Abordagem da pessoa com Anemia

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a anemia com base nos níveis de
hemoglobina (Hb) em diferentes grupos populacionais:
 Homens: Hb < 13 g/dL
 Mulheres: Hb < 12 g/dL
 Gestantes: Hb < 11 g/dL
 Crianças:
Idade de 6 meses a 5 anos: Hb < 11 g/dL
Crianças de 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/Dl
FISIOPATOLOGIA

A hematopoiese é o processo de produção dos elementos figurados do sangue e envolve

várias etapas, começando com as células-tronco hematopoiéticas. Essas células têm a
capacidade de se diferenciar em diferentes tipos de células sanguíneas, incluindo eritrócitos,
granulócitos, monócitos, plaquetas e células do sistema imune. A regulação desse processo
ainda não é completamente compreendida, mas a eritropoiese, ou produção de eritrócitos, é
influenciada pela eritropoietina (EPO), um hormônio produzido nos rins.

Os eritrócitos são responsáveis por transportar oxigênio nos mamíferos e têm características
específicas, como serem anucleados, flexíveis e terem uma vida média de cerca de 100-120
dias. O equilíbrio entre a produção e a destruição dos eritrócitos determina a massa
eritrocitária total no corpo.

A produção de EPO nos rins é regulada pela disponibilidade de oxigênio nos tecidos. Quando
há hipoxia, ou seja, baixa oferta de oxigênio, as células renais produzem mais EPO,
estimulando a eritropoiese na medula óssea. A EPO atua ligando-se a receptores em células
progenitoras eritroides, promovendo sua proliferação e maturação.

ANAMNESE

A avaliação do paciente com anemia exige uma cuidadosa anamnese e exame físico minucioso.
Convém avaliar sempre a história nutricional relacionada com o uso de fármacos ou o
consumo de álcool, bem como a história familiar de anemia. Certas regiões geográficas e
origens étnicas estão associadas a uma maior probabilidade de distúrbio hereditário da
hemoglobina ou do metabolismo intermediário. A deficiência de glicose-6-fosfato-
desidrogenase (G6PD) e certas hemoglobinopatias são observadas mais comumente em
indivíduos do Oriente Médio e afrodescendentes incluindo negros que apresentam alta
frequência de deficiência de G6PD. Outras informações que podem ser úteis incluem a
exposição a determinados agentes tóxicos e sintomas relacionados com outros distúrbios que
costumam estar associados à anemia. Esses sinais e sintomas incluem sangramento, fadiga,
mal-estar, febre, perda de peso, sudorese noturna e outros sintomas sistêmicos. Os indícios
relativos aos mecanismos da anemia podem ser obtidos no exame físico pelo achado de
infecção, sangue nas fezes, linfadenopatia, esplenomegalia ou petéquias. A esplenomegalia e
a linfadenopatia sugerem doença linfoproliferativa subjacente, enquanto a presença de
petéquias indica alguma disfunção plaquetária.
Os sinais e sintomas da anemia podem variar em gravidade, dependendo da causa e da
extensão da redução dos níveis de hemoglobina no sangue. Alguns dos sintomas comuns
associados à anemia incluem:

 Dispneia aos esforços: Dificuldade para respirar durante atividades físicas ou esforços
moderados.
 Taquicardia: Aumento da frequência cardíaca, o que pode ser uma resposta do corpo
para compensar a redução da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue.
 Sopro sistólico: Um sopro cardíaco audível durante a ausculta do coração, geralmente
associado à anemia grave.
 Hipotensão: Pressão arterial baixa, que pode causar tontura e desmaios.
 Indisposição (astenia): Fraqueza e fadiga generalizada.
 Tontura postural: Sensação de tontura ao levantar-se rapidamente de uma posição
sentada ou deitada, devido à hipotensão.
 Palidez cutânea-mucosa: A pele e as membranas mucosas podem parecer pálidas
devido à diminuição da hemoglobina.
 Descompensação de doenças cardiovasculares: Piora de condições cardiovasculares
preexistentes, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e angina.
 Piora da claudicação: Agravamento da dor nas pernas durante a caminhada, que é
comum em pessoas com doença arterial periférica.
 Ansiedade e agitação: Alterações de humor, nervosismo e inquietação podem estar
associados à anemia.
 Confusão mental e demência: Em casos graves e crônicos de anemia, a redução do
fluxo de oxigênio para o cérebro pode afetar a função cognitiva, levando a confusão e,
em casos extremos, demência.
 Síncope: Desmaio devido à falta de oxigênio no cérebro.

