Você está na página 1de 112

1 - INTRODUO NUTRIO

1.1 - CONCEITOS BSICOS:


NUTRIENTES: So substncias qumicas que constituem os alimentos e que tm a funo de nutrir o organismo para o seu perfeito funcionamento. NUTRIENTES ESSENCIAIS: So aqueles que no so anabolizados pelo nosso organismo, portanto devem ser obtidos pela alimentao. Ex: vitaminas, minerais e alguns aminocidos Os nutrientes so classificados em macro e micronutrientes:

Macronutrientes: Carboidratos, Protenas e Lipdios

So consumidos em grandes quantidades, degradados pela digesto resultam em, acar simples, aminocidos e cidos. graxos essenciais, e fornecem energia..

Micronutrientes: Vitaminas e Minerais

So consumidos em pequenas quantidades, absorvidos inalterados, so essenciais (no so sintetizados pelo organismo) e no fornecem energia. ALIMENTOS: So produtos de origem animal, vegetal ou sintticos constitudos pelos nutrientes que fornecem energia necessria para crescer, andar, pensar, respirar, dormir. METABOLISMO: Conjunto de reaes qumicas responsveis pelos processos de sntese e degradao dos nutrientes na clula. Divide-se em Anabolismo e Catabolismo ANABOLISMO: Sntese de compostos grandes a partir de unidades pequenas Ex: Aminocidos: ligando-se e sintetizando protenas. CATABOLISMO: Degradao de compostos grandes em unidades pequenas Ex: Protenas se decompondo em aminocidos. NUTRIO

a cincia que estuda os alimentos, suas aes, integrao e equilbrio relacionado sade e a doena. o processo pelo qual o organismo ingere, digere, absorve, transporta, utiliza e elimina as substncias alimentares.

Segundo a Organizao Mundial de Sade, Nutrio o processo pelo qual os seres vivos recebem e utilizam as substncia necessrias manuteno da vida, . ao crescimento, ao funcionamento normal dos rgos e produo de energia.

DIETA: Relao de alimentos e preparaes que alimentaro um indivduo ou grupos de pessoas, mais utilizado para indicar alimentao com controle diettico

1.2 - LEIS DA ALIMENTAO:


so normas fixas estabelecidas por Pedro Escudero. 1 LEI : da quantidade:A quantidade de alimentos deve ser suficiente para cobrir as exigncias energticas do organismo e manter em equilbrio seu balano. 2 LEI : da qualidade:O regime alimentar deve ser completo em sua composio, para fornecer ao organismo, todas as substncias que o integram. 3 LEI : da harmonia:As quantidades dos diversos nutrientes que integram a alimentao devem guardar uma relao de proporo entre si. 4 LEI : da adequao:A adequao est subordinada ao momento biolgico da vida, deve-se adequar aos hbitos individuais, condio scio-econmica. A alimentao equilibrada deve ser quantitativamente suficiente, qualitativamente completa, alm de harmoniosa em seus componentes e adequada sua finalidade e ao organismo a que se destina. ALIMENTAO SAUDVEL: pode ser resumida em 3 palavras chaves: equilbrio, variedade e moderao. 1.3 - PIRMIDE ALIMENTAR ADAPTADA REALIDADE BRASILEIRA BASE DA PIRMIDE ALIMENTAR: Composta por alimentos fontes de energia (Cereais, Tubrculos e Razes). Devem ser consumidos em vrias refeies, j que so os principais fornecedores de energia do organismo. Ex: Caf da manh: Cereais ou pes. Almoo e jantar: arroz, macarro, batata. 5 a 9 pores dirias. 1 poro equivale a 150 Kcal Exemplo de poro:Arroz cozido (branco ou integral) - 4 colheres (sopa); Macarro cozido - 3 1/2 colheres (sopa); Po de forma - 2 fatias; Po francs - 1 unidade SEGUNDO NVEL: Representa os alimentos ricos em fibras, sais minerais, vitaminas e gua, ou seja, hortalias e frutas. Grupo hotalias: Devem entrar nas principais refeies, em forma de saladas, refogados ou incorporados a outros pratos.4 a 5 pores pores dirias. 1 poro equivale a 15 Kcal Exemplo de poro: acelga crua picada (9folhas); alface (15 folhas). Grupo frutas: Deve entrar na alimentao em grande variedade, e so boas opes como complementos de lanches, sobremesas e sucos.3 a 5 pores (1 poro equivale a 35 Kcal) Exemplo de poro: banana prata (meia unidade); laranja (1 unidade). TERCEIRO NVEL: A adaptao brasileira subdividiu este nvel de acordo com qualidade protica de cada tipo de alimento, hbitos alimentares e a contribuio de micronutrientes de cada tipo de alimento.

Grupo leites e derivados: So a principal fonte de clcio, responsvel pelo crescimento dos ossos. Tambm fornecem protenas, necessrias para o crescimento.

pores (1 poro equivale a 120 Kcal) poro: iogurte natural ( 200 ml); leite em p integral (2 cl. de sopa).

Exemplo de

Grupo carne e ovos: So ainda fontes de vitaminas do Complexo B, ferro, fsforo, magnsio, zinco e outros minerais. Devem ser consumidas nas refeies principais, como almoo e jantar. 1 a 2 pores (1 poro equivale a 190 Kcal). Exemplo de poro: bife de carne 1 unidade; ovo mexido 1 unidade.

Grupo das leguminosas: Este grupo fornece a maior parte da protena da alimentao bsica do brasileiro. So colocadas parte por no possuirem os mesmos valores nutritivos que as carnes e ovos. 1 poro (1 poro equivale a 55 Kcal ) . Exemplos de poro: feijo cozido (1 concha); soja cozida (1 colher de servir) TOPO DA PIRMIDE: Representa alimentos ricos em GORDURAS e ACARES e por serem altamente calricos, grandes pores ou o freqente consumo destes alimentos, inibem o apetite para alimentos mais saudveis e podem promover a obesidade infantil. Grupo aucares: 1 a 2 pores (1 poro equivale a 110 Kcal) Exemplos de poro: Aucar mascavo 1cl. de sopa; Acar refinado 1 cl. de sopa Gorduras: 1 a 2 pores (1 poro equivale a 73 Kcal). Exemplos de poro: azeite de oliva (1 cl. de sopa) ; manteiga ( meia colher de sopa). 2- HIGIENE DOS ALIMENTOS

2.1 - DIGESTO E ABSORO DOS NUTRIENTES:


Suco digestivo Saliva Suco gstrico Suco pancretico Enzima Ptialina Pepsina Quimiotripsina Tripsina pH timo neutro cido alcalino alcalino Substrato polissacardeos protenas protenas protenas Produtos maltose oligopeptdeos peptdeos peptdeos

Amilopepsina Rnase Dnase Lipase Carboxipeptidase Aminopeptidase Dipeptidase Suco intestinal ou entrico Maltase Sacarase Lactase

alcalino alcalino alcalino alcalino alcalino alcalino alcalino alcalino alcalino alcalino

polissacardeos maltose RNA ribonucleotdeos DNA desoxirribonucleotdeos lipdeos glicerol e cidos graxos oligopeptdeos oligopeptdeos dipeptdeos maltose sacarose lactose aminocidos aminocidos aminocidos glicose glicose e frutose glicose e galactose

2.2 - VALOR NUTRICIONAL DOS ALIMENTOS


CARBOIDRATOS: fonte de energia. Esto disponveis em abundancia nos alimentos e so as mais baratas fontes de energia. Contribuem com o maior aporte calrico total da dieta (50 a 60% do VET). 1 grama de carboidrato fornece 4 calorias So obtidos de alimentos de origem vegetal e podem ser categorizados em: Carboidratos simples, Carboidratos complexos e fibras alimentares. Carboidratos simples: So rapidamente absorvidos. So os mono e os dissacardeos. Monossacardeos: glicose, frutose e galactose. Raramente encontrados livres na natureza e esto ligados em formas di e polissacardeos.. Dissacardeos:

Sacarose: Glicose + Frutose ( Acar comum, de beterraba, de uva, cana-de-acar). maltose: Glicose+ Glicose (Acar do malte: fabricao de cerveja). lactose: Glicose +Galactose (Acar do leite: leite e derivados).
Carboidratos complexos: So absorvidos mais lentamente. Representados pelos polissacardeos (amidos). Fontes: cereais integrais, batata, milho e razes. Principais carboidratos ingeridos na dieta: AMIDO (maltose-glicose + glicose) - batata, milho e arroz ; SACAROSE (glicose+frutose) - acar e cana de acar; LACTOSE (glicose + galactose) leite. Fibras alimentares.

A fibra o componente estrutural vegetal (parede celular) que no digerido pelas enzimas do trato gastrintestinal humano; no absorvida pelo organismo e no contribui para o valor calrico dos alimentos ou refeies. um elemento importante na composio da dieta por estar relacionada com: o bom funcionamento intestinal e na preveno de vrias doenas. Levando em conta a ao fisiolgica da fibra: sua capacidade de reteno de gua ou no, as fibras alimentares so classificadas em duas categorias: Fibras solveis e fibras insolveis. Fibras solveis: Porque retm gua formando uma estrutura em forma de gel. Funes:

Ajuda na diminuio do nvel glicose e de colesterol, prevenindo o aparecimento de diabetes e doenas cardiovasculares, respectivamente. Combate obesidade, j que induzem a uma menor ingesto de alimentos e calorias.

Aumenta o volume e maciez das fezes e equilbrio da flora bacteriana A principal fibra solvel a pectina, encontrada em frutas (mas), vegetais (cenoura), nos farelos de aveia e nas leguminosas.
Fibras insolveis: Funes:

Aumenta o volume e maciez das fezes

A principal funo da fibra insolvel o aumento da velocidade do trnsito fecal diminuindo a exposio do clon a agentes que provocam cncer. Estam em todos os alimentos vegetais. Maior fonte: os gros de cereais como milho, soja, gro de bico e nas frutas consumidas com a casca como a ma, pra e ameixa. Recomendao de fibras: 20 a 30g/dia (6g/1000 calorias) Para que as fibras cumpram o seu papel no organismo, necessria a ingesto de bastante lquidos. Recomenda-se pelo menos 1,5 litros de gua diariamente. A ingesto excessiva de fibras diminui a absoro de ferro, zinco,cobre e clcio. PROTENAS As protenas so macromolculas presentes em todas as clulas dos organismos vivos das calorias que um indivduo adulto necessita diariamente para ter uma alimentao saudvel 10 a 15% tm origem nas protenas. As necessidades de um adulto saudvel so supridas com a ingesto de 60 a 70g/dia (0.8 a 1g de protena por quilo de peso corporal). 1 grama de protena fornece 4 calorias. O organismo utilizar a quantidade de protena necessria para desenvolver todas as funes especficas desse nutriente e o restante ser degradado e convertido em outros compostos. Excesso de protena provoca Problemas renais, aumento de cido rico (GOTA) Escassez de protena leva a Desnutrio.

Classificao das Protenas de acordo com a Funo Biolgica CLASSE Enzimas Protenas transportadoras Protenas contrteis Protenas estruturais Protena de defesa Protenas reguladoras Protenas nutritivas EXEMPLOS Lipase, Amilase, Tripsina Hemoglobina, Lipoprotenas Miosina Queratina, Colgeno Anticorpos Insulina, Hormnio de crescimento Casena, Albumina

As protenas da dieta, pela digesto e subseqente absoro pelo intestino, fornecem aminocidos ao organismo. Classificao nutricional dos aminocidos: essenciais e no essenciais. Os aminocidos essenciais no podem ser sintetizados pelo organismo, necessitando serem obtidos da dieta. Origem das protenas: Origem vegetal ( leguminosas ) Origem animal ( melhores fontes dos aminocidos escenciais) As melhores fontes proticas so as de origem animal; no entanto, a ingesto de misturas de cereais com leguminosas fornece tambm a quantidade de aminocidos para a sntese protica. A Mistura arroz-feijo, tem um valor biolgico de protena equivalente as protenas de origem animal.

GORDURAS As gorduras so um grupo complexo de um tipo de nutriente necessrio para a manuteno do organismo. Os cidos graxos so os principais componentes da estrutura lipdica e so classificados como: cido graxo saturado e cido graxo insaturado. Funes das gorduras: Absoro das vitaminas A, D, E, K, controle da temperatura corprea, formao de hormnios e constituio das paredes das clulas de nosso organismo. Contribuem com 25 a 30% do VET da dieta. 1 grama de gordura fornece 9 calorias Principais tipos de gordura:

Gorduras saturadas: So as gorduras que apresentam maior correlao com as doenas cardiovasculares, cncer de mama e colesterol e triglicrides elevados. Quando em excesso na dieta estimula h deposio de colesterol nas artrias, dificultando a circulao sangunea. FONTES: creme de leite e seus derivados como chantilly e cream cheese, leite integral (tipo A e B), queijos amarelos, gordura da pele de aves, carne vermelha gordurosa (cupim, picanha, maminha, costela, bacon e outros), polpa de coco e azeite de dend.

Gorduras monoinsaturadas: So gorduras associadas a proteo contra doenas como infarto, derrame cerebral, diabetes e colesterol alto. FONTES: Azeite de oliva, castanhas, nozes, amendoim e abacate.

Gorduras poliinsaturadas: Associadas a proteo contra doenas, reduzindo o colesterol ruim (LDL). Representados pelo mega 3 e mega 6. FONTES de (mega 3): Peixes de guas frias e profundas como sardinha, atum, arenque e salmo.

FONTES de (mega 6): leos vegetais.


Gordura trans: cidos graxos trans: So formadas por meio da hidrogenao de leos vegetais que transforma a consistncia lquida do leo em consistncia cremosa. Os cidos graxos trans tm sido relacionados com as doenas do corao, principalmente por aumentar o colesterol ruim (LDL) e diminuir o colesterol bom (HDL) que protege naturalmente contra a deposio de colesterol nas artrias.

FONTES: biscoitos recheados, waffles, salgadinhos de pacotes, sorvetes cremosos, bolos de


confeitaria e batatas fritas em gordura vegetal hidrogenada. VITAMINAS So essenciais, no fornecem energia e so distribudas nos reinos animal e vegetal. Funes: Participam de reaes metablicas (Metabolismo dos CH, PTN e LIP), sntese de ossos, pele, nervos, glndulas, crebro e sangue, essenciais para reproduo e crescimento normal. So classificadas quanto solubilidade em: LIPOSSOLVEIS ( D E K A) E HIDROSSOLVEIS. VITAMINAS A retinol PRINCIPAIS FONTES Leite, manteiga, margarina enriquecida, folhas FUNES Crescimento e manuteno do tecido epitelial; desenvolvimento DEFICINCIAS Cegueira noturna ou cegueira irreversvel, diminuio da EXCESSO Dor de cabea, vmitos, descamao da pele, perda

vitaminas do complexo B B 1 tiamina B2 riboflavina B3 niacina B5 cido pantotnico B6 Piridoxina B12 cianocobalamina cido flico vit. H biotina

verde-escuras e alimentos alaranjados, como a manga, cenoura, mamo (provitamina A) Carnes de um modo geral, cereais, leguminosas. A vitamina B12, ausente nos alimentos de origem vegetal, est presente em ovos, laticnios, peixes e fgado

dos ossos e manuteno da acuidade visual

resistncia s infeces

de apetite e aumento dos ossos longos No relatado, com exceo da niacina, que pode ocasionar vermelhido, ardncia e formigamento em torno do pescoo, na face e mos

Envolvidas na utilizao de carboidratos, protenas e lipdios

C c. ascrbico

Frutas ctricas, tomate, pimento verde, verduras, aa, caju e acerola

D calciferol

E tocoferol

Exposio ao sol, leite enriquecido, leo de fgado de peixes, manteiga e gema de ovo Sementes, verduras, margarina e manteiga Verduras, pequenas quantidades em cereais, frutas e carnes

K naftoqui-nonas

Manuteno da matriz de cartilagem intercelular, do osso e a dentina; importante na sntese de colgeno Crescimento e remineralizao dos ossos; aumento da absoro de Ca. Como antioxidante, previne a leso da membrana celular Importncia na coagulao do sangue

B1 beribri B2 queilose e leses oculares B3 pelagra B5 fadiga, insnia, depresso B6 dermatite, irritabilidade e clculos renais B12 anemia perniciosa ou megaloblstica Bc anemia Vit. H fadiga, depresso e dores musculares Escorbuto (degenerao da pele, dos dentes, dos vasos sangneos, hemorragias epiteliais) Raquitismo em crianas; osteomalcia em adultos Possivelmente anemia

No relatado

Vmitos, diarria, perda de peso, leso renal Relativamente atxica

Deficincias oriundas de sangramento intenso

Relativamente atxica

Fonte PROFAE, 2003 -MS Adoantes naturais mais utilizados: a) frutose calrico. Presente nas frutas, mel e melao. Nome comercial: frutose; b) maltose calrico. Presente no malte, matria-prima da confeco de cervejas; c) estvia calrico. comercializado puro, com o nome de Stvia, e tambm associado ao ciclamato e ou sacarina como adoante industrializado. Adoantes artificiais mais utilizados: a) aspartame - calrico, mas com alto poder adoante, motivo pelo qual aconselhado em dietas de emagrecimento.

No h necessidade de grande quantidade para adoar, principalmente bebidas. No deve ser utilizado em altas temperaturas nem por indivduos portadores de fenilcetonria. encontrado nos adoantes industrializados comercializados com os nomes Finn, Gold, Zero Cal (p), dentre outros. b) ciclamatos e sacarina no-calricos. Encontrados em adoantes industrializados comercializados com os nomes Doce Menor, Dietil, Zero Cal (lquido), Assugrin, dentre outros. Segundo a American Diabetes Association7, todos os adoantes podem ser usados pelos diabticos, inclusive por mulheres grvidas (com pequena restrio ao uso da sacarina,que pode ser repassada placenta). MINERAIS No so sintetizados pelo corpo (essenciais) e devem ser obtidos pela alimentao. Funes: Co-fatores em reaes catalisadas por enzimas, no impulso nervoso, na atividade muscular e como elementos estruturais do corpo. Minerais Clcio Funes Estrutura de ossos e dentes, coagulao, contrao muscular Formao dos ossos, sntese de hemoglobina e colgeno Fontes Leite e derivados

Cobre

Vsceras, mariscos, leguminosas, frutas secas

Ferro

Componente da hemoglobina e mioglobina Carne, ovo, leguminosas, vegetais verdes Antioxidante, formao de ossos e dentes Frutos do mar, leite e derivados, ovo, cereais integrais

Selnio

Zinco

Antioxidante, resposta imune

Ovos, tecidos animais, cereais integrais Leite e derivados, po, cenoura, espinafre Leguminosas e vegetais verdes

Sdio

Presso osmtica, contrao muscular, equilbrio hidroeletroltico Presso osmtica, contrao muscular, equilbrio hidroeletroltico

Potssio

MINERAIS TXICOS Tanto os alimentos como a gua de beber podem ser contaminadas por alguns minerais txicos. Estes minerais no possuem funes essenciais no homem e em condies normais no devem ser encontrados nos alimentos. Alguns minerais txicos e suas aes: Cdmio: intoxicao renal, pulmonar e ssea.

Mercrio: Alteraes no sistema nervoso central e nos rins. Chumbo: Danos no sistema nervoso central, rins e hipertenso. Arsnico: debilidade, dores musculares, neuropatia e cncer pulmonar.

2.3 - SELEO DE UMA ALIMENTAO ADEQUADA FATORES QUE AFETAM O CONSUMO DE ALIMENTOS EM UM INDIVDUO: Preferncias; hbitos familiares e culturais; Relaes psicolgicas; Processos de doena; custo e disponibilidade dos alimentos; Funo gastrintestinal. NORMAS DA BOA ALIMENTAO 1-Alimentao variada em diversas refeies. Comer diversos tipos de alimentos em pelo menos 3 refeies dirias: caf da manh, almoo e jantar. 2. Uso de alimentos locais e disponveis. tais como arroz, feijo, po e leite, como base de suas refeies. 3Comer sempre frutas e verduras da poca. Implantao de hortas caseiras comunitrias Aproveitamento de terrenos baldios (Hortalias) Incentivar as crianas a comerem hortalias todos os dias

4. Consumir carne, sal e aucares em quantidade moderada Carne vermelha: A gordura animal est muito relacionada a doenas cardacas. Sal: Doenas renais, do corao e hipertenso arterial.

Acar: Crie dental. 5. Preferir leo vegetal. Procurar utilizar leos de soja, arroz, milho, canola, girassol e reduzir a ingesto de gorduras de origem animal (Ricas em gordura saturada e colesterol). 6. Beber, diariamente, bastante gua. Ajuda na digesto, funcionamento dos rins, intestino e regula a temperatura corporal 7. Preparar a alimentaao sempre com bastante higiene. Mos devem ser lavadas com gua e sabo As unhas devem ser cortadas bem rentes

10

Os alimentos, ao chegarem em casa, devem ser muito bem lavados, principalmente as folhas. Os alimentos devem sempre estar cobertos para evitar moscas e transmisso de doenas. Os prazos de validade dos alimentos, especialmente gros e farinhas, devem ser cuidadosamente observados (presena de carunchos).

8. Manter o peso controlando a alimentao e praticando exerccios fsicos. Determinantes do peso corporal: Ingesto de alimentos e atividade fsica. 9. realizar refeies em ambiente calmo e mastigar bastante. Favorece o aproveitamento dos alimentos. 10. Comer melhor e gastar menos. Comida cara no significa, necessariamente, que seja boa para a sade. 11. Talos: Saber utilizar todas as partes do alimento significa variar e enriquecer os pratos e, ainda, economizar no oramento. Aproveite os talos para enriquecer e temperar bolinhos, omeletes, refogados, farofa, carnes, saladas e sopas. Valor nutritivo de alguns talos: Talo de Agrio - rico em vitaminas A, C e complexo B, Fsforo e Ferro Talo de Brcolis - contm vitamina A e C Talo de Espinafre - contm vitamina A, Ferro e Potssio Talo de Salsa - possui vitamina C, Ferro e Potssio 12. Cascas: Por falta de hbito, as pessoas deixam de utilizar as casca de frutas e legumes e perdem os benefcios que estes alimentos trazem sade. Valor nutritivo de algumas cascas:

Casca de abacaxi - rica em vitamina C e Fibra. Use em sucos, bolo e no doce em pasta. Casca de banana - vitaminas A, C e Complexo B. Use no preparo da farofa. Casca de goiaba - vitamina C e Niacina. Use na goiabada e no suco. Casca de laranja - vitamina C e Pectina. Use no doce cristalizado, gelia e bolo. Casca de limo - rica em Vitamina C e Pectina. Use na gelia, suco e doce cristalizado ou para aromatizar bolos e doces. Casca de mamo - vitaminas A e C. Use no doce em calda ou compota. Casca do maracuj (parte branca) - rica em Pectina, Niacina, Ferro, Clcio e Fsforo.

11

Use no doce em calda. No esquea: Antes de serem usadas as cascas precisam ser bem lavadas em gua corrente, com o auxlio de uma escovinha para remover os resduos acumulados.

Preparo e armazenamento dos alimentos: A forma de preparo e o armazenamento inadequado podem comprometer a oferta de vitaminas dos alimentos. Para que isso no acontea, alguns cuidados so essenciais. Compre frutas e vegetais na poca de sua safra. Armazene frutas em lugar ventilado e sem umidade. Guarde as hortalias em sacos plsticos na parte baixa da geladeira. Corte hortalias e frutas apenas no momento de sua utilizao. Cozinhe hortalias no vapor ou pequena quantidade de gua. Aproveite caldos de cozimento.

Carnes bovinas ou sunas esto estragadas quando apresentam manchas escuras, esverdeadas, cheiro forte ou textura viscosa. Tome cuidado quando a cor for vermelha muito intensa, pois em alguns casos os comerciantes mal intencionados colocam produtos qumicos. - Fumantes: grande perda de parte da vitamina C que ingere. - Laxantes e medicamentos usados para perda de peso: prejuzo na absoro das vitaminas lipossolveis. - Medicamentos para dormir: vitaminas A e C ficam comprometidas. 2.4 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS A troca de nutrientes e dejetos entre o sangue e os tecidos realizada pelos capilares e requer a presena da gua, que o meio em que as clulas vivem e realizam as suas funes. A permanncia da gua nos diferentes compartimentos do organismo depende da presena de um teor adequado de diversos eletrlitos. As alteraes da distribuio da gua e dos eletrlitos podem levar a complicaes de extrema gravidade, ou mesmo morte do indivduo. A gua corresponde maior parte do peso dos indivduos. Neonato: 75% a 80% do peso Aos 12 meses de idade: 65% do peso na adolescncia:: 60% no sexo masculino e 55% no sexo feminino ( maior quantidade de tecido adiposo no organismo).

12

O tecido gorduroso tem um baixo teor de gua em relao aos msculos e aos rgos internos. DISTRIBUIO DA GUA NO ORGANISMO A gua do organismo est distribuda em dois grandes compartimentos: o intracelular e o extracelular. A gua do compartimento intracelular (interior das clulas): 40% do peso total do indivduo. A gua compartimento extracelular: 20% do peso total do individuo gua do plasma sanguneo 4% gua do lquido intersticial 16% A gua se desloca ativa e continuamente entre os diferentes compartimentos do organismo, regulando a sua composio.

A gua atravessa as membranas capilar e celular para as diferentes trocas. O plasma e o espao intersticial trocam gua atravs das membranas capilares; o interstcio e o interior das clulas, trocam gua atravs das membranas celulares. O fator determinante da movimentao da gua o gradiente osmtico, a gua se movimenta tentando manter o equilbrio osmtico, ou seja, passa do meio com menor concentrao de soluto (menos substncias dissolvidas em gua) para o de maior concentrao de soluto (mais substancias dissolvidas em gua). . NECESSIDADES DIRIAS DE GUA fontes principais. A ingesto de lquidos (2.100 ml/dia)e a gua contida nos alimentos(a oxidao dos carbohidratos libera cerca de 200 ml/dia). As necessidades de gua dos indivduos variam de acordo com o peso, as taxas metablicas e com a eliminao hdrica. Metabolismo mais acelerado determina maior consumo de gua. Necessidades de gua dos diferentes indivduos conforme o peso corporal. Indivduos sadios, sem disfuno renal, cardiovascular ou metablica e, portanto, sem restries ingesto normal de gua. PESO 0 a 10 kg 10 a 20 kg > 20 kg GUA (ml/kg/dia) 100ml 1000 + 50 ml/cada kg a mais de 10kg 1500 + 20 ml/cada kg a mais de 20kg GUA (ml/kg/hora) 4 40 + 2 ml/ cada kg a mais de 10 60 + 1 ml/ cada kg a mais de 20

13

As alteraes da gua consistem, principalmente, de desidratao, quando h perda excessiva de lquidos do organismo ou, ao contrrio, hiperidratao, quando h oferta excessiva de lquidos ao organismo. Na circulao extracorprea no rara a ocorrncia de hiperidratao, causada: - pelo excesso de solues cristalides administrada, por exemplo, durante um procedimento cirrgico sem controle, os volumes infundidos podem ultrapassar em muito, as necessidades dirias dos pacientes que, alm de tudo, recebero mais lquidos no ps-operatrio imediato. - em pacientes com quantidades de protenas abaixo do normal. A presso onctica do plasma fica reduzida e permite o extravasamento de lquidos do plasma para o espao intersticial. - Quando h perda excessiva ou insuficiente administrao de sdio; A causa a reduo da presso osmtica do lquido extracelular, em relao ao interior das clulas. A gua passa do interstcio para o lquido intracelular, para refazer o equilbrio osmtico. SINAIS DE HIPERIDRATAO: Edema de face ou generalizado, ascite, derrame pleural, insuficincia respiratria, astenia, desorientao, delrio e convulses ou outras manifestaes neurolgicas. A migrao da gua entre os diferentes compartimentos, depende da concentrao dos eletrlitos, para que o equilbrio hdrico do organismo seja mantido. OSMOSE E PRESSO OSMTICA Um soluto uma substncia, como o cloreto de sdio, cloreto de potssio, glicose, ou proteina, que pode ser dissolvida em um solvente, para formar uma soluo; a soluo salina, por exemplo, tem o cloreto de sdio como soluto e a gua como o solvente. Na prtica, as solues podem ser classificadas conforme o tamanho das prticulas do soluto ou conforme a sua natureza. Cristalides: Uma soluo cristalide aquela que contm partculas homogeneamente dispersas no solvente at que ocorra a passagem de uma corrente eltrica ou a sua mistura com outra soluo. Os solutos das cristalides so pequenos. Colide: Uma soluo coloidal contm partculas que quando deixadas em repouso por um tempo prolongado, tendem a depositar, perdendo a homogeneidade; o processo de deposio pode ser acelerado por centrifugao e outros meios fsico-qumicos. As partculas que formam as solues coloidais tm peso molecular maior que os solutos cristalides. As membranas biolgicas (membrana capilar e membrana celular) no permitem a passagem dos coloides e permitem a livre passagem de gua e dos cristalides. Se colocarmos uma soluo de cloreto de sdio (NaCl) em um lado de uma membrana permevel gua e ao sal, e colocarmos gua pura no outro lado da membrana, as molculas de sdio, cloro e gua, vo passar livremente atravs dos dois lados da membrana, at que a concentrao de sdio e cloro nos dois lados seja a mesma.

14

A passagem da gua e dos eletrlitos Na+ e Cl -para o lado da membrana, onde a sua concentrao menor, ocorre pelo fenmeno da osmose. A presso osmtica corresponde presso exercida pelas partculas ou ons de soluto em uma determinada soluo. A presso osmtica medida em osmol ou miliosmol (mOsm). O intercmbio de gua entre os diferentes compartimentos governado pela osmose. As membranas celulares e capilares so muito permeveis gua e o intermbio dirio enorme, entre os compartimentos lquidos do organismo. Quando a presso osmtica se altera, a gua se move atravs das membranas, para restabelecer o equilbrio e manter o estado isosmtico.

Classificao das solues pela tonicidade: A tonicidade compara as diferentes solues em termos da presso osmtica que exercem. Solues isotnicas: Duas solues com o mesmo nmero de partculas dissolvidas por unidade de volume (tem a mesma presso osmtica) Soluo hipertnica: Quando uma soluo tem um nmero maior de partculas, dita hipertnica em relao outra, Soluo hipotnica: se o nmero de partculas de uma soluo menor que a soluo de comparao, diz-se que ela hipotnica. O padro de comparao que nos interessa, o plasma sanguneo.

