Avaliação neuropsicológica

Data:
Anamnese
Datas das aplicações

1ª 2ª 3ª 4ª

5ª 6ª 7a 8ª

Encaminhado por:
Médico responsável:_____________________________________________________
CRM:_________________
Horário de inicio: ___________________Horário de termino:_____________________

Dados pessoais:
Criança:
Nome:_________________________________________________________________
D.N:____ Idade: ______ Lateralidade: destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro ( )
Escolaridade: __________________________ Escola: Pública ( ) Particular ( ) Período:
Endereço:____________________________________________________________
Bairro:________________________ Complemento:__________________________
Cidade:________________________Estado:_______ CEP: ____________________
Telefone de contato: ____________________________________________________
E-mail:

Dados dos responsáveis:

Nome (Mãe/Pai ou responsável legal):_______________________________________
_____________________________________________________________________
D.N: _______________Idade:____Natural:______________CPF:________________
RG:________________Profissão:_______________________
Local de trabalho:_______________________________________________________
Nome (Mãe/Pai ou responsável legal):_______________________________________
______________________________________________________________________
D.N: _______________Idade:____Natural:______________CPF:________________
RG:________________Profissão:_______________________
Local de trabalho:_______________________________________________________
Estado civil dos pais: Casados( ) Solteiros( ) União estável ( ) Divorciados ( )
Caso separado (divorciado):
Quantos anos a criança tinha na época?_____________________________________
Quem tem a custodia legal da criança?_______________________________________
Quem cuida da criança frequentemente: ______________________________________
Caso a criança não more com os pais biológicos:
Motivo:_______________________________________________________________

Histórico de aprendizado dos pais:

Houve problemas específicos em aprendizagem? Em que ano do ensino? Em que
matérias?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Houve problemas de comportamento? Suspensões? Ou expulsão?

______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Há histórico de problemas de aprendizagens específicas ou de comportamento dentro da

família?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Escola atual:
Nome da escola:________________________________________________________
Professor responsável:___________________________________________________
Contato:_____________________________________________________________

Composição familiar:
Nome Idade Parentesco Escolaridade

Caso tenha irmão:

Houve alguma alteração de aprendizagem ou de comportamento no desenvolvimento?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Ambiente familiar:
Relacionamento:
Relacionamento entre os pais:______________________________________________
_____________________________________________________________________
Entre a mãe e a criança:__________________________________________________
______________________________________________________________________
Entre o pai e a criança:___________________________________________________
_____________________________________________________________________
Entre os irmãos:_________________________________________________________
______________________________________________________________________

Queixa principal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Quando a dificuldade foi identificada (inicio do sintoma)?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Essa dificuldade sofreu mudanças? Progrediu/Estabilizou/Regrediu?

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Como é a atitude da criança diante a sua dificuldade:___________________________

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Há alguém na família que possui problemas parecidos? Quem? Quais?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Concepção:
A criança foi desejada? ( ) sim ( ) não
Em que ordem de gestação a criança foi concebida?_____________________________
Houve abortos naturais? ( ) sim ( ) não Quantos?______________________________
Abortos provocados? ( ) sim ( ) não Quantos?________________________________
Natimortos?__________________Causa mortes:______________________________

Gestação:
Quanto tempo após o casamento?__________________________________________
Teve:
Doenças:______________________________________________________________
Acidentes:_____________________________________________________________
Medicação:_____________________________________________________________
Estresse:______________________________________________________________
Traumatismo:__________________________________________________________
Enjôo?__________________________Quanto tempo?__________________________
Fez pré-natal: ( ) sim ( ) não
Caso não, por quê?_____________________________________________________
Tipo de fator Rh dos pais:__________________________________________________
Grau de parentesco? Existe consangüinidade?__________________________________
Quando sentiu a criança mexer?___________________________________________
Duração da gravidez:____________________________________________________
Consumo de substancias durante a gestação:
Cigarro:_______________________________________________________________
Álcool:________________________________________________________________
Drogas:_______________________________________________________________

Parto:
Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( ) Natural ( )
Duração do parto:________________________________________________________
Condições ao nascer:
( ) icterícia ( ) sofrimento fetal ( ) desconforto respiratório ( ) anoxia ( ) convulsões
( )mal formação ( ) outra condição? Qual?____________________________________
Nasceu a termo?_____________Peso ao nascer:____________Nota Apgar:_________
Chorou logo: sim ( ) não ( ) Foi para UTI neonatal? Sim ( ) Não ( )
Ficou mais de três dias no berçário: sim ( ) não ( ) Por que?______________________
_____________________________________________________________________
Quando veio para a primeira mamada?_______________________________________
Conseguiu permanecer no peito? Durante quanto tempo?_________________________
_____________________________________________________________________
Tomou formula?________________________________________________________

Conduta, comportamento e desenvolvimento:

Alguns dos itens abaixo eram presentes nãos primeiros anos de vida? Até os 03 anos.
( )muito quieto ( )muito inquieto ( ) pouco sono ( ) muito sono ( ) difícil de se acalmar
( ) fácil de se acalmar ( ) gostava de abraços ( ) gostava de ser abraçado ( )batia a cabeça
em objetos/parede ( ) número excessivo de acidentes ( ) pouco alerta ( ) muito
interessado ( ) pouco interessado

Desenvolvimento psicomotor:
Indicar idade aproximada dos comportamentos abaixo:
Sorriu:________________________________________________________________
Virou-se sozinho:_______________________________________________________
Sentou:________________________________________________________________
Engatinhou:____________________________________________________________
Andou:_______________________________________________________________
Correu:_______________________________________________________________
Balbuciou:_____________________________________________________________
Comeu sozinho:_________________________________________________________
Andou de velotrol:_______________________________________________________
Andou de bicicleta:______________________________________________________
Amarrou os sapatos:______________________________________________________
Vestiu-se sozinho:_______________________________________________________
Saiu das fraldas durante o dia:____________________________________________
Saiu das fraldas durante a noite:___________________________________________
Parou de fazer xixi na cama:______________________________________________
Controle do esfíncter:___________________________________________________
Tomou banho sozinho:____________________________________________________
Escolheu sua roupa:_____________________________________________________
A criança já identifica o valor do dinheiro (pensando em fases de Piaget)?___________
Sabe ver horas?_________________________________________________________
Tem facilidade em decorar seqüências?______________________________________
Conhece direita e esquerda (em si/ nos outros)?________________________________
É organizado com suas coisas?_____________________________________________
Dentição:______________________________________________________________
Rói unhas? Sim ( ) Não ( ) Desde quando?___________________________________
Morde os lábios? Sim ( ) Não ( ) Desde quando?________________________________
Sono:
Atualmente:
Agitado ( ) Calmo ( ) Dorme a noite toda ( ) Acorda varias vezes ( )
Fala dormindo ( ) range os dentes ( ) pesadelos ( ) dorme com os olhos abertos ( )
Enurese noturna ( ) Ronca ( ) dificuldade para dormir ( )
Quantas horas dorme?____________________________________________________
Que horas acorda?______________________________________________________
Dorme sozinho?__________Cama separada?__________________________________
Até que idade dormiu com os pais? ______Como a criança reagiu?________________
_____________________________________________________________________
Precisa de algum objeto ou brinquedo específico para dormir?_____________________
_____________________________________________________________________

Linguagem:
Idade das primeiras palavras:___________ Idade da primeira frase:________________
Atualmente tem dificuldade especifica da fala: sim ( ) não ( )
Descreva:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Vocabulário rico ou pobre?_______________________________________________
_____________________________________________________________________

Apresenta exames que comprovem a dificuldade?

Visuais: Quais?

Sim ( ) Não ( )

Auditivas: Quais?

Sim ( ) Não ( )

Motoras: Quais?

Sim ( ) Não ( )

Outras: Quais?

Sim ( ) Não ( )

Histórico médico:
Quais doenças a criança apresentou ou apresenta?
Doença Idade Idade Idade
( )sarampo ( )Catapora ( )caxumba
( )rubéola ( )Difteria ( )meningite
( )encefalite ( )febre alta ( )dores de cabeça severas
( )otite de ouvido ( )TCE ( )cirurgias
( )infecção no pulmão ( )poliomielite ( )barriga d’água
( )amidalite ( )alergia de pele ( )envenenamento
( )anemia ( )hepatite ( )sinusite
( )rinite ( )asma ( )bronquite
( )osso quebrado ( )desmaio ( )paralisia
( )ausência ( )pneumonia ( )diabetes
( )pressão alta ( )doença cardíaca ( )câncer
A criança já foi abusada fisicamente (agressão)?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
A criança já foi abusada sexualmente?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
A criança já foi hospitalizada? Por quê?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Caso houve cirurgia, quais foram e por que ocorreram?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Houve alguma ocasião que a criança desmaiou? Perdeu a consciência? Quando e por
quê?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

A criança possui exames médicos atuais (psicológicos, fonoaudiológicos, escolar entre

outros)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Família:
Alguém da família apresenta ou apresentou as seguintes condições:
Condição Relação com a Criança Condição Relação com a criança
( )crises ou epilepsia ( )tiques ou síndrome de Tourette
( )déficit de atenção ( )uso de álcool
( )dificuldades de aprendizagem ( )uso de drogas
( )retardo mental ( )tentativa suicida
( )doenças psiquiátricas ( )doenças neurológicas
( )comportamento antissocial ( )abuso físico ou sexual

Escolaridade:
Criança
Idade que entrou na escola: _____Adaptação: ________________________________
Motivo que começou a frequentar a escola:____________________________________
______________________________________________________________________
( )destro ( )canhoto
Está alfabetizado: ( )sim ( )não Com qual idade começou a ler? _________
Vai bem à escola: ( )sim ( )não Repetência: ( )sim ( )não Qual série:
________
Gosta de estudar: ( )sim ( )não Pais ajudam: ( )sim ( )não
Criança gosta do professor: ( )sim ( )não Por que? ____________________________
Pais gostam do professor: ( )sim ( )não Por que? _____________________________
Qual a queixa da escola?__________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
A escola oferece recuperação paralela? ( )sim ( )não
Caso sim, o aluno participa dessas aulas de recuperação? ( )sim ( )não
A escola atende inclusão escolar? __________________________________________
Dificuldades na escrita (ao escrever, respeita as margens, escreve em linha reta, tem a
letra com tamanho adequado, realiza trocas de letras ou omissões durante a escrita,
escreve números ou letras espelhadas)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dificuldades na leitura (como é a leitura em voz alta e silenciosa? a criança apresenta
leitura vacilante, silábica, lenta? Realiza trocas de letras ou omissões durante a leitura?
Comete erros por adivinhações)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dificuldades em matemática (comete erros por descuidos, como por exemplo, esquecer
de somar o número que subiu? consegue estruturar as contas? domina as operações? tem
bom raciocínio lógico? contas básicas estão automatizadas?)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dificuldades em outras matérias: ( )sim ( )não Qual?
________________________
Qual matéria vai melhor: _________________________________________________
Qual vai pior: ___________________________________________________________
Comportamento na escola: ________________________________________________
Como é o caderno, a mochila, a lancheira? ___________________________________
______________________________________________________________________
Perde objetos, materiais, moletons na escola (organizado? bagunçado? com orelhas?
sujo? desleixado? arrumado?)_____________________________________________
______________________________________________________________________
Traz objetos que não o pertencem para casa?___________________________________
______________________________________________________________________
Quando volta da escola, com quem fica? _____________________________________
Tem horário certo para fazer a lição de casa? __________________________________
A criança tenta burlar as lições de casa, apresenta dificuldades na hora da lição, precisa
de auxílio constante para realizar as tarefas? ___________________________________
Já frequentou outras escolas: ( )sim ( )não
Escolas que a criança frequentou até o momento:
Tipo de
Ano/Série Escola Período/Permanência
Escola

Os responsáveis estão satisfeitos com a escola atual?____________________________

______________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO
Usou mamadeira: ( )sim ( )não Quanto tempo:
_______________________
Por que parou de usar? __________________________________________________
Usou chupeta: ( )sim ( )não Quanto tempo: __________________________________
Como é a sua alimentação atualmente (come bem, não gosta de comer, etc.): _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Almoça onde? ________________________Janta onde? _______________________
Come sozinho ou necessita de auxílio? ______________________________________
Lento para comer? Suja-se? Derruba alimentos?_______________________________

COMEMORAÇÃO DE ANIVERSÁRIO/ FÉRIAS

Costumam comemorar o aniversário da criança? ( )sim ( )não Como?
___________
_____________________________________________________________________
O que fazem nas férias? __________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a rotina de vida da criança? ____________________________________________
______________________________________________________________________
O que costuma assistir na televisão? _________________________________________
______________________________________________________________________
Faz alguma atividade extraescolar (natação, futebol, inglês) ______________________
______________________________________________________________________

Sociabilidade

Desenvolvimento social: Comportamento:

( ) prefere ficar sozinho
( ) excessivamente tímido
( ) interessado mais em objetos que pessoas
( ) tem dificuldade para fazer amigos
( ) provoca outras crianças
( ) agressivo com outras crianças
( ) não é procurado por outras crianças
( ) tem dificuldade de entender situações
sociais
( ) não é empático
( ) confia demais nos outros (ingênuo)
( ) não mostra senso de humor
( ) não é afetado pelas conseqüências negativas
( ) excessivamente ansioso ou preocupado
( ) uso de drogas/ álcool
( ) reage excessivamente ao toque/som/luz
( ) tiques vocais ou motores
( ) irritável, raivoso
( ) cabeça dura, dificilmente se deixa
convencer
( ) birras freqüentes
( ) ataca fisicamente outras pessoas
( ) joga ou quebra coisas
( ) mentiras frequentes
( ) houve casos de roubo
( ) briga excessivamente com adultos
( ) frustra se facilmente
( ) comportamento de fuga
( ) precisa ser controlado constantemente
( ) impulsivo (faz sem pensar)
( ) pobre noção de perigo
( ) foge da escola
Outros problemas _______________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Comportamento e conduta em casa, na escola e outros ambientes:

Não Sim, Sim, na Se sim,

em escola aplicar
casa anexo:
Age sem pensar ou não espera a vez 1 e 4B
É agitado 1 e 4B
É distraído ou desatento 1 e 4B
É agressivo 2A e 2B
Tem comportamentos exagerados de 4A e 4B
organizar tudo, lavar-se
Tem medos exagerados 4A e 4B
É muito inseguro 4A e 4B
É muito tímido 4A e 4B
Não se dá bem com crianças e adultos 4A e 4B
É nervoso, irritado ou chora muito 4A e 4B

Desde qual idade apresenta? ______________________________________________

Outras pessoas da família com comportamento semelhante: ( )sim ( )não

Habilidades Cognitivas:

Compara as habilidades de seu filho com outras crianças da mesma idade:

Melhor Normal Pior Muito pior
Linguagem expressiva
Compreensão da linguagem
Consegue manter atenção
É organizado
Lembra acontecimentos
Lembra fatos
Aprende com experiência
Compreende conceitos
É esperto e inteligente

Em que a criança se destaca?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Outras observações:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Testes aplicados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ANEXO 1 – CRITÉRIOS PARA TDAH
Um padrão repetitivo e persistente de comportamento que persistem por pelo menos 06
meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento.

1 = nunca ou raramente 2 = algumas vezes 3 = freqüentemente

SINTOMAS 1 2 3
1. Não consegue prestar atenção a detalhes ou comete erros
por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas
2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou
atividades de lazer
3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente
com ele
4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de
escola, tarefas ou obrigações
5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em
tarefas que exigem esforço mental prolongado
7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex.
brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros)
8. Distrai-se com estímulos externos
9. É esquecido em atividades do dia-a-dia
10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em
que se espera que fique sentado
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas
em situações em que isto é inapropriado
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em
atividade de lazer de forma calma
14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”
15. Fala em excesso
16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas
terem sido terminadas
17. Tem dificuldade de esperar sua vez
18. Interrompe os outros ou se intromete (p. ex. mete-se
nas conversas/jogos)

Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo

estavam presentes antes dos 7 anos de idade. ( )SIM ( )NÃO

Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex.
na escola/trabalho e em casa) ( )SIM ( )CASA ( )ESCOLA ( )NÃO

Tem claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social,

acadêmico ou ocupacional. ( )SIM ( )NÃO
Especifique:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ANEXO 2

A) CRITÉRIOS PARA TRANSTORNO DE CONDUTA

NÃO OU
SINTOMAS SIM NÃO SE
APLICA
1. Freqüentemente tem comportamento agressivo ou
ameaçador
2. Freqüentemente briga ou luta com crianças e adultos
3. Já utilizou algum objeto como ameaça (garrafa, faca,
etc.)
4. Já maltratou pessoas
5. Já maltratou animais
6. Já roubou algo de alguém
7. (para maiores de 10 anos) Já iniciou atividade sexual e
já forçou a pessoa
8. Já colocou fogo em objetos ou móveis
9. Já se envolveu com destruição de patrimônio
10. Mente com freqüência
11. Já fugiu de casa
12. Já fugiu da escola

B) CRITÉRIOS PARA TRANSTORNO OPOSITOR

1 = nunca ou raramente 2 = algumas vezes 3 = freqüentemente

SINTOMAS 1 2 3
1. Perde a calma
2. Discute com adultos
3. Desacata ou se recusa ativamente a obedecer à solicitação ou
regras dos adultos
4. Adota um comportamento deliberadamente incomodativo
5. Responsabiliza os outros por seus erros ou mau
comportamento
6. Apresenta-se suscetível ou se irrita com facilidade
7. Apresenta-se enraivecido ou ressentido
8. Apresenta-se rancoroso ou vingativo

ANEXO 3
A) CRITÉRIOS PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

SINTOMAS SIM NÃO

1. Prejuízo acentuado no contato visual direto, expressão facial,
posturas corporais e gestos para regular a interação social
Especifique:
2. Não interage com outras crianças da mesma idade
3. Falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses
ou realizações com outras pessoas (p. ex. não mostrar, trazer ou
apontar objetos de interesse)
4. Falta de reciprocidade social ou emocional
5. Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem
falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar através
de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou
mímica)
6. Falta de jogos ou brincadeiras de imitação social (brincadeiras
de faz-de-conta)
7. Apesar de fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de
iniciar ou manter uma conversação
8. Uso estereotipado e repetitivo da linguagem
9. Preocupação insistente com uma ou mais coisas (o interesse é
anormal em intensidade ou foco)
10. Fica irritado quando há mudanças de rotinas ou de móveis da
casa
11. Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex. agitar
ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o
corpo)
12. Preocupação persistente com partes de objetos
B) CRITÉRIOS DSM PARA TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM

NÃO OU
SINTOMAS SIM NÃO SE
APLICA
1. Apresenta dificuldade restrita a leitura apesar de se
mostrar “inteligente” nas demais atividades da vida diária
e escolares
2. Apresenta dificuldade restrita a cálculos matemáticos
apesar de se mostrar “inteligente” nas demais atividades
da vida diária e escolares
3. Apresenta dificuldade tanto da leitura e escrita quanto
da matemática apesar de se mostrar “inteligente” nas
demais atividades da vida diária e escolares
4. Tem muitas dificuldades na fala e observa isso desde o
início da aquisição da linguagem
5. Apresenta dificuldades motoras (amarrar sapatos,
comer com garfo, controle do lápis, correr) não esperadas
para idade apesar de se mostrar “inteligente” nas demais
atividades da vida diária e escolares
ANEXO 4

A) CRITÉRIOS SCREENING PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

NÃO OU
SINTOMAS (tem que ser freqüentemente) SIM NÃO SE
APLICA
1. Apresenta freqüentemente um ou mais dos sintomas:
palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de
ar/asfixia, dor toráxica, náusea, sensação de tontura, medo
de morrer, calafrios ou onda de calor
Especifique:
2. Tem manias/rituais (ex. lavar as mãos,
organizar/verificar coisas)
Especifique:
3. Os sintomas atuais ocorreram após algum evento
traumático
Especifique:
4. Se mostra preocupado excessivamente em situações
novas com sinais de fadiga, tensão muscular,
irritabilidade ou sudorese
5. É excessivamente apegado à mãe ou outros que cuidam
dela
6. Tem extrema dificuldade de exercer as atividades
independente da mãe ou outros que cuidam dela