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Safety Differently ASSE Proceedings Paper
Safety Differently ASSE Proceedings Paper
Sessão nº 590
Ron Gantt
Segurança SCM
San Ramon, CA
Introdução
De acordo com o Bureau of Labor Statistics dos Estados Unidos (2016), em 2015 a taxa de lesões ocupacionais
fatais nos Estados Unidos foi de 3,4. Isto representa uma decepcionante falta de mudança em relação às taxas
de lesões profissionais fatais dos anos anteriores, com a taxa média de lesões profissionais fatais nos Estados
Unidos permanecendo em 3,4 desde 2008, de acordo com a análise dos dados encontrados no site do Bureau of
Labor Statistics. Outros profissionais da segurança notaram esta estagnação das estatísticas de incidentes fatais
(Dekker & Pitzer, 2016; Loud, 2016; Manuele, 2013), cada um observando que o progresso na segurança, medido
pelo número de acidentes graves, parece ter estagnado. Numa revisão das taxas de lesões fatais nos Estados
Unidos conduzida pelo autor, embora a taxa de lesões fatais tenha diminuído 35% de 1994 a 2015, nos últimos
10 anos (2006-2015) a taxa de lesões fatais caiu apenas 15,8%. .
Esta estagnação das taxas de lesões fatais sugere que o progresso na prevenção de acidentes graves
pode ter as características de uma assíntota, uma linha que se aproxima de uma curva, mas nunca a toca.
Como observa Dekker (2015), “assíntotas apontam para estratégias de morte” (28). As estratégias
utilizadas para alcançar progressos na prevenção de acidentes graves estão a proporcionar retornos decrescentes.
Como resultado, cresceram os apelos a novas abordagens à gestão da segurança (Dekker, 2015; Dekker &
Pitzer, 2016; Hollnagel, 2014; Hollnagel, Woods, & Leveson, 2006; Loud, 2016; Manuele, 2013).
A Safety Differently surgiu a partir dessas demandas, à medida que os pesquisadores de segurança
começaram a perceber que as abordagens tradicionais estavam se tornando cada vez mais inadequadas para lidar
com as realidades complexas dos processos de trabalho de hoje (Dekker, 2015; Hollnagel, 2014; Hollnagel,
Woods, & Leveson, 2006). ;Hummerdal, 2017). Com base em décadas de pesquisa em ciências sociais e de
segurança, a Safety Differently procura desenvolver uma abordagem mais proativa, produtiva e inclusiva
para a gestão da segurança. As abordagens tradicionais de gestão da segurança tendem a concentrar-
se principalmente na prevenção de aspectos negativos (Hollnagel, 2014). Por outro lado, Safety Differently
procura identificar e aprender com coisas que vão bem como um meio não apenas de prevenir ou minimizar os
aspectos negativos, mas também de alcançar resultados mais bem-sucedidos. Este artigo fornece uma visão
geral da abordagem Safety Differently, os princípios básicos da Safety Differently e recomendações para
implementar uma abordagem Safety Differently dentro de uma organização.
erro” e “ações inseguras” (Hollnagel, 2014). Por exemplo, o Conselho de Profissionais Certificados (2017) afirma que:
“Os profissionais de segurança identificam os perigos e avaliam-nos quanto ao potencial de causar lesões ou
doenças às pessoas ou danos à propriedade e ao meio ambiente. O profissional de segurança recomenda
controles administrativos e de engenharia que eliminem ou minimizem o risco e perigo representado pelos
perigos.”
O padrão de consenso voluntário do American National Standards Institute que define o escopo da prática para um
profissional de segurança oferece de forma semelhante:
Embora a organização possa utilizar os resultados destes processos de forma produtiva, o âmbito e a função
do profissional de segurança, conforme definido por cada uma destas organizações, é orientado em torno da eliminação ou
gestão de aspectos negativos. A Sociedade Americana de Engenheiros de Segurança (2017), ao definir o que fazem os
profissionais de segurança e saúde ocupacional (SST), explica desta forma:
“[Os profissionais de SST] fornecem aconselhamento, apoio e análise aos seus empregadores para ajudá-los a
estabelecer controlos de risco e processos de gestão que promovam práticas empresariais sustentáveis. Eles
trabalham para reduzir (e eliminar) fatalidades, lesões, doenças ocupacionais, enfermidades e danos materiais.”
O objetivo de eliminar aspectos negativos, como fatalidades e ferimentos, é certamente louvável e não é
questionado neste artigo. No entanto, o foco intenso nos aspectos negativos tem consequências analíticas. A profissão
de segurança é orientada para identificar, compreender e gerenciar as coisas que dão errado, em detrimento
da compreensão das coisas que dão certo. Dekker (2006) observa que atualmente não existe uma boa compreensão
dos processos normais de trabalho nas organizações, o que pode ser necessário para permitir a previsão de
acidentes.
