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2 Febrero 2002 MEDIFAM 2002; 12: 104-110

EN COLABORACIN CON Oncologa mdica

Va subcutnea. Utilidad en el control de sntomas del paciente terminal

B. HERNNDEZ PREZ, C. L PEZ LPEZ*, M. A. G ARCA RODRGUEZ** Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente Valladolid Este. Centro de Salud Medina del Campo Urbano. Valladolid. *Especialista en Oncologa Mdica. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital General Gregorio Maran. Madrid. **Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Medina del Campo Urbano. Valladolid

Subcutaneous route. Usefullness in sympton control of terminally ill patients

RESUMEN ABSTRACT

La atencin domiciliaria al enfermo terminal es una situacin cada vez ms frecuente dentro del mbito de la Atencin Primaria. Un gran nmero de estos pacientes va a evolucionar por diferentes motivos, a la prdida de la va oral como mtodo de administracin de frmacos. En estos casos, el m todo de eleccin va a ser la va subcutnea. sta es una va de utilizacin sencilla, que presenta pocas complicaciones y permite al enfermo continuar en su domicilio, mejorando as su calidad de vida. Palabras clave: Cuidados paliativos. Enfermo terminal. Va subcutnea.

The home care to the terminal patients is a more and more frequent situation inside the environment of the Primary Health Care. A great number of these patients will evolve, for different reasons, to the loss of the oral route. In these cases, the election method is going to be the subcutaneous route. This it is a route of simple use, which presents few complica tions and it allows the patient to continue in his ho me, improving this way his quality of life. Key words: Palliative care. Terminal care. Sub cutaneous route.

La va de eleccin para la administracin de frmacos siempre debe ser la va oral en el paciente oncolgico en situacin terminal1-4. En muchas ocasiones esta va oral puede ser impracticable, habra que valorar otras vas de administracin. En estos casos, siempre se ha de tener en cuenta como va alternativa, la va subcutnea. sta presenta muchas ventajas porque tiene pocas complicaciones y a la vez es cmoda, tanto para el paciente como para la familia. Es una tcnica de fcil aplicacin en el domicilio. Controla los sntomas, a la vez que mejora la calidad de vida del paciente; objetivo primordial en los enfer-

mos en situacin terminal. Permite la estancia en su domicilio durante el mayor tiempo posible, manteniendo su autonoma. Segn diversas encuestas el deseo de la mayora de los pacientes con enfermedad en fase terminal es fallecer en su domicilio en condiciones dignas, situacin que se puede conseguir aplicando esta tcnica5. Diferentes estudios revelan que entre el 53 y el 70% de los pacientes oncolgicos en situacin terminal, van a precisar una va alternativa para la administracin de frmacos6. Estos porcentajes se incrementan cuando el paciente se encuentra en situacin agnica7.

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CAUSAS DE PRDIDA DE LA VA ORAL

Las causas, que pueden llevar a que la va oral resulte impracticable en el enfermo terminal son mltiples1,2,8: Intolerancia gstrica. Imposibilidad para la deglucin. Nuseas y vmitos persistentes. Intolerancia a opioides por va oral o necesidad de dosis altas de los mismos. Malabsorcin. Debilidad extrema. Estados confusionales en los que la va oral es imposible. Situacin agnica. En estos casos, lo ms indicado es pasar a la va subcutnea. Aunque existen otras vas de administracin de frmacos, estas presentan una serie de inconvenientes2,8: La va rectal y la sublingual: hay pocos frmacos utilizables por estas vas y presentan adems una gran variabilidad en la biodisponibilidad. Existen dos excepciones que son el diacepam y el loracepam. Estos pueden ser muy tiles por va sublingual. La va intramuscular: tiene una absorcin muy irregular, adems de ser muy dolorosa. La va intravenosa: no es til en el control domiciliario ya que precisa de personal adiestrado. Adems las complicaciones son frecuentes y disminuye la autonoma del paciente.
VENTAJAS DE LA VA SUBCUTNEA1,2,8-10

