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GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.
1.- Clico Biliar simple o No complicado 2.- Coledocolitiasis i) Sndrome de Mirizzi 3.- Colangitis aguda 4.- Fstulas entero-biliares: 4a.- Ileo Biliar 4b.- Sndrome de Bouveret
GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA. Pancreatitis aguda/crnica Colelitiasis Asintomtica Cncer Vescula Clico Biliar Simple Coledocolitiasis Colecistitis Sndrome de Mirizzi 1-4% / ao
Colelitiasis Sintomtica
Sdm. Bouveret leo Biliar
Colangitis
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Carcter continuo y progresivo. Duracin MENOR a 6 horas Puede acompaarse de sudoracin profusa, naseas y/o vmitos Posicin de postracin fsica Exploracin Fsica: ANODINA Importante para Dx. Diferencial
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ECO abdominal:
Colelitiasis o barro biliar No dilatacin de la va biliar extra/intraheptica No signos inflamatorios pared vesicular o edema pncreas
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Definitivo (programada)
Colecistectoma laparoscpica
El 40% de los pacientes repetirn clico biliar en 1 ao Riesgo de complicaciones 2-4 %anual
GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA. Pancreatitis aguda/crnica Clico Biliar simple 1-3% / ao
Sndrome de Mirizzi
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2.- COLEDOCOLITIASIS
Obstruccin intermitente del coldoco
PRIMARIA
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2.- COLEDOCOLITIASIS
Obstruccin intermitente del coldoco Pueden ser asintomticos durante aos. Aunque lo habitual es que los clculos coledocales provoquen sntomas y complicaciones, especialmente colangitis o pancreatitis aguda Manifestaciones Clnicas: Similar a clico biliar simple (generalmente ms prolongado) PERO:
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2.- COLEDOCOLITIASIS
Obstruccin intermitente del coldoco Pueden ser asintomticos durante aos. Aunque lo habitual es que los clculos coledocales provoquen sntomas y complicaciones, especialmente colangitis o pancreatitis aguda Manifestaciones Clnicas: Similar a clico biliar simple (generalmente ms prolongado) PERO: Obstruccin aguda: Dolor e ictericia Obstruccin parcial: ictericia intermitente Obstruccin gradual: Prurito e ictericia Proliferacin bacteriana: Colangitis aguda
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DIAGNSTICO COLEDOCOLITIASIS
Semiologa del dolor: Exploracin: Febrcula o sdm. Febril (sospecha de coexistencia de colangitis aguda) Sndrome ictrico
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DIAGNSTICO COLEDOCOLITIASIS
Semiologa del dolor: Exploracin: Febrcula o sdm. Febril (colangitis?), Sndrome ictrico Analtica:
Hipertansaminasemia ALT>AST, generalmente leve-moderada salvo en obstrucciones agudas completas en rango de hepatitis aguda (>x10 LVN) Hiperbilirrubinemia a expensas de la B. directa (urobilingeno+) Aumento de enzimas de Colostasis (FA y GGT). Colostasis disociada
Pruebas Imgen
ECO abdominal: Dx directo o indirecto: dilatacin vas biliares= ictericia obstructiva Colangio RM, CPRE Ecoendoscopia
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Menor sensibilidad (50% aprox) aprox) Falsos negativos si - litiasis muy distal (periampular) (periampular) - coldoco no dilatado col
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CPRE
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TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS
Ingreso Hospitalario Tratamiento sintomtico (reposo digestivo, antiemticos, analgesia) Profilaxis antibitica: Especialmente si ictericia obstructiva
Ciprofloxacino 500mgr/12 hs iv + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs Piperacilina/tazobactan: 4gr iv cada 6-8 horas Amoxicilina-clavulnico: 1 gramo iv cada 8 horas
Desobstruccin va biliar:
CPRE + colecistectoma laparoscpica programada Coledocotoma + colecistectoma
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TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS
Boudet M, Simn MA. Clculos biliares y sus complicaciones. En: Montoro MA editores. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa. Madrid: Editorial Jarpyo; 2006. p. 485-502
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Diagnstico:
ECO abdomen: Dilatacin vas biliares. Visualizacin de litiasis impactada Colangio-RM, ECO-Endoscopia CPRE
Tratamiento:
Ciruga (colecistectoma + reparacin biliar)
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1. Antibioterapia iv: Piperacilina/tazobactan: 4gr iv cada 6-8 horas Ciprofloxacino 500mgr/12 hs iv + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs Cefalosporina 3 generacin + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs Ampicilina o Amoxicilina + Aminoglucsido 2. Drenaje Biliar CPRE Si fracaso o no posible: Colangiografa Transparietoheptica o ciruga
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Dx Dif
Clnica
Clico Biliar
Colecistitis
Coledocolitiasis Colangitis
Igual clico biliar. Puede haber sdm. Ictrico Aumento ALT y GGT/FA
Hiperbilirrubinemia Triada Charcot Dolor leve Escalofros
Dolor epigastrio e Dolor HCD HCD. Continuo >6 horas <6 horas Murphy+ Normal Leucocitosis leve Bilirrubina N o entre 2-4
Laboratorio
Pruebas diagnosticas
ECO abdomen
ECO abdomen ECO abdomen TC abdomen Colangio-RM CPRE. ECOEndoscopia Hospitalario Quirrgico Conservador? Hospitalario CPRE
Tratamiento
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CASO CLNICO n1
Jennifer es una mujer de 38 aos procedente de Ecuador sin antecedentes de inters salvo obesidad en tratamiento con anticonceptivos orales. Acude a urgencias de madrugada presentando desde hace 2 horas: Dolor agudo localizado en epigastrio e irradiado a HCD que ha ido aumentando + vmitos. Hace 1 mes episodio similar que cedi espontneamente en 30 minutos Exploracin Fsica: Normocoloreado, t 36,6C. TA 150/90 mmHg Abdomen: Dolor en epigastrio e HCD a la palpacin profunda sin signos de peritonismo y Murphy negativo
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CASO CLNICO n1
Qu actitud consideras ms adecuada? Qu m 1.- Tratamiento sintomtico: - Analgesia: Meperidina? Diclofenaco i.m.? metamizol iv? - Buscapina - Metoclopramida 2.- Exploraciones complementarias: (?) - Analtica: 11500 leucocitos (60 %PMN), Bilirrubina total 1,5 mgr /dL (urobilingeno en orina negativo), ALT/AST 29/23 UI/L, GGT y FA normales. - Son necesarias determinacin enzimas pancreticas? - ECO abdomen:
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CASO CLNICO n1
ECO abdomen: Barro biliar vesicular, no dilatacin de la va biliar, vescula sin signos inflamatorios
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CASO CLNICO n1
Puedes establecer un Diagnstico? Diagn 1.- Importancia de la observacin clnica y la evolucin. 2.- Tras tratamiento: - Asintomtica en el momento de revalorarla. - No complicaciones evolutivas ni alteraciones en la exploracin 3.- Diagnstico: - Clico biliar simple 4.- Tratamiento - Ibuprofeno cada 8 horas x 5 das - Citacin en consultas de ciruga
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CASO CLNICO n2
Vuelves a estar de guardia 3 meses despus y nuevamente te encuentras en el box con Jennifer que te cuenta que est en lista de espera par realizacin de una colecistectoma laparoscpica Acude a primera hora de la maana tras despertarse a las 3 de la madrugada con: Dolor agudo localizado en epigastrio e irradiado a HCD que ha ido aumentando progresivamente. Exploracin Fsica: Normocoloreado, t 37,1C. TA 140/90 mmHg Abdomen: Dolor en epigastrio e HCD a la palpacin profunda sin signos de peritonismo y Murphy negativo
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CASO CLNICO n2
Clico biliar simple?: tratamiento sintomtico con AINEs+Buscapina Revaloracin en 1 hora: Persiste el dolor, no he mejorado nada y adems orino oscuro Resto de la exploracin sin cambios salvo 37,5C e ictericia conjuntival Qu actitud consideras ms adecuada? Qu m 1.- Reforzar tratamiento sintomtico? 2.- Exploraciones complementarias? 3.- Comento el caso con ciruga? 4.- Alta hospitalaria con analgesia? + citacin preferente en ciruga/digestivo
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CASO CLNICO n2
Qu actitud consideras ms adecuada? Qu m 1.- Reforzar tratamiento sintomtico: Metamizol iv, meperidina sbc.. 2.- Exploraciones complementarias - Analtica: 13500 leucocitos (85 %PMN), Bilirrubina total 2,5 mgr /dL (urobilingeno en orina positivo), ALT/AST 128/65 UI/L, GGT y FA aumentadas. - ECO abdomen:
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CASO CLNICO n1
ECO abdomen: Barro biliar en vescula sin signos inflamatorios. Coldoco de 12 milimetros con barro . No lquido libre peritoneal
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CASO CLNICO n2
Diagnstico: Ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis Diagn Qu tratamiento pautaras? Qu pautar 1.- Hospitalizacin 2.- Tratamiento sintomtico: - Fluidoterapia, reposo digestivo, analgesia, antibioterapia iv 3.- Antibioterapia iv: Piperacilina-tazobactam /6 horas 4.- Hemocultivos 5.- Control de constantes y diuresis 6.- HBPM
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CASO CLNICO n2
Una vez acabada tu guardia decides subir a ver a Jennifer ya que ests rotando por digestivo. La enfermera te comenta: Ha estado toda la noche muy inquieta precisando analgesia con meperidina Picos febriles >39C durante toda la noche Diuresis en 12 horas: <350 cc Ictericia franca TA 95/50 mmHg Pendiente de analtica urgente
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CASO CLNICO n1
Analtica urgente : - Analtica: 25000 leucocitos (80 %PMN), Bilirrubina total 6,5 mgr /dL (urobilingeno en orina positivo), ALT/AST 983/454 UI/L, GGT/FA 450/340 UI/L. - Creatinina 3,5 mgr/dL - pH: 7,25, 12 mEq HCO3, pCO2 42 mmHg - Coagulacin: Actividad protrombina 58% Diagnstico ingreso correcto?
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Diagnstico:
Rx simple abdomen: Obstrucin intestinal, aerobilia, visualziacin clculo radiopaco TC abdomen
Tratamiento:
Sintomtico obstruccin: reposicin hidroelectroltica, analgesia Ciruga (intestinal + biliar)
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Diagnstico:
Rx simple abdomen: Obstrucin intestinal alta, aerobilia, visualizacin clculo radiopaco Gastroscopia TC abdomen
Tratamiento:
Sintomtico obstruccin: reposicin hidroelectroltica, analgesia Ciruga (intestinal + biliar)
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