Hollnagel (2014) observa que a má compreensão dos processos normais de trabalho pode não ser trivial.
A título de ilustração, Hollnagel (2014) criou um gráfico (mostrado na Figura 1) de um sistema com taxa de falha de 10-4
, ou uma falha em 10.000. O foco tradicional de compreender e eliminar
negativos significa que nos concentramos intensamente no único fracasso em detrimento das 9.999 vezes em que as
coisas correram bem. Isto significa que a maior parte da vida organizacional não é examinada pelas abordagens tradicionais
de segurança.
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Falha,1
Sucesso,9.999
Hollnagel (2014) argumenta que o foco nos aspectos negativos não só leva a mal-entendidos sobre o que
é necessário para tornar uma organização bem-sucedida, mas também leva a mal-entendidos sobre as causas do
fracasso. Por exemplo, a crença de que “erro humano” ou “atos inseguros” são a causa primária da maioria dos
acidentes pode resultar deste enfoque negativo (Besnard & Hollnagel, 2014). No entanto, os processos
subjacentes que levam a muitos dos erros e à tomada de decisões erradas estão presentes porque são
adaptativos (Hollnagel, 2009; Gigerenzer, 2008). Dito de outra forma, quando se trata do desempenho humano,
os processos subjacentes são os mesmos para o sucesso e o fracasso e não é possível compreender
completamente como os humanos falham sem compreender como são bem-sucedidos (Woods et. al., 2010). Isto
põe em causa a eficácia do actual enfoque negativo da gestão da segurança.
Por outro lado, o modelo Safety Differently de gestão da segurança baseia-se na ideia de que compreender
e melhorar os processos normais de trabalho é fundamental para melhorar o desempenho da segurança.
(Hummerdal, 2017). Em vez de ver a gestão da segurança como um meio de melhorar o desempenho no
trabalho, a Safety Differently vê a melhoria do desempenho no trabalho como um meio de melhorar o
desempenho da segurança. Essa mudança de perspectiva orienta o profissional de segurança a interagir com a
organização de novas maneiras. No modelo Safety Differently, o profissional de segurança é um facilitador do
trabalho, e não aquele que restringe os processos de trabalho.
Em particular, Safety Differently fornece uma perspectiva alternativa a outras práticas de gestão
de segurança em três áreas:
O escopo da profissão de segurança baseia-se fortemente na redução de eventos negativos, como acidentes. Isto é
consistente com uma forma comum de medir o desempenho de segurança, o uso de estatísticas de lesões. A mensagem
implícita é que a segurança é definida pela ausência de aspectos negativos.
Em contraste, porém, Safety Differently define segurança como uma capacidade de ser bem sucedido em
condições variáveis. Esta definição vê inerentemente a segurança não como uma meta em si, mas como um objetivo
facilitador dentro da organização. Na verdade, não existe nenhuma organização com o único objetivo de ser segura. Em vez
disso, a segurança permite que a organização cumpra a sua missão fundamental. Contudo, a obtenção de um resultado
positivo por si só não é suficiente. A investigação sugere que as organizações podem aumentar as margens para alcançar o
sucesso de uma forma que torne o fracasso mais provável (Dekker, 2006; Woods, 2003; Patterson & Wears, 2016).
Portanto, o objetivo de um sistema de gestão de segurança deve ser ajudar a organização a alcançar o sucesso à medida
que as condições mudam. Isto é consistente com a definição de resiliência organizacional (Hollnagel, Woods, & Leveson,
2006).
Uma das principais ameaças à obtenção do sucesso sustentável ocorre quando os recursos são insuficientes para
satisfazer as exigências (Hummderdal, 2017). Nestas situações, os trabalhadores são forçados a adaptar-se para preencher a
lacuna na procura de recursos. Estas adaptações são semelhantes às “ações práticas” descritas por Snook (2000). Infelizmente,
isto cria uma variabilidade significativa nos processos de trabalho, uma vez que a disponibilidade de recursos, as
exigências do trabalho e a capacidade de adaptação dos trabalhadores se ajustam ao longo do tempo (Hollnagel, 2009). Na
maioria das vezes, esta variabilidade passa despercebida porque os trabalhadores ajustam o seu desempenho de uma forma
que esconde a lacuna entre a procura de recursos (Woods & Hollnagel, 2006). No entanto, por vezes, os ajustes de
desempenho que os trabalhadores fazem falham e pode resultar num acidente (Hollnagel, 2009).
