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UniIFMU-FISIOTERAPIA

Revista de Fisioterapia do Centro Universitrio do UniFMU ANO 1, N. 2, jul./dez. 2003

SO PAULO UNIFMU-FISIOTER.: R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU


So Paulo a. 1 n. 2

ISSN SEMESTRAL
p.1-36
jul./dez. 2003

CENTRO UNIVERSITRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS - UniFMU


Diretor Presidente da Mantenedora Edevaldo Alves da Silva Reitora Labibi Elias Alves da Silva Coordenadora do Curso de Fisioterapia Clia Regina Gazoti Debessa

Solicita-se permuta/Exchange disued/On demande change

UNIFMU-Fisioterapia : Revista de Fisioterapia do Centro Universitrio do UniFMU. - - Ano 1, n.2 (jul./dez. 2003)v. ; 21cm Semestral ISSN 1. Fisioterapia Peridicos. I. Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas UniFMU. . - - So Paulo : o Centro, 2002-

CENTRO UNIVERSITRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS - UniFMU Av. Santo Amaro, 1239 04505-002 So Paulo SP. Brasil Tel. (005511) 3842-5377 ramal 16 http://www.fmu.br e-mail : celia@fmu.br

UniFMU-FISIOTERAPIA
Revista de Fisioterapia do Centro Universitrio do UniFMU
ANO 1, N. 2, jul./dez. 2003

Conselho Editorial
Carlos Alberto Monteiro de Melo Clia Regina Gazoti Debessa Leda Magalhes de Oliveira Mrio Lcio Uchoa Andrade Silvio Garbelotti Jnior Susi Mary de Souza Fernandes

Conselho Cientfico
Carlos Alberto Santos Eliane V. Guadix Joo Miranda Ayres Jos Roberto de Brito Jardim Leny Vieira Cavalheiro Nelson Francisco Anunciatto Osvaldo Pelozo Jnior Rubens Wajnztein Sonia Gusman Wagner Weidebarck

O contedo dos trabalhos publicados de inteira responsabilidade dos autores Todos os direitos reservados: Proibida a reproduo total ou parcial, sem a prvia autorizao do UNIFMU Centro Universitrio, por qualquer meio ou processo, especialmente por sistemas grficos, microfilmes, fotogrficos, fonogrficos ou videogrficos. Vedada a memorizao e/ou recuperao total ou parcial, bem como a incluso de quaisquer partes desta obra em qualquer sistema de processamento de dados. Essas proibies aplicam-se tambm s caractersticas grficas da obra e sua editorao. A violao dos direitos autorais punvel como crime (art. 184 e pargrafos, do Cdigo Penal, cf. Lei n. 6.895, de 17.12.1980) com pena de priso e multa, conjuntamente com busca e apreenso e indenizaes diversas (art. 122, 123, 124 e 126, da Lei n. 5988, de 14.12.1973, Lei dos Direitos Autorais).

APRESENTAO......................................................................................... 5 CARTAS ...................................................................................................... 6 CARACTERIZAO DOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL QUE FREQENTAM UMA ESCOLA ESPECIAL ....................................................... 7
Izabel Cristina Ferreira Cervantes / Carlos Bandeira de Mello Monteiro

FISIOTERAPIA E INFORMTICA, JUNTAS NA INDEPENDNCIA DO PORTADOR DE SEVERO COMPROMETIMENTO NEUROMOTOR .................................. 11


Mrio Lcio Ucha Andrade

PROCEDIMENTOS FISIOTERAPUTICOS NA SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL ............................................................................................... 19


Luiz Carlos de Abreu / Ciro Domenico Giaccio / Mrio Ccero Falco Adriana Gonalves de Oliveira / Paulo Hilrio Nascimento Saldiva

SNDROME DO PIRIFORME E DOR ISQUITICA (CITICA): REVISO DA LITERATURA E A VARIAO ANATMICA COMO FATOR ETIOLGICO ..... 28
Silvio Antonio Garbelotti Junior / Osvaldo Pelozo Junior

INSTRUES PARA OS AUTORES ............................................................. 34 MODELO DE CARTA DE AUTORIZAO PARA PUBLICAO ..................... 36

O UniFMU Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas tem uma longa tradio no cenrio da educao superior brasileira. Durante os seus 35 anos de existncia a Instituio FMU foi criada em 1968 tem prestado relevantes servios educacionais juventude brasileira, por meio do oferecimento de cursos, realizao de pesquisas e aes comunitrias, com elevado padro de qualidade. Os seus cursos so desenvolvidos em muitas reas do saber humano e os alunos tm opes diversas em cincias humanas, cincias biolgicas e da sade, cincias exatas e tecnolgicas e no campo das artes. Em especial, no campo das cincias biolgicas e da sade so desenvolvidos 10 cursos, a saber: Biomedicina, Odontologia, Enfermagem, Farmcia, Psicologia, Medicina Veterinria, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Educao Fsica e Musicoterapia. Esses cursos usam instalaes e equipamentos dotados das tecnologias mais avanadas; seus laboratrios e clnicas prestam significativo apoio s atividades didticas e contribuem para o expressivo conjunto de servios gratuitos prestados comunidade. O Curso de Fisioterapia pertence a esse Ncleo das Cincias Biolgicas e da Sade, e mantm um intenso relacionamento interdisciplinar com os demais campos de conhecimento, fator de contnua elevao da qualidade da formao dos seus alunos.
O Curso de Fisioterapia tem outra grande virtude, que registro neste momento. O seu corpo docente est empenhado em publicar regularmente a Revista de Fisioterapia, razo pela qual o n 2 da mesma est sendo editado. Este nmero a expresso do empenho do UniFMU neste caso, do Curso de Fisioterapia de cumprir uma das finalidades bsicas da instituio universitria, ou seja, estimular o desenvolvimento do esprito cientfico, produzir e difundir conhecimentos.

Espero que a comunidade acadmica aproveite os ensinamentos contidos neste nmero da Revista de Fisioterapia, ora apresentado.

PROF. EDEVALDO ALVES DA SILVA Presidente

UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU, So Paulo, a.1, n.1, p.11 - 18, jan./jun. 2003

Braslia, 28 de maio de 2003. Recebi com satisfao a Revista de Fisioterapia NR 1 e a Revista da Faculdade de Direito do UniFMU. Apresento-lhe meus cumprimentos pelas publicaes e agradeo a gentileza das remessas. Cordialmente, Marcio Thomaz Bastos Ministro de Estado da Justia

So Paulo, 27 de maio de 2003. Acusamos o recebimento de exemplar da Revista de Fisioterapia n1, editada pelo UniFMU. Gostaramos de parabeniz-los pela publicao da produo cientfica dos membros do corpo docente dessa instituio. Ndia Campeo Secretria Municipal de Esporte, Lazer e Recreao

So Paulo, 7 de maio de 2003. Recebi correspondncia enviada por Vossa Senhoria, encaminhando exemplar nmero 1 da Revista de Fisioterapia. Agradeo a gentileza da remessa e aproveito para reiterar meus cumprimentos pela qualidade da publicao e excelente abordagem dos contedos apresentados. Deputado Sidney Beraldo Presidente da Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo

So Paulo, 17 de junho de 2003. Agradeo o envio do exemplar da Revista de Fisioterapia editada pelo UniFMU. Parabns pela iniciativa e votos de sucesso. Angelita Habr-Gama Titular em Coloproctologia Departamento de Gastroenterologia da FMUSP

So Paulo, 22 de maio de 2003. Acuso e agradeo o recebimento de exemplar da Revista de Fisioterapia - n1, editada pelo UniFMU- Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas, divulgando a produo cientfica dos membros do corpo docente do UniFMU e de colaboradores externos desse campo de conhecimento da rea da sade. Jurandir F. R. Fernandes Secretrio de Estado dos Transportes Metropolitanos

Bauru, 7 de agosto de 2003. Muito agradecemos a gentileza da doao, que ser de grande valia para a Unidade de Ensino e Pesquisa deste Hospital. Denise A. Giacheti Bibliotecria-Chefe Unidade de Ensino e Pesquisa - HRAC/USP

Florianpolis, 29 de julho de 2003. Acuso o recebimento das publicaes Revista de Fisioterapia e Psikh editadas pelo conceituado Centro Universitrio do UniFMU. Agradeo a gentileza da remessa e apresento meus cumprimentos pelo excelente contedo e apresentao das revistas. Conselheiro Pe. Kuno Paulo Rhoden, S.J. Ministrio da Educao e do Desporto Cmara de Educao Bsica Conselho Nacional de Educao

UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU, So Paulo, a.1, n.1, p.11 - 18, jan./jun. 2003

CARACTERIZAO DOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL QUE FREQENTAM UMA ESCOLA ESPECIAL
Izabel Cristina Ferreira Cervantes* Carlos Bandeira de Mello Monteiro**

RESUMO
A Paralisia Cerebral uma patologia de grande incidncia nos centros de reabilitao; por esse motivo, importante a realizao de trabalhos sobre esse tema. No entanto, a maioria dos trabalhos realizados so direcionados para tcnicas e abordagens de tratamento, sendo pouco investigada a incidncia do portador de Paralisia Cerebral. Este estudo foi realizado em 2001 e teve como objetivo oferecer dados sobre a caracterizao dos alunos que freqentam uma escola especial (Associao Quero-Quero), de 1997 a 2001. Para a realizao deste trabalho foram considerados 38 alunos, entre os quais identificaram-se os portadores de Paralisia Cerebral e analisaram-se os seguintes itens: idade, sexo, qualidade do tnus e distribuio topogrfica. Os resultados obtidos foram os seguintes: dos alunos que freqentaram a Associao Quero-Quero no perodo de 1997 a 2001, 86,8% eram portadores de Paralisia Cerebral, sendo que 63,6% eram do sexo masculino, com faixa etria predominante de 11 a 20 anos (51,5%). Houve predomnio do grupo espstico (63,6%) e de quadriplgicos (76,2%). Palavras-chave: Paralisia Cerebral; Incidncia; Qualidade do Tnus; Distribuio Corporal.

ABSTRACT
CHARACTERIZATION OF THE BEARERS OF CEREBRAL PARALYSIS WHO ATTEND SPECIAL SCHOOL Cerebral Palsy is a pathology of great incidence in rehabilitation centers, and for that reason, the accomplishment of research in this area is important. However, most of the accomplished work is addressed to techniques and treatment approaches, with little being investigated on the incidence of the bearer of Cerebral Palsy. This study was carried out in 2001 and aims at offering data about the characterization of students that attended a special school (Associao QueroQuero), from 1997 to 2001. For the execution of this work, 38 students were chosen, with those who were identified as bearers of Cerebral Palsy the following items were analyzed: age; sex; quality of tonus; and topographical distribution. The obtained results were as follows: Of the students that frequented Associao QueroQuero in the period from 1997 to 2001, 86,8% were bearers of Cerebral Palsy, and 63,6% were male, with the predominant age group from 11 to 20 years (51,5%). There was a predominance of the spastic (63,6%) and quadriplegic (76,2%) groups. Keywords: Cerebral Palsy; Incidence; quality of tonus; topographical distribution

* Fisioterapeuta e ps-graduanda em Fisioterapia Cardio-Pulmonar (Universidade Metodista). E-mail: bel.cfc@ig.com.br ** Mestre; Fisioterapeuta da escola especializada Jaty e Associao Educacional Quero-Quero; Professor de Pediatria da FMU e UNISA. E-mail: carlosfisi@uol.com.br

UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU, So Paulo, a.1, n.2, p.7 - 10, jul./dez. 2003

CARACTERIZAO DOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL QUE FREQENTAM UMA ESCOLA ESPECIAL
Izabel Cristina Ferreira Cervantes - Carlos Bandeira de Mello Monteiro

INTRODUO Paralisia Cerebral pode ser definida como: Desordem da postura e do movimento, persistente, porm no imutvel, causada por leso no sistema nervoso central em desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou nos primeiros meses da infncia (Stokes, 1998, p. 229). Apesar de existirem variaes muito grandes e dados diversos sobre sua incidncia e prevalncia, aceita-se que a incidncia global permanece estvel em pases ocidentais; est entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos (Aicardi & Bax, 1992, p. 331). Desta forma, freqente, nos centros de habilitao e reabilitao, o Fisioterapeuta atender o portador de Paralisia Cerebral. Por esse motivo, a Paralisia Cerebral um tema de extrema importncia para a Fisioterapia, necessitando de mais estudos para manter, no somente Fisioterapeutas, mas tambm os diversos profissionais da rea de sade informados a respeito de novas descobertas. No entanto, h falta de trabalhos referentes incidncia e prevalncia da Paralisia Cerebral, principalmente no Brasil. Isso ocorre no s pelo fato de essa patologia no ser de notificao compulsria, mas tambm porque as entidades que so responsveis pelo atendimento desses pacientes no tm um controle exato de quantos so, como so classificados e como vivem. A realizao de trabalhos que tm como objetivo disponibilizar esse tipo de estatstica fundamental, j que auxilia na soluo de problemas sociais e de dvidas profissionais. O conhecimento da prevalncia da Paralisia Cerebral importante para:

Avaliar a real extenso do problema; Modificar os padres epidemiolgicos, e Obter dados para planejar estratgias de atendimento desta populao (Schwartzman, 1993, p. 8). A Associao Quero-Quero uma entidade filantrpica, fundada h 25 anos, cuja finalidade oferecer assistncia a crianas portadoras de Paralisia Cerebral e outras deficincias neuromotoras, prestando atendimento nas reas de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia e Pedagogia, tendo como principal objetivo o desenvolvimento da independncia do aluno. Portanto, este trabalho levar em considerao os alunos que freqentam essa escola especial, identificando e caracterizando-os quanto qualidade do tnus e distribuio topogrfica. MATERIAL E MTODO

to, esta organizao de informaes somente ocorreu a partir de 1997. Por esse motivo, utilizou-se o perodo de 1997 a 2001 (ano da realizao deste trabalho). Ao analisarmos as avaliaes de desempenho, obtivemos um total de 38 alunos atendidos neste perodo, sendo que 5 foram excludos pelo fato de no terem o diagnstico de Paralisia Cerebral, restando desse modo 33 alunos. Aps a obteno das informaes que incluam idade, sexo e diagnstico, os dados foram analisados levando-se em considerao as alteraes motoras, quanto qualidade do tnus e distribuio topogrfica que aqueles alunos apresentavam. A tabela 01 exemplifica essa classificao, que a mais utilizada por vrios autores (Bobath, [1989], p. 50; Olney & Wright, 1994, p. 489; NINDS, 1997; Piovesana, 1998, p. 34).

RESULTADOS O acesso direto aos pronturios de toda a clientela atendida pela Foi utilizada neste trabalho a anAssociao Quero-Quero no se lise de dados referentes a um total de mostrou vivel, pois precisava ser pre38 alunos, que freqentaram a Assocedido de autorizaes especiais, j ciao Quero-Quero no perodo de que os pronturios estavam protegi1997 a 2001, sendo que 5 foram exdos por rigorosas medidas de segucludos por no apresentarem o diagrana, e isso demandaria tempo de Tabela 01: Classificao da Paralisia Cerebral que no dispnhaDistribuio topogrfica Qualidade do tnus mos, uma vez que Hemiplgico Espstico cada pai deveria dar o seu aval. Diplgico Atetide Para viabilizar este Quadriplgico Atxico trabalho em tempo Misto til, optamos por utilizar uma avaliao realizada anualnstico de Paralisia Cerebral, fato este mente por todos os terapeutas (avalideterminante para realizao do estuao de desempenho), na qual consdo. Desse modo, 33 alunos, o equivatam dados referentes aos alunos que lente a 86,8%, foram includos na pesfreqentam a Associao. No entanquisa.
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CARACTERIZAO DOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL QUE FREQENTAM UMA ESCOLA ESPECIAL
Izabel Cristina Ferreira Cervantes - Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Tabela 02: Caracterizao dos pacientes em relao ao sexo

Em relao ao Sexo Masculino Feminino Total

Com relao ao sexo, foi encontrado predomnio do sexo masculino (63,6%) em relao ao feminino (36,4%) (Tabela 02). O grupo etrio (Tabela 03) predominante foi o de 11 a 20 anos, correspondendo a 51,5%, seguido pela faixa etria de 21 a 30 anos, com 33,4% dos casos, sendo que os grupos com menores porcentagens foram os de 31 a 40 anos, com 9,1%, e os de 01 a 10 anos e de 41 a 50 anos, ambos com 3% dos casos. Os dados encontrados na anlise da classificao da Paralisia Cere-

plgico, com 76,2% dos N % casos, segui21 63,6 do pelo gru12 36,4 po diplgico, com 14,3% 33 100 e, com menor porcentagem, o grupo hemiplgico, com 9,5% (Tabela 05). DISCUSSO

dos pacientes se encontra em idade escolar, por isso obtivemos 51,5% entre 11 e 20 anos de idade, diferentemente dos outros trabalhos que foram realizados em clnicas e por isso, apresentam uma demanda maior de pacientes mais novos. Silva (2000) obteve porcentagem maior no primeiro ano de vida (53,2%), e Vinhola & Bolsoni (2001) obtiveram porcentagem maior entre 2-6 anos (49%). Infelizmente, no conseguimos dados de outra es-

A partir da anlise dos dados colhidos nas avaliTabela 04: Caracterizao dos pacientes aes de desempenho dos em relao qualidade do tnus profissionais da Associa% Tipo de tnus o Quero-Quero no pe3 Atxico rodo de 1997 a 2001, po33,4 Atetide demos concluir que a mai63,6 Espstico or parte dos alunos porMisto tadora de Paralisia Cere100 Total bral, do sexo masculino, com idade entre 11 e 20 anos, apresentando como secola especial para comparar os resulTabela 03: Caracterizao dos qela o quadro de quadriplegia tados. pacientes em relao idade espstica. Quando comparamos dados en% Idade A partir de uma breve revitre diferentes trabalhos considerandoso da literatura, estabelecemos se a distribuio topogrfica (Tabela 3 01 a 10 anos 51,5 uma comparao entre os dados 07), percebemos que a maioria de 11 a 20 anos 33,4 21 a 30 anos encontrados em outros trabalhos quadriplegia. 9 31 a 40 anos e os obtidos em nossa pesquiQuanto qualidade do tnus, os 3 41 a 50 anos sa. Ao compararmos caracteridados coincidem com os apresentazaes em relao ao sexo (Tados em outros trabalhos (Tabela 08), 100 Total bela 06), observamos que tanto sendo que encontramos a maioria do nesse trabalho como nos de Silva grupo espstico seguido pelo grupo bral, quanto qualidade do tnus, de(2000) e Vinhola & Bolsoni (2001), atetide e por ltimo o grupo atxico. monstram predomnio do tipo que caracterizaram clnicas de FisiNo foi realizada a comparao com espstico, com 63,6% dos casos, seoterapia, h predomnio do sexo o grupo misto, j que esta classificaguido pelos grupos atetide, com masculino. 33,4% e o atxico, com 3%. No foOs dados obtidos ram identificados casos do grupo misTabela 05: Caracterizao dos pacientes coincidem com os enconto (Tabela 04). em relao distribuio topogrfica trados na literatura em qua importante enfatizar que, alm % Topografia Corporal se todos os itens, exceto da classificao quanto qualidade do 9,5 Hemiplegia com relao faixa etria. tnus, temos tambm de apresentar 14,3 Diplegia Acreditamos que, por se dados quanto sua distribuio topo76,2 Quadriplegia tratar de clientes de uma grfica. A anlise dos dados demons100 Total escola especial, a maioria trou predomnio do grupo quadriUniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU, So Paulo, a.1, n.2, p.7 - 10, jul./dez. 2003

CARACTERIZAO DOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL QUE FREQENTAM UMA ESCOLA ESPECIAL
Izabel Cristina Ferreira Cervantes - Carlos Bandeira de Mello Monteiro

o de tnus no constava da avaliao de desempenho da Quero-QueMasculino % ro, fato este relevante, sendo que suFeminino % gerimos que este item seja includo na Cervantes e Monteiro (2001) 63,6 36,4 avaliao. Vinhola & Bolsoni (2001) 53 47 Aps a anlise dos dados, imSilva (2000) 59,6 40,4 portante enfatizar que pesquisas que relatam prevalncia e incidncia so importantes para toTabela 07: Comparao com outros trabalhos, considerando-se a distribuio topogrfica dos os setores da sade, pois indicam Quadriplegia% Diplegia% Hemiplegia % por meio de dados 76,2 14,3 Cervantes e Monteiro (2001) 9,5 fidedignos a realida47 37 Vinhola e Bolsoni (2001)* 13 de social existente, 53,5 28,6 Silva (2000)* 17,8 facilitando a interven9 a 43 10 a 33 Piovesana (1998) 25 a 40 o teraputica. * trabalhos no apresentam soma de 100% devido existncia de outros itens ou falta de dados. Desse modo, fica a proposta para futuros estudos, no soTabela 08: Comparao com outros trabalhos, considerando-se a qualidade do tnus mente dessa AssociEspstico% Atetide% Atxico % ao, mas de outras instituies que se 63,6 33,4 Cervantes & Monteiro (2001) 3 60 15 Silva (2000)* 4 destinam ao atendi78 10 Vinhola e Bolsoni (2001)* 0 mento de pacientes 75 9-22 Piovesana (1998)* 2 portadores de Paralisia Cerebral. * trabalhos no apresentam soma de 100% devido existncia de outros itens ou falta de dados. Tabela 06: Comparao com outros trabalhos, considerando-se o sexo

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
AICARDI, J. & BAX, M. Cerebral Palsy. In: AICARDI, J. Diseases of the nervous system in childhood. Clinic in developmental medicine. London: Mac Keith Press, 1992, p. 330-374. BOBATH, K. Uma base neurofisiolgica para o tratamento da paralisia cerebral. 2 ed. So Paulo: Manole, [1989]. NINDS National Institute of Neurological Disorder. Healthtouch: www.healthtouch.com, Sep. 1997. OLNEY, S. J. & WRIGHT, M. J. Physical therapy for children. London: W.B.Saunders Company, 1994. PIOVESANA, A. M. S. G. Paralisia Cerebral: Contribuio do Estudo por Imagem. In: SOUZA, Angela Maria C, FERRARETTO, I. Paralisia Cerebral: aspectos prticos. So Paulo: Memnon, 1998, p. 8-32. SCHWARTZMAN, J. S. Paralisia Cerebral. Temas sobre Desenvolvimento. So Paulo: Memnon 13 (3): 4-19, jul./ ago., 1993. SILVA, P.L. Caracterizao das crianas portadoras de paralisia cerebral atendidas no laboratrio de fisioterapia neuropeditrica. Trabalho de concluso de curso de Fisioterapia - UNISA, 2000. STOKES, M. Neurological physiotherapy. London: Mosby, 1998. VINHOLA, N. C. T. & BOLSONI, R. S. M. Caracterizao das crianas com paralisia cerebral na clnica de fisioterapia neuropeditrica da UNIP. Trabalho de concluso de curso de Fisioterapia - UNIP, 2001.

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FISIOTERAPIA E INFORMTICA, JUNTAS NA INDEPENDNCIA DO PORTADOR DE SEVERO COMPROMETIMENTO NEUROMOTOR


Mrio Lcio Ucha Andrade *

RESUMO
Fisioterapia indubitavelmente um recurso teraputico de primeira linha para o tratamento, habilitao e reabilitao do deficiente neuromotor. Quanto mais grave a seqela mais necessria se faz a presena do fisioterapeuta. Criando condies para o desenvolvimento neurosensoriomotor, evitando o agravamento do quadro e propiciando meios de integrao no meio social, a Fisioterapia conta agora com um importante instrumento para liberao do deficiente, o computador. Os ltimos doze anos marcaram um significativo avano no uso desse recurso no Brasil, e a Fisioterapia, integrada num processo multidisciplinar, caminhou junto, incentivando, experimentando e obtendo resultados positivos no uso clnico do mesmo. Palavras chave: Fisioterapia; Paralisia Cerebral; Informtica; Sistemas Alternativos de Comunicao; Multidisciplinaridade.

ABSTRACT
PHYSIOTHERAPY AND COMPUTING: TOGETHER FOR THE SERIOUS NEUROLOGICAL DISTURBANCE BEARER AUTONOMY Physiotherapy is doubtless a top-line therapeutic resourse for the neurological disability treatment and rehabilitatio. The more serious the sequel from injury, more necessary is physiotherapy. Physiotherapy can rely nowadays on na important instrument to help the autonomy of the neurosensorymotor patient, providing the means for their neurosensorymotor development, deterioration prevention, and social integration facilitation. The last twelve years have shown a significant progress in the use of this resource in Brazil; Physiotherapy integrating a professional team work has joined the new trends in developing experiments, and obtaining positive results in the clinical use of computing. Keywords: Physiotherapy, Cerebral Palsy, Computing, alternative Systems for Communication, multidisciplinarity

* Fisioterapeuta, Professor da FMU Artigo condensado da Tese de Especializao em Fisioterapia Neurolgica, apresentada na UNICID- Universidade Cidade de So Paulo

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FISIOTERAPIA E INFORMTICA, JUNTAS NA INDEPENDNCIA DO PORTADOR DE SEVERO COMPROMETIMENTO NEUROMOTOR


