Diretrizes Práticas Brasileiras para Reabilitação de AVC: Parte II

Artigo publicado on-line: 2022-09-29
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THIEME
Academia Brasileira de Neurologia 741
Diretrizes práticas brasileiras para

reabilitação de AVC: parte II
Diretrizes brasileiras para reabilitação no acidente vascular cerebral: parte II Cesar Minelli1,2,3
Gustavo José Luvizutto4 Roberta de Oliveira
Cacho5 Luciana de Oliveira Neves6 Sheila Cristina Sayuri Abe Magalhães7 Marco Túlio Araújo Pedatella8,9,10,11,12
Lucia Iracema Zanotto de Mendonça13,14 Karin Zazo Ortiz15 Marcos Christiano
Lange16 Priscila Watson Ribeiro7 Luciane Aparecida Pascucci Sande de Souza4 Cristiano Milani17
Daniel Marinho Cezar da Cruz18 Fernanda Martins Maia Carvalho21 Kelson James Almeida22 Eliane
Schochat23 Maria Elisa Pimentel Rafael Dalle Molle da Costa7 Adriana Bastos Conforto19,20
Piemonte23 Laura Cardia Gomes Bruna Silva Ciarlini21 Norberto Anizio Ferreira Frota21
Lopes24 Camila Galvão Lopes25 Michelle Hyczy Tatiana de Paula Oliveira23 Camila Miranda23
de Siqueira Tosin26,27 Bianca Campos Oliveira26 Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira26
Shamyr Sulyvan de Castro28 João Brainier Clares de Andrade29 Gisele
Sampaio Silva20,29 Octávio Marques Pontes-Neto2 João José Freitas de Carvalho30
Sheila C. Ouriques Martins31,32,33 Rodrigo Bazan7
1Hospital Carlos Fernando Malzoni, Matão SP, Brazil. Endereço para correspondência Cesar
2Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Departamento Minelli (e-mail: cdminelli@yahoo.com.br).
de Neurociências e Ciências do Comportamento, Ribeirão Preto SP, Brazil.
19Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas, Divisão de Neurologia
3 Instituto Você sem AVC, Matão SP, Brazil. Clínica, São Paulo SP, Brazil.
4Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Departamento de 20Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo SP, Brazil.
Fisioterapia Aplicada, Uberaba MG, Brazil. 21Universidade de Fortaleza, Programa de Pos-Graduação em Ciências Médicas,
5 FUniversidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Fortaleza CE, Brazil.
Saúde do Trairi, Santa Cruz RN, Brazil. 22Universidade Federal do Piauí, Departamento de Neurologia, Teresina
6Universidade de Fortaleza, Hospital São Carlos, Fortaleza CE, Brazil. PI, Brasil.
7Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu 23Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Fisioterapia,
SP, Brasil. Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, São Paulo SP, Brazil.
8Hospital Israelita Albert Einstein, Unidade Goiânia, Goiânia GO, Brazil. 24Universidade Estadual de São Paulo, Faculdade de Medicina de Botucatu,
9Hospital Santa Helena, Goiânia GO, Brazil. Hospital das Clínicas, Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria,
10Hospital Encore, Goiânia GO, Brazil. São Paulo SP, Brazil.
11Hospital Estadual Geral de Goiânia Dr. Alberto Rassi, Goiânia GO, Brazil. 25Hospital Santa Paula, São Paulo SP, Brazil.
12Hospital de Urgência de Goiânia, Goiânia, GO, Brazil. 26Universidade Federal Fluminense, Niterói RJ, Brazil.
13Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, 27Rush University, Chicago, Estados Unidos.
Divisão de Neurologia, São Paulo SP, Brazil. 28Universidade Federal do Ceará, Departamento de Fisioterapia, Fortaleza
14 Pontíficia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências CE, Brasil.
Humanas e da Saúde, São Paulo SP, Brazil. 29Universidade Federal de São Paulo, São Paulo SP, Brazil.
15Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 30Hospital Geral de Fortaleza, Faculdade de Medicina Unichristus, Fortaleza CE,
Departamento de Fala, Linguagem e Ciências Auditivas, São Paulo SP, Brazil. Brasil.
16Universidade Federal do Paraná, Complexo Hospital de Clínicas, Curitiba PR, Brazil. 31Rede Brasil AVC, Porto Alegre RS, Brazil.
17Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Hospital das 32Hospital Moinhos de Vento, Departamento de Neurologia, Porto Alegre RS, Brazil.
Clínicas, Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas, Ribeirão 33Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Neurologia,
Preto SP, Brazil. Porto Alegre RS, Brasil.
18 Universidade Leeds Beckett, Leeds, Reino Unido.
Arq. Neuropsiquiatra. 2022;80(7):741–758.
recebido DOI https://doi.org/ © 2022. Academia Brasileira de Neurologia. All rights reserved.
4 de fevereiro de 10.1055/s-0042-1757692 . Este é um artigo de acesso aberto publicado por Thieme sob os termos
2022 aceito ISSN0004-282X . da Licença Internacional Creative Commons Attribution 4.0, permitindo cópia
18 de maio de 2022 e reprodução desde que o trabalho original receba o devido crédito
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742 Diretrizes práticas brasileiras para reabilitação de AVC: parte II Minelli et al.
Abstrato As Diretrizes Práticas Brasileiras para Reabilitação de AVC – Parte II, desenvolvidas pelo Departamento
Científico de Reabilitação Neurológica da Academia Brasileira de Neurologia (Academia Brasileira de
Neurologia), concentram-se em técnicas específicas de reabilitação para auxiliar na recuperação de
deficiências e incapacidades após acidente vascular cerebral.
Tal como na Parte I, a Parte II também se baseia em evidências disponíveis recentemente provenientes
Palavras- de ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas, metanálises e outras diretrizes. A Parte II cobre
chave ÿ Curso distúrbios de comunicação, disfagia, controle postural e equilíbrio, ataxias, espasticidade, reabilitação
ÿ Neurológico de membros superiores, marcha, cognição, negligência espacial unilateral, deficiências sensoriais,
Reabilitação reabilitação domiciliar, adesão a medicamentos, cuidados paliativos, eventos cerebrovasculares
ÿ Planejamento de Saúde relacionados a situações agudas graves. infecção por síndrome respiratória por coronavírus 2 (SARS-
Diretrizes CoV-2), o futuro da reabilitação de AVC e sites de AVC para apoiar pacientes e cuidadores. Nosso
ÿ Diretrizes Práticas como objetivo é fornecer aos profissionais de saúde conhecimentos e recomendações mais recentes para
um tópico melhores cuidados de reabilitação após AVC.
Resumo As Diretrizes Brasileiras de Reabilitação do Acidente Vascular Cerebral (AVC) - Parte II, desenvolvida
pelo Departamento Científico de Reabilitação Neurológica da Academia Brasileira de Neurologia é
Palavras-chave voltada para intervenções específicas de técnicas de reabilitação de déficits neurológicos e incapacidades.
ÿ Acidente Vascular Seguindo o mesmo modelo da Parte I, a Parte II também se baseia em estudos randomizados, revisões
Cerebral sistemáticas, metanálises e outras diretrizes sobre o mesmo tema. A segunda parte aborda os distúrbios
ÿ Reabilitação da comunicação, disfagia, controle postural e equilíbrio, ataxias, espasticidade, reabilitação do membro
Neurológica ÿ superior, marcha, cognição, negligência espacial unilateral, déficits sensoriais, reabilitação domiciliar,
Diretrizes Para o aderência ao uso de medicamentos, cuidados paliativos, o futuro da reabilitação no AVC, e websites de
Planejamento em orientação sobre AVC para pacientes e cuidadores. Nosso objetivo é fornecer aos profissionais envolvidos
Saúde na reabilitação conhecimento atualizado e recomen dações para um melhor cuidado no pós-AVC.
ÿ Guias de Prática
Clínica Como Assunto
INTRODUÇÃO após acidente vascular cerebral e pode ser um componente chave na

aprendizagem motora e na reabilitação.6,7
O AVC causa danos significativos ao tecido cerebral e múltiplas deficiências O objetivo das Diretrizes Práticas Brasileiras para Reabilitação do AVC
neurológicas, levando a uma perda significativa de função e incapacidade - Parte II é orientar os profissionais de saúde que trabalham na reabilitação
residual.1 O principal objetivo da do AVC com evidências dos estudos mais recentes disponíveis. Versões
reabilitação do AVC é organizar e otimizar o processo de recuperação, brasileiras de medidas de resultados utilizadas na reabilitação de AVC são
permitindo que uma pessoa atinja o seu nível físico, cognitivo, ideal. níveis apresentadas no ÿMaterial Suplementar. É apresentada a literatura sobre
comunicativos, emocionais e sociais de funcionamento por meio da intervenções para cada situação de deficiência e incapacidade, seguida de
integração de técnicas interdisciplinares de reabilitação.2 Na recuperação recomendações práticas. A classificação de recomendação e nível de
do AVC, é necessário considerar a maior melhora que ocorre nos primeiros evidência utilizada na Parte I foi seguida.8 O principal desafio no
três meses.3 desenvolvimento desta diretriz foi a heterogeneidade e a escassez de
Durante esta fase, melhora neurológica espontânea variável pode ser evidências de alta
considerado um fator de confusão na avaliação da intervenção de qualidade para apoiar recomendações de intervenção. Algumas meta-
reabilitação.3 No entanto, o progresso nos resultados funcionais após três análises de cada intervenção foram baseadas em evidências de baixa ou
meses parece depender em grande parte de estratégias de adaptação à muito baixa qualidade devido ao risco de viés pouco claro ou alto e ao
aprendizagem.4 A melhoria provavelmente ocorre através de uma recrutamento de pequenas amostras.7 Seguindo os mesmos métodos
combinação complexa de recuperação espontânea e processos dependentes usados para escrever a Parte I, os membros da Comissão Científica O
de aprendizagem, incluindo restituição, substituição e compensação.4 O Departamento de Reabilitação Neurológica da Academia Brasileira de
reparo neurológico provavelmente ocorre por meio da reorganização Neurologia participou de fóruns de discussão on-line com temas pré-
cerebral, levando à verdadeira recuperação associada à compensação e definidos, seguidos de reuniões por videoconferência em que as
restituição nas fases posteriores após o acidente vascular cerebral.5 O controvérsias foram discutidas, levando a um consenso. Para a elaboração
movimento ativo, funcional e independente contribui para a reorganização das Diretrizes Práticas Brasileiras para Reabilitação do AVC, vários
cerebral coautores nacionais foram
Arquivos de Neuro-Psiquiatria Vol. 80 No. 7/2022 © 2022. Academia Brasileira de Neurologia. All rights reserved.
Diretrizes práticas brasileiras para reabilitação de AVC: parte II Minelli et al. 743
solicitado a redigir os temas sugeridos seguindo critérios definidos pelos terapia em intensidade mais baixa, dose mais baixa ou durante um
coordenadores das diretrizes. O presente trabalho concentra-se em período mais curto.10 Há um consenso de que a intervenção deve
ensaios clínicos recentes, meta-análises e revisões sistemáticas na começar precocemente.10 No entanto, um recente estudo prospectivo,
literatura sobre reabilitação de AVC. randomizado e cego11 teve como objetivo determinar se a terapia
intensiva para afasia, começando dentro de 14 dias após o AVC,
melhorou a recuperação da comunicação. Os autores11 descobriram
CLASSIFICAÇÃO DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE
que a terapia precoce e intensiva para afasia não melhorou a
EVIDÊNCIA
recuperação da comunicação dentro de 12 semanas após o AVC, em
Recomendações comparação com os cuidados habituais. Contudo, eles11 apontaram
que a maioria dos participantes, independentemente da alocação do
• Classe I: Há evidências e/ou consenso de que a intervenção é eficaz;
grupo, obteve ganhos clínicos significativos na recuperação da linguagem.
Em relação ao AOS, a abordagem articulatório-cinemática é a mais
utilizada, estudada e recomendada para melhorar a acurácia dos sons
• Classe II: Há evidências conflitantes e/ou divergência de opiniões
da fala.12 A fonoaudiologia também afeta positivamente a recuperação
sobre a eficácia e utilidade da intervenção:
de pacientes com disartria.13 Uma metanálise14 de pacientes com
disartria pós-AVC mostrou que a alternância e a taxa de movimento
– IIa: Embora existam evidências divergentes sobre a utilidade e eficácia sequencial e o tempo máximo de fonação melhoraram significativamente
da intervenção, as recomendações são a favor da intervenção; após a reabilitação da fala.
– IIb: A utilidade e a eficácia são menos estabelecidas pelas evidências A evidência de que a estimulação magnética transcraniana repetitiva
ou opiniões; (EMTr) com estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é
eficaz no tratamento da afasia é de qualidade baixa a moderada.15–19
• Classe III: Há evidências e/ou consenso de que a intervenção não é
A EMTr de baixa frequência aplicada sobre o giro frontal inferior direito
útil ou eficaz e pode causar danos.
é provavelmente eficaz em promovendo a recuperação de afásicos não
Nível de evidência fluentes na fase crônica do AVC, especialmente se usada em combinação
com terapia fonoaudiológica.20 A ETCC anódica aplicada sobre o giro
• R: Os dados são obtidos de múltiplos estudos clínicos randomizados
inferior esquerdo ou frontal é apoiada por evidências de qualidade
ensaios.
moderada para sua eficácia na nomeação de substantivos, mas não de
• B: Os dados são obtidos de um único estudo randomizado ou não
verbos, em afásicos não fluentes nas fases crônicas do AVC, com
estudo randomizado.
possível manutenção dos ganhos durante o acompanhamento.20
• C: Consenso e opiniões de especialistas, estudos de caso ou padrões
Poucos estudos sobre apraxia de fala e disartria foram realizados, e os
tratamentos.
disponíveis envolvem apenas pequenas amostras.
As recomendações de revisões sistemáticas e metanálises baseadas
em evidências de qualidade muito baixa a baixa foram classificadas Os resultados positivos relatados em meta-análises e revisões
como nível “B” de evidência. sistemáticas não refletem necessariamente benefícios clínicos
significativos.15 As diferenças nas metodologias empregadas para
analisar os dados do estudo levam a diferentes níveis de evidência.15
DISTÚRBIOS DE COMUNICAÇÃO: AFASIA,
As respostas dos pacientes aos estímulos variam muito devido a fatores
DISARTRIA E APRAXIA DE FALA
individuais e diferentes mecanismos de reorganização funcional do
A incidência de afasia e disartria após o primeiro AVC é de cérebro após acidente vascular cerebral, que são pouco compreendidos.19
aproximadamente 30% e 42% respectivamente.9 Em relação aos A estratégia de aplicação de estímulos inibitórios ou excitatórios aos
sobreviventes seis meses pós-AVC, 35% permanecem afásicos e 57%, hemisférios esquerdo ou direito pode não ser a abordagem ideal, e o
disártricos.9 A presença de apraxia de fala (AOS) por si só é raro, melhor local e paradigma para estimulação devem primeiro ser
ocorrendo concomitantemente com afasia em 30% dos casos. determinados .16 As evidências que apoiam os benefícios da EMTr e
A afasia está associada a maior tempo de internação hospitalar e maior da ETCC são preliminares e não há consenso sobre o uso terapêutico
mortalidade e morbidade. Os distúrbios de afasia, AOS e disartria dessas técnicas na prática clínica.16–19 Em relação à
impactam negativamente a capacidade de trabalhar, levam ao isolamento abordagem farmacológica, o donepezil e a memantina demonstraram
social e aumentam o risco de desenvolver ansiedade e depressão. melhorar vários aspectos da linguagem;21 os efeitos da galantamina,
das anfetaminas e da levodopa permanecem inconclusivos; a
A terapia fonoaudiológica é indicada para todos os pacientes com bromocriptina não demonstrou benefícios,21 enquanto o piracetam
afasia. Uma revisão sistemática demonstrou que o acesso à terapia promoveu um efeito transitório limitado.22
fonoaudiológica beneficia o uso funcional da linguagem, a compreensão
da linguagem (ouvir ou ler) e a produção da linguagem (falar ou
escrever) quando comparado com nenhum acesso à terapia.10 Além Recomendações
disso, a comunicação funcional foi significativamente melhor em pessoas
com afasia submetidas a terapia de alta intensidade, altas doses ou por • A terapia da fala e da linguagem deve ser iniciada precocemente para
um longo período em comparação com aquelas submetidas a todos os pacientes pós-AVC com afasia (Recomendação
I A);
• A eficácia da terapia combinada de afasia precoce e intensiva é incerta apresentam benefícios em relação ao desempenho em testes de
(Recomendação IIb-A); • Para AOS, uma abordagem deglutição heterogêneos.30,31 Entretanto, o número e a qualidade dos
articulatório-cinemática é recomendada estudos foram relativamente limitados. A heterogeneidade estatística foi
emendada (Recomendação IIa-A); moderada, alta ou não relatada em algumas das meta-análises
• A fonoaudiologia é indicada para reabilitação de disartria publicadas30,31 sobre os efeitos dessas intervenções na disfagia pós-
(Recomendação IIa-A); • Os AVC. São necessários ensaios clínicos de fase 3.
benefícios da EMTr e da ETCC na reabilitação da afasia pós-AVC são Não há benefício com a estimulação elétrica faríngea.32
incertos (Recomendação IIb-A), bem como na reabilitação de EAO e
disartria (Recomendação IIb-C); • Donepezil e memantina podem Recomendações
ser usados para
• Terapias de deglutição precoce são recomendadas para recuperação
pós-AVC
ery por disfagia (Recomendação IA);
tratamento da afasia (Recomendação IIa-A);
• O rastreio da disfagia deve ser realizado precocemente após o AVC
• Não há recomendações para o uso de piracetam, bromocriptina,
para prevenir pneumonia aspirativa, desnutrição e desidratação
galantamina, levodopa ou anfetaminas (Recomendação III-A).
(Recomendação IB);
• Estimulação elétrica neuromuscular de superfície, EMTr e ETCC estão
DISFAGIA sob investigação, mas as evidências sobre sua eficácia clínica não
estão bem estabelecidas (Recomendação IIb-A); • Avaliações de
A disfagia ocorre em 65% a 90% dos pacientes com AVC e está
videofluoroscopia
associada a pneumonia aspirativa, desidratação, desnutrição e aumento
e fibra óptica endoscópica podem ser realizadas se houver suspeita de
da mortalidade.23 Embora a recuperação espontânea da disfagia ocorra
aspiração sem sintomas ou sinais clínicos (Recomendação IIa-B); •
em pacientes com AVC, 11% a 50% terão disfagia permanente até 6
A estimulação elétrica faríngea não é recomendada para
anos. meses após o acidente vascular cerebral, aumentando o risco de
melhorar a disfagia após acidente vascular cerebral (Recomendação III-
pneumonia em 3 vezes. Em pacientes pós-AVC com aspiração
A).
laringotraqueal, a pneumonia é oito vezes maior.23 O rastreamento da
disfagia deve ser
CONTROLE E EQUILÍBRIO POSTURAL
realizado precocemente, e a avaliação à beira do leito pode fornecer
informações valiosas.24 No entanto, a avaliação à beira do leito por si As alterações no equilíbrio e no controle postural são causadas por
só não pode detectar aspiração sem sinais clínicos.25 Se houver comprometimento motor e perda de orientação sensorial e espacial do
suspeita de aspirações silenciosas, a videofluoroscopia e avaliações corpo. São comuns após o AVC e afetam negativamente a qualidade de
endoscópicas com fibra óptica são métodos apropriados para avaliar o vida, as atividades e a participação dos indivíduos.33 Aparece o treino
mecanismo de deglutição.26,27 A reabilitação da disfagia em pacientes de tronco, com apoio, em superfícies instáveis, como bolas utilizadas
com AVC é baseada em sessões de fisioterapia, colchões de ar, travesseiros e pranchas.
no conceito de neuroplasticidade; envolve estratégias compensatórias ser superior a superfícies estáveis para melhorar o equilíbrio estático e
e modificação da fisiologia da deglutição. dinâmico.34 Há fortes evidências dos benefícios do treinamento de
controle do tronco na posição sentada, bem como no equilíbrio móvel e
As estratégias compensatórias incluem modificações de volume e estático.35
textura e técnicas posturais, como a posição de queixo dobrado.28 Duas revisões sistemáticas com meta-análises mostraram que a
Algumas manobras podem servir como estratégia compensatória e realidade virtual por si só36 e a realidade virtual associada à fisioterapia
funcionar como exercícios de reabilitação, como a deglutição com convencional37 melhoraram efetivamente o equilíbrio pós-AVC. Apesar
esforço, a deglutição supraglótica, a deglutição supersupraglótica e a das evidências limitadas, a telerreabilitação, combinada com a realidade
deglutição com tique supersupraglótico. a manobra de Mendelsohn.28 virtual, para treinamento de equilíbrio, pode ser uma alternativa para
Outros exercícios, como o exercício de Shaker e a manobra de Masako, superar a dificuldade de acesso a um serviço de reabilitação.38 A
podem melhorar a fisiologia da deglutição. Estimulação tátil, térmica ou hidroterapia
de sabor azedo e terapias de neuroestimulação não invasivas também melhorou significativamente o equilíbrio postural, mais em pacientes
são utilizadas.28 crônicos do que em pacientes na fase subaguda.39 O exercício aeróbico
As terapias de deglutição em sobreviventes até seis meses após o em cicloergômetro não tem efeito positivo no equilíbrio.40, No entanto,
AVC podem reduzir o tempo de internação hospitalar, a disfagia, as os efeitos do treinamento de marcha em esteira, com ou sem suporte de
infecções torácicas e a capacidade de deglutição.28 No entanto, não peso, foram considerados positivos.41 A estimulação somatossensorial
afetam significativamente a mortalidade, a dependência/incapacidade e periférica foi benéfica no controle da estabilidade postural em indivíduos
os resultados de letalidade.28 na fase crônica pós-AVC como terapia adjuvante.42 Uma meta-
Um ensaio randomizado29 demonstraram recuperação significativa análise43 mostrou que o treinamento de marcha assistido por robô
da disfagia, prevenção de pneumonia aspirativa e redução do tempo melhorou o equilíbrio quando comparado com a ausência desta
para retorno à alimentação oral em participantes que iniciaram terapia intervenção, apesar das limitações dos estudos analisados.
de deglutição nas primeiras 48 horas e durante os primeiros 3 dias em
comparação com um programa de disfagia tardia na reabilitação.
Os efeitos da imagem mental, EMTr e ETCC são controversos
Terapias de neuroestimulação não invasivas, como EMTr, ETCC e devido à variabilidade metodológica nos estudos.44–46
estimulação elétrica neuromuscular de superfície profissionais
Treinamento de tarefas funcionais associado a atividades musculoesqueléticas utilizado no tratamento da ataxia pós-AVC (Recomendação III-C).
intervenção e/ou intervenção cardiopulmonar e
intervenções sensoriais parecem ser eficazes na melhoria
equilíbrio e estabilidade postural, respectivamente.47 No entanto, o
ESPAsticidade
a heterogeneidade da fisioterapia e a fraca qualidade metodológica dos
estudos limitaram a interpretação e o A prevalência de espasticidade pós-AVC (PSS) varia de
confiança nos resultados.47 As técnicas de fisioterapia 20% a 40%.51 Perda de controle de movimento, postura anormal,
avaliados nesta meta-análise47 incluíram treinamento de equilíbrio, aumento do tônus muscular, espasmos dolorosos e um declínio geral
caminhada, transferências, atividades de subir e descer, alcançar na função muscular são os principais sintomas.51 Alterações na
objetos com membros superiores (MSs), fortalecimento muscular ativo, propriedades passivas dos músculos podem levar a contraturas.51
aptidão cardiopulmonar ativa-assistida e passiva, e Os métodos de avaliação clínica mais comumente utilizados
intervenções sensoriais, como térmicas, táteis, visuais e incluem a Escala de Ashworth Modificada (MAS) e a Escala de Tardieu
estimulação vestibular. Modificada (MTS).52
Uma combinação de técnicas de reabilitação e intervenções
Recomendações farmacológicas e não farmacológicas produz
melhores efeitos.53
• Treinamento com exercícios específicos de equilíbrio, em diferentes
Baclofeno, tizanidina e benzodiazepínicos orais, que são
superfícies, suporte de peso unilateral e treinamento de marcha são
comumente usado na prática diária, ainda carecem de boas evidências para
recomendado (Recomendação IA);
seu uso, com efeitos adversos frequentes, principalmente em idosos
• Métodos que utilizam hidroterapia e exercícios aquáticos são
pacientes.54
recomendado (Recomendação IA);
Há evidências suficientes para concluir que a botulínica
• A realidade virtual é recomendada para melhorar o pós-AVC
toxina é segura e eficaz na redução de UL e membros inferiores
equilíbrio (Recomendação IA);
espasticidade após acidente vascular cerebral.55 No entanto, o efeito na
• Técnicas de fisioterapia específicas para tarefas associadas a
função motora permanece obscuro.56 Uma metanálise57 mostrou melhora
intervenções para condicionamento cardiovascular, esquelético
no comprometimento, mas nenhum efeito significativo na velocidade da marcha. A
muscular, e a estimulação sensorial deve ser empregada
recente consenso de especialistas58 no tratamento da espasticidade pós-
(Recomendação IIa-A);
AVC com toxina botulínica recomendou uma
• Devem ser utilizados treinamento em esteira, com ou sem descarga parcial
abordagem baseada em três áreas principais: intervenção individualizada,
de peso, e treinamento de marcha assistido por robô (Recomendação IIa-
técnica de injeção ideal e preparação do
A);
toxina botulínica e reabilitação com terapias adjuvantes concomitantes e
• A estimulação somatossensorial periférica pode ser usada como
após a injeção de toxina botulínica.
terapia adjuvante (Recomendação IIb-B);
Formas graves de PSS podem ser tratadas com administração intratecal
• A técnica da prática mental é controversa (Recomendação IIb-B);
baclofeno.59
Dentre as abordagens não farmacológicas, podem ser consideradas a
• Os efeitos da ETCC e da EMTr são incertos (Recomendação IIb-A);
cinesioterapia60 e o curativo funcional (taping)61 . Talas e órteses têm
benefícios incertos.62
• Os exercícios aeróbicos em cicloergômetro, para melhoria do equilíbrio e
Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e
controle postural, não são eficazes (Recomendação III-A).
a estimulação elétrica funcional (FES) reduz a espasticidade em
os membros inferiores.63,64 Acupuntura e eletroacupuntura
combinado com cuidados de rotina convencionais pode ser benéfico
ATAXIAS para PSS.65
O termo ataxia refere-se a um distúrbio no movimento voluntário presente

em casos de lesão ou dano ao cerebelo, Recomendações
pedúnculo cerebelar e vias cerebelares do tronco cerebral.48 A ataxia,
• A aplicação de toxina botulínica nos músculos alvo é
presente em 2% a 3% dos pacientes após acidente vascular cerebral, é uma
recomendado para tratamento de espasticidade (Recomendação IA);
perda de coordenação, dismetria, disartria, hipotonia, fenômeno rebote e
nistagmo.49
• A estimulação elétrica nervosa transcutânea é recomendada
Existem poucos estudos de intervenção sobre ataxia no acidente vascular cerebral
recomendado para reduzir a espasticidade muscular nos membros inferiores
pacientes. Estudos de caso indicam que o treinamento de tarefas com
(Recomendação IA);
objetivos podem melhorar a ataxia de membros em indivíduos pós-AVC, e
• A estimulação elétrica funcional dos músculos espásticos pode ser
A EMTr ainda está em fase experimental.50
considerada (Recomendação IIa-A);
• O tratamento com baclofeno intratecal pode ser usado em caso de recaída
Recomendações
casos fracionários (Recomendação IIa-A);
• O treinamento de tarefas, com objetivos específicos, pode ser usado em pós • Acupuntura, eletroacupuntura e banimento funcional devem ser
ataxia por acidente vascular cerebral (Recomendação IIb-C); considerados (Recomendação IIa-A);
• A estimulação magnética transcraniana repetitiva ainda está em uso • A cinesioterapia pode ser considerada no tratamento de
fase experimental e não deve ser rotineiramente espasticidade (Recomendação IIb-B);
• Medicamentos orais como baclofeno, tizanidina e benzodiazepínicos objetivo principal.84 Esses jogos combinam entretenimento,
podem ser utilizados, sempre considerando seus efeitos adversos envolvimento de atenção e resolução de problemas para desafiar a
(Recomendação IIb-A); função e o desempenho.84 Após um caso de acidente vascular
• Os efeitos da toxina botulínica na função são incertos (Recomendação cerebral, a RV para o MS parece ser mais eficaz do que os métodos
IIb-A); • Talas e órteses de convencionais,85 e pode ser benéfico quando usado como
posicionamento têm efeitos incertos (Recomendação IIb-A). complemento aos cuidados habituais. A reabilitação de membros
superiores por meio de jogos sérios mostrou maior melhora quando
comparada ao tratamento convencional, e a retenção do efeito em
MEMBRO SUPERIOR
longo prazo foi mantida para a função do MS, mas a heterogeneidade
O MS é afetado em 80% e 40% dos pacientes nas fases aguda e foi alta.86 A terapia assistida por robô pode ser superior à reabilitação
crônica após AVC, respectivamente.66 As deficiências do MS limitam convencional na melhora grave do MS comprometimento motor em
cronicamente a independência funcional e a satisfação em 50% a pacientes com AVC com hemiplegia e potencial limitado para
70% dos pacientes com AVC. Fraqueza, hipotonia, hipertonia, recuperação espontânea.87
instabilidade articular e perda de controle motor causam limitações Não há evidências suficientes para apoiar a eficácia do metilfenidato,
funcionais para alcançar, agarrar e manipular objetos.66 trazodona, levodopa e nortriptilina na recuperação do MS após
acidente vascular cerebral.66 A fluoxetina por seis meses não
Embora amplamente utilizado na reabilitação, há evidências melhorou os resultados funcionais e aumentou o risco de fraturas
limitadas a favor da abordagem Bobath.67 O treinamento de força ósseas.88,89 Embora não seja específico para UL, uma diretriz
pode melhorar a força e a função dos MMSS sem aumentar o tônus recente apresentou uma recomendação fraca de cerebrolisina (30 mL
ou a dor.68 O treinamento de resistência é superior a outras terapias por via intravenosa por pelo menos dez dias) e citalopram (20 mg)
para força muscular e função motora.69 Não há evidências de que a para promover a neurorreabilitação motora precoce após acidente
terapia de alongamento melhora o comprometimento motor e a vascular cerebral isquêmico agudo 0,90
incapacidade do MMSS.66 Embora uma
meta-análise anterior tenha sugerido que a terapia de movimento Recomendações
induzido por restrição (CIMT) possa ser superior à reabilitação
tradicional, a revisão mais recente da Cochrane70 indicou que a • Recomendam-se técnicas de fortalecimento do MS para melhorar a
CIMT estava associada a uma melhora limitada no comprometimento recuperação do MS após AVC (Recomendação IA); • Terapia de
e função motora, mas esses benefícios não reduziram a incapacidade. espelho, MP e treinamento unilateral e bilateral para reabilitação de
Contudo, outra metanálise71 mostrou benefícios significativos da MS após AVC podem ser benéficos (Recomendação IIa-B);
EMIC em pacientes com AVC agudo ou subagudo.
• A realidade virtual deve ser considerada uma terapia adjuvante na
O biofeedback pode ter algum impacto benéfico, de acordo com recuperação do MS após AVC (Recomendação IIa-B); • Jogos
evidências de baixa qualidade.72 Há evidências da eficácia da sérios podem ser úteis na reabilitação de UL após
terapia do espelho na melhoria da função motora dos membros acidente vascular cerebral (Recomendação IIa-B);
superiores, do comprometimento motor, das atividades da vida diária • A terapia assistida por robô pode ser indicada em comprometimento
e da dor,73 em associação com outras formas de reabilitação motor grave do MS pós-AVC (Recomendação IIa-A); • A terapia
convencionais. terapias para pacientes com AVC.74 A prática mental de movimento induzido por restrição pode ser utilizada na reabilitação
(PM) reduz efetivamente as limitações à atividade do MS após o AVC, do MS após AVC (Recomendação IIa-A); • O biofeedback
particularmente nos primeiros três meses e em indivíduos com pode ser útil para recuperação do UL após acidente vascular cerebral
disfunção grave do MS.75 O treinamento bilateral e unilateral do MS (Recomendação IIa-B); • O
melhorou o comprometimento motor e o desempenho funcional após efeito da terapia de alongamento não está bem estabelecido
AVC; entretanto, o treinamento bilateral foi superior em termos de (Recomendação IIb-B); • A
melhora do comprometimento motor.76 eficácia da FES para melhoria do MS após acidente vascular cerebral é
Embora alguns estudos tenham mostrado efeitos positivos com pouco claro (Recomendação IIb-B);
estimulação sensorial periférica repetitiva (RPSS),77 ETCC,78 e • Estimulação sensorial periférica repetitiva, ETCC e EMTr para
EMTr,79 essas técnicas ainda estão sob investigação. reabilitação do MS estão sob investigação, mas as evidências
sobre sua eficácia clínica não estão bem estabelecidas
Quando iniciada dentro de dois meses após o AVC, a FES é uma (Recomendação IIb-A); • Os benefícios da
terapia promissora para a recuperação do MS.80 No entanto, a abordagem Bobath são incertos (Rec.
qualidade muito baixa da evidência analisada significa que uma recomendação IIb-C);
conclusão clara sobre os seus efeitos não pode ser estabelecida. A • Cerebrolisina e citalopram podem ser considerados na reabilitação
terapia assistida por robô promove o uso do membro afetado, motora precoce após AVC isquêmico agudo (Recomendação IIb-
intensifica a reabilitação por meio da repetição de tarefas e oferece A); • Metilfenidato,
prática específica para a tarefa.81 A realidade virtual (RV) fornece trazodona, levodopa e nortriptilina não são recomendados para
feedback aumentado e preserva a motivação.82 Um denominador melhorar a recuperação do MS após acidente vascular cerebral
comum de sistemas de RV e robôs- terapia assistida é uma intervenção (Recomendação III-B); • A
lúdica por meio de jogos sérios.83 Um jogo sério é definido como um fluoxetina não deve ser utilizada para reabilitação motora
jogo que tem como objetivo a educação ou a reabilitação. (Recomendação III-A).
MOBILIDADE instabilidade durante a marcha e AFOs articulados são indicados para pacientes
com maior estabilidade da articulação do tornozelo.104,105 O AFO pode
As limitações à mobilidade e às atividades relacionadas à marcha são algumas melhorar a cinemática do tornozelo e do joelho, a cinética e o custo energético
das sequelas mais impactantes do AVC. Mais de 20% dos sobreviventes de da caminhada em sobreviventes de AVC.104 No entanto, nenhuma evidência
AVC não andam de forma independente e, mesmo que consigam independência, convincente foi observada em relação à velocidade de caminhada.105 Também
a maioria tem dificuldade em deambular nas suas comunidades.91 foi observada diminuição no gasto energético durante a marcha com AFO.106
A estabilização da articulação do tornozelo
Um programa de exercícios que combine treinamento cardiorrespiratório, melhora com a FES dos dorsiflexores do pé.107 Consiste em uma estrutura
para melhorar a aptidão cardiorrespiratória, e treinamento de resistência poderia com diferentes apresentações na qual sensores plantares são conectados a
promover maior velocidade de caminhada, força muscular, equilíbrio e resistência eletrodos superficiais que promovem a contração dos músculos tibiais e
de caminhada.92 dorsiflexores, evitando a queda do pé durante a fase de balanço da marcha.107
A terapia de classe de circuito (TCC) é superior à terapia convencional na Uma meta-análise108 concluiu que havia evidências de que AFO e FES podem
melhoria da mobilidade, independência e velocidade da marcha em pacientes aumentar a velocidade da marcha, mobilidade, equilíbrio dinâmico, qualidade
com AVC.93 O risco potencial de quedas deve ser considerado.93 A sinalização de vida, resistência, e ativação muscular pós-AVC. Outra meta-análise109 de
auditiva rítmica evidências de baixa qualidade mostrou que a EEF aplicada ao nervo fibular
melhora o desempenho da marcha, parético, quando combinada com fisioterapia, pode melhorar a dorsiflexão do
estabilidade postural dinâmica, comprimento da passada e cadência.94 tornozelo, o equilíbrio e a mobilidade funcional.
Os exercícios aquáticos podem melhorar a força muscular, o equilíbrio, a
mobilidade e a capacidade aeróbica em comparação com os exercícios
terrestres.95 A melhora na
capacidade de caminhar de forma independente com o treinamento em Os benefícios de caminhar com uma bengala após o acidente vascular
esteira (TT), com ou sem suporte de peso corporal, não foi superior quando cerebral são incertos. Um estudo comparativo do efeito da bengala simples e da
comparado sem TT, mas a velocidade e a resistência da caminhada melhoraram bengala de quatro pontas em indivíduos três meses após acidente vascular
ligeiramente no curto prazo.96 Os efeitos foram mais significativos, embora não cerebral mostrou que o uso da bengala melhora a simetria da marcha, sendo
persistentes, para aqueles que conseguiram caminhar.96 Foi observada melhor indicada para pacientes em início de treinamento de marcha.110 Porém, apesar
recuperação da velocidade e distância da caminhada em pacientes ambulatoriais Considerando as limitações metodológicas dos estudos, uma revisão
com TT.97 sistemática111 não mostrou melhora nos parâmetros da marcha relativos à
velocidade, comprimento do passo, cadência e simetria após acidente vascular
A marcha em treinamento eletromecânico associado à fisioterapia após AVC cerebral com bengala única de apoio. Houve uma ligeira redução na velocidade
promove maior chance de alcançar caminhada independente do que a com uma bengala de quatro pontos em comparação com a marcha sem
fisioterapia sem esses dispositivos.98 Três meses após o AVC, os participantes dispositivo de mobilidade.112 Os andadores podem
que não deambulavam pareciam se beneficiar mais com esse tipo de ajudar a marcha em pacientes com déficits de equilíbrio, mas a fraqueza nos
intervenção.99 Marcha repetitiva o treinamento nos primeiros três meses após MMSS ou a incapacidade de usar a mão para agarrar o andador é uma limitação
o AVC pode levar a melhorias funcionais de longo prazo se fornecido com um ao seu uso. Ao comparar o uso de bengala simples com bengala de quatro
robô efetor final.100 Quando comparado com abordagens terapêuticas pontas e andador, observou-se que a energia gasta na marcha em indivíduos
convencionais, o treinamento em RV e jogos interativos não produziu mudanças que utilizavam andador foi maior.113
estatisticamente significativas em relação às melhorias na marcha velocidade Dispositivos de mobilidade como cadeiras de rodas, bengalas e cadeiras de
ou equilíbrio.85 banho estão associados a maior independência após um acidente vascular
cerebral.113
Em comparação com placebo ou nenhuma intervenção, não há evidência Recomendações