Isso torna o trabalho normal uma área central de foco no modelo Safety Differently. Ao estudar o trabalho
normal e quais as condições que permitem ou restringem o trabalho normal, os profissionais de segurança podem ajudar os
trabalhadores a ultrapassar os constrangimentos e a expandir as características que lhes permitem ter sucesso (Hummderdal,
2017). Onde o trabalho se torna difícil, muitas vezes você encontrará adaptação, atalhos e “erro humano”. Aumentar a
capacidade dos trabalhadores para lidar com estas situações não só diminuirá a probabilidade e riscos indesejados de se
infiltrarem no sistema, mas também aumentará a capacidade dos seus trabalhadores para serem bem sucedidos. Isto
naturalmente terá um efeito líquido positivo na produção, alinhando os objetivos de segurança com a organização
(Hollnagel, 2014).
No entanto, como observado acima, as organizações muitas vezes trabalham num estado de sistema degradado. Há
muitas vezes nunca há recursos suficientes para atender às demandas. A capacidade humana de adaptação preenche
esta lacuna de forma confiável. Infelizmente, estas mesmas adaptações que funcionam normalmente por vezes falham
de formas específicas ao contexto (Woods et. al., 2011). Quando isso acontece chamamos de ‘erro humano’, mas essas
mesmas adaptações também são responsáveis por manter o sucesso da organização (Dekker, 2014b).
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Por esta razão, o modelo Safety Differently observa que as pessoas são uma solução para permitir
ou facilitar. A capacidade única dos trabalhadores de se adaptarem criativamente às circunstâncias em mudança
é um ponto forte que as organizações precisam de utilizar para lidar com os problemas complexos que enfrentam
(por exemplo, conflitos de objectivos, escassez de recursos, concorrência). Os trabalhadores de todos os níveis da
organização enfrentam constantemente a realidade destes problemas complexos, muitas vezes diariamente. Portanto,
estarão numa posição única para identificar soluções inovadoras, ou pelo menos para ajudar na identificação de
problemas que não terão sucesso. Como observa Hummerdal (2015), “as organizações estão cheias de pessoas
cuja capacidade vai além das funções e responsabilidades que lhes atribuímos”.
Isto leva a práticas em que os profissionais de segurança passam muito tempo tentando garantir que os
trabalhadores cumpram as normas regulamentares (Dekker, 2015). Estas práticas de segurança estão orientadas
para gerir a responsabilização burocrática imposta às organizações e aos trabalhadores. Isto pode levar ao
desenvolvimento da “heurística da conformidade”, onde a conformidade regulamentar se torna um substituto para a
gestão da segurança.
Na experiência do autor ao discutir Segurança Diferentemente com vários gerentes, profissionais de segurança
e trabalhadores em muitos setores, surgiram muitos desafios comuns ao modelo. Alguns deles serão abordados
abaixo.
organizações fazem (Hummerdal, 2017). Pelo contrário, muda a perspectiva através da qual vemos
a vida organizacional, os processos de trabalho, as “causas” dos acidentes e as fontes de criação de segurança
dentro da organização. Ao mudar essa lente, muda naturalmente o que a organização vê e faz. Novas práticas
surgirão, mas as velhas práticas continuarão. Eles serão apenas conduzidos sob uma luz diferente.
No entanto, muitas organizações têm utilizado o argumento de que Segurança Diferentemente não é
novidade para argumentar que já estão fazendo Segurança Diferentemente e, portanto, nada mais é necessário. Na
experiência do autor, nem sempre é esse o caso. A organização pode ter algumas peças implementadas que se
assemelham aos princípios da Segurança Diferentemente, mas um exame mais detalhado geralmente produz um
foco na prevenção de aspectos negativos, no tratamento das pessoas como um problema a ser controlado
ou corrigido e/ou na orientação da organização no sentido de satisfazer responsabilidades burocráticas às
custas. de permitir que os trabalhadores mais exigentes executem o trabalho com sucesso.
Além disso, as organizações devem lembrar que a responsabilização é um objetivo entre muitos
objetivos dentro da organização e alguns desses objetivos competem. Por exemplo, quando a
organização coloca uma ênfase intensa na responsabilização, sob a forma de disciplina, isto muitas vezes leva a
uma redução na capacidade de aprendizagem da organização à medida que o relato de eventos diminui
(Dekker, 2014b). O modelo Safety Differently permite que a organização equilibre os objetivos de responsabilidade
com o aprendizado e o envolvimento dos funcionários de forma mais eficaz.
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Para aquelas organizações que buscam fazer a Segurança de Forma Diferente devem iniciar uma discussão em
suas organizações sobre qual é a definição de segurança dentro da organização. Mesmo que a organização
tenha uma definição explícita de segurança, muitas vezes as práticas da organização implicam uma definição diferente.
Por exemplo, muitas organizações admitem que a segurança não é definida pela ausência de acidentes, mas ainda
assim medem o quão seguras estão pelo número de acidentes que sofrem.
Ou uma organização pode valorizar a criatividade e a inovação da sua força de trabalho e, ainda assim, ter um sistema
de gestão de segurança baseado no cumprimento mecânico de regulamentos e procedimentos. Ter discussões
com funcionários de todos os níveis da organização sobre como eles definem segurança e como eles percebem que a
organização define segurança pode produzir alguns dados interessantes sobre os valores da organização.
Uma vez recolhidas estas informações, a organização deve procurar alterar ou eliminar práticas que reforcem
a crença de que a segurança é definida como a ausência de aspectos negativos. Em seu lugar, a organização pode
iniciar conversas sobre o que deseja de um programa de segurança. Como o programa de segurança pode ser orientado
para permitir aspectos positivos, como inovação, criatividade e significado? Uma questão que pode desencadear uma
discussão interessante é perguntar aos funcionários de todos os níveis como é que a organização geriria a segurança
se o regulador desaparecesse amanhã? Começar a criar uma organização de segurança que se adapte às condições
de trabalho, em vez de uma que faça o contrário. Ao fazer isso, provavelmente surgirão práticas adicionais que permitirão
a conclusão bem-sucedida do trabalho.
Abordagens mais focadas e com uso intensivo de recursos para compreender e analisar
trabalho poderia ser o uso de sessões “Um Dia na Vida de”. Na sessão Um Dia na Vida, gestores e/ou profissionais
de segurança realizando turnos de trabalho com os trabalhadores (Gantt, 2015). Isso permite aos gestores a capacidade de
ver o mundo mais de perto da forma como os trabalhadores o veem. Ver como coisas que parecem pequenos aborrecimentos
quando discutidas em uma sala de conferências podem ser grandes obstáculos no ambiente de trabalho. Além
disso, a camaradagem entre trabalhadores e gestores/profissionais de segurança é construída através de
experiências partilhadas, o que aumenta a confiança na organização (Gantt, 2015).
As equipes de aprendizagem (Conklin, 2016) são outra ferramenta que pode ser usada para compreender os
processos normais de trabalho. Numa equipa de aprendizagem, os funcionários trabalham com um facilitador para aprender
sobre uma operação específica e depois colaboram para identificar oportunidades de melhoria. Ao envolver aqueles que
fazem o trabalho neste processo, os trabalhadores obtêm uma melhor compreensão das suas tarefas de trabalho, bem como
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a oportunidade de identificar melhorias. Isto permite um sentimento de propriedade nas soluções, o que tornará as
melhorias mais eficazes em geral (Conklin, 2016).
De todas essas ferramentas serão obtidos dados sobre como o trabalho é normalmente executado. Os profissionais
de segurança devem tratar todos os dados como sintomas, entendendo que as pessoas adaptam o seu comportamento às
condições em que se encontram (Woods et. al., 2011). Ao focar nas condições que influenciam o comportamento, os
profissionais de segurança podem procurar fontes de variabilidade, como as frustrações, dependências e
sensibilidades inerentes ao processo de trabalho (Hummderdal, 2017). Podem ser identificadas e implementadas
oportunidades para atenuar a variabilidade ou criar mais capacidade para os trabalhadores responderem à variabilidade.
Exemplos disso incluem:
Além disso, boas práticas e inovações provavelmente serão identificadas na avaliação do trabalho normal. Estes devem ser
compartilhados por toda a organização.
Conclusão
O modelo Safety Differently oferece uma alternativa a muitas abordagens tradicionais de segurança, particularmente
no que diz respeito ao foco na redução de aspectos negativos como o papel central da profissão de segurança. Em vez
disso, a Safety Differently procura não apenas minimizar os aspectos negativos, mas também expandir os positivos. Em
particular, Safety Differently define segurança como a presença de uma capacidade de sucesso em condições
variadas. Como resultado desta mudança de perspectiva, a Safety Differently orienta-se para ver a segurança como
uma responsabilidade ética da organização para com aqueles que realizam o trabalho arriscado da organização. A
organização se concentra em permitir que os trabalhadores concluam as tarefas de trabalho com sucesso. Ao fazê-lo, vê as
pessoas como uma solução a permitir ou facilitar, em vez de apenas um problema a controlar. Conforme discutido neste
artigo, esta não é uma “solução mágica” ou “sabor do mês”. Em vez disso, Safety Differently é uma nova forma de
abordar a segurança organizacional que promete um alinhamento mais significativo entre segurança, produtividade,
qualidade e outros objetivos organizacionais.
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