ARTCULO ORIGINAL

FACTORES
PREVENCIN

DE RIESGO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

SECUNDARIA

Secundini R., Buzzini M., Cenizze R., Giraldes R., Tovio S., Sgobba M., Druetta S., Rivera S., Li Mau L.

INTRODUCCIN
El accidente cerebrovascular (ACV) es la principal causa de discapacidad dentro de las patologas del SNC, y es una de las ms comunes que el mdico fisiatra trata diariamente. Es la tercer causa de muerte en la poblacin general y la primera en personas mayores de 75 aos. Solo el 35% sobrevive a los diez aos y esto es inversamente proporcional a la presencia de los factores de riesgo (hipertensin arterial, tabaquismo, dislipemia, diabetes, sobrepeso, sedentarismo y enfermedad cardaca). La posibilidad de recurrencia es del 7 al 10% por cada ao que sigue al primer ACV, siendo mas frecuente en los tres primeros aos.1 El objetivo del presente estudio es determinar la existencia de factores de riesgo en nuestra poblacin de pacientes con ACV, as como el conocimiento y control de dichos factores por parte de los mismos.

MATERIAL Y MTODO
Se tom una muestra al azar de 100 pacientes hemipljicos que concurrian al Instituto de Rehabilitacin Psicofsica. Se excluyeron los pacientes afsicos de expresin y/o comprensin. Se les realiz una entrevista estructurada para evaluar el conocimiento de los siguientes datos: tipo de ACV, causa que origin el evento, tiempo de evolucin, recidivas, tratamientos previos al ACV y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Se interrog sobre la presencia de los siguientes factores: hipertensin arterial (HTA), diabetes, dislipemia, enfermedad cardaca, tabaquismo, sedentarismo y sobrepeso-obesidad. De los cuales se objetiv la existencia de: HTA cuando los valores eran > 140/90 mmHg (segn los criterios de la OMS-ISH 1999). La tensin arterial (TA) se midi a travs de dos tomas realizadas en diferentes oportunidades. Se consider diabetes a dos valores de glucemia en ayunas > a 126 mg%, la dislipemia se defini por la gua del Programa Nacional de Educacin del Colesterol (ATP III, 2001) LDL > a 100 mg%, HDL < 40 mg% y TG > 150 mg%.2 Se consider tabaquista aquel que fuma actualmente o lo hizo en los ltimos diez aos, y sedentario al paciente que no realiza una actividad fsica con una frecuencia de 3 veces por semana, durante 30 minutos. Se determin paciente con sobrepeso aquel que presenta un Indice de Masa Corporal (IMC=peso/talla2) entre los siguientes valores: 25 - 29.9 y obesidad aquel que presenta un IMC>30.
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RESULTADOS
Caractersticas de los pacientes estudiados: El 67% eran hombres y el 33% mujeres, la edad promedio 60 aos, el 43% tuvieron ACV isqumico, el 36% hemorrgico y el 21% desconoce, con una evolucin promedio de 42 meses (2,5 aos) y recurrencia del 11% (tabla 1). Del total de los pacientes evaluados, el 62% tena cifras de TA que superaban los valores normales, de los cuales el 74% se saba hipertenso y el 90% estaba en tratamiento (cuadro 1). El 9% present dos valores de hiperglucemia en ayunas, estando el 67% en tratamiento y teniendo conocimiento (cuadro 2). El 83% tiene un colesterol LDL superior al valor ideal para esta patologa, solo el 40% lo sabe y el 45% est en tratamiento (cuadro 3). El 69% de los pacientes presenta sobrepeso u obesidad (cuadro 4), ms de la mitad (56%) es sedentario, y el 42% es tabaquista (cuadro 5). El 61% de los pacientes evaluados desconoce la existencia de los factores de riesgo (cuadro 6).