As solues que sero misturadas ao plasma, devem ser isotnicas, a fim de evitar alteraes significativas da presso osmtica. As solues hipertnicas, se necessrio, podem apenas ser administradas em pequenos volumes, para corrigir dficits de algum eletrlito especfico. As molculas de colides, em geral, so adicionadas s solues para acrescentar presso onctica. As solues coloidais, so: o plasma sanguneo, as solues de albumina, gelatina (Isocel), dextran (Rheomacrodex) e hidroxietil starch (Hetastarch). PRESSO OSMTICA E PRESSO ONCTICA (COLOIDO-OSMTICA) A presso osmtica de uma soluo depende do nmero de partculas ou molculas na soluo. Quanto menor o peso da molcula de uma substncia, mais molculas

15

existiro, em um determinado peso da substncia. Dessa forma, 1 grama de cloreto de sdio conter um nmero infinitamente maior de molculas do que 1 grama de albumina; o peso da molcula de cloreto de sdio 58,5 enquanto o peso da molcula de albumina 80.000. Podemos, portanto, afirmar que 1 grama de cloreto de sdio exerce uma presso osmtica muito maior que 1 grama de albumina. Presso onctica: Quando em uma soluo, adicionamos um soluto como a albumina, cuja molcula de elevado peso, confinada por uma membrana impermevel albumina, esta exercer uma grande presso onctica (ou coloido-osmtica). A adio de grandes molculas, como albumina, dextran e outras, aumenta a presso onctica da soluo. Contudo, como o nmero de molculas na soluo pequeno, o seu efeito sobre a presso osmtica nfimo. A presso onctica expressa em milmetros de mercrio (mmHg) e tem grande importncia na manuteno da gua do plasma e na captao da gua do lquido intersticial. Quando a presso onctica do plasma est reduzida, a gua tende a migrar para o lquido intersticial. PERDAS DIRIAS DE GUA O organismo normal mantm o equilbrio entre o ganho e a perda diria de gua, regulando a diurese, o suor e as perdas insensveis. Qualquer interferncia nos mecanismos normais da regulao pode gerar distrbios do equilbrio dos lquidos e de eletrlitos. Durante a circulao extracorprea, a oferta excessiva de lquidos ou de eletrlitos atravs do perfusato, pode romper aquele equilbrio e produzir complicaes. A perda diria de gua corresponde eliminao pela urina, pelas fezes, pela evaporao nos pulmes, durante a respirao (perda insensvel), e pela formao do suor, dependendo da temperatura ambiente e do grau de atividade fsica. A perda total diria de um indivduo adulto de aproximadamente 2.400 2.900 ml. VIA DE EXCREO URINA PULMES E SUOR FEZES TOTAL VOLUMES (ML) 1.500 800 A 1.200 100 A 200 2.400 A 2.900

Perdas dirias de gua de um adulto, pelas diversas vias de eliminao. O adequado equilbrio da gua e dos eletrlitos do organismo deve ser lembrado na preparao da perfuso, na escolha dos componentes do perfusato e nos volumes necessrios ao procedimento. As solues para o perfusato devem ter a composio qumica e a presso osmtica idnticas ao plasma, para minimizar a possibilidade de produzir distrbios hdricos e eletrolticos. A liberao de radicais livres e de numerosas citoquinas e outros agentes pr-inflamatrios durante a circulao extracorprea altera a permeabilidade das membranas capilares e celulares e

16

contribui substancialmente para alterar os volumes de gua contidos nos diferentes compartimentos do organismo. Esse processo parte importante da reao inflamatria sistmica do organismo e, quando intenso, pode produzir complicaes difceis de controlar ou reverter. ELETRLITOS Os eletrlitos, quando em uma soluo aquosa, comportam-se como ons. Os ons so a menor poro de um elemento qumico que conserva as suas propriedades. Os ctions so os ons que tem carga eltrica positiva, como o sdio (Na+) e o potssio (K+). Os anions so os ons que tem carga eltrica negativa, como o cloro (Cl -) ou o bicarbonato (HCO -). O equilibrio qumico de uma soluo significa a existncia de igual nmero de ctions e anions. Em geral, nos lquidos do organismo, os eletrlitos so considerados em termos de miliequivalentes por litro (mEq/l). COMPOSIO ELETROLTICA DOS LQUIDOS ORGNICOS O lquido extracelular (liquido intersticial e o plasma sanguneo) tem grandes quantidades de sdio e cloreto. O sdio o ction predominante do lquido extracelular, enquanto o potssio o ction predominante no lquido intracelular. Aproximadamente 95% do potssio existente no organismo est situado no interior das clulas. A distribuio do magnsio, como o potssio, tambm predominantemente intracelular. Principais eletrlitos celulares: potssio, magnsio, fosfato, sulfato, bicarbonato e quantidades menores de sdio, cloreto e clcio. O liquido intracelular possui grande quantidade de potssio e pequena quantidade de sdio e de cloreto. As grandes proteinas e alguns tipos de cidos orgnicos ionizveis, existem exclusivamente no lquido intracelular; no existem no plasma e no lquido intersticial. O liquido extracelular inclui ainda a linfa, o liquor, o liquido ocular e outros liquidos especiais do organismo, menos importantes em relao regulao hdrica e eletroltica. Os principais eletrlitos do lquido extracelular

17

Quando analisamos os solutos dos lquidos orgnicos, pela sua carga inica, separando os ctions dos anions, observamos o perfeito equilibrio qumico entre os diversos compartimentos .

O plasma e o lquido intersticial so os grandes responsveis pela regulao da gua do organismo; a sua composio eletroltica praticamente a mesma, exceto pela presena das proteinas no plasma. Os ons presentes nos liquidos orgnicos desempenham funes essenciais manuteno do perfeito equilbrio funcional celular. Sdio (Na+): O sdio o ction mais abundante no lquido extracelular; fundamental na manuteno do equilbrio hdrico. A perda de sdio causa reduo da presso osmtica do lquido extracelular, que resulta na migrao de gua para o interior das clulas. O aumento da concentrao do sdio no lquido extracelular, ao contrrio, aumenta a sua presso osmtica e favorece o acmulo de gua no interstcio, produzindo edema. O sdio tambm importante na produo do impulso para a conduo cardaca e para a contrao muscular. A concentrao do sdio controlada pelos rins, pela secreo de aldosterona e pela secreo do hormnio antidiurtico. Potssio (K+): O potssio o ction intracelular mais importante; transportado para o interior das clulas pelo mecanismo da bomba de sdio e tem ao fundamental na conduo do impulso eltrico e na contrao muscular.

18

O acmulo excessivo de potssio no lquido extracelular (hiperpotassemia) pode causar reduo da conduo eltrica e da potncia da contrao miocrdica, levando parada cardaca em assistolia. Esse efeito do potssio o princpio fundamental da sua utilizao nas solues cardioplgicas. Clcio (Ca++): O clcio essencial formao dos dentes, ossos e diversos outros tecidos. tambem um fator importante na coagulao do sangue. A presena de pequenas quantidades de clcio essencial manuteno do tnus e da contrao muscular, inclusive miocrdica; a deficincia do clcio (hipocalcemia), pode produzir efeitos semelhantes aos do excesso de potssio. Magnsio (Mg++): O magnsio um on importante na funo de numerosas enzimas e participa ativamente no metabolismo da glicose, de diversos outros hidratos de carbono e das protenas; nos processos da contrao e rritabilidade neuromuscular; o seu excesso (hipermagnesemia) pode produzir relaxamento muscular, inclusive miocrdico, alm de alteraes da conduo eltrica cardaca. Cloro (Cl -): O anion cloro (cloreto) predominante no lquido extracelular; sua funo principal a manuteno do equilbrio qumico com os ctions presentes. O cloro participa ainda nos efeitos tampo do sangue em intercmbio com o bicarbonato. Bicarbonato (HCO -): A funo mais importante do on bicarbonato a regulao do equilbrio cido-basico, em que participa com o cido carbnico (dixido de carbono + gua ), formando o principal sistema tampo do organismo. Para que ocorra o intercmbio de gua por osmose, atravs da membrana capilar ou celular, necessrio que haja diferena na concentrao total de solutos nos dois lados da membrana. As membranas celulares e capilares so permeveis agua e aos solutos dos lquidos orgnicos e no so permeveis s proteinas. FATORES DETERMINANTES DO ESTADO NUTRICIONAL Anteriormente achava-se que elevando-se o nvel econmico das populaes, Melhoraria o nvel de sade e nutrio. Recentemente, vem sendo enfatizado o papel da EDUCAO no desenvolvimento econmico. No possvel um bom nvel intelectual e educacional sem o desenvolvimento normal do crebro, o qual depende, sobretudo do estado nutricional durante a gestao e nos primeiros 18 meses de vida Desse modo, o FATOR NUTRICIONAL desempenha papel importante, embora indireto, no desenvolvimento econmico-social de uma comunidade. Uma populao desnutrida, de baixo nvel educacional, no pode participar do desenvolvimento econmico; pelo contrrio converte-se em nus para o Estado (Faltas ao trabalho, aposentadoria precoce, licenas para tratamento de sade) Maiores esforos so necessrios para convencer os lderes polticos e os executores de decises, a tornar efetiva a importncia do fator nutricional.

19

ESTADO NUTRICIONAL Principais fatores responsveis pelo estado nutricional: biolgicos, sociais, econmicos e polticos

Dieta: Desmame precoce: leva a precocidade da desnutrio infantil. Mes que acham seu leite fraco, insuficiente e que a mamadeira ou a alimentao artificial atitude de classe superior. Infelizmente, a maioria das mulheres que adotam a conduta da utilizao do aleitamento artificial no dispe de recursos econmicos suficientes para garantir a concentrao adequada do leite (no satisfazendo as necessidades nutricionais das crianas). Os leites bastante diludos levam a desnutrio. As condies de higiene precrias agravam a situao pela gua que ser utilizada no preparo do leite ser um fator contaminante levando a infeces. As intercorrncias patolgicas comprometem a utilizao biolgica de energia e protenas, principalmente as afeces diarricas e as respiratrias agudas, comprometendo o estado nutricional. Situao scio-econmica: O estado nutricional precrio pode ser decorrente de: Baixo poder de compra das populaes que restringe o consumo familiar de energia e nutrientes Baixo nvel educacional das mes Habitaes insalubres com precrio saneamento favorecendo infeces freqentes Mo-de-obra desqualificada da maioria dos componentes da famlia Educao alimentar e sanitria precria Atitudes e tabus em relao a certos tipos de alimentos

Produo de alimentos: A insuficiente produo de alimentos acarreta prejuzo no estado nutricional. Crescimento demogrfico: O aumento das taxas de crescimento demogrfico necessita de Acrscimo da oferta de alimentos. Com o esgotamento dos recursos naturais, como poder o planeta Terra comportar tal aumento de populao nos prximos anos? 1. Organizao dos servios de sade

20

SERVIOS DE ASSISTNCIA CRIANA Para atender s necessidades da criana, da famlia e da comunidade Torna-se cada vez mais importante a presena de NUTRICIONISTA E DE EDUCADOR DE SADE nas unidades de sade, creches, escolas, parques infantis e outros servios que cuidam de crianas. Objetivando a introduo de uma alimentao saudvel (Elemento fundamental para um bom estado nutricional) 2.Educao do pessoal mdico e paramdico. uma das medidas mais importantes para preveno da m nutrio. As manifestaes clnicas precoces assim como a preveno e o tratamento dos vrios graus de desnutrio necessitam ser amplamente conhecidos A fim de evitar as seqelas mais graves da desnutrio 2. Educao Sanitria

Um dos meios mais eficazes na preveno da m nutrio a educao sanitria da populao, principalmente da me. Locais: Clnicas e hospitais infantis, postos de sade, associao de moradores e visitas domiciliares Educadores: Enfermeiros, nutricionistas, mdicos ou agentes de sade treinados. Principais metas da educao sanitria: Mudana de atitude e prtica de mtodos que melhorem a alimentao da famlia Reduo de infeces e infestaes parasitrias, diarrias e doenas infecciosas em geral

Mtodos para a educao alimentar As mensagens devem ser claras e objetivas, de acordo com a realidade econmica e educacional encontrada, hbitos e padres alimentares locais. A educao sanitria alm de ensinar uma boa alimentao no momento atual, visa tambm, prevenir os novos hbitos alimentares adquiridos erroneamente (Fast-food, refrigerantes, desmame precoce) A luta contra a fome e sua possvel eliminao da superfcie da terra no constitui utopia, mas um objetivo perfeitamente realizvel nos limites da capacidade dos homens e das possibilidades da terra Josu de Castro 2.4 NOES BSICAS SOBRE AVALIAO NUTRICIONAL A Avaliao Nutricional tem como objetivo identificar os distrbios nutricionais, possibilitando uma interveno adequada de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo. 50% dos pacientes internados apresentam graus variados de desnutrio que co-responsvel pelo aumento da incidncia de morbimortalidade no ambiente hospitalar e pelo aumento do tempo de internao. Avaliao Nutricional: Mtodos objetivos:

21

Antropometria Composio Corporal Parmetros Bioqumicos Consumo Alimentar

Mtodos subjetivos: Exame Fsico Avaliao Subjetiva Global (ASG)

Antropometria: Circunferncias: (brao, cintura e quadril) Estatura; Peso; Pregas cultneas: (bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilaca)

ESTATURA

Comprimento at 24 meses

22

Estatura aps os 24 meses

PESO Peso Atual CRIANAS: muito baixo peso, baixo peso, peso normal, sobrepeso. (grfico peso/altura da caderneta de sade da criana) ADULTOS: IMC (ndice de Massa Corporal) = Peso atual/ Altura2 IMC (kg/m2) <16,0 16,0 16,9 17,0 18,4 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0 CLASSIFICAO Magreza grau III Magreza grau II Magreza grau I EUTROFIA Pr-obeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III

IDOSOS:

IMC (kg/m2) CLASSIFICAO <22 Magreza 22 27 EUTROFIA >27 Excesso de Peso (LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary care, 21 (1): 55-67, 1994). Peso Ideal Peso Ideal = IMC desejvel x estatura (m)2 CIRCUNFRENCIA DA CINTURA: Correlaciona-se fortemente com o IMC e parece predizer melhor o tecido adiposo visceral Risco elevado de complicaes metablicas associadas obesidade

23

HOMENS: 102 cm MULHER: 88 cm RAZO CINTURA/QUADRIL: Indicador mais freqentemente utilizado para identificar o tipo de distribuio de gordura (Andride ou Ginecide)

GINECIDE

ANDRIDE

RCQ = Circunferncia da cintura Circunferncia do quadril Risco de desenvolvimento de doenas HOMEM: > 1,0 MULHER: > 0,85 EXAME FSICO Mtodo clnico simples e econmico utilizado para detectar sinais e sintomas associados desnutrio: Local Cabelo menos sinal de bandeira; fcil de arrrancar sem dor comum, marasmo Sinais Seco, fino e esparso; despigmentado; Possvel deficincia Kwashiorkor e,

24

Olhos

Cegueira noturna Manchas de Bitot, xerose conjuntival e Crnea; Inflamao conjuntival

Vitamina A, zinco; Vitamina A; Riboflavina

Riboflavina

Boca piridoxina,

Estomatite angular, queilose, reduo da

Riboflavina,

sensibilidade ao sabor, hemorragia gengival, Niacina, Zinco Vit C, lngua mangenta (prpura), perda do esmalte riboflavina, riboflavina do dente flor e zinco.

