Disturbio de Aquisição Da Linguagem

Distúrbios de aquisição da linguagem
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SUMÁRIO
DISTÚRBIOS DA AQUISIÇÃO DA LINGUAGEM ............................................. 4

LINGUAGEM .................................................................................................... 6
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM .......................................................... 6
BASES BIOLÓGICAS DA LINGUAGEM ........................................................... 9
ETIOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA ........... 10
LINGUAGEM E EPILEPSIA ............................................................................ 12
LINGUAGEM E AUTISMO .............................................................................. 13
INTERVENÇÃO NA CRIANÇA COM DISTÚRBIO DA LINGUAGEM .............. 14
APRENDIZAGEM ........................................................................................... 16
DESENVOLVIMENTO NORMAL .................................................................... 16
BASES NEUROBIOLÓGICAS ........................................................................ 17
DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM DA LINGUAGEM ESCRITA NA INFÂNCIA
........................................................................................................................ 19
Dislexia ........................................................................................................... 19
Dislexia e distúrbio da atenção/hiperatividade................................................. 23
Dislexia e baixo peso ao nascimento .............................................................. 24
Influências genéticas na dislexia ..................................................................... 25
Outras alterações da linguagem escrita - disgrafia e disortografia .................. 26
INTERVENÇÕES ............................................................................................ 26
O QUE SÃO OS TRANSTORNOS DE LINGUAGEM? CAUSAS E TIPOS ..... 27
O que são os Transtornos de Linguagem? ..................................................... 28
Quais são as causas? ..................................................................................... 28
Tipos de Transtornos de Linguagem ............................................................... 29
Dislalia ............................................................................................................ 29
Disfemia .......................................................................................................... 30
Afasia .............................................................................................................. 31
Disfonias ......................................................................................................... 32
DIFERENTES PATOLOGIAS E INCLUSÃO SOCIAL ..................................... 32
Retardo Mental ............................................................................................... 33
2
Distúrbios de Linguagem em Crianças Pequenas ........................................... 34

Distúrbios de Linguagem ................................................................................ 36
Classificando os retardos de linguagem .......................................................... 37
Planejando um Trabalho de Intervenção Fonoaudiológica .............................. 38
Deficiência Auditiva ......................................................................................... 39
Fonoaudiologia Prática ................................................................................... 40
Deficiência auditiva condutiva ......................................................................... 40
Deficiência auditiva sensorioneural ................................................................. 40
Deficiência auditiva central.............................................................................. 41
Deficiência auditiva mista ................................................................................ 41
Deficiência auditiva funcional .......................................................................... 41
Hipoacusia ...................................................................................................... 41
Disacusia ........................................................................................................ 42
Surdez ............................................................................................................ 42
Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo ............ 42
Processo Terapêutico ..................................................................................... 43
História e Educação: o Surdo, a Oralidade e o Uso de Sinais ......................... 44
Oralismo ......................................................................................................... 45
Oralismo puro ou estimulação auditiva............................................................ 45
Método multissensorial/unidade silábica ......................................................... 46
Método unissensorial ou abordagem aural ...................................................... 46
Comunicação total .......................................................................................... 46
Língua de sinais e bilinguismo ........................................................................ 47
Papel do Fonoaudiólogo ................................................................................. 48
Afasia de Broca ............................................................................................... 48
Afasia de Wernicke ......................................................................................... 49
Afasia global ................................................................................................... 49
Prognóstico ..................................................................................................... 50
Terapia ............................................................................................................ 50
CONCLUSÃO ................................................................................................. 51
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DISTÚRBIOS DA AQUISIÇÃO DA LINGUAGEM
É muito comum, crianças que apresentam atraso ou alteração no

desenvolvimento da fala e da linguagem apresentarem consequentemente,
problemas futuros de aprendizagem.
Crianças com problemas de aprendizagem em decorrência de alterações de
linguagem, apresentam dificuldades que comprometem o seu desempenho em
situação em sala de aula.
Alteração no desenvolvimento da fala e da linguagem pode ocasionar déficits
linguístico-cognitivos, o que leva à criança ao fracasso escolar.
Crianças com distúrbios no desenvolvimento da fala e da linguagem podem
apresentar fala ininteligível (troca de sons na fala), dificuldades na elaboração de
frases, dificuldades na elaboração oral (dificuldade para relatar fatos, histórias),
podem apresentar um vocabulário pobre, déficits de memória, etc. Estas
dificuldades na oralidade podem prejudicar o desenvolvimento das habilidades de
leitura e escrita, caracterizadas por processamento mais lento das informações,
dificuldades de alfabetização (não compreendem a relação letra-som), dificuldade
de compreensão, dificuldade de acesso ao léxico (pobre conhecimento semântico),
dificuldade em aprender o alfabeto, lembrar-se que canções, números, nome das
cores, dias da semana.
Crianças com fracasso escolar também podem apresentar problemas
emocionais (baixa auto-estima, insegurança), desmotivação (muitas podem até
chorar, dizendo que não querem ir à escola), prejuízo na interação com os colegas
e com a professora e problemas de comportamento (podem ser agressivas ou
sofrerem “bullyng” na escola).
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Por isso, o diagnóstico e a intervenção precoce nos atrasos de fala e de

linguagem são tão importantes. O que hoje pode ser um atraso na fala, futuramente
poderá resultar em uma dificuldade escolar com consequências emocionais e
comportamentais.
O Fonoaudiólogo deve estar sempre atento às queixas de atraso no
desenvolvimento da fala e da linguagem. Além do trabalho com os aspectos da
linguagem oral, também é necessário acompanhar as habilidades de leitura, escrita
e de adaptação escolar.
Fique atento! Se você acha que seu filho tem um atraso na fala, não deixe de
procurar um Fonoaudiólogo Especialista, para que no futuro, a aprendizagem
escolar, também não fique comprometida!
Grande parte das queixas relatadas na clínica pediátrica, neurológica,
neuropsicológica e fonoaudiológica infantil refere-se a alterações no processo de
aprendizagem e/ou atraso na aquisição da linguagem.
Acredita-se que as dificuldades de aprendizagem estejam intimamente
relacionadas a história prévia de atraso na aquisição da linguagem. As dificuldades
de linguagem referem-se a alterações no processo de desenvolvimento da
expressão e recepção verbal e/ou escrita. Por isso, a necessidade de identificação
precoce dessas alterações no curso normal do desenvolvimento evita posteriores
consequências educacionais e sociais desfavoráveis.
O objetivo deste estudo é instrumentalizar os profissionais da saúde, em
especial o pediatra, para que possam agir no diagnóstico e na prevenção primária
dos distúrbios de linguagem oral e escrita. Para tornar a leitura mais didática,
enfocamos inicialmente o processo normal de desenvolvimento da linguagem, as
causas neurobiológicas e ambientais dessas alterações, tentando relacioná-las com
suas implicações nas diversas fases do desenvolvimento. Ao final de cada tópico,
descreve-se uma breve abordagem terapêutica.
5
LINGUAGEM
A linguagem é um exemplo de função cortical superior, e seu

desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura anátomo funcional
geneticamente determinada e, por outro, em um estímulo verbal que depende do
ambiente.
Serve de veículo para a comunicação, ou seja, constitui um instrumento
social usado em interações visando à comunicação. Desta forma, deve ser
considerada mais como uma força dinâmica ou processo do que como um produto.
Pode ser definida como um sistema convencional de símbolos arbitrários que são
combinados de modo sistemático e orientado para armazenar e trocar informações.
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Muito antes de começar a falar, a criança está habilitada a usar o olhar, a

expressão facial e o gesto para comunicar-se com os outros. Tem também
capacidade para discriminar precocemente os sons da fala. A aprendizagem do
código linguístico se baseia no conhecimento adquirido em relação a objetos,
ações, locais, propriedades, etc. Resulta da interação complexa entre as
capacidades biológicas inatas e a estimulação ambiental e evolui de acordo com a
progressão do desenvolvimento neuropsicomotor.
Apesar de não estar completamente esclarecido o grau de eficácia com que
a linguagem é adquirida, sabe-se que as crianças de diferentes culturas parecem
6
seguir o mesmo percurso global de desenvolvimento da linguagem. Ainda antes de

nascer, elas iniciam a aprendizagem dos sons da sua língua nativa e desde os
primeiros meses distinguem-na de línguas estrangeiras.
No desenvolvimento da linguagem, duas fases distintas podem ser
reconhecidas: a pré-linguística, em que são vocalizados apenas fonemas (sem
palavras) e que persiste até aos 11-12 meses; e, logo a seguir, a fase linguística,
quando a criança começa a falar palavras isoladas com compreensão.
Posteriormente, a criança progride na escalada de complexidade da expressão.
Este processo é contínuo e ocorre de forma ordenada e sequencial, com
sobreposição considerável entre as diferentes etapas deste
desenvolvimento (Tabela 1).
7
O processo de aquisição da linguagem envolve o desenvolvimento de quatro