Mrio Lcio Ucha Andrade *

INTRODUO Quando falamos de algum que porta severo comprometimento neuromotor, estamos falando de uma pessoa que est impedida da realizao dos mais simples movimentos, mesmo o de ficar sentada numa cadeira comum. Tambm, muitas vezes est impedida da fala e, com certeza, est impedida da realizao de movimentos que lhe permitam a escrita para se comunicar. Ora, uma pessoa assim comprometida, mesmo que seja inteligente, tenha boa compreenso e potencial para alfabetizao e desempenho de atividades intelectuais, ter todo o seu potencial aprisionado e ser refm da sua deficincia. Indiscutvel o valor da Fisioterapia para uma pessoa como essa. A Fisioterapia lhe garante a preservao das amplitudes de movimento, favorece-lhe o controle das reaes posturais, permite-lhe eficincia respiratria, enfim, d qualidade sua vida, o que de outra forma seria um constante agravamento do seu quadro neuromotor, levando-a a deformidades articulares, insuficincia respiratria, total impedimento da manifestao de sua vontade e, por muitas vezes, a uma morte prematura. Mas a Fisioterapia, como tambm todas as outras indispensveis terapias - fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional etc.- tem suas limitaes. Chega-se a um ponto em que, por mais que se garanta qualidade vida de um deficiente, no h como lhe garantir o exerccio dessa qualidade de vida. Falta algo. Esse algo, essa liberao, sem dvida alguma vem sendo suprida nos ltimos anos pela informtica. A cada dia a informtica vem se firmando como o mais importante e indispensvel instrumento a ser associado a um traba-

lho de habilitao, reabilitao, educao especial e integrao do deficiente no meio sociocultural. Esse trabalho traz o relato do atendimento a um deficiente neuromotor grave, a comear pela fisioterapia, atendimento bsico e indispensvel, passando pela integrao de um trabalho multidisciplinar e terminando pela integrao desse deficiente, garantida pela sua possibilidade de comunicao por meio de um sistema alternativo e da sua independncia com o suporte da informtica. FISIOTERAPIA Longe vai o tempo em que no Brasil, a Fisioterapia, totalmente desconhecida, era associada pelos leigos ao exerccio da massoterapia, e nos rgos de sade, como um servio auxiliar do mdico. Hoje, cada vez mais, a populao e os servios de sade reconhecem na Fisioterapia indispensvel especialidade, quer atuando na fase primria, secundria ou terciria da sade. O prprio avano da medicina, mesmo em nosso pas, com todas as suas mazelas, vem acrescentando anos vida, e garantindo vida a pessoas que em outros tempos no teriam a menor chance de sobrevivncia. Essa realidade impulsiona a Fisioterapia como a especialidade que garante qualidade aos anos de vida acrescentados pela medicina. E assim , quando tratamos do deficiente neuromotor. Ocorrendo a leso neurolgica e gerada a leso neuromotora, mas garantida a possibilidade de vida ao deficiente, imperiosa se torna a atuao da Fisioterapia. E aqui, essa atuao, contrrio simples aplicao de tcnicas, embasa-se em reconhecidos procedimentos cientficos e o fisioterapeuta s age aps cuidadoso exame do

paciente. Examinado o paciente, aps rigorosa anamnese fisioteraputica e pedidos os exames complementares, quando necessrio, o fisioterapeuta estabelece o programa teraputico, fixando objetivos a serem alcanados. Iniciado o atendimento, o paciente periodicamente reexaminado e a teraputica mantida, modificada ou suspensa luz do exame, da reavaliao. Mas, o fisioterapeuta, profissional consciente, sabe dos seus limites. Sabe que, quando trata do portador de uma deficincia neuromotora, seu trabalho ser incompleto se no puder contar com a interveno de outros profissionais de sade. Por isso, solicita sempre a atuao de fonoaudilogos, neurologistas, ortopedistas, pedagogos especialistas em educao especial, psiclogos e terapeutas ocupacionais, entre outros. No mundo moderno, onde a eletroeletrnica e a informtica multiplicam assombrosamente os recursos a servio do homem, a Fisioterapia busca manter-se atualizada, pois sabe que esses recursos sero de extrema valia para o deficiente, particularmente para o deficiente neuromotor. Dessa forma, ao buscar os parceiros para um programa de atendimento, que venham em benefcio do seu paciente, o fisioterapeuta busca tambm a informtica. INFORMTICA Quem pode desconhecer hoje em dia o valor da informtica? Com um crescimento vertiginoso, os microcomputadores invadem nossos lares, aps terem invadido e se tornado indispensveis nos mais diversos segmentos de pesquisa, segurana, guerra, indstria e comrcio. A revoluo causada pela informtica to fantstica que as publicaes

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Mrio Lcio Ucha Andrade *

especializadas e as revistas e jornais, de maneira geral, gastaram pginas e pginas, o que significa milhes e milhes de dlares, para discorrerem sobre a possibilidade do chamado bug do milnio, que seria simplesmente o fato de que alguns computadores no poderiam ler a passagem para o ano 2000, e, conseqentemente, iriam errar as datas seguintes, causando prejuzos irreparveis nos mais diversos servios, dentre eles no sistema bancrio. Quem hoje faz uso do computador como instrumento de trabalho ou mesmo em casa, para redao de documentos, acesso Internet ou simplesmente para lazer, no consegue imaginar como poderia sobreviver sem ele. Parece um absurdo esta afirmao, afinal o uso de microcomputadores muito recente, seu custo alto e a maioria das pessoas no o possuem . Mas quem j experimentou o seu uso no abre mo dele por nada. Se por um maldito acaso, o computador queimar, no se mediro sacrifcios para imediatamente repor o equipamento. Esse um fato, no h como fugir dele. E as novas vantagens que surgem a cada instante, mais e mais nos tornam e nos tornaro dependentes do computador. Se ns que podemos falar, andar, escrever, correr, pular, brincar, jogar e enfim expressar toda nossa vontade de forma independente, reconhecemos na informtica e no uso do computador tanta e fundamental importncia, que valor no lhe daramos se no fssemos capazes de exercer tanta independncia? Quer ver? Imagine-se portador de uma deficincia neuromotora, como, por exemplo, a seqela de Paralisia Cerebral. Mas imagine-se um deficiente severamente comprometido motoramente. Ou seja, voc no fala, no anda, no tem nenhum controle so-

bre os movimentos de seus braos e pernas, no consegue permanecer sentado numa cadeira comum sem estar a ela preso por adaptaes e correias. Imaginando-se assim comprometido motoramente, imagine-se tambm uma pessoa inteligente, que percebe e compreende tudo sua volta. Uma pessoa que tem sentimentos, desejos e sonhos. Que valor voc no daria a um instrumento que lhe permitisse o exerccio de sua competncia? Pois , esse instrumento o microcomputador. O aprendizado do seu uso, contudo, no se faz por um passe de mgica. No assim para quem no apresenta deficincia neuromotora, no ser assim para o deficiente, principalmente para o portador de uma seqela de Paralisia Cerebral. Para que possa fazer bom proveito das imensas vantagens do computador, o deficiente precisa estar preparado para us-lo, e aqui, estar preparado para us-lo no significa apenas conhecer o funcionamento do microcomputador. Mais do que conhecer os comandos e possibilidades do computador, o deficiente precisa ter condies de manipul-lo. E aqui, e no no conhecimento do computador, que reside a grande dificuldade. Se o deficiente no domina movimentos coordenados do seu corpo e nem ao menos pode ficar sentado numa cadeira comum, como poder acionar o computador? A primeira vista parece impossvel, mas o fato se torna significativamente simples quando o deficiente tratado por profissionais que reconheam na multidisciplinaridade valor fundamental da habilitao e reabilitao. PARALISIA CEREBRAL (...) resultado de uma leso ou mau desenvolvimento do crebro, de

carter no-progressivo e existente desde a infncia (...) (Bobath, 1976, p.11). Tal definio implica no fato de que a leso ocorre nos primeiros anos de vida e que essa leso ir interferir no desenvolvimento do crebro imaturo. O fato de que a leso de carter no-progressivo, significa que no ir evoluir ou agravar-se na parte do crebro afetada, mas ir, sem dvida alguma, interferir no desenvolvimento neuromotor, que est na dependncia de uma harmoniosa relao crebro X segmentos corpreos, o que aqui no ocorrer, pois o crebro ter dificuldade ou impossibilidade de receber e interpretar os estmulos ou informaes advindos do meio exterior, ou do prprio segmento corpreo. Conseqentemente, tambm no haver facilidade para que o crebro envie os comandos necessrios para o bom funcionamento dos segmentos corpreos. De tudo isso resulta um distrbio do tnus postural, que ir interferir na realizao dos movimentos e na seqncia de aparecimento, fora de atuao, inibio ou desaparecimento dos reflexos, que so de fundamental importncia no desenvolvimento neurossensoriomotor do ser humano. Classificada dentro das encefalopatias crnicas infantis no-progressivas, a Paralisia Cerebral tem etiologia pr, peri e ps-natal. Como causas pr-natais que podem levar a leses do sistema nervoso em formao, encontramos as infeces intrauterinas, desnutrio da gestante, exposio da gestante a radiaes (raio X), uso de drogas (medicamentosas ou no), alcoolismo, fumo, eclampsia, etc. Peri natais so as leses que se relacionam com problemas ocorridos durante ou imediatamente aps o parto, como os tocotraumatismos causados por frceps, por exemplo, a

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prematuridade, ictercias graves, infeces, etc. Como ps-natais, entre outras, podemos alinhar a desnutrio da criana, infeces do sistema nervoso central como as meningites, encefalites, septicemias, traumatismos cranianos, convulses, etc. Considera-se contudo, como Paralisia Cerebral, as leses ocorridas no sistema nervoso central imaturo. Classificando a Paralisia Cerebral quanto sua distribuio topogrfica, podemos encontrar as monoplegias, diplegias, hemiplegias, etc. Vamos falar um pouco da quadriplegia. Quadriplegia: Nessa forma de Paralisia Cerebral, h o acometimento dos quatro membros. Segundo BOBATH (1969), Neste tipo de Paralisia Cerebral o corpo todo est afetado, a distribuio muito assimtrica, um lado sendo mais envolvido que outro e os membros superiores sendo mais afetados que os inferiores. H ainda a comentar que, a rigor, o sufixo plegia deveria ser utilizado somente quando houvesse abolio total do movimento; e ser utilizado de forma correta, o sufixo paresia, quando houvesse diminuio, incoordenao ou qualquer outro distrbio do movimento. Contudo, o uso geral fez com que, quando estamos nos referindo Paralisia Cerebral, se use com grande aceitao o sufixo plegia, quando na verdade h prejuzo e no abolio do movimento. MULTIDISCIPLINARIDADE De todo o exposto, quando definimos de forma sucinta algumas importantes caractersticas da Paralisia Cerebral, fcil perceber que o atendimento aos portadores de seqelas dessa patologia requerem especial cuidado. Mais cuidado e ateno ho

de requerer se pretendermos que esses deficientes possam manifestar sua competncia, mesmo quando contidos por to severo comprometimento, como so os denominados coreoatetides. J dissemos anteriormente que um importante recurso para essa libertao o computador. Tambm dissemos que o aprendizado e o uso desse instrumento no se faz da noite para o dia e nem por passe de mgica. Sendo assim, qual o caminho? O caminho, antes de qualquer possibilidade, passa por um atendimento multidisciplinar. O fisioterapeuta , sem dvida alguma, profissional liberal capaz, habilitado e competente para receber e tratar, seja em grandes centros de sade, seja em seu consultrio particular, as mais diferentes patologias ou seqelas de patologias. Mas, se h um momento em que o trabalho do fisioterapeuta pouco ou nada significa, esse momento ocorre quando o fisioterapeuta, julgando-se auto-suficiente, trabalha isoladamente ao atender o deficiente neuromotor, particularmente o portador de seqela de Paralisia Cerebral. Esse um trabalho em que imprescindvel uma equipe multidisciplinar, que agora, alm dos profissionais de sade, tambm no se pode prescindir de profissionais de informtica. O TRABALHO O perodo da gravidez, o parto e o ps-parto so momentos em que muitas vezes j se define a possibilidade de leso enceflica do recmnascido. Feito o diagnstico pelo neonatologista, neurologista ou pediatra, o primeiro encaminhamento geralmente feito para o fisioterapeuta, porque alm da estimulao necessria para o desenvolvimento neurossensoriomotor, h que se estabelecer

os princpios e cuidados a serem mantidos, a fim de se preservar as amplitudes de movimento, impedindo as deformidades articulares e, ainda, garantir boa capacidade respiratria para o indivduo. Mas j nesse momento imperiosa, no mnimo como orientadora para a famlia, a presena de uma fonoaudiloga. Se no j, mas em perodo prximo, se faz necessrio a presena do terapeuta ocupacional. E seguem-se os profissionais: ortopedistas, odontlogos, pedagogos, psiclogos, etc. Agora, no h porque se esperar para que se defina a absoluta impossibilidade futura de um bom desenvolvimento neuromotor. Os recursos da eletroeletrnica, bem como a utilizao de computadores, devem ser colocados disposio do deficiente. Nossa experincia nos permite assegurar que o computador instrumento indispensvel para o deficiente. E, quanto mais severo o comprometimento, mais importante ser a possibilidade do uso do computador. Dessa forma, a equipe multidisciplinar deve ser acrescida de novos membros, como tcnicos em eletrnica, engenheiros e bioengenheiros e ainda os analistas de sistema. Parece uma equipe inchada, superdimensionada e at cara, mas no nada disso. O que se trata aqui da necessidade de se reconhecer na multidisciplinaridade, afastadas todas as vaidades e onipotncias, a melhor soluo para o atendimento das necessidades do deficiente. Foi assim que trabalhamos na Associao QueroQuero, e foi assim que conseguimos alguns bons resultados, como o que passamos a detalhar. MTODO 1 - Sujeito O paciente J.R.B. nasceu em

