Julia Gomes Soares
HEMORRAGIAS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO
Principais causas
• Descolamento prematuro de placenta (DPP)
• Placenta prévia
• Rotura uterina
• Rotura do seio marginal
• Rotura de vasa prévia
• Hemorragias: patologias vulvares, vaginais e/ou
cervicais
Grávida com sangramento e útero abaixo da cicatriz
umbilical → primeiro pesquisar as causas de
hemorragias da 1ª metade da gestação
útero acima do umbigo → pesquisar hemorragias da
2ª metade da gestação
*Sempre descartar causas extra-uterinas (neoplasias,
varizes, patologias vulvares) → exame especular
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
O DPP é a separação da placenta implantada no corpo
do útero numa gestação de 20 ou mais semanas
completas (antes disso é considerado abortamento)
• 80% dos casos = hemorragia (sangue escuro)
• 20% = hemorragia oculta (contida) → causa uma
irritação do miométrio, cursando com contração
uterina e dor
→ O quadro da DPP tem início súbito e é progressivo.
INCIDÊNCIA
- 0,5 a 3,5% da gestações
- responsável por 15-25% das mortes perinatais
- multíparas
- com menos de 20 anos
- história de DPP na gravidez anterior (risco 10x maior)
ETIOPATOGENIA
Hipertensão (50% dos casos graves)
- PAD > 95mmHg, toxemia gravídica (pré-eclâmpsia)
Fator mecânico: brevidade de cordão (cordão
enrolado várias vezes, torna-se menos extenso),
retração uterina súbita (polidramnia, gemelar)
Fator placentário:
- necrose da decídua basal na margem placentária
- grandes enfartes decorrentes de tabagismo
- anemia e má nutrição na gravidez
COMPLICAÇÕES
Alterações Útero-placentárias
→ sangue atinge a zona de clivagem e inicia a
separação → vasos maternos se abrem → invasão do
espaço retroplacentário
- hipertonia uterina: não é possível separar o
momento de contração e relaxamento (constante
contração uterina pela irritação miometrial)
- hematoma retroplacentário (sangramento oculto em
20% dos casos e hemorragia externa em 80%)
- cratera na placenta com coágulo retido
(patognomônico de DPP)
DPP + colo do útero dilatado → realizar a
amniotomia (romper a bolsa): permite a saída do
sangue retido, impedindo sua infiltração no
miométrio = preservação da função reprodutiva
Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
Presença de coloração azulada-marmórea pela
expansão sanguínea ou equimose na matriz uterina,
trompas, ovários, ligamentos largos, peritônio pélvico,
provocando ATONIA UTERINA
Alterações renais (devido a hemorragia, choque)
- necrose cortiço-renal bilateral aguda
- IRA
Alterações de hemocoagulação (presente em 40%
dos casos graves de DPP)
Ocorre devido à depleção de fibrinogênio e outros
defeitos na hemóstase, frequentes na forma grave
com hemostasia oculta
- ↓ fibrinogênio e dos fatores V, VIII e plaquetas
*perda da capacidade de trombotamponamento
QUADRO CLÍNICO
• dor abdominal súbita e intensidade variável
• hipertonia uterina de consistência lenhosa
• pulso paradoxal de Boero (pulso cheio, que não
condiz com o quadro de hemorragia)
• hipotensão arterial
• morte fetal
PÓS PARTO
• atonia uterina
• hemorragias incoercíveis
• sinais de discrasia