sistemas interdependentes: o pragmático, que se refere ao uso comunicativo da
linguagem num contexto social; o fonológico, envolvendo a percepção e a produção
de sons para formar palavras; o semântico, respeitando as palavras e seu
significado; e o gramatical, compreendendo as regras sintáticas e morfológicas para
combinar palavras em frases compreensíveis. Os sistemas fonológico e gramatical
conferem à linguagem a sua forma. O sistema pragmático descreve o modo como a
linguagem deve ser adaptada a situações sociais específicas, transmitindo
emoções e enfatizando significados.
8
A intenção de comunicar-se pode ser demonstrada de forma não-verbal

através da expressão facial, sinais, e também quando a criança começa a
responder, esperar pela vez, questionar e argumentar. Essa competência
comunicativa reflete a noção de que o conhecimento da adequação da linguagem a
determinada situação e a aprendizagem das regras sociais de comunicação é tão
importante quanto o conhecimento semântico e gramatical.
BASES BIOLÓGICAS DA LINGUAGEM
O processo da linguagem é bastante complexo e envolve uma rede de

neurônios distribuída entre diferentes regiões cerebrais. Em contato com os sons
do ambiente, a fala engloba múltiplos sons que ocorrem simultaneamente, em
várias frequências e com rápidas transições entre estas. O ouvido tem de sintonizar
este sinal auditivo complexo, decodificá-lo e transformá-lo em impulsos elétricos, os
quais são conduzidos por células nervosas à área auditiva do córtex cerebral, no
lobo temporal. O logo, então, reprocessa os impulsos, transmite-os às áreas da
linguagem e provavelmente armazena a versão do sinal acústico por um certo
período de tempo2.
A área de Wernicke, situada no lobo temporal, reconhece o padrão de sinais
auditivos e interpreta-os até obter conceitos ou pensamentos, ativando um grupo
distinto de neurônios para diferentes sinais. Ao mesmo tempo, são ativados
neurônios na porção inferior do lobo temporal, os quais formam uma imagem do
9
que se ouviu, e outros no lobo parietal, que armazenam conceitos relacionados. De

acordo com este modelo, a rede neuronal envolvida forma uma complexa central de
processamento.
Para verbalizar um pensamento, acontece o inverso. Inicialmente, é ativada
uma representação interna do assunto, que é canalizada para a área de Broca, na
porção inferior do lobo frontal, e convertida nos padrões de ativação neuronal
necessários à produção da fala. Também estão envolvidas na linguagem áreas de
controle motor e as responsáveis pela memória7.
O cérebro é um órgão dinâmico que se adapta constantemente a novas
informações. Como resultado, as áreas envolvidas na linguagem de um adulto
podem não ser as mesmas envolvidas na criança, e é possível que algumas zonas
do cérebro sejam usadas apenas durante o período de desenvolvimento da
linguagem8.
Acredita-se que o hemisfério esquerdo seja dominante para a linguagem em
cerca de 90% da população; contudo, o hemisfério direito participa do
processamento, principalmente nos aspectos da pragmática.
ETIOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA
A fala caracteriza-se habitualmente quanto à articulação, ressonância, voz,

fluência/ritmo e prosódia. As alterações da linguagem situam-se entre os mais
frequentes problemas do desenvolvimento, atingindo 3 a 15% das crianças, e
podem ser classificadas em atraso, dissociação e desvio (Tabela 2).
10
A etiologia das dificuldades de linguagem e aprendizagem é diversa e pode

envolver fatores orgânicos, intelectuais/cognitivos e emocionais (estrutura familiar
relacional), ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre todos esses
fatores. Sabe-se que as dificuldades de aprendizagem também podem ocorrer em
concomitância com outras condições desfavoráveis (retardo mental, distúrbio
emocional, problemas sensório-motores) ou, ainda, ser acentuadas por influências
externas, como, por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente ou
inapropriada (Tabela 3).
11
LINGUAGEM E EPILEPSIA
12
Os efeitos da epilepsia, das crises convulsivas e das descargas

eletroencefalográficas sobre a linguagem têm sido discutidos em diversos estudos.
Pode-se dizer que três são os distúrbios mais relatados em pacientes epilépticos:
as disfasias do desenvolvimento associadas a epilepsia; as afasias críticas
(agudas), onde ocorre uma alteração transitória da função cognitiva; e a afasia
epiléptica adquirida (síndrome de Landau-Kleffner). A afasia epiléptica adquirida é
caracterizada pela deteriorização da linguagem na infância associada a crises ou
atividade eletroencefalográfica epileptiforme anormal. Esse tipo de afasia muitas
vezes é confundido com síndrome autística ou deficiência auditiva. Além da
deteriorização da linguagem e da agnosia auditiva, observam-se alterações de
comportamento, incluindo traços autistas. Por isso, devemos estar atentos a
qualquer criança que apresente regressão de linguagem, devendo esta ser avaliada
cuidadosamente (para que seja feito um diagnóstico diferencial) e encaminhada
para o tratamento adequado.
LINGUAGEM E AUTISMO
13
A regressão da linguagem é observada na síndrome de Landau-Kleffner e na

regressão autística. Recentes estudos focados na linguagem verbal de crianças
com espectro autista enfatizam traços anômalos da fala, como a escolha de
palavras pouco usuais, inversão pronominal, ecolalia, discurso incoerente, crianças
não-responsivas a questionamentos, prosódia aberrante e falta de comunicação.
Muitos estudos atribuem a ausência de fala em alguns indivíduos ao grau de
severidade do autismo, à tendência a retardo mental ou a uma inabilidade de
decodificação auditiva da linguagem. No autismo, a compreensão e a pragmática
estão invariavelmente afetadas, e os achados incluem prosódia aberrante, ecolalia
imediata e/ou tardia e perseveração (persistência inapropriada no mesmo tema).
Outros sintomas estão também presentes, distinguindo essas crianças daquelas
com apenas atraso de linguagem; esses sintomas incluem, particularmente,
perturbações da comunicação não-verbal, comportamentos estereotipados e
perseverantes, interesses restritos e/ou inusuais e alteração das capacidades
sociais. Concluímos, com isso, que a regressão de linguagem na infância se
caracteriza por um distúrbio grave, com morbidades significativas a longo prazo.
INTERVENÇÃO NA CRIANÇA COM DISTÚRBIO DA LINGUAGEM
14
A produção da fala e linguagem pode ser

considerada adequada ou não de acordo com a
idade cronológica. Para avaliá-la, é necessário levar
em conta os aspectos cognitivos e emocionais do
desenvolvimento, que poderão indicar ou não a
severidade do caso, bem como a necessidade de
orientação especializada à família e/ou terapia
fonaudiológica. Sabe-se que a estimulação precoce
da linguagem pode prevenir distúrbios de
aprendizagem, dislexia e problemas de desenvolvimento. Pesquisas vêm
demonstrando a importância dos 3 primeiros anos de vida no desenvolvimento do
cérebro humano.
São princípios básicos da intervenção na criança a avaliação do
desenvolvimento da linguagem em todos os seus níveis, a orientação à família e
escola e a terapia propriamente dita. Esta pode ser dividida em terapia da fala
(onde serão abordados objetivos como desvios fonéticos e fonológicos), terapia de
voz (disfonias), terapia de motricidade oral (distúrbios de alimentação, respiração e
mobilidade de órgãos fonoarticulatórios), terapia de linguagem oral (onde o enfoque
pode estar centrado na expressão e/ou recepção de linguagem) e terapia de
linguagem escrita (dislexias, disortografias e disgrafias).
Todas as atividades de estimulação dentro da terapia fonoaudiológica infantil
devem ser realizadas de forma lúdica, através de jogos e brincadeiras, para que a
criança sinta prazer nas técnicas propostas. Também é recomendável envolver a
família e, quando necessário, a escola.
A estimulação através de canto, conversa, brincadeiras e leitura propicia a
aquisição de habilidades que favorecem o desenvolvimento. Para que comece a
ocorrer um processo de comunicação, a criança deverá se sentir motivada. Deverá
existir o que se chama de intenção comunicativa (através da fala serão
conseguidos objetos de interesse da criança). Este aspecto surge através do
contato diário com as pessoas e da estimulação que essa interação propicia.
15
Também devemos considerar a importância da amamentação materna,

alimentação com textura e consistência adequadas nas diferentes fases e a não-
existência de hábito de sucção de dedo ou chupeta além dos 2 anos. Todos esses
fatores contribuem para uma musculatura orofacial adequada à produção da fala. A
família tem papel fundamental na estimulação da linguagem, e cabe ao médico
e/ou terapeuta envolvê-la ou permitir envolver-se pela família.
APRENDIZAGEM
Do ponto de vista do construtivismo, aprendizagem é construção, ação e

