Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de Este documento peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de Este documento puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

ii

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

D*

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de Este documento. 1 3. Hiperplasia prosttica benigna (HPB). 3.1. Definicin. 3.2. Prevalencia. 4. Diagnstico clnico. 4.1. Aproximacin inicial. 4.2. Sntomas. 4.3. Signos. 4.4. Exmenes de laboratorio y gabinete. 4.5. Diagnstico diferencial. 5. Antgeno prosttico especfico (PSA). 5.1. Beneficios. 5.2. Limitaciones. 5.3. Consideraciones prcticas para una prueba con PSA. 5.4. Cuando realizar una prueba con PSA. 5.5. Cuando referir a un paciente con PSA elevado. 6. Complicaciones y pronstico. 6.1. Complicaciones. 6.2. Pronstico. 7. Manejo. 7.1. Opciones de tratamiento. 7.2. Observacin cercana. 7.3. Bloqueadores alfa. 7.4. Inhibidores de la 5-alfa reductasa. 7.5. Terapias combinadas. 7.6. Terapias naturales. 7.7. Ciruga. 7.8. Criterios para referir al especialista. 8. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 9. Informacin para uso racional de medicamentos. 2 3 3 4 4 5 5 7 7 8 8 9 9 9 10 11 12 13 14 14 14 15 16 17 1

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Anexo B: Anexo C:

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.

19 25 26

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 1: Evaluacin general de la Hiperplasia Prosttica Benigna.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro #1: ndice de sntomas de HPB de la Asociacin Americana de Urologa

Nombre:_________________________ Edad:______ Identificacin: _______________ Evaluacin inicial: __________________________________________________________

Nunca <1 en 5 < mitad de las veces La mitad de las veces > de la mitad de las veces Siempre

1. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido la sensacin de no haber orinado completamente al terminar de orinar? 2. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido que orinar nuevamente en menos de 2 horas de haber orinado? 3. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido que detenerse y empezar a orinar otra vez? 4. Durante el mes pasado, con que frecuencia le ha sido difcil el aguantar las ganas de orinar? 5. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido un chorro de orina dbil? 6. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido que pujar para empezar a orinar? 7. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido que levantarse a orinar una vez que estaba durmiendo?

0 0 0 0 No 0

1 1 1 1 1 vez 1

2 2 2 2 2 veces 2

3 3 3 3 3 veces 3

4 4 4 4 4 veces 4

5 5 5 5 5 veces 5

Puntaje total:__________
Tomado, adaptado y traducido de American Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD): American Urological Association, Inc.; 2003.

Cuadro #2: ndice de impacto en la calidad de vida de los sntomas de HPB

Nombre:_________________________ Edad:______ Identificacin: _______________ Evaluacin inicial: __________________________________________________________ 1. Durante el mes pasado, cuanta molestia fsica le Solo un Ninguna Algo poco causaron los sntomas para orinar? 2. Durante el mes pasado, cuanto se ha preocupado Solo un Nada Algo poco por su salud a raz de sus sntomas para orinar? 3. De manera general, durante el mes pasado que Solo un Nada Algo poco tanto le ha molestado los sntomas para orinar? 4. Durante el mes pasado, cuanto de su tiempo ha Solo un Nada Algo Mucho perdido debido a que sus sntomas para orinar no le poco permiten hacer las cosas que usted quiere hacer?
Mucho Mucho Mucho Siempre

Medicin (0-4 puntos) Puntaje total:__________

Tomado, adaptado y traducido de American Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD): American Urological Association, Inc.; 2003.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro #3: Valores de corte de PSA para referencia a un centro especializado. 50-59 aos 60-69 aos 70 aos 3 nanogramos/mL 4 nanogramos/mL 5 nanogramos/mL Valores de corte Un valor muy elevado es indicacin clara de referencia, sin embargo existe controversia sobre el manejo con valores moderadamente elevados
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance- Prostate-benign hyperplasia. October 2004 y Prostate Specific Antigen (PSA) testing from the NHS Prostate Cancer Risk Management Programme. Issued in December 2002 .

Cuadro #4: Manejo por pasos de los sntomas de HPB.

Pasos Paso 1: Observacin cercana

Caractersticas Clnicas Sntomas leves a moderados; Puntaje de sntomas 7 Puntaje de sntomas 8 sin mayor impacto personal Pacientes con uropata obstructiva severa cuya condicin fsica contraindica la realizacin de un procedimiento quirrgico; Mayores de 50 aos con uropata obstructiva moderada a severa (8 puntos), mientras espera de la ciruga correctiva; En los cuales la ciruga correctiva a su proceso obstructivo moderado conlleva alto riesgo de efectos indeseables. Sntomas severos refractarios a tratamiento; Duda razonable de cncer de prstata.