Pele

Xerose, hiperqueratose follicular, Petquias Palidez Seborria nasolabial

Vitamina A Vitamina C Ferro, B12, folato Riboflavina, c.

Graxos Essenciais. Unhas Tecido subcutneo Quebradias, coilonquas Ferro

Edema Gordura abaixo do normal Fraqueza do msculo respiratrio

Kwashiorkor Inanio, marasmo Protena e fsforo

Trax

Sistema Gastrointestinal Hepatoesplenomegalia

Kwashiorkor

2.5 - POLTICA NACIONAL DE ALIMENTAO E NUTRIO. A melhoria do estado nutricional impe a necessidade de uma ao conjunta que conduza a mudana de ordem social e econmica. HISTRICO DOS PROGRAMAS DE NUTRIO

25

Distribuio desorganizada de alimentos s vtimas da fome nas grandes estiagens. (Transitrio e p/ adultos) Distribuio de leite em p desengordurado a menores de 5 anos. (Surto epidmico de Hipovitaminose A e Desmame precoce) Distribuio, atravs de agncias estrangeiras, de alimentos no conhecidos pelas comunidades

POLTICA NACIONAL DE ALIMENTAO E NUTRIO (PNAN) Aprovada no ano de 1999, atesta o compromisso do Ministrio da Sade com os males relacionados escassez alimentar e pobreza, bem como o quadro dos excessos (sobrepeso e obesidade) A PNAN compe o conjunto das polticas de governo voltadas concretizao do direito humano universal alimentao e nutrio adequadas. PROPSITO: Garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no Pas Promoo de prticas alimentares saudveis Preveno e controle dos distrbios nutricionais Estmulo s aes intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos.

DIRETRIZES Para o alcance do propsito desta PNAN, so definidas como diretrizes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Estmulo s aes intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; Garantia da segurana e da qualidade dos alimentos e da prestao de servios neste contexto; Monitoramento da situao alimentar e nutricional; Promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; Preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio Promoo do desenvolvimento de linhas de investigao Desenvolvimento e capacitao de recursos humanos

Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) Cobertura em todo o Brasil Atuao do Sisvan: - Descrio contnua e a predio de tendncias das condies de alimentao e nutrio da populao, bem como seus fatores determinantes. - promove informao, ao e avaliao de resultados. - suporte para criao e o ajuste de programas, atualizao contnua e a anlise sistemtica de informaes sobre situao alimentar e nutricional da populao. - fornece dados sobre: disponibilidade de alimentos, prticas de amamentao, perfil de dieta complementar ps-desmame, peso ao nascer, prevalncia de desnutrio, de anemias, de outra carncias nutricionais, do sobrepeso, etc. - Monitora o estado nutricional da gestante e o crescimento e desenvolvimento das crianas;

26

- Realiza mapeamento das endemias carenciais (Anemia, Hipovitaminose A, DEP e Deficincia de iodo) Promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis A promoo de prticas alimentares saudveis se inicia com o - INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO. - Divulgao de conhecimento sobre os alimentos e das aes preventivas dos problemas nutricionais.(Desde a DESNUTRIO at a OBESIDADE). EXEMPLOS DE AES PARA PROMOO DE PRTICAS ALIMENTARES E ESTILOS DE VIDA SAUDVEIS Desenvolvimento de processo educativo permanente acerca das questo atinentes alimentao e nutrio, bem como promoo de campanhas de comunicao social sistemticas. Resgate de hbitos e prticas alimentares regionais inerentes ao consumo de alimentos locais de baixo custo e elevado valor nutritivo.

Orientao quanto preveno de doenas crnicas no-transmissveis (Doenas cardiovasculares e Diabetes) e orientao sobre hbitos alimentares apropriados para evitar o agravamento destas patologias. Adoo de medidas voltadas ao disciplinamento da publicidade de produtos alimentcios infantis, sobretudo em parceria com as entidades da rea de propaganda, sociedade civil e setor produtivo. Apoio de programas institucionais (Hospital Amigo da Criana e dos Bancos de leite humano) Reforo, divulgao e ampliao dos dispositivos que asseguram s mes condies para amamentarem os seus filhos (Horrios e locais de trabalho compatveis com a prtica do aleitamento). Acompanhamento do processo de industrializao e comercializao de produtos farmacuticos e ou dietticos, apresentados como solues para problemas nutricionais.

Preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio Nas enfermidades crnicas no-transmissveis, as medidas esto voltadas: -Promoo da sade - Controle dos desvios alimentares. Nos problemas alimentares e nutricionais (Desnutrio energtico-protica), as medidas so: Abordagem familiar, reconhecendo as Famlias Vulnerveis, - distribuio de alimentos - educao alimentar - preveno e controle de diarrias e infeces respiratrias agudas. ANEMIA - O controle deve ser atravs de medidas essenciais: enriquecimento alimentar, orientao educativa e uso de ferro medicamentoso. HIPOVITAMINOSE A

27

- Em reas de risco : aplicao peridica de megadoses de retinol, estmulo a produo e consumo de alimentos fontes, enriquecimento de alimentos. DEFICINCIA DE IODO - Iodao do sal de consumo animal e domstico e medidas contnuas de controle (fiscalizao junto s indstrias) ESTMULO AO ALEITAMENTO MATERNO

Possui importncia estratgica: Preveno da Desnutrio, Anemia, Deficincia de vitamina A nos primeiros 6 meses de vida, alm da reduo da incidncia, durao e gravidade das Diarrias e Infeces respiratrias agudas Promoo do desenvolvimento de linhas de investigao Desenvolvimento e capacitao de recursos humanos Est presente em todas as etapas da PNAN atravs da educao continuada. Busca preparar os recursos humanos para operacionalizao de um elenco de atividade: Avaliao de casos Eleio de beneficirios e seu devido acompanhamento nos servios de sade, Preveno e manejo adequado de doenas que interferem no estado nutricional, etc

2.6 - ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO NO 1 ANO DE VIDA LACTENTES O acompanhamento do estado nutricional da criana < 1 ano deve levar em conta: Peso, comprimento, permetro ceflico, permetro torcico e o ganho de peso que o melhor indicador do estado nutricional da criana menor de um ano. 0 a 6 meses - Ganho de peso dirio> 20g/dia (>600g/ms) > 6 meses - Ganho de peso dirio> 15g/dia (>400g/ms) Alimentao no primeiro ano de vida As prticas alimentares no 1 ano de vida constituem marco importante na formao dos hbitos da criana. O 1 ano de vida pode ser dividido em duas fases:

Antes dos 6 meses : aleitamento materno exclusivo Aps os 6 meses : LM + alimentao complementar.

ALEITAMENTO MATERNO O leite materno fundamental para a sade das crianas nos 6 primeiros meses de vida, por ser um alimento completo, fornecendo inclusive gua, com fatores contra infeces, isento de contaminao e perfeitamente adaptado ao metabolismo da criana.

28

CARACTERSTICAS GERAIS DA COMPOSIO DO LEITE MATERNO COLOSTRO: Leite secretado at 3 dias aps o parto Papel mais protetor do que nutricional. Rico em fatores imunolgicos e pobre em gorduras e calorias. LEITE MADURO: Leite a partir de 15 dia aps o parto Apresenta composio mais estvel; Fornece quantidades apropriadas de nutrientes para os recmnascidos (ALIMENTO COMPLETO) Desnutrio materna: As concentraes dos macronutrientes (CH, PTN e LIP) do leite materno no so alteradas, porm a concentrao de vitaminas menor . VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO FAMLIA Volume de leite materno de 500 a 1000ml/dia ME Maior comodidade Contraceptivo natural Emagrece mais rpido Reduz cncer de mama e de tero Economia de 20 a 30% do salrio mnimo

CRIANA Maior vnculo me-filho Proteo contra doenas infecciosas Reduo da incidncia de alergias Reduo da morbidade e mortalidade Melhor nvel intellectual

ALIMENTAO COMPLEMENTAR Alimentos complementares so quaisquer alimentos que no o leite humano oferecidos criana amamentada preparados especialmente para crianas pequenas, at que passem a receber os alimentos consumidos pela famlia. A OMS recomenda que os alimentos complementares sejam oferecidos a partir dos 6 meses de idade. DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL PARA CRIANAS MENORES DE 2 ANOS (Ministrio da sade e OPAS) 1. Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento.

29

CHS E GUA: so desnecessrios e pode prejudicar a suco do beb (fazendo com que mame menos leite materno, pois o volume desses lquidos ir substitu-lo). Mamadeiras: faz com o beb engula ar propiciando formao de gases e clicas; alm de dificultar a pega no seio pela confuso dos bicos. Pega errada prejudica o esvaziamento total da mama, impedindo que o beb mame o leite posterior que rico em gordura e a saciedade, e encurtando o intervalo entre as mamadas. 2. A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os 2 anos de idade ou mais O beb tende a rejeitar as primeiras ofertas, pois tudo novo: a colher, a consistncia e o sabor. A alimentao complementar para complementar o leite materno e no para substitu-lo. A partir da introduo dos alimentos complementares importante oferecer gua criana, a mais limpa possvel (tratada, filtrada ou fervida) 3. Aps 6 meses, dar alimentos complementares 3 vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e 5 vezes, se estiver desmamada. Os alimentos complementares so constitudos pela maioria dos alimentos bsicos que compem a alimentao do brasileiro. A introduo dos alimentos complementares deve ser feita com colher ou copo no caso de lquidos.

Quando a criana comea a receber outros alimentos a absoro do ferro do leite materno diminui por esse motivo necessrio introduzir carnes e vveras. A papa salgada deve conter um alimento de cada grupo dos:

Cereais e tubrculos Hortalias Grupo da carnes ou leguminosas

4. A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. Distinguir o desconforto da criana com fome de outras situaes como sede, sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas e no oferecer comida ou insistir para a criana coma, quando ela no est com fome. Aps a oferta de alimentos, a criana deve receber leite materno, caso demonstre que no est saciada.

30

So desaconselhveis prticas nocivas de gratificao (prmios) ou coercivas (castigos) para conseguir com que a criana coma o que os pais acreditam que seja o necessrio para ela. Algumas crianas precisam ser estimuladas a comer, nunca foradas. 5. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papa/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar, a alimentao da famlia. A dieta, quanto mais espessa e consistente apresentam maior densidade energtica (caloria/grama de alimento) do que dietas diludas tipo suco e sopas ralas. Os alimentos no devem ser liquidificados nem passados na peneira porque a criana est aprendendo a distinguir a consistncia, sabores e cores dos novos alimentos. Os alimentos liquidificados no estimulam o ato da mastigao. A partir dos 8 meses, algumas preparaes da casa como o arroz, feijo, cozidos de carne ou legumes podem ser oferecidos a criana, desde que amassados ou desfiados e que no tenham sido preparados com condimentos picantes. 6. Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. Todos os dias devem ser oferecidos alimentos de todos os grupos e variar os alimentos dentro de cada grupo. Introduzir um alimento novo a cada dia Sempre que possvel oferecer carne nas refeies, quando no for possvel oferecer suco de frutas ricas em vitamina C. 7. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. So fonte de vitaminas, minerais e fibras. O grupo dos vegetais normalmente so pouco aceitos pela criana porque a criana pequena tem a propenso de aceitar melhor alimentos doces. Tcnicas inadequadas de introduo da alimentao complementar podem prejudicar a aceitao desses alimentos: A desistncia de oferecer os alimentos que a criana no aceitou bem, nas primeiras vezes, por achar que ela no os aprecia; O uso de misturas de vrios alimentos, comumente liquidificados, dificultando criana testar os diferentes sabores e texturas dos novos alimentos. A substituio da refeio por bebidas lcteas quando ocorre primeira recusa do novo alimento pela criana. O hbito alimentar da famlia que no inclui, diariamente, hortalias e frutas.

8. Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. ENLATADOS REFRIGERANTES CAF: Devem ser evitados por possurem baixo valor nutritivo e por agredirem a mucosa gstrica que na criana bastante sensvel. MEL:

31

O mel TOTALMENTE contra-indicado no primeiro ano de vida pelo risco de contaminao com Clostridium botulinum. Alimentos que no devem ser oferecidos criana pequena: Refrigerantes, produtos industrializados com conservantes, produtos com corantes artificiais, embutidos e enlatados, doces industrializados, caf, chs, frituras, alimentos muito salgados ou adocicados. 9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados A introduo da Alimentao complementar aumenta a possibilidade de doenas diarricas. Contaminao da gua e dos alimentos durante a manipulao e preparo Inadequada higiene pessoal e dos utenslios Alimentos mal cozidos Conservao dos alimentos em temperatura inadequada (Temperatura ambiente por mais de 6 horas).

O uso de mamadeira um risco de contaminao do alimento pela dificuldade para a limpeza e adequada higiene. No oferecer criana sobras de alimentos da refeio anterior (Preparar a poro que normalmente a criana ingere). 10. Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.

O leite materno com freqncia o alimento que a criana doente aceita melhor. Oferecer alimentos que a criana prefira. Oferecer quantidades pequenas de alimentos por refeio, porm em maior freqncia. A prioridade diettica para a criana doente a manuteno adequada de calorias. (Acrescentar 1 colher de sobremesa de leo para menores de 1 ano e 1 colher de sopa para maiores de 1 ano). Se a criana aceitar bem apenas um tipo de preparao, mant-la at que a criana se recupere. No caso das crianas febris e/ou com diarria, a oferta de lquidos e gua deve ser aumentada.

A CRIANA DOENTE PRECISA COMER MAIS PARA NO PERDER PESO E RECUPERARSE MAIS RPIDO. POR ISSO IMPORTANTE MANTER O PEITO E OFERECER OS SEUS ALIMENTOS PREFERIDOS. A abordagem nutricional da criana a partir do 1 ano de vida requer conhecimento das caractersticas biopsicossociais que so comuns ao pr-escolar (de 1 a 6 anos) e ao escolar (de 7 anos at a puberdade).

32

As recomendaes nutricionais e os hbitos alimentares devem convergir para um nico fim: o bem estar fsico, emocional e social da criana. CARACTERSTICAS NUTRICIONAIS DO PR-ESCOLAR Diminue a velocidade do crescimento e a ateno desviada para outras atividades, levando a diminuio do apetite. . . PRINCIPAIS CAUSAS DA INAPETNCIA DO PR-ESCOLAR Incluso de alimentos complementares que dificultam o estmulo ao paladar como sopas liquidificadas. Maior interesse pelo ambiente, diminuindo o interesse pela alimentao.

Substituio da alimentao slida por outras de aceitao mais fcil, como bebidas adocicadas.

Chantagens s primeiras recusas.


Horrios rgidos de alimentao. Os intervalos que devem ser respeitados.

RECOMENDAES PARA A PRTICA DIETTICA DO PR-ESCOLAR Intervalos de 2 a 3 horas entre a ingesto de qualquer alimento e o horrio das principais refeies. Pequena quantidade de alimentos nas refeies. Fracionamento da dieta: 6 refeies dirias, incluindo os lanches. Se houver recusa da refeio principal, no substituir por leite ou outros produtos lcteos. Oferecer mais tarde. Manter a presena de verduras e legumes nas refeies, mesmo que a criana no os aceite, mas sem a obrigatoriedade do consumo e sem comentrios, caso sobrem no prato. Servir as refeies sem a presena de sucos, refrigerantes ou lquidos aucarados. Esses lquidos podem ser oferecidos aps o trmino da refeio. As guloseimas no devem ser utilizadas como recompensas.