tomada de consciência da coordenação das ações. O aluno irá construir seu
conhecimento através de uma história individual já percorrida, tendo uma estrutura,
ou com base em condições prévias de todo o aprender, além de ser exposto ao
conteúdo necessário para seu aprendizado.
Em relação ao aprendizado específico da leitura e da escrita, este está
vinculado a um conjunto de fatores que adota como princípios o domínio da
linguagem e a capacidade de simbolização, devendo haver condições internas e
externas necessárias ao seu desenvolvimento.
DESENVOLVIMENTO NORMAL
16
A habilidade de leitura é verificada através da capacidade de decodificação,

fluência e compreensão da escrita. O processo normal de leitura ocorre em duas
etapas. Inicialmente, é realizada a análise visual, através do processamento vísuo-
perceptivo do estímulo gráfico. Em seguida, ocorre o processamento linguístico da
leitura, onde, através da via não-lexical, é feita a conversão grafema-fonema e, pela
via lexical, é feita a leitura global da palavra com acesso ao significado. A criança
tem que descobrir que há letras que não representam o som da fala, visto que "a
leitura alfabética associa um componente auditivo fonêmico a um componente
visual gráfico, o que é denominado de correspondência grafofonêmica". É
necessária a conscientização da estrutura fonêmica da linguagem (decomposição
das palavras) e das unidades auditivas que são representadas por diferentes
grafemas.
BASES NEUROBIOLÓGICAS
17
O processo de aquisição da linguagem escrita, assim como o da linguagem

oral, envolve diversas regiões cerebrais, entre elas a área parieto-occipital. Na
região occipital, o córtex visual primário é o responsável pelo processamento dos
símbolos gráficos, e as áreas do lobo parietal são responsáveis pelas questões
vísuo-espaciais da grafia. Essas informações processadas são reconhecidas e
decodificadas na área de Wernicke, responsável pela compreensão da linguagem,
e a expressão da linguagem escrita necessita da ativação do córtex motor primário
e da área de Broca. Para todo este processo ocorrer, é importante que as fibras de
associação intra-hemisféricas estejam intactas.
Em uma pesquisa, observou-se ativação cerebral de pessoas normais
durante a leitura de pseudopalavras nas seguintes regiões: região frontal inferior
esquerda; região parietotemporal, envolvendo os giros angular, supramarginal e a
porção posterior de giro temporal superior; e regiões occipitotemporais, envolvendo
porções mesiais e inferiores do giro temporal e giro occipital. O mesmo estudo foi
realizado em disléxicos, sendo constatado um aumento de ativação no giro frontal
inferior e pouca ativação em regiões posteriores.
Pesquisadores relatam que, em relação aos mecanismos neurológicos das
dificuldades de leitura, alterações referentes à assimetria hemisférica geram uma
organização atípica do hemisfério direito em crianças e adolescentes com dislexia.
18
Disléxicos apresentam uma desconexão temporo-parieto-occipital e uma

desconexão com o córtex frontal esquerdo, assim como anormalidades do córtex
têmporo-parietal e do cerebelo em relação a outras regiões do cérebro.
DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM DA LINGUAGEM ESCRITA NA INFÂNCIA
Dificuldades de aprendizagem referem-se a alterações no processo de

desenvolvimento do aprendizado da leitura, escrita e raciocínio lógico-matemático,
podendo estar associadas a comprometimento da linguagem oral.
Ao se estudar alterações no processo de aprendizagem da linguagem oral,
frequentemente verifica-se a ocorrência de posteriores dificuldades de
aprendizagem da leitura e escrita. Da mesma forma, ao se investigar os fatores que
antecedem as dificuldades de leitura e escrita, surgem questionamentos a respeito
das dificuldades de aprendizado da linguagem. Ressalta-se que, entre as
alterações de linguagem oral existentes na infância, são as dificuldades
fonológicas, e não as articulatórias, que podem ocasionar prejuízos no aprendizado
posterior da leitura e da escrita.
Dislexia
19
A leitura e a escrita envolvem habilidades cognitivas complexas, além de

capacidade de reflexão sobre a linguagem no que se refere aos aspectos
fonológicos, sintáticos, semânticos e pragmáticos.
As crianças, ao iniciar a alfabetização, já dominam a linguagem oral, sendo
capazes de iniciar o aprendizado da escrita. Porém, sabe-se que existem regras
mais específicas e próprias da escrita, havendo, então, maiores dificuldades no seu
aprendizado.
No Brasil, cerca de 40% das crianças em séries iniciais de alfabetização
apresentam dificuldades escolares, e, em países mais desenvolvidos, a
porcentagem diminui 20% em relação ao número total de crianças também em
séries iniciais. Sabe-se que se um aluno com dificuldades de aprendizagem for bem
conduzido pelos profissionais de saúde e educação, em conjunto com a família,
poderá obter êxito nos resultados escolares.
É importante ressaltar que existe uma combinação dos fenômenos biológicos
e ambientais no aprendizado da linguagem escrita, envolvendo a integridade
motora, a integridade sensório-perceptual e a integridade socioemocional
(possibilidades reais que o meio oferece em termos de quantidade, qualidade e
frequência de estímulos). Além disso, o domínio da linguagem e a capacidade de
simbolização também são princípios importantes no desenvolvimento do
aprendizado da leitura e da escrita.
Sendo considerada uma alteração de aprendizagem, a dislexia caracteriza-
se por dificuldades específicas na realização da leitura e da escrita, havendo, de
20
maneira geral, dois tipos de dislexia: a dislexia de desenvolvimento e a dislexia

adquirida. A primeira refere-se a alterações no aprendizado da leitura e escrita com
origem institucional, ou seja, ambiental, referente à forma de aprendizado escolar.
Nesses casos, ocorre diminuição da capacidade de leitura associada a disfunção
cerebral, havendo uma alteração específica na aquisição das habilidades de leitura
e consequente dificuldade no aprendizado da leitura. Existem autores que
consideram fatores genéticos como uma das causas de dislexia de
desenvolvimento. Já na dislexia adquirida, o aprendizado da leitura e da escrita,
que foi adquirido normalmente, é perdido como resultado de uma lesão cerebral.
Vários são os fatores ainda em estudo que descrevem as causas da dislexia
de desenvolvimento - entre eles, déficits cognitivos, fatores neurológicos
(neuroanatômicos e neurofisiológicos), prematuridade e baixo peso ao nascimento,
influências genéticas e ambientais. Sabe-se, porém, que fatores externos
(ambientais) não podem ser separados de problemas neurológicos, visto que
aspectos tais como instrução inadequada, distúrbios emocionais e pobreza de
estímulos na infância podem causar diferenças no desenvolvimento neurológico e
cognitivo que precedem dificuldades severas de leitura.
As dislexias podem ser divididas em dois tipos: central e periférica (Tabela
4). Na primeira, ocorre o comprometimento do processamento linguístico dos
estímulos, ou seja, alterações no processo de conversão da ortografia para
fonologia. Na segunda, ocorre o comprometimento do sistema de análise vísuo-
perceptiva para leitura, havendo prejuízos na compreensão do material lido.
21
Entre as dislexias centrais, ressaltam-se a fonológica, a de superfície e a

profunda; já as dislexias periféricas incluem a dislexia atencional, a por negligência
e a literal (pura).
Em relação às dislexias de desenvolvimento, as mais comuns são a dislexia
fonológica e a de superfície, já mencionadas anteriormente, e a dislexia semântica.
Esta se caracteriza pela preservação da leitura em voz alta, sem erros de
decodificação (fonema-grafema), porém com pobreza na compreensão da escrita.
Várias pesquisas vêm fornecendo evidências de déficits fonológicos em
dislexias de desenvolvimento. No entanto, recentes estudos demonstraram a
existência de múltiplos déficits de processamento temporal nas dislexias. De fato,
disléxicos mostram anormalidades visuais e auditivas que podem resultar de
problemas generalizados na percepção e na seleção de estímulos.
22
Crianças com dislexia apresentam alterações auditivas e visuais referentes à

orientação espacial. Esses achados sugerem que déficits na atenção da seleção
espacial podem desorganizar o desenvolvimento de representações fonológicas e
ortográficas que são essenciais para o aprendizado da leitura.
Em uma pesquisa realizada pelo Institute of Cognitive
Neuroscience (Londres), foram investigados 16 disléxicos adultos e 16 controles
através de uma bateria de testes psicométricos, fonológicos, auditivos, visuais e
cerebelares. Dados individuais revelaram que todos os disléxicos apresentaram
déficits fonológicos, 10 mostraram déficits auditivos, quatro tinham déficits motores,
e dois tinham déficits visuais. Esses achados sugerem que déficits fonológicos
podem aparecer na ausência de qualquer outra alteração motora ou sensorial e são
suficientes para causar um prejuízo significativo, como foi demonstrado em cinco
dos 16 disléxicos.
Dislexia e distúrbio da atenção/hiperatividade
23
A grande maioria das crianças com déficit de atenção/hiperatividade

