NOME COMPLETO/ CPF

CNAE
ENDEREÇO
BAIRRO
MUNICIPIO – UF
CEP
Nº TOTAL DE
FUNCIONARIOS
RESPONSAVEL
CONTATO

IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E AVALIAÇÃO DE RISCOS

Há alguma fonte de ruído contínuo ou intermitente no ambiente de trabalho?
Existe alguma fonte geradora de vibração e foi realizada avaliação preliminar para verificar a
exposição dos trabalhadores a fontes geradoras de vibração?
São realizadas atividades de trabalho com exposição à radiação solar?
Há exposição de trabalhador(es) a poeiras não fibrogênicas?
Há exposição de trabalhador(es) a poeiras fibrogênicas?
São utilizados agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins no estabelecimento rural?
São utilizados óleos minerais, lubrificantes ou graxas no estabelecimento rural?
São utilizados combustíveis no estabelecimento rural?
São utilizados produtos veterinários no estabelecimento rural?
São utilizados outros produtos químicos no estabelecimento rural?
São utilizados fertilizantes e corretivos no estabelecimento rural?
Há exposição de trabalhador(es) a agentes biológicos?
Há exposição de trabalhador(es) a risco de acidentes com máquinas, equipamentos e
implementos?
São realizados trabalhos em altura com risco de queda de trabalhadores?
Há exposição de trabalhador(es) a risco de queda de materiais durante a realização de suas
atividades?
Há exposição de trabalhador(es) a risco de acidentes com eletricidade?
Há exposição de trabalhador(es) a risco de acidentes com animais peçonhentos?
Há exposição de trabalhador(es) a risco de acidentes com animais?
Há exposição de trabalhador(es) a risco de acidentes na utilização de ferramentas manuais?
Todas as vias próprias internas de circulação com risco de queda de veículos possuem proteções
físicas?
Há exposição de trabalhador(es) a risco de acidentes por contato com materiais perfurantes,
escoriantes, abrasivos ou cortantes?
As condições de trânsito de trabalhadores e veículos em todas as vias internas de circulação do
estabelecimento rural são seguras?
Todas as vias próprias internas de circulação possuem sinalização visível?
Há, no estabelecimento rural, algum processo produtivo que gere resíduos prejudiciais à
segurança e à saúde do trabalhador?

Existem linhas de distribuição de energia elétrica na propriedade rural?

Todos os trabalhadores foram orientados quanto aos procedimentos a serem adotados em
condições climáticas extremas, incluindo interrupção das suas atividades?
Há exposição de trabalhador(es) a riscos relacionados a fatores ergonômicos?

2- AÇÕES DE PRESERVAÇÃO DA SAÚDE OCUPACIONAL DOS

TRABALHADORES

É disponibilizado, no estabelecimento rural, o material necessário à prestação de primeiros

socorros?
É disponibilizado, nas frentes de trabalho com 10 (dez) ou mais trabalhadores, material
necessário à prestação de primeiros socorros?
É garantida a remoção de trabalhador acidentado, em caso de urgência, sem ônus para o
trabalhador?

3 - CALDEIRAS, VASOS DE PRESSÃO, TUBULAÇÕES E TANQUES

METÁLICOS DE ARMAZENAMENTO
O estabelecimento rural possui caldeiras ou vasos de pressão ou tubulações ou
tanques metálicos de armazenamento?
Todas as caldeiras ou vasos de pressão ou tubulações ou tanques metálicos de
armazenamento atendem às exigências técnicas da Norma Regulamentadora n° 13 (NR-13)?
4 - LÍQUIDOS INFLAMÁVEIS E COMBUSTÍVEIS
Possui no estabelecimento rural atividades com inflamáveis ou combustíveis?
Todas as atividades com inflamáveis ou líquidos combustíveis atendem às exigências
técnicas da Norma Regulamentadora n° 20 (NR-20)?

5 - MEDIDAS DE PROTEÇÃO PESSOAL

São fornecidos Equipamentos de Proteção Individual (EPI)?
São fornecidos dispositivos de proteção pessoal adequados e suficientes para todos os
trabalhadores envolvidos nas atividades que requerem o uso deste tipo de proteção pessoal?

6 - AGROTÓXICOS, ADITIVOS, ADJUVANTES E PRODUTOS AFINS

São utilizados agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins no
estabelecimento rural?
Qual o tipo de exposição dos trabalhadores a agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos
afins?

Todas as mulheres gestantes ou em período de lactação foram afastadas da exposição a

agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos afins?

São manipulados agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos afins que não estejam
registrados e autorizados pelos órgãos governamentais competentes?

São manipulados agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos afins por menores de 18

(dezoito) anos ou por maiores de 60 (sessenta) anos?

São manipulados agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos afins, nos ambientes de

trabalho, em desacordo com a receita ou as indicações do rótulo e bula, previstos em
legislação vigente?

São realizados trabalhos em áreas recém-tratadas antes do término do intervalo de reentrada

estabelecido nos rótulos dos produtos sem o uso do Equipamento de Proteção Individual
(EPI) recomendado?

É realizada atividade de pulverização aérea de agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos

afins?

Existe cultivo protegido na propriedade rural?

Algum trabalhador utiliza roupa pessoal quando realiza a aplicação de agrotóxicos, aditivos,
adjuvantes e produtos afins?

São reutilizadas, para qualquer fim, as embalagens vazias de agrotóxicos, aditivos,

adjuvantes e produtos afins, incluindo as respectivas tampas?
Todas as embalagens vazias ou cheias de agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos afins
são armazenadas de acordo com o estabelecido na bula do fabricante?

Algum agrotóxico, aditivo, adjuvante ou produto afim é transportado em um mesmo

compartimento que contenha alimentos, rações, forragens ou utensílios de uso pessoal e
doméstico?

É utilizado, para transporte de água potável ou qualquer outro produto destinado ao

consumo humano ou de animais, algum tanque que já foi utilizado no transporte de
agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins?

Ocorre o transporte simultâneo de trabalhadores e agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou

produtos afins em veículos que não possuam compartimentos estanques projetados para tal
finalidade?

É utilizado algum atomizador mecanizado tracionado para a aplicação de agrotóxicos,

aditivos, adjuvantes ou produtos afins?

São fornecidos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) adequados aos riscos de

agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos afins para todos os trabalhadores envolvidos
nas atividades que requerem o uso deste tipo de proteção pessoal?

São fornecidas vestimentas de trabalho adequadas aos riscos com agrotóxicos, aditivos,
adjuvantes e produtos afins a todos os trabalhadores expostos diretamente a agrotóxicos,
aditivos, adjuvantes ou produtos afins?

Algum Equipamento de Proteção Individual (EPI) contaminado ou vestimenta de trabalho

contaminada é levado para fora do ambiente de trabalho?

É disponibilizado local para banho com água, sabão, toalhas e armários individuais para a
guarda da roupa de uso pessoal para os todos trabalhadores envolvidos nas atividades de
preparo e/ou aplicação de agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins?

Todos os trabalhadores envolvidos nas atividades de preparo e/ou aplicação de

agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins tomam banho em local apropriado após
finalizadas estas atividades?

São disponibilizados, nas frentes de trabalho, água, sabão e toalhas para higiene pessoal
aos trabalhadores que manipulam agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins?

Todas as áreas tratadas com agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins possuem
sinalização adequada, informando o período de reentrada?

Todos os trabalhadores com sintomas de intoxicação são imediatamente afastados das

atividades e transportados para atendimento médico?

Todos os equipamentos de aplicação dos agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos

afins são mantidos e conservados em condições de funcionamento, sem vazamentos?
Todos os equipamentos de aplicação dos agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos
afins são inspecionados antes de cada aplicação?

Todos os equipamentos de aplicação dos agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos

afins são utilizados para a finalidade indicada e operados dentro dos limites, especificações
e orientações técnicas?

Todos os trabalhadores que realizam a conservação, manutenção e limpeza dos

equipamentos utilizados para aplicação de agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos
afins estão capacitados e protegidos?

A limpeza dos equipamentos utilizados na aplicação dos agrotóxicos, aditivos, adjuvantes

e produtos afins é executada de forma a não contaminar poços, rios, córregos e quaisquer
outras coleções de água?

Todos os agrotóxicos, aditivos, adjuvantes e produtos afins são mantidos em suas

embalagens originais, com seus rótulos e bulas?

