ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE ARAÇATUBA

SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DE COBRANÇA POR BOLETO PARA DEBITO EM HOLERITE

1 - Eu, ______________________________________________________CPF: _______________________________

Código: ______________ Telefone: ___________________________CÓD. RE/SPPREV:_________________

Titular/Responsável Financeiro, solicito que o debito da mensalidade e Coparticipação sejam feitas em meu holerite.
Estou ciente e autorizo, que em casos em que não for possível, o desconto será feito mediante envio de boleto
bancário para cobrança dos meus débitos e dos meus dependentes, sem ônus para essa instituição, enviando para o
endereço que estou atualizando abaixo e/ou por e-mail.

1-1 Endereço:

Rua:_______________________________________________ Nº__________ Complemento:___________________

Bairro: __________________________ Cidade: __________________________ CEP: ________________________

E-Mail: ________________________________________________________________________________________

MOTIVO:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2 - Declaro:
2.1. Estar cienteser de minha responsabilidade manter meus dados cadastrais atualizados para recebimento dos
boletos e notificações.
3 - As informações acima prestadas são expressão da verdade, motivo pelo qual firmo o presente.

_________________________, _____ de ____________________de _______.

_________________________________________________________
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Setor de Cobrança: Situação do requerente: _______________________Visto: ________________________

Atualização cadastral: Funcionário: ________________________________ Data: _______/________/___________

Diretoria:

Autorizado, conforme abaixo.

Não autorizado

O associado deverá ser alertado sobre as consequências de eventual inadimplência, a qual poderá acarretar
a exclusão do associado do plano.

_______________________________________________________
Autorizado por: