Vasculites na Pediatria

Deborah Dayube
Reumatologia pediátrica
Introdução

• Inflamação + necrose dos vasos sanguíneos

• Primário x secundário

• Vasculite de grandes vasos→ artérias externas aos órgãos

• Vasculite de médios vasos → principais artérias viscerais e seus ramos

• Vasculite de pequenos vasos → artérias, arteríolas, capilares e vênulas

intraparenquimatosas

• Vasculite de vasos variáveis→ vasos de qualquer tamanho (Behçet, síndrome de

Cogan)
Classificação das Vasculites
Classificação das vasculites EULAR
I. Predominantemente grande calibre
-Arterite de Takayasu
-Arterite de células gigantes
II. Predominantemente médio calibre
-Doença de Kawasaki
-Poliarterite nodosa sistêmica
-Poliarterite nodosa cutânea
III. Predominantemente pequeno calibre
1. Granulomatosas
- Granulomatose com poliangeíte
- Granulomatose eosinofílica com poliangeíte
1. Não granulomatosas
-Vasculite por IgA
-Poliangeíte microscópica
-Vasculite hipocomplementêmica
IV. Outras vasculites
-Doença de Behçet
-Síndrome de Cogan
-Vasculites primárias do SNC
-Vasculites secundárias a infecções, neoplasias e drogas
-Vasculites associadas a colagenoses
-Não classificadas
Arterite de Takayasu
 Introdução

• Vasculite granulomatosa crônica

• Terceira vasculite mais comum na pediatria
• → aorta e seus ramos e artéria pulmonar
• Principais: aorta ascendente e descendente, subclávias, renais e carótidas

Estenose → oclusão → dilatação → aneurismas

• Cerca de 30% dos casos surgem antes dos 20 anos de idade

• Rara após os 40 anos
• Prevalência em crianças: 2,6 casos por milhão
• Predomínio em meninas (2:1) //Adultos: 9:1
Etiopatogenia
• Etiologia desconhecida
• Gatilho infeccioso? → associação com tuberculose
• Gatilho genético? → associação com HLA-B52 (japoneses)
• Outros mecanismos: IL-6, IL-18, Interferon gama, TNF

• Inflamação do vasa vasorum → invasão da camada média por macrófagos

e células T → atingem a íntima → espessamento e fibrose de todas as
camadas da parede do vaso

• Espessamento → infiltração de leucócitos, granulomas → fibrose,

estenose e formação de trombos
• Destruição da camada muscular → aneurisma, dissecção
Manifestações Clínicas

FASE 1: aguda
• Sinais e sintomas iniciais inespecíficos
• Febre, sudorese, cefaleia, hipertensão, artralgia, mialgia, perda ponderal

FASE 2: crônica
• Progressão da doença:
• Envolvimento vascular →HAS, claudicação intermitente, diminuição de
pulsos periféricos, tontura, dispneia, síncope, miocardiopatia, alterações
visuais....
 Manifestações Clínicas

• Sinais e sintomas constitucionais inespecíficos:

-Febre, sudorese, cefaleia, hipertensão, artralgias, mialgias, dor
abdominal...

• Febre sem foco + dor abdominal recorrente

• Manifestações cardiovasculares:
• Dor precordial, dispneia, palpitações, sopros
• HAS, miocardiopatia dilatada, insuficiência cardíaca

• Manifestações renais:
• Hipertensão renovascular
Manifestações Clínicas

• Manifestações neurológicas
• Cefaleia intensa, confusão mental, crise convulsiva, AVC

• Manifestações gastrointestinais
• Dor abdominal aguda ou crônica → isquemia mesentérica por vasoespasmo →
pode levar a perfuração intestinal

• Outras manifestações
• Retinopatia, púrpura, eritema nodoso, atrofia do nervo optico

• Crianças com sintomas constitucionais inespecíficos + dor abdominal recorrente +

aumento de provas inflamatórias → aferir PA e verificar pulso nos 4 membros
Critérios de Classificação EULAR-PRES
Critérios de Classificação de Arterite de Takayasu em pediatria
Obrigatório
-Anormalidades angiográficas da aorta ou ramos principais (por angiografia
convencional, angioTC ou angioRNM de tórax/abdome)
Mais um dos seguintes:
1. Déficit de pulsos ou claudicação
2. Discrepância de PAS > 10mmHg entre os 4 membros
3. Sopro na aorta ou ramos principais
4. HAS
5. Aumento de provas de atividade inflamatória (VHS ou PCR)
 Exames Complementares

• Hemograma
• Anemia de doença crônica
• Leucocitose, trombocitose → inflamação!

• Aumento das provas de atividade inflamatórias

• VHS e PCR

• Imagem: padrão ouro ainda é arteriografia → invasivo, risco de TEP, radiação → em desuso
• Atualmente prefere-se angioTC ou angioRNM (método principal atualmente) ou PET-SCAN
• USG com doppler de carótidas: avaliar morfologia dos vasos, trombos e aneurismas

• Outros: Ecocardiograma, ECG, avaliação oftalmológica

Exames Complementares
Classificação angiográfica na arterite de Takayasu

Tipo I: Envolve ramos do arco aórtico

Tipo IIa: Envolve aorta ascendente, arco aórtico e seus ramos

TipoIIb: Envolve aorta ascendente, arco aórtico e seus ramos e aorta torácica
descendente

Tipo III: Envolve aorta torácica descendente, abdominal e/ou artérias renais

Tipo IV: Envolve aorta abdominal ou artérias renais

Tipo V: Combinação dos tipos IIb e IV

 Tratamento

• Corticoide: droga de primeira linha

• Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia

• Imunossupressores: refratários ao corticoide

• Metotrexato
• Ciclofosfamida
• Azatioprina

• Imunobiológicos: para refratários aos imunossupressores

• Anti-TNF , anti-IL-6, anti-CD-20

• Controle da PA com anti-hipertensivos, anti-plaquetários, anti-coagulantes

• Procedimentos cirúrgicos ou endovasculares
Doença de Kawasaki
 Introdução

• Vasculite de médio calibre, aguda e autolimitada

• Primeira causa de cardiopatia adquirida em países desenvolvidos (Brasil: é a FR)

• Mais comum em menores de 5 anos

• Pico entre 1 e 4 anos, rara após 8 anos e em adultos

• Acomete mais meninos (1,5:1)

• Acomete todas as etnias, contudo até 10x mais comum em asiáticos

 Etiopatogenia

• Etiologia desconhecida
• Susceptibilidade genética + gatilho ambiental + resposta imune anormal

• Estágios iniciais: edema em células endoteliais → edema adventícia → necrose

muscular (predileção pelas coronárias) → aneurismas
Manifestações Clínicas

Critérios diagnósticos para DK: febre por 5 dias ou mais + 4 dos seguintes:

CRITÉRIO DEFINIÇÃO
1. Alterações da mucosa oral e lábios Eritema e fissura em lábios, língua em morango
ou eritema da mucosa oral e faríngea
2. Exantema polimorfo Não vesicular

3. Hiperemia conjuntival Bilateral sem exsudato

4. Alterações nas extremidades Eritema e edema de mãos e pés na fase aguda,

descamação na fase subaguda/convalescença
5. Linfonodomegalia cervical Maior ou igual a 1,5cm de diâmetro,
geralmente unilateral
 Manifestações Clínicas

• Doença de Kawasaki incompleta: febre por 5 dias + 2 ou 3 critérios e qualquer uma das
seguintes alterações laboratoriais:
• anemia para a idade
• leucocitose maior do que 15.000 por mm³
• trombocitose maior do que 450.000 por mm³
• VHS > 40
• PCR >3
• albumina < 3
• elevação da ferritina
• elevação da ALT
• elevação da GGT
• leucócitos no EAS maior do que 10 por campo
• aumento de proteínas ou pleocitose mononuclear no líquor.
 Exames Complementares

• Hemograma
• Anemia de doença crônica, leucocitose, trombocitose
• OBS: anemia grave ou plaquetopenia → atentar para a possibilidade de SAM (síndrome de
ativação macrofágica)

• Aumento das provas de atividade inflamatória

• VHS e PCR

• Alteração de função hepática

• Aumento de transaminases, bilirrubinas, hipoalbuminemia

• EAS
• Piúria estéril (urinocultura negativa)
Exames Complementares

• Ecocardiograma → ATENÇÃO!!!!
• Exame DE IMAGEM OBRIGATÓRIO para todos os pacientes
• Fazer ecocardiograma no diagnóstico, 2 semanas após e 8 semanas
após → risco de aneurisma de artérias coronárias
• Outras alterações: pericardite, miocardite, insuficiência valvar,
arritmias

• Eletrocardiograma
 Tratamento
• Primeiramente afastar infecções
• Objetivo do tratamento: reduzir a inflamação e chance de sequelas coronarianas

• AAS
• Dose anti-inflamatória de 50 a 80 mg/kg/dia até remissão da febre
• Após remissão da febre, reduzir para dose antiagregante de 3 a 5 mg/kg/dia
• Suspender após 6 a 8 semanas se plaquetas e provas inflamatórias normalizadas e
ecocardiograma normal
• Se eco alterado: manter por no mínimo 2 anos, associar anticoagulante

• Imunoglobulina endovenosa (IVIG)

• 2g/kg dose única
• Se febre não cessar em 48h: repetir
• Se febre não cessar após a 2ª dose: Pulsoterapia com metilprednisolona
Vasculite por IgA (Púrpura de
Henoch Schonlein)
Introdução

• Vasculite de pequenos vasos com deposição de imunocomplexos com IgA

• Vasculite mais comum na população pediátrica

• Pico de incidência na infância, entre 4 e 8 anos

• Mais comum em meninos (1,5:1)

Etiopatogenia

• Etiologia desconhecida → predisposição genética + gatilho ambiental

• Glicosilação anormal da IgA → deposição perivascular

• Inflitração de polimorfonucleares nas paredes dos vasos → necrose

Mononucleares: linfócitos e monócitos
Polimorfonucleares: eosinófilos, basófilos e neutrófilos
Critérios de Classificação EULAR/PRES

Critério obrigatório: púrpura ou petéquias predominando em MMII sem trombocitopenia

Mais um dos quatro abaixo:
1. Dor abdominal
2. Artrite ou artralgia
3. Envolvimento renal (hematúria ou proteinúria)
4. Histopatologia: vasculite leucocitoclástica com depósito de IgA
 Manifestações Clínicas

• Lesões cutâneas presentes em 100% dos pacientes

• Mais comuns em MMII e nádegas
• Pode abrir como lesão urticariforme
• Edema subcutâneo comum em menores de 2 anos, indolor, em mãos e pés, fronte, períneo

• Manifestações gastrointestinais
• Dor abdominal, vômitos, diarreia
• Hemorragia do TGI: hematêmese, hematoquezia, melena
• ATENÇÃO!!!!!!Principal complicação do TGI: Perfuração ou invaginação intestinal
IMPORTANTE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

• Artrite ou artralgia
• Principalmente em joelhos e tornozelos, não deixam sequelas
 Manifestações Clínicas

• Manifestações renais
• Hematúria microscópica transitória: mais comum
• Síndrome nefrótica
• Insuficiência renal
• Pode ser manifestação aguda ou tardia: pode surgir no diagnóstico ou até 6
meses após o quadro inicial
• Acompanhamento com EAS e spot urinário e função renal por pelo menos 2
anos

• Edema de bolsa escrotal

• Vasculite de bolsa escrotal, testículos, epidídimos

• Menos frequentes: hemorragia SNC, pulmonar, subconjuntival, epistaxe

 Exames Complementares

• Hemograma
• Série vermelha normal ou anemia (por sangramento), leucocitose com desvio, plaquetas
normais ou aumentadas. ATENÇÃO:: PLAQUETA NÃO CAI!!!!!
• Coagulograma normal
• VHS e PCR aumentados

• Se dor abdominal → deve-se realizar USG abdominal EM TODOS OS PACIENTES para excluir
obstrução intestinal

• Lesão cutânea atípica → biópsia cutânea para excluir outras doenças

• Vasculite leucocitoclástica (restos de granulócitos que estavam infiltrados na parede dos vasos)

• EAS, spot urinário (relação ptn/Cr em amostra única urinária), ptn 24h, função renal
Tratamento

• Analgésicos

• AINES (naproxeno ou ibuprofeno)

• SE TIVER APENAS Artrite/artralgia

• Corticoides ATENÇÃO: CASO TENHA ALGUM DOS SINTOMAS ABAIXO E TAMBÉM

ARTRITE, USAR APENAS CORTICOIDE. NÃO SE ASSOCIA CORTICOIDE COM AINE
• Indicação: dor abdominal, hemorragia TGI, envolvimento de testículos, SNC,
pulmões
• Droga: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por7 a 14 dias e redução gradual

• Envolvimento renal grave: imunossupressores (pulsoterapia com metilprednisolona)

ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina)
• Proteinúria persistente: IECA
Febre Reumática
Febre Reumática - Introdução

• Predomínio entre 5 e 15 anos

• 37% das faringites são secundárias ao estreptococo do grupo A
• 0,3 a 3% podem desenvolver febre reumática se não forem tratados
• 30 mil novos casos por ano. Desses, metade com lesões cardíacas
• Maior causa de mortalidade cardiovascular em crianças e adultos jovens em
países subdesenvolvidos
• 1/3 dos pacientes com FR → faringite subclínica
Febre Reumática - Patogênese

• Hospedeiro susceptível + cepa reumatogênica

• Interação entre antígenos específicos e MHC
• 30% dos casos apresentam outros casos na família (predisposição genética)
• Infecção estreptocócica da orofaringe (assintomática em 50% dos casos)
Febre Reumática - Patogênese

• Cápsula: dificulta a fagocitose

• Parede celular
• Camada proteica (proteína M)
• Carboidrato: diferenciação do
estreptococo em grupos (grupo A é o
responsável pela FR)
• Mucopeptídeo: “esqueleto” (onde age a
penicilina)
Febre Reumática - Patogênese

• Porção distal da proteína M: epítopos de reação cruzada com o hospedeiro

• Período assintomático de 2 a 3 semanas após a faringite: autoimunidade
• Mimetismo molecular
• Epítopos da proteína M com homologia estrutural com proteínas do citoesqueleto
cardíaco, tropomiosina e miosina, queratina, DNA, laminina
Febre Reumática – Profilaxia Primária

• Objetivos:
• -Reduzir exposição antigênica ao estreptococo
• -Impedir propagação de cepas reumatogênicas 3 a 14 anos +1
• -Prevenir complicações agudas 15 a 44 anos 0
• Fármaco de escolha: Penicilina Benzatina
Mais de 45 anos -1
DOSE ÚNICA
Edema ou +1
• Escore de Centor Modificado exsudato Tonsilar
Linfadenomegalia +1
• 3 pontos ou mais: tratar Ausência de tosse +1
• 2pontos: tratamento após realizar teste rápido
Presença de tosse 0
Critérios de Jones Modificados Critérios de Jones Revisados Critérios de Jones Revisados

Febre Reumática – Manifestações

Populações de baixo risco Clínicas
Populações
alto
de risco moderado e

Critérios Maiores
Cardite Cardite Cardite
Poliartrite Poliartrite Poliartrite, monoartrite ou
poliartralgia
Coreia Coreia Coreia
Nódulos Subcutâneos Nódulos Subcutâneos Nódulos Subcutâneos
Eritema marginado Eritema marginado Eritema marginado
Critérios Menores
Febre Febre Febre
Artralgia Poliartralgia Monoartralgia
PAI elevadas VHS >=60 ou PCR >=3 VHS >=30 ou PCR >=3
Aumento do PR no ECG Aumento do PR no ECG Aumento do PR no ECG
Evidência De Estrepcococcia Recente
Cultura de orofaringe, strep teste ou ASLO positiva (CURVA
ASCENDENTE)
Febre Reumática – Manifestações Clínicas

• → POLIARTRITE
• Poliartrite migratória de grandes articulações
• Migratória, incapacitante, boa resposta ao uso de AINE, não deixa
sequelas
• Joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos, quadris
• Acometimento da coluna e ATM é raro
• 1 a 5 dias em cada articulação num surto que dura de 1 a 3 semanas
• Presente em 75% dos pacientes: CRITÉRIO MAIOR MAIS PREVALENTE

• ###AINE em crianças e adolescentes: ibuprofeno ou naproxeno

Febre Reumática – Manifestações Clínicas

• → CARDITE
• Presente em 50% dos casos
• Início cerca de 3 semanas após a fase aguda (SUBAGUDA)
• Manifestação mais grave e que pode levar ao óbito
• Ruptura de cordas tendíneas, perfuração dos folhetos valvares , ICC
• Acomete miocárdio, endocárdio e pericárdio
• Lesões valvares agudas mais prevalentes: insuficiência mitral, seguida de
insuficiência aórtica
• ATENÇÃO: Ecocardiograma OBRIGATÓRIO em todos os pacientes, mesmo
os assintomáticos
Febre Reumática – Manifestações Clínicas

• → COREIA
• Coreia de Sydenham
• Presente em 30% dos pacientes
• Movimentos bruscos, não repetitivos, unilaterais, sintomas
comportamentais
• ATENÇÃO: A COREIA PODE SER MANIFESTAÇÃO TARDIA: SURGIR 1 a 6
meses após a fase aguda
• Autolimitado (dura cerca de 6 meses) e não deixa sequelas
 Febre Reumática – Manifestações Clínicas

• ERITEMA MARGINADO
• Lesões eritematosas, não pruriginosas, fugazes (duram
minutos), cor rósea, acometendo principalmente tronco
e membros, com aspecto serpiginoso
• Associados a cardite

• NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
• 2 a 5 % dos casos
• Associados a cardite grave
• Manifestação tardia, evolução fugaz (cerca de 1 a 2
semanas)
• Pequenos, firmes, indolores, localizados nas
proeminências dos tendões extensores
Febre Reumática - Tratamento

• Objetivos:
• -Erradicação do estreptococo
• -Controle da inflamação
• -Controle dos sintomas
• -Tratamento das complicações
• → Profilaxia primária:
• Penicilina Benzatina 1.200.000 UI >20Kg e 600.000UI até 20Kg
• Penicilina V oral na dose de 50mg/Kg/dia quatro vezes ao dia ou amoxicilina 50mg/Kg/dia
três vezes ao dia por 10 dias
• Alérgicos: Eritromicina 40mg/kg/dia 4x ao dia por 10 dias, podendo usar também
azitromicina 20mg/kg/dia por 3 dias
Febre Reumática – Tratamento IMPORTANTE!!!!!!

• → Profilaxia secundária: Penicilina Benzatina a cada 21 DIAS

• Pacientes sem cardite: até 21 anos ou até 5 anos após o último surto
• Cardite resolvida ou lesão valvar residual: até 25 anos ou até 10 anos
do último surto
• Cardite moderada ou grave: até 40 anos ou a vida toda

• Alérgicos: Sulfadiazina 500 mg por dia (até 30kg) e 1000 mg por dia (mais
de 30kg)

• Alergia a penicilina e sulfa: eritromicina 250 mg 12 em 12h

Febre Reumática - Tratamento

• Controle sintomático: analgésicos (dipirona ou paracetamol)

• Controle da artrite: AINES - AAS 80 a 100 mg/kg/dia 4x dia (não mais
usado), naproxeno 10 a 20 mg/kg/dia 2x dia ou ibuprofeno 30 a 40
mg/kg/dia 3x dia
• Cardite: prednisona 1 a 2 mg por kg (máx 60mg) por 2 a 4 semanas
associada a repouso absoluto
• Coreia: haloperidol 1mg 2x ao dia ou ácido valproico 30 mg/kg/dia
• Monitorização com provas de atividade inflamatória, ecocardiograma e ECG
4 semanas após a abertura do quadro
Obrigada!!!!