En bolos: presenta un efecto en picos, va aumentando hasta alcanzar su mxima eficacia y entonces empieza a disminuir. Los bolos se pueden administrar de forma puntual o peridica. En infusin continua: el efecto es constante. Se administra mediante diferentes tipos de infusores segn su mecanismo para liberar la medicacin. La infusin continua se puede complementar adems administrando, cuando se precisen, dosis extras en bolos, de un 10% de la dosis total de 24 horas. Se dispone de diferentes tipos de infusores 2,3,8, desde los ms sencillos hasta bombas electrnicas de infusin continua (Fig. 1). Los ms recomendables son aqullos formados por una especie de globo que se llena con la medicacin y sta se va liberando paulatinamente. Hay infusores para periodos de 24 horas, 5 y 7 das 3. Los primeros son ms utilizados en el mbito hospitalario ya que necesitan recambio diario8. En atencin domiciliaria son ms utilizados los de mayor tiempo de duracin, 5 y 7 das. Las diferencias entre la administracin en bolos y mediante infusin continua se resumen en la tabla I. El material necesario para la administracin subcutnea de frmacos va a ser2,8,10 (Fig. 2): Palomilla de calibre pequeo (23G). Alargadera. Suero fisiolgico. Apsito transparente. Jeringa de 60 ml de rosca. Medicacin. Si utilizamos infusin continua: infusor, funda de tela para el infusor y suero glucosado para completar el volumen del infusor. Las zonas de eleccin para la inyeccin son 1,2,8: el rea subclavicular, trax o abdomen. Tambin se puede utilizar las extremidades, preferentemente a nivel proximal (Fig. 3).

Es una va cmoda. Poco dolorosa para el paciente. Es de fcil manejo, tanto en la colocacin, como en el mantenimiento por los familiares y cuidadores. Tiene pocos efectos secundarios y complicaciones. No precisa hospitalizacin. Favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo la propuesta de la OMS5. Mejora la autonoma y calidad de vida del paciente. Permite un buen control sintomtico en la mayora de los casos. La incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicacin aguda por opiceos es baja6. Presenta la posibilidad de administrar diferentes frmacos.
TCNICA

Existen dos formas de administracin de frmacos por va subcutnea2:

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Figura 1 Bomba electrnica de infusin continua

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Tabla I
DIFERENCIAS ENTRE LA ADMINISTRACIN EN BOLOS Y MEDIANTE INFUSIN CONTINUA8, 11 Administracin en bolos Efecto discontinuo de los frmacos Slo permite pequeos volmenes Mejor efecto en dolor agudo Ms manipulaciones Menor coste Infusin continua Concentracin del frmaco en plasma uniforme Mejor en tratamientos prolongados Permite volmenes ms grandes Peor efecto en dolor agudo Evita manipulaciones Coste elevado Posibilidad de mezclar diferentes frmacos

Figura 2 Material para la infusin: palomilla de pequeo calibre, alargadera y funda para infusor.

En primer lugar es muy importante explicar al paciente as como a su familia y cuidadores, tanto la tcnica como la medicacin que se va a administrar. Hay que realizar una limpieza previa de la zona de puncin. Posteriormente, se pellizca un pliegue de tejido subcutneo y se atraviesa la dermis con una inclinacin de la aguja de, aproximadamente, 45 y se fija a la piel, preferentemente con un apsito transparente. Antes de conectar la alargadera siempre hay que purgar el sistema2,8.
SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES

Figura 3 Puntos recomendados para la inyeccin.

Se debe vigilar el lugar de puncin diariamente, por este motivo es recomendable la utilizacin de un apsito transparente3. Se informar a los familiares de los cuidados que deben tener, explicndoles los posibles efectos secundarios y complicaciones que pueden aparecer, as como el mantenimiento del sistema. Si aparece irritacin local u otras complicaciones, se deber cambiar la misma2,3,8. La duracin media del mantenimiento de la aguja oscila entre 5 y 7
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das8,12,13. El motivo ms frecuente de cambio es la salida accidental de la aguja3. La incidencia de complicaciones es muy baja, aproximadamente de un 2-3%13. Siendo la ms frecuente la irritacin local, que se resuelve habitualmente cambiando el lugar de puncin. La infeccin en la zona de inyeccin es una complicacin poco frecuente2,8 si se toman las medidas oportunas de asepsia: lavarse las manos, limpiar la zona de punMEDIFAM 2002; 12 (2): 104-110