Seguimiento mnimo Anual: evaluacin de los sntomas y examen fsico.

Paso 2: Bloqueador alfa

Cada 6 meses: evaluacin de los sntomas y examen fsico.

Paso 3: Ciruga

Cada 3 meses: evaluacin de los sntomas y examen fsico segn sea necesario.

Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance- Prostate-benign hyperplasia. October 2004, Prostate Specific Antigen (PSA) testing from the NHS Prostate Cancer Risk Management Programme. Issued in December 2002 y III Acreditacin de Comits Locales de Farmacoterapia. Medicamentos no incluidos en la Lista Oficial para Tratamientos agudo o crnico. 2003

Cuadro #5: Criterios de referencia a un centro especializado. Criterio Tiempo Desarrollo de retencin aguda de orina Emergencia Falla renal aguda Emergencia Hematuria o Incontinencia Urgente Sospecha de cncer de prstata basado en criterios clnicos o niveles de PSA Urgente Disuria con cultivo negativo Urgente Retencin urinaria crnica con incontinencia nocturna Urgente Infeccin recurrente del tracto urinario Rutina Hematuria microscpica Rutina Refractarios al tratamiento Discrecional Falla renal crnica o dao renal Discrecional Un valor muy elevado de PSA es indicacin clara de referencia, sin embargo existe controversia sobre el manejo con valores moderadamente elevados.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance- Prostate-benign hyperplasia. October 2004, Prostate Specific Antigen (PSA) testing from the NHS Prostate Cancer Risk Management Programme. Issued in December 2002 y Clinical Practice Guidelines. Low Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia. MOH Clinical Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2005 .

Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Este documento est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en Este documento GCT 0.

La necesidad de una gua.

El tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna y la deteccin del Cncer de Prstata son de gran importancia en la atencin de la salud. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente. Este documento es relevante para pacientes mayores de 40 aos con sntomas de Hiperplasia prosttica. Este documento no pretende abarcar el tratamiento del cncer de prstata, procedimientos quirrgicos especficos u otras formas de atencin de emergencia. Este documento tampoco pretender abarcar el manejo del especialista en casos difciles, refractarios o en pacientes con enfermedades de fondo que determinan el manejo y el prudente tratamiento de la enfermedad.

El objetivo de este documento.

Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento y abordaje de la Hiperplasia Prosttica Benigna, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos. Este documento hace recomendaciones para la identificacin, tratamiento y manejo de la Hiperplasia Prosttica Benigna en el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social, para reducir los sntomas, mejorar la calidad de vida, prevenir las complicaciones y minimizar los efectos adversos del tratamiento. Lejos de enfocarse en las causas y la fisiopatologa de la hiperplasia prosttica por medio de una lista exhaustiva que se puede encontrar en cualquier libro de texto, nos ubicamos en el lugar que el paciente es tratado, en las intervenciones efectivas, nos centramos en la efectividad y el abordaje de los tratamientos.

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3 3.1

Hiperplasia prosttica benigna (HPB). Definicin. La hiperplasia prosttica benigna tambin es conocida como hipertrofia prosttica benigna, crecimiento prosttico benigno u obstruccin prosttica benigna. La HPB es definida de acuerdo a criterios histolgicos o criterios clnicos, a saber: Histolgico: se define como una proliferacin del epitelio glandular, estroma y msculo liso. Generalmente inicia en la zona periuretral. Clnico: segn la consistencia de los sntomas del tracto urinario (STU), la presencia de una obstruccin del flujo de salida de la vejiga y el crecimiento prosttico benigno. Esto es conocido tambin como prostatismo. El crecimiento de la prstata es prcticamente universal en los hombres con la edad, la uretra posterior presenta un crecimiento tortuoso y compresin lo que lleva a una obstruccin significativa y una retencin urinaria aguda en algunos hombres. Sin embargo estos sntomas pueden disminuir con el tiempo y frecuentemente mejoran.

La patognesis de la hiperplasia prosttica benigna no es bien conocida hasta el momento, sin embargo algunas causas posibles son: Conversin de la testosterona plasmtica (de los testculos) por la 5-alfa reductasa en dihidrotestosterona, la cual promueve el crecimiento prosttico. Un aumento de los niveles de estradiol como resultado de la edad. Los estrgenos actan sinergsticamente con la dihidrotestosterona para inducir receptores andrognicos y crecimiento prosttico. Activacin de los adrenoreceptores alfa-1, lo que incrementa el tono del msculo liso del cuello de la vejiga y la prstata.

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3.2

Prevalencia.

La hiperplasia prosttica benigna, en general, afecta a los hombres mayores de 45 aos y su prevalencia aumenta con la edad. La evidencia de los estudios de autopsias sugiere que ms del 90% de los hombres mayores de 70 aos presentan HPB. La edad a la cual se presentan los sntomas es cercana a los 65 aos y 60 aos para los hombres con ascendencia negra. A los 60 aos la prevalencia de la HPB es 50% y para la edad de 85 aos hasta un 90% de los hombres presenta sntomas. Sin embargo, a pesar de una alta prevalencia, la mortalidad asociada con la HPB es baja y la presencia de complicaciones serias es infrecuente.

4
4.1

Diagnstico clnico. Aproximacin inicial.

La evaluacin inicial de todos los pacientes con sntomas prostticos sugestivos de HPB debe comprender al menos:
Historia mdica completa para identificar otras causas de disfuncin o comorbilidades que puedan complicar el tratamiento; Un examen fsico completo, incluyendo un examen rectal y un examen neurolgico breve; Un examen general de orina para descartar hematuria o una infeccin del tracto urinario.

Pregunte por sntomas prostticos a sus pacientes 50 aos con sntomas del tracto urinario inferior. Pregunte por hematuria e incontinencia a sus pacientes 50 aos con sntomas del tracto urinario inferior.

D D

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4.2

Sntomas. No se ha encontrado una relacin directa entre la severidad de los sntomas y el tamao de la prstata. Algunos hombres presentan sntomas severos de obstruccin urinaria pero con un crecimiento prosttico mnimo, mientras que otros presentan sntomas mnimos pero prstatas grandes. La hipertrofia del msculo detrusor de la vejiga puede compensar inicialmente los sntomas de obstruccin urinaria.

Algunos de los sntomas de obstruccin urinaria son: Pujo al iniciar el vaciado; Flujo urinario dbil y/o un vaciado prolongado; Goteo terminal; Sensacin de vaciado incompleto; Nicturia; Incontinencia y Retencin urinaria aguda. Los sntomas irritativos incluyen: Disuria; Frecuencia; Urgencia. Estos sntomas pueden verse exacerbados por medicamentos para la gripe, antihistamnicos sedantes, aquellos con efectos antimuscarnicos como los antidepresivos tricclicos, la ingesta de alcohol y la inmovilizacin. El puntaje internacional de sntomas prostticos (IPSS) permite evaluar los sntomas de manera objetiva y reproducible segn sean leves, moderados o graves.

4.3

Signos. El tacto rectal usualmente revela una prstata lisa, firme y con un crecimiento elstico.

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4.4
5

Exmenes de laboratorio y gabinete.

Algunas pruebas de laboratorio que son necesarias de realizar permiten excluir condiciones asociadas que pueden aumentar el riesgo de falla del tratamiento o permitir una aproximacin diagnstica ms clara en caso de duda, a saber: Glicemia: con el objetivo de excluir Diabetes mellitus; Creatinina plasmtica en forma selectiva: para una evaluacin de la funcin renal en aquellos casos que se considere necesario; Examen general de orina: para excluir la presencia de una infeccin del tracto urinario; Antgeno prosttico especfico (PSA): segn criterios; los hombres deben recibir educacin antes de realizar esta prueba para una correcta comprensin de los resultados. Algunas otras pruebas recomendadas por los urlogos incluyen la cistoscopia, mediciones del flujo urinario, ultrasonido, imgenes radiolgicas y biopsia. La combinacin de tacto rectal y PSA ofrece una mejor deteccin de un posible cncer de prstata en pacientes seleccionados. Considere referir para realizar una biopsia de prstata a los pacientes con tacto rectal sugestivo y PSA anormal. Las modalidades de imgenes como ultrasonido transrectal, resonancia magntica y tomografa axial computarizada poseen un valor limitado en la deteccin de cncer de prstata.

B A B

4.5

Diagnstico diferencial.

Se ha descrito con anterioridad que algunas causas de sntomas del tracto urinario inferior, a saber: Uso de antidepresivos tricclicos, Infeccin del tracto urinario (incluyendo prostatitis); Uso de antihistamnicos sedantes Diabetes mellitus; Uso de agentes antimuscarnicos; Vejiga neurognica; Carcinoma de prstata (el tacto Constriccin uretral. rectal puede revelar un prstata dura, nodular, irregular);

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Cuadro #1: ndice de sntomas de HPB de la Asociacin Americana de Urologa

Nombre:_________________________ Edad:______ Identificacin: _______________ Evaluacin inicial: __________________________________________________________

Nunca <1 en 5 < mitad de las veces La mitad de las veces > de la mitad de las veces Siempre

1. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido la sensacin de no haber orinado completamente al terminar de orinar? 2. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido que orinar nuevamente en menos de 2 horas de haber orinado? 3. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido que detenerse y empezar a orinar otra vez? 4. Durante el mes pasado, con que frecuencia le ha sido difcil el aguantar las ganas de orinar? 5. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido un chorro de orina dbil? 6. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido que pujar para empezar a orinar? 7. Durante el mes pasado, con que frecuencia ha tenido que levantarse a orinar una vez que estaba durmiendo?

0 0 0 0 No 0

1 1 1 1 1 vez 1

2 2 2 2 2 veces 2

3 3 3 3 3 veces 3

4 4 4 4 4 veces 4

5 5 5 5 5 veces 5

Puntaje total:__________
Tomado, adaptado y traducido de American Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD): American Urological Association, Inc.; 2003.

Cuadro #2: ndice de impacto en la calidad de vida de los sntomas de HPB

Nombre:_________________________ Edad:______ Identificacin: _______________ Evaluacin inicial: __________________________________________________________ 1. Durante el mes pasado, cuanta molestia fsica le Solo un Ninguna Algo poco causaron los sntomas para orinar? 2. Durante el mes pasado, cuanto se ha preocupado Solo un Nada Algo poco por su salud a raz de sus sntomas para orinar? 3. De manera general, durante el mes pasado que Solo un Nada Algo poco tanto le ha molestado los sntomas para orinar? 4. Durante el mes pasado, cuanto de su tiempo ha Solo un Nada Algo Mucho perdido debido a que sus sntomas para orinar no le poco permiten hacer las cosas que usted quiere hacer?
Mucho Mucho Mucho Siempre

Medicin (0-4 puntos) Puntaje total:__________

Tomado, adaptado y traducido de American Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD): American Urological Association, Inc.; 2003.

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Antgeno prosttico especfico (PSA).

El antgeno prosttico especfico (PSA), por sus siglas en ingles, es una enzima producida por las glndulas prostticas y es encontrado en la circulacin perifrica en 2 formas, unido a la alfa 1antiquimotripsina y en forma libre. La prueba de PSA debe ser ofrecida a los pacientes con al menos una expectativa de vida de 10 aos y cuando el conocimiento de un probable cncer de prstata puede modificar el tratamiento o cuando el resultado de la prueba puede modificar el tratamiento. Considere como anormal una PSA 4 ng/mL a partir de los 60 aos.

5.1

Beneficios.

El antgeno prosttico especfico es la prueba ms sensitiva para la deteccin de un cncer de prstata temprano y puede llevar al diagnstico de un cncer de prstata localizado cuando puede ofrecerse un tratamiento potencialmente curativo. Los niveles del PSA tienden a aumentar con la edad y debido a esto es difcil definir un rango de valores normales para la prueba y su capacidad de funcionar como un criterio de referencia e indicacin de biopsia.

5.2

Limitaciones.

El PSA no es una prueba diagnstica de cncer de prstata; los hombres con niveles elevados de PSA requieren una aproximacin de tamizaje por medio de algunas opciones como una biopsia dirigida por ultrasonido transrectal (TRUST) para realizar un diagnstico especfico. Sin embargo, otras condiciones como una HPB, prostatitis y una infeccin del tracto urinario pueden causar una elevacin del PSA. Cerca de un 75% de los hombres con un PSA elevado no presentan un cncer de prstata y cerca de un 20% de los hombres con cncer de prstata presentan un PSA normal. Finalmente el PSA no puede diferencia entre un cncer de prstata agresivo en etapa temprana y tumores que no son agresivos. La principal funcin del PSA es la identificacin de un cncer de prstata que no es clnicamente evidente durante la vida normal del hombre.

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5.3

Consideraciones prcticas para una prueba con PSA.

Antes de realizar una prueba para un PSA el paciente NO debe: Tener una infeccin del tracto urinario activa; Eyacular en las 48 horas previas; Realizar ejercicio vigoroso en las 48 horas previas; Tener un tacto rectal en los 7 das previos; Tener una biopsia de prstata en las 6 semanas previas. Si es posible, debe realizarse el tacto rectal despus de tomar la muestra para el PSA, de lo contrario es recomendable el retrasar la prueba por al menos 1 semana. La muestra de sangre debe llegar al laboratorio (y ser procesada) en un mximo de 16 horas despus de tomada.

5.4

Cuando realizar una prueba para PSA. La realizacin de pruebas de PSA de acuerdo a la oportunidad no es recomendado. Hasta el momento no se ha encontrado suficiente evidencia sobre el efecto predictivo de los sntomas del tracto urinario bajo y su relacin con el cncer de prstata localizado. No se ha logrado un consenso sobre si los pacientes con sntomas del tracto urinario bajo deben o no recibir una prueba de PSA. Todos los hombres que van a realizarse una prueba de PSA deben ser educados sobre las implicaciones de la prueba.

Los grupos de consenso internacional sobre HPB recomiendan que se realice una prueba de PSA antes de escoger el tratamiento ha seguir con la HPB si el diagnstico de cncer de prstata hace una diferencia en el manejo. La Asociacin Americana de Urologa ha logrado un consenso sobre el uso de la prueba de PSA, donde se detecta a los posibles candidatos de acuerdo su edad y expectativa de vida. 5.4.1 Candidatos para una deteccin temprana. Hombres 50 aos con una expectativa de vida 10 aos; Hombres de 40-50 aos con historia familiar de cncer de prstata o ascendencia negra con una expectativa de vida 10 aos.

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5.5

Cuando referir a un paciente con un PSA elevado.

Existe una amplia variedad de prcticas alrededor del mundo, algunos laboratorios utilizan un punto de corte nico de 4 nanogramos/mL y otros proveen rangos de referencia relacionados con la edad. El programa tamizaje de cncer de prstata ingls recomienda como una gua interina hasta lograr una mayor certeza por medio de la investigacin en el tema, los siguientes puntos de corte para referencia.
Cuadro #3: Valores de corte de PSA para referencia a un centro especializado. 50-59 aos 60-69 aos 70 aos 3 nanogramos/mL 4 nanogramos/mL 5 nanogramos/mL Valores de corte Un valor muy elevado es indicacin clara de referencia, sin embargo existe controversia sobre el manejo con valores moderadamente elevados
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance- Prostate-benign hyperplasia. October 2004 y Prostate Specific Antigen (PSA) testing from the NHS Prostate Cancer Risk Management Programme. Issued in December 2002 .

En general se recomienda referir al paciente a la consulta de urologa cuando se presenta alguna de las siguientes: PSA 4 ng/mL; Una elevacin significativa de una prueba de PSA a otra (0.75 ng/mL); Tacto rectal anormal.

6
6.1 6.2

Complicaciones y pronstico. Complicaciones.

Algunas de las complicaciones con ms frecuencia descritas son: Retencin aguda de orina (incidencia de 1-2% por ao); Infeccin del tracto urinario, incluyendo pielonefritis; Retencin crnica de orina, hidronefrosis y falla renal. Pronstico.

El pronstico de la hiperplasia prosttica benigna es variable e impredecible, en algunos hombres los sntomas progresivamente empeoran y en otros, permanecen estticos o mejoran con el tiempo y sin tratamiento.

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7
7.1

Manejo. Opciones de tratamiento.

Las preferencias individuales deben ser consideradas en la toma de decisiones sobre el tratamiento de cualquier condicin, pero es particularmente importante en los casos de HPB, a saber: El pronstico de los sntomas es variable e impredecible; Existen varios tratamientos seguros y efectivos, tanto mdicos como quirrgicos pero muy poca informacin en cuanto a los riesgos relativos. Los pacientes deben considerar a totalidad el impacto de sus sntomas y los riesgos y beneficios de cada una de las opciones de tratamiento. Los grupos de expertos internacionales han sugerido una aproximacin por pasos y el consenso del Comit Central de Farmacoterapia considera el tratamiento quirrgico como la opcin curativa, siendo la aproximacin con medicamentos una terapia en el tiempo interino, de la siguiente manera:
Cuadro #4: Manejo por pasos de los sntomas de HPB.
Pasos Paso 1: Observacin cercana

Caractersticas Clnicas Sntomas leves a moderados; Puntaje de sntomas 7 Puntaje de sntomas 8 sin mayor impacto personal Pacientes con uropata obstructiva severa cuya condicin fsica contraindica la realizacin de un procedimiento quirrgico; Mayores de 50 aos con uropata obstructiva moderada a severa (8 puntos), mientras espera de la ciruga correctiva; En los cuales la ciruga correctiva a su proceso obstructivo moderado conlleva alto riesgo de efectos indeseables. Sntomas severos refractarios a tratamiento; Duda razonable de cncer de prstata.

Seguimiento mnimo Anual: evaluacin de los sntomas y examen fsico.

Paso 2: Bloqueador alfa

Cada 6 meses: evaluacin de los sntomas y examen fsico.

Paso 3: Ciruga

Cada 3 meses: evaluacin de los sntomas y examen fsico segn sea necesario.

Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance- Prostate-benign hyperplasia. October 2004, Prostate Specific Antigen (PSA) testing from the NHS Prostate Cancer Risk Management Programme. Issued in December 2002 y III Acreditacin de Comits Locales de Farmacoterapia. Medicamentos no incluidos en la Lista Oficial para Tratamientos agudo o crnico. 2003

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7.2

Observacin cercana. La observacin cercana es la estrategia de manejo en la que el paciente es controlado por su mdico pero no se realiza una intervencin activa por la HPB. Inicialmente, la observacin cercana es el manejo apropiado para muchos pacientes, una vez que se entienda la historia natural de la HPB, ya que sus sntomas pueden generar una menor ansiedad y permanezcan tolerables por largos perodos de tiempo. Se ha encontrado evidencia que en un perodo de 3 aos, la falla al tratamiento ocurre en un 17% de los pacientes asignados a esta modalidad, en comparacin con una falla al tratamiento en aquellos pacientes asignados a ciruga transuretral. Cerca de un 7% de los pacientes en tratamiento con observacin cercana requieren finalmente de ciruga por falla del tratamiento.