de superioridade na marcha, função motora e mobilidade funcional após
acidente vascular cerebral a partir de imagens motoras.101 • Um programa de exercícios, incluindo treinamento cardiorrespiratório e
A abordagem Bobath não foi superior em termos de recuperação da resistido, deve ser utilizado para melhorar a marcha após AVC
mobilidade, controle motor dos membros inferiores e da marcha, equilíbrio e (Recomendação IA);
atividades de vida diária de pacientes pós-AVC quando comparada com outras • O treinamento em circuito é recomendado para caminhada e recuperação do
intervenções.67 equilíbrio pós-AVC (Recomendação IA); • A estimulação elétrica
Não foram observadas diferenças na função motora entre funcional pode ser útil para melhorar a dorsiflexão do tornozelo, o equilíbrio e
acupuntura real e acupuntura simulada após acidente vascular cerebral.102 a mobilidade funcional
Pacientes com AVC podem necessitar de um dispositivo de tecnologia (Recomendação IIa-B); • É
assistiva para auxiliar na mobilidade. Estes incluem órteses, talas, cadeiras de razoável usar AFO na reabilitação da marcha após
rodas, andadores e muletas. acidente vascular cerebral (Recomendação IIa-A);
A órtese tornozelo-pé (AFO) é recomendada para posicionar o tornozelo • O desempenho da marcha, a estabilidade postural dinâmica, o comprimento
durante a marcha para evitar lesões no pé e para melhorar a cinética da marcha da passada e a cadência podem ser melhorados com dicas auditivas rítmicas
e a cinemática das articulações do joelho e do tornozelo na marcha pós-AVC.103 (Recomendação IIa-A); • Exercícios aquáticos podem
Existem dois modelos de AFO: AFOs fixos são recomendados para pacientes ser recomendados para reabilitação da marcha após AVC (Recomendação IIa-
que demonstram ótimo tornozelo B);
• O treinamento em esteira, com ou sem suporte de peso corporal, recomendam o neurofeedback na reabilitação cognitiva pós-AVC
pode melhorar a velocidade e a resistência da caminhada após o devido às limitações dos estudos avaliados.128
acidente vascular cerebral, e seu uso é razoável
(Recomendação IIa-B); • A marcha assistida eletromecânica somada à Recomendações
fisioterapia pode ser benéfica para a recuperação da marcha,
• A avaliação da cognição pós-AVC com testes validados é
principalmente nos primeiros três meses pós-AVC, e para
recomendado (Recomendação IB);
participantes que não conseguem andar. (Recomendação IIa-B);
• Recomenda-se redução da pressão sistólica para prevenir déficits
• Os benefícios da RV, dos jogos interactivos, das imagens mentais e
cognitivos pós-AVC (Recomendação IA); • A acupuntura
da abordagem Bobath não estão bem estabelecidos (Recomendação
associada à reabilitação cognitiva pode
IIb-A);
ser empregado (Recomendação lla-A);
• Órteses tornozelo-pé podem ser utilizadas em pacientes com pé
• A actividade física deve ser utilizada como tratamento adjuvante na
caído pós-AVC (Recomendação IIa-A); • A
reabilitação de défices cognitivos pós-AVC (Recomendação IA);
estimulação elétrica funcional dos músculos dorsiflexores deve ser
considerada para melhorar a marcha e o posicionamento do
• Donepezil e galantamina podem ser benéficos para pacientes com
tornozelo (Recomendação IIa-A); • As
demência mista pós-AVC (Recomendação
cadeiras de rodas podem ser utilizadas para promover maiores níveis
IIa-A);
de independência após um acidente vascular cerebral
• A associação da reabilitação cognitiva com a reabilitação física pode
(Recomendação IIa-C); • Os benefícios dos dispositivos de marcha e
ser benéfica (Recomendação IIa-C); • Os benefícios da memantina
das bengalas para apoiar a marcha após o AVC são incertos
e da rivastigmina não foram estabelecidos (Recomendação IIb-A); •
(Recomendações IIb-B); • A acupuntura não é útil para a recuperação
Estratégias de reabilitação cognitiva para memória
da marcha após acidente vascular cerebral (Recomendação III-A).
podem ser usadas, mas os benefícios são incertos (Recomendação
CONHECIMENTO IIb-C);
• As técnicas de neuromodulação e neurofeedback ainda estão sob
Os défices cognitivos pós-AVC ocorrem precocemente e são bastante
investigação e não devem ser utilizadas rotineiramente
frequentes, pois aparecem nos primeiros 3 meses em até 55% dos
(Recomendação III-C).
pacientes quando pelo menos 1 domínio cognitivo é considerado.114 A
demência pós-AVC ocorre quando há declínio cognitivo imediatamente
NEGLIGÊNCIA ESPACIAL UNILATERAL
após ou dentro do primeiro seis meses após o ictus vascular, sem
evidência de melhora neste período.115 Como uma avaliação clínica O não reconhecimento do espaço, geralmente de um lado do corpo, ou
informal pode subdiagnosticar o declínio cognitivo, recomenda-se a de qualquer estímulo aplicado a ele, é denominado síndrome de
utilização de testes já validados.116 Não foi observada superioridade heminegligência ou negligência espacial unilateral (USN),129 e designa
entre os testes que avaliam a cognição .117 A redução dos níveis de uma assimetria espacial consistente e exagerada no processamento de
pressão arterial sistólica é eficaz na diminuição informações corporais . e/ou espaço extracorpóreo devido a lesão
da incidência de déficit cognitivo pós-AVC.118 O uso de estatinas cerebral adquirida, que não pode ser explicada por déficits motores ou
apresenta resultados conflitantes.119 Donepezila e galantamina podem sensoriais primários. O processamento de informações negligenciadas
ser úteis para melhorar a cognição pós-AVC, mas os benefícios da pode ocorrer implicitamente, sem atingir a consciência, e pode influenciar
memantina e da rivastigmina não são bem estabelecido.120 As o desempenho da tarefa.129 A negligência espacial unilateral ocorre
evidências121 sugerem que a atividade física é uma intervenção com em 50% dos
um papel protetor indivíduos após acidente vascular cerebral no hemisfério direito, e
que pode melhorar a cognição pós-AVC. Além disso, é uma pode persistir em 75%, com alguns sintomas, no fase crônica.130
estratégia de baixo custo e com impacto positivo na função motora, na Pacientes com negligência muitas vezes desconhecem ou não
qualidade de vida e na condição cardiopulmonar.122 A reabilitação reconhecem itens em seu lado contralesional e, em vez disso, atendem
cognitiva tem demonstrado benefícios, melhorando a memória e a a itens do mesmo lado do dano cerebral - seu lado ipsilesional.130 A
atenção pós-AVC, negligência espacial unilateral causa hospitalização prolongada,
mas com conclusões limitadas quanto à sua eficácia devido a a recuperação funcional prejudicada e redução da qualidade de vida.131
qualidade dos estudos publicados.123 A associação entre reabilitação Vários métodos de reabilitação foram desenvolvidos para melhorar a
cognitiva e física parece proporcionar maiores benefícios do que terapias
isoladas.124 Estudos125 com RV são isolados, mas mostram resultados negligência espacial nas últimas décadas. Estes podem ser classificados
promissores. Uma meta-análise126 de quatro revisões sistemáticas de acordo com a sua base teórica:132 1) aumentar a consciência do
sobre deficiências cognitivas pós-AVC mostrou que a acupuntura é comportamento de negligência através de um mecanismo descendente;
segura e melhora a função cognitiva sem eventos adversos graves em 2) estimulação sensorial de baixo nível de baixo para cima; e 3)
pacientes com AVC. neuromodulação.
Os tratamentos de cima para baixo consistem em treinar a direção