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cin con una solucin antisptica, utilizar apsitos transparentes para detectar rpidamente cualquier signo de infeccin local y evitar manipulaciones innecesarias14. Otros efectos secundarios poco frecuentes son las hemorragias por lesin de algn vaso. Tampoco suelen ser graves y se resuelven cambiando el lugar de inyeccin.
FRMACOS

t e m. La dosis que se debe utilizar es de 20 mg/8 h o r a s 2,3,8 . Tambin se emplea en el tratamiento del espasmo vesical, a una dosis de 10-20 mg/6 h, pudiendo aumentar la dosis progresivamente si fuera necesario 1.
Escopolamina

Los frmacos ms indicados para su administracin por va subcutnea son los hidrosolubles. Son menos irritantes y presentan menor riesgo de acumulacin. No podremos utilizar las sustancias liposolubles ya que son muy irritantes y tienen un alto riesgo de precipitacin y de acumulacin8.
Morfina

Indicado para el tratamiento de los estertores a g n i c o s9 . La dosis es de 0,25-0,5 mg/6 h. Ti e n e adems, efecto sedante ya que atraviesa la barrera hematoenceflica8.
Haloperidol

Se utiliza el cloruro mrfico. Est indicado: en el tratamiento del dolor intenso cuando se han agotado los dos primeros escalones de la escalera analgsica de la OMS; en el tratamiento de la disnea; y en la sedacin2,3,8. La dosis a utilizar la debemos calcular teniendo en cuenta la relacin morfina oral/parenteral que es de 2/1. Si se administra en bolo esta dosis se har cada 4 horas. En tratamientos prolongados es ms til el empleo de un infusor 3. Con este procedimiento, se debe calcular la dosis de 24 horas. En el caso de que el paciente presente deshidratacin, se aadir suero fisiolgico (1.000-1.500 ml)12. Si el paciente no estaba utilizando previamente opioides, la dosis de comienzo ser de 15-30 mg cada 24 horas. Al igual que cuando se utiliza la va oral, en la infusin continua los aumentos de dosis sern del 50% cada 24-48 horas, hasta conseguir el control del dolor.
Metoclopramida

Est indicado en el tratamiento de los vmitos inducidos por la morfina y por alteraciones metablicas (antiemtico de accin central), y como sedante. La dosis utilizada es de 0,5-2 mg/8 h, con un mximo de 15 mg/da2,3,8.

Midazolam

Est indicado en la fase agnica para el tratamiento de la disnea terminal y como sedante 2,3,8,9. Es la benzodiacepina de eleccin por va subcutnea ya que es hidrosoluble, a diferencia del diacepam que es liposoluble y, por lo tanto, precipita y no se puede utilizar por esta va8.

Dexametasona

Indicada en el tratamiento de nuseas y vmitos. La dosis que se debe utilizar es de 10-20 mg/6-8 horas2,3,8. En caso de vmitos inmediatamente tras la ingesta o cuando stos sean muy repetidos, es muy til el emplear la va subcutnea en las primeras dosis para romper este crculo vicioso3,15,16.
Hioscina

Presenta mltiples indicaciones. Mejora el estado general y el nimo e incrementa el apetito. Es un tratamiento adecuado, tanto como frmaco coadyuvante del dolor por metstasis seas y por compresin nerviosa, como para el tratamiento de la hipertensin intracraneal, de la compresin medular y del sndrome de la vena cava superior. Tambin se puede utilizar en el tratamiento de la sudoracin intensa y de la fiebre1-3,8,15. Las dosis que se deben utilizar dependen de la indicacin3,8: Hipertensin intracraneal: 16 mg/da como dosis inicial y reducir lentamente hasta 2-4 mg/da como dosis de mantenimiento. Sndrome de la vena cava superior: dosis inicial de 6-10 mg/6-8 h y posteriormente ir reduciendo lentamente. Dolor: 2-4 mg/da. Anorexia, sudoracin y fiebre: 2-4 mg/da.
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Se trata de un frmaco muy til para disminuir las secreciones respiratorias. Est indicado tambin en el tratamiento de los estertores p re mor 47
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Levopromacina

Se utiliza slo ocasionalmente como sedante y como antiemtico. Las dosis ha utilizar son de 75150 mg/da repartidos en tres tomas.
Calcitonina

Aunque an se precisa la realizacin de ms estudios, ya se ha podido comprobar que utilizando calcitonina de salmn existe una significativa reduccin del dolor debido a metstasis seas. Se debe emplear en altas dosis de 400 UI/da y en forma de infusin continua17.
Mezclas de frmacos

Existe poca bibliografa sobre la posibilidad de mezclar diferentes frmacos dentro de la misma infusin. Segn diversos autores no existe problema en utilizar conjuntamente algunos frmacos: morfina, midazolam, haloperidol, hioscina, metoclopramida y tramadol9,10,18. Se pueden realizar diversas combinaciones entre ellos, sin que se hayan comprobado alteraciones en la estabilidad y compatibilidad de dichos frmacos (excepto en el caso de la morfina y el tramadol, que no se deben mezclar, porque pertenecen al mismo grupo de frmacos). En cuanto a la dexametasona se ha demostrado fsicamente incompatible tanto con midazolam, como con haloperidol18. Con el resto de los frmacos expuestos anteriormente no se ha comprobado incompatibilidad9,18. Existen estudios sobre la compatibilidad de la mezcla de midazolam y fentanilo en solucin para infusin. Muestran que se trata de una mezcla estable, pero que no debe mantenerse ms de 4 das o 7 das si se mantiene refrigerada19. En la tabla II se resumen los principales sntomas que se pueden tratar utilizando la va subcutnea, los frmacos a administrar en cada caso y la dosis adecuada.
HIDRATACIN VA SUBCUTNEA

La deshidratacin se ha asociado con un aumento del riesgo de padecer lceras por presin 25 y estreimiento26. No existen pruebas suficientes que demuestren que la deshidratacin no produce malestar en los pacientes, sobre todo teniendo en cuenta la frecuencia de boca seca y de sed intensa que presentan27. Cuando la va oral resulta impracticable, se ha considerado como mtodo adecuado la hidratacin por va subcutnea o hipodermoclisis. Esta va presenta mltiples ventajas, como ya se ha enumerado anteriormente. No presenta riesgo de trombosis venosa y no precisa personal mdico para su administracin. La desventaja de esta va es la lenta absorcin de lquidos que se consigue. Se puede administrar hialuronidasa localmente en el lugar de puncin para aumentar la absorcin. En diferentes estudios se ha comprobado que no existe dificultad en la infusin subcutnea de sueros, tanto si contienen hialuronidasa como si no 28. Adems, hay que tener en cuenta que en este tipo de pacientes no es un objetivo primordial la rapidez con que se consiga la rehidratacin, por lo que la utilizacin de hialuronidasa no sera necesaria, excepto si en algn caso se precisase una rpida rehidratacin14. Para la hidratacin por esta va se pueden utilizar tanto suero salino como glucohiposalino. Los lugares de puncin, al igual que para la administracin de frmacos, son la zona pectoral, brazos, regin escapular y zona baja del abdomen14.La cantidad de lquido a administrar puede ser muy variable, siendo en la mayora de los casos entre 500 y 1.500 cc diarios. Adems de los efectos secundarios citados de forma general (irritacin local, infeccin en el lugar de puncin), se puede producir la formacin de un tercer espacio o edematizacin de los tejidos 29. Estos efectos son poco frecuentes y se solucionan fcilmente con la suspensin de la infusin, o el cambio en el lugar de puncin29. En conclusin, la utilizacin de la va subcutnea para la rehidratacin del paciente en situacin terminal, es una buena opcin debido a su comodidad y escasez de efectos secundarios.
CONCLUSIN

La deshidratacin es una situacin muy frecuente en pacientes terminales. La necesidad o no de rehidratacin de estos enfermos ha sido objeto de controversia. Existen motivos que pueden justificar la necesidad de tratamiento de dicha deshidratacin20: La deshidratacin produce confusin21-23. La disminucin del volumen intravascular y de la filtracin glomerular, puede dar lugar a un fallo renal, esto puede producir una acumulacin de metabolitos opioides, que son los responsables de la toxicidad opioide24.
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La administracin de frmacos mediante la inyeccin subcutnea se trata de una tcnica muy til en el manejo de sntomas del enfermo terminal. Es un procedimiento de utilizacin sencillo, tanto para el personal sanitario, como para la familia o cuidadores del paciente. Adems, presenta pocas complicaciones y efectos secundarios, y se puede aplicar en el domicilio del enfermo. Por lo tanto, se trata de una tcnica que se puede manejar desde la Atencin Primaria.
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Tabla II
SNTOMAS MS FRECUENTES Y TRATAMIENTO HABITUAL Sntoma Dolor Frmaco Cloruro mrfico Dosis Uso previo de opiceos Relacin oral/parenteral 2/1 No uso previo de opiceos 2-5 mg/ h (15-30 mg /24 h) (Aumentar dosis 50% cada 24-48 horas hasta control) 2-4 mg/da Igual dosis que en dolor Variable Variable 10-20 mg/6-8 h 0,5-2 mg/ 8 h (mximo 15 mg/da) 75-150 mg /da, en 3 tomas 20 mg/8 h 20 mg/8 h 0,25-0,5 mg/ 6 h 10-20 mg/6 h (aumentar progresivamente si se precisa) Dosis inicial: 16 mg/ da Mantenimiento: 2-4 mg/da Dosis inicial 6-10 mg/ 6-8 h, reducir lentamente

Dexametasona (coadyuvante) Disnea a Sedacin a Nuseas / vmitos Cloruro mrfico Cloruro mrfico Midazolan Metoclopramida Haloperidol (accin central) Levopromacina (slo ocasionalmente) a Secreciones respiratorias a Estertores premortem a Espasmo vesical a Hipertensin endocraneal a Sndrome de la vena cava superior Hioscina Hioscina Escopolamina Hioscina Dexametasona Dexametasona

Pueden existir casos en los que no se consiga el control de sntomas utilizando la medicacin y las tcnicas habituales. En estos casos sera necesario contar con el apoyo de la unidad de Cuidados Paliativos.

CORRESPONDENCIA: Beatriz Hernndez Prez C/ General Bonanza n 14, 3 puerta 11 03007 Alicante

Bibliografa
1. semFYC. Cuidados paliativos. Recomendaciones. Sociedad espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, 1998. 2. Gmez Sancho M, Ojeda Martn M. Cuidados Paliativos: Control de Sntomas (3 edicin). Unidad de Medicina Paliativa. Hospital El Sabinal. Las Palmas de Gran Canaria. Ed: Asta Mdica, 1999. 3. Lizn Tudela L, Bentez del Rosario MA, Cabedo Garca VR, Astudillo W. Protocolo de Cuidados Paliativos. FMC 1997; 4 Suppl 3: 21-3. 4. ONeill B, Fallon M. ABC of palliative care: Principles of palliative care and pain control. BMJ 1997; 315: 801-4. 5. Bentez MA, Castaeda P, Gimeno V, Gmez M, Duque A, Pascual L, et al. Documento de Consenso SECPALsemFYC. Atencin al paciente con cncer en fase terminal en el domicilio. Atencin Primaria 2001; 27: 123-6. 6. Ripamonti C, Zecca E, De Conno F. Pharmacological treatment of cancer pain: alternative routes of opioid administration. Tumori 1998; 84: 289-300. 7. Adam J. ABC of palliative care: The last 48 hours. BMJ 1997; 315: 1600-3. 8. Fernndez Gonzlez R, Amo Alfonso M. Utilidad de la va subcutnea en atencin domiciliaria como estrategia de aten-

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109

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VOL .

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cin integral al paciente terminal. FMC 1998; 5: 614-20. 9. Azulay Tapiero A, Hortelano Martnez E, Visconti Gijn JV. Tratamiento paliativo del paciente neoplsico en estado agnico mediante infusin subcutnea de frmacos. Medicina Paliativa 1998; 5: 131-5. 10. Gonzlez R, Tamarit C, Arrars N, Barallat E, Cet M, Asensio A, et al. Utilizacin de la infusin continua en dos equipos PADES. Medicina Paliativa 1998; 5: 161-6. 11. Zachrisson U, Frst CJ. Drug Infusors in Palliative Medicine: A Swedish Inquiry. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 299-304. 12. Smeets PM, Beusmans G, Weber WEJ. Prospective Study of Home Morphine Infusion in 62 Terminally Ill Patients. J Pain Symptom Manage 1999; 18: 390-400. 13. Tuca A, Sala C, Libran A, Soler A, Renau M, Tamburini H. Estudio de las indicaciones de infusin continua subcutnea en una unidad de cuidados paliativos. Medicina paliativa 1995; 2: 161. 14. Jain S, Mansfield B, Wilcox MH. Subcutaneous fluid administration better than the intravenous approach? J Hospital Infection 1999; 41: 269-72. 15. Ministerio de Sanidad y Consumo. Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993. 16. Roca i Casas J, Ledesma Castelltort A, Espaulella Panicot J. Cuidados paliativos en Atencin Primaria de Salud. FMC 1994; 2: 88-103. 17. Mystakidou K, Befon S, Hondors K, Kouskouni E, Vlahos L. Continuous Subcutaneous Administration of High-Dose Salmon Calcitonin in Bone Metastasis: Pain Control and Beta-Endorphin Plasma Levels. J Pain Symptom Manage 1999; 18: 323-30. 18. Azuara ML, Snchez Y, Barcia E, Negro S, Reyes R. Mezclas de frmacos por va subcutnea. Comunicacin oral. Congreso de la SECPAL. Medicina Paliativa 2000; 7 (Suppl 1): 19. 19. Wilson KM, Schneider JJ, Ravenscrift PJ. Stability of Midazolam and Fentanyl in Infusion Solutions. J Pain Symptom

Manage 1998; 16: 52-8. 20. Fainsinger RL, MacEachern T, Miler MJ, Bruera E, Spachynsci K, Kuehn N, et al. The Use of Hypodermoclysis for Rehydration in Terminally Ill Cancer Patients. J Pain Symptom Manage 1994; 9: 298-302. 21. Bruera E, Franco JJ, Maltoni M, Watanabe S, Surez-Almazor M. Changing Pattern of Agitated Impaired Mental Status in Patients with Advanced Cancer: Association with Cognitive Monitoring, Hydration, and Opioid Rotation. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 287-91. 22. Singer GG, Brenner BM. Alteracin de los lquidos y electrolitos. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., eds. Harrison Principios de Medicina Interna, 14th ed. Mc Graw-Hill- Interamericana, 1998: 303-16. 23. Bruera E, Miller L, Mc Callion J, Macmillank, Krefting L, Hanson J. Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 1992; 7: 192-5. 24. Brady HR, Brenner BM. Insuficiencia Renal Aguda. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., eds. Harrison Principios de Medicina Interna, 14th ed. Mc Graw-Hill- Interamericana, 1998:170915. 25. De Conno F, Ventafrida V, Saiata L. Skin problems in advanced terminal cancer patines. J Pain Symptom Manage 1991; 6: 247-56. 26. Sykes N. Constipation and diarrhea. En: Doyle D, Hanks G, Mac Donald N, eds. Oxford textbook of palliative medicine. New York: Oxford University Press, 1993: 299-310. 27. Billings JA. Comfort measures for the terminally ill: is dehydration painful? J Am Geriat Soc 1985; 33: 808-9. 28. Thierry C, Dutertre JP, Frog E. Hypodermoclysis in Dehydrated Elderly Patients: Local Effects With And Without Hyaluronidase. J Palliative Care 1991; 7(2): 10-2. 29. Bruera E, Legris MA, Kuehn N, Miller MJ. Hypodermoclysis for the Administration of Fluids and narcotic Analgesics in Patients with Advanced Cancer. J Pain Symptom Manage 1990; 5: 218-20.

110

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