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16.03.1972, no Rio de Janeiro (RJ), aps difcil trabalho de parto, que lhe ocasionou leso enceflica, devido privao do aporte de oxignio. Havendo seu diagnstico mdico definido a Paralisia Cerebral, J.R.B. iniciou atendimento em fisioterapia precocemente. Foi atendido numa Clnica de Fisioterapia em Juiz de Fora (MG) at aproximadamente os sete anos de idade, quando veio para So Paulo. Veio para a Associao QueroQuero em 1979, passando por consulta inicial, alm do setor de Fisioterapia, nos setores de Arte-Educao, Fonoaudiologia, Pedagogia, Psicologia e Terapia Ocupacional. Portador de severo comprometimento neuromotor, como seqela de Paralisia Cerebral, J.R.B., alm de no conseguir qualquer movimento voluntrio coordenado, no falava e no apresentava qualquer forma de comunicao eficiente, salvo o olhar, que denotava inteligncia, estando sempre atento ao ambiente a sua volta, fazendo uso desse olhar para expressar concordncia ou discordncia. Foi encaminhado pela Associao para consultas com um neurologista e com um ortopedista, para acompanhamento do caso. A equipe multiprofissional da Quero-Quero estabeleceu programao pedaggica e teraputica. Essa programao era revisada no mnimo a cada ms, com o objetivo de avaliar sua evoluo, discutir a necessidade de mudanas e estabelecer novos objetivos. Sempre foi ponto forte da Quero-Quero o investimento no trabalho conjunto, onde cada membro da equipe, aps a apresentao da avaliao do seu setor, explicitava sua programao, teraputica ou pedaggica, ouvindo e dando sugestes aos demais componentes da equipe. Nas reunies era definida uma programao integrada

para atendimento a J.R.B. Do acima exemplificado, vemos que J.R.B. era visto e acompanhado de forma conjunta, interdisciplinar, o que lhe garantiu, dentro de sua potencialidade, a aquisio de muitas e valiosas habilidades, que lhe permitiram alfabetizao completa e a possibilidade de usar computadores. J.R.B. era e portador de severo comprometimento neuromotor. No anda e no vai andar, no fala e no vai falar. No consegue e no vai conseguir realizar movimentos coordenados com os seus membros, objetivando realizar movimentos produtivos. Mas os cuidados que o cercaram, garantiramlhe a possibilidade de sentar frente a um computador e expressar toda sua competncia intelectual. No mais aluno de uma escola especializada em deficientes. Hoje, concluiu, como ouvinte, o curso superior de Propaganda e Marketing, j que J.R.B. se interessa pela criao de peas publicitrias (apndice 4). Preso a uma cadeira de rodas, mas consciente de sua deficincia e de suas habilidades, J.R.B. se considera liberto, pois pode expressar seus sentimentos e realizar muitos de seus desejos (apndice 5). Para chegar a esse ponto, J.R.B. submeteu-se, ano aps ano, a um rigoroso programa teraputico e pedaggico. Desse programa, destacamos duas etapas que foram fundamentais para J.R.B. A primeira delas a que lhe garantiu a possibilidade eficiente de comunicao, mesmo sem estar alfabetizado, e a segunda, a possibilidade de, por meio de programas desenvolvidos especificamente para atender necessidades de deficientes e, utilizando-se de adaptaes especiais, poder acessar e beneficiar-se do computador. A Quero-Quero, desde 1978 j aplicava o Sistema Bliss de comuni-

cao (apndice 1). Reconhecendo em J.R.B. grande inteligncia, foi lhe oferecido desde o incio de seu atendimento a possibilidade de utilizar o Sistema Bliss. Foi feito a tentativa primeira de fazer J.R.B. indicar os smbolos usando seus membros superiores, principalmente o esquerdo, que tinha melhor funo. Os movimentos involuntrios tornaram quase impossvel esta possibilidade. Foi ento projetada uma rtese, que usada na sua mo, tornava mais fcil a indicao do smbolo. Assim, ora apontando com as mos livres e ora apontando com o uso da rtese, foi que J.R.B. aprendeu a utilizar os smbolos para se comunicar. Esse aprendizado facilitou sobremaneira sua alfabetizao. E, dominado o conhecimento dos smbolos e alfabetizado, foi decidido que, para aumentar a eficincia e rapidez de J.R.B. na comunicao, e ainda inibir os movimentos coreoatetsicos, ele passasse a indicar os smbolos por meio do olhar. Sua prancha de comunicao foi dividida em quadrantes e um interlocutor acompanhava a seleo dos smbolos ou letras escolhidas por J.R.B., apontando-os com seu dedo e obtendo a confirmao de J.R.B. por meio de um movimento afirmativo de cabea. Os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais da Quero-Quero trabalharam arduamente, projetando cadeiras, mesas e adaptaes que lhe permitissem, numa boa postura, exercer sua possibilidade de comunicao. A segunda etapa foi a possibilidade oferecida a J.R.B. de usar o computador. O primeiro passo efetivo dessa etapa se deu com a utilizao de uma prancha computadorizada (apndice 3). Os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais definiram, aps rigorosa avaliao e testes, que a melhor forma para que J.R.B. acionasse o computador, se-

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ria por meio de um movimento de cabea. Meses foram gastos em treino rduo, mas o resultado foi gratificante. J.R.B. passou a dominar o uso da prancha computadorizada, utilizando-a com independncia e eficincia para se comunicar e escrever textos. O bioengenheiro Jean Michalaros, que havia projetado e construdo a prancha computadorizada, desenvolveu um programa denominado COMU (apndice 3), que passou a ser utilizado por J.R.B. para a redao de textos. Mais tarde, o mesmo Jean Michalaros desenvolveu um programa denominado BRAIN (apndice 2), que hoje utilizado por J.R.B. - Material Equipamento para atendimento com tcnicas de Bobath: rolo, tablado e colcho, bolas e tbua de equilbrio. Tutores curtos bilaterais, rtese para membro superior, apontadores para serem usados na cabea, acionadores eletromecnicos, mquina de escrever, mquina de calcular, pranchas de comunicao com smbolos Bliss, pranchas computadorizadas, computadores, programas de informtica especiais para deficientes, material didtico e jogos ldicos. - Procedimento O trabalho foi realizado na Associao Quero-Quero, acompanhado, durante um perodo de dezoito anos, com um programa de atendimento teraputico e pedaggico especializado a J.R.B., portador de severo comprometimento neuromotor, como seqela de Paralisia Cerebral. At o ano de 1983, J.R.B. freqentou a Instituio em perodo integral, submetendo-se a atendimento regular e continuado nos setores de fisioterapia, fonoaudiologia, pedagogia, psicologia e terapia ocupacional. De

1985 at 1992, J.R.B. freqentou a Instituio em meio perodo, mas freqentando regularmente os mesmos setores. A partir de 1992, desligouse do setor pedaggico continuando o atendimento teraputico. Em 1997, desligou-se da Instituio. RESULTADOS E DISCUSSO J.R.B. apresenta quadriparesia coreoatetide, com maior comprometimento do dimdio corporal direito. A espasticidade predominante e os movimentos involuntrios so constantes. Sua espasticidade e movimentao coreoatetide acentuam-se quando J.R.B. tenta realizar qualquer movimento voluntrio, muitas vezes levando a luxaes bilaterais dos ombros. H presena e forte atuao de reflexos tnicos, principalmente o reflexo tnico cervical assimtrico. No tem controle salivar, babando constantemente. Muda de decbitos com grande dificuldade, incrementando a ao dos reflexos tnicos e espasticidade. No consegue manter a postura ortosttica, havendo desenvolvido retrao dos flexores dos joelhos, devido constncia de sua posio sentada e forte espasticidade. Para conseguir controle postural, quando sentado, sua cadeira foi projetada pelos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais da Quero-Quero, e tem adaptaes que lhe garantem maior flexo e abduo do quadril, inibindo com isso o padro extensor dos membros inferiores e flexor dos membros superiores. Alm disso, sua cadeira tem, do lado esquerdo, na altura da cabea, um dispositivo que lhe permite acionar o computador. Presa sua cadeira, com a funo de uma mesa, J.R.B. tem uma prancha que lhe envolve o corpo, e onde esto dispostos os smbolos e

alfabeto que ele usa rotineiramente para se comunicar. Tambm a disposio dos smbolos e letras foram estabelecidos pela fonoaudiologia com o apoio e suporte dos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Nessa cadeira-mesa, J.R.B. transportado e permanece para atividades escolares, de terapias - como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional -, lazer e convvio social. posturado nela que J.R.B. tem condies de usar o computador como instrumento de comunicao e de trabalho. Por meio do computador, J.R.B. escreveu diversos artigos num peridico. Tambm por meio do computador que J.R.B. expe sua opo poltico-partidria, descreve e analisa fatos do cotidiano e ainda cria suas peas publicitrias. Com essa cadeira e adaptaes, J.R.B. ganhou sua independncia, como podemos depreender do seu prprio relato (apndice 4). CONCLUSO Nada pode ser considerado mais importante para o ser humano do que a possibilidade de manifestar livremente o seu pensamento, as suas idias, os seus sentimentos e a sua vontade. O deficiente neuromotor grave um prisioneiro da sua deficincia. Conquanto possa sentir e sonhar est impedido de concretizar sua vontade pela sua total dependncia. Precisa da interveno de terceiros para a mais simples realizao dos seus desejos e de suas necessidades. Para comer, para vestir-se, fazer sua higiene, para locomover-se, para mudar da cama para a cadeira e vice-versa. Restalhe, contudo, a liberdade de pensar. Ao pensar, aproxima-se de todos, ditos normais, mas at aqui se difere e muito, pela sua impossibilidade

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motora de manifestar seu pensamento. Muitos jamais iro realizar um ato motor voluntrio coordenado e eficaz. Mas muitos podem hoje expressar todos os seus sentimentos, opinies, vontades e competncias. O que lhes garante esta possibilidade so os refinados cuidados teraputicos hoje disponveis, pelo avano da cincia e a par dos avanos tecnolgicos, que pem a seu servio um instrumento poderoso como o computador. O profissional de sade, competente, reconhece sua impotncia quando agindo isoladamente. Prepara-se para agir como membro de uma equipe, onde o seu esforo, somado aos dos demais imprescindveis profissionais de reas afins, resulta no bem-estar e direito de cidadania do deficiente. Estuda, pesquisa e busca os modernos recursos que a cada dia so colocados sua disposio, e com isso privilegia aqueles que mais precisam beneficiarse desses recursos, pois mesmo presos a uma cadeira de rodas, podem agir e participar da sociedade. APNDICE Apndice 1 PRINCIPAIS SISTEMAS ALTERNATIVOS E OU SUPLEMENTARES DE COMUNICAO UTILIZADOS NA QUERO-QUERO BLISS: Desenvolvido no perodo de 1942 a 1965 por Charles Karl Bliss, em Sidney, Austrlia. Bliss inspirou-se na matemtica, nas idias do filsofo Leibniz e na Pictografia chinesa. O Sistema rene 9 formas bsicas a partir das quais se desenham todos os sinais. Foi introduzido pioneiramente no Brasil pela Associao

Educacional Quero-Quero de Reabilitao Motora e Educao Especial, que o trouxe do Canad em 1976. PCS: Picture Communication Symbols: Foi desenvolvido por Roxane Mayer Johnson em 1981, nos EUA, Califrnia. Agrupa sinais que, em sua maioria, se caracterizam por desenhos lineares e pictogrficos. Permite a incluso de fotos, figuras, palavras escritas ou a combinao destes. Foi introduzido em 1989 na Quero-Quero. Apndice 2 PRINCIPAIS PROGRAMAS ESPECIAIS DE INFORMTICA UTILIZADOS NA ASSOCIAO QUERO-QUERO Prancha computadorizada (1): Prottipo criado em 1985, pelos Analistas de Sistema, Carlos A. Pulino e Moyss C. Aronis, durante o desenvolvimento do projeto da QueroQuero: A Liberao da Criana Excepcional pela Informtica. A prancha construda permitia que, por meio do mais simples movimento, o deficiente pudesse se comunicar e exercer controle sobre o ambiente. Prancha computadorizada (2): A prancha computadorizada foi desenvolvida pelo engenheiro Jean Michalaros, durante a sua tese de mestrado apresentada na UNICAMP. A prancha tambm permite que, atravs de um simples movimento, que pode ser um movimento de cabea, prenso, piscar de olhos, etc., o usurio selecione uma letra ou smbolo e com eles forme palavras e frases. A escolha da letra ou smbolo feita atravs de duas varreduras luminosas,

uma vertical e outra horizontal. Estas palavras e frases podem ser enviadas para outra prancha, para o monitor de um computador ou para uma impressora. A prancha permite a utilizao de qualquer sistema de comunicao grfico visual. COMU: O COMU um editor de textos que pode ser acionado atravs de um simples movimento. um programa que exige a alfabetizao do usurio para sua utilizao. A escolha de cada letra feita atravs de uma varredura luminosa, primeiro na vertical para que se escolha a linha em que a letra se encontra e, aps a escolha da linha, a varredura feita na horizontal, at que se escolha a letra. O COMU foi desenvolvido pelo engenheiro Jean Michalaros. DOSVOX: O DV um programa de informtica desenvolvido inicialmente para cegos. Aps cada letra teclada, h uma informao de que letra ou comando do teclado foi pressionado. Aps a escrita de palavras, frases ou textos, possvel que o computador faa a leitura do que est escrito, atravs de um comando no teclado. Esse programa foi desenvolvido pelo prof. Jos Antnio Borges, do Ncleo de Computao Eletrnica, da UFRJ, Universidade Federal do Rio de Janeiro. BRAIN: Tambm desenvolvido pelo engenheiro Jean Michalaros, o BRAIN um programa que alm da possibilidade de comunicao atravs de qualquer sistema de comunicao grfico-visual e redao de textos, permite um bom controle do ambiente pelo usurio, que pode ligar um aparelho de TV, rdio, acender a luz, abrir um trinco de porta, atender te-

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lefone, etc. A sua utilizao tanto se d atravs do teclado do computador como atravs de um acionador, que pode ser um simples piscar de olho. Apndice 3 TRANSCRIO LITERAL DE PEAS DE PUBLICIDADE CRIADAS POR J.R.B.: 1 - Ecologia - Mostrar um homem da caverna. Ele vai estar tirando a pele do animal para se proteger do frio. NARRAO: Com a ajuda da inteligncia o homem criou outra maneira para se proteger do frio. Ento vamos utilizar a inteligncia e tambm compreender que os bichos tm direito de sobreviver. 2 - Aids - Mostrar uma camisinha