CARACTERSTICAS NUTRICIONAIS DO ESCOLAR Maior socializao e independncia. Melhora a aceitao de preparaes alimentares diferentes. A inapetncia comum do pr-escolar transforma-se em APETITE VORAZ nessa fase, o qual deve estar compatvel com o estilo de vida do escolar. Nesse perodo comum a omisso do caf da manh que se torna um fator de risco nutricional. A ingesto de leite tambm encontra-se reduzida Comprometendo o suprimento de clcio necessrio formao da massa ssea. Prximo puberdade, os meninos e as meninas apresentam uma elevao de peso devido ao processo de repleo energtica que antecede o estiro pubertrio.

33

CONSTIPAO INTESTINAL NA INFNCIA A etiologia da constipao intestinal envolve vrios fatores como os hereditrios, alimentares e psicolgicos. A criana com constipao apresenta falta de apetite pelo quadro de desconforto intestinal. MEDIDAS DE INTERVENO ALIMENTAO NA ADOLESCNCIA A adolescncia caracterizada por profundas transformaes somticas, psicolgicas e sociais, compreende, de acordo com a OMS, as idades de 10 a 19 anos. o segundo perodo da vida extra-uterina em que o crescimento tem sua velocidade mxima, aps a primeira infncia. CRESCIMENTO Aumento de massa corporal e Desenvolvimento fsico, sob Influncias genticas, ambientais, nutricionais, hormonais, sociais e culturais. Organizar os horrios das refeies para garantir volume alimentar suficiente, e, assim, estimular o reflexo gastro-clico. Se a criana no aceita verduras e legumes, iniciar pelas frutas, ou orientar quanto ao uso de arroz com cenoura, brcolis e bolinhos com verduras. Orientar a quantidade de gua, e no lquidos em geral, que a criana dever tomar por dia. Se no h consumo algum, o que mais comum, iniciar com 2 copos por dia. O uso de leo mineral indicado para facilitar a liberao das fezes mais endurecidas.

CRESCIMENTO MDIO ANUAL MENINOS: ALTURA 9 a 10cm e GANHO DE PESO 8 Kg MENINAS: ALTURA 8 cm e GANHO DE PESO 6 a 8 Kg Aps o estiro de crescimento, ocorre a desacelerao gradual de ganho de estatura at a parada do crescimento, em torno dos 15 a 16 anos nas meninas, e dos 17 aos 18 anos nos meninos. RECOMENDAES DIETTICAS A boa alimentao na adolescncia to importante quanto na primeira infncia, pois a base para um crescimento saudvel, porm muito mais difcil convencer um jovem do que uma criana. Nessa fase de crescimento acelerado de grande importncia a ateno energia e a alguns nutrientes como : Protenas, ferro, clcio e as vitaminas A e C. O valor calrico total deve ser distribudo da seguinte forma: 10 a 15% de protenas 30% de gorduras 55 a 60% de carboidratos

34

VITAMINA A A vitamina A atua na secreo do hormnio do crescimento e dos hormnios sexuais, alm da influncia na beleza dos cabelos e da pele. Uma vez por semana 100g de fgado ou 3 vezes por semana, um desses alimentos: mamo, manga, cenoura, abbora, verdura verde escura. VITAMINA C A vitamina C importante para regular o organismo e proteg-los contra infeces. As melhores fontes so: frutas ctricas (laranja, limo,etc), acerola, caju, goiaba, abacaxi, couve, espinafre, morango, kiwi, tomate,etc. CLCIO A formao da massa ssea predominantemente constituda durante a adolescncia.

Um adolescente que cresce rapidamente necessitar de 1 litro de leite ou equivalente por dia para satisfazer sua necessidade de clcio. 2 copos de leite ou 2 potes de iogurte ou 1 copo de leite + 1 fatia de queijo ou 1 copo de leite + 1 copo de iogurte (Corresponde a 50% da recomendao diria). FERRO As necessidades esto aumentadas nos adolescentes devido ao desenvolvimento muscular, esqueltico e endcrino.No sexo feminino, aumento adicional devido a menstruao. Diariamente: 200g de carne branca ou vermelha ou Consumir 1 copo de suco de fruta rico em vitamina C em pelo menos uma das refeies principais Alimentos ricos em ferro devem ser includos na dieta: carnes magras, fgado, ovos, leguminosas, vegetais folhosos verdes, pes enriquecidos e cereais integrais. HBITOS ALIMENTARES NA ADOLESCNCIA Os adolescentes tm sido freqentemente considerados como um grupo de risco nutricional em razo de seus hbitos alimentares: Muitas vezes deixam de tomar o caf da manh; Pulam algumas refeies e as substituem por lanches; O adolescente, muitas vezes, tem preguia de comer. Isso faz com que eles busquem alimentos fceis de consumir como lanches, pizzas, batatas fritas, salgadinhos, refrigerantes, bolachas e doces. Uso de fast-foods que tendem a serem mais pobres em ferro, clcio e vitaminas C e A. leva o

- A opinio dos seus amigos mais importante do que a da sua famlia, o que adolescente a escolher os alimentos influenciados pelos amigos;

35

- Fazem regime para emagrecer, especialmente as meninas, que pode determinar nveis de ingesto inferiores ao recomendado; Como certos hbitos alimentares estabelecidos na adolescncia podem resultar em maior risco de desenvolvimento de doenas crnicas, incluindo obesidade, doena coronria, osteoporose e alguns tipos de cncer na vida adulta. Os esforos para conscientizao da importncia de uma dieta saudvel devem comear logo no incio da adolescncia. importante que toda a famlia inicie um processo de reeducao alimentar; Estimule o consumo de frutas, verduras, legumes, cereais, leites e derivados. Se necessrio, faa preparaes diferentes; Prepare o prato com muitas cores e com uma grande variedade de alimentos; Uma refeio nutritiva deve conter pelo menos 1 poro de cada grupo de alimentos: Evite que o adolescente coma vendo TV, ou fazendo alguma outra coisa. A hora da refeio deve ser em ambiente tranqilo, pois por distrao poder no comer o quanto deve, ou comer em excesso;

Incentive o adolescente a praticar algum tipo de atividade fsica, porm, para isto, procure orientao de um profissional da rea; - Uma boa orientao sobre os danos que os hbitos alimentares errados podero trazer ao longo da sua vida pode ajudar na sua conscientizao. TRANSTORNOS ALIMENTARES Teoricamente os transtornos alimentares podem atingir as pessoas oriundas de todas as camadas sociais, de todas as raas, de todos os graus de escolaridade e de ambos os sexos. Mas, em geral, ocorrem com mais freqncia na classe mdia e mdia-alta e nas mulheres, principalmente com idades entre os 13 e os 30 anos. ANOREXIA NERVOSA A idade mdia para o incio da Anorexia Nervosa de 17 anos e a taxa de prevalncia de pacientes com anorexia de 1%. A Anorexia Nervosa um transtorno alimentar caracterizado por limitao da ingesto de alimentos, devido obsesso de magreza e o medo mrbido de ganhar peso. A perda de peso vista como uma conquista notvel e como um sinal de extraordinria disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso percebido como um inaceitvel fracasso do autocontrole.

36

BULIMIA NERVOSA A taxa de prevalncia da bulimia nervosa de 2 a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens (idade mdia de incio por volta dos 20 anos). As caractersticas essenciais da Bulimia Nervosa consistem de compulses peridicas e mtodos compensatrios inadequados para evitar ganho de peso. Alm disso, a auto-avaliao dos pacientes com Bulimia Nervosa excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo, tal como ocorre na Anorexia Nervosa. Para qualificar o transtorno, a compulso peridica e os comportamentos compensatrios inadequados devem ocorrer, em mdia, pelo menos duas vezes por semana por 3 meses. A doena possui dois subtipos: Tipo Purgativo: auto-induo de vmito ou uso indevido de laxantes, diurticos. Tipo Sem Purgao: uso de outros comportamentos compensatrios inadequados, tais como jejuns ou exerccios excessivos (Ausncia da auto-induo de vmitos ou uso indevido de laxantes e diurticos)

TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

So doenas crnicas e requerem um cuidado em longo prazo. O tratamento da doena se baseia em um acompanhamento psicolgico com medicamentos, terapias e nutricionista para mudana no hbito alimentar com modificao de atitudes de maneira graduada. ALIMENTAO NA GESTAO O perodo gestacional heterogneo em seus aspectos fisiolgicos, metablicos e nutricionais e estado nutricional materno influencia o bem estar do feto. A diminuio das reservas nutricionais maternas leva a um ganho de peso e/ou comprimento insuficientes, do feto causando dficit neurocognitivo. AVALIAO NUTRICIONAL DA GESTANTE A avaliao nutricional da gestante dever ser includa na primeira consulta pr-natal e nela dever estar presente: avaliao antropomtrica, alimentar, laboratorial e clnica MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

o meio mais acessvel, no invasivo, rpido e recomendado durante a gestao Peso e altura.

37

O mais sensvel indicador o aumento de peso durante a gestao quando o peso anterior gestao conhecido. INQURITOS ALIMENTARES

Objetivo: identificar erros alimentares que possam prejudicar a sade da me e do feto. PARMETROS RECOMENDADOS Gestantes de baixo peso: ganho em torno de 15Kg Gestantes eutrficas: 10 a 12Kg Gestantes com sobrepeso ou obesas: 6 a 7Kg Gestao gemelar: 15,75 a 20,25Kg Gestao de adolescentes: > 12 Kg

Ganho excessivo de peso aumenta o risco de diabetes, hipertenso, obesidade, complicaes no parto. Ganho reduzido de peso aumenta o risco de baixo peso do recm-nascido e depleo dos depsitos nutricionais maternos. RECOMENDAES NUTRICIONAIS PARA GESTANTES ENERGIA A recomendao de ingesto diria (RDA), de 1989, de aumento de 300 Kcal/dia apenas no 2 e 3 trimestres; alm das recomendaes gerais pr-gestacionais. EXEMPLOS: Dieta habitual + Vitamina de banana (300Kcal) Dieta habitual + Po com queijo e suco (300Kcal) Aumentar o consumo de: Protena (Ingesto adicional de 10g/dia ). Grupos que podem apresentar deficincia protica: Vegetarianas restritas e Mulheres c/ baixo nvel socioeconmico Clcio ( adulta 1000mg/dia ; Gestantes adolescentes: 1300mg/dia ). 2 copos de leite, 30g de queijo e 150g de iogurte Suprem a recomendao diria cido flico. A deficincia de folato na gestao: descolamento de placenta, nascimento precoce, morte neonatal, baixo peso ao nascer, prematuridade, atraso de maturao do sistema nervoso, anemia megaloblstica e malformao fetal (anencefalia e a espinha bfida) Preveno de defeitos do tubo neural: Suplementao de cido flico, desde 3 meses antes da concepo at a 12 semana da gestao. A razo para a administrao antes da gestao se deve ao fato do tubo neural se formar entre o 25 e 27 dia aps a concepo.

38

Alimentos fontes: Fgado, feijo, folhas verdes, lentilha, nozes, gros integrais, soja. (Alguns no so consumidos pela populao e outros sofrem perdas durante e fervura) No Brasil realizada a fortificao de farinhas de trigo e milho com folato e ferro. Ferro Recomendao de 27 mg/ dia no 2 e 3 trimestres Apesar da prtica de suplementao para gestante ser muito comum, a nica recomendao oficial profiltica, no Brasil, para suplementao o ferro. (60mg de ferro elementar/dia) Orientao alimentar. - Priorizar a ingesto de ferro heme (carnes e vsceras) - Melhorar a absoro do ferro no-heme (leguminosas, legumes, verduras escuras) com a ingesto de alimentos ricos em vitamina C (frutas ctricas laranja, acerola, limo, abacaxi, goiaba) junto com as refeies Zinco. A deficincia est associada malformao do feto e baixo peso ao nascer. SUPLEMENTAO: Gestantes com dieta inadequada em alimentos fontes (Carne, Frango, leite e derivados), fumantes, viciadas em drogas e nos casos de gestao mltipla. Complicaes da gravidez relacionadas s dietas : RECOMENDAES GERAIS NUSEAS E VMITOS Refeies secas, pequenas e mais freqentes (8 vezes ao dia) Os lquidos so melhor tolerados quando ingeridos entre as refeies O consumo de gengibre, ou biscoitos e bolos que o contenham recomendado Biscoitos salgados so recomendados pela manh Suplementao de vitamina B6, com 25mg trs vezes ao dia (manh, tarde e noite, foi considerada til para amenizar os sintomas. Fontes de B6: Alimentos de origem animal (carnes, leite e ovos), aveia, grmem de trigo, banana, batata. Hiperemese gravdica: Reposio endovenosa de lquidos e eletrlitos.

PIROSE: Refeies pequenas, comer devagar, mastigar bem os alimentos, evitar estresse durantes as refeies e evitar deitar numa posio reclinada aps as alimentaes.

CONSTIPAO E HEMORRIDAS

39

Aumentar a ingesto de gua (1 copo de gua gelada em jejum), verduras cruas, pes com fibras, frutas secas, exerccios regulares(caminhadas, hidroginstica, natao). ANEMIAS CARENCIAIS A suplementao profiltica, ou teraputica, de ferro, mais bem potencializada se feita antes de dormir ou entre as refeies. Existe o programa de suplementao de Ferro do governo que indica a ingesto de um comprimido de sulfato ferroso da 20 semana de gestao at o 3 ms do perodo aps o parto; e a ingesto de 1 comprimido de cido flico ao dia at o momento do parto. DIABETES GESTACIONAL O DMG tratado amplamente com mudanas na dieta e exerccios moderados para atingir o controle de peso As recomendaes so iguais s das gestantes no diabticas, Recomenda-se:

Aumento do consumo de fibras (frutas e verduras, gros integrais) 6 a 7 refeies ao dia para que haja equilbrio entre a atividade insulnica e a liberao contnua de glicose. Praticar atividade fsica para aumentar os receptores celulares de insulina, incrementando a eficincia da insulina. Utilizar adoante artificial apenas em casos de extrema necessidade.

DISTRBIO HIPERTENSIVO ESPECFICO DA GESTAO (DHEG) As recomendaes so iguais s das gestantes normais, porm deve-se ter ateno aos alimentos ricos em sal que devem ser evitados como: Alimentos processados e industrializados (embutidos, conservas, enlatados, caldos industrializados, molhos prontos, defumados e salgadinhos). LACTAO Como na gestao, a fase de amamentao exige um maior consumo de nutrientes (420 a 700 calorias /dia para produo de leite). Apesar da maior ingesto calrica, a tendncia que haja uma perda de peso, fazendo com que a mulher retorne ao seu peso inicial 3 meses aps o parto. Fracasso na lactao Tcnica inadequada de amamentao, falta de apoio educativo, fatores culturais, trabalho materno e ausncia de creches. Prticas alimentares maternas recomendadas durante a amamentao: Ingesto de no mnimo 4 copos de gua por dia. importante que a ingesto seja de gua propriamente dita, pois a hidratao com sucos, refrescos e refrigerantes menos eficiente. A ingesto de lcool no recomendada devido a mudana no odor do leite materno, levando a recusa pela criana. A ingesto de caf excessiva pode provocar insnia e irritabilidade no beb. (Recomendao: 150ml/dia). A ingesto de peixe 3 vezes por semana garante os nveis de W-3 no leite materno (Desenvolvimento do sistema nervoso e da retina do lactente).