DISCUSIN
Actualmente est bien demostrado que la reduccin an de la leve hipertensin disminuye la incidencia de ACV. En 1990, Collins y col. realizaron un meta-anlisis donde revisaron 14 ensayos clnicos, encontrando que la reduccin de la presin diastlica en 5 a 6 mmHg con antihipertensivos se asoci a una reduccin de la incidencia del ACV del 42% y una reduccin de la mortalidad del 45%3. Por otra parte, el grupo de investigacin Cooperative SHEP (Programa de Hipertensin Sistlica en el anciano), public en 1991, que el tratamiento de la hipertensin aislada en el anciano reduce en un 36% los eventos cerebrovasculares, y en un 27% los eventos coronarios4. Este ao el Grupo Colaborador PROGRESS (Estudio de Proteccin del Perindopril contra la recurrencia de ACV) revel los resultados de la investigacin de 6105 pacientes con historia de ACV o TIA de 172 centros de Asia, Australia y Europa, seguidos durante 4 aos. El 10% de los individuos asignados al tratamiento sufri un ACV comparado al 14% del grupo placebo (reduccin del riesgo relativo del 28%, p<0,001). El tratamiento reduce tambin el riesgo de eventos vasculares mayores (muerte vascular, infarto de miocardio no fatal y ACV no fatal)5,6,7,8. Varios estudios han sugerido que el colesterol no es un factor de riesgo para el ACV, como lo es para la enfermedad coronaria, siendo incierto su rol como precursor de ACV9,10. Sin embargo en los ltimos aos, han surgido
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datos sobre los efectos beneficiosos del descenso del colesterol con los inhibidores de la Hidroximetilglutarelil-Coa, llamados tambin estatinas, sobre la enfermedad coronaria y ACV. Estas pueden prevenir el ACV secundario reduciendo el IAM, puesto que este ltimo aumenta el riesgo de ACV atribuido a la formacin y posterior desprendimiento de trombos murales. Por otro lado, previenen o revierten la ateroesclersis en arterias extracraneanas o restaurando la funcin endotelial1,11. Cuatro estudios (4S, Lipid, Care y Miracle) fueron diseados para evaluar prevencin secundaria en enfermedad arterial coronaria, en relacin al tratamiento con diferentes estatinas (sinvastatina, paravastatina y atorvastatina, respectivamente), incluyeron de 576 a 8557 pacientes con un evento coronario y tuvieron un seguimiento de 4 meses a 6 aos, encontrndose una reduccin del riesgo de ACV del 20% al 50%12,13,14,15. Con respecto a la diabetes, los sobrevivientes a un ACV con antecedentes de diabetes tienen un riesgo dos veces mas alto de repetir un ACV o un IAM que aquellos sin dicho antecedente. Sin embargo es debatido si el control estricto de la glucosa reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. La disminucin de este riesgo depende mas del control de otros factores coexistentes tales como obesidad, hipertensin arterial y anormalidades lipidicas, pues el pobre control de la glucemia puede exacerbar o causar dislipemia1,16. El tabaquismo es independiente de otros factores de riesgo, el dejar de fumar reduce un 50% los eventos cardiovasculares, 10 aos despus del abandono (comparado con aquellos que continuan fumando)1. Un meta-anlisis seleccion 37 estudios publicados desde 1981 a 1997 para evaluar los efectos de las dietas Paso I y II del Programa Nacional de Educacin de Colesterol sobre los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Concluyendo que la reduccin de grasas totales y cidos grasos saturados de la dieta tiene un efecto beneficioso sobre los factores de riesgo cardiovascular. Para reducir al mximo estos factores se debe incluir la prdida de peso y los ejercicio, pues potencian estos efectos17. A pesar de lo anteriormente expuesto, existe una alta prevalencia de factores de riesgo no controlados en pacientes con enfermedad cardiovascular, siendo nuestros resultados similares a estudios realizados en diferentes poblaciones mundiales 18.

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CONCLUSIONES
Se concluye que el 100% de los pacientes evaluados presentan por lo menos uno de los factores de riesgo (el 79% entre 3-5 factores de riego), y que su control resulta deficiente (el 78% realiza controles mdicos actuales) y esto es probable que se deba, en parte, a su desconocimiento o a la falta de unificacin de criterios de las diferentes especialidades mdicas a las que el paciente consulta. Dado que existe un elevado porcentaje de recidivas y muertes en el ACV relacionados directamente con la presencia de estos factores de riesgo, el mdico rehabilitador tiene la oportunidad de hacer una significativa contribucin en el rea de la prevencin secundaria, adems de proveer rehabilitacin para mejorar la funcin psicofsico-social del paciente con ACV.

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