NARRAO: Ns no queremos proibir o sexo, mas vocs precisam ter conscincia de que a AIDS uma doena que mata. Use camisinha 3 - Lanamento de um carro mais veloz - Colocar o carro para competir com um avio. Colocar o carro numa estrada que tenha alguns obstculos. O avio voa por cima do carro e eles chegam juntos. O slogan ser: o avio das estradas Apndice 4 RELATO DE J.R.B., FEITO NO COMPUTADOR: Tm mais de dois milhes de deficientes fsicos no Brasil portadores de paralisia cerebral. Eu sou um deles. E muito difcil viver aqui, porque todo mundo confunde deficin-

cia fsica com deficincia mental. No estou depreciando os deficientes mentais, mas gostaria que as pessoas soubessem distingui-los. Quem nasce deficiente precisa ser rico, porque o tratamento bom muito caro. H milhares de pessoas que so iguais a mim e no tm nenhum recurso para o tratamento. Espero que no futuro mude tudo nesse quadro. As pessoas tm um pouco de preconceito, pois falta muita informao. Eu sou muito feliz assim mesmo e sempre falo que o importante a inteligncia. Eu posso trabalhar com um computador e participo de tudo, sem problema. E todo dia, desejo ter mais fora de vontade para continuar na batalha. s vezes, sinto falta de liberdade, porque no sempre que tenho algum para ir comigo aos lugares onde gostaria de ir. Mesmo assim, sinto-me muito feliz por ter todas as oportunidades que tive, mas sei que outros, infelizmente, no tiveram. J.R.B.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
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PROCEDIMENTOS FISIOTERAPUTICOS NA SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL


Luiz Carlos de Abreu1 Ciro Domenico Giaccio2 Mrio Ccero Falco3 Adriana Gonalves de Oliveira4 Paulo Hilrio Nascimento Saldiva5

RESUMO
O mecnio a primeira excreo gastrintestinal eliminada pelo recm-nascido. Derivado da palavra grega meconium-arion, que significa opium, um composto de secreo gastrintestinal, muco, bile e cidos biliares, suco pancretico, debris celulares, lanugo, vrnix caseoso, lquido amnitico e sangue, encontrado no intestino entre a 10 e a 16 semana gestacional. Os recm-nascidos apresentam, ao nascimento, sinais de retardo de crescimento intra-uterino, pele seca, enrugada e sem vrnix. A impregnao por mecnio observada na pele, unhas e cordo umbilical, e pode estar ausente quando o mecnio for recente. Ao exame fsico, observa-se hiperinsuflao do trax, com abaulamento do dimetro transversal, cianose difusa, taquidispnia, retrao intercostal e diafragmtica. radiografia de trax, encontram-se infiltrados em placas, no uniformes, irradiando-se do hilo para os campos pulmonares perifricos, caracterizando-se s zonas de atelectasia e consolidao. Nos casos graves, o trax est hiperinsuflado, com retificao do diafragma, podendo evoluir com pneumotrax e/ou pneumomediastino. A fisioterapia neonatal contribui para a estabilizao hemodinmica do recm-nascido e para retirada gradual da ventilao pulmonar mecnica. Palavras-Chave: Recm-nascido, mecnio, fisioterapia, desconforto respiratrio

ABSTRACT
PHYSIOTHERAPEUTIC PROCEDURES IN THE SYNDROME OF MECONIUM ASPIRATION The meconium is the first gastrointestinal excretion eliminated by the newborn infant. Derived from the greek word meconium-arion, which means opium, it is composed of gastrointestinal secretion, mucus, bile and biliary acids, pancreatic juice, cellular debris, lanugo, caseosum vernix, amniotic liquid and blood. Production starts between the 10th and 16th week of gestation. The over-term newborn presents signs of retarded intra-uterine growth, dry and wrinkled skin without vernix. Especially in much over-term newborns, the skin, nails and umbilical cord are impregnated with meconium, an its presence can cause inflammation of the airways. In the physical exam hyperinflation of the chest is observed, with cambered transverse section, diffuse cyanose, tachydyspnea, and retraction of the intercostals muscles and diaphragm. Chest Xrays show air atelectasis and pulmonary consolidation, which is characterized by irregular infiltration from the hilo to the lung margins. In severe cases, the chest is hyperinflated, with increased stiffness of the diaphragm, which can evolve to pneumothorax or pneumomediastinum. Physiotherapy contributes to the hemodynamic stabilization of the newborn infant and facilitates the gradual withdraw of the mechanic ventilation. Keyword: Newborn infant, meconium, physiotherapy and respiratory distress.

1- Fisioterapeuta, Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Anhembi Morumbi (Fisiologia e Biofsica) e Centro Universitrio FIEO UNIFIEO (Pediatria e Terapia Intensiva). Mestre em Reabilitao e Doutor em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina. Chefe do Laboratrio de Ensino de Fisiologia/NuEC. 2- Mdico do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros e Hospital Maternidade Santa Joana de So Paulo. 3- Pesquisador do Berrio Anexo da Faculdade de Medicina da USP e Doutor em Pediatria pela FMUSP. 4- Mdica do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros e do Berrio do Hospital Pblico de Diadema 5- Professor Titular do Departamento de Patologia da FMUSP. Endereo para correspondncia: Laboratrio de Ensino de Fisiologia - Servio do Prof. Dr. Luiz Carlos de Abreu, Rua dos Otonis, 842 Vila Clementino / So Paulo. luizcarlos.dped@epm.br

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INTRODUO A Sndrome de Aspirao Meconial (SAM) uma sndrome clnica caracterizada por vrios graus de insuficincia respiratria em recm-nascidos na vigncia de lquido amnitico meconial ao nascimento, com quadro radiolgico compatvel e cujos sintomas no podem ser explicados por outra causa (WISWEL & BENT, 1993). Por ser um fenmeno lesivo ao feto, independentemente da ocorrncia de sofrimento fetal, quando da sua ocorrncia, existe a necessidade da interrupo da gestao. Mecnio a excreo gastrointestinal fetal e que se faz presente nos primeiros dias de vida. Derivada da palavra grega meconiumarion, que significa opium, um composto que contm muco, cidos biliares, suco pancretico, debris celulares, lanugo, vrnix caseoso, lquido amnitico e sangue, j presentes no intestino aps a 10 e a 16 semana de idade gestacional (ROSSI, 1999). A presena de mecnio no lquido amnitico ocorre em maior ou menor grau em 5 a 15% de todos os nascimentos. Ao nascimento, metade dos que tm o corpo impregnado por mecnio, o tm em traquia, e desses, 20% em mdia desenvolvem SAM (10% podem ter mecnio na traquia sem ter na orofaringe), representando aproximadamente 2 a 3% de todos os nascidos com lquido meconial. A eliminao de mecnio pode estar presente em at 30% dos ps-termos e, raramente, ocorre antes da 37 semana de gestao. A SAM considerada uma das principais causas de desconforto respiratrio neonatal, estando associa-

da elevada morbidade e mortalidade (ROSSI, 1999). FISIOPATOLOGIA A eliminao de mecnio intratero pode representar um sinal de maturidade do trato intestinal ou sinal de sofrimento fetal, associando-se a hipxia e acidose fetal. Ainda existe controvrsia se o estresse fetal leva ou no eliminao de mecnio, entretanto, sabe-se que a presena de lquido meconial dificulta a reabsoro do lquido amnitico e favorece a reduo do fluxo da veia umbilical, por ao local em nvel da gelia de Warthon, levando ao hipoperfuso e ao sofrimento fetal. Suspeita-se da existncia de um componente solvel do mecnio, que seja absorvido, e, que tem ao vasoconstritora sistmica (ALTSHULER, 1989). O achado de mecnio amarelo-dourado impregnando o vrnix indica que houve eliminao do mesmo dias antes. GREGORY et al. (1974) observaram que 46% dos afetados pela SAM apresentam Apgar de primeiro minuto igual ou inferior a 6 e que 19% tem Apgar de quinto minuto igual ou inferior a 6. A obstruo das vias areas por partculas de mecnio pode propiciar a morte rpida por asfixia, cor pulmonale agudo, pneumotrax, pneumomediastino e hipercapnia, ou ainda ser incompleta, promovendo atelectasias ao nvel alveolar e shunt D-E com hipoxemia (DRISCOLL & SMITH, 1962). Pela ao mecnica, o mecnio espesso leva a obstruo das vias grandes areas, podendo atingir as vias distais, promovendo a obstruo par-

cial ou completa das vias areas terminais resultando em atelectasia, aumento da resistncia vascular pulmonar e hiperinsuflao por mecanismo valvular. A ao irritante do mecnio sobre o parnquima pulmonar origina a pneumonite qumica, levando a perda da integridade da barreira alvolo-capilar, que causa o edema hemorrgico, e aumento da resistncia vascular pulmonar, com mudanas na complacncia e na capacidade residual funcional e posterior alterao na relao ventilao-perfuso. Tem-se observado que, mais do que a pneumonite, presente em quase metade dos casos severos, a SAM basicamente leva a necrose do tecido pulmonar. Ademais, a presena de lquido meconial altera as propriedades bacteriostticas do lquido amnitico. difcil de se estimar o grau de deficincia do surfactante aps a leso epitelial da SAM, mas sabe-se que h uma inibio da sua funo, pois o surfactante parcialmente inativado pela ao dos sais biliares e lipdeos nele presente e pela transudao alveolar devido inflamao epitelial. QUADRO CLNICO Classicamente, tem-se um recm-nascido de termo deprimido, ciantico, com trax hiperinsuflado e impregnado de mecnio, com roncos e estertores pulmonares e expirao prolongada. O recm-nascido portador de aspirao mnima, normalmente apresenta caractersticas de psmaturidade e pele, unhas e coto umbilical impregnados pelo mecnio. Apresentam, pois, sinais e sintomas de insuficincia respiratria, como taquipnia e cianose discreta, que se

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Figura 1: Fluxograma da Fisiopatologia da Sndrome de Aspirao Meconial

iniciam logo aps o nascimento e costuma ter boa evoluo, com desaparecimento da sintomatologia em 24 a 72 horas de vida. Porm, aqueles que apresentam ao nascimento menores ndices de Apgar, mecnio na traquia em quantidade maior ou igual a 1 ml ou superior a 2 ml na boca, evoluem para uma maior gravidade da molstia respiratria. Os recm-nascidos apresentam, ao nascimento, sinais de retardo de crescimento intra-uterino, pele seca, enrugada e sem vrnix. A impregnao por mecnio observada na pele, unhas e cordo umbilical, e pode estar ausente quando o mecnio for

recente. Ao exame fisico, observa-se hiperinsuflao do trax, com abaulamento do dimetro transversal, cianose difusa, taquidispnia, retrao intercostal e diafragmtica (DINIZ & CECON, 2000). A ausculta pulmonar revela estertores de mdias e grossas bolhas em todo o trax e expirao prolongada, indicando comprometimento de vias areas de pequeno dimetro. Alteraes metablicas relacionadas ao grau de asfixia, como hipocalcemia, hipoglicemia e hipomagnesemia, podem estar presentes e, portanto, estes parmetros devem ser monitorados nas primeiras 72 ho-

ras de vida (DINIZ & CECON, 2000). Nas primeiras 12 horas, observa-se basicamente aumento da resistncia de vias areas com acometimento pulmonar heterogneo. Aps este perodo, soma-se a isso a diminuio da complacncia pulmonar pelo dficit de surfactante, com tendncia de acometimento mais homogneo. Uma das complicaes clnicas na SAM grave a presena da hipertenso pulmonar e maior incidncia de pneumotrax por mecanismo valvular. interessante observar que s uma pequena parcela dos recmnascidos com mecnio na traquia desenvolvem hipertenso pulmonar, o que sugere que o mecnio no muito danoso ao trato respiratrio, a menos que a ele se associe a asfixia perinatal. Os quadros mais severos de SAM e asfixia, invariavelmente, evoluem com hipertenso pulmonar, que pode estar relacionada remodelao da vasculatura pulmonar devido regime hipoxmico intra-uterino. A plaquetopenia um indicativo de hipertenso pulmonar associada. A hiperinsuflao, por si s, tambm favorece a ocorrncia de hipertenso pulmonar e hipotenso arterial, pelo aumento da relao ventilao/ perfuso (V/Q). Deve-se lembrar que a SAM costuma ser s uma parte das leses sistmicas conseqentes asfixia perinatal (cuidado ao considerar o diagnstico de SAM sem o de asfixia). Se o lquido amnitico estiver com aspecto meconial nas gestaes com menos de 34 semanas, considerar as possibilidades: erro de data o feto de termo e/ou pequeno para

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a idade gestacional; o lquido purulento e no meconial - sugere infeco por listria ou pseudomonas; o lquido pode estar impregnado de bile - indicando obstruo intestinal alta. DIAGNSTICO RADIOLGICO DA SAM radiografia (Rx) de trax, encontram-se infiltrado pulmonar grosseiro, em placas no-uniformes, irradiandose do hilo para os campos perifricos, podendo progredir para reas de atelectasia e edema pulmonar. Nos casos graves, o trax est hiperinsuflado, podendo haver achatamento do diafragma, derrame pleural, pneumotrax e/ou pneumomediastino. No existe correlao direta entre as anormalidades do Rx e a sintomatologia. CONDUTA A preveno visa retirada da maior quantidade possvel de mecnio para a desobstruo das vias areas e, para tanto, dever ser iniciado o mais precocemente possvel ainda na sala de parto, devendo-se fazer a aspirao da boca e das narinas do recm-nascido, preferencialmente anterior ao desprendimento do trax no momento do parto, antes que ocorram os movimentos respiratrios. No caso de mecnio espesso, evitar a estimulao imediata para uma melhor aspirao das vias areas. Caso o recm-nascido se encontre deprimido, deve ser ento realizada intubao endotraqueal para aspirao traqueal. A cnula se conecta a um intermedirio de acrlico, que fica ligado diretamente ao sistema de aspirao.