Após o nascimento, o útero que estava em
hipertônico perde a capacidade de contração
(acometimento das fibras contráteis do miométrio)
→ hipotonia / atonia uterina
A contração uterina é fundamental para a
hemostasia pós-parto através do
miotamponamento, assim, sua ausência cursa com
quadro de hemorragias incoercíveis, levando a
quadro de choque hipovolêmico e óbito
*há formação de coágulos, que consomem ainda
mais fatores de coagulação = distúrbio de
coagulação
A sintomatologia do DPP é diretamente proporcional
ao grau de descolamento
CLASSIFICAÇÃO
Grau 1 - leve: hemorragia incerta, sem dor, diagnóstico
é retrospectivo pelo exame da placenta (apenas um
achado)
Grau 2 - intermediário: sinais clássicos de DPP,
presença de hipertonia uterina, com o feto ainda vivo
Grau 3: já ocorreu o óbito fetal
- IIIA: sem coagulopatia
- IIIB: com coagulopatia
DIAGNÓSTICO
• clínico pela exclusão de placenta prévia
- paciente com dor abdominal súbita, hipertensa,
sangramento, abdome rígido, BCF podem não ser
inaudíveis
• USG: hematomas retroplacentários
PROGNÓSTICO
• Mortalidade materna de ~3% - distúrbios de
coagulação, estado de choque, IRA
- Pode haver sequelas devido à hipovolemia ex.
Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária) →
sintomatologia pela queda de estrogênio e ADH
• Óbito fetal em 100% dos casos graves de DPP, 65%
dos moderados e 24% dos casos leves
*a prematuridade é a principal causa de óbito fetal
TRATAMENTO
• com o feto vivo: cesariana
• acelerar o parto vaginal em casos selecionados
• regularizar a volemia
• tratamento dos distúrbios eletrolíticos e CID
• tratamento cirúrgico
Julia Gomes Soares
PLACENTA PRÉVIA
É toda placenta inserida no segmento inferior do
útero
Também pode ser chamada de Ovo invertido ou
Placenta baixa / viciosa / segmentária
CLASSIFICAÇÃO
• placenta prévia central-total (todo o colo do útero)
• placenta prévia central-parcial
• placenta prévia marginal: borda da placenta toca o
colo do útero, mas não ultrapassa
• placenta prévia lateral ou inserção baixa: borda da
placenta termina a 2cm do colo do útero
FATORES DE RISCO
• Idade
• Paridade
• Endometrite
• Placentas grandes (gravidez múltiplas)
• Cesarianas, Cirurgias uterinas
• Abortamento
• Curetagens
• DIP
Qualquer processo cicatricial na cavidade uterina
”atrai” a implantação do trofoblasto para o local.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Se a penetração da decídua for superficial, a placenta
sai normalmente após a saída do bebê.
• Penetração atinge a camada basal, parte da placenta
é eliminada e parte fica retida (placenta acreta), sendo
necessário a sua extração manual.
• Penetração acometendo o miométrio (camada mais
interna da cavidade uterina) = placenta increta
• Casos mais graves podem cursar com perfuração
uterina, invasão de bexiga, intestino = placenta
decreta
SINTOMATOLOGIA
• Hemorragia vermelho vivo indolor (sem irritação
miometrial), em pequenos volumes, de repetição
• Discinesias: útero não contrai em determinada área
• Apresentações anômalas: feto não consegue
penetrar na pelve adequadamente
• Maior chance de infecções ascendentes (placenta
exposta aos germes da vagina)
*Reposição sanguínea até o momento do parto
*Deve ser realizada cesariana em caso de placenta
prévia central-parcial ou total. Já na marginal ou
lateral, pode ser realizado o parto vaginal.
 Julia Gomes Soares

PATOGENIA DA HEMORRAGIA - endometrites

Perda das relações vilodeciduais (perda do suporte - perfurações traumáticas
entre a placenta e a parede uterina) - rotura anterior
- mini-cesárea
DIAGNÓSTICO
• Cicatrizes ginecológicas
• Anamnese
- miomectomias
• Exame obstétrico
- metroplastia
• USG
- conização
• Dopplerfluxometria
• Pressões exercidas sobre o útero
*Evitar o toque vaginal → realizar o exame especular
- Manobra de Kristeller
- macrossomia fetal
HOSPITALIZAÇÃO
- polidrâmnio
• Idade gestacional
- gravidez múltiplas
• Intensidade d sangramento
• Tipo de placenta prévia
O aumento exacerbado do volume uterino pode ser
• Trabalho de parto
um fator predisponente à rotura uterina,
Toda mulher com sangramento na 2ª metade da principalmente se associado a cicatrizes
gestação deve ser hospitalizada
A rotura uterina pode acontecer durante o trabalho
COMPLICAÇÕES de parto (contrações dolorosas) → alívio súbito da dor
• Hemorragia grave (parada da contração pela rotura uterina), sinais de
• Acretismo placentário hipovolemia, queda da PA, subida da apresentação
• Amniorrexe prematura em direção à cavidade abdominal (não identificado ao
• Descolamento da placenta toque vaginal)
• Apresentações anômalas
• Sofrimento fetal agudo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (abdome agudo
• Placentite hemorrágico)
• hepática
ROTURAS UTERINAS DURANTE A GRAVIDEZ • esplênica
• aneurisma
FATORES DE RISCO

> Útero sadio TRATAMENTO

• histerorrafia
• Roturas espontâneas • histerectomia em caso de prole definida
- distócia mecânica
- mais comum em multíparas, pois a cada gestação, o
útero fica mais frágil
- nível socioeconômico (desnutrição)
- idade
• Roturas provocadas
- útero-tônico: ocitocina, prostaglandinas
• Manobras obstétricas
manuais
instrumentais: embriotomias, fórceps, vácuo-extração
• Traumatismo

> Útero cicatricial

• Cicatrizes obstétricas
- tipo de incisão: verticais tem mais chance de romper
- histerorrafias