia grave (<15 x109/L)- transfusiones de concentrados plaquetarios cada 24-48hr 2 (4 unidades/m Instalacin de catteres centrales de duracin prolongada (Hickman o Port) Facilita la venoclisis, disminuye riesgo de infeccin en los sitios de venipuntura

Tratamiento Especfico de LAM-M3 Mutacin de receptores del acido retinoico por traslocacion

Responde a concentraciones muy altas de tretinona o holo-trans-retinoico (ATRA) 90%- remisiones completas

Pronstico LAM: 60-70% remisin completa // 20% supervivencia a 5 aos LAL: 90% remisin completa // 60% supervivencia a 5 aos LAM- pronstico mucho mas sombro que pacientes con LAL Datos de Buen Pronstico Sexo femenino <50 aos Subtipo M1/M2/M3/M4 primera remisin complete (+IMPORTANTE) factores de mal pronstico LMA secundarias > 60 aos leucocitosis mayor a 50.000/L tipo FAB M0, M5, M6, M7 Recuento leucocitario inicial muy elevado (>20.000/mm3) No alcanzar la RC en el primer ciclo de induccin Recadas frecuentes