Nos casos de mecnio espesso aps a aspirao traqueal, pode-se fazer lavagem traqueo-brnquica com 15 ml/kg de soluo de surfactante diluda na concentrao de 5 mg/ml de fosfolpides, em 2 alquotas, que estimula a remoo do mecnio impactado e evita a pneumonite qumica ( um mtodo efetivo e seguro). Vale ressaltar que o processo de ventilao com presso positiva deve ser realizado somente aps a remoo do mecnio presente nas vias areas. O estmago deve ser esvaziado para diminuir o risco de vmitos e conseqente aspirao. Habitualmente, necessita-se de lavagem gstrica atravs da introduo e retirada de soro fisiolgico por sonda oro-gstrica aps o nascimento. Aps a estabilizao inicial, o recm-nascido deve ser colocado em incubadora para manuteno de um aquecimento adequado e maior vigilncia respiratria. A oxigenoterapia inalatria realizada com o objetivo de manter nveis de Pa02 prximo de 70 torr e PaCO2 menor do que 55 torr em ambiente de 02 de at 60%. Quando esses nveis forem ultrapassados, estar formalmente indicada a ventilao mecnica. Se o RN tem labilidade de SatO2 e a gasometria vem com pAO2 de 100 torr no reduzir o O2 rapidamente. Ventilao mecnica: Acredita-se que a ventilao de alta freqncia possa ser mais eficiente que a IMV na fase inicial da SAM. Quando houver necessidade da ventilao mecnica, inicia-se com os seguintes parmetros ventilatrios: - Frao de oxignio inspirado: iniciar com 80% a 100% e ajustar de

acordo com o oximetria; - Presso inspiratria inicial: 20 a 25 cm de H20 (ajustar conforme a complacncia pulmonar); - Freqncia respiratria: entre 30 (para inibir a respirao espontnea), e, no mximo, de 60irpm; - Relao I:E l:3 a 1:l e Tempo inspiratrio: 0,5; - Presso expiratria positiva final: 2 a 5 (no caso de hiperinsuflao deixar em 2); - Fluxo de gases: 7 a 8 litros/min. Se permanecer hipoxmico, com a Pa02 na artria radial direita mais alta que a da radial esquerda (psductal), geralmente com diferena maior que 15 a 20 torr e se for constatada a presena de shunt D-E, atravs do canal arterial e/ou do forame oval pelo exame ecocardiogrfico, tem-se o diagnstico de hipertenso pulmonar, devendo-se trat-la como tal. O uso de antibiticos medida discutvel principalmente quando da ausncia de fatores de risco infeccioso, uma vez que o mecnio estril, sendo seu uso reservado para os casos mais severos. Pode-se optar por penicilina cristalina (50.000 a 100.000 U/kg/dia EV de 12/12 horas e amicacina 15 mg/kg/dia EV de 12/12 hs), enquanto se aguarda o resultado das culturas colhidas ao nascimento. Se a perfuso perifrica se mantiver lentificada ou na evidncia de choque, opta-se pela terapia vasoativa e cardiotnica, atravs do uso de: Dopamina: 2 - 5 mcg/kg/min EV contnuo e Dobutamina: 5 - 15 mcg/ kg/min EV contnuo. O surfactante exgeno tem sido utilizado em vrios centros neonatais com bons resultados. Surfactante: 100 mg/kg de fosfolpides, logo nas pri-

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meiras horas de vida. Pode ser repetido aps 6 a 12 horas (at 4x). Seu uso reduz a necessidade de circulao por membrana extracorprea (ECMO), alm de melhorar o clearence mucociliar; O recm-nascido dever ser mantido em pausa alimentar, podendo se manter em nutrio parenteral total nos primeiros dias. Nesse perodo, deve-se manter vigilncia constante das condies neurolgicas, renais, cardacas e respiratrias, uma vez que a asfixia antenatal se encontra a ela associada. Por motivos ticos e por se tratar em sua maioria de recm-nascidos de termo, a sedao e analgesia se torna necessria uma vez que boa parte deles no se apresenta deprimida, podendo inclusive haver irritabilidade excessiva nos casos de encefalopatia isqumica associada. Usa-se habitualmente o Fentanyl, que um analgsico, com dose de ataque de 1 a 2 mcg/kg EV, podendo ser repetido, se necessrio de 2 a 4 horas; e com dose de manuteno de 1 mcg/kg/h, EV continuo. Altas doses causam rigidez da musculatura da caixa torcica. O Midazolan (Dormonid) na dose de 0,2mg/kg EV seguido de infuso contnua de 0,1 a 0,2mg/kg/h tem ao sedativa. Pode causar depresso respiratria se infuso rpida. Solicitar radiografia de trax para confirmao diagnstica e avaliao da extenso do quadro pulmonar, repetindo-se periodicamente, principalmente, quando de piora sbita, pelo risco de ocorrncia de pneumotrax. Realizar fisioterapia neonatal, aps monitorizao da freqncia cardaca e respiratria, da presso arterial, temperatura e da saturao de oxignio .

Realizar, tambm, ultrassonografia transfontanela no 4, 8 e 14 dias de vida e se possvel, antes e depois dos procedimentos fisioteraputicos realizados durante o perodo de adaptao ps-parto (ABREU, 1998). FISIOTERAPIA NEONATAL ABREU (1997, 1998, 2000 e 2001) demonstrou que o uso de fisioterapia pulmonar associada motora reduziu a freqncia cardaca, a freqncia respiratria e os nveis de saturao de oxignio aferidos por oximetria de pulso, propiciando uma estabilidade hemodinmica e melhorando o desenvolvimento intra-hospitalar dos recm-nascidos acometidos com desconforto respiratrio. FINER & BOYD (1978) estudaram 20 recm-nascidos com DMH pela mdia de 2.000 g.; sete deles eram ventilados mecanicamente. Foram analisadas as variveis dos gases sangneos antes do tratamento com fisioterapia pulmonar, 15 minutos depois da drenagem postural e aspirao (10 recm-nascidos) ou drenagem postural, percusso e aspirao (10 recm-nascidos). O grupo tratado com fisioterapia pulmonar mostra um aumento na PaO2 aps o tratamento, melhorando a relao ventilao e perfuso pulmonar. FOX et al. (1977) estudaram 13 recm-nascidos para determinar a relao benefcio e risco da fisioterapia pulmonar. Todos estavam entubados e respirando espontaneamente com presso positiva em vias areas e se recuperando de enfermidades respiratrias. Aplicou-se, durante 30 segundos, vibrao torcica com vibrador mecnico. Os recm-

nascidos foram aspirados e hiperventilados por dez vezes. Houve uma tendncia uniforme de aumento da complacncia e de capacidade residual pulmonar (C.R.P.). Observou-se que a resistncia das vias areas caa significantemente decorridas aps a vibrao, porm, duas horas, voltava aos nveis anteriores. MASTERSON et al. (1987) demonstraram o efeito benfico da posio prona na diminuio do gasto energtico em recm-nascidos prematuros, bem como aumento da tenso arterial de oxignio pela melhor sincronia dos movimentos torcicos e abdominais avaliados pela tcnica de saturometria. WOLFSON et al. (1992) relataram haver uma melhor sincronia traco-abdominal na posio prona, decorrente de alteraes na mecnica da caixa torcica e no tnus da musculatura respiratria, mensuradas a partir das angulaes diafragmticas. FALLER et al. (1988) relataram melhora na relao ventilaoperfuso de recm-nascidos submetidos compresso abdominal e distenso diafragmtica, promovendo o aumento da tenso arterial de oxignio, aferidas pela saturometria. DOMINGUEZ (1998) & ABREU (1998) demonstraram a necessidade da mudana de decbito dos recm-nascidos, em virtude destes permanecerem internados por longos perodos e, portanto, fundamental evitar mant-los em uma s postura, devendo altern-los de decbito em intervalos de 2 horas. CARVALHO (1987) descreveu a tosse como um ato reflexo, cuja finalidade a eliminao para o exterior dos pulmes de quantidades excessivas de secrees ou corpos es

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tranhos. de grande auxlio teraputico, apesar de um pouco doloroso e desconfortvel ao recm-nascido. Pode-se ainda instilar soro fisiolgico, para a realizao da higiene pulmonar. JANOSKI (1998) relatou que os recm-nascidos obtiveram melhora da expansibilidade torcica com melhora da ventilao pulmonar, diminuio das secrees, diminuio do trabalho respiratrio e, conseqentemente, melhora da relao ventilao-perfuso aps a fisioterapia. FIELD et al. (1986) verificaram que a estimulao ttil e cinestsica podem facilitar o crescimento e a organizao comportamental em recm-nascidos. VIOTTI (1995) relatou que o feto recebe vibraes e tm sensaes vindas da prpria me e do meio ambiente. A maturao do SNC constantemente estimulada pelo lquido amnitico e pela presso de seu corpo contra o tero da me. Ao nascer, o recm-nascido tem movimentos abruptos, difusos e desorganizados, sendo que esse movimento ocorre por impresses e experincias sensoriais. Portanto, a estimulao sensorial, pode ser uma regra da maturao neurolgica e crucial no favorecimento da organizao de processos superiores e de sua interao com o meio ambiente. ABREU (1998) descreveu melhora nas respostas motoras dos recm-nascidos que foram massageados, com diminuio dos movimentos motores incoordenados. A fisioterapia motora de extrema importncia, pois os recm-nascidos acometidos pela SAM demonstram uma grande incidncia de disfunes no sistema nervoso central.

A fisioterapia essencial no manuseio dos recm-nascidos, haja vista que o padro muscular apresentado de hipotonia, logo a fisioterapia contribui para uma plasticidade do sistema muscular, normalizando o tnus muscular (KNOBLOCH, et al., 1990). O tratamento fisioteraputico dever ser realizado em trs sesses clnicas dirias, com intervalo mnimo de duas horas entre as sesses. Sero analisados os parmetros de saturometria (SO2) freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR), temperatura corporal (Tc) e presso arterial (PA) antes das sesses clnicas de fisioterapia e comparados com suas variaes aps a realizao das mesmas, de acordo com a finalidade de evitar a instabilidade hemodinmica (ABREU, 1998; ABREU & CHEHIN, 2000; ABREU, 2000; ABREU & OLIVEIRA, 2001a, b, c). As sesses clnicas de fisioterapia neonatal devero ser realizadas, no mnimo, trs vezes ao dia, com intervalos de duas horas entre elas, de acordo com os seguintes procedimentos: TCNICAS DE FISIOTERAPIA PULMONAR o conjunto de procedimentos fisioteraputicos a serem realizados nos recm-nascidos durante as sesses clnicas de fisioterapia pulmonar, constitudo dos seguintes procedimentos: - Drenagem postural para as regies pulmonares de pice, base e parte medial e lateral do pulmo; - Vibratoterapia manual e mecnica, realizadas sobre a caixa torcica; percusso torcica, se necessrio,

para desobstruo de vias areas, por secreo ou microatelectasias; - Estimulao manual diafragmtica associada terapia expiratria manual passiva (TEMP) e; - Aspirao das vias areas, aps cinco minutos da sesso clnica (caso no seja necessrio aspirar o recm-nascido durante o procedimento ou imediatamente aps) (DOMINGUES, 1995). Para realizao da vibratoterapia mecnica, utilizar um vibrador mecnico, com um condensador de intensidade, realizando-se a teraputica nas regies basais, mediais e apicais, bilateralmente, sendo utilizado por um minuto para cada regio anatmica, totalizando oito minutos de terapia com este equipamento. Este procedimento ser realizado na regio anterior, posterior e lateral. Tambm utilizada a tcnica de drenagem postural associada percusso torcica com as falanges distais e mediais dos dedos indicador e mdio, bilateralmente, durante 5 minutos por regio anterior e posterior da caixa torcica do recm-nascido (ABREU, 1998). - Manobras de Higiene Brnquica e Reexpanso Pulmonar: conjunto de tcnicas que visa manter a permeabilidade das vias areas, promovendo condies de uma adequada ventilao pulmonar. - Percusso: percusso manual consiste em movimentos rtmicos e coordenados aplicados sobre a rea do trax que est sendo drenada. O impacto da mo do terapeuta sobre o trax do paciente proporciona a manifestao de uma fora sobre a rea do gradil costal, cujo efeito ser transmitido intratoracicamente, resultando no desprendimento de secrees em nvel de vias areas altas