do olhar usando dicas do lado esquerdo do paciente. Vídeos para
A estimulação magnética transcraniana repetitiva e a ETCC ainda mostrar ao paciente suas omissões durante tarefas funcionais gravadas
estão em fase exploratória.127 Não há evidências para e imagens mentais também podem ser utilizados. No entanto, esses métodos
são limitados porque exigem habilidades de atenção, que podem ser fracos e faltam evidências relacionadas ao seu efeito na capacidade funcional
dificultadas pela falta de consciência de comportamentos de negligência nas atividades da vida diária.146
espacial, como a anosognosia.132 Um em cada dois indivíduos que tiveram um acidente vascular cerebral reduziu
Tratamentos de baixo para cima, incluindo adaptação prismática, sensação, impactando tanto a capacidade de funcionar de forma
treinamento de varredura visual, estimulação optocinética, VR, ativação de independente quanto a qualidade de vida geral.147 No AVC isquêmico
membros, vibração do pescoço combinada com adaptação do prisma, agudo, quase 60% dos pacientes apresentaram comprometimento
rotação voluntária do tronco e reabilitação vestibular melhoram o desempenho somatossensorial em pelo menos um subitem na fase aguda, mas há
imediato e de longo prazo na USN.132,133 Evidências de qualidade recuperação considerável ao longo do tempo. A sensação reduzida está
moderada associada à função motora reduzida em termos de qualidade do controle do
mostraram que a EMTr foi mais eficiente do que a simulação para USN movimento e a menores resultados de reabilitação.148 A reabilitação
após acidente vascular cerebral.134 Estimulação magnética transcraniana sensorial, que desencadeia a ativação dos nervos cutâneos, pode ser
repetitiva no parietal posterior córtex cerebral e estimulação theta-burst realizada com aferentes somatossensoriais, como térmico, pressão, nervo
melhoraram o NSU após acidente vascular cerebral.135 Evidências de periférico, nervos elétricos transcutâneos e estimulações vibratórias.149
qualidade muito baixa sugerem que a ETCC tem um efeito benéfico na Além disso, uma abordagem de retreinamento sensorial baseada na
melhoria do NSU após acidente vascular cerebral.136 reeducação gradual usando princípios de aprendizagem e aumentando a
entrada sensorial, como propriocepção, reconhecimento tátil,
Recomendações dessensibilização, estereognosia, localização e discriminação é outra
opção. para estimulação sensorial. Além disso, com a realidade aumentada
• Intervenções repetidas “de cima para baixo” e “de baixo para cima” podem
baseada na sensação tátil, podem ser usados dispositivos de feedback que
ser consideradas, como adaptação prismática, treinamento de varredura
aumentam os aferentes sensoriais direcionados.149
visual, estimulação optocinética, RV, ativação de membros, imagética
motora, rotação voluntária do tronco, reabilitação vestibular e vibração
Revisões sistemáticas e metanálises mostraram que uma gama variada
de o pescoço combinado com adaptação prismática para melhorar o
de métodos de intervenção destinados ao retreinamento da função
NSU após acidente vascular cerebral (Recomendação IIa-A);
somatossensorial das pernas após acidente vascular cerebral melhora
efetivamente o comprometimento somatossensorial e o equilíbrio, mas não
• Os benefícios da ETCC e da EMTr para reduzir a NSU após acidente vascular cerebral
a marcha.150 Uma revisão sistemática mostrou que o retreinamento
são incertos (Recomendação IIb-A).
somatossensorial pode ajudar as pessoas a recuperar a discriminação
somatossensorial habilidades no braço após acidente vascular cerebral.151
DEFICIÊNCIA SENSORIAL (AUDIÇÃO, VISÃO,
E TOQUE) Recomendações
As deficiências sensoriais após o AVC, incluindo audição, visão, tato e
• Sistemas modulados em frequência são recomendados para perda auditiva
propriocepção, estão diretamente ligadas a limitações de atividade e
após acidente vascular cerebral (Recomendação IB); • O
restrições de participação.137 No entanto, podem melhorar com intervenção
retreinamento somatossensorial das pernas pode ser usado para melhorar
terapêutica, particularmente intervenções multimodais.138
equilíbrio após AVC (Recomendação IIa-A); • O
retreinamento somatossensorial do braço pode melhorar as habilidades
A perda auditiva de causa vascular geralmente está associada ao infarto
de discriminação somatossensorial após acidente vascular cerebral (Recomendação
cerebelar no território da artéria cerebelar ântero-inferior.139 A incidência de
IIa-A);
perda auditiva em pacientes com AVC é duas vezes maior que a de
• Lentes prismáticas, oclusão ocular unilateral, iluminação adaptada,
indivíduos sem AVC e pode limitar a participação na reabilitação.
amplificação de imagem, modificação do ambiente, exercícios ortópticos,
programas.140 Aproximadamente 20% dos sobreviventes de AVC relatam
prisma de Fresnel, conselhos verbais, escritos e de postura da cabeça
dificuldades graves com reconhecimento de fala na presença de ruído
podem ser usados para deficiência visual após acidente vascular cerebral
de fundo, apesar da audiometria normal.141 A perda auditiva é geralmente
(Recomendação IIb-C).
tratada com um sistema pessoal modulado em frequência (FM) com
benefícios significativos.142 Um prospectivo , estudo não randomizado e
CONTINUIDADE DA REABILITAÇÃO: CASA
controlado em pacientes com AVC mostrou melhorias clínicas no limiar de
recepção de fala com o uso de um sistema FM pessoal.143 A deficiência
REABILITAÇÃO, RETORNO AO LAZER,
visual após AVC tem uma prevalência de 73% na população com AVC
TRABALHAR E CONDUZIR
agudo.144 As quatro funções visuais A reabilitação domiciliar (HR) deve fazer parte do planejamento contínuo da
mais prejudicadas são visão central reduzida, perda do campo visual reabilitação, de acordo com uma meta-análise.152 A HR bem estabelecida
periférico, distúrbios do movimento ocular e distúrbios da percepção e precoce resultou em melhor qualidade de vida.152 Os exercícios resistidos
visual.145 Para o tratamento da perda visual, lentes prismáticas, oclusão de alcance
ocular unilateral, iluminação adaptada, amplificação de imagem, modificação e preensão no ambiente domiciliar mostraram resultados positivos. no
do ambiente, exercícios nível de atividade dos MMSS.153 A terapia do espelho domiciliar associada
ortópticos, Fresnel foram empregados conselhos de prisma, verbais, ao treinamento de repetição e atividades de vida diária pode resultar em
escritos e de postura da cabeça.146 A evidência para todas essas melhores respostas na atividade motora e no teste de sentar e levantar.154
intervenções é O treinamento de feedback visuomotor em casa foi um método eficaz para
melhorar USN.155 No tratamento domiciliar pós-AVC,
A RV foi benéfica para a mobilidade dos MMSS.156 A reabilitação Os fatores são classificados em intencionais, como pular uma dose
domiciliar com terapia com luvas e sensores nas pontas dos dedos do medicamento quando se considera que os sintomas estão
com feedback visual em uma tela de acordo com os movimentos controlados, e não intencionais, como pular uma dose por
realizados melhorou o movimento das mãos em comparação com o esquecimento.164
tratamento convencional em HR.157 Os cuidadores domiciliares As limitações à adesão aos medicamentos afetam 50% dos
promoveram resultados positivos para função física pós-AVC e indivíduos pós-AVC.165 Pacientes com fibrilação atrial e maior adesão
depressão aos anticoagulantes orais apresentam menor risco de acidente
sintomas.158 Foi demonstrado que os pacientes com AVC têm vascular cerebral, ataque isquêmico transitório e mortalidade.165 A
dificuldades em participar de atividades de lazer e recreativas.152 melhor adesão às estatinas e aos anti-hipertensivos também está
Os programas de atividades recreativas melhoraram a função física e associada a uma menor risco de acidente vascular cerebral.166 Por
mental.159 outro lado, a não adesão está associada a uma maior probabilidade
Menos de 50% dos pacientes pós-AVC podem retornar ao trabalho de recorrência, mortalidade, incapacidade a longo prazo e demência.167
6 meses após o AVC e 50% têm deficiências na realização das Uma melhor adesão medicamentosa está associada a um melhor
atividades laborais 5 anos após o evento.160 A intervenção no conhecimento dos medicamentos e da necessidade de usá-los.168
ambiente de trabalho promoveu maior percentual de retorno ao Embora promissor, o uso de intervenções automatizadas de
trabalho.160 As intervenções de reabilitação ocupacional têm telecomunicações, incluindo mensagens de texto e resposta de voz
demonstrado efeitos positivos na acomodação ao meio ambiente e interativa, mostrou resultados conflitantes em duas metanálises168,169
na satisfação no trabalho.161 Após que analisaram a adesão medicamentosa para prevenção secundária
um AVC, os motoristas podem ter reflexos comprometidos, levando de doenças cardiovasculares. A intervenção com apoio telefónico,
a riscos ao volante, com conseqüente aumento nas chances de conduzida principalmente por enfermeiros, pode ser eficaz.169
colisões, velocidade excessiva e invasão da faixa oposta.162 Embora
os efeitos da reabilitação no retorno à direção pós-acidente sejam A adesão à medicação melhorou após intervenções de autogestão
incertos, o uso de um botão rotativo na direção em uma posição para melhor controlar os fatores de risco em indivíduos pós-AVC.170
específica e simuladores de direção podem ser usados como Intervenções baseadas na orientação cognitiva e comportamental,
ferramentas para o retorno à atividade de direção após um acidente como simplificação do ato de tomar medicamentos, lembretes
vascular cerebral.163 ambientais e informações para melhorar as crenças sobre o tratamento
medicamentoso, melhoria da administração de medicamentos daqui
Recomendações após acidente vascular cerebral.170
• A FC planejada precocemente é recomendada para recuperação