Exame físico: pode revelar um: batimento cardíaco vigoroso, pulsos periféricos fortes e
sopro sistólico. A pele e as mucosas poderão se mostrar pálidas se o nível de hemoglobina
for < 80 a 100 g/L (8-10 g/dL). Essa parte do exame físico deve concentrar-se nas áreas em que
os vasos estão perto da superfície, como as mucosas, os leitos ungueais e as pregas palmares.

 Palidez cutânea
 Icterícia
 Linfadenomegalia
 Esplenomegalia
 Petéquias, púrpuras e equimoses: sangramentos
 Queilite Angular
 Glossite atrófica
 Coiloníquia
 Perda da Sensibilidade Vibratória: Deficiência de Vitamina B12
Hemograma:
O hemograma completo (HC) é uma parte essencial da avaliação médica e inclui várias
medições, como nível de hemoglobina, hematócrito e índices eritrocitários: volume
corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e
concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM).
Além disso, a contagem de reticulócitos e as determinações relacionadas ao suprimento
de ferro, como o nível de ferro sérico, a capacidade total de ligação ao ferro (TIBC) e a
ferritina sérica, são úteis para avaliar distúrbios relacionados à maturação dos eritrócitos
e à deficiência de ferro. Observar a morfologia dos eritrócitos e leucócitos, a contagem
diferencial e a contagem plaquetária no esfregaço de sangue periférico é igualmente
importante na avaliação da saúde sanguínea.
 Hematimetria (contagem de hemácias): 4 a 6 milhões/mm³
 Concentração de hemoglobina: 12 a 17 g/dL
 Hematócrito: 36 a 50%
 VCM (Volume Corpuscular Médio): 80 a 100 fL
 HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): 28 a 32 pg
 CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média): 32 a 35 g/dL
 RDW (Red Cell Distribution Width - índice de anisocitose): 10 a 14%
 Leucometria (contagem de leucócitos): 5 a 11 × 10³/mm³
 Plaquetometria (contagem de plaquetas): 150 a 400 × 10³/mm³

Hemoglobina: mede a concentração do carreador de oxigênio do sangue total.

Hematócrito: porcentagem do sangue total ocupado pelas células vermelhas.

VCM (Volume Corpuscular Médio): Reflete o tamanho médio das hemácias.

Microcíticas (VCM < 80 fl)

Normocíticas (VCM 80 a 100 fl)
Macrocíticas (VCM > 100 fl)

HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): Reflete a cor das hemácias.

Hipocrômicas, normocrômicas e hipercrômicas.

Índice de anisocitose (RDW): Reflete a variação do tamanho das hemácias.

Anemias microcíticas e hipocrômicas:

 São caracterizadas por glóbulos vermelhos menores e com menos hemoglobina.
Elas podem ser causadas por várias condições, incluindo anemia ferropriva,
doenças crônicas, talassemia e anemia sideroblástica.
 A anemia ferropriva é geralmente causada por uma deficiência de ferro devido à
perda crônica de sangue (como em problemas gastrointestinais,
hipermenorreia ou hemodiálise) ou baixa ingestão/absorção de ferro (como
após gastrectomia ou em doenças como a doença celíaca).
 Também pode ocorrer devido ao aumento da demanda de ferro durante a
gravidez ou o crescimento.
 Os exames de sangue, como hemograma e perfil do ferro, são usados para
diagnosticar essa condição.
 Os pacientes podem apresentar sintomas como glossite atrófica, queilite angular,
unhas quebradiças ou em forma de colher (coiloníquia), esclera azulada e
perversão do apetite (PICA).
 Os exames laboratoriais do ferro incluem a medição do ferro sérico, capacidade
total de ligação ao ferro (TIBC), saturação da transferrina e ferritina sérica. O
ferro sérico representa a quantidade de ferro circulante, enquanto a TIBC é uma
 medida indireta da transferrina circulante. A saturação da transferrina é
calculada a partir desses valores. A ferritina sérica é um marcador das reservas
de ferro no corpo.
 A evolução da deficiência de ferro passa por três estágios: balanço negativo de
ferro, esgotamento das reservas de ferro e anemia ferropriva. Durante o primeiro
estágio, as demandas ou perdas de ferro excedem a capacidade de absorção do
organismo, levando à mobilização das reservas de ferro. Nesse estágio, os níveis
de ferritina podem diminuir, mas os índices eritrocitários permanecem normais.
Esse estágio é caracterizado por balanço de ferro negativo.
Anemia de doença crônica
 A anemia de doença crônica é uma condição que ocorre em doenças crônicas,
como doenças infecciosas crônicas (por exemplo, tuberculose), doenças
inflamatórias e neoplasias. É a segunda anemia mais comum na prática médica e
a mais comum em pacientes internados.
 No hemograma, a anemia de doença crônica geralmente se manifesta como uma
anemia normocítica e normocrômica, mas em casos mais graves, pode evoluir
para uma anemia microcítica e hipocrômica. Além disso, os níveis de proteínas
de fase aguda, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C
reativa (PCR), geralmente estão aumentados. Os reticulócitos permanecem
normais, assim como o índice de distribuição de largura de células vermelhas
(RDW).
 No perfil do ferro, é comum observar níveis diminuídos de ferro sérico,
diminuição da capacidade total de ligação ao ferro (TIBC) e aumento da
ferritina sérica. Esses achados são típicos da anemia de doença crônica e
ajudam a diferenciá-la de outras causas de anemia.
Talassemia
 A talassemia é uma condição caracterizada por um defeito quantitativo na
produção das cadeias de globina, que são componentes das moléculas de
hemoglobina. Existem diferentes tipos de talassemia, sendo as mais comuns a
alfa e a beta talassemia. A alfa talassemia envolve um defeito nas cadeias alfa da
hemoglobina, enquanto a beta talassemia envolve um defeito nas cadeias beta.
 Na beta talassemia, existem duas principais formas clínicas:
 Talassemia major: envolve a ausência completa das cadeias beta da hemoglobina
e é uma condição grave que requer tratamento regular com transfusões de
sangue.
 Talassemia minor: os pacientes são assintomáticos e geralmente apresentam
apenas uma cópia do gene defeituoso.
 O diagnóstico da talassemia geralmente é feito por meio de exames de sangue,
como a eletroforese de hemoglobina, que pode identificar alterações na
composição das hemoglobinas.
Anemia sideroblástica
 Já a anemia sideroblástica é uma condição na qual ocorre uma falha na síntese
do heme, que é um componente essencial da hemoglobina. Os pacientes com
 anemia sideroblástica podem apresentar sinais e sintomas anêmicos, além do
acúmulo de ferro em seus tecidos.
 O diagnóstico da anemia sideroblástica é geralmente feito por meio de um
aspirado da medula óssea, que pode revelar a presença de mais de 15% de
sideroblastos em anel, células precursoras eritroides contendo depósitos de ferro
em torno de seus núcleos.

Anemias normo-normo
são aquelas caracterizadas por valores normais tanto do volume corpuscular médio
(VCM) quanto da concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). Essas
anemias podem ser classificadas em hipoproliferativas e hiperproliferativas,
dependendo se a causa está relacionada à produção inadequada ou destruição
excessiva de eritrócitos.
Anemias hipoproliferativas incluem:
 Anemia Ferropriva: Causada por deficiência de ferro, resultando em uma
produção insuficiente de eritrócitos normais.
 Anemia de Doença Crônica: Associada a condições médicas crônicas, como
infecções persistentes, inflamação crônica ou neoplasias.
 Anemia de Doença Renal Crônica: Relacionada a problemas renais crônicos que
afetam a produção de eritrócitos.
Anemias hiperproliferativas incluem:
 Anemias de Sangramento Agudo: Resultantes de perdas súbitas de sangue,
como hemorragias traumáticas ou cirúrgicas.
 Anemias Hemolíticas: Caracterizadas pela destruição prematura das hemácias,
levando a uma maior produção de reticulócitos para compensar as perdas.
Anemia aplásica é uma condição caracterizada pela pancitopenia, que envolve uma
diminuição de todas as três principais linhagens celulares sanguíneas: eritrócitos,
plaquetas e leucócitos. Isso ocorre devido a uma medula óssea acelular ou hipocelular,
resultando em uma produção insuficiente dessas células sanguíneas. Pode ser idiopática
(sem causa conhecida) ou secundária a fatores como radiação ionizante, exposição a
produtos químicos como o benzeno, drogas ou infecções. Os sintomas clássicos incluem
astenia (fraqueza devido à anemia), púrpura ou hemorragias (devido à plaquetopenia) e
febre (devido à neutropenia).
Anemia hemolítica é caracterizada pela destruição periférica das hemácias, sem
prejuízo na produção de novas hemácias pela medula óssea. Os reticulócitos são
lançados na circulação para compensar a destruição, resultando em reticulocitose. Os
exames de laboratório revelam níveis aumentados de lactato desidrogenase (LDH) e
bilirrubina indireta. Os pacientes podem apresentar sintomas como síndrome anêmica,
esplenomegalia e icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas).
As anemias macrocíticas são caracterizadas por um aumento no volume corpuscular
médio (VCM) das hemácias, que geralmente é maior que 100 femtolitros (fl). Existem
várias causas para as anemias macrocíticas, incluindo:
Alcoolismo: O consumo excessivo de álcool pode levar a uma deficiência de folato,
causando anemia macrocítica.
Doença Hepática: A doença hepática crônica pode prejudicar a absorção e o
metabolismo de vitaminas, incluindo o folato e a vitamina B12, levando a anemia
macrocítica.
Síndromes Mielodisplásicas: São distúrbios na produção de células sanguíneas que
podem causar anemia macrocítica devido a uma disfunção na maturação das células.
Hipotireoidismo: A função tireoidiana diminuída pode levar a uma anemia
macrocítica.
Hiperlipidemia: Níveis elevados de lipídios no sangue podem afetar a medição do
VCM e, às vezes, resultar em um valor aumentado.
Anemia Megaloblástica: É uma anemia macrocítica causada por defeitos na síntese de
DNA, levando à formação de eritrócitos megaloblásticos (grandes e imaturos). As
principais causas de anemia megaloblástica incluem a deficiência de vitamina B12 e a
deficiência de folato.
Deficiência de Vitamina B12: Pode ocorrer devido à ingestão inadequada (dietas
vegetarianas estritas, falta de alimentos de origem animal), anemia perniciosa (um
distúrbio autoimune que afeta a absorção de B12 no estômago), gastrectomia (remoção
cirúrgica do estômago), entre outras causas. A deficiência de vitamina B12 pode causar
sintomas neurológicos, como parestesias, ataxia, arreflexia, distúrbios da sensibilidade
vibratória, síndrome cerebelar, síndrome piramidal e demência.
Deficiência de Folato: Pode ocorrer devido à ingestão inadequada de folato na dieta ou
ser causada por condições médicas, como gravidez, malignidades, doença de Crohn,
doença celíaca, uso de certos medicamentos (como fenitoína, barbitúricos e
metotrexato) e outras causas.
O diagnóstico de uma anemia macrocítica é baseado nos resultados do hemograma,
onde o VCM é aumentado (geralmente maior que 115-120 fl). Pode haver
pancitopenia, e o hemograma periférico pode mostrar neutrófilos com múltiplos
segmentos. O mielograma pode revelar medula hipocelular com alterações celulares
megaloblásticas em casos de anemia megaloblástica. O tratamento depende da causa
subjacente e pode envolver a suplementação de vitaminas, como B12 e folato, ou o
tratamento da condição médica subjacente.