São armazenados agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins no estabelecimento

rural?

É utilizado algum veículo ou implemento no transporte de recipientes contendo

agrotóxicos, aditivos, adjuvantes ou produtos afins?

Foi realizado o levantamento preliminar das situações de trabalho que demandam adaptação
às características psicofisiológicas dos trabalhadores?

8 - TRANSPORTE DE TRABALHADORES
O empregador rural ou equiparado fornece transporte coletivo próprio ou
terceirizado para os seus empregados?

São utilizados ônibus, micro-ônibus ou vans no transporte dos trabalhadores?

É utilizado algum veículo adaptado no transporte dos trabalhadores?

9 - INSTALAÇÕES ELÉTRICAS
Possui instalação elétrica no estabelecimento rural?

O estabelecimento rural possui projeto elétrico das instalações elétrica?

Todos os componentes das instalações elétricas são protegidos por materiais isolantes e que
não propaguem o fogo?

Todos os quadros ou painéis de distribuição de energia elétrica possuem acesso

desobstruído?

Todos os quadros ou painéis de distribuição de energia elétrica são identificados e

sinalizados quanto ao risco elétrico?

Todos os quadros ou painéis de distribuição de energia elétrica estão em conformidade

com a classe de proteção requerida?

Todas as instalações elétricas possuem sistema de aterramento elétrico de proteção em

conformidade com as normas técnicas nacionais vigentes?

Todas as intervenções elétricas em instalações elétricas são realizadas por trabalhadores

capacitados?

Todas as edificações possuem Sistema de Proteção contra Descargas Atmosféricas - SPDA

projetado, construído e mantido conforme normas técnicas nacionais vigentes?

O estabelecimento rural possui áreas classificadas ou sujeitas a risco acentuado de

incêndios ou explosões?

11 - SEGURANÇA NO TRABALHO EM MÁQUINAS, EQUIPAMENTOS E

IMPLEMENTOS
Possui máquina, equipamento ou implemento no estabelecimento rural?

Todas as zonas de perigo das máquinas, equipamentos ou implementos possuem sistemas

de segurança para proteção à saúde e à integridade física dos trabalhadores?

Todas as transmissões de força e os componentes móveis a elas interligados, acessíveis ou

expostos das máquinas, equipamentos ou implementos estão protegidos?

Possui máquinas, equipamentos ou implementos acionados por meio de eixo cardã?

São utilizadas, no estabelecimento rural, máquinas, equipamentos ou implementos que

ofereçam risco de ruptura de suas partes, projeção de peças ou material em processamento?

São utilizadas, no estabelecimento rural, máquinas, equipamentos ou implementos de

cortar, picar, triturar, moer, desfibrar ou similares?

São utilizadas, no estabelecimento rural, máquinas, equipamentos ou implementos com

aberturas para alimentação situadas ao nível do ponto de apoio do operador ou abaixo dele?

São utilizadas, no estabelecimento rural, máquinas, equipamentos ou implementos

acionados por motores de combustão interna em locais fechados sem ventilação?

Todas as atividades de manutenção e ajustes em máquinas, equipamentos e implementos

são realizadas por trabalhadores qualificados ou capacitados?

Todas as atividades de manutenção e ajuste são realizadas com as máquinas, equipamentos

ou implementos parados, observadas as recomendações dos manuais ou instruções de
operação e manutenção?
São realizados serviços de limpeza, lubrificação, abastecimento e ajuste com as máquinas,
equipamentos ou implementos em funcionamento?

São realizadas atividades de montagem e desmontagem de pneumáticos (pneus) das

rodas?

São utilizadas máquinas, equipamentos ou implementos que possuam movimentos de

elevação realizados por componentes pressurizados?

Todos os trabalhadores que operam máquinas, equipamentos ou implementos receberam

capacitação visando ao manuseio e à operação segura de máquinas, equipamentos e
implementos de forma compatível com suas funções e atividades?

As máquinas, equipamentos e implementos possuem manual de instruções com

informações de segurança sobre as fases de transporte, montagem, instalação, ajuste,
operação, limpeza, manutenção, inspeção, desativação e desmonte?

São utilizadas máquinas ou equipamentos estacionários?

São utilizadas máquinas ou equipamentos autopropelidos?

Sao utilizados implementos agrícolas?

São realizadas atividades de trabalho com motosserras?

São realizadas atividades de trabalho com motopoda ou similares?

São realizadas atividades de trabalho com roçadeira costal motorizada?

São realizadas atividades de trabalho com derriçadeira?

São utilizados transportadores contínuos de materiais?

12 - SECADORES
Possui secadores?

Todos os secadores foram projetados e montados sob a responsabilidade de profissional

legalmente habilitado?

Todos os secadores são submetidos a manutenções conforme estabelecido pelo manual de

operação e manutenção do fabricante, sendo garantidas as exigências do item 31.13.2 da
NR-31?

São utilizados secadores alimentados por combustíveis gasosos e/ou líquidos?

São utilizados secadores alimentados por combustíveis gasosos e/ou líquidos?

É sempre emitida uma permissão especial para a realização de serviços de manutenção por
processos de soldagem, operações de corte ou que gerem eletricidade estática antes da
realização destes tipos de serviços em secadores?

13 - SILOS
O estabelecimento rural possui silos?
Todos os silos e moegas do estabelecimento rural foram projetados sob a responsabilidade
de profissional legalmente habilitado?

Todos os silos e estruturas interligadas são montados, desmontados e instalados pelo

fabricante ou por empresa recomendada ou autorizada pelo fabricante, sob a
responsabilidade de profissional legalmente habilitado?

Todos os silos e moegas do estabelecimento rural são mantidos sob a responsabilidade de

profissional legalmente habilitado?

Todos os silos são utilizados para armazenar apenas produtos para os quais foram
dimensionados?

Todas as manutenções dos silos são registradas, por equipamento, em livro próprio, ficha
ou sistema informatizado, constando os dados previstos no item 31.13.2.1 da NR-31?

Todos os silos e moegas possuem revestimento interno, elevadores e sistemas de

alimentação que impeçam o acúmulo de grãos, poeiras e formação de barreiras?

Todos os silos possuem dispositivos que controlem os riscos de combustão espontânea?

O acesso à parte superior de todos os silos instalados e montados após 27/10/2021 é

realizado por meio de escadas com degraus, tipo caracol ou similar, com plataformas de
descanso e chegada, incorporadas à estrutura do silo, e construída de material resistente a
intempéries e corrosão?

O acesso à parte superior de todos os silos possui escada inclinada com degraus no trecho
do telhado e plataforma no colar central do silo?

Todos os silos instalados e montados após 27/10/2021 possuem guarda-corpo, com

travessão superior entre 1,10 m (um metro e dez centímetros) e 1,20 m (um metro e vinte
centímetros), travessão intermediário com altura de 0,70 m (setenta centímetros) e rodapé
com altura de 0,20 m (vinte centímetros), instalado nas escadas, plataformas e parte
externa superior?

É realizado o acesso ao interior de silos ou moegas quando em operação?

É realizado o acesso ao interior de silos ou moegas quando estes não estão em operação?

O estabelecimento rural possui silos hermeticamente fechados?

É sempre emitida uma permissão especial para a realização de serviços de manutenção

por processos de soldagem, operações de corte ou que gerem eletricidade estática antes da
realização destes tipos de serviços em silos?

Todos os procedimentos de carga, descarga e manutenção de silos são executados

conforme os manuais de operação e manutenção fornecidos pelo fabricante?

Em todos os intervalos de operação dos silos são adotadas medidas de prevenção para
minimizar a inalação de poeiras e o risco de incêndio e explosões gerado por poeiras?

O estabelecimento rural possui silos tipo "bag" ou "trincheira"?

14 - ESPAÇOS CONFINADOS
O estabelecimento rural possui espaços confinados?

O empregador rural ou equiparado indicou formalmente o responsável técnico pelos

espaços confinados do estabelecimento rural?

O empregador rural ou equiparado providenciou a sinalização e o bloqueio de todos os

espaços confinados para evitar a entrada de pessoas não autorizadas?

O empregador rural ou equiparado realiza a avaliação e controle dos riscos físicos,

químicos, biológicos, ergonômicos e mecânicos de todos os espaços confinados?

É realizada, antes da entrada de trabalhadores, a avaliação da atmosfera do espaço

confinado com a finalidade de verificar se o seu interior é seguro?

São implementadas todas as medidas adequadas e necessárias para eliminação e controle

dos riscos atmosféricos em espaços confinados?

É sempre emitida permissão de entrada e trabalho antes do acesso de trabalhadores em

espaços confinados?

São mantidas condições atmosféricas aceitáveis na entrada e durante toda a realização dos
trabalhos por meio de sistema de ventilação adequada em todos os acessos de
trabalhadores em espaços confinados?

Algum espaço confinado possui instalações elétricas permanentes ou provisórias?

A atmosfera de cada espaço confinado é monitorada continuamente durante toda a

realização de trabalhos no seu interior?

O estabelecimento rural possui à disposição equipamentos para avaliação de riscos

atmosféricos dos espaços confinados?

Há trabalhadores designados para a função de supervisor de entrada dos espaços

confinados?

Há trabalhadores designados para a função de vigia para trabalhos em espaços

confinados, e/ou trabalhadores autorizados a entrar em espaços confinados?

Todos os trabalhos em espaços confinados são acompanhados, no exterior, por supervisor

de entrada ou vigia durante todo o período de sua realização?

São designados trabalhadores para situações de emergência e resgate em espaços

confinados?

15 - MOVIMENTAÇÃO E ARMAZENAMENTO DE MATERIAIS

São realizados a movimentação e/ou o armazenamento de materiais no
estabelecimento rural?

Ocorre a movimentação manual de materiais no estabelecimento rural?

Ocorre a movimentação mecanizada de materiais no estabelecimento rural?

São utilizados equipamentos automotrizes de transporte de materiais que trafegam na área

interna da propriedade rural?

São utilizados equipamentos automotrizes para transporte de materiais que circulam em

vias públicas?

São utilizados carros manuais para o transporte de materiais?

Ocorrem atividades de carregamento e/ou descarregamento de caminhões no

estabelecimento rural?

O armazenamento de materiais no estabelecimento rural atende aos requisitos do item

31.14.7 da NR-31?

São armazenados materiais em sacos ou "big bags"?

É realizada operação manual de carga ou descarga de sacos com trabalhadores

posicionados acima de 2 metros de altura?

São realizadas atividades de movimentação ou armazenamento de materiais acima de 2 m

(dois metros) de altura com riscos de queda do trabalhador?

É realizado o transporte e/ou a descarga de materiais por impulsão ou tração de vagonetes

sobre trilhos, carros de mão ou qualquer outro aparelho mecânico de ação manual?

É realizado o transporte de cargas dentro da área interna da propriedade rural por meio de
veículo de carga, reboque e semirreboque?

16 - TRABALHO EM ALTURA
São realizadas atividades de colheita e/ou tratos culturais com risco de queda de altura?

São executadas atividades de instalação, montagem, manutenção, inspeção, limpeza ou

conservação de máquinas, equipamentos, implementos ou de edificações rurais, acima de 2
m (dois metros) do nível inferior, com risco de queda?

17 - EDIFICAÇÕES RURAIS
O estabelecimento rural possui edificações rurais?

Todas as estruturas das edificações rurais foram projetadas e executadas para suportar as
cargas permanentes e móveis a que se destinam, e são mantidas nestas condições?

Algum piso dos locais de trabalho internos às edificações rurais apresenta defeitos que
prejudiquem a circulação de trabalhadores ou a movimentação de materiais?

Todas as aberturas nos pisos e nas paredes estão protegidas de forma que impeçam a queda
de trabalhadores ou de materiais?

Em todas as escadas, rampas, corredores e outras áreas destinadas à circulação de

trabalhadores ou à movimentação de materiais que ofereçam risco de escorregamento, são
empregados materiais ou processos antiderrapantes?

Em todos os andares acima do solo e nas escadas, rampas, corredores e outras áreas
destinadas à circulação de trabalhadores ou à movimentação de materiais localizados
acima do solo, são adotadas medidas para proteção contra o risco de queda?

Todas as coberturas dos locais de trabalho asseguram proteção contra as intempéries?

Todas as edificações rurais fixas, conforme a finalidade a que se destinam, atendem ao

estabelecido no item 31.16.7 da NR-31?

Em todas as edificações rurais são adotadas medidas de prevenção de incêndios, em

conformidade com a respectiva legislação estadual?