Recomendações
pós-AVC (Recomendação IA); •
Exercícios resistidos envolvendo alcance e preensão com os MMSS • Intervenções baseadas em orientação cognitiva e comportamental
devem ser incluídos na HR (Recomendação IA); devem ser realizadas para melhorar a adesão à medicação
(Recomendação IA);
• Recomenda-se que os cuidadores sejam educados para ajudar na • Intervenções de autogestão para controlar os factores de risco
recuperação física e emocional dos pacientes em casa podem ser benéficas para melhorar a adesão à medicação pós-
(Recomendação IA); AVC (Recomendação IIa-A); • Informações
• A combinação de reabilitação com terapia de espelho e treinamento sobre medicamentos e seu uso são recomendadas
específico pode ser utilizada em RH (Recomendação recomendado para melhorar a adesão à medicação após acidente vascular cerebral.
IIa-B); (Recomendação IB)

• Realidade virtual e luvas com sensores nos dedos associados ao • As chamadas telefónicas podem ser eficazes para melhorar a
feedback visual podem ser utilizadas em RH (Recomendação IIa- adesão à medicação (Recomendação IIa-
B); A); • Os benefícios das telecomunicações são incertos
• Pacientes pós-AVC devem receber orientações para atividades (Recomendação IIb-A).
recreativas (Recomendação IIa-B); • Intervenções
no local de trabalho devem estar disponíveis para facilitar o retorno CUIDADO PALIATIVO
ao trabalho pós-AVC (Recomendação
Os cuidados paliativos (CP) neurológicos têm se tornado cada vez
IIa-B);
mais importantes e relevantes em estudos em todo o mundo.
• Adaptações em veículos automotores e simuladores de direção
Considerando que se trata de um cuidado integral e multidisciplinar,
podem ser utilizadas para pacientes pós-AVC (Recomendação IIa-B).
faz todo o sentido aplicá-lo a pacientes com doenças neurológicas,
especialmente aqueles afetados por acidente vascular cerebral, para
ADESÃO A MEDICAMENTOS
aliviar e prevenir o sofrimento de pessoas com doenças graves e
A adesão à medicação é definida como “a medida em que o potencialmente
comportamento de uma pessoa ao usar medicamentos corresponde fatais.171 Os cuidados paliativos devem ser iniciado precocemente
às recomendações acordadas por um prestador de cuidados de em pacientes com AVC, não apenas quando o paciente está próximo
saúde ” .Cinco dimensões e dois fatores influenciam o comportamento da morte.172 Todos os pacientes que sofreram um AVC e têm
de adesão. As cinco dimensões são o paciente, o sistema de saúde, qualidade de vida e expectativa de vida reduzidas, bem como seus
o status socioeconômico, a terapia e o estado de saúde. familiares, deveriam ter acesso aos CP.173 Idealmente, os CP deverá ser fornecido p
equipe de neurologia ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e por um PC infecção mais grave.174 Um estudo174 relatou que
atendimento no momento do diagnóstico.173 trombose venosa ocorreu em 0,3% dos casos, e infecção
Existem três modelos possíveis para a integração de aumentou a frequência de envolvimento de múltiplas
atendimento neurológico e PC.173 O primeiro é o consultivo territórios arteriais, com lesões mais extensas e conseqüentemente maior
modelo, através de avaliação excepcional via consulta gravidade neurológica. Ao mesmo tempo, os jovens foram mais afectados
com a equipe do PC. O segundo é o modelo integrado, em do que os controlos.174
em que as equipes trabalham juntas simultaneamente. O terceiro A pandemia da doença coronavírus 2019 (COVID-19)
um deles são os cuidados neuropaliativos primários, nos quais o neurologista processos radicalmente alterados, acesso aos pacientes e cuidados de AVC.
é treinado para fornecer PC primário e determinar quando há No entanto, a natureza e a qualidade dos cuidados de AVC em todo o mundo
necessidade de encaminhamento para equipe especializada. toda a linha de serviços tem benefícios comprovados a longo prazo
Neste último modelo, o PC neurológico proporciona maior envolvimento, resultados.175 Padrões e escopo no cuidado de pacientes com AVC
pois o neurologista que acompanha o paciente desde deve ser mantido; caso contrário, a taxa de recorrência do AVC
o diagnóstico tem uma conexão mais forte e mais dados para e as deficiências contínuas em geral aumentarão e gerarão
prever e definir um plano terapêutico.173 um novo fardo para uma rede de serviços já sobrecarregada.
As principais contribuições do neurologista na CP primária, No geral, medidas para preservar o melhor manejo do AVC
que pode ser útil para todos os profissionais envolvidos no as práticas devem ser implementadas no contexto da pandemia em todo o
cuidado do paciente, estão reconhecendo as necessidades de CP associadas sistema de saúde. Modelos alternativos de cuidado, como
com cada doença neurológica, identificando e tratando a dor, já que a telerreabilitação pode proporcionar maior acesso aos cuidados para
fornecendo apoio psicossocial e espiritual básico, adquirindo pacientes com AVC durante a pandemia de COVID-19.175 No entanto,
habilidades de comunicação (incluindo escuta empática), avaliar o a literatura ainda é escassa e evidências robustas sobre acidente vascular cerebral
prognóstico, apoiar pacientes e familiares em relação a escolhas trágicas, falta reabilitação relacionada à infecção por SARS-CoV-2.
estar ciente das opções de CP de último recurso e
reconhecer e gerenciar o sofrimento do cuidador e Recomendações
necessidades.172
• As estratégias de reabilitação devem compreender uma abordagem
Os neurologistas também devem saber como identificar uma indicação
multidisciplinar com foco em deficiências neurológicas e
para CP especializado (ou secundário), que inclui o manejo de sintomas
deficiências após acidente vascular cerebral relacionadas ao SARS-CoV-2
físicos refratários e complexos,
infecção (Recomendação IIb-C);
gestão de sofrimento psicológico e espiritual complexo, assistência na
• Acesso a centros especializados, como unidades de AVC, cuidados
resolução de conflitos em relação ao objetivo e às opções de tratamento,
ambulatoriais, apoio precoce na alta e apoio comunitário
transferência para hospice e gestão do fim da vida.173
a reabilitação de AVC pode ser considerada para AVC relacionado ao
SARS-CoV-2 (Recomendação IIb-C).
Recomendações
FUTURO DA REABILITAÇÃO DE AVC
• Os cuidados paliativos são recomendados para pessoas com acidente vascular cerebral em
O florescimento da ciência da reabilitação ampliou
casos de redução da qualidade de vida e redução da esperança de vida
conhecimento sobre a heterogeneidade da plasticidade e mecanismos de
(Recomendação IC);
recuperação em diferentes indivíduos e pós-AVC
• Os cuidados paliativos devem ser prestados por neurologistas, pela UTI
fases.176 Para desenvolver estratégias clinicamente relevantes,
equipe e Serviço de AB no momento do diagnóstico (Recomendação IB);
precisam ser construídas pontes entre estudos em animais, estudos de prova
de conceito, ensaios clínicos randomizados em diferentes
• A avaliação formal dos CP deve ser recomendada no final
fases, estudos pragmáticos, metanálises de boa qualidade e
situações da vida, na presença de dor refratária,
as necessidades práticas dos pacientes, seus familiares, profissionais e
dispneia, agitação, distúrbios de humor, alimentação prolongada
serviços de saúde. Nos últimos anos, estudos como
assistência, ventilação, extubação paliativa e assistência na resolução
EXCITE, FLAME, FOCUS e AVERT (para uma revisão, verifique
de conflitos entre familiares e
o estudo de Cramer177), entre outros, mostraram que é
equipes de saúde (Recomendação IB).
possível testar intervenções de reabilitação e compreender
que as características do paciente são cruciais para a escolha de terapias
EVENTOS CEREBROVASCULARES RELACIONADOS COM
com maior probabilidade de sucesso. A “reabilitação de precisão” com
INFECÇÃO POR SARS-COV-2
objetivos realistas e individualizados pode assim ser
Infecção por síndrome respiratória aguda grave coronavírus implementado.
2 (SARS-Cov-2) tem sido fortemente associado a eventos de curta e Com esta abordagem, torna-se crucial definir “o direito
complicações neurológicas de médio prazo.174 Essas condições aumentam terapia para o paciente certo, no momento certo”. Consenso sobre
o risco de dor de cabeça, encefalopatia, epilepsia resultados a serem usados na pesquisa de reabilitação, avanços em
convulsões, delírio e eventos cerebrovasculares, como isquemia, hemorragia técnicas de neurofisiologia, neuroimagem estrutural e funcional, genética,
intracraniana, trombose venosa central, ciência de dados e inteligência artificial
e hemorragia subaracnóidea.174 A incidência de doença cerebrovascular (AI), reconhecimento da importância do trabalho interdisciplinar,
em pacientes com infecção ativa por SARS-Cov-2 opiniões ou preferências do paciente em relação aos objetivos do
varia de 2,3% a 6%, e é maior entre pacientes com processo de reabilitação, bem como o envolvimento dos pacientes
neste processo, têm contribuído para inovações CONCLUSÕES

crescentes.178,179 Entre as técnicas que podem ser incluídas
na reabilitação pós-AVC no futuro, por exemplo, através do O campo da reabilitação está aberto à incorporação de novas
aprimoramento de mecanismos adaptativos de plasticidade, intervenções para melhorar a prática e os cuidados após o
estão o uso de medicamentos, sistemas não invasivos de AVC. Houve avanços significativos nas últimas duas décadas
cérebro-computador interface (NIBCI) e através de ensaios clínicos randomizados sobre reabilitação de
intervenções comportamentais.180 O isolamento social AVC. Evidências de alto nível apoiam as seguintes
durante a pandemia de COVID-19 sublinhou a necessidade de recomendações: terapia precoce de fala, linguagem e
desenvolver ferramentas de telerreabilitação que utilizem deglutição; exercícios de treino específicos para equilíbrio;
estratégias como a videoconferência para supervisionar as toxina botulínica para reduzir a espasticidade; terapia do
atividades de reabilitação. Um estudo179 comparou esta espelho; prática mental; treinamento unilateral e bilateral;
intervenção com o mesmo protocolo de reabilitação aplicado fortalecimento da melhora dos membros superiores; treinamento
em ambiente fora de casa e observou melhora nos níveis de cardiorrespiratório e resistido para recuperação da marcha;
incapacidade, equilíbrio e estresse do cuidador sem distinções atividade física como tratamento adjuvante do declínio
entre grupos. A telerreabilitação pode ser eficaz para a cognitivo; e reabilitação planejada em casa após acidente
reabilitação motora e é menos dispendiosa do que a terapia vascular cerebral. Pesquisas futuras são necessárias para
convencional.178 Os avanços tecnológicos podem aumentar a estabelecer o papel das novas tecnologias, como neuromodulação, robótica, R
eficácia de diferentes técnicas de telerreabilitação e alavancar
outras perspectivas promissoras, como o NIBCI,180 sensores
Material suplementar está disponível online.
vestíveis,181 dispositivos para comunicação em pacientes
críticos, 182 sistemas de feedback e motivação,183 e robôs interativos,184 entre outros.
Contribuição dos
Apesar de muitas possibilidades interessantes, ainda existe
Autores Introdução – CM, RZ: conceituação, redação,
uma lacuna entre a pesquisa e a prática diária. Para a
revisão, edição e validação do rascunho original. Distúrbios
concepção, teste e implementação de estratégias úteis na
da comunicação: afasia, disartria e apraxia de fala – LIZM,
prática, é essencial que as redes reúnam investigadores e
KZO: conceituação, redação, revisão, edição e validação da
profissionais de reabilitação para que estudos multicêntricos
versão original; MCL: participação como revisor. Disfagia –
possam ser realizados, considerando as necessidades e
PWT: conceituação, redação, revisão, edição e validação da
oportunidades em termos de custo-benefício local, regional ou
nacional. contextos de atividade. Intervenções que funcionam versão original. Controle postural e equilíbrio – LAPSS:
conceituação, redação, revisão, edição e validação do
em outros países podem não funcionar bem no Brasil e vice-versa.
rascunho original; ROC: participação como revisor. Ataxias
Os facilitadores e as barreiras à reabilitação podem ser muito
– LAPSS: conceituação, redação, revisão, edição e validação
diferentes num grande centro urbano e numa pequena cidade
no coração da Amazónia. O acesso à reabilitação após AVC da versão original; ROC: participação como revisor.
Espasticidade – CM: conceituação, redação, revisão, edição
em diferentes regiões brasileiras foi avaliado pelo estudo
e validação do rascunho original; MCL: participação como
Access to Rehabilitation after Stroke (AReA).185 As terapias
revisor. Membro superior – CM, ABC, ROC: conceituação,
baseadas em novas tecnologias nem sempre resultam em
redação, revisão, edição e validação da minuta original.
benefícios clínicos e às vezes são acompanhadas de custos
Mobilidade – ROC, DMCC, RDMC, CM: conceituação,
que as tornam inacessíveis para muitos. . Portanto, é crucial
escolher intervenções de reabilitação baseadas em evidências redação, revisão, edição e validação da minuta original.
Cognição – FMMC, BSC, NAFF: conceituação, redação,
e adequadas à nossa realidade. Ao fazê-lo, seremos capazes
revisão, edição e validação do rascunho original; KJA:
de impactar drasticamente a qualidade de vida de milhões de
pessoas com AVC. participação como revisor. Negligência espacial unilateral –
GJL: conceituação, redação, revisão, edição e validação da
minuta original. Deficiência sensorial (audição, visão e tato)
LOCAIS SUGERIDOS PARA PACIENTES E – ES, TPO, CM, MEPP: conceituação, redação, revisão,
CUIDADORES edição e validação da minuta original; KJA: participação
como revisor. Continuidade da reabilitação: reabilitação
• Ação AVC: http://www.acaoavc.org.br • domiciliar, retorno ao lazer, trabalho e direção – SSC,
Associação Brasil AVC: https://abavc.org.br • LAPSS, GJL: conceituação, redação, revisão, edição e
Orientações Multidisciplinares para Pacientes Pós AVC – validação da minuta original. Adesão medicamentosa –
UAVC HCFMB-UNESP: https://drive.google.com/file/d/ MHST, BCO, BGRBO: conceituação, redação, revisão,
1UUoYNR7jcPkgbH5SK3hWLypofYSKmK2W/view • edição e validação da minuta original. Cuidados paliativos –
Rede Brasil AVC: http://www.redebrasilavc.org.br • LON, LCGL, CGL: conceituação, redação, revisão, edição e
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Recovery: http://www.canadianstroke.ca/ • The conceituação, redação, revisão, edição e validação do original
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Artigo publicado on-line: 2022-09-29

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Diretrizes práticas brasileiras para

Gustavo José Luvizutto4 Roberta de Oliveira

Arq. Neuropsiquiatra. 2022;80(7):741–758.

INTRODUÇÃO após acidente vascular cerebral e pode ser um componente chave na

O termo ataxia refere-se a um distúrbio no movimento voluntário presente

Em comparação com placebo ou nenhuma intervenção, não há evidência Recomendações

Os tratamentos de cima para baixo consistem em treinar a direção

• A FC planejada precocemente é recomendada para recuperação

IIa-B); (Recomendação IB)

neste processo, têm contribuído para inovações CONCLUSÕES

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