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(DOMINGUEZ et al., 1998; ABREU, 1998; ABREU & CHEHIN, 2000; ABREU, 2000; ABREU & OLIVEIRA, 2001a, b, c). Deve-se evitar regies de proeminncias sseas, tais como esterno e clavcula. A percusso realizada tanto na inspirao quanto na expirao. A percusso torcica consiste em suaves movimentos repetidos sobre a caixa torcica do recm-nascido, com a regio distal dos dedos. Devese realizar a ausculta pulmonar para aferir os efeitos da percusso sobre a rea torcica momento a momento, inclusive antes e aps a realizao da mesma. Nos recm-nascidos, consiste em percutir, com a ponta dos dedos (tenting) a regio torcica. Pode utilizar ainda a percusso de contato; nesta tcnica utiliza-se a eminncia tnar e hipotnar em ligeira aposio bem como em usar um tapotador neonatal, sempre em associao com a drenagem postural localizada (ABREU & CHEHIN, 2000). Recomenda-se executar a tcnica de percusso sobre a regio desnuda do recm-nascido, permitindo visualizar as superfcies sseas e evidenciar qualquer alterao na regio em que est sendo aplicada (FLETCHER, 1992 & DOMINGUEZ et al., 1998). O trajeto do ar modificado durante a execuo destes movimentos percussionais, aumentando a presso dentro dos brnquios e movimentando as secrees em direo aos brnquios de maior calibre. Estes movimentos devem ser sempre em direo proximal rvore brnquica (ABREU, 1997 e 1998). Ainda, pode-se utilizar um percussor manual, constitudo de material de polie-

tileno com base de apoio e haste, que proporcionar movimentos rtmicos e ordenados para percusso manual (300 a 500 movimentos vibratrios por minuto). - Vibrao/Vibrocompresso Manual e Mecnica: consiste em movimentos oscilatrios, rpidos e sincrnicos dos dedos sobre a rea pulmonar do recm-nascido na fase expiratria (nem sempre isso possvel em virtude da alta freqncia respiratria do recm-nascido) e por meio de contraes isomtricas dos msculos do antebrao. Essas vibraes sero transmitidas ao trax do recm-nascido, podendo ser manual ou mecnica. A vibrao manual ou mecnica pode ser mais indicada nas situaes em que no possvel a realizao da percusso adequada. Todas as manobras devem ser adaptadas ao recm-nascido, considerando o seu tamanho, suas peculiaridades e caractersticas anatomofisiolgicas. O efeito positivo desta tcnica, segundo DOMINGUEZ et al., 1998, baseia-se na propriedade tixotrpica do muco, que se liquefaz quando submetido constante agitao, assim a alta freqncia transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibrao, modificar suas caractersticas fsicas, facilitando a mobilizao das secrees pela rvore traqueobrnquica. - Terapia Expiratria Manual Passiva (TEMP): esta tcnica consiste na compresso manual do trax, empurrando o esterno para baixo no final da fase expiratria, promovendo acelerao do fluxo areo expiratrio, com isso h um maior deslocamento das secrees traqueobrnquicas, facilitando a limpeza das vias areas e aumento da ven-

tilao pulmonar. - Drenagem Postural: descrita por EWART (1901), foi realizada respeitando a anatomia da rvore brnquica, sendo que para cada lobo e regio pulmonar (anterior, posterior e lateral) existem posicionamentos para se executar este procedimento. um dos procedimentos que fazem parte da limpeza brnquica tem por objetivo auxiliar o deslocamento da secreo pulmonar pela ao da gravidade. Alm de ajudar na drenagem das secrees brnquicas, a drenagem postural pode melhorar a relao ventilao/perfuso nas vias areas obstrudas. O tempo de durao da drenagem postural de cada segmento ir depender da quantidade e viscosidade da secreo (CIESLA, 1988). A posio de Trendelenburg (a regio axial abaixo do nvel da cintura plvica e membro inferior) uma contra-indicao no recm-nascido prtermo em virtude da alta incidncia de hemorragia periventricular-intraventricular e aumento da presso intracraniana com conseqente instabilidade hemodinmica (ABREU, 1998). - Posicionamento: evitar mant-los em uma s postura, devendo altern-los em intervalos de 2 horas (DOMINGUEZ, 1998 e ABREU, 1998). - Tosse Induzida: A tosse induzida ou artificial consiste na estimulao reflexa por meio de procedimentos variados, os quais so utilizados quando o recm-nascido no consegue realizar uma tosse produtiva, gerando o acmulo de secreo traqueobrnquica. Uma das tcnicas de induo da tosse o tic traqueal por massagem digital, que de grande auxlio teraputico, apesar de um pouco do

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loroso e desconfortvel ao recmnascido. Pode-se ainda instilar soro fisiolgico, no sentido de auxiliar a higiene pulmonar (WINNING et al., 1975). - Aspirao Traqueal: ser realizada aps os procedimentos de fisioterapia pulmonar, somente se houver um acmulo de secreo brnquica, obstruindo o fluxo areo. A aspirao mais efetiva quando for realizada aps quinze minutos do trmino das manobras de higiene brnquica e de reexpanso pulmonar, pois em virtude da ao gravitacional sobre o sistema pulmonar, essas secrees livres e menos viscosas deslocam-se para a regio distal da rvore brnquica, momento em que se necessita de menor presso do aspirador para elimin-las. As aspiraes devero ser realizadas segundo os seguintes critrios: - Deve-se manter assepsia rigorosa durante o procedimento para que no ocorra contaminao; - Deve ser realizada no menor tempo possvel, nas crianas entubadas, para que no diminua a quantidade de oxignio disponvel; - O calibre das sondas de aspirao traqueal no deve ser desproporcional luz da cnula, pois pode causar ocluso das vias areas e conseqentes hipoxemia e microatelectasias: - Podem ocorrer alteraes de freqncia cardaca pela estimulao de receptores do nervo vago, que so encontrados ao longo da rvore traqueobrnquica. Todo o material a ser utilizado dever ser separado no incio do tratamento fisioteraputico. Sero necessrios: aspirador a vcuo com manmetro de parede ou eltrico, luva descartvel estril para manuseio

da cnula e sonda de aspirao traqueal nmeros 5, 6 ou 8 com um orifcio na extremidade e dois na lateral. O calibre deve corresponder metade do dimetro da cnula endotraqueal. Tcnicas de Fisioterapia Motora: so manobras fisioteraputicas realizadas nas regies da camada poiciloterma (pele e anexos), grupos musculares e cinturas escapular e plvica. A interveno por meio de estmulos tteis suaves ao longo do corpo do recm-nascido com estimulaes sinestsicas e movimentos passivos articulares pode ser benfico ao recm-nascido pr-termo, propiciando um maior ganho de peso dirio, uma melhor qualidade do estado de alerta, habituao e tono muscular (ABREU, 1998; ABREU & CHEHIN, 2000; ABREU, 2000; ABREU & OLIVEIRA, 2001a, b, c). - Estimulao Proprioceptiva: so movimentos coordenados das estruturas biolgicas, sendo que h um maior contato entre as articulaes, aumentando as estimulaes sensoriais e a freqncia de informaes para o sistema nervoso central (BOBATH, 1978; ABREU, 1997 e 1998, VIOTTI, 1995). Nesta tcnica, utiliza-se o terapeuta como agente estimulador, mantendo o SNP (Sistema Nervoso Perifrico) como ponte para a conduo do estmulo ao nvel do SNC (Sistema Nervoso Central). Esta trade contribui para a resposta motora, aumentando a atividade da via motora final, aumentando o metabolismo, melhorando o fluxo sangneo e estabilizando a temperatura corporal (ABREU, 1997, 1998). O vibrador mecnico dever ser utilizado na alta freqncia. Ao

massagear os recm-nascidos, o toque deve ser harmonioso e rtmico, porm firme e suave, mas no leve demais para que no d a sensao de desconforto (ccegas). Utilizando tcnicas de fisioterapia motora, ser possvel restabelecer a retroalimentao negativa perdida a partir do nascimento precoce do recm-nascido e propiciar uma via alternativa, por divergncia de sinais eltricos em nvel de tlamo, para a realizao das funes cognitivas, motoras e sensitivas, essenciais ao perfeito desenvolvimento intra-hospitalar dos recm-nascidos (ABREU, 1998; ABREU & CHEHIN, 2000; ABREU, 2000; ABREU & OLIVEIRA, 2001a, b, c). CONCLUSO: - A SAM uma molstia que acomete recm-nascidos, principalmente ps-termo; - O suporte ventilatrio imediato minimiza os transtornos do insulto respiratrio, contribuindo para um melhor desenvolvimento do recm-nascido em nvel hospitalar; - A fisioterapia neonatal mostrase como um recurso teraputico apropriado para a manuteno das funes vitais dos recm-nascidos acometidos com SAM, principalmente por minimizar os transtornos hemodinmicos. Agradecimentos: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo - FAPESP, pelo apoio financeiro. s Dras. Ana Paula Lima Abdala e Mnica Akemi Sato e ao Dr. Gus Schoorlemmer (Laboratrio de Fisiologia Cardiovascular da Universidade Federal de So Paulo) pelas ricas contribuies na elaborao desse artigo.

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SNDROME DO PIRIFORME E DOR ISQUITICA (CITICA): REVISO DA LITERATURA E A VARIAO ANATMICA COMO FATOR ETIOLGICO
Silvio Antonio Garbelotti Junior* Osvaldo Pelozo Junior**

RESUMO
A sndrome do piriforme uma patologia de etiologia mecnica causada pela compresso do nervo isquitico (nervo citico) pelo msculo piriforme quando da transposio deste pelo nervo na regio gltea. O principal fator causador da compresso e, em decorrncia, da isquiatalgia (ciatalgia) um possvel encurtamento muscular, proveniente de m postura, hipertrofia muscular ou uma variao anatmica. O tratamento mais eficiente recorre fisioterapia clssica baseada na cinesioterapia atravs de exerccios de alongamento da musculatura e orientao postural. Inicialmente apresentamos uma reviso da literatura respeito da sndrome do piriforme quanto sua etiologia, diagnstico e principais tratamentos. Em seguida, apresentamos um levantamento das variaes que podem ocorrer na relao anatmica entre o msculo piriforme e o nervo isquitico, e que podem desencadear a sndrome, relacionando-as com as regies e compartimentos que so acometidos. Palavras Chaves: Anatomia, Sndrome do Piriforme, Isquitico, Citico, Dor.

ABSTRACT
PIRIFORMIS SYNDROM AND ISCHIATIC (SCIATIC) PAIN: LITERATURE REVIEW AND THE ANATOMIC CHANGE AS AN ETIOLOGICAL FACTOR Piriformis syndrome has a mechanical pathology caused by ischiatic (sciatic) nerve compressing when its across piriformis muscle on gluteal region. A muscular tension is the principal factor of this coming from wrong posture, muscular hypertrophy or anatomical variation. The most efficient treatment is classical physiotherapy based in stretch exercises and postural orientation. Initially we presented a literature review about piriformis syndrome as for etiology, diagnostic and treatments. After we presented a review about anatomical variations between piriformis muscle and ischiatic nerve, which may cause the piriformis syndrome, relating with affected compartments and regions. Keywords: Anatomy, Piriformis Syndrome, Ischiatic, Sciatic, Pain.

* Fisioterapeuta, Mestre em Morfologia UNIFESP/EPM , Docente de Anatomia Humana e Cinesiologia e Cinesiopatologia do UniFMU. ** Fisioterapeuta, Mestre em Morfologia UNIFESP/EPM, Docente de Anatomia Humana e Cinesiologia e Cinesiopatologia do UniFMU.

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INTRODUO Segundo Douglas12, de 70 a 80% da populao mundial j teve ou ainda ter ao menos uma experincia com dor lombar, e um subgrupo destas pessoas devem isto dor relacionada ao nervo isquitico (atual denominao do nervo citico, segundo a nomenclatura anatmica 2001). A sndrome do piriforme est relacionada como uma das principais causas das dores lombares e isquiticas, juntamente com a hrnia de disco, traumas nas regies lombar e gltea, inflamaes crnicas, e estenose espinal central.26,29 Porm, apesar de bem documentada, a sndrome do piriforme causada por variao da topografia apresentada entre o nervo isquitico e o msculo piriforme muitas vezes preterida em relao s outras causas, sendo descoberta apenas no momento do diagnstico diferencial. Mc Crory e Bell29 exaltam a importncia das cincias bsicas na determinao de modelos que auxiliem no diagnstico e no tratamento de patologias de etiologia mecnica, e tambm por causa da anatomia complexa da regio, poucos clnicos do esporte conhecem detalhes dessa importante sndrome, que tem grande potencial neurolgico para causar dor. Este trabalho tem como objetivo apresentar a sndrome do piriforme do ponto de vista das variaes na relao anatmica entre o msculo piriforme e o nervo isquitico, muitas vezes ignoradas pelos profissionais da rea29 e, que devem ser consideradas no momento do diagnstico funcional.41 Inicialmente, faremos uma breve reviso respeito da anatomia normal do msculo piriforme e do nervo isquitico, alm da etiologia, sinais clnicos e tratamento da dor isquitica e da sndrome do piriforme, para ento, apresentarmos os tipos de variao en-

contrados e relacion-los sndrome do piriforme. ETIOLOGIA DA DOR ISQUITICA A ntima e variada relao observada entre o msculo piriforme e o nervo isquitico na regio gltea pode, como amplamente relatado pelos autores clssicos e contemporneos, desencadear a chamada dor isquitica (dor citica, ciatalgia) referida ao longo do trajeto do nervo isquitico e seus ramos.36,40 Como regra, ela um sintoma e no uma patologia, sendo que raramente devida a uma neurite primria, originando-se em geral de leses mecnicas extrnsecas ou intrnsecas.40 A etiologia da dor isquitica pode se seguir a alguns fatores: 1. Hrnia de disco: Chen e Wan8 defendem que a principal causa de isquiatalgia a hrnia de disco seguida de outras patologias como leses intraespinais, leses lombares, tumores plvicos, neuropatias e a sndrome do piriforme. 2. Traumas na regio gltea: em 50% dos casos relatado algum tipo de trauma nesta regio33. Devido ao nervo isquitico e ao msculo piriforme se localizarem profundamente ao m. glteo mximo, parece claro que qualquer trauma nesta regio pode desencadear a sndrome.34,36,40 Pace e Nagle33 completam afirmando que qualquer leso na articulao sacrilaca pode causar uma reao inflamatria no m. piriforme, levando-o ao edema e conseqente sndrome do piriforme por compresso do nervo isquitico. 3. Inflamaes crnicas do m. piriforme: Beaton e Anson6, e Pfeifer e Fitz37 referem-se a uma irritao epineural decorrente de processos inflamatrios crnicos na regio do m. piriforme, freqente quando se apresenta alguma variao anatmica. Chen7 se refere a um caso de sndrome do piriforme derivada de uma piomiosite (formao de processo pu-

rulento) deste msculo. 4. Sndrome do m. piriforme: Lam et al.27 e McCrory e Bell29, afirmam que a sndrome do piriforme geralmente ocorre pelo resultado de inflamao e/ou hipertrofia do msculo, o qual passa a ocupar mais espao do que o forame isquitico maior pode acomodar, causando ento a compresso do nervo. 5. Variao anatmica: casos de variao na relao anatmica entre o msculo piriforme e o nervo isquitico so relatadas como causadoras da sndrome (quadro 1).6,25,36,37 SINAIS CLNICOS DA SNDROME DO PIRIFORME A sndrome do piriforme caracteriza-se clinicamente por dor nas regies lombar, gltea e trocantrica, alm de poro posterior da coxa e toda regio anterolateral e posterolateral da perna e todo o p, e por limitao dos movimentos, inclusive durante a marcha.13,26,32,33,36,39,40 Um sinal clnico importante se apresenta na forma de fraqueza para os movimentos de abduo e rotao lateral da coxa sob resistncia, em decorrncia da dor.36,37,40 Pfeifer e Fitz37 alertam para os sintomas idnticos aos de uma hrnia de disco, exceto pela ausncia de sinais neurolgicos verdadeiros. DIAGNSTICO O diagnstico da sndrome do piriforme controverso desde suas primeiras descries na dcada de 20.41 Por causa da variao etiolgica da lombalgia e da dor isquitica, o diagnstico da sndrome do piriforme difcil de ser feito em um primeiro momento. Porm, como enfatizam Durrani e Winnie13, o diagnstico da sndrome do piriforme clnico e sem um exame clnico apropriado, podemos facilmente errar o diagnstico. Para tanto, Chen e Wan8 e Rodrigue e Hardy41 sugerem que um histrico detalhado, um