40

A orientao alimentar deve respeitar os hbitos alimentares da nutriz sem negligenciar o aporte de nutrientes essenciais. No h contra-indicaes de alimentos, ou seja, a produo de leite no prejudicada nem favorecida pelo tipo de alimento consumido pela nutriz.

ALIMENTAO DO ADULTO A nutrio na idade adulta enfatiza a importncia da dieta na manuteno do bem-estar e preveno das doenas. A alimentao para os adultos enfatiza fazer escolhas alimentares saudveis e Sustentar os sistemas orgnicos para um timo funcionamento durante o envelhecimento. Deve diminuir o consumo de carnes vermelhas, cereais processados e farinhas branca, preferindo o consumo de cereais integrais, e aumentando o consumo de leguminosas, frutas e hortalias. ALIMENTAO DO IDOSO Indivduo com idade igual ou superior a 60 anos (OMS, Poltica Nacional do Idoso e Estatuto do Idoso). O Brasil, assim como outros pases no mundo, est vivenciando um processo de envelhecimento populacional intenso graas aos avanos da tecnologia e da medicina que vem aumento da expectativa de vida. Porm necessrio viver mais anos, com boa qualidade de vida e um envelhecimento sadio .

ALTERAES FISIOLGICAS NO ENVELHECIMENTO O envelhecimento um processo caracterizado por alteraes corporais, fisiolgicas e psicolgicas que levam o indivduo a uma diminuio da capacidade de adaptao ao meio ambiente. ALTERAO NA COMPOSIO CORPORAL No envelhecimento ocorre perda da massa corporal magra e aumento da gordura corporal, reduo do metabolismo basal (o organismo do idoso gasta menos calorias do que o habitual de jovem) facilitando o ganho de peso com a idade e alm disto a disposio de gordura corporal passa a se localizar principalmente na regio do tronco e abdmen. O que provoca um maior risco de doenas cardiovasculares. MUDANAS NA PERCEPO SENSORIAL Com a idade os sentidos do paladar, olfato, viso, audio e tato comeam a perder um pouco da sensibilidade, devido: Nmero diminudo de papilas linguais e de terminaes olfatrias, uso de prteses, Algumas doenas (Alzheimer) diminuindo sensivelmente o apetite, fora um grande nmero de medicamentos e vrias intervenes mdicas e cirrgicas. ALTERAES NA CAVIDADE ORAL

41

Falta de dentes; Dentaduras mal adaptadas (provocando leses na cavidade oral); Diminuio da salivao (dificultando a mastigao e deglutio) levando a um consumo alimentar inadequado (desnutrio). ALTERAES GSTRICAS Atrofia da mucosa gstrica; Reduo da produo do cido clordrico e Fator intrnseco levando a uma Menor absoro de vitamina B12 e Ferro e consequente ANEMIA. ALTERAES PSICOLGICAS E EMOCIONAIS O idoso tende a sofrer problemas emocionais devido a excluso social dos velhos, como: depresso, solido, apatia, tristeza. - Alguns passam por questes financeiras devido dificuldade e/ou impossibilidade de trabalho, aposentadoria insuficientes para manter um bom padro econmico ou descaso familiar. - Devido perda de coordenao motora ou doenas, convivem com a dependncia de outra pessoa para seus cuidados pessoais, inclusive o preparo e manipulao dos alimentos. Tudo isto pode gerar anorexia e inapetncia no idoso NECESSIDADES NUTRICIONAIS A alimentao adequada contribui para o controle e preveno de vrias doenas, presentes na 3 idade. Cada idoso tem necessidades nicas, de modo que as recomendaes dietticas devem ser individualizadas. CALORIAS As necessidades de energia geralmente diminuem com a idade devido a: Alteraes na composio corporal, diminuio do metabolismo basal e reduo na atividade fsica. Uma ingesto calrica mdia de 2000Kcal/dia para homens idosos e 1600Kcal/dia para mulheres idosas. PROBLEMAS DE SADE: Ingesto menores que 1500kcal/dia PROTENAS A protena necessria para preservar a musculatura, sistema imunolgico (defesa do organismo), cicatrizao de feridas. O idoso saudvel no necessita de aumento protico na terceira idade; somente na ocorrncia de certas convalescncias o seu requerimento protico dever ser elevado. Um excesso de protenas pode sobrecarregar mais a sua funo renal. CARBOIDRATOS Os carboidratos so importantes para proteger a protena de ser utilizada como fonte de energia. A nfase deve ser em carboidratos complexos como: leguminosas, hortalias, gros integrais e frutas para fornecer fibras, vitaminas e minerais essenciais. LIPDIOS A nfase deve ser colocada na reduo da ingesto de gordura saturada e escolha de fontes de gordura mono e poliinsaturada.

42

A restrio de gordura da alimentao pode afetar a qualidade total da dieta e afetar negativamente o paladar, a saciedade e a ingesto. CLCIO: idoso possui secreo diminuda de lactase; Intolerncia lactose; Reduo no consumo de leite e derivados e tem a absoro diminuida desse mineral. Ficando vulnervel osteoporose. Recomendaes: Ingesto de leite sem lactose, de alimentos com teor reduzido de lactose (iogurtes, coalhadas) ou utilizar suplementos de clcio. VITAMINA D O idoso tende a consumir menos fontes de vitamina D e costuma tambm apresentar menor exposio ao sol (fator importante para tornar ativa a vitamina D), o que pode contribuir para o risco de osteoporose. Recomendaes: Ingerir alimentos de fontes de vitamina D e a exposio ao sol nas primeiras horas da manh. (Peixes gordurosos, gema de ovo, manteiga, margarina e cereais matinais) FERRO O idoso tende a deixar de consumir carnes (muitos devido aos problemas odontolgicos, dificuldades de digesto, questes financeiras,etc) A carne vermelha a melhor fonte de ferro da dieta, muitos podem vir a apresentar a anemia ferropriva. A anemia pode ser decorrente tambm de sangramentos por doenas e medicaes ou absoro diminuda. ZINCO Muitos sinais presentes no idoso como anorexia, dificuldade de cicatrizao de feridas, diminuio de paladar e comprometimento da resposta imune podem estar associadas a uma deficincia de zinco. Os idosos que evitam comer carnes podem estar em maior risco de deficincia de zinco em razo da biodisponibilidade de zinco reduzida de outras fontes alimentares. GUA A sensao de sede reduzida, a ingesto de fluido reduzida, o acesso limitado ao fluido e a incontinncia urinria aumentam o risco de desidratao. RECOMENDAO: Mais de 8 copos de gua por dia EXERCCIO FSICO A atividade fsica regular est associada diminuio da mortalidade e morbidade relacionada idade. BENEFCIOS DA ATIVIDADE FSICA PARA O IDOSO

43

Melhora no movimento das articulaes e sintomas de doena articular degenerativa. Manuteno de ossos e msculos fortes (Reduz o risco de quedas e fraturas). Flexibilidade, agilidade, coordenao, equilbrio e amplitude de movimento melhores. Resistncia cardiovascular melhorada. Preservao da independncia. Bem-estar geral intensificado. Controle do sobrepeso, obesidade e estresse. Tratamento de doenas com diabetes, hipercolesterolemia e reduo do risco de hipertenso e doena arterial coronariana.

NUTRIO DE PR-MATURO Objetivo: Promover um crescimento semelhante ao intra-tero, prevenir morbidade relacionada com a nutrio, monitorando as medidas antropomtricas, as taxas de reteno de minerais e nutrientes, tendo como resultado um crescimento e neurodesenvolvimento normais. DIGESTO E ABSORO DOS PREMATUROS

1. Coordenao suco / deglutio se completa com 34 semanas; esvaziamento gstrico 2.


3. 4. retardado; menor tnus do esfncter esofgico inferior; atividade motora imatura do intestino; capacidade gstrica reduzida; secreo gstrica deficiente nas primeiras semanas. Limitada capacidade de digesto e absoro de gorduras; deficincia da lipase pancretica e lingual e sntese de sais biliares baixa. Atividade das enzimas proteolticas boa Lactose que o principal carboidrato da dieta bem digerida e absorvida. Funo renal no permite sobrecargas hdricas, eletrolticas e de protenas.

5.

NECESSIDADES NUTRITIVAS As necessidades nutricionais dos prematuros variam de acordo com a idade gestacional; idade ps-natal; peso de nascimento; condies ambientais; mtodo de alimentao empregado e doenas concomitantes relativas prematuridade. O crescimento se inicia aps a segunda semana de vida, depois da resoluo dos problemas mdicos agudos e das mudanas iniciais da distribuio de gua corporal. Nos recm-nascidos extremamente prematuros a preocupao inicial no com a alimentao, e sim manter uma boa hidratao, homeostase da glicose e normalizao dos eletrlitos e minerais no soro. CALORIAS: O RN pr-termo precisa, entre 110 150 kcal/kg/dia, para crescer, mantidas as condies de termoneutralidade. Aumentam as necessidades: infeces, estresse cirrgico ou esfriamento. PROTENAS:

44

RN a termo: 2,0 2,5 g/kg/dia; RN pr-termo: 3,0 4,0 g/kg/dia Excesso de protenas: estrabismo, retardo mental, letargia, hipertermia e aumento da mortalidade. Dficit protico: dficit ponderal, hipoalbuminemia com edema, e com dano cerebral irreversvel. A quantidade de protenas no leite materno de mes de prematuros maior que das mes do RN a termo. Esta diferena desaparece por volta de 15 dias. LIPDEOS: a maior fonte calrica do leite, representam at 50% do total calrico. O contedo de gorduras do Leite Humano aumenta no final da lactao com a expresso do leite final. importante a homogeneizao antes das dietas, evitando a aderncia a plsticos ou vidros. A deficincia de cidos graxos essenciais pode provocar perturbaes cognitiva e visual. HIDRATOS DE CARBONO O excesso pode causar perda fecal, e se a oferta de lactose exceder a capacidade limite da lactase intestinal pode resultar em diarria fermentativa. CLCIO, FSFORO E MAGNSIO: O Leite Humano tem quantidade suficiente de magnsio mas a quantidade de clcio e fsforo so mnimas diante das necessidades dos RN pr-termo. No ltimo trimestre da gestao ocorre uma elevada transferncia de clcio e fsforo, alm do maior ritmo de crescimento sseo e menor grau de absoro intestinal. O RN prematuro fica com falta desta deposio. OLIGOELEMENTOS O RN pr-termo em Nutrio Parenteral prolongada ou que apresente diarria, de risco para deficincia destes micronutrientes, devendo ser suplementado por via parenteral. VITAMINAS: Iniciar a partir do 7O dia de vida; A Vitamina K deve ser administrada ao nascimento em dose nica 1 mg IM. Em jejum prolongado, com alimentao parenteral exclusiva repetir 2 vezes por semana. Protovit : 1 ml = 24 gotas

Vit A B1 B2 PP B6 B5 H C D E

5.000 UI 4 mg 1mg 10 mg 1 mg 10 mg 0,1 mg 50 mg 1000 UI 3 mg

45

FERRO: A suplementao de ferro indicada para todo RN pr-termo, visto que seus depsitos so insuficientes para manter a sntese de hemoglobina em nveis adequados. Inicio: 6 semanas, devendo-se manter at 12-15 meses. INCIO DA VIA DIGESTIVA: A dieta deve ser iniciada o mais precoce possvel, pois o adiamento pode levar a uma desnutrio rpida, podendo o dano causado ser irreversvel. O incio precoce da alimentao oral acelera o tempo de transio da sonda para a alimentao oral, assim como a estimulao das estruturas orais pela suco no nutritiva acelera a maturao da suco nutritiva dos prematuros no seio materno. A suspenso da nutrio enteral nas intercorrncias deve findar o mais rpido possvel, Levar sempre em considerao:

Estabilidade hemodinmica. Ausncia de disfuno respiratria grave. Ausncia de distenso abdominal. Presena de rudos hidroereos. Eliminao de mecnio.
MTODOS DE ALIMENTAO: A escolha do mtodo de alimentao deve ser baseada na idade gestacional, peso de nascimento, estado clnico e experincia do Servio. ALIMENTAO POR VIA ORAL: RN de termo e prematuro estvel com peso de nascimento > 1500g e idade gestacional > 33semanas , com reflexo de suco/deglutio adequados. Modo de oferecer a dieta: Seio materno: Preferencialmente.A no ser que haja uma contra-indicao absoluta ou dificuldade intransponvel em curto prazo. Copinho: favorece a possibilidade de aceitar o seio mais tarde. Sonda adaptada ao seio acoplada a uma bureta ou mamadeira: para prematuros com suco hipotnica, para estimular a aceitao do seio mais rpido e tambm fortalecer o vnculo me-filho. ALIMENTAO GSTRICA INTERMITENTE: Na prtica a mais utilizada, tem indicao em crianas com capacidade de deglutio/suco inadequada (menos de 32-34 semanas), disfuno neuro-muscular (hipotonia e perda do reflexo de suco) desconforto respiratrio com frequncia respiratria > 60ipm, RN em ventilao mecnica.

46

Modo de oferecer a dieta: A sonda orogstrica, apesar de mais difcil fixao, a de escolha.A nasogstrica aumenta a resistncia respiratria, j que o recm-nascido respira preferencialmente pelas narinas. ALIMENTAO GSTRICA CONTNUA E ALIMENTAO TRANSPILRICA: Usada em RN com intolerncia alimentao por sonda gstrica intermitente. Promovem maiores volumes a RN com capacidade gstrica muito reduzida e crianas com refluxo gastroesofgico grave. A gavagem gstrica mais fisiolgica. A alimentao transpilrica deve ser reservada apenas para casos de refluxo gastroesofgico severo ou intolerncia absoluta alimentao gstrica. A sonda deve ser trocada a cada 24 a 72 horas. SUCO NO NUTRITIVA a suco, no seio materno, sem qualquer ingesto de lquidos de RN que ainda no apresentam a completa coordenao da suco-deglutio-respirao (RN < 32-34 semanas) e esto sendo alimentados por gavagem. INCIO E PROGRESSO DA ALIMENTAO ENTERAL: RN a termo iniciar a suco ao seio na sala de parto, devendo ser encaminhado para o alojamento conjunto com a me RN pr-termo > 1500g sem patologia, incio com 2h, aps avaliao do estado clnico e reflexo de suco/ deglutio/respirao adequados para sugar o seio materno. Progresso da dieta: aumento de 20 ml/kg/dia (valor maior pode aumentar o risco de enterocolite necrosante). ALIMENTAO ENTERAL MNIMA: deve ser instituda em RNs impossibilitados de receber alimentao por via enteral no sentido de estimular e preparar o trato gastrointestinal para alimentao posterior, evitando a atrofia e achatamento da mucosa intestinal (1ml at no mximo 24ml/kg/dia com leite materno) e de preferncia com leite materno cru. Benefcios:

Nveis mais altos de hormnios intestinais. Melhor tolerncia alimentar. Ganho de peso mais rpido.
Tempo de hospiltalizao mais curto

Diminuio dos nveis de bilirrubinas.


SINAIS DE INTOLERNCIA ALIMENTAR Resduo gstrico de 50% ou mais do volume administrado ou at 5ml : 2 a 3 vezes.

