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MODELO PARA GOSPS E MÉDICOS/REGULADORES

ATESTADO DE EFETIVO EXERCÍCIO

Atesto para os devidos fins, que o(a) servidor(a): [insira aqui nome], Cadastro n° [insira aqui
cadastro], cargo/função [insira aqui cargo/função], encontra-se em efetivo exercício nesta
Unidade.

Declaro estar ciente de que as informações que estou prestando, são de minha inteira
responsabilidade e que, no caso de declaração falsa, estarei sujeito às sanções previstas em lei,
aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do Decreto nº 83.936, de 6 de
setembro de 1979.

[insira aqui Local e data].

[insira aqui nome Diretor ou Superior imediato]
Diretor ou Superior imediato – Matrícula
Carimbo

Obs.: TRECHOS EM CINZA CORRESPONDEM AOS DADOS EDITÁVEIS. FAVOR SUBSTITUÍ-LOS

PELOS DADOS REAIS DO PEDIDO ESPECÍFICO.
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MODELO PARA GOSPS

DECLARAÇÃO DE AÇOES PRIORITÁRTIAS

Atesto para os devidos fins, que o(a) servidor(a): [insira aqui nome], Cadastro n° [insira aqui
cadastro], cargo/função [insira aqui cargo/função], lotado neste (a) [insira o nome da
unidade] exerce ações inerentes ao seu cargo, relacionadas as atividades, programas e
projetos prioritários do ano de [inserir o ano]; bem como de se encontra em condição peculiar
de trabalho [atenção em urgência e emergência, ou assistência em hospitais, ou vilância à
saúde]. (somente se condição peculiar existir).

[Listar as atividades]

Declaro estar ciente de que as informações que estou prestando, são de minha inteira
responsabilidade e que, no caso de declaração falsa, estarei sujeito às sanções previstas em lei,
aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do Decreto nº 83.936, de 6 de
setembro de 1979.
[insira aqui local e data].

[insira aqui nome Diretor ou superior imediato]

Diretor ou Superior imediato - Matrícula
Carimbo

Obs.: TRECHOS EM CINZA CORRESPONDEM AOS DADOS EDITÁVEIS. FAVOR SUBSTITUÍ-LOS

PELOS DADOS REAIS DO PEDIDO ESPECÍFICO.
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MODELO PARA MÉDICO/REGULADOR

DECLARAÇÃO DE AÇOES PRIORITÁRTIAS

Atesto para os devidos fins, que o(a) servidor(a): [insira aqui nome], Cadastro n° [insira aqui
cadastro], cargo/função [insira aqui cargo/função], lotado neste (a) [insira o nome da
unidade] exerce ações inerentes ao seu cargo, relacionadas as atividades, programas e
projetos prioritários do ano de [inserir o ano].

[Listar as atividades]

Declaro estar ciente de que as informações que estou prestando, são de minha inteira
responsabilidade e que, no caso de declaração falsa, estarei sujeito às sanções previstas em lei,
aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do Decreto nº 83.936, de 6 de
setembro de 1979.
[insira aqui local e data].

[insira aqui nome Diretor ou superior imediato]

Diretor ou Superior imediato - Matrícula
Carimbo

Obs.: TRECHOS EM CINZA CORRESPONDEM AOS DADOS EDITÁVEIS. FAVOR SUBSTITUÍ-LOS

PELOS DADOS REAIS DO PEDIDO ESPECÍFICO.
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MODELO SOMENTE PARA MÉDICO/REGULADOR (PROMOÇÃO E PROGRESSÃO)

DECLARAÇÃO DE COMPATIBILIDADE DO CURSO

Atesto para os devidos fins, que o(a) servidor(a): [insira aqui nome], Cadastro n° [insira aqui
cadastro], cargo/função [insira aqui cargo/função], lotado neste (a) [insira o nome da
unidade] realizou os cursos/capacitações anexos, os quais possuem compatibilidade com as
funções exercidas pelo/a mesmo/a nesta unidade.
Declaro estar ciente de que as informações que estou prestando, são de minha inteira
responsabilidade e que, no caso de declaração falsa, estarei sujeito às sanções previstas em lei,
aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do Decreto nº 83.936, de 6 de
setembro de 1979.

[insira aqui Local e data].

[insira aqui nome Diretor ou Superior imediato]

Diretor ou Superior imediato – Matrícula
Carimbo

Obs.: TRECHOS EM CINZA CORRESPONDEM AOS DADOS EDITÁVEIS. FAVOR SUBSTITUÍ-LOS

PELOS DADOS REAIS DO PEDIDO ESPECÍFICO.