El consenso internacional es que la terapia de observacin cercana es segura para la mayora de los pacientes con sntomas leves a moderados. Es tambin un tratamiento adecuado en los casos de pacientes con sntomas moderados a severos pero que no han desarrollado complicaciones por la HPB, tal como insuficiencia renal, retencin urinaria o infecciones recurrentes. Estos pacientes deben recibir un seguimiento de al menos 1 vez al ao para poder evaluar la prevalencia de los sntomas y el estado general del paciente. Considere la terapia de observacin cercana en los pacientes con HPB sin obstruccin significativa y/o sin impacto en la calidad de vida.

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7.3
1b 5

Bloqueadores alfa.

Los bloqueadores alfa son los medicamentos de eleccin como primera lnea de terapia con medicamentos, con el objetivo de mejorar los sntomas de flujo urinario y las puntuaciones en los casos de pacientes programados para un procedimiento quirrgico y cuando es necesaria una terapia en el tiempo interino. Se ha encontrado evidencia que el tratamiento puede, en teora, mantenerse hasta por un perodo de 3 aos en los pacientes que presentan una buena adherencia, sin embargo su valor teraputico se ha considera limitado despus de 12 meses de espera por un procedimiento quirrgico; tiempo mximo estimado para realizar el procedimiento. De igual manera, no se ha encontrado suficiente evidencia sobre los efectos del tratamiento despus de los 3 aos. Los sntomas, de manera general, mejoran a los pocos das, con un efecto mximo a las 4-6 semanas. Mientras ms severos sean los sntomas, mayor la probabilidad de producir una reduccin absoluta en las puntuaciones. Los efectos adversos del tratamiento, predominantemente afectan el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central: Los efectos cardiovasculares incluyen hipotensin ortosttica, mareo, palpitaciones, edema perifrico y en raras ocasiones angina. Los efectos del sistema nervioso central incluyen debilidad, cansancio, cefalea y somnolencia. Considere el uso de bloqueadores alfa como una terapia interina en aquellos pacientes que requieren un tratamiento mdico en espera del procedimiento quirrgico, a saber:
Pacientes con uropata obstructiva severa cuya condicin fsica contraindica la realizacin de un procedimiento quirrgico; Mayores de 50 aos con uropata obstructiva moderada a severa (8 puntos), mientras espera de la ciruga correctiva; En los cuales la ciruga correctiva a su proceso obstructivo moderado conlleva alto riesgo de efectos indeseables.

B D

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7.4

Inhibidores de la 5-alfa reductasa. Los inhibidores de la 5-alfa reductasa mejoran los sntomas de la hiperplasia prosttica benigna en comparacin con placebo, especialmente en los hombres con prstatas grandes ( 40 g). Algunos grupos de consenso han sugerido utilizar los inhibidores de la 5-alfa reductasa como la primera lnea de tratamiento en pacientes con sntomas prostticos y prstatas grandes o aquellos con altos niveles de antgeno prosttico especfico.

1b 5

Sin embargo se ha encontrado no se debe utilizar los resultados de la prueba de PSA para prescribir los inhibidores de 5 alfa reductasa de manera general. Se ha discutido que los resultados de PSA mayores a 1.4 nanogramos/mL pueden ser una indicacin para iniciar tratamiento, pero no se encontrado evidencia de esto en los estudios clnicos y los beneficios es probable que sean pequeos, como se ha encontrado evidencia que la utilizacin de finasteride por 4 aos produjo una reduccin del riesgo absoluto de retencin aguda de orina de 4%, el equivalente a tratar 100 pacientes con HPB por 1 ao para prevenir 1 episodio de retencin aguda de orina. Se ha encontrado evidencia que la eficacia relativa en el alivio de los sntomas del finasteride es menor en comparacin con los alfabloqueadores terazosin y alfuzosin. Las diferencias con los efectos adversos de los alfa-bloqueadores son leves, la gran mayora suceden durante el primer aos y dentro de las cuales tenemos, la disminucin de la lbido y la disfuncin sexual (6%), impotencia (8%) y disminucin del volumen de eyaculacin (4%). Despus del primer ao, finasteride y placebo presentan efectos adversos similares. Se ha reportado un efecto que tarda hasta varios meses en notarse pero que permanece por hasta 6 aos. Durante el tratamiento los resultados de las pruebas de PSA se reducen en un 50% por lo que deben duplicarse para el anlisis segn los puntos de corte.

1a

Hasta el momento no se ha encontrado evidencia de su costoefectividad en pacientes en espera de realizar un procedimiento quirrgico y el consenso del grupo es que su valor teraputico es limitado.

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7.5

Terapias combinadas.

Se sugerido que las terapias de combinacin de medicamentos con finasteride y un alfa-bloqueador son efectivas; hasta el momento se ha encontrado evidencia que su efectividad es mayor que el placebo en reducir los sntomas. En el momento actual, la evidencia cientfica nos muestra que las terapias combinadas no ofrecen una mayor mejora que la terapia con bloqueadores alfa nicamente.

7.6

Terapias naturales.

La mayora de los estudios con plantas medicinales presentan problemas metodolgicos como mediciones inadecuadas de los resultados, comparaciones no directas con otras terapias, cortos periodos de seguimiento, preparaciones no uniformes y escasa evidencia de seguridad, en particular con su uso crnico. No recomiende terapias naturales como tratamiento sintomtico de la HPB.

7.7

Ciruga.

Refiera para tratamiento quirrgico a los pacientes con complicaciones secundarias a la HPB o sntomas severos que afectan la calidad de vida del paciente. Los tratamientos quirrgicos son ms efectivos para aliviar los sntomas, pero presentan una mayor cantidad de complicaciones en comparacin con los tratamientos mdicos o la observacin cercana. Una gran cantidad de procedimientos quirrgicos han sido desarrollados. Las tcnicas ms novedosas tienden a ser menos invasivas y presentan menos efectos adversos que la reseccin trasuretral de prstata (TURP), la cual ha sido el procedimiento estndar para la HPB sintomtica en el pas. Sin embargo, debido a que los cambios en las tcnicas han sido rpidos y existen pocos estudios de investigacin, existe poca evidencia sobre la seguridad relativa y eficacia de los nuevos procedimientos.

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Algunos de los procedimientos quirrgicos recomendados incluyen: Reseccin transuretral prosttica (TURP). Sus complicaciones incluyen eyaculacin retrograda (73.4%), impotencia (13.6%), incontinencia urinaria (1%) y muerte (0.3% a los 30 das, 1.7% a los 90 das). La estancia hospitalaria por el procedimiento es de unos 5 das promedio. Incisin prosttica transuretral (TUIP): el cual es una tcnica nueva y menos invasiva. Termoterapia transuretral con microondas (TUMT): utiliza el calor generado por una antena de microondas que pasa a travs de la uretra para coagular el tejido prosttico. Ablacin transuretral con aguja (TUNA): utiliza el calor generado por energa de radiofrecuencia de 2 agujas intraprostticas para coagular el tejido prosttico. No utilice la terapia de dilatacin con baln para el tratamiento de la HPB.

7.8

Criterios para referir al especialista.

De acuerdo al programa de tamizaje de cncer de prstata del sistema de salud ingls y el Centro de Excelencia Clnica los pacientes con sntomas prostticos deben ser referidos a los centros especializados si presentan las siguientes caractersticas.
Cuadro #5: Criterios de referencia a un centro especializado. Criterio Tiempo Desarrollo de retencin aguda de orina Emergencia Falla renal aguda Emergencia Hematuria o Incontinencia Urgente Sospecha de cncer de prstata basado en criterios clnicos o niveles de PSA Urgente Disuria con cultivo negativo Urgente Retencin urinaria crnica con incontinencia nocturna Urgente Infeccin recurrente del tracto urinario Rutina Hematuria microscpica Rutina Refractarios al tratamiento Discrecional Falla renal crnica o dao renal Discrecional Un valor muy elevado de PSA es indicacin clara de referencia, sin embargo existe controversia sobre el manejo con valores moderadamente elevados.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance- Prostate-benign hyperplasia. October 2004, Prostate Specific Antigen (PSA) testing from the NHS Prostate Cancer Risk Management Programme. Issued in December 2002 y Clinical Practice Guidelines. Low Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia. MOH Clinical Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2005 .

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local. La implementacin local de Este documento es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Puntaje de sntomas segn el ndice de sntomas de la Asociacin Americana de Urologa (AUA) o el Puntaje Internacional de Sntomas Prostticos (IPSS). Porcentaje de pacientes con retencin aguda de orina. Porcentaje de pacientes con una intervencin quirrgica. Porcentaje de pacientes con desarrollo de retencin aguda de orina. Porcentaje de pacientes con falla renal aguda. Porcentaje de pacientes con hematuria o Incontinencia. Porcentaje de pacientes con sospecha de cncer de prstata basado en criterios clnicos o niveles de PSA. Porcentaje de pacientes con retencin urinaria crnica con incontinencia nocturna. Porcentaje de pacientes con infeccin recurrente del tracto urinario. Porcentaje de pacientes con hematuria microscpica. Porcentaje de pacientes refractarios al tratamiento. Porcentaje de pacientes con falla renal crnica o dao renal.

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Informacin para el uso racional de los medicamentos. Cuadro 6: Informacin para el uso racional de antagonistas alfa 1 Medicamento acreditado Antagonista 1 10 mg/d
Efectos Adversos
Ms Frecuentes

Contraindicaciones ms significativas
Angina Pectoris, Falla renal crnica, Enfermedad Heptica.

Mareos Debilidad general Cefalea

Menos Frecuentes

(el fabricante no recomienda titular dosis inicial).

Pacientes con hiperplasia prosttica benigna:

*con uropata obstructiva severa cuya condicin fsica contraindica el procedimiento quirrgico (documentar la contraindicacin con epicrisis del especialista respectivo: Cardiologa, Anestesiologia, etc). *mayores de 50 aos con uropata obstructiva moderada a severa (segn Escala AUA), mientras espera la ciruga correctiva

Angina Pectoris Artralgias Dolor lumbar Visin borrosa Somnolencia Disnea Congestin nasal Nausea

severo

Contraindicaciones significativas:
Falla cardiaca crnica, Bloqueo atrioventricular complete, Deshidratacin, Edema, Compresin esofgica, lcera gastrointestinal, Gastroparesis, Miotona congenital, Enfermedad renal, Quemaduras severas.

Prescripcin por Urologa. Hipotensin Prescripcin mxima por 12 ortosttica meses para pacientes en espera de ciruga. Taquicardia
Raros o Muy Raros Fibrilacin atrial Priapismo Trombocitopenia

Interacciones:
Verapamilo, Sildenafil, Tadalafil.

Seguridad en Embarazo y Lactancia

C / ?

Precauciones y Puntos Clave: Todos los pacientes deben contar con una evaluacin individualizada del riesgo potencial derivado del bloqueo 1 adrenrgico a nivel cardiovascular: (Hipotensin ortosttica, sncope, cadas con fractura, etc).

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexos

18

Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A

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Anexo A: Cuadro 7: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

1a

1b 1c
B

2a

2b 2c 3a 3b
C D

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

4 5

Anexo A

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 8: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b

2c C D 4 5

Anexo A

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 9: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.

Grado de Recomendacin A

Nivel de Evidencia 1a

Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b 2c 3a

3b C D 4 5

Anexo A

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 10: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

3a

3b

C D

4 5

Anexo A

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 11: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

2c 3a

3b

C D

4 5

Anexo A

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo B: Algoritmos. Figura 1: Evaluacin general de la Hiperplasia Prosttica Benigna.

Anexo B

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Tratamiento de Hiperplasia Prosttica Benigna en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas 1. PRODIGY GuidanceProstate - benign hyperplasia. October 2004.
2. American Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD): American Urological Association, Inc.; 2003. 3. American Urological Association. Prostate-specific antigen (PSA) best practice policy. Oncology 2000 Feb;14 (2):267-86. 4. Carroll P, Coley C, McLeod D, Schellhammer P, Sweat G, Wasson J, Zietman A, Thompson I. Prostate-specific antigen best practice policy--part I: early detection and diagnosis of prostate cancer. Urology 2001 Feb;57 (2):217-24. 5. Carroll P, Coley C, McLeod D, Schellhammer P, Sweat G, Wasson J, Zietman A, Thompson I. Prostate-specific antigen best practice policy--part II: prostate cancer staging and post-treatment follow-up. Urology 2001 Feb;57 (2):225-9. 6. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline.Prostate specific antigen as Screening Test for Prostate Cancer: update report. ICSI: 1999. 7. Recommendations from the American Cancer Society Workshop on Early Prostate Cancer Detection, May 4-6, 2000 and ACS guideline on testing for early prostate cancer detection: update 2001. CA Cancer J Clin 2001 Jan-Feb;51(1):39-44. 8. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2003. CA Cancer J Clin 2003 Jan-Feb;53(1):27-43. 9. University of Michigan Health System. UMHS Adult Preventive Health Care: Cancer Screening, May, 2004. 10. Clinical Practice Guidelines. Prostate Cancer. MOH Clinical Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2000. 11. Clinical Practice Guidelines. Low Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia. MOH Clinical Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2005. 12. Screening for prostate cancer: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002 Dec 3;137(11):915-6. 13. Finnish Medical Society Duodecim. Benign prostatic hyperplasia. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2004 Jun.

AGREE 53 % AGREE 79 % AGREE 79 % AGREE 79 %

AGREE 79 % AGREE 69 % AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 69 % AGREE 82 % AGREE 82 % AGREE 53 % AGREE 55 %

Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Wilt TJ, Howe RW, Rutks IR, MacDonald R. Terazosina para la hiperplasia prosttica benigna
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

1a

2. Hay-Smith J, Herbison P, Mrkved S. Fisioterapia para la prevencin de la incontinencia urinaria y

fecal en adultos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic
hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 48 (3) 1996. pp398405.

Anexo C

26