apresenta dificuldades escolares, podendo haver a concomitância dessas
alterações com dislexia do desenvolvimento.
Realizou-se um estudo comparando grupos de crianças com dificuldades de
leitura sem déficit de atenção/hiperatividade, crianças somente com déficit de
atenção e hiperatividade, crianças com dificuldade de leitura e déficit de atenção e
hiperatividade, e crianças sem nenhum prejuízo. Foram investigados aspectos
referentes ao processamento auditivo do lobo temporal dessas crianças. Os
resultados da pesquisa não indicaram um déficit nas funções temporais auditivas
em crianças com dificuldades de leitura, mas sugeriram que a presença de déficit
de atenção e hiperatividade é um fator significante na performance de crianças com
dificuldades de leitura48. Outra pesquisa realizada na Holanda (Department of
Special Education, Vrije Universiteit, Amsterdã) mostrou que os déficit inibitórios em
disléxicos lexicais podem ser atribuídos a disfunções em estruturas cerebrais
fronto-centrais envolvidas em inibições motoras, sugerindo que possa haver uma
associação entre dislexia lexical e déficit de atenção/hiperatividade, já que os dois
grupos apresentam disfunção executiva.
Dislexia e baixo peso ao nascimento
Em relação às crianças que nascem com baixo peso, existe uma associação
entre a presença de doença cerebral periventricular e baixa performance em
24
testagens de leitura e habilidades de soletração. Em um estudo realizado nos

Estados Unidos, pesquisadores buscaram encontrar associações entre dificuldades
de leitura e seus potenciais fatores de risco em meninos e meninas. Os resultados
indicaram que meninas com baixo peso ao nascimento apresentam duas vezes
mais probabilidade de desenvolver alterações de leitura. Salienta-se que existem
diferenças na utilização cortical durante a leitura em crianças com baixo peso ao
nascimento.
Influências genéticas na dislexia
Sabendo-se que existem alguns indivíduos que têm predisposição genética

para dificuldades de leitura, as dislexias vêm sendo estudadas em função de seus
aspectos genéticos. A leitura está sendo relacionada a cromossomos específicos
(6, 1, 2 e 15), apesar de, até recentemente, não haver evidências de genes
específicos responsáveis pela capacidade ou
incapacidade de leitura.
Achados mais recentes, pesquisados através do
Projeto Genoma Humano, evidenciaram quatro
genes de suscetibilidade à dislexia: DYX1, DYX2,
DYX3 e DYX4. São genes em diferentes posições,
suspeitando-se do caráter heterogêneo dos
transtornos de leitura.
Uma outra pesquisa, que está sendo realizada pelo neuropsicólogo Frank
Wood, da Universidade de Forest Wake, revela que outros cromossomos (6, 1, 2 e
15) têm relações com a incapacidade de algumas crianças no processamento do
texto. Mais especificamente, sabe-se que existe um lócus nos cromossomos 6 e 18
que tem mostrado fortes e replicáveis efeitos nas habilidades de leitura.
É importante ressaltar que o progresso no entendimento do papel da
genética na dislexia pode ajudar a diagnosticar e tratar crianças suscetíveis a tais
dificuldades com maior efetividade e rapidez.
25
Outras alterações da linguagem escrita - disgrafia e disortografia
Devendo ser analisada através de diferentes tarefas (cópia, ditado e escrita

espontânea), a expressão da escrita também pode evidenciar alterações como a
disgrafia, ou seja, alterações no traçado das letras, e a disortografia, que se refere
a alterações ortográficas na escrita das palavras não esperadas para determinada
faixa etária e escolaridade. A disgrafia e a disortografia podem estar associadas ou
não às dislexias.
INTERVENÇÕES
São princípios básicos do trabalho em linguagem escrita com a criança:

estimular a descoberta e utilização da "lógica" de seu pensamento na construção
de palavras e textos e na representação de fonemas; oferecer oportunidades para a
escrita e leitura espontâneas; explorar constantemente as diversas funções da
escrita (não apenas produção textual mas também cartas e bilhetes); e explicitar as
diferenças entre língua falada e língua escrita. É importante que a criança tenha
adequada consciência de que a fala e a escrita são formas diferentes de expressão
da linguagem.
Conforme visto anteriormente, alterações nos processos perceptivos da
leitura ou nos processos psicolinguísticos (lexicais, visuais, fonológicos, sintáticos
ou semânticos) podem acarretar dificuldades de leitura, estando a elaboração do
programa de reabilitação diretamente relacionada com a avaliação dos processos
26
deficitários na criança. Em pacientes com dislexia de superfície, geralmente se

utiliza uma estratégia lexical, e em disléxicos fonológicos, a intervenção mais
apropriada é a estimulação da conversão grafema-fonema (não-lexical). Salienta-se
a importância da estimulação da consciência fonológica em pré-leitores, visto que
muitos estudos demonstram sua eficiência no aprendizado da leitura.
A principal indicação atual para o tratamento de crianças com dificuldades de
linguagem escrita é a intervenção direta nas habilidades de leitura, associada a
atividades relacionadas ao processamento fonológico da linguagem. Práticas
anteriores buscavam estimular habilidades consideradas pré-requisitos para o
aprendizado da leitura, como percepção vísuo-espacial, habilidades psicomotoras,
etc.
Todas as atividades de estimulação da linguagem escrita devem ser
realizadas de forma lúdica, através de jogos e brincadeiras, para que a criança
sinta prazer em ler e escrever. Em casa, o estímulo deve ser iniciado com a leitura
de histórias infantis pelos pais para os filhos, a estimulação de jogos de rimas, que
ajudam na consciência fonológica, jogos com letras e desenhos, para a criança já ir
se familiarizando com a escrita, leitura de rótulos e propagandas - enfim, nunca se
deve obrigar uma criança a ler um livro, e sim fazê-la ter vontade de ler e conhecer
a sua história.
O QUE SÃO OS TRANSTORNOS DE LINGUAGEM? CAUSAS E TIPOS
27
Partindo-se do pressuposto de que a principal ferramenta para o ser humano

interagir com o mundo e formar vínculos é a linguagem, conclui-se que dificuldades
nos campos social e intelectual podem emergir caso exista algum problema no
processo de desenvolvimento da linguagem do indivíduo. Tais dificuldades são
identificadas por baixo rendimento acadêmico, isolamento social ou retardo no
desenvolvimento cognitivo, que por sua vez, acabam sendo responsáveis por
prejuízos no desenvolvimento psicológico da criança, podendo gerar transtornos de
conduta ou emocionais significativos. Dessa forma, vários casos de Transtornos de
Linguagem são assistidos tanto pelo fonoaudiólogo quanto pelo psicólogo e/ou
outros profissionais.
O que são os Transtornos de Linguagem?
Entende-se por Transtornos de Linguagem os quadros que apresentam

desvios nos padrões normais de aquisição da linguagem desde suas etapas
iniciais. Entretanto, crianças normais variam amplamente na idade na qual elas
iniciam a aquisição da linguagem falada e no ritmo no qual as habilidades de
linguagem se tornam firmemente estabelecidas.
Existem diferentes tipos de Transtornos de Linguagem, embora seja
frequente a presença de comorbidades, tanto entre si, como entre transtornos
psicológicos. Sendo assim, muitas crianças que apresentam atrasos na aquisição
da linguagem, possuem dificuldades de leitura e escrita, e também problemas nos
relacionamentos interpessoais, que levam respectivamente, a um rendimento
escolar deficiente e a possíveis transtornos da esfera emocional e de
comportamento.
Embora a criança que apresenta algum quadro de Transtorno de Linguagem
seja capaz de se comunicar melhor em situações que lhe sejam familiares, o
comprometimento da linguagem existe em qualquer situação.
Quais são as causas?
28
As etiologias das alterações da linguagem e da fala podem envolver

aspectos genéticos, degenerativos, lesionais, ambientais e/ou emocionais. Alguns
autores classificam os transtornos com base em dois tipos de fatores que podem
alterar e incidir desfavoravelmente na evolução da comunicação e da linguagem:
fatores orgânicos, sejam eles genéticos, neurológicos ou anatômicos e fatores
emocionais. Entretanto, outros autores consideram que a diferenciação entre os
transtornos de etiologia orgânica e psicológica pode resultar mais útil no adulto,
embora ambos os tipos de fatores devam ser considerados de forma integrada. Na
criança essa diferenciação está ultrapassada, já que o efeito de qualquer fator
orgânico ou psicológico tem repercussões sobre o conjunto de processos de ordem
psicológica que constituem a aquisição e o desenvolvimento da linguagem.
Tipos de Transtornos de Linguagem
Os transtornos que interferem na comunicação do indivíduo, podem estar

relacionados à fala, à linguagem, à audição ou à voz.
Dislalia
Normalmente até os 6 anos de idade, a maioria dos sons da fala já está
adquirida. A dislalia ou transtorno específico de articulação da fala corre quando a
aquisição dos sons da fala pala criança está atrasada ou desviada, levando a:
• má articulação e consequente dificuldade para que os outros a
entendam;
• omissões, distorções ou substituições dos sons da fala;
• inconsistência na coocorrência de sons (isto é, a criança pode produzir
fonemas corretamente em algumas posições nas palavras, mas não em outras).
A gravidade do distúrbio articulatório varia de pouco ou nenhum efeito sobre
a inteligibilidade da fala até uma fala completamente ininteligível, embora mesmo
nestes casos, as pessoas da família compreendam o que a criança quer expressar.
Existem vários fatores etiológicos, além dos aspectos que favorecem
indiretamente a existência e manutenção da alteração, como 3:
29
• permanência de esquemas de articulação infantis;

• déficit na discriminação auditiva;
• déficit na orientação do ato motor da língua.
Alterações na respiração, inadequação da mastigação e deglutição, hábitos
orais inadequados (uso prolongado da chupeta e mamadeira, onicofagia e sucção
de dedo), podem causar prejuízos anatômicos e funcionais no sistema orofacial da
criança, alterando os movimentos adequados e necessários para a produção
correta dos fonemas.
Diversas classificações são encontradas para o distúrbio articulatório,
entretanto, a classificação abaixo é bastante esclarecedora:
Dislalias fonológicas: os mecanismos de conceitualização dos sons e as
relações entre significantes e significados estão afetados, os sons não se
organizam em sistemas e não existe uma forma apropriada de usá-los em um
contexto;
Dislalias fonéticas: determinadas por processos fisiológicos, de realização
articulatória com traços característicos de incoordenação motora e/ou
insensibilidade orgânica.
Existem alterações articulatórias nos casos de disartrias, entretanto estas
são ocasionadas por danos cerebrais.
Disfemia
A disfemia é conhecida pela dificuldade em manter a fluência da expressão
verbal, é um transtorno de fluência da palavra, que se caracteriza por uma
expressão verbal interrompida em seu ritmo, de maneira mais ou menos brusca. O
tipo mais comum de disfemia é a gagueira, também chamada de tartamudez.
A tartamudez se caracteriza pela interrupção da fluência verbal, por meio de
repetições ou prolongamento dos sons, sílabas ou palavras. Frequentemente, ela
vem acompanhada de movimentos corporais, como balançar os braços e as mãos,
piscar os olhos ou tremor labial, na tentativa de superar o bloqueio da fala.
Observa-se que a frequência e a intensidade da gagueira estão associadas ao
estado emocional do indivíduo.
30
Muitas crianças apresentam uma disfluência, também chamada gagueira

fisiológica, entre os dois e cinco anos de idade, o que é considerado normal, visto
que o desenvolvimento e a aquisição da linguagem se dão de forma intensa nesse
período. A criança apresenta uma fala vacilante, repetições de vocábulos,
semelhantes ao gaguejar, mas assim como a disfluência aparece, com o
desenvolvimento da criança ela cessa. Recomenda-se não chamar a atenção da
criança a respeito desse comportamento, nem a corrigir ou completar frases e
palavras por ela. Nessa fase pais e professores necessitam paciência e a espera
para que a criança possa voltar a falar com ritmo normal. A procura por um
tratamento só deve ser feita se a disfluência permanecer após essa fase.
Não se reconhece uma etiologia única para a gagueira, e as formas
terapêuticas e abordagens de tratamento são variadas, visando em alguns casos
uma melhor adaptação social e emocional, passando pelo enfrentamento de
situações de exposição verbal, pela diminuição da ansiedade e o aumento da auto-
estima.
Afasia
As afasias compreendem os transtornos de linguagem causados por uma

lesão cerebral, ocorrida após a aquisição total da linguagem ou durante seu
processo. Existe diferentes tipo de afasias, porém elas são definidas de acordo com
o local lesionado.
Independente do local da lesão, a afasia é vista como um transtorno de
linguagem no qual existe uma perda parcial ou total da capacidade de expressão
31
dos pensamentos por sinais e da compreensão dos mesmos. Assim, entende-se

que a afasia é a incapacidade de compreender a palavra falada, de leitura e escrita,
embora essas últimas se apresentem em graus variáveis.
Disfonias
Embora não estejam incluídas nos transtornos de linguagem, as disfonias

implicam as alterações na qualidade da voz ou em sua emissão, consequente de
distúrbios orgânicos ou funcionais das cordas vocais ou ainda por uma respiração
incorreta. A disfonia pode se apresentar através da rouquidão, soprosidade ou
aspereza da voz.
As circunstâncias afetivas, emocionais, os fatores culturais e estéticos, a
idade, o sexo, as exigências e autovalorização da própria voz são fatores que
influem diretamente na avaliação da patologia da vocal.
As disfonias podem ser causadas por alterações orgânicas, desarmonia ou
incoordenação dos músculos respiratórios, laríngeos e das cavidades de
ressonância, principalmente geradas pelo mau uso ou abuso vocal. O
otorrinolaringologista deve ser o médico que fará exames clínicos para diagnóstico
juntamente com o fonoaudiólogo que atuará na reabilitação vocal.
DIFERENTES PATOLOGIAS E INCLUSÃO SOCIAL
32
A aquisição e o desenvolvimento da linguagem dependem da

integridade e do funcionamento normal e adequado de todo o sistema funcional
neurológico.
A capacidade que determina a possibilidade de falar e entender uma
língua depende da passagem de potenciais neuronais por inúmeros circuitos do
sistema centroencefálico.
Retardo Mental
No conceito de retardo mental é encontrada grande variedade de

ideias que se estendem desde a desenvolvida por Kraepelin e citada por Weitbrecht
(1970), na qual “os débeis mentais são pessoas em cujo cérebro não ocorrem
muitas coisas”, até a noção proposta, em 1958, pela Associação Americana de
Deficiência Mental, que considera que “o retardamento mental refere-se ao
funcionamento intelectual era abaixo da média, que se origina durante o período de
desenvolvimento e está associado a prejuízo no comportamento adaptativo”
(Robinson, 1975; OMS, 1985).
O funcionamento intelectual abaixo da média será considerado a partir
de um QI padrão de 70/75, avaliado com base em provas padronizadas, levando-se
em consideração a diversidade cultural e linguística, bem como outros fatores de
comportamento definidos pelo ambiente em que se encontra o indivíduo.
33
Observamos no Retardo Mental, além das perturbações orgânicas,

dificuldades na realização de atividades socialmente esperadas, bem como as
consequentes alterações no relacionamento com o mundo.
O processo de habilitação define as necessidades básicas para os
serviços necessários à implantação do atendimento que determinará, de certa
forma, o prognóstico da população envolvida. Esses serviços podem ser
esquematizados da seguinte maneira, de acordo com diversos autores (Comissão
Conjunta em Aspectos Internacionais da Deficiência Mental, 1981; Krynski, 1985;
OMS, 1985):
• A Atenção Primária, através de medidas pré-natais, perinatais e pós-
natais;
• A Atenção Secundária, quando além de exames e tratamentos,
também são utilizados serviços de estimulação;
• E a Atenção Terciária, que engloba todos os procedimentos
multidisciplinares, assim como, educação especial, programas
profissionalizantes e programas residenciais.
Distúrbios de Linguagem em Crianças Pequenas
A análise do chamado desenvolvimento normal se faz necessária

porque pode nos fornecer elementos para uma melhor compreensão dos distúrbios
da linguagem e, consequentemente, possibilitar a elaboração de um plano
terapêutico mais eficaz.
Falamos em crianças pequenas e em intervenção precoce. Sabemos
que, realmente, quanto mais cedo os problemas puderem ser detectados e
tratados, maiores serão as possibilidades de superação dos mesmos. Porém,
infelizmente, temos visto crianças que só procuram um atendimento
fonoaudiológico quando já estão com 3 ou 4 anos de idade. Ora, também sabemos
que o período esperado para a aquisição de linguagem vai de 1 a 2 anos de idade.
É difícil compreender como, tendo tais crianças ultrapassadas os 2 anos sem
adquirirem linguagem, chegando aos 3 ou até mesmo aos 4 anos sem terem
34
desenvolvido as habilidades linguísticas esperadas, não tenham sido

encaminhadas para um exame ou tratamento fonoaudiológico.
Muitas crianças, por volta do primeiro aniversário, começam a ensaiar
suas primeiras palavras. Porém, antes de chegarem a esta forma verbal de
linguagem, desenvolveram uma série de habilidades comunicativas mais gerais
num plano pré-linguístico. Para que esse desenvolvimento comunicativo anterior ao
uso das palavras ocorresse e fosse garantindo o aparecimento de formas
linguísticas mais evoluídas, algumas condições se fizeram necessárias.
Vamos apontar seis destes fatores determinantes do desenvolvimento da
comunicação infantil:
1. A criança necessita ter uma razão ou motivo para se comunicar:
uma intenção.
2. Há necessidade de se ter algo para comunicar: um conteúdo.
3. É também necessário um meio de comunicação: uma forma.
4. Há necessidade de se ter pessoas com quem se comunicar: um
parceiro.
5. Há que se ter condições favoráveis para a interação: uma situação
ou contexto.
6. A criança também necessita ter capacidades cognitivas favoráveis
para atuar sobre o mundo e compreendê-lo.
Temos, assim esboçados, seis
importantes fatores que, combinados,
asseguram ou criam condições favoráveis para
o desenvolvimento de capacidades
comunicativas. Como podemos notar, a
comunicação tem, em sua origem, uma função
nitidamente social. A criança, interagindo com as
pessoas e com as coisas, organiza
experiências, constrói conhecimentos, sente
desejos, ou seja, elabora os conteúdos de sua atividade mental e isto graças à sua
atividade cognitiva. São estes conteúdos que irá comunicar, por alguma razão:
35
porque deseja um objeto que não está ao seu alcance e quer expressar este desejo
para que possa ter acesso ao objeto; porque quer chamar a atenção para algo que
está vendo acontecer e quer partilhar com o adulto ou, ainda, porque quer chamar
atenção sobre si mesma. Para que tudo isto seja possível, isto é, a fim de que suas
intenções, experiências ou desejos sejam expressos, a criança necessita lançar
mão de alguma forma de comunicação que pode ser um meio verbal, ou não-
verbal, dependendo de suas possibilidades.
A pessoa ou parceiro com quem a criança quer se comunicar pode ser
alguém que está próximo a ela. Mas não basta simplesmente a criança ter uma
razão para se comunicar e tomar a iniciativa. O adulto deve estar receptivo, atento,
tem que estar sensível aos esforços comunicativos que a criança está fazendo, tem
que ser capaz de atribuir significação aos mesmos e isto faz parte das condições
favoráveis para a interação.
Antes de ser capaz de empregar recursos linguísticos para a
comunicação, a criança desenvolve meios não-verbais e isto acontece
gradativamente graças às experiências interativas que vai tendo com os outros.
Desde seu nascimento, ela tem oportunidades de tomar parte de eventos que
possuem um caráter comunicativo, que implicam em relações com as pessoas que
estão ao seu lado. Como consequência de tais vivências interativas e
comunicativas, a criança vai adquirindo formas de manifestar seus conteúdos
mentais, assim como também vai desenvolvendo estratégias para compreender os
desejos e as intenções dos outros.
Distúrbios de Linguagem
A denominação “distúrbios de linguagem” diz respeito a

comprometimentos no curso evolutivo da aquisição da linguagem. Os distúrbios
que mais comumente afetam o desenvolvimento da criança pequena são os
chamados “retardos de aquisição da linguagem”. Crianças apresentando condições
evolutivas favoráveis tendem a adquirir linguagem no decorrer do segundo ano de
36
vida, entre 1 e 2 anos de idade. Algumas crianças já começam a ensaiar as

primeiras palavras por volta do primeiro aniversário. Outras começam mais tarde.
Classificando os retardos de linguagem
A classificação dos retardos de aquisição da linguagem pode ser feita

tomando-se como referência as dificuldades encontradas e sua abrangência.
Podemos dividir os retardos em dois grandes grupos, sempre considerando que,
embora possam estar sendo classificadas num mesmo grupo, as crianças divergem
entre si quanto ao grau de dificuldades e extensão das mesmas. Esta classificação
leva em conta a existência de dificuldades específicas quanto à aquisição da
linguagem ou dificuldades globais de desenvolvimento e se aplica a crianças que
não adquiriram linguagem na idade esperada.
• Grupo I – Retardo de linguagem fazendo parte de atraso global do
desenvolvimento
✓ Subgrupo A – Crianças apresentando ausência de condutas
simbólicas, com comportamentos organizados a nível
sensoriomotor.
✓ Subgrupo B – Crianças com atraso global do desenvolvimento e
que já apresentam algum grau de simbolismo em suas condutas
que, apesar de presentes, estão defasadas em relação ao
esperado para a idade.
• Grupo II – Retardo simples de linguagem

✓ A prática clínica tem demonstrado ser comum encontrarmos
crianças apresentando dificuldades ou impedimentos mais
acentuados no que diz respeito à aquisição da linguagem. O
problema configura-se como mais específico, sendo que outros
aspectos do desenvolvimento estão menos comprometidos, ou
seja, estão evoluindo dentro dos limites do que é considerado
normalidade. Este tipo de problema é encontrado, por exemplo,
37
em crianças com deficiência auditiva que, devido a um

impedimento físico, têm um comprometimento quanto ao
domínio da linguagem. Porém, tal tipo de problema não está
restrito ao deficiente auditivo. Crianças sem distúrbios da
audição podem também apresentar tal tipo de defasagem.
Planejando um Trabalho de Intervenção Fonoaudiológica
A pergunta que sempre nos fazemos diz respeito a como tratar

crianças com retardos de aquisição da linguagem. Porém, como é possível
constatar, não podemos falar de uma maneira única ou de um procedimento padrão
para trabalhar do ponto de vista fonoaudiológico. Na realidade, falamos em retardos
de aquisição da linguagem, o que implica em configurações diversificadas, com
problemas variando em termos de profundidade e graus de extensão. Isto significa
que devemos adequar o trabalho fonoterápico ao perfil de desenvolvimento de cada
criança.
Atuarmos com uma criança que apresenta um atraso global de
desenvolvimento e ausência de condutas simbólicas pode requerer um tipo de
38
trabalho e estimulação distinto da criança que esteja apresentando um retardo

simples de linguagem. Uma atividade que pode ser bastante útil e eficiente para
uma criança pode ser completamente ineficaz ou inútil para a outra. Foi por esta
razão que este artigo começou abordando questões ligadas ao desenvolvimento
normal da comunicação e suas relações com o desenvolvimento de capacidades
cognitivas e sociais. Precisamos, antes de mais nada, compreender o tipo de
retardo que a criança apresenta, quais aspectos de seu desenvolvimento estão
mais prejudicados, quais aspectos estão melhor preservados, assim como em que
nível evolutivo se encontram.
Um dos preceitos básicos da intervenção terapêutica diz respeito a
entrar em sintonia com a criança para poder desenvolver nela habilidades
interativas e isto implica em sermos sensíveis aos seus interesses e capacidades,
em sermos capazes de acompanhar detalhes de seu desenvolvimento. Apontamos
três áreas que atuam como determinantes do desenvolvimento da linguagem:
cognição, capacidades comunicativas pré-verbais e habilidades para interação
social.
Deficiência Auditiva
“O que é surdez na realidade”?

Será um número na escala de decibels que descreve a severidade da
perda auditiva? Será uma doença como caxumba, sarampo ou meningite? Será um
estribo anquilosado? Será um tecido no sistema auditivo que seria considerado
anormal se visto sob o microscópio? Será uma enfermidade a ser conquistada pelo
39
cientista engenhoso? Será a pressão de uma criança cujos pais desejam

persistente e ardentemente que o cientista seja bem sucedido e logo? Será uma
forma especial de comunicação? Será algo encontrado ocasionalmente no homem
ou mulher, cujos dedos voam e cujos sons emitidos são arrítmicos e estridentes?
Será uma causa à qual professores diligentes, talentosos e pacientes vêm se
dedicando há gerações? Será o sofrimento causado pelo isolamento de uma parte
do mundo real? Será a alegria da conquista que prejudica o deficiente físico? Será
a mente brilhante e as mãos potencialmente hábeis das quais a economia não faz
uso por falta de tê-las cultivado? Será a cristalização de atitudes de um grupo
distinto cuja surdez, modos de comunicação e outros atributos (tais como educação
prévia) que eles têm em comum e que os leva a se unirem para alcançar auto-
realização social e econômica? “É claro, surdez é tudo isso e mais, dependendo de
quem faz a pergunta e por que.” (H. DAVIS & R. SILVERMAN)
Fonoaudiologia Prática
CLASSIFICAÇÃO
As perdas de audição podem ser classificadas segundo a sua
localização topográfica (condutivas, sensorioneurais, mistas, centrais e funcionais)
ou conforme sua expressão clínica (hipoacusia, disacusia, surdez e anacusia).
Deficiência auditiva condutiva
As ondas sonoras não alcançando a orelha interna de forma

adequada, quer por problemas na orelha externa (meato acústico) ou na orelha
média (membrana do tímpano, cadeia ossicular, janelas redonda ou oval, ou
mesmo a tuba auditiva) determinam uma redução da acuidade auditiva,
constituindo-se em deficiências do tipo condutiva.
Deficiência auditiva sensorioneural
40
Neste tipo de deficiência auditiva, o aparelho de transmissão do som

encontra-se normal, mas há uma alteração na qualidade do som. O termo
sensorioneural é hoje empregado para substituir “surdez de percepção”. Engloba
desde lesões sensoriais (orelha interna ou órgão de Corti) a neurais (lesões desde
o nervo coclear até os núcleos auditivos no tronco). Nas deficiências auditivas do
tipo sensorioneural há
Deficiência auditiva central
É relativamente rara, mal conceituada e definida. Certos pacientes,

embora supostamente apresentando audição normal, não conseguem entender o
que lhes é dito. Quanto mais complexa a mensagem sonora, maior dificuldade
haverá.
Deficiência auditiva mista

Esta perda auditiva apresenta-se com características diversas das
anteriores, pois, dependendo do predomínio do fator de condução ou da gravidade
da lesão sensorial, apresentará características diferentes.
Deficiência auditiva funcional
Neste tipo de disfunção auditiva (também denominada de pseudo-

hipoacusia, quando simulada), o paciente não apresenta lesões orgânicas no
aparelho auditivo, quer periférico ou central. A dificuldade de entender a audição
pode ser de fundo emocional ou psíquico, podendo sobrepor-se a alguma lesão
auditiva prévia, apresentando pioras bruscas do quadro clínico.
Hipoacusia
A hipoacusia expressa uma diminuição na sensitividade da audição.
41
Disacusia
A disacusia expressa um defeito na audição. Defeito este que não

pode ser expresso em decibels.
Surdez
A palavra surdez tem sido empregada para designar qualquer tipo de

perda de audição, parcial ou total. Recentemente, a surdez adquiriu novo
significado. Surdo é um termo muito forte e depreciativo da condição do indivíduo,
daí a tendência atual em utilizar “deficiência auditiva” em seu lugar. Concordamos
com DAVIS, quando procura dar à palavra surdez uma definição mais precisa.
Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo

Para melhor compreender a reabilitação aural na perspectiva da
terapia fonoaudiológica, é interessante lembrar de sua origem na Educação
Especial. No passado, na tentativa de organizar procedimentos pedagógicos que
resultassem no aprendizado acadêmico, religioso ou de outra natureza, alguns
educadores fizeram propostas que tinham como finalidade ultrapassar em alguma
medida a barreira da ausência ou precariedade da linguagem oral imposta pela
surdez. Surgem então os chamados métodos orais, bem como os gestuais.
Convém lembrar que essas propostas datam de uma época em que ainda não se
contava com a tecnologia para diagnóstico, nem tampouco com recursos de
amplificação do som.
A reabilitação da
criança surda esteve
tradicionalmente sob a
responsabilidade da educação
especial. Seus objetivos incluem,
além do desenvolvimento
acadêmico dos alunos com
42
deficiência de audição, o desenvolvimento da linguagem, quer seja oral ou gestual.

Os avanços do conhecimento na área da audiologia vão sendo
incorporados ao trabalho terapêutico e vêm corroborar com a possibilidade de
desenvolvimento de linguagem oral para crianças com perdas de audição
moderadas, em grande parte severas e mesmo profundas, desde que tenham
acesso a um trabalho terapêutico apropriado a suas necessidades e possam fazer
uso adequado de aparelho de amplificação sonora.
Quanto às crianças com pouco aproveitamento do resíduo auditivo,
também é possível desenvolver um trabalho terapêutico com enfoque na linguagem
oral, principalmente a partir do recurso do implante coclear. Entretanto, deve-se
estar constantemente atento às eventuais necessidades de encaminhamento para
opções que privilegiem o uso de sinais.
O critério audiométrico não pode ser usado como indicador do uso da
audição residual, tampouco do desenvolvimento de linguagem. Não é possível
reduzir a criança às características de seu quadro audiológico. A época em que a
perda de audição foi adquirida, sua identificação pela família, características
pessoais, familiares e sócio-culturais são fatores que interagem com o quadro
audiológico.
Reabilitação Aural é o termo comumente utilizado na literatura sobre
deficiência de audição e sugere procedimentos específicos para que os efeitos
provocados pela deficiência de audição sejam minimizados. Esta terminologia não
define por si só o enquadramento, cabendo aí propostas, tanto pedagógicas quanto
clínicas. Também não traduz os pressupostos teóricos adotados por cada
profissional na sua prática. Pode até mesmo se referir a propostas que se limitam a
discutir procedimentos que visam treinar o sujeito naquilo que está privado pela
patologia.
Processo Terapêutico
Diagnóstico
43
Em se tratando de crianças muito pequenas, é preciso ter em mente

que os limiares audiométricos podem não ficar totalmente definidos a partir dos
primeiros exames realizados. É de extrema importância que elas sejam submetidas
a avaliações eletrofisiológicas, além dos outros exames que compõem a bateria de
testes audiológicos. A observação das mudanças de comportamento da criança
frente ao estímulo sonoro, com e sem amplificação, auxilia na identificação dos
resíduos auditivos presentes. Algumas crianças, cujos resultados da avaliação
audiológica inicial apontavam para perdas auditivas profundas, podem surpreender
em relação ao aproveitamento do resíduo auditivo; quer este funcione apenas como
um importante vínculo com o ambiente, quebrando barreiras para a aproximação da
família com a criança; quer possa contribuir para a detecção de aspectos acústicos
da fala, que vão se constituindo numa fonte de informação importante para o
desenvolvimento da linguagem oral.
Portanto essa combinação – amplificação e terapia – pode auxiliar no
esclarecimento do diagnóstico audiológico de uma criança muito pequena, ao
mesmo tempo em que a relação da família com a criança e com a surdez vai se
mostrando ao terapeuta.
Uso da amplificação
Embora o tema seleção de aparelhos não seja assunto deste capítulo,
gostaríamos de fazer algumas considerações a respeito de sua adaptação, uma
vez que acreditamos que tal processo esteja extremamente relacionado à atitude
da família frente à criança e frente à surdez. Quanto à escolha do aparelho de
amplificação sonora, esta deve se basear em todos os dados provenientes dos
exames realizados, da história e de observações dos comportamentos
apresentados diante das experiências com amplificação.
História e Educação: o Surdo, a Oralidade e o Uso de Sinais
44
A educação do surdo só pode ser compreendida a partir de uma

perspectiva mais ampla que abranja a sua história e que mostre quais as
fundamentações teóricas, filosóficas, políticas e ideológicas que a embasaram
desde o seu início.
Oralismo
No decorrer do século XX, o oralismo adotou novas técnicas. O

desenvolvimento da tecnologia eletroacústica (com aparelhos de amplificação
sonora individual e coletivo, para um melhor aproveitamento dos restos auditivos),
das investigações na reabilitação da afasia e dos trabalhos na clínica foniátrica
(SÁNCHEZ, 1990), foram de grande ajuda e trouxeram grandes esperanças para a
transformação do surdo num “ouvinte”. Todos se baseavam na necessidade de
oralizar o surdo, não permitindo a utilização de Sinais.
Oralismo puro ou estimulação auditiva
Foi desenvolvida na CLARK SCHOOL FOR THE DEAF no final do

século XIX. Para seus adeptos, a criança surda deve ser exposta à língua falada e
aos sons, sempre usar aparelho de amplificação sonora, se possível, e sofrer
treinamento auditivo. O trabalho começa com o treinamento de atenção para a
leitura orofacial e inclui elementos sonoros isolados, combinações de sons,
palavras e finalmente a fala, devendo ter continuidade em casa, através do
envolvimento de toda a família.
45
Método multissensorial/unidade silábica
É realizado de forma semelhante ao anterior, acrescentando-se a

leitura e a escrita das formas ortográficas da língua. São utilizadas outras pistas
além da audição como: visão e tato. Este é o sistema mais amplamente usado
numa abordagem oral. Método de linguagem por associação de elementos ou
método da “língua natural”. Foi desenvolvido por MILDRED GROHT (LEXINGTON
SCHOOL FOR THE DEAF IN NEW YORK) e baseia-se no pressuposto de que a
criança deve aprender a falar através da atividade. Desta forma tudo que é feito
deve ser cercado de linguagem, o professor fala sem parar e as crianças são
encorajadas a fazer perguntas através da fala. É realizado igualmente treinamento
de leitura orofacial e de fala.
Método unissensorial ou abordagem aural
Também conhecido como abordagem acupédica, refere-se a um

programa de reabilitação para a criança surda. Este envolve a família e enfatiza o
treinamento auditivo sem nenhum ensino formal de leitura orofacial (POLLACK,
1970). Esta abordagem depende de diagnóstico, orientação familiar, indicação e
adaptação de amplificação sonora individual o mais cedo possível, assim como
exposição total à estimulação de linguagem normal.
Comunicação total
Na década de 60, a insatisfação com os resultados do trabalho de

reabilitação dos surdos numa linha oralista era muito grande nos EUA. Novos
conhecimentos teóricos e a realização de pesquisas levaram a questionar o
trabalho feito até aquele momento, pois este não levava ao desenvolvimento
esperado de fala, leitura orofacial, desenvolvimento de linguagem e habilidades de
leitura.
46
Língua de sinais e bilinguismo
A pesquisa de STOKOE sobre Língua de Sinais foi seguida por muitas

outras que analisaram a sua gramática, morfologia e sintaxe. Como já assinalamos
anteriormente, a Língua de Sinais é estruturada de forma diferente da língua oral,
por ser transmitida por um canal visual. PEREIRA (1993) escreve que, segundo
KLIMA e BELLUGI, as Línguas de Sinais: “...apresentam características diferentes
das línguas orais, resultantes da diferença de canal de transmissão-gestual/visual
em oposição ao canal oral/aural das línguas orais. A principal diferença é que, nas
línguas orais, os vocábulos são organizados sequencialmente – como uma
sequência linear de elementos sonoros – enquanto que nas línguas de sinais os
elementos são organizados como uma combinação de componentes que ocorrem
simultaneamente.” Podemos citar alguns exemplos da forma que a Língua de
Sinais é organizada na LIBRAS (Língua Brasileira de Sinais). PEREIRA (op. cit.,
1993), num estudo sobre a sintaxe desta língua, declara que: “...é possível afirmar
...que a ordem dos sinais segue, na maior parte das vezes, a mesma ordem dos
vocábulos do português oral, ou seja, sujeito-verbo-complemento.
Exemplos – PEGAR CIGARRO COLOCAR (boca) ACENDER FUMAR
Um aspecto que chamou a atenção e que de certa forma interfere na
sintaxe, diz respeito ao uso simultâneo das duas mãos, sendo que cada uma para
produzir um sinal, o que parece dar uma ideia de continuidade e concomitância. ...A
repetição de sinais também foi observada, dando a ideia, não de repetição, mas de
manutenção de um estado de coisas. Exemplos – FUMAR FUMAR FUMAR
(interpretado como continuar fumando ou fumar sem parar) ou COMER COMER
COMER (interpretado como comer sem parar).” Verifica-se que esta forma diferente
de organização da Língua de Sinais, implica na não-possibilidade de
acompanhamento dos Sinais pela fala, como é feito nos sistemas bimodais. Os
estudos realizados sobre a Língua de Sinais elevaram-na ao status de uma língua
que foi reconhecida em diversos países.
Ainda que no Brasil isto ainda não tenha acontecido, aparecem os
primeiros movimentos neste sentido. Estes estudos, além de uma modificação da
47
postura frente aos direitos das minorias, que aconteceu principalmente nos EUA,
mas também em outros países da Europa, tiveram e continuam tendo até hoje
grande influência nos caminhos da educação dos surdos. Os surdos, enquanto
minoria, passaram a exigir o reconhecimento da Língua de Sinais como válida e
passível de utilização em sua educação, a reivindicar o direito de ter reconhecida
sua cultura, que é diferente da dos ouvintes, e a transmissão desta cultura às
crianças surdas.
Papel do Fonoaudiólogo
Com relação ao trabalho fonoaudiológico com indivíduos surdos com a

utilização de Sinais ou Língua de Sinais, existem formas diferentes de atuação,
referenciadas pela formação e compreensão que estes profissionais têm do surdo e
do seu papel. Vamos tentar fazer uma divisão, no que compete ao fonoaudiólogo
na abordagem Bimodal e no Bilinguismo, ainda que existam sobreposições entre
elas.
Em suma, os caminhos da educação dos surdos, os obstáculos que
lhes foram impostos na manutenção da sua comunidade, da sua língua e da sua
cultura. Desde o início desta história os princípios filosóficos, políticos, sociais,
ideológicos e os interesses pessoais regeram os rumos desta educação e o destino
dos surdos. Estamos atualmente em outro momento, com os mesmos princípios
atuando, ainda que de forma diferente. Enquanto profissionais que trabalham com
surdos, temos que estar conscientes da presença destes determinantes e escolher
uma forma de atuação que esteja de acordo com o que acreditamos. As nossas
crenças são determinadas por princípios sociais que estão acima de nós, mas
somos livres para escolher aqueles que nos fazem sentido e através deles
delimitarmos nossa conduta enquanto profissionais.
Afasia de Broca
48
É a afasia de expressão mais comumente encontrada. Caracteriza-se

por ser do tipo não-fluente, sendo que a expressão oral pode estar comprometida
em diversos graus. Na fase aguda, o paciente pode apresentar supressão de fala e
de escrita ou estereotipia. As estereotipias são frequentes e podem se manter;
podemos ainda encontrar parafasias fonéticas e/ou fonêmicas, redução e
agramatismo. A anomia pode estar presente, mas aparece geralmente no discurso.
A compreensão está preservada ou levemente comprometida, podendo o paciente
apresentar dificuldades em compreender frases complexas, textos e elementos
gramaticais. A escrita também pode evoluir da fase aguda com redução,
agramatismo e paragrafias. A compreensão da escrita pode estar mais alterada do
que a compreensão oral.
Afasia de Wernicke
É a afasia de compreensão mais grave, definida por um conjunto de

características bastante específicas. A compreensão oral encontra-se gravemente
comprometida. A expressão é marcada por discurso fluente e abundante, fala
logorréica e jargonafásica e pela grande presença de neologismos. A fala
apresenta curva melódica/entonação normais e o sujeito fala sem considerar o
interlocutor. A associação com anosognosia é bastante frequente. A compreensão
gráfica pode estar tão comprometida quanto à compreensão oral ou pode estar um
pouco melhor. Há possibilidade de redução na expressão gráfica, sendo que o
ditado está sempre muito alterado e pior do que a cópia.
Afasia global
É a afasia mais grave, caracterizada por comprometimento severo da

emissão e da compreensão oral e gráfica. Geralmente, o paciente apresenta
mutismo na emissão oral ou ela está restrita a estereotipias e automatismos. Há
supressão da emissão gráfica. Existe uma variedade de formas clínicas; quando a
compreensão melhora muito, mas não chega a ficar tão boa quanto à esperada
49
para uma afasia de Broca, temos a afasia motora mista. No entanto, muitos dos
casos evoluem para uma afasia de Broca.
Prognóstico
A maioria dos pacientes afásicos mostra uma melhora espontânea nos

meses subsequentes à lesão. O período de recuperação espontânea aparece de
forma variada na literatura, mas a maioria dos autores reconhece este período
entre os 3 e os 6 primeiros meses. Uma das questões que sempre esteve presente
quando se tratou da reabilitação da afasia é o quanto esta recuperação pode ser
influenciada de modo positivo pela terapia fonoaudiológica. BASSO (1993) realizou
uma revisão da literatura sobre os fatores de prognóstico relativos à recuperação,
os efeitos do tratamento e os padrões de recuperação em grupos de pacientes e
em pacientes considerados individualmente. Em seu estudo, considerou apenas as
variáveis experimentais, uma vez que existem muitos fatores que interferem no
prognóstico do paciente, mas que não são quantificáveis, como ocorre com a
motivação, por exemplo, que é um fator importantíssimo quando se fala em
reabilitação, mas que não pode ser considerado cientificamente. Assim, a autora
dividiu essas variáveis em dois grupos, a saber: fatores individuais como a idade, o
sexo e a preferência manual; e fatores neurológicos como a etiologia, localização e
tamanho da lesão, a severidade e o tipo da afasia. O “efeito da terapia” foi
considerado separadamente. A autora concluiu que os fatores individuais têm um
pequeno papel na recuperação das afasias, sendo mais relevantes à gravidade
inicial do problema, que está relacionada à extensão e à localização da lesão, e a
reabilitação. A terapia não modifica o perfil da recuperação espontânea, mas a
torna possível em um número de pacientes que não apresentaria nenhuma melhora
e ainda acelera a recuperação espontânea dos pacientes em acompanhamento.
Terapia
50
A preocupação em se criar métodos de reabilitação para o paciente

cérebro-lesado ocupou lugar preponderante a partir da década de 40. Uma revisão
das metodologias usadas na terapia das afasias permite observar diferentes
pressupostos teóricos que explicam o problema e se propõe a “solucioná-lo”.
CONCLUSÃO
Sabe-se que as causas de alterações de linguagem e de dificuldades de

aprendizagem podem ser variadas, apesar de existirem muitos estudos indicando
fatores neurológicos para tais problemas. Avanços na compreensão da
neurobiologia dos processos de desenvolvimento da linguagem e aprendizagem
certamente irão contribuir para uma melhoria na abordagem terapêutica desses
pacientes. A sistemática da investigação em busca do diagnóstico preciso pode
direcionar o profissional de saúde na escolha do melhor tratamento indicado para
cada caso.
51
52

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