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cuidadoso exame fsico e a versatilidade da tomografia computadorizada ou da ressonncia nuclear magntica, tornam o diagnstico mais preciso e embasam um tratamento mais apropriado. Os passos a serem seguidos so: 1. Avaliao clnica: histrico, exame fsico e eletromiografia.8,24,26 Barton5 e Fishman e Zybert15 alertam que no exame fsico, a compresso do nervo isquitico pode ser induzida atravs do movimento combinado de rotao medial, flexo e aduo da coxa, o que tensionaria o msculo piriforme por alongamento e em decorrncia comprimiria o nervo isquitico; 2. Palpao: atravs do exame de palpao da regio gltea, do trigger point do n citico e da pelve;8,13 3. Exames de diagnstico por imagem: tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica.8,24,26 Chen e Wan8 afirmam que existem dois perodos no diagnstico da sndrome do piriforme, antes e depois dos exames de diagnstico por imagem. Antes, as sndromes do piriforme eram facilmente confundidas

com uma hrnia de disco, o que muitas vezes significava uma interveno cirrgica desnecessria, a partir dos anos 70, com o advento da tomografia computadorizada, raramente ocorrem estes equvocos. TRATAMENTO Aps um diagnstico correto, o tratamento da sndrome do piriforme relativamente simples.13 Barton5, Douglas12 e Hanania e Kitain20 concordam com uma seqncia de quatro providncias a serem tomadas no tratamento da sndrome do piriforme: 1 Correo dos fatores biomecnicos que levaram sndrome; 2 o paciente deve ser instrudo com um programa domiciliar de exerccios de alongamento, para potencializar o tratamento fisioteraputico; 3 Injees locais de esterides e anestsicos; e 4 cirurgia de explorao do nervo isquitico e, por vezes, a tenotomia do msculo piriforme. A primeira opo no tratamento da sndrome do piriforme a Fisioterapia,

atravs da cinesioterapia clssica, tcnicas de manipulao e reeducao postural e comportamental. Alongamentos do msculo piriforme, nunca na fase aguda e sempre respeitando o limite de dor do paciente, devem fazer parte do cotidiano do indivduo que j apresentou a sndrome, e podem diminuir a compresso feita pelo msculo sobre o nervo refletindo na diminuio da dor isquitica.5,22 Fishman e Zybert15 apresentam sucesso no tratamento com a fisioterapia clssica na reduo de compresso mecnica do nervo e conseqente diminuio da dor em 11 de 12 pacientes que se submeteram ao tratamento com durao variando de trs a nove meses. O tratamento atravs da injeo local de substncias resultantes da mistura de anestsicos, esterides e/ou corticides tambm so citadas como uma opo eficiente,20,23,31,37,39,43,49 porm Rask39 enfatiza ser esta uma medida paliativa e no efetiva. Hanania e Kitain20 citam seis pacientes que no responderam ao tratamento conservador e obtiveram bons resultados com

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a injeo de esterides. O tratamento atravs da seco do piriforme, ou mais precisamente do tendo deste (tenotomia), defendida por Chen e Wan8, Ozaki et al.32 e Solhein et al.46, sendo uma cirurgia que causa raras complicaes (eventualmente um seroma ou hematoma) e o paciente aps perodo de reabilitao com fisioterapia retorna s suas atividades normais em aproximadamente dois meses. Porm, deve se lanar mo deste recurso somente em ltima instncia, por se tratar de manobra extremamente invasiva, e que s deve ser eleita se todos os outros mtodos falharem.5,12,20 ANATOMIA NORMAL Msculo Piriforme O msculo piriforme um pequeno msculo achatado de forma triangular, situado, profundamente ao m. glteo mximo, na parte posterior da pelve e da articulao do quadril. Sua insero proximal est na face plvica do osso sacro e da articulao sacrilaca, de onde suas fibras convergem num trajeto inferior transpassando o forame isquitico maior, e sua insero distal fica na face posterior do trocanter maior do fmur (figura 1). O msculo piriforme est diretamente relacionado rotao lateral e abduo da coxa. 10,11,14,18,21,30,36,42,45,47,48,49 Nervo Isquitico O nervo isquitico, o maior do corpo humano, responsvel por grande parte da inervao das estruturas musculares, cutneas e articulares do membro inferior, inervando os msculos posteriores da coxa, alm disso, seus ramos (nervos tibial e fibular comum) so responsveis pela inervao do compartimento posterior da coxa, de todos os msculos da perna e do p; e tambm pela inervao da pele do p e da maior parte da perna alm de contribuir na inervao das articulaes do joelho, tornozelo e p. Este nervo se origina da fuso dos nervos tibial e fibular co-

mum, provenientes das razes nervosas do plexo lombossacral (L4 a S3), ocorrendo sua distribuio dentro da cavidade plvica encoberta pelo msculo liopsoas. Aps a fuso das razes, um nervo isquitico nico emerge da pelve pelo forame isquitico (da sua atual denominao) e estende-se da borda inferior do msculo piriforme at o tero distal da coxa onde se divide em seus ramos tibial e fibular comum (figura 1). 10,11,14,18,21,30,36,42,45,47,48,49 VARIAES ANATMICAS E CONSIDERAES A primeira descrio documentada a respeito das variaes entre o msculo piriforme e o nervo isquitico so creditadas a Calori* , que estudou o nervo Ischiatico (isquitico) e publicou seus resultados no Memorial da Academia de Cincias de Bolonha, srie IV, tomo II em 1822. J o primeiro autor a relacionar o msculo piriforme dor isquitica foi Yoemans* *, em 1928, descrevendo a morfologia e a relao topogrfica entre as duas estruturas. A maior parte dos autores apenas cita que podem ocorrer variaes na relao topogrfica entre o msculo piriforme e o nervo isquitico, porm no trazem informaes precisas ou que possam determinar essas variaes como causas da sndrome. Outros autores, relacionados no quadro 1, preocuparam-se em estudar essa relao e nos fornecem dados preciosos para fomentar a participao das variaes anatmicas na sndrome do piriforme. Os tipos de variao anatmicas sero apresentados de acordo com a descrio dos autores que estudaram a relao entre o msculo e o nervo (quadro 1). Alm da forma normal de relao anatmica entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, podemos dividir as variaes existentes em dois grupos distintos: 1) Variao do Nervo Completo: onde o nervo isquitico formado, e se relaciona

com o msculo piriforme; 2) Variao dos Ramos: no h formao do nervo isquitico e os nervos tibial e fibular comum se relacionam diretamente com o msculo piriforme. Cada situao, no caso de haver compresso do nervo pelo msculo, representar sinais clnicos diferentes os quais so totalmente identificados por quem conhece as regies e compartimentos supridos por cada nervo. Este conhecimento se faz necessrio durante o diagnstico mesmo antes de se suspeitar de sndrome do piriforme por variao anatmica. Sinais de fraqueza muscular36,37,40 e, em casos mais graves, hipotrofia16,17, alm de dor irradiada13,26,32,33,36,39,40 ou parestesia so comuns nas compresses nervosas e devem ser investigados com ateno8,41. Descrio das relaes anatmicas encontradas na literatura e as regies da pele e os compartimentos (msculos) acometidos no caso de compresso do nervo isquitico ou de seus ramos: 1. Relao Normal: a. Passagem Inferior O nervo isquitico passa pelo msculo piriforme inferiormente. Essa forma a mais freqente sendo considerada a relao normal entre as estruturas, variando de 70,2%28 a 93,85%35 dos casos descritos (figura 1). 2. Variao do Nervo Completo: a. Passagem Superior O nervo isquitico passa pelo msculo piriforme superiormente. Apenas quatro autores encontraram essa forma de variao com freqncia de 0,5%1,2 a 2,98%28 (figura 2). b. Perfurando Trs autores3,6,28 descrevem casos onde o nervo completo perfura o msculo piriforme que, nestes casos, apresenta dois ventres distintos (freqncia variando de 0,2%3 a 1,8%28) (figura 3). Nos trs casos anteriores, no caso de compresso, todo o nervo isquitico estaria comprometido. Regies acometidas na pele: Partes anterolateral e posterolateral da per-

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na, dorso e planta do p38. Msculos dos compartimentos: posterior da coxa, anterior, lateral e posterior da perna e dorsal e plantar do p38. 3. Variao dos Ramos: a. Passagem Superior e Inferior Neste caso, um ramo (nervo fibular comum) passa superiormente ao msculo piriforme enquanto o outro ramo (nervo tibial) passa inferiormente com freqncias que variam de 0,7%3 a 4,2%28 (figura 4). No caso de compresso, todo o nervo isquitico estaria comprometido. Neste tipo de variao, pode ocorrer a compresso de um dos ramos apenas, sendo mais comum a do nervo fibular comum, entre o msculo piriforme e o msculo gmeo superior. Regies acometidas na pele: Partes anterolateral da perna, dorso e regies lateral e medial do p38. Msculos dos compartimentos: posterior da coxa (apenas a cabea curta do msculo bceps femoral), anterior e lateral da perna e dorsal do p38. b. Passagem Inferior e Perfurando Variao mais comum com freqncias que variam de 7,1%6 a 34%9, ocorre quando o nervo fibular comum perfura o msculo piriforme, enquanto o nervo tibial passa inferiormente (figura 5). Neste caso, h possibilidades do nervo fibular comum ser comprimido em qualquer contrao feita pelo msculo piriforme. Regies acometidas na pele: Partes anterolateral da perna, dorso e regies lateral e medial do p38. Msculos dos compartimentos: posterior da coxa (apenas a cabea curta do msculo bceps femoral), anterior e lateral da perna e dorsal do p38. Chiba9 e Lee e Tsai28 relatam o inverso, enquanto o nervo tibial perfura o msculo, o nervo fibular comum passa inferiormente em 4% dos casos (figura 6). Caso inverso ao anterior. Regies acometidas na pele: Partes posterolateral da perna, planta e regio calcnea do p38. Msculos dos compartimentos: posterior da coxa ( exceo da cabea curta do msculo bceps femoral), posterior da perna e plantar do p38.

Figura 1 Demonstrao da forma normal com que o nervo isquitico atravessa inferiormente o msculo piriforme. Vista posterior. P msculo piriforme; I nervo isquitico.

Figura 4 Variao anatmica apresentando o nervo fibular comum emergindo superiormente ao msculo piriforme enquanto o nervo tibial emerge inferiormente. Vista posterior. P msculo piriforme; F nervo fibular comum; T nervo tibial.

Figura 2 Variao anatmica demonstrando o nervo isquitico emergindo superiormente ao msculo piriforme. Vista posterior. P msculo piriforme; I nervo isquitico.

Figura 5 Variao anatmica mais freqente onde o nervo fibular comum perfura o msculo piriforme que se apresenta dividido em dois ventres. Vista posterior. P msculo piriforme; F nervo fibular comum; T nervo tibial.

Figura 3 Variao anatmica onde o nervo isquitico perfura o msculo piriforme. Vista posterior. P msculo piriforme; I nervo isquitico.

Figura 6 Variao anatmica onde eventualmente o msculo piriforme transpassado pelo nervo tibial. Vista posterior. P msculo piriforme; F nervo fibular comum; T nervo tibial.

CONCLUSO Atravs do estudo das relaes anatmicas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, podemos concluir que se tratam de relaes que podem apresentar variaes importantes, favorecendo o aparecimento da sndrome do piriforme, com compresso do nervo isquitico e, em conseqncia, a dor isquitica. Portanto, os profissionais da rea devem conhec-las e consider-las no s no momento do diagnstico funcional, mas tambm durante a prescrio e conduta do tratamento.
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Citado por Testut e Latarjet47 Citado por Pace e Nagle33, Robinson40, e Silver e Leadbetter44

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