MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS

FACULDADE DE EDUCAÇÃO

ANEXOS AO EDITAL N. 22/PROPP, DE 04 DE OUTUBRO DE 2016

PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO

ANEXO VI
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA
REALIZAÇÃO DE PROVAS (Lei 13146/2015)

1 - Nome do(a) candidato(a): ________________________________________________________

2 - É Pessoa com Deficiência: ( ) Sim ( ) Não

Qual deficiência: _________________________________________________________________

3 - Demanda condições especiais por outros motivos: ( ) Sim ( ) Não

Qual (is) motivo (s): _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4 - Que condições, apoios ou recursos especiais está solicitando:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5 - Para qual (is) prova (s) solicita tais condições:

( ) Prova escrita ( ) Prova de suficiência em idiomas ( ) Prova de argüição de projeto/perfil

Obs.: Obrigatório anexar cópia de laudo médico comprovando a deficiência e indicando a necessidade de condições
especiais.

Dourados, MS ___ de ___________ de 20___.

________________________________________
Assinatura do candidato