47

Resduos biliosos, vmitos, distenso abdominal, diminuio dos rudos hidroareos Sangue oculto ou macroscpio nas fezes, presena de substncias redutoras nas fezes (em 3 ou mais evacuaes). Resduo gstrico esverdeado no tem sido correlacionado com o volume de dieta e no deve diminuir a velocidade do avano dos volumes da dieta na ausncia de outros sinais e sintomas clnicos. OBS: A mudana de posio do RN para o decbito lateral direito ou ventral favorece o esvaziamento gstrico, com diminuio do resduo. TIPOS DE LEITE: O melhor leite para o recm-nascido o leite da sua prpria me. O leite da me de prematuros contm mais calorias, mais protenas e mais sdio do que o leite a termo. Entretanto esta adaptao, no abrange as necessidades aumentadas de clcio, fsforos e outros nutrientes. Este efeito s se mantm por 15 dias a 1 ms. USO DE LEITE HUMANO + SUPLEMENTAO : Tm como objetivos acelerar a taxa de crescimento, melhorar a mineralizao ssea e diminuir o tempo de hospitalizao. Usar em recm-nascidos prematuros de muito baixo peso (< 1500g). Com o uso da suplementao so mantidos os benefcios do leite humano, sobretudo quando da prpria me do prematuro, mantendo-se o crescimento e a incorporao de nutrientes em nveis mais prximos aos intrauterinos. INCIO: a partir de 15 dias de vida ou quando a ingesta oral atingir 100ml/kg/dia. A quantidade do suplemento ser de 1g/20ml de leite materno. TRMINO: quando o RN estiver mamando predominantemente no seio materno. At completar 40 semanas de idade ps-concepcional, suplementar o leite materno com clcio e fsforo. Suplemento FM 85 Na impossibilidade de uso de leite humano, frmula prpria para o prematuro. A frmula de hidrolisado protico deve ser reservada para os casos de intolerncia ao leite ou aps jejum muito prolongado, com possibilidade de atrofia de mucosa ntestinal. A nutrio parenteral est indicada para iniciar o mais precoce possvel como suporte nutricional em todos os prematuros extremos (peso inferior a 1000 gramas) ou criticamente doentes, nos quais a possibilidade de nutrio enteral antes de 48 72 horas improvvel. Ela deve ser gradualmente suspensa quando a nutrio enteral for suficiente para garantir o aporte hdrico e nutricional. MANUTENO DO LEITE HUMANO PARA O PREMATURO: Convencimento da me da importncia de manter o seu leite; Manter a me prxima do seu filho o maior tempo possvel; Contato pele com pele o mais precoce possvel, conforme a maturidade e situao clnica. - Mtodo Me-Canguru. Retirada do leite a cada 3 horas. Orientao das mes quanto s tcnicas.

48

Iniciar estimulao da suco ao seio precocemente (> 33semanas - >1350g) Gastrostomia: na contra-indicao da gavagem nutrio parenteral: estase gstrica, ou patologias que impossibilite a nutrio enteral. freqncia de oferta da dieta: Em prematuros extremos de 26 a 27 semanas, A dieta contnua retarda o tempo para atingir o volume total pela gavagem, provoca maior estase gstrica e menor velocidade de ganho de peso. Recomenda-se intervalos de 1 a 2 horas para os prematuros muito pequenos e de 3 horas para os recm-nascidos de termo. Prematuros limtrofes: Dieta intermediria entre a contnua e a intermitente, mantendo o alimento gota a gota por uma hora, com descanso de duas horas entre as dietas. Alimentao contnua deve ser reservada para os casos de absoluta intolerncia alimentao intermitente por causa de cirurgia gstrica, refluxo severo ou resduo persistente. Necessidades hidreletrolticas do RN pr-termo: O clculo das necessidades hidroeletrolticas do recm-nascido. feito com base no grau de prematuridade, na gravidade de suas desordens, uso de aparelhos como fototerapia, incubadoras no umidificadas, beros de calor radiante abertos, respiradores mecnicos e outros. necessrio uma abordagem baseada na fisiologia e patologia da hidratao. No acompanhamento clnico do estado geral e do peso.Pois garante aumentos ou decrscimos individualizados nos parmetros propostos. peso do RN ( g ) < 800 801 a 1000 1001 a 1500 1501 a 2000 2001 a 2500 volume inicial em ml/kg/dia 10 10 a 20 20 20 a 30 30 a 40 aumentos em ml/kg/dia 10 10 a 20 20 20 a 30 20 a 35

tcnica do cuidado me canguru no prematuro e aleitamento materno O RN pr-termo, no perodo ps-natal imediato em UTI ou em cuidados de alto risco, necessitam do mximo possvel do contato com a me. Aps a estabilizao clnica condio essencial que a me fique em contato ntimo com o filho. A me deve ser estimulada para tocar no recm-nascido, garantindo assim o estmulo da ordenha do leite e produo de anticorpos especficos. A tcnica do cuidado me canguru, isto , manter o filho entre os seios em contato pele a pele e posio vertical, pode ser iniciada parcialmente na UTI e ser o mais contnua possvel na enfermaria. Este contato ntimo com o recm-nascido propicia adequada colonizao com bactrias da me. possvel, que a me possa produzir anticorpos IgAs especficos contra patgenos do berrio onde seu filho permanece por um longo tempo. O cuidado me canguru associado ao uso precoce do colostro, muda as caractersticas dos patgenos em uma unidade neonatal. Assim, raro casos de infeo grave como a enterocolite necrosante em crianas exclusivamente alimentadas com leite humano.

49

RN alimentados com frmula tem 6 vezes maior probabilidade de desenvolver enterocolite necrosante. Tambm o uso de copinho ao invs de mamadeira junto com o cuidado me canguru propicia alta mais precoce, maiores taxas de aleitamento materno, menores ndices de infeco e melhor qualidade do cuidado materno alta hospitalar.

2.7 - PRINCIPAIS DISTRBIOS NUTRICIONAIS PREVALENTES NA INFNCIA


As doenas carenciais ocorrem quando a oferta, a biodisponibilidade e a utilizao biolgica dos nutrientes, so insuficientes para promover o crescimento e desenvolver funes normais no organismo. Um exame clnico de uma criana deve ser realizado de maneira detalhada para que se consiga detectar precocemente qualquer agravo e mesmo preveni-lo. Para tanto, faz-se necessrio uma investigao sobre o hbito alimentar da famlia, pois influencia no estado nutricional e no desenvolvimento da criana e do adolescente. Considera-se eutrfica a criana que apresenta estado nutricional normal. Distrofia significa qualquer alterao do estado nutricional normal e compreendem distrbios da nutrio por carncia (anemia, deficincia calrico-protica) ou por excesso (obesidade) (CARRAZA, 1994). Na avaliao clnica do estado nutricional existem alguns fatores importantes que precisam ser levados em considerao: histria de doenas (atual e pregressa); histria alimentar (atual e passada); exame clnico, medidas antropomtricas e descrio de manifestaes fsicas que expressem deficincias ou excessos nutricionais especficos. ANEMIAS DEFINIAO: as anemias carenciais derivam da proviso insuficiente de fatores hematopoeticos carreados pelos alimentos em sua composio habitual ou acrescidos artificialmente, mediante processos industriais de enriquecimento (IMIP 3 edio). DIVIDE-SE EM: Ferropriva 90%dos casos (carncia de ferro) e megaloblstica ( carncia de cido flico e vitamina B12 EFEITOS: efeitos negativos sobre o desenvolvimento fsico e mental, no desempenho escolar, no desenvolvimento motor da criana e tambm na resistncia s infeces. SINAIS E SINTOMAS: Palidez (palmar, ponta dos dedos, conjuntiva, intra-oral, pele), fadiga, adinamia, anorexia, irritabilidade, dispnia, palpitao, tontura, cefalia, geofagia, hipersensibilidade ao frio, nuseas e alteraes do habito intestinal e do rendimento escolar. CAUSAS:

50

hemorragia aguda, hemlise e produo deficiente de hemcias (medula hipoplsica, invadida por clulas neoplsicas ou disfuncional por causa da carncia de ferro, vitamina B12 ou outros fatores). Esto mais sujeitos anemia ferropriva, segundo IONEMOTO (1994): lactentes sob amamentao mista ou em aleitamento materno estendido por longo tempo sem receber suplementao de ferro;

pr-termos, j que o feto recebe a maior parte do ferro durante os ltimos 3 meses de gravidez;

baixo peso ao nascimento;

gemelaridade;

perda de sangue fetal durante o parto (placenta prvia, deslocamento prematuro de placenta,...);

pr-escolares e escolares que tenham uma dieta pobre em ferro;

parasitismo intestinal (analstomos, em especial);

outras perdas gastrintestinais;

ingesto de leite cru.

TRATAMENTO DIETTICO: ferro hemnico presente nas carnes, vsceras e peixes, apresenta melhor absoro e o ferro nohemnico, presente nos demais alimentos. FONTES DIETETICAS:

51

animais (vsceras, ostras, carne magra, lngua, ovos);vegetais (espinafre, acelga, couve, feijo, soja, frutas (uva, ma e pssego), frutas secas, melao, acar mascavo e cereais). Alimentos facilitadores da absoro: frutas ctricas e carboidratos. Alimentos Inibidores da absoro: chs, leites, verduras e cereais em excesso. Profilaxia: incentivo ao aleitamento materno exclusivo;

reposio de ferro nos lactentes prematuros e PIG, a partir do 30 dia de vida;

reposio de ferro em lactente, aps o desmame, at os 24 meses de vida;

oferta de ingesto adequada com alimentos rico em ferro e vitamina C;

consumo de alimentos facilitadores de absoro de ferro no-heme;

evitar a ingesto de alimentos inibidores da absoro de ferro;

Evitar alimentos que contenham na rotulagem grandes quantidades de EDTA; (conservante alimentar), que impede a absoro do ferro;

Tratamento de doenas associadas que levam a anorexia e/ou perdas de sangue;

Correo da anemia em gestantes.

DESNUTRIO PROTICO-CALRICA Agravo desencadeado por uma m-nutrio, na qual so ingeridas quantidades insuficientes de alimentos ricos em protenas e/ou energticos que supra as necessidades do organismo. A desnutrio geralmente resulta da combinao de uma dieta insuficiente com infeces. Em crianas, sinnimo de crescimento deficiente.

52

Crianas desnutridas pesam menos e so mais baixas do que deveriam para a sua idade. A desnutrio pode originar-se de forma: 1-primria : baixo nvel scio-econmico - pobreza, privao nutricional, ms condies ambientais levando a infeces e hospitalizaes frequentes, negligncia, falta de amamentao, privao afetiva. A correo da dieta bastar para a cura. 2-secundria: H a oferta mas existem fatores que impedem a ingesto e/ou absoro dos alimentos - m-absoro, estenose do piloro, ou aumentam a sua necessidade - hipertireoidismo. Sua evoluo estar na dependncia da doena que a ocasionou. 3- mista: situao em que os dois mecanismos esto envolvidos. O crescimento deficiente em crianas reconhecido hoje como resultado no apenas do desequilbrio energtico protico, mas tambm de um consumo inadequado de minerais vitais (ferro, zinco e iodo) e de vitaminas como a Vitamina A, e geralmente, tambm de cidos graxos essenciais. O indicador mais sensvel de desnutrio infantil a dificuldade ou impossibilidade de manter o crescimento normal (falta de ganho de peso e altura) e alterao da imunidade, Em sade Pblica o mtodo utilizado para triagem o de Gomez. Que classifica a gravidade da desnutrio em 1, 2 e 3 graus, conforme a perda de peso apresentada pela criana. Desnutrio de 1 grau ou leve - o percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso mdio considerado normal para a idade.

Desnutrio de 2 grau ou moderada - o dficit situa-se entre 25 e 40 %. Desnutrio de 3 grau ou grave - a perda de peso igual ou superior a 40%, ou desnutridos que j apresentem edema, independente do peso.

Existem algumas pesquisas que estabelecem uma associao entre o grave dficit nutricional e vnculo inseguro e desorganizado entre me-filho. Porm esta me normalmente no recebeu carinho em sua infncia, com isso no consegue ofertar ao filho. Acha-se incapaz, que seu leite fraco e tem baixa auto-estima. Assim, acredita ser desnecessrio investirem nas crianas por no serem boas mes. um ciclo vicioso que a equipe multiprofissional vai precisar trabalhar para reverter essa situao. A desnutrio grave pode apresentar-se de trs formas: Marasmo, Kwashiorkor e MarasmoKwashiorkor.

1. Marasmo:
criana fica com baixa atividade, pequena para a idade, membros delgados devido atrofia muscular e subcutnea, costelas proeminentes, pele se mostra solta e enrugada na regio das ndegas, apresenta infeces constantes, comumente irritadia e seu apetite varivel.

53

Kwashiorkor: dficit importante de estatura, massa muscular consumida, tecido gorduroso subcutneo preservado, alteraes de pele dos membros inferiores, alteraes dos cabelos, hepatomegalia, face de lua, anasarca e baixa concentrao srica de protenas e albumina, rea perineal frequentemente irritada com dermatites e escoriaes devido a diarrias. Apatia exagerada, raramente responde a estmulos e no apresenta apetite.

2. Marasmo-Kwashiorkor: 54

a origem pode ser de um marasmo que entrou em dficit protico ou um Kwashiorkor que passou a sofrer dficit energtico. Esto presentes: retardo da estatura, do desenvolvimento neuro psicomotor e queda da resistncia imunolgica. O tratamento da desnutrio: aumento de oferta alimentar, que deve ser feito de forma gradual em funo dos distrbios intestinais que podem estar presentes. Aps a reverso deste quadro, fornecer dieta hipercalrica para a recuperao do peso da criana; corrigir distrbios hidro-eletrolticos, cido-bsicos e metablicos e tratar das patologias associadas; obteno de adeso da me ao tratamento, o que ir facilitar a recuperao da criana em menor tempo e com maior intensidade. Por se tratar de um problema, em sua maioria das vezes, social importante que a equipe de sade esteja atenta, encaminhando esta famlia para assitentes sociais, comunidades de bairro e pastorais da criana para que consigam algum tipo de auxlio para suprirem suas carncias. A falta de informao leva a um preparo inadequado dos alimentos, levando a famlia a alimentar-se com uma dieta pouco nutritiva. Os profissionais no podem culpar a famlia pela debilidade de seus filhos, cabe a ns orient-los para evitar danos sade de nossas crianas e adolescentes, promovendo o fortalecimento do vnculo da criana com a famlia, com informao. OBESIDADE NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA: Tem sido um motivo frequente de preocupao em funo de sua alta incidncia, principalmente nas classes mais abastadas, pelo maior consumo de alimentos pouco nutrtivos e em grandes quantidades. Alm da preocupao esttica, a obesidade est intimamente relacionada com a hipertenso arterial, alteraes cardacas, diabettis melitus e outras patologias. Graas sua complexidade, h uma necessidade de atuao multiprofissional. um distrbio do estado nutricional traduzido por um aumento do tecido adiposo, reflexo do excesso de gordura resultante do balano positivo de energia na relao ingesto-gasto calrico. Pode se desenvolver por alguns fatores: fatores endcrinos - responsveis por um pequeno nmero de casos; fatores psicolgicos atrelados falta de exerccios fsicos; carter familial - alerta para se desenvolver aes profilticas pois um adulto obeso tende a ter filhos com grande chance de desenvolverem a obesidade e tambm tornarem-se adultos obesos;

renda, hbitos e culturas familiares, propaganda, escola, trabalho, grupo de amigos, entre outros.

55

Obesidade na Infncia cultural o atrelamento da gordura sade, principalmente em se tratando de bebs. Muitas vezes ocorre o abandono do aleitamento materno ou o desmame precoce por acreditar-se que o leite do peito no sustenta, passando ao uso de mamadeiras com alto aporte protico-calrico. O excesso de farinha, introduo precoce de slidos, ingesto excessiva durante os primeiros anos de vida; hbitos inadequados : falta de horrio, excesso de guloseimas, desequilbrios dietticos e sedentarismo infantil; ou mesmo a baixa renda, levando a um excesso de consumo de carboidratos e diminuio do consumo de protena animal ou vegetal so os principais fatores desencadeadores da obesidade infantil. A obesidade persistindo durante a idade pr-escolar, escolar e adolescncia pode levar esta criana a desenvolver problemas psicolgicos em funo de comentrios e gozaes que podem surgir por parte de outros colegas. Essa situao leva a um ciclo vicioso, pois a pouca aceitao grupal fortalece a baixa auta-estima e a desvalorizao pessoal levando ao afastamento das atividades fsicas. Obesidade na Adolescncia Trata-se de um problema da infncia que progride para essa fase ou pode ser desencadeado pelo: sedentarismo; alto consumo de sanduches, salgadinhos, guloseimas e gorduras; horrio de escola que atrapalham as refeies, substituindo-as por alimentos inadequados; o trabalho pode funcionar como agravante do sedentarismo; alm da susceptibilidade a propagandas. Nas meninas, a demanda para emagrecimento ocorre frequentemente aps a menarca, enquanto que nos meninos isto costuma ocorrer no incio da puberdade. Indicadores de Obesidade: Existem vrios critrios usados para definir a obesidade na infncia ou adolescncia: Considera-se a obesidade um problema moderado quando o peso da criana atinge valores at 20% acima do que considerado normal e severo quando acima de 40%. Indicador de obesidade avalia o quanto o peso de uma criana ou adolescente excede seu peso ideal, sendo considerado um problema leve quando IO = 20 a 30%, moderado, 30 a 50% e severa quando excede 50%: IO = (peso corpreo real / peso ideal) - 1 x 100 Este mtodo complicado para ser usado entre os adolescentes por encontrarem- se em diferentes momentos de seu crescimento fsico e de sua maturao sexual. ndice de massa corprea (IMC): considera-se normais valores < ou = a 19%.

IMC = peso / altura : 4. Tratamento:

56

A profilaxia constitui-se o melhor tratamento, com vigilncia dos fatores predisponentes na infncia e adolescncia: - estmulo ao aleitamento materno; - disciplina de horrios; - orientar as famlias sobre as necessidades dietticas reais e individuais dos filhos; - abolio do uso excessivo de carboidratos (principalmente refrigerantes e guloseimas); -- promoo de atividades fsicas. No recomenda-se amedrontar as crianas e adolescentes sobre os possveis agravos de sade que podero ter no futuro. importante relacionar a obesidade a uma limitao de desempenho individual e social, trazendo problemas estticos, dificultando a prtica esportiva, o uso de roupas de moda, problemas de aceitao em relao aos amigos e problemas de locomoo. Toda perda de peso importante ser valorizada, havendo uma anlise crtica construtiva do insucesso quando no ocorrer perda. Desaconselha-se a pesagem frequente por ser um fator de angstia. O uso de medicamentos fica a critrio mdico. Cuidados com a restrio alimentar que, se no bem balanceada, pode levar a desequilbrios nutricionais. por ser um tratamento bastante complexo faz-se necessrio equipes treinadas de profissionais para atingir os resultados mais satisfatrios. A adeso dos pais fundamental como modelos para os filhos, grande benefcio eles alterarem sua dieta, equilibrando-a, e ensinar sobre os benefcios dos exerccios fsicos DEFICINCIA DE LACTASE ou INTOLERNCIA LACTOSE Os dissacardeos da alimentao para serem absorvidos no Intestino Delgado precisam ser desdobrados em dois monossacrideos. As clulas da mucosa do Intestino Delgado tm enzimas a lactase que desdobram a lactose ( principal acar do leite ) em glicose-galactose. A no absoro destes dissacridos pode provocar diarreia, dor abdominal e leva formao de gazes no clon. Deficincia de Lactase ( Intolerncia Lactose ) - A Deficincia de Lactase pode ser gentica: A Alactsia, ausncia total de lactase muito rara e aparece logo no recm-nascido. A capacidade de produzir lactase vai-se perdendo com a idade, comeando essa perda logo depois da amamentao, pelos 2 a 4 anos, esta Deficincia de Lactase gentica muito freqente.

Adquirida:

57

vrias doenas (enterite viral, Doena Celiaca, Giardiase, Doena de Crohn) causam alteraes da mucosa intestinal, levando a Deficincia de Lactase e consequente intolerncia ao leite. Esta intolerncia desaparece quando a doena tratada. SINAIS E SINTOMAS: Sempre que bebe leite em maior quantidade, sente dor abdominal, Ouve-se rudos intestinais, tem distenso abdominal e diarria/diarreia persistente (14 dias ou mais),mais severa no lactente podendo levar a desidratao. DIAGNSTICO: Teste de Tolerncia Lactose ( TTL ) O teste mais simples fazer abstinncia total de leite e produtos derivados do leite (queijo, iogurte, bolos) durante uma ou duas semanas e observar o resultado. Se os sintomas desaparecem h muito provavelmente uma Deficincia de Lactase. O tratamento da Deficincia de Lactase deve ajustar-se a cada individuo. Substituio do leite por leite de soja ou produtos com pouca lactose (iogurte, mucilagem). A lactase existe comercializada em lquido ou comprimidos. Algumas gotas de lactase acrescentadas a um copo de leite, reduzem em 24 horas, a lactose do leite em 70%. No mercado existe leite quase sem lactose. Mostra-se exemplo de leite que se pode adquirir no mercado que so submetidos a tratamento com lactase e por isso apresentam valores baixos de lactose. No esquecer que a maior parte dos bolos, algum po e outros produtos contm lactose.

www.gastroalgave.com DOENA CELACA Sinnimos: Enteropatia Glten-Induzida,; alergia glten. DEFINIO: uma doena do intestino delgado, com maior ou menor atrofia das vilosidades da mucosa, causando prejuzo na absoro dos nutrientes, vitaminas, sais minerais e gua, em conseqncia da intolerncia ao glten. As vilosidades so ondulaes ou dobras microscpicas da camada interna do intestino delgado (mucosa), que servem para aumentar a superfcie de absoro e para sediar clulas com funes especializadas na digesto. Quando a mucosa sofre agresses de tipos variados, ocorre um achatamento das dobras e uma

58

diminuio da digesto e da absoro, resultando em diarria crnica e suas repercusses: emagrecimento, distenso abdominal, edema das pernas e outros sinais de desnutrio proticocalrica. Podero acontecer deficincias no desenvolvimento da criana e mau estado de sade geral no adulto. Dez por cento dos parentes de primeiro grau podem apresentar a mesma dificuldade. Quadro clinico: A doena comea aps a introduo de certos cereais - aveia, cevada, centeio ou trigo - na alimentao da criana. O diagnstico dos adultos diarria h mais de trs ou quatro semanas. Os cereais que contm glten tm gliadina - uma frao protica - que a responsvel pelo dano na mucosa intestinal. As causas, entre outras em estudo, poderiam ser: predisposio gentica, falta de enzima digestiva e formao de anticorpos. Diarria a evidncia mais freqente, ainda que no necessariamente a primeira. So queixas ou constataes: fezes ftidas, claras, volumosas, sobrenadantes, com ou sem gotas de gordura; distenso abdominal por gases, clicas, nuseas e vmitos; dificuldade de adquirir peso e facilidade para perd-lo; baixa estatura; fraqueza geral; modificao do humor, dificuldade para um sono reparador; alteraes na pele; fraqueza das unhas, queda de plos; anemia por deficiente absoro do ferro e da Vitamina B 12; alteraes do ciclo menstrual; diminuio da fertilidade; edema dos membros inferiores; osteoporose. interessante a observao de que sintomas da infncia podem desaparecer na adolescncia, para reaparecer na maturidade ou mesmo na velhice. Diagnstico Usar por trs meses, uma dieta isenta de glten. Se os sintomas melhorarem com a suspenso e piorarem com a re-introduo do glten na alimentao, tem-se uma confirmao diagnstica. A verificao de gorduras no digeridas nas fezes significa, principalmente, que h uma dificuldade na sua absoro pela mucosa ou uma insuficiente produo de enzimas pancreticas. O estudo radiolgico do intestino delgado com ingesto de contraste baritado mostra um intestino dilatado com pregas mucosas espessadas e alisadas contendo brio floculado e disperso.

59

O exame histopatolgicoda mucosa do jejuno, quando demonstra o achatamento das vilosidades, faz o diagnstico de Doena Celaca, ou a positividade sangunea dos Anticorpos Anti-Gliadina e Anti-Transglutaminase Tecidual (tTG), TRATAMENTO DIETETICO. No utilizao do Glten na alimentao e reposio das deficiencias; contm glten: a aveia, o trigo, o centeio, a cevada e seus derivados. Substituir por: amido, batata, cara, mandioca e suas farinhas. PREVENO: Exceto por no comer alimento que contenha glten, no se conhece preveno. Alimentos que

OBSERVAO: por obstipao entende-se defecar menos de 3 vezes por semana e por diarria, mais de 3 vezes por dia. ) Atribuies e responsabilidades do tecnico de enfermagem no cuidado nutricional: registrar as medidas antropomtricas (peso e comprimento/ altura) freqentemente; conhecer a prescrio da dieta a que o paciente est submetido; observar a aceitao da dieta pelo paciente, informando ao mdico e ou nutricionista responsvel as possveis intercorrncias; observar e informar equipe de sade as alteraes funcionais relacionadas alimentao (diarrias,vmitos, distenso abdominal); estimular o paciente e inform-lo acerca da importncia de seguir rigorosamente a dieta prescrita; auxiliar o paciente, se necessrio, na administrao de suas refeies; procurar tornar o horrio das refeies um momento de prazer para os pacientes; informar, ao paciente e seus familiares, o funcionamento e as rotinas do servio de nutrio. Unidade nutrio hospitalar Essa estrutura tem por objetivos planejar, confeccionar e distribuir alimentao normal e dietas teraputicas - sempre que possvel, atendendo hbitos e preferncias alimentares. Suas reas de atuao e respectivos profissionais - so assim distribudas: setor de armazenamento recebe e estoca os alimentos (almoxarife); setor de produo confecciona as refeies (cozinheiro e auxiliares de cozinha); setor de distribuio distribui as dietas e refeies do refeitrio (copeira);

60

setor de administrao planeja, compra, organiza e supervisiona o funcionamento do servio (nutricionista); setor clnico prescreve, acompanha, orienta e avalia as dietas (nutricionista). Sua clientela composta pelos pacientes hospitalizados, seus acompanhantes e os profissionais de sade que estiverem de planto. As refeies so assim distribudas: desjejum, colao, almoo, lanche, jantar e ceia (para os pacientes); desjejum, almoo e jantar (para os acompanhantes, na dependncia das normas de cada instituio); desjejum, almoo, jantar e ceia (para os profissionais de planto). Compete ao auxiliar de enfermagem registrar a quantidade da dieta aceita pelo paciente ajudando-o a alimentar-se caso no consiga faz-lo sozinho - e observar os horrios de prescrio, tipos de administrao e estado de conservao dos alimentos fornecidos. Tipos de dietas oferecidas nos hospitais Dieta normal - balanceada em nutrientes, fornece ao organismo os elementos necessrios ao crescimento, reparao dos tecidos e funcionamento normal dos rgos. Adequada para pessoas cuja patologia no exige nenhuma modificao alimentar; Dieta especial - apesar de possuir os nutrientes adequados, tem suas caractersticas fsicas e qumicas modificadas: sabor, temperatura, consistncia, via de administrao e quantidade de resduos e nutrientes. Dieta hiperprotica - dieta com maior quantidade protena. Geralmente, enriquecida com alimentos ricos em protena de alto valor biolgico (leite, carnes magras, ovos) ou complementos industrializados com composio qumica definida (clara de ovo em p, caseinato de clcio). Indicada para pacientes submetidos a grandes traumas ou com algum grau de desnutrio; Dieta hipoprotica dieta com menor quantidade protenica. Apresenta baixa aceitao em vista do hbito alimentar de se consumir grande quantidade de protena alm do fato de, geralmente, estar associada restrio de sal. Indicada para pacientes com insuficincia renal ou encefalopatia heptica; Dieta hipercalrica : - Com o VET acima da necessidade energtica do individuo, ministrada em casos onde haja indicao de um VET elevado como na Desnutrio Energtico-Proteica.

61

Dieta hipocalrica - dieta com menor quantidade calrica. A reduo calrica obtida com a diminuio dos alimentos ricos em carboidratos (principalmente os simples) e ricos em gorduras (essencialmente as de origem animal, ricas em gorduras saturadas). Indicada para o controle e perda de peso corporal e para pacientes diabticos que necessitam perder peso; Dieta hipossdica - dieta com pouca quantidade de sdio. Nela, reduze-se ou retira-se no apenas o sal de adio, mas tambm os alimentos que possuem grande quantidade de sdio em sua composio ou preparo e conservao, como as carnes vermelhas, embutidos e enlatados, por exemplo. Indicada para pacientes com hipertenso arterial, insuficincia cardaca, cirrose com ascite, diabetes e insuficincia renal; Dieta hipolipdica - dieta pobre em lipdios. A reduo de gordura obtida pela diminuio ou restrio de alimentos gordurosos (principalmente os de origem animal) e gorduras saturadas, principalmente as provenientes de frituras. Indicada no tratamento das dislipidemias, doenas hepticas, diabetes e doenas de m-absoro; bem como para o controle de peso; Dieta hiperglicdica: Com taxa elevada de glicdios ou carboidratos, utilizada em algumas doenas como a hepatite e na hipoglicemia. Dieta hipoglicdica - dieta pobre em carboidratos. Normalmente, apresentam valor calrico mais baixo que o normal pois, conforme estudado anteriormente, a melhor fonte calrica provm dos carboidratos. A restrio deve relacionar-se principalmente ingesto de carboidratos simples. Indicada no controle de peso, tratamento do diabetes e da hiperglicemia; Dieta com controle de potssio - o potssio largamente distribudo nos alimentos, mas sua maior fonte so as frutas e vegetais. Portanto, nas dietas de restrio ou de suplementao de potssio, o consumo do grupo de alimentos que contm este nutriente deve ser, respectivamente, reduzido ou aumentado. Indicada no tratamento da hipopotassemia decorrente do uso de diurticos e nos casos de insuficincia cardaca e ou renal. Modificaes quanto ao sabor

62

a dieta pode ser doce, salgada, mista ou, ainda, de sabor suave ou moderado, intenso ou excitante. Deve-se sempre evitar altas concentraes de acares, sal, cidos e condimentos. Aplicabilidade: nos casos em que o paciente apresente um quadro de anorexia e sua doena no requeira nenhuma restrio alimentar, pode lhe ser oferecida uma dieta com sabor mais intenso, utilizando-se vrios tipos de ervas naturais no tempero, de modo a estimular seu apetite; Modificaes quanto temperatura - dependendo do tipo, a dieta pode ser oferecida em temperatura ambiente, quente, fria ou mesmo gelada. Ressalte-se que os alimentos quentes produzem maior saciedade que os frios. Aplicabilidade: