Manejo de las Fracturas Supracondleas de Hmero atendidas en el Hospital Regional de Loreto - Evaluacin de Enero de 1998 a Diciembre del 2001

INDICE DE CONTENIDO Indice de contenido 2 Indice de Tablas 4 Indice de Grficas 7 Dedicatoria 8 Agradecimientos 9 Resumen 10 CAPITULO I 12 Descripcin del Problema 13 Planteamiento del Problema 14 Justificacin del Problema 14 Objetivos 15 CAPITULO II 16 Marco Terico 17 Trminos Operacionales 43 Hiptesis 44 CAPITULO III 45 Tipo y Diseo de Investigacin 46 Poblacin y Muestra. 46 Tcnicas e Instrumentos 47 Procedimiento de Recoleccin de Datos 47 Anlisis e interpretacin de los Datos 48 CAPITULO IV 49 Resultados 50

Discusin 69 Conclusiones 70 Recomendaciones 71 CAPITULO V 72 Referencias Bibliogrficas 73 Anexos 75 INDICE DE TABLAS Tabla N 1 Distribucin de los pacientes con Fractura supracondlea de Hmero segn Edad - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 50 Tabla N 2 Distribucin de los pacientes con Fractura supracondlea segn Sexo - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 50 Tabla N 3 Distribucin de los pacientes con Fractura supracondlea de Hmero segn Tiempo Transcurrido para la Atencin - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 51 Tabla N 4 Tipo de Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 53 Tabla N 5 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tipo y Edad - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a

Diciembre del 2001 54 Tabla N 6 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tipo y Sexo - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 55 Tabla N 7 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tipo y Procedencia - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 55 Tabla N 8 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Edad - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 57 Tabla N 9 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Sexo - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 58 Tabla N 10 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Procedencia - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 58 Tabla N 11 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Tiempo Transcurrido para la Atencin - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 59

Tabla N 12 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Atencin Inicial recibida - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 59 Tabla N 13 Distribucin de las Fractura supracondlea segn Tratamiento y Tipo de Fractura - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 60 Tabla N 14 Tiempo de Estancia Hospitalaria de la Fractura supracondlea de Hmero segn Tipo de Fractura - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 60 Tabla N 15 Complicaciones Inmediatas de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 61 Tabla N 16 Complicaciones Tardas de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 61 Tabla N 17 Relacin entre Edad y Complicaciones Inmediatas de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 62 Tabla N 18 Relacin entre Edad y Complicaciones Tarda de la Fractura

supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 63 Tabla N 19 Relacin entre Sexo y Complicaciones Inmediata de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 63 Tabla N 20 Relacin entre Sexo y Complicaciones Tarda de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 64 Tabla N 21 Relacin entre Procedencia y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 64 Tabla N 22 Relacin entre Tiempo de Atencin y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 65 Tabla N 23 Relacin entre Atencin Inicial Recibida y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 66 Tabla N 24 Relacin entre Tipo de Fractura y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional

de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 66 Tabla N 25 Relacin entre Tratamiento recibido y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 67 Tabla N 26 Relacin entre Tiempo de Hospitalizacin y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 68 INDICE DE GRFICAS Grfica N 1 Distribucin de los pacientes con Fractura supracondleas de Hmero segn Procedencia - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 51 Grfica N 2 Atencin Inicial Recibida de los pacientes con Fractura supracondlea - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 52 Grfica N 3 Miembro Superior Comprometido en las Fracturas supracondleas de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 53 Grfica N 4 Tipo de Tratamiento recibido en las Fracturas supracondleas de Hmero - Hospital Regional de Loreto de Enero de 1998 a

Diciembre del 2001 56 RESUMEN Introduccin Muy frecuentes entre los cinco y ocho aos. El nio cae hacia adelante o hacia atrs apoyndose sobre la palma de la mano con el codo semiflexionado o extendido (tipo en extensin). Raramente por cada sobre el codo en flexin (tipo en flexin). La fractura supracondlea por extensin constituye el tipo mas frecuente. El fragmento superior se desplaza hacia adelante y podra perforar la piel y lesionar la arteria humeral. El inferior se dirige hacia atrs y arriba por el trceps que lo arrastra junto con los dos huesos del antebrazo. La fractura supracondlea por flexin es muy rara en nios. El fragmento superior se dirige hacia atrs y el inferior hacia adelante. Las fracturas supracondleas tienen una sintomatologa muy acusada en la que la impotencia funcional, la deformidad, la tumefaccin articular y el cuadro doloroso son muy caractersticos. En las fracturas supracondleas por extensin el codo presenta una caracterstica angulacin hacia atrs de grado desproporcionado con el desplazamiento existente. La tumefaccin dolorosa debida a la hemorragia resulta especialmente notable y no solo afecta al codo sino que tambin se extiende al brazo y al antebrazo; a veces llega hasta la mano con los dedos abotargados. En la cara anterior del codo hay una equmosis lineal transversal. El tratamiento es de mxima urgencia. El manejo de las fracturas supracondleas de codo en nio, es controversial y complicado, tanto por la severidad de la lesin, como la capacidad de afectar estructuras vasculares y nerviosas. Por lo que es importante elegir un tratamiento correcto. La reduccin cerrada e inmovilizacin ofrece buenos resultados en las fracturas no desplazadas y con alineacin y eje conservado. La reduccin abierta y la osteosntesis con clavos de Kirschner es el mtodo recomendado en las fracturas desplazadas por permitir una mejor reduccin. Las complicaciones inmediatas son consecuencia de la accin de la difisis que puede contusionar la arteria humeral, el nervio radial o mediano y perforar la piel de la cara anterior del codo. La complicacin secundaria ms temible es el Sndrome de Volkmann. Las complicaciones tardas se deben a la consolidacin viciosa en varo, valgo o rotacin con rigidez del codo. Objetivos Determinar el manejo de las fracturas supracondleas de hmero atendidas en el Hospital Regional de Loreto desde Enero de 1998 a Diciembre del 2001. Metodologa

Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. La tcnica recoleccin de datos fue a travs del anlisis de una ficha en la cual se consigna informacin sobre las caractersticas del paciente. La poblacin de estudio estuvo compuesta por todos los pacientes con diagnstico de fracturas supracondleas de hmero que fueron registrados en los libros de hospitalizacin del Hospital Regional de Loreto entre Enero de 1998 y Diciembre del 2001. Resultados D e100 nios con fractura supracondlea de hmero que ingresaron al Hospital Regional de Loreto en el periodo de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 con el diagnstico de fractura supracondlea de hmero; el 66% de los casos se presentaron entre los 5 a 8 aos; correspondieron 62% al sexo masculino y 38% al femenino; el 61% procedieron de zona urbana; el lado derecho se present en 35% pacientes y 65% al izquierdo; 87% correspondieron al tipo por extensin y 13% al tipo por Flexin. Se encontr que el 37% de los pacientes no tuvieron ninguna complicacin y el 63% presentaron alguna complicacin. Como complicaciones inmediatas tuvimos 02 vasculares, 02 nerviosas, 53 hematomas y 04 infecciones; el 80% de las fracturas no tuvo ninguna complicacin tarda; como complicacin 19 presentaron limitacin a la flexin de codo que posteriormente se recupero y uno con desviacin del eje, atribuibles a una reduccin inadecuada. Conclusin

La incidencia de la fractura supracondlea de Hmero en nios en nuestra serie se encuentra dentro de los mrgenes reportados por la literatura mundial De 100 pacientes de 2 a 14 aos que se atendieron entre los aos 1998 y 2001 en el Hospital Regional de Loreto con el diagnstico de fractura supracondlea de Hmero, el 66% tuvieron entre 5 y 8 aos de edad, La poblacin afectada con mayor frecuencia fue la del sexo masculino y de procedencia urbana, El miembro Superior Izquierdo se encontr ms comprometido. El 87% de las fracturas supracondleas de Hmero fueron por extensin. El todos los pacientes que fueron manipulados en un inicio por un sobador o curioso tuvieron alguna complicacin inmediata. La complicacin tarda ms frecuente fue la rigidez que posteriormente se recuper con la terapia fsica de movimientos activos. El tiempo de Hospitalizacin tuvo una asociacin significativa con las complicaciones tardas. Las fracturas supracondleas de Hmero estn siendo tratadas adecuadamente en dicho Hospital.

CAPITULO I DESCRIPCION DEL PROBLEMA Las Fracturas Supracondleas son las fracturas ms frecuentes en los nios de 5 a 8 aos, muy rara despus de la segunda dcada de la vida. La elevada incidencia de deformidad en el codo, y las posibles complicaciones neurovasculares la vuelven una lesin grave. Por eso quien trata una Fractura Supracondlea de Hmero de un nio con mediano o gran desplazamiento est realizando un tratamiento de mucha responsabilidad y urgencia, esta previniendo una complicacin vascular, un sndrome isqumico que lleva a la invalidante contractura isqumica de Volkmann.(8) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se manejan correctamente las Fracturas Supracondleas de Hmero en el Hospital Regional de Loreto? JUSTIFICACION Siendo una patologa de emergencia traumtica preferentemente infantil y las complicaciones a que ella lleva por un mal manejo, es el propsito del presente estudio conocer los resultados del manejo de las fracturas supracondleas de Hmero en el Hospital Regional de Loreto. La falta tanto de informacin como de estudios de investigacin en la Regin hace de esta una situacin de importancia desconocida por la poblacin y requiere su divulgacin. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

Determinar el manejo de las fracturas supracondleas de hmero atendidas en el Hospital Regional de Loreto desde Enero de 1998 a Diciembre del 2001.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar las caractersticas de la poblacin con fracturas supracondleas de Hmero segn edad, sexo y procedencia. Determinar el tiempo transcurrido de la fractura supracondlea de Hmero hasta su atencin en el Hospital. Determinar la frecuencia de atencin previa. Determinar el tipo de fractura supracondleas de Hmero y su distribucin segn edad, sexo y procedencia.

Determinar el tipo de tratamiento para la reduccin y su relacin segn edad, sexo, procedencia, tiempo transcurrido, atencin previa y el tipo de fractura supracondlea de Hmero. Determinar el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes con fractura supracondlea de Hmero. Determinar la tasa y las principales complicaciones de las fracturas supracondleas y su relacin segn edad, sexo, procedencia, tipo de fractura, atencin previa, tiempo de transcurrido para la atencin, tipo de tratamiento y tiempo de estancia hospitalaria. CAPITULO II

MARCO TEORICO La fractura supracondlea del hmero se produce dentro de la metfisis de la porcin distal de este hueso y en sentido proximal a la lnea fisaria transversal. Es el tipo ms frecuente en los nios y adolescentes y rara en la tercera dcada de vida. Segn los datos de muchas series, comprende el 50 a 60% de las fracturas del codo. La incidencia se localiza entre los 5 y 8 aos; en los varones, la incidencia es del doble que en las mujeres, y el brazo izquierdo es afectado con mayor frecuencia que el derecho. Las fracturas supracondleas ocurren como consecuencia de una cada sobre el brazo en extensin o con el codo en flexin. La lnea de la fractura cruza transversalmente la metfisis a una altura variable en la parte menos resistente de la paleta humeral. (8) El nio cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metfisis inferior del hmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. As se encuentran fracturas supracondleas de dos tipos: Fracturas por extensin. Fracturas por flexin. Fracturas por extensin Sin duda, las fracturas por extensin son las de mayor frecuencia (90%). El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. La posicin de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.

En ellas, el trazo de fractura es oblicuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrs y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrs por accin del trceps. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesin de estos elementos, la reduccin de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.(7) Fracturas por flexin Son mucho ms raras; en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrs; el fragmento proximal se desplaza hacia atrs y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. La reduccin de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulacin anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarn alteraciones funcionales: Limitacin en la flexin y extensin del codo, o limitacin anatmica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.(7) Diagnstico La fractura supracondlea del hmero se diagnostica por los datos de anamnesis, exploracin fsica y estudios radiogrficos. En el tipo simple o desplazado que se detecta poco despus de la lesin, puede haber mnimo edema, y lo ms caracterstico ser el dolor a la palpacin sobre la regin supracondlea del hmero. Dolor, aumento de volumen, deformacin del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clnico. En la fractura mencionada, el dolor local al tacto y la hinchazn estn situados hacia dentro y fuera de los surcos supracondleos, en tanto que en las fracturas condleas laterales los dos signos se manifiestan en sentido externo y en las fracturas epicondleas mediales, en sentido interno.(6) En caso de una lesin ms violenta con desplazamiento de los fragmentos, la hinchazn y la deformidad del codo se vuelven los signos ms caractersticos. En trminos generales, la hinchazn depende de la gravedad de la fractura y el tiempo que ha transcurrido entre el momento en que ocurri y la hora de exploracin del paciente: si han transcurrido varias horas despus del traumatismo, surgir tensin en el hueco del codo, por la extravasacin de sangre, y pueden aparecer cambios cutneos en la forma de bulas o ampollas (que nos estn indicando ya un sufrimiento circulatorio). El dolor suele ser muy intenso y la exploracin de la cara posterior del segmento inferior del hmero indicar falta de continuidad del hueso. En la fractura en extensin, el fragmento proximal desplazado hacia delante se palpa debajo de la piel. En caso de cabalgamiento se identificar acortamiento del brazo afectado y una configuracin en S del miembro escapular en la regin de la articulacin del codo. En el raro tipo por flexin, el codo est en flexin; en sentido posterior, la prominencia del olcrano es menor de lo normal, por la angulacin anterior o desplazamiento del fragmento distal.

En lesiones por hiperextensin, el fragmento distal suele desplazarse hacia atrs y adentro, y quedar rotado en sentido medial. El antebrazo sigue al fragmento distal del hmero; De este modo, el codo y el antebrazo estn rotados hacia dentro, e inclinados en varo. En el caso ms raro de desplazamiento posterolateral del fragmento distal, codo y antebrazo son rotados hacia fuera e inclinados en valgo.(1) Desde el punto de vista clnico, las fracturas supracondleas del hmero pueden ser confundidas con luxacin aguda del codo; en esta ltima, el vrtice del olcrano est muy por detrs del epicndilo y epitrclea humerales, y la prominencia sea en la cara anterior de la articulacin del codo es lisa (porque normalmente la producen las dos apfisis mencionadas del hmero), y en sentido ms distal que en las fracturas supracondleas. En la exploracin fsica es de gran importancia la valoracin cuidadosa de la funcin vascular y nerviosa de la extremidad lesionada. El hecho de no detectarlos ser desastroso, porque producir deformidad e incapacidad permanentes. El mdico debe estar siempre alerta en busca de signos de dolor espontneo, palidez, cianosis, falta de pulso, frialdad o parlisis, y cualquiera de estos signos puede denotar la posibilidad de isquemia de Volkmann. (6) Signos radiogrfcos. El diagnstico se confirma por los datos de la exploracin radiogrfica. El codo lesionado duele y es difcil colocarlo en extensin completa; de este modo, se hace la proyeccin axil de Jones para lograr la imagen anteroposterior de la porcin distal del hmero. Es de suma importancia dirigir el tubo de rayos X en sentido perpendicular a la pelcula en el chasis, y no girarlo en sentido superior (ceflico).(6) Es importante hacer una vista lateral verdadera de la zona distal del hmero, de preferencia con el codo en 90 de flexin. Es un error rotar el miembro superior hacia dentro o afuera, para hacer una proyeccin lateral verdadera. El operador coloca el brazo a un costado del trax con el codo flexionado en ngulo recto y coloca el chasis con la pelcula entre el trax y el codo. Cuando se sospecha fractura supracondlea del hmero sin desplazamiento o con desplazamiento mnimo, nunca se insistir demasiado en la importancia de que la proyeccin lateral sea exacta. Si se sospecha Fractura Supracondlea de Hmero, hay que hacer una proyeccin lateral verdadera de la porcin distal del hmero; a menudo se hace un diagnstico falso de fractura al detectar en la proyeccin oblicua, inclinacin anterior de la epfisis humeral distal. Es necesario hacer radiografas de ambos codos, con fin comparativo. En la proyeccin oblicua, puede aparecer la epfisis humeral distal "inclinada" hacia delante, y el clnico elaborar un diagnstico falso de Fractura Supracondlea de Hmero.(6) En la proyeccin anteroposterior, se determina el ngulo entre la lnea fisaria del epicndilo humeral y otra perpendicular al eje longitudinal de la difisis, parmetro conocido como ngulo de Baumann, y constituye una forma fiable de valorar la deformidad angular de la porcin distal del hmero. Otro mtodo de precisar la alineacin de la porcin dista del hmero es medir el ngulo entre la carilla articular humeral distal (una lnea trazada en sentido paralelo al borde de osificacin de la porcin distal del hmero) y el eje longitudinal de la difisis humeral.

Si hay duda tomar tambin del otro codo. El codo sano debe estar en igual grado de flexin que el enfermo al tomar las radiografas para poder establecer comparaciones vlidas. En la radiografa lateral verdadera del codo, es importante valorar con gran cuidado y conocer la configuracin y alineacin de la porcin distal del hmero: 1) en el codo normal, el hmero distal sobresaldr en la forma de una "lgrima"; la porcin inferior de la lgrima est formada por el centro osificado del cndilo humeral; 2) el ngulo formado por el eje largo del hmero y el eje largo del epicndilo es de unos 40. En las fracturas supracondleas con inclinacin posterior del fragmento distal, el ngulo epicondleo Hmerolateral disminuir, en tanto que en caso de inclinacin anterior del fragmento distal aumentar: 3) la lnea humeral anterior que es la trazada por la cortical anterior de la porcin distal del hmero pasar por el tercio medio del ncleo osificado de la cabecita o cndilo humeral. En las fracturas supracondleas la lnea humeral anterior ser anormal. 4) La lnea coronoides, que es la trazada en sentido superior por el borde anterior de la apfisis coronoides, apenas tocar el borde anterior del epicndilo humeral. En las fracturas supracondleas en que se inclin hacia atrs el fragmento distal, la lnea coronoides pasa por delante hasta el borde anterior del epicndilo.(6) El clnico debe revisar con enorme detenimiento el nivel anatmico de la lnea de fractura. Un error como es incluir las fracturas a travs de la difisis distal del hmero y considerarlas como supracondleas. La designacin anterior se basar en que el trazo sea metafisario. Las fracturas diafisarias dstales del hmero son inestables y es difcil conservar la reduccin. Otro error es no detectar la afectacin de la fisis humeral distal. Las fracturas transcondlea y en T de la porcin distal del hmero son muy raras en nios.(6) Tratamiento INMOVILIZACION DE URGENCIA Es de enorme importancia la inmovilizacin apropiada del miembro en una frula antes de enviar al paciente al departamento de radiologa, mientras se practica el tratamiento definitivo. Hay que evitar la flexin del codo, pues puede agravar el dao de estructuras neurovasculares. La extremidad se inmoviliza en una frula simple en la posicin deforme en que est, de preferencia con el codo en extensin y el antebrazo en pronacin. El auxiliador debe revisar siempre la circulacin antes de aplicar la frula y despus de colocarla. El mtodo de tratamiento depende del grado de desplazamiento de los fragmentos de la fractura y la magnitud de la hinchazn de tejidos blandos, y de si hay perturbacin alguna de la funcin neurovascular. Las fracturas supracondleas en nios deben ser tratadas como urgencias inmediatas. El mtodo ms eficaz de evitar la hinchazn local (o disminuirla si el codo est ya hinchado) es la reduccin a brevsimo plazo y la restauracin de la alineacin normal. FRACTURAS SIN DESPLAZAMIENTO O CON DESPLAZAMIENTO MINIMO

El tratamiento de las fracturas supracondleas en hiperextensin, sin desplazamiento o con desplazamiento mnimo comprende aplicacin de un enyesado posterior con el codo en flexin de 90 y el antebrazo en pronacin. El enyesado permanecer colocado durante 4 semanas. Se hacen radiografas de vigilancia despus de 1 semana, y se repiten en el momento en que se quite el enyesado o frula posterior. Es importante valorar en las primeras 24 a 48 horas el estado de la circulacin y orientar a la familia del paciente para que identifique los signos y los sntomas de afectacin circulatoria. En el caso de la fractura con desplazamiento leve e hinchazn moderada, se recomienda hospitalizar al nio durante 1 2 das, para observacin. El lapso promedio que se necesita para la unin sea es de unas 3 semanas, y en unas 8 semanas por lo comn se recupera el arco completo de movimiento en el codo. FRACTURAS CON DESPLAZAMIENTO MODERADO Y CORTICAL POSTERIOR INTACTA Si la hinchazn local es mnima y la funcin neurovascular normal, la Fractura Supracondlea de Hmero en extensin, con desplazamiento moderado y cortical posterior intacta, se trata por reduccin cerrada, bajo anestesia general. La tcnica es la siguiente: 1) en primer trmino, el operador restaura la longitud por medio de traccin y contra-traccin con el codo en extensin, pero no en hiperextensin para evitar la distensin y la lesin de los vasos humerales. 2) Hecho lo anterior, en tanto conserva la traccin (con el antebrazo en pronacin y el codo en flexin leve), reducir el desplazamiento posterior del fragmento distal al elevarlo hacia delante y al desplazar el fragmento proximal hacia atrs. 3) Como siguiente paso, reducir el desplazamiento lateral al empujar hacia dentro el fragmento distal, y en este momento tambin debe corregir cualquier deformidad en rotacin. 4) El codo se lleva a hiperflexin de 90 para poner a tensin la "bisagra" posterior del periostio y conservar la reduccin. Hecho lo anterior, se hacen radiografas en las proyecciones anteroposterior y lateral para saber la adecuacin de la reduccin. Practicada la reduccin satisfactoria, el mdico valora de nuevo la circulacin perifrica. Si es normal, aplica un enyesado supraolecraniano para inmovilizacin. Despus de la reduccin por manipulacin puede romperse la cortical posterior intacta, de tal manera que la fractura quede inestable. En esta situacin conviene la colocacin de clavos por va percutnea. En caso de edema notable y bulas cutneas, se hace la reduccin cerrada, como se seal en prrafos anteriores, pero en vez de inmovilizacin dentro del enyesado se aplica traccin cutnea de Dunlop durante varios das a la extremidad lesionada, hasta que cede la tumefaccin y se observa con gran detenimiento la circulacin perifrica. Las radiografas se hacen peridicamente (a los 4 y 10 das) despus de la lesin para verificar la conservacin de la reduccin, y despus a las 3 semanas. El periodo total de inmovilizacin es de unas 4 a 6 semanas. El tipo en flexin de fractura supracondlea del hmero (el tipo inverso con desplazamiento del fragmento distal hacia delante) es una lesin ms sencilla de tratar cuando es en rama verde con cortical anterior intacta o con desplazamiento mnimo. La

reduccin cerrada se practica por traccin longitudinal con l codo en extensin; el fragmento distal es desplazado hacia atrs, seguido por correccin de la inclinacin lateral y el desplazamiento por presin manual. El codo es inmovilizado en extensin. A veces hay desplazamiento notable de los fragmentos y la fractura puede obligar a la colocacin de clavo percutneo o la traccin esqueltica como describimos en siguiente trmino. La lesin del nervio cubital obliga a veces a practicar reduccin abierta y fijacin interna. FRACTURAS CON DESPLAZAMIENTO IMPORTANTE La fractura del hmero de tipo supracondlea por desplazamiento completo se trata mejor por reduccin cerrada por manipulacin seguida por conservacin de la misma, de preferencia por colocacin cerrada de un clavo percutneo. Si el codo est muy hinchado, se aplica traccin esqueltica por un lapso inicial de 10 a 14 das para conservar la reduccin, seguida de inmovilizacin dentro de un enyesado. Si con manipulacin cerrada no se logra la reduccin satisfactoria, se cuenta con dos opciones: reduccin abierta primaria y fijacin interna, o un intento de reduccin cerrada, por traccin cerrada, seguida de retencin dentro del enyesado. Reduccin cerrada por manipulacin. Debe hacerse bajo anestesia general con el nio totalmente relajado. No basta la anestesia por bloqueo axilar o regional o la infiltracin con lidocana en el hematoma local, pues ambas intensificarn la aprensin del nio que sufre dolor agudo. Es esencial el control radiogrfico con intensificador de imagen. Inicialmente se intentar la reduccin por manipulacin, como se describi. Si es imposible lograrla, Tachdjian recomienda la manipulacin con traccin esqueltica con un clavo con rosca colocado a travs del olcrano. La tcnica de colocacin del clavo por el olcrano es la siguiente: Un asistente suspende el brazo del nio en tanto el cirujano introduce el alambre de Kirschner con rosca (3/32 de pulgada de dimetro). A travs de la cresta cubital, 2.5 a 3 cm en sentido distal al extremo del olcrano y 1 a 1.5 cm por delante de su borde posterior. El nivel del clavo en el olcrano debe quedar inmediatamente en sentido proximal a la apfisis coronoides; si queda en sentido distal a ella, la fuerza de traccin tender a producir la extensin del codo, y no la flexin. Los puntos seos de referencia en el codo se identifican con cuidado y se introduce el alambre desde la cara medial a la lateral para no lesionar el nervio cubital. El asistente no debe flexionar en forma aguda el codo en un intento de destacar la prominencia del olcrano. Se utiliza un alambre de Kirschner con rosca para evitar que se afloje y surja infeccin en el trayecto del mismo. Se asegura al alambre un "arco" de traccin y se manipula la fractura como hemos descrito. El operador valora la relacin de la prominencia sea en la cara posterior del codo. Como se indic, cualquier inclinacin del fragmento distal hacia fuera o hacia dentro no es aceptable. El resultado es satisfactorio si lo es la reduccin de la fractura y es de suma importancia que la reduccin no sea "apenas satisfactoria". Se hacen radiografas para valorar la precisin de la reduccin y se revisa la circulacin. La fractura se fija en sentido interno por colocacin de dos clavos lisos en sentido perpendicular, uno por la epitrclea y el otro por el epicndilo. Sin embargo, los clavos lisos no entorpecen el crecimiento, y deben abarcar la cortical contraria del fragmento proximal de la porcin

distal del hmero. La colocacin perpendicular logra fijacin precisa. Es mejor colocar el clavo con el nio o adolescente en decbito ventral. El empleo del intensificador de imagen para control radiogrfico y un potente aparato para introducir la broca ha facilitado relativamente la colocacin de clavos percutneos. Si ha surgido hinchazn intensa del codo se colocan dos clavos en sentido paralelo al epicndilo, para no lesionar el nervio cubital, por el clavo medial. Una vez colocado el clavo, se extiende totalmente el codo con el antebrazo en supinacin completa y se valora la alineacin de la porcin distal del brazo y el codo: el ngulo de acarreo o "porte" del codo debe igualar al contralateral. El operador hace radiografas. Si la reduccin y la fijacin interna son satisfactorias, se flexiona la punta de los clavos y se cortan en plano subcutneo para as llevar al mnimo el peligro de infeccin en el trayecto de los mismos. Algunos cirujanos prefieren dejar que las puntas de los clavos sobresalgan para as facilitar su extraccin ulterior. Tachdjian por regla general prefiere cortar los clavos en plano subcutneo, en el punto en que cruzan la fisis. Hecho lo anterior se coloca un enyesado supraolecraniano con el codo en 45 a 60 de flexin y el antebrazo en pronacin de 45. No se necesita colocar en una posicin extrema el antebrazo y el codo, porque los clavos estabilizan la fijacin. Los clavos se extraen 3 a 4 semanas despus de la operacin. Se coloca otro enyesado para usar 2 a 3 semanas ms, segn el estado radiogrfico de la consolidacin. Los resultados de la fijacin percutnea de clavos despus de reducir fracturas supracondleas desplazadas son satisfactorios; es el mtodo preferido, aceptado y ms difundido para conservar la reduccin. Con l se logra fijacin segura: la razn costo-eficacia, por el lapso breve de hospitalizacin, es muy atractiva a quien paga los, gastos de esta operacin. El nio aprensivo se siente ms cmodo despus de la colocacin del clavo por va percutnea, que en la traccin esqueltica. Hay menor probabilidad de que se pierda la alineacin despus de colocar clavos, que con la traccin esqueltica. Tambin no se requiere flexin aguda del codo para conservar la reduccin y por ello se lleva al mnimo la posibilidad de trastorno de la circulacin. A pesar de las ventajas sealadas, la colocacin de clavos percutneos tiene problemas y complicaciones. CONSERVACION DE LA REDUCCION POR TRACCION ESQUELETICA LATERAL La traccin esqueltico lateral est indicada si el codo est muy hinchado y disimula cualquier punto seo de referencia y en la piel hay bulas por el hematoma subcutneo a tensin. Sus inconvenientes son la permanencia prolongada en el hospital y el periodo inicial de molestias relativas para el nio. La traccin esqueltico lateral se aplica con el hombro en abduccin de 60y el brazo elevado 20 sobre el plano horizontal. En esta posicin se logra el mximo drenaje venoso del miembro escapular y tambin restringe los movimientos del paciente en su cama e impide el dao vascular por el incremento inadvertido en el ngulo de flexin del codo. El nio hiperactivo se coloca en un armazn Bradford. En el mtodo de traccin esqueltico "sobre la cabeza" recomendado por Smith se suspende el hmero en sentido vertical y se aplica traccin distal por medio de un clavo que atraviesa el olcrano. La traccin en la piel se aplica en el antebrazo, que se suspende d modo que

cruce el trax y las pesas cuelguen en el lado contralateral de la cama. Una de sus desventajas es que no logra control adecuado en el fragmento proximal si el paciente se desplaza dentro del lecho: En esta forma, es posible que fuerce el codo y lo lleve a flexin aguda y provoque disminucin de la circulacin. En la traccin esqueltico lateral se aplica una pesa de 1.5 a 2.35 kg. en el arco de traccin lateral y se suspende el antebrazo por medio de traccin con vendas adhesivas (esparadrapo) con 0.45 a 0.9 kg. de peso. En la Fractura Supracondlea de Hmero del tipo en extensin, en que hay desplazamiento del fragmento proximal hacia delante, se aplica un cabestrillo con un peso de 0.45 a 0.9 kg. en el brazo, de modo que lo lleve hacia atrs. El mdico vigila y deja constancia escrita de los signos de la circulacin y la funcin nerviosa. La conservacin del mtodo de reduccin depende de los datos de radiografas peridicas. En cuestin de 2 a 3 semanas la fractura est lo suficientemente estable para extraer el alambre de Kirschner y continuar la inmovilizacin con un enyesado supraolecraniano, por 2 a 3 semanas ms. Transcurrido ese lapso se quita el enyesado y se emprenden ejercicios activos para recuperar el arco de movimiento de la articulacin del codo. Nunca se practicarn ejercicios de estiramiento pasivo ni se usarn las pesas para estirar el codo y llevarlo a la extensin completa. REDUCCION ABIERTA Indicaciones. Las indicaciones de la reduccin abierta primaria son: 1) dao agudo: atrapamiento, desgarro o compresin de un vaso. En tales casos, cuando se exploran los vasos humerales se reduce la fractura y se fija internamente con clavos colocados en sentido perpendicular entre s. 2) Fractura irreducible con notable separacin de los fragmentos en que hay una perforacin del msculo braquial anterior, por la espcula anterior del extremo inferior del fragmento proximal y perforacin de la piel suprayacente. A menudo estas fracturas fuertemente desplazadas se acompaan de pulso radial dbil que puede desaparecer en cualquier intento de reduccin cerrada. Es importante no manipular repetidas veces esta fractura, pues las maniobras pueden ocasionar mayor dao de tejidos blandos. 3) Fracturas abiertas. Son consecuencia de lesiones graves. Cuando se debrida la herida, se reduce la fractura en forma abierta y se fija internamente. Con una tcnica quirrgica meticulosa y la administracin de antibiticos con fin profilctico, las cifras de infeccin en el postoperatorio han disminuido notablemente. Otra indicacin es la imposibilidad de lograr reduccin satisfactoria por mtodos cerrados. En el pasado Tachdjian recomendaba la traccin esqueltica para la reduccin gradual de fracturas difciles y el tratamiento no operatorio, porque en su experiencia, los resultados de los procedimientos cerrados no quirrgicos haban sido adecuados, en lo funcional y esttico. En la actualidad, dicho autor se inclina por la reduccin abierta primaria despus de un comentario detenido con la familia y el paciente de las ventajas y desventajas de los mtodos abierto y cerrado de tratamiento. Las ventajas de la reduccin abierta primaria son: 1) mayor posibilidad de lograr reduccin anatmica excelente, a diferencia del mtodo de traccin esqueltico cerrado. Este ltimo requiere a menudo de ajustes y radiografas repetidas y persiste la posibilidad de que no se logre reduccin satisfactoria y que se necesite una osteotoma secundaria para correccin, por rotacin angular de la porcin distal del hmero. 2) En la operacin se elimina fcilmente cualquier tejido blando que obstaculice la reduccin, se liberan estructuras

neurovasculares atrapadas, y se evacua el gran hematoma. La notable hinchazn del codo desaparecer con rapidez y el paciente se sentir cmodo poco despus de la operacin. 3) La permanencia hospitalaria ser de unos cuantos das lo que, aminora el estrs psicolgico al nio y a su familia. Sin embargo, la reduccin abierta tiene desventajas, problemas y complicaciones que incluyen: 1) prdida del arco de movimiento del codo, que surge casi unnimemente despus de reduccin abierta. El arco de flexin sufre mayor restriccin que el de extensin. 2) Se ha sealado en el 33 % de los enfermos tratados por reduccin abierta, cbito varo y se debe a la inadecuacin de la reduccin y a la fijacin interna insegura en el momento de la reduccin abierta: tal complicacin debe evitarse. 3) La infeccin postoperatoria es un riesgo calculado de la ciruga. En la literatura, la cifra global de infeccin despus de reduccin abierta es del 2 %, aproximadamente. Con antibiticoterapia apropiada, la infeccin ceder. 4) El retraso o la detencin del crecimiento por lesin de las fisis son ms probables con los mtodos abiertos. 5) La miositis osificante surge con mayor frecuencia cuando se practica reduccin abierta que cuando se hace reduccin cerrada. 6) La lesin de nervios y vasos puede surgir de manera inadvertida en el momento de la reduccin abierta por lo que se debe de tener mucho cuidado. Por lo comn, la va quirrgica anterolateral es relativamente fcil de usar y se visualizan con precisin las alteraciones de tejidos blandos anteriores y nervios radiales; si hay signos de dao de nervios cubital o mediano o de un vaso humeral, se utiliza la va de acceso anteromedial. La va posterior de acceso conlleva a una seccin del olcrano cartilaginoso. La fijacin interna se hace con clavos lisos colocados en sentido perpendicular. Se aplica un enyesado supraolecraneano con el codo en 45 de flexin. El enyesado y los clavos se eliminan 3 a 4 semanas despus de la operacin. Durante 2 semanas ms se aplica una frula removible posterior supraolecraniana. La frula se quita varias veces al da y se practican ejercicios suaves y activos con auxilio, dentro del arco de movimiento. Es importante no hacer manipulaciones forzadas. Una vez que se quit la frula se protege el codo con un cabestrillo durante actividades extrahogareas, durante una o dos semanas ms. En el preoperatorio se explica a los padres que la rigidez articular constituye un problema (no una complicacin del tratamiento) y que se necesitar el transcurso de 6 a 12 meses para recuperar el movimiento articular. Tambin hay que mencionarles la posibilidad de utilizar un aparato pasivo continuo para ejercitar l codo. Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesin de la arterial braquial, sea por contusin, espasmo irreversible, ruptura de la ntima y trombosis, o seccin de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isqumica de Volkmann. El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede daar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial.

Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isqumica de Volkmann pueden ser tambin producidas por colocar el codo en una flexin forzada, por aplicacin de yeso apretado, por edema post-reduccin y que no fue detectado a tiempo. Por ltimo, lleva tambin a la necrosis isqumica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurtico de los msculos del brazo y antebrazo (sndrome del compartimiento). La comprobacin de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular, obliga a una correccin inmediata de la causa generadora de la complicacin. La gravedad de la lesin vascular o nerviosa que se est generando, la velocidad de su progresin y la irreversibilidad del dao producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolucin y la urgencia del tratamiento corrector de la complicacin. Si despus de haber conseguido una reduccin perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persiste (ausencia de pulso radial distal, mano fra, plida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la exploracin quirrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensin intra-aponeurtico, una contusin, espasmo, compresin, trombosis o ruptura del tronco arterial. El dao vascular debe ser reparado de inmediato. 2. Complicaciones tardas Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cubito varo o valgo). Defecto similar es posible, en caso de grave dao de la placa epifisiaria del hmero. Rigidez de los movimientos de flexo-extensin o prono-supinacin por mal manejo de los procedimientos de recuperacin. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardas frecuentes.(4). COMPLICACIONES NERVIOSAS (3 - 7%) En el momento de la fractura, durante los intentos de reduccin o por compresin durante la isquemia de Volkmann, pueden lesionarse los nervios radial, cubital y mediano. Por lo comn, la lesin del nervio radial se produce cuando el fragmento distal se desplaza en sentido posteromedial, y la parlisis del nervio mediano surge con el desplazamiento posterolateral de fragmento distal.(9) Siris, en 1939, seal los datos de 330 fracturas supracondleas del hmero y de ese grupo hubo 11 casos de parlisis de nervios (7 del nervio radial y 4 del cubital). Sorrel, y Sorrel-Dejerine observaron una incidencia del 7% (16 de 207 fracturas supracondleas) en las cuales hubo 7 del nervio cubital, 4 del radial, 4 del mediano y 1 por combinacin del nervio mediano y cubital. Siris y Sorrel recomendaron la exploracin sino se producan signos de mejora en trmino de 15 das.

Bayle revis 71 casos de fracturas supracondleas del hmero en nios e identific 6 casos de lesin de nervios (8 %); en 4 hubo solamente afeccin del nervio radial: En uno, del nervio mediano, y en otro afeccin de los tres nervios combinados (radial, mediano y cubital). En 2 de los casos haba ya parlisis antes de los intentos de reduccin, y en los 4 casos restantes los nervios sufrieron lesin durante los intentos de reduccin de la fractura. En los 6 casos hubo compresin o contusin de los nervios; y se recuper parcialmente la funcin del msculo paralizado antes de 60 das y hubo restablecimiento completo antes de 14 semanas. Un 2.8% present algn compromiso vascular. Lipscomb y Burleson sealaron una incidencia del 16 % de lesin nerviosa en fracturas supracondleas (en 17 de 108 pacientes). La ms comn fue producida por traumatismo del nervio radial. El tratamiento en 5 de los 17 pacientes fue expectante; en 2 a 3 semanas se produjo recuperacin parcial o completa de la funcin. En 4 sujetos, la lesin del nervio se acompa de traumatismo a la arteria humeral y se practic exploracin quirrgica por la lesin vascular. En un paciente con parlisis de nervio radial se practic tempranamente la reduccin abierta de la fractura y se elimin as la tensin sobre el nervio. Cuatro pacientes con parlisis de nervios fueron observados durante 3 a 4 semanas, y al no haber recuperacin de la funcin nerviosa se efectu exploracin quirrgica. En ningn caso haba seccin del nervio, pero s compresin por un hematoma antiguo, fijado por tejido fibroso o estiramiento sobre un fragmento seo. La recuperacin completa se logr por neurlisis. En una persona con parlisis de los tres nervios, por neurlisis se obtuvo la recuperacin parcial de funcin. Lipseomb y Burleson recomendaron observacin en parlisis de nervios durante unas cuantas semanas despus de la reduccin adecuada de la fractura. Si en ese lapso no se produca mejora recomendaron exploracin quirrgica. Spinner y Schreiber sealaron los datos de 6 casos de parlisis del nervio interseo anterior como complicacin de fracturas supracondleas del hmero en nios. Propusieron que la traccin constitua el mecanismo por el que se produca la parlisis, y los elementos de distraccin (diastasis) eran el fragmento proximal del hmero y una estructura compresiva en el antebrazo. Pensaron que la parlisis era causada por contusin del nervio por el fragmento proximal del hmero, desplazado en sentido anterior en el sitio de la fractura. El caracterstico signo fsico de parlisis del nervio interseo anterior es la prdida de la capacidad de flexin de la falange distal del pulgar y el ndice, en tanto que permanecen intactas las dems funciones del nervio mediano. En los 6 pacientes de los autores, en trmino de seis a ocho semanas se produjo recuperacin espontnea. Recomendaron la exploracin del nervio mediano desde la porcin distal del hmero a travs del pronador redondo, en caso de que en 6 a 8 semanas de realizada la operacin no se produjera restablecimiento clnico o electromiogrfico. El cirujano debe hacer una valoracin completa de los nervios radial, cubital y mediano antes y despus de fracturas supracondleas del hmero. Como se destac en prrafos anteriores, la manipulacin debe ser suave, para no daar los nervios. Si se ha producido ya la parlisis, se practican ejercicios pasivos para conservar el arco de movimiento de los dedos, y se inmoviliza la mano en posicin funcional con una frula. Es importante valorar peridicamente la funcin nerviosa. Si en trmino de 6 a 8 semanas no ha reaparecido, se harn estudios de conduccin nerviosa y electromiogrficos; se explorarn quirrgicamente los nervios y se efectuar neurolisis. Es mejor hacer una

transposicin del nervio cubital en sentido anterior. Si la parlisis se acompaa de isquemia de Volkmann, se practica neurlisis, junto con corte de las aponeurosis y epimisiotoma. LESION VASCULAR (5%) La disminucin y el deterioro circulatorios aparecen en el 5 %, aproximadamente de las fracturas supracondleas del hmero. El dao a los vasos puede ser inducido de modo directo por la fractura o de manera indirecta en el antebrazo, por compresin dentro de un compartimento musculoaponeurtico a tensin. La tensin directa por los fragmentos puede incluir seccin completa de la arterial humeral, desgarro de la ntima, un aneurisma falso, o espasmo por la compresin. Los vasos humerales pueden quedar atrapados dentro de los fragmentos de la fractura. En la fractura fuertemente desplazada, el borde anteroinferior cortante del fragmento proximal puede seccionar y romper la arteria humeral y en la complicacin ms comn en fracturas abiertas. Si el nivel de corte est en sentido proximal a la arteria interna colateral inferior (de la humeral), la abundante circulacin colateral se encargar de llevar sangre adecuadamente al antebrazo y la mano; sin embargo, la presin cada vez mayor dentro del compartimiento musculoaponeurtico puede disminuir la eficacia de esta circulacin colateral. El cirujano sospechar la posibilidad de desgarro de la arteria humeral por el hematoma que se agranda rpidamente en el sitio de perforacin, y la falta de pulsos en el antebrazo y la mano. El tratamiento por reparacin o por injerto vascular lo har un cirujano de esta especialidad (vascular perifrico). El atrapamiento de vasos humerales obliga a reduccin abierta y liberacin de ellos. El espasmo de la arteria humeral y las lesiones de la ntima necesitan de arteriografa para identificar los trastornos ocurridos. (12,14) Los vasos humerales pueden estar comprimidos por el hematoma cuando el codo hinchado es colocado en flexin aguda, y en estos casos la extensin a nivel del codo los descomprimir. Los fragmentos desplazados pueden comprimir los vasos humerales, y la reduccin de la fractura los liberar. La compresin y oclusin duraderas pueden ocasionar trombosis. El desgarro parcial de la arteria humeral puede ocasionar un aneurisma que asumir la forma de una masa dolorosa, caliente y roja sobre el sitio de fractura. El soplo sugerir la presencia de dicha anomala, y la arteriografa confirmar el diagnstico. El tratamiento comprende ablacin del aneurisma y la colocacin de un injerto vascular, o reparacin primaria, hechos por el cirujano vascular.(14) RGIDEZ ARTICULAR (2%) La prdida de movimiento casi siempre se produce en fracturas supracondleas, pero por lo comn no excede de 5 a 10. A veces, si no se corrige la angulacin posterior, puede haber notable deformidad en hiperextensin del codo (20 a 30). La prdida de flexin del codo por compresin anterior poco a poco se corrige por remodelamiento seo. MIOSITIS OSIFICANTE (0,5%) Es una complicacin rara que a veces surge despus de reduccin cerrada o abierta. Debe sospecharse cuando aparece rigidez notable y progresiva del codo, despus de quitar el enyesado. (10) La gammagrafa sea con 99mTc indicar mayor captacin del nclido antes de los cambios radiogrficos. En trmino de 3 a 4 semanas, se advertir en

las radiografas la osificacin y la calcificacin del msculo braquial anterior. El tratamiento comprende reposo y movimientos suaves. Es importante no hacer ejercicios pasivos forzados. En la fase inflamatoria y dolorosa aguda conviene administrar antiinflamatorios no esteroides como naproxeno. El pronstico es satisfactorio, y en trmino de 2 aos probablemente desaparezcan la rigidez articular y las calcificaciones. (11) PRONSTICO En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente:(4)

Diagnstico correcto y precoz. Reduccin perfecta y estable de los fragmentos. Proceso de rehabilitacin llevado con mucho cuidado, control permanente del mdico tratante. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexin o extensin del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperacin de la movilidad completa se habr de conseguir, slo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.

FRACTURA SUPRACONDLEA DE HMERO MAL CONSOLIDADA La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. Si la deformacin se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evolucin, cabe la posibilidad de una correccin forzada, ortopdica. En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolucin, la reduccin ortopdica ser imposible. Deber practicarse la correccin quirrgica.(13) Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotoma correctora, una vez conseguida la consolidacin perfecta y que el proceso fisiopatolgico post-traumtico haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.(2) FRACTURA SUPRACONDLEA DE HMERO CON LESIN DEL CARTLAGO DE CRECIMIENTO Las fracturas supracondleas que producen lesin del cartlago de crecimiento da como complicacin la formacin de codo en varo y/o valgo, que no se debe modificar hasta que el nio complete la edad de crecimiento. FRACTURAS SUPRACONDLEAS EN LA EDAD ADULTA

Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompaados de verdaderos estallidos de la epfisis, por lo que se consideran muy complicadas. En los casos excepcionales en que la Fractura Supracondlea de Hmero sea transversal, sin compromiso del resto de la epfisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el nio o adolescente.(2) FRACTURAS SUPRACONDLEAS CON RASGO INTRA-ARTICULAR (INTERCONDLEAS) Por lo general son propias del adulto y se producen por cada violenta contra el suelo. La epfisis superior del cubito, con su superficie articular en forma de cua, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cndilos; la lnea de fractura que all se produce los separa en ms o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, segn sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafisodiafisiaria. (11) Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reduccin de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes. Las circunstancias que generan esta situacin son:

Destruccin y fragmentacin de las superficies articulares. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del hmero. Difcil o imposible reduccin perfecta de los fragmentos. Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reduccin. Generalmente el proceso termina con una reduccin quirrgica extremadamente difcil y cruenta, sobre las partes blandas peri-articulares (cpsulas, ligamentos, inserciones tendinosas). Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc. Adherencias extensas, firmes y fijas a los extremos seos. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. Rigidez del codo.

La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a funcin del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.

Quien trata una Fractura Supracondlea de Hmero de un nio (generalmente de 4 a 8 aos) con mediano o gran desplazamiento esta realizando un tratamiento de mucha responsabilidad y urgencia. (5)

TERMINOS OPERACIONALES OPERACIONALIZACIN CODIFICACIN Fractura por flexin: es en la que el fragmento proximal se desplaza hacia atrs y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba Ex. Auxiliar 1. Flexin Tipo de y adelante. Fractura por extensin: Fractura En ellas, el fragmento distal se dirige Radiografa 2. Extensin hacia arriba y atrs por accin del trceps. El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. Complicaciones inmediatas: En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesin de la arterial braquial, sea por contusin, espasmo 1. Inmediata irreversible, ruptura de la ntima y Tipo de Tiempo de trombosis, o seccin de la arteria. La 2. Tarda Complicacin aparicin consecuencia se traduce en una contractura isqumica de Volkmann. 3. Ninguna Complicaciones tardas: Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, rigidez cicatrizal y articular. 1. Urbano Sitio de donde proviene el paciente, Lugar de donde Procedencia este puede ser zona urbana, urbana 2. Urb. Marginal procede marginal o rural 3. Rural Tiempo transcurrido del paciente Edad Aos cumplidos desde su nacimiento hasta el 1. Aos cumplidos momento de producirse la lesin. Clasificacin en hombre o mujer 1. Masculino Registro en basada en numerosos criterios, entre Sexo Historia Clnica ellos las caractersticas anatmicas y 2. Femenino cromosmicas. Atencin Persona que lo Individuo no calificado que acta 1. Mdico Inicial no atendi como un experto, especialmente Hospitalaria aquel individuo que pretende 2. Tec. Enfermera cumplir las funciones del mdico especialista ausente. VARIABLES INDICADOR

3. Sobador 4. Ninguno 1. < de 24 h

Tiempo transcurrido para la atencin

Tratamiento recibido

Tiempo que ha transcurrido desde el momento de haberse producido la Horas 2. 24 a 48 h fractura hasta el momento de la atencin mdica. 3. > de 48 h Cruento: Acto quirrgico por medio 1. Cruento del cual se resuelve la lesin sea. Acto quirrgico 2. Incruento Incruento: Resolucin de la lesin sea sin intervencin quirrgica. 3. Otro 1. 1- 5 das Semanas Tiempo que ha transcurrido desde el 2. 6-10 das momento del ingreso hasta el da del alta mdica 3. 11-15 das 4. 16-20 das

Tiempo de estancia Hospitalaria

HIPTESIS Las fracturas supracondleas de hmero atendidas en el Hospital Regional de Loreto son mas frecuentes en nios de 6 y 7 aos. Las fracturas supracondleas de hmero atendidas en el Hospital Regional de Loreto fueron mas frecuentes del tipo por extensin. Las fracturas supracondleas de hmero son ms frecuentes en nios del sexo masculino. Las complicaciones de la Fractura Supracondlea de Hmero son ms frecuentes en los nios que proceden de la zona urbana marginal. La reduccin cruenta es la forma mas frecuente en el Hospital Regional de Loreto de manejar las fracturas supracondleas de hmero. El promedio de tiempo de hospitalizacin de los pacientes con Fractura Supracondlea de Hmero es de una semana. Las complicaciones de la Fractura Supracondlea de Hmero son ms frecuentes en aquellos que han sido atendido en un principio por personas empricas. CAPITULO III METODOLOGIA

TIPO y DISEO DE INVESTIGACION La presente investigacin se realiz de forma Descriptiva, Retrospectiva y Transversal. Descriptiva: Porque se describi algunas caractersticas del paciente con Fractura Supracondlea de Hmero y determin la prevalencia de complicaciones de esta morbilidad. Retrospectivo: Porque las fracturas supracondleas han ocurrido antes de la realizacin de la presente investigacin. Transversal: Porque la unidad de estudio que es la historia clnica del paciente con Fractura Supracondlea de Hmero fue observada una sola vez. POBLACION Y MUESTRA La poblacin de estudio estuvo compuesta por todos los pacientes con diagnstico de fracturas supracondleas de hmero que han sido registrados en los libros de hospitalizacin del Hospital Regional de Loreto entre Enero de 1998 y Diciembre del 2001. La muestra fueron aquellos pacientes con diagnstico de fracturas supracondleas que cumplieron con los siguientes criterios de inclusin:

Que tengan Historia Clnica con atencin mdica y/o especializada. Que tengan placa radiogrfica confirmativa de Fractura Supracondlea de Hmero.

Los criterios de exclusin fueron:

Pacientes que no presentaron Historia clnica y que tuvieron menos de dos controles posteriores al alta. Pacientes que no presenten evaluacin radiogrfica.

La unidad de estudio ser la Historia Clnica de los pacientes con diagnstico de Fractura Supracondleas de Hmero. TECNICAS E INSTRUMENTOS Se elaboro una ficha de recoleccin de datos en la cual se consigna informacin sobre las caractersticas del paciente (edad, sexo, procedencia), antecedentes de atencin previa (manejo de la lesin por profesional no Mdico), tipo de fractura, tratamiento, tiempo de estancia hospitalaria y complicaciones. Todos los datos se recopilaran a travs de dicha ficha que se validar antes de la recopilacin de los datos. PROCEDIMIENTO Y RECOLECCION DE DATOS.

Previa autorizacin de la Direccin del Hospital Regional de Loreto, se procedi a identificar en los libros de Hospitalizacin con los diagnsticos de fracturas supracondleas dados entre Enero de 1998 a Diciembre del 2001. Posteriormente se procedi a la recopilacin de las Historias clnicas de hospitalizacin, Historias clnicas de consultorio externo y las respectivas radiografas de todos los pacientes que tuvieron el diagnstico de Fractura Supracondlea de Hmero. ANALISIS DE DATOS Los datos fueron almacenados y luego procesados en forma automtica mediante el Software SPSS v. 9.0 for windows. Los resultados se presentan mediante tablas de distribucin de frecuencia (univariadas y bivariadas) y grficas (pie). CAPITULO IV RESULTADOS Edad, sexo y procedencia de los pacientes con fractura supracondlea de Hmero Se evaluaron 100 pacientes con fractura supracondlea de Hmero, el 20.0% fueron nios de 7 aos, seguidos de los de 8 aos (17.0%); el 66.0% de los casos se presentaron entre los 5 a 8 aos de edad (Tabla N 1). Tabla N 1 Distribucin de los pacientes con Fractura supracondlea de Hmero segn Edad Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Edad 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 N 1 3 9 13 16 20 17 6 7 3 % 1.0 3.0 9.0 13.0 16.0 20.0 17.0 6.0 7.0 3.0

12 13 14 Total

1 1 3 100

1.0 1.0 3.0 100.0

El 62.0% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero fueron del sexo masculino (Tabla N 2). Tabla N 2 Distribucin de los pacientes con Fractura supracondlea segn Sexo Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Sexo N Masculino 62 Femenino 38 Total 100 % 62.0 38.0 100.0

El 61.0% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero proceden de la zona urbana, el 29.0% de la zona rural (Grfica N 1). Grfica N 1 Distribucin de los pacientes con Fractura supracondleas de Hmero segn Procedencia Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001

Tiempo transcurrido de la fractura supracondlea de Hmero hasta su atencin en el Hospital.

El 49.0% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero fueron atendidos despus de las 48 horas de haberse producido, en 31.0% fueron atendidas en las primeras 24 horas de haberse producido (Tabla N 3). Tabla N 3 Distribucin de los pacientes con Fractura supracondlea de Hmero segn Tiempo Transcurrido para la Atencin Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tiempo transcurrido < de 24 hrs 24 a 48 hrs > de 48 Total N 31 20 49 100 % 31.0 20.0 49.0 100.0

El 40.0% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero no tuvieron atencin inicial, el 31.0% tuvo atencin inicial por curioso o sobador y el 26.0% por personal mdico (Grfica N 2). Grfica N 2 Atencin Inicial Recibida de los pacientes con Fractura supracondlea Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Miembro superior comprometido afectado de la fractura supracondlea de Hmero En el 65.0% de los con fractura supracondlea de hmero se presento en el miembro superior izquierdo (Grfica N 3). Grfica N 3 Miembro Superior Comprometido en las Fracturas supracondleas de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001

 Tipo de fractura supracondlea de Hmero y su distribucin segn edad, sexo y procedencia. El 87.0% de las fracturas supracondleas de hmero fueron por extensin y el 13.0% fue por flexin (Tabla N 4). Tabla N 4 Tipo de Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tipo de Fractura Por Flexin Por Extensin Total N 13 87 100 % 13.0 87.0 100.0

El 20.7% (18/87) de las fracturas supracondleas de hmero por extensin se presentaron en pacientes de 7 aos de edad; el 72.4% (63/87) de las fracturas supracondleas por extensin se presentaron en pacientes entre los 5 a 8 aos de edad. Las fracturas supracondleas de hmero por flexin se presentaron con ms frecuencia a los 4 aos de edad (30.8%) (Tabla N 5). Tabla N 5 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tipo y Edad Hospital Regional de Loreto

Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tipo de Fractura Edad 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total 0 2 4 0 0 2 1 2 1 1 0 0 0 13 Por Flexin 0.0 15.4 30.8 0.0 0.0 15.4 7.7 15.4 7.7 7.7 0.0 0.0 0.0 100.0 % 1 1 5 13 16 18 16 4 6 2 1 1 3 87 Por % Total Extensin 1.1 1 1.1 3 5.7 9 14.9 13 18.4 16 20.7 20 18.4 17 4.6 6 6.9 7 2.3 3 1.1 1 1.1 1 3.4 3 100.0 100

El 76.9% (10/13) de las fracturas supracondleas de hmero por flexin y el 59.8% (52/87) de las fracturas supracondleas de hmero por extensin se presentaron en el sexo masculino (Tabla N 6). Tabla N 6 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tipo y Sexo Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tipo de Fractura Sexo Masculino Femenino Total 10 3 13 Por Flexin 76.9 23.1 100.0 % 52 35 87 Total Por % Extensin 59.8 62 40.2 38 100.0 100

El 61.5% (8/13) de las fracturas supracondleas de Hmero por flexin y el 60.9% (53/87) de las de extensin, fueron de procedente de la zona urbana (Tabla N 7). Tabla N 7

Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tipo y Procedencia Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Lugar de Procedencia Urbano Urbano Marginal Rural Total 8 1 4 13 Tipo de Fractura Por % Flexin 61.5 53 7.7 9 30.8 25 100.0 87 Total Por % Extensin 60.9 61 10.3 10 28.7 29 100.0 100

Tratamiento de la fractura supracondlea de Hmero y su relacin segn edad, sexo, procedencia, tiempo transcurrido, atencin previa y el tipo de fractura supracondlea de Hmero. El 75.0% de las fracturas supracondleas de Hmero recibieron tratamiento cruento y el 25.0% tratamiento incruento (Grfica N 4). Grfica N 4 Tipo de Tratamiento recibido en las Fracturas supracondleas de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001

El 22.7% (17/75) de las fracturas supracondleas de hmero con tratamiento cruento fue en pacientes de 7 aos, lo frecuente fue entre los 5 a 8 aos de edad (68.0%); el 28.0%

de las fracturas supracondleas de hmero con tratamiento incruento fue en pacientes de 8 aos de edad (Tabla N 8). Tabla N 8 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Edad Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Edad 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total 0 3 6 11 13 17 10 4 5 3 1 0 2 75 Tratamiento Recibido Cruento % Incruento 0 1 4.0 4.0 0 0.0 8.0 3 12.0 14.7 2 8.0 17.3 3 12.0 22.7 3 12.0 13.3 7 28.0 5.3 2 8.0 6.7 2 8.0 4.0 0 0.0 1.3 0 0.0 0.0 1 4.0 2.7 1 4.0 100.0 25 100.0

% Total 1 3 9 13 16 20 17 6 7 3 1 1 3 100

El 57.3% (43/75) de las fracturas supracondleas de Hmero con tratamiento cruento y el 76.0% (19/25) que recibieron tratamiento incruento fueron en el sexo masculino (Tabla N 9). Tabla N 9 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Sexo Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Sexo Tratamiento Recibido Total %

Masculino Femenino Total

43 32 75

Cruento 57.3 42.7 100.0

% 19 6 25

Incruento 76.0 24.0 100.0

% 62 38 100

62.0 38.0 100.0

El 62.7% (47/75) de las fracturas supracondleas de Hmero con tratamiento cruento y el 56.0% (14/25) que recibieron tratamiento incruento procedieron de la zona urbana (Tabla N 10). Tabla N 10 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Procedencia Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Lugar de Procedencia Urbano Urbano Marginal Rural Total 47 7 21 75 Tratamiento Recibido Cruento % 62.7 14 9.3 3 28.0 8 100 25 Total Incruento % 56.0 61 12.0 10 32.0 29 100.0 100

El 46.7% de las fracturas supracondleas de hmero con tratamiento cruento presentaron un tiempo para su atencin mayor de 48 horas y el 34.7% menos de 24 horas. (Tabla N 11).

El 56.0% de las fracturas supracondleas de hmero con tratamiento incruento presentaron un tiempo para su atencin mayor de 48 horas y el 20.0% menos de 24 horas. (Tabla N 11). Tabla N 11 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Tiempo Transcurrido para la Atencin Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tiempo Transcurrido para la Atencin < de 24 hrs 24 a 48 hrs > de 48 Total Tratamiento Recibido Cruento 26 14 35 75 34.7 18.7 46.7 100.0 % 5 6 14 25 Incruento 20.0 24.0 56.0 100.0 Total % 31 20 49 100

El 38.7% de las fracturas supracondleas de hmero con tratamiento cruento tuvieron atencin inicial por curioso o sobador y el 52.0% que recibieron tratamiento incruento no tuvieron atencin inicial (Tabla N 12). Tabla N 12 Distribucin de las Fractura supracondlea de Hmero segn Tratamiento y Atencin Inicial recibida Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Atencin Inicial Recibida Personal Mdico Tcnico de Enf Sobador o Curioso Ninguna Total Tratamiento Recibido Cruento % 17 22.7 9 2 2.7 1 29 38.7 2 27 36.0 13 75 100.0 25 Total Incruento % 36.0 26 4.0 3 8.0 31 52.0 40 100.0 100

El 69.2% de las fracturas supracondleas de hmero por flexin recibieron tratamiento cruento y el 75.9% de los que presentaron la fractura por extensin recibieron tratamiento incruento (Tabla N 13). Tabla N 13 Distribucin de las Fractura supracondlea segn Tratamiento y Tipo de Fractura Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tratamiento recibido Cruento Incruento Total 9 4 13 Tipo de Fractura Por Flexin 69.2 30.8 100.0 % 66 21 87 Por Extensin 75.9 24.1 100.0 % Total 75 25 100

Tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes con fractura supracondlea de Hmero. El 36.0% de los casos presentaron un tiempo de estancia entre 1 a 5 das, mientras que el 35.0% entre 6 a 10 das. El 46.1% de las fracturas supracondleas de hmero por flexin presentaron un tiempo de estancia entre 6 a 10 das, y el 36.8% de las fracturas supracondleas de hmero por extensin presentaron un tiempo de estancia entre 1 a 5 das (Tabla N 14). Tabla N 14 Tiempo de Estancia Hospitalaria de la Fractura supracondlea de Hmero segn Tipo de Fractura Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tiempo de Hospitalizacin 1 a 5 das 6 a 10 das 11 a 15 das 4 6 1 Tipo de Fractura Por Flexin 30.8 46.1 7.7 % 32 29 20 Por Extensin 36.8 33.3 23.0 % Total % 36 35 21 36 35 21

16 a 20 das Total

2 13

15.4 100.0

6 87

6.9 100

8 8 100 100

Tasa complicaciones de las fracturas supracondleas y principales complicaciones El 61.0% de los pacientes con fracturas supracondleas de hmero presentaron complicaciones inmediatas, la complicacin inmediata ms frecuente fue el hematoma con el 53%, seguido de las infecciones con el 4% (Tabla N 15). Tabla N 15 Complicaciones Inmediatas de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Complicacin inmediata Vasculares Nerviosa Hematoma Infeccin Ninguna Total N 2 2 53 4 39 100 % 2.0 2.0 53.0 4.0 39.0 100.0

El 20% de las fracturas supracondleas de hmero presentaron complicaciones tardas, la complicacin tarda ms frecuente fue la rigidez con el 19% (Tabla N 16). Tabla N 16 Complicaciones Tardas de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Complicaciones Tardas Desviacin del Eje Rigidez Ninguna Total N 1 19 80 100 % 1.0 19.0 80.0 100.0

Relacin entre complicacin de las fracturas supracondleas de hmero y edad, sexo, procedencia, tipo de fractura, atencin previa, tiempo de transcurrido para la atencin, tipo de tratamiento y tiempo de estancia hospitalaria

Las complicaciones inmediatas se presentaron con ms frecuencia entre los 5, 7 y 8 aos, no se encontr relacin significativa entre edad y complicacin inmediata (Tabla N 17). Tabla N 17 Relacin entre Edad y Complicaciones Inmediatas de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Edad 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total p= 0.453 Las complicaciones tardas se presentaron con ms frecuencia a los 7 aos de edad, no se encontr relacin significativa entre edad y complicacin tarda (Tabla N 18). Tabla N 18 Relacin entre Edad y Complicaciones Tarda de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Edad Complicacin tarda % No complicacin tarda % Total Complicacin inmediata 1 2 5 8 6 11 12 4 5 3 1 0 3 61 % 1.6 3.3 8.2 13.1 9.8 18.0 19.7 6.6 8.2 4.9 1.6 0.0 4.9 100.0 No complicacin inmediata 0 1 4 5 10 9 5 2 2 0 0 1 0 39 % 0.0 2.6 10.3 12.8 25.6 23.1 12.8 5.1 5.1 0.0 0.0 2.6 0.0 100.0 Total 1 3 9 13 16 20 17 6 7 3 1 1 3 100

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total p= 0.574

0 1 2 2 2 8 2 0 2 0 0 0 1 20

0.0 5.0 10.0 10.0 10.0 40.0 10.0 0.0 10.0 0.0 0.0 0.0 5.0 100.0

1 2 7 11 14 12 15 6 5 3 1 1 2 80

1.3 2.5 8.8 13.8 17.5 15.0 18.8 7.5 6.3 3.8 1.3 1.3 2.5 100.0

1 3 9 13 16 20 17 6 7 3 1 1 3 100

El 71.1% del total de mujeres con fractura supracondlea de hmero presentaron complicacin inmediata, en los hombres fue de 54.8%, no se encontr relacin significativa (Tabla N 19). Tabla N 19 Relacin entre Sexo y Complicaciones Inmediata de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Sexo Masculino Femenino Total p = 0.106 El 23.7% del total de las mujeres con fractura supracondlea de hmero presentaron complicacin tarda, en los hombres fue de 17.7%, no se encontr relacin significativa (Tabla N 20). Tabla N 20 Complicacin Inmediata 34 27 61 % 54.8 71.1 61.0 No complicacin inmediata 28 11 39 % 45.2 28.9 39.0 Total 62 38 100

Relacin entre Sexo y Complicaciones Tarda de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Sexo Complicacin Tarda Masculino 11 Femenino 9 Total 20 % No complicacin Tarda % Total 17.7 51 82.3 62 23.7 29 76.3 38 20.0 80 80.0 100

El 63.9% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que proceden de la zona urbana complicacin inmediata, el 50.0% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que proceden de la zona urbana presentaron complicacin tarda, no se encontr relacin significativa entre procedencia y tipo de complicacin (Tabla N 21). Tabla N 21 Relacin entre Procedencia y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Procedencia Urbano Urbano Marginal Rural Total p Complicacin Inmediata 39 4 18 61 p = 0.3519 % 63.9 6.6 29.5 100.0 Complicacin % Total Tarda 10 50.0 61 4 6 20 p = 0.2226 20.0 10

30.0 29 100.0 100

El 49.2% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que tuvieron un tiempo mayor de 48 de horas para la atencin presentaron complicaciones inmediatas; el 65.0% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que tuvieron un tiempo mayor de 48 de horas para la atencin presentaron complicacin tarda, no se encontr relacin significativa entre tiempo de atencin y tipo de complicacin (Tabla N 22). Tabla N 22 Relacin entre Tiempo de Atencin y Tipo de Complicaciones de la

Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tiempo de atencin < de 24 hrs 24 a 48 hrs > de 48 Total p Complicacin Inmediata 19 12 30 61 p = 0.994 % 31.1 19.7 49.2 100.0 Complicacin % Tarda 4 20.0 3 15.0 13 65.0 20 100.0 p = 0.273 Total 31 20 49 100

El 100% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que fueron atendidos por personal Tcnico o por sobador presentaron complicaciones inmediatas, el 54.8% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que fueron atendidos por sobador y el 33.3% de los que fueron atendidos por personal tcnico presentaron complicaciones tardas, se encontr relacin significativa entre atencin inicial recibida y tipo de complicacin (Tabla N 23). Tabla N 23 Relacin entre Atencin Inicial Recibida y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tiempo de atencin Personal Mdico Tcnico Enfermera Sobador o Curioso Ninguna Total p Complicacin % Inmediata 9 34.6 3 100.0 31 100.0 18 45.0 61 61.0 p = 2.3483E-07 Complicacin % Tarda 1 3.8 1 33.3 17 54.8 1 2.5 20 20.0 p = 8.4735E-08 Total 26 3 31 40 100

El 61.5% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero por flexin y el 60.9% por extensin presentaron complicaciones inmediatas, el 20.7% con fractura supracondlea de hmero por extensin presentaron complicaciones tardas, no se encontr relacin significativa entre tipo de fractura y tipo de complicacin (Tabla N 24).

Tabla N 24 Relacin entre Tipo de Fractura y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tipo de Fractura Por Flexin Por Extensin Total p Complicacin Complicacin % Inmediata Tarda 8 61.5 2 53 60.9 18 61 61.0 20 p = 0.965 p = 0.655 % 15.4 20.7 20.0 Total 13 87 100

El 65.3% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que recibieron tratamiento cruento presentaron complicaciones inmediatas, el 22.7% con fractura supracondlea de hmero que recibieron tratamiento cruento presentaron complicaciones tardas, no se encontr relacin significativa entre tratamiento recibido y tipo de complicacin (Tabla N 25). Tabla N 25 Relacin entre Tratamiento recibido y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tratamiento Complicacin % recibido Inmediata Cruento 49 65.3 Incruento 12 48.0 Total 61 61.0 p p = 0.123 Complicacin Tarda 17 3 30 p = 0.248 % 22.7 12.0 30.0 Total 75 25 100

El 36.1% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que presentaron complicaciones inmediatas tuvieron un tiempo de hospitalizacin entre 1 a 5 das; el 45.0% de los pacientes con fractura supracondlea de hmero que presentaron complicaciones tardas tuvieron un tiempo de hospitalizacin entre 11 a 15 das de hospitalizacin, se encontr relacin significativa entre tiempo de hospitalizacin y complicaciones tardas (Tabla N 26).

Tabla N 26 Relacin entre Tiempo de Hospitalizacin y Tipo de Complicaciones de la Fractura supracondlea de Hmero Hospital Regional de Loreto Enero de 1998 a Diciembre del 2001 Tiempo de Hospitalizacin 1 a 5 das 6 a 10 das 11 a 15 das 16 a 20 das Total p DISCUSIN La incidencia de la fractura supracondlea de hmero en nuestro trabajo se encuentra dentro de los mrgenes reportados por la literatura mundial; el sexo masculino fue el mas afectado por razones de la actividad infantil al igual que los grupos de edad fue entre los 5 y 8 aos. Por razones desconocidas el lado Izquierdo casi duplic en frecuencia al lado derecho; una hiptesis podra ser que siendo el paciente diestro, al caer intenta sujetarse de cualquier elemento con su extremidad derecha recibiendo el trauma sobre la izquierda al apoyarla en el piso. Al igual que otros estudios(9) la fractura por extensin constituy la mayora de nuestros casos. El manejo de las fracturas supracondleas de hmero es controversial y complicado tanto por la severidad de la lesin, como la capacidad de afectar estructuras vasculares y nerviosas; en nuestro estudio pudimos observar que el 75% de los casos fue resuelto en forma cruenta. Dentro de las complicaciones podemos analizar que se encontraron dentro de la estadstica, pues en la inmediata tuvimos que el 2% present algn compromiso vascular y otro 2% nerviosa y un 4% se complico con infeccin; Siris, en 1939, seal que de 330 fracturas supracondleas del hmero y de ese grupo hubo 11 casos (3.3%) presentaron algn compromiso nervios; Bayle revis 71 casos de fracturas supracondleas del hmero en nios e identific 6 casos de lesin de nervios (8 %) y 4 de compromiso vascular; Salazar PR y cols en un estudio de 107 pacientes observ que 1.8% present infeccin, un 3.7% rigidez y el 1.8% consolidacin viciosa. Complicacin Inmediata 22 18 14 7 61 p = 0.2622 Complicacin Tarda 36.1 5 29.5 5 23.0 9 11.5 1 100.0 20 p = 0.033 % % 25.0 25.0 45.0 5.0 100.0 Total 36 35 21 8 100

CONCLUSIONES La incidencia de la fractura supracondlea de Hmero en nios en nuestra serie se encuentra dentro de los mrgenes reportados por la literatura mundial De 100 pacientes de 2 a 14 aos que se atendieron entre los aos 1998 y 2001 en el Servicio de Pediatra rea de Traumatologa en el Hospital Regional de Loreto con el diagnstico de fractura supracondlea de Hmero, la mayora se encontr entre 5 y 8 aos de edad. El mayor porcentaje fue en el sexo masculino por razones de actividad infantil y procedieron de zona urbana. Por razones desconocidas el miembro Superior Izquierdo se encontr comprometido en un 65%; una hiptesis podra ser que siendo el paciente diestro, al caer intenta sujetarse de cualquier elemento con su extremidad derecha recibiendo el trauma sobre la izquierda al apoyarla en el piso. El 87% de las fracturas supracondleas de Hmero fueron por extensin y el 72.4% de las fracturas por extensin se presentaron entre los 5 a 8 aos. Casi la mitad de las complicaciones inmediatas que se presentaron se produjo en aquellos pacientes que fueron atendidos despus de las 48 horas de haber sufrido la fractura. Mas de la mitad de las complicaciones tardas que se presentaron se produjo en aquellos pacientes que fueron atendidos despus de las 48 horas de haber sufrido la fractura El 75% de las fracturas fueron reducidas en forma cruenta y el 38.7% de estos pacientes fueron en un inicio atendidos por sobador o curioso. Todos los pacientes que recibieron atencin inicial por sobador o curioso tuvieron alguna complicacin inmediata. La complicacin tarda ms frecuente fue la rigidez que posteriormente se recuper con la terapia fsica de movimientos activos. El tiempo de Hospitalizacin tuvo una asociacin significativa con las complicaciones tardas. Por el xito alcanzado podramos decir que las fracturas supracondleas de hmero estn siendo tratadas adecuadamente en el Hospital Regional de Loreto. RECOMENDACIONES Recalcar a los trabajadores de salud la importancia de no manipular las fracturas. Concientizar a los padres de que las fracturas solo deben ser tratadas por mdicos especialistas y no por sobadores.

 Recordar a los mdicos que una vez identificada la fractura inmovilizarla en extensin y no en flexin, y a la vez comunicarle a los padres de las posibles complicaciones que este tipo de fractura puede acarrear. El diagnstico y manejo adecuado nos evitarn la presencia de complicaciones de difcil tratamiento ulterior. Recomendamos la reduccin abierta en las fracturas desplazadas porque siempre encontramos un componente rotacional, que debe de corregirse. Controlar pulso radial, coloracin distal y llenado capilar como prevencin de posible complicacin inicial. Consideramos que este trabajo se debe de continuar a fin de establecer la presencia de nuevas complicaciones a travs del tiempo, la mejor manera de solucionarlas y de este modo poder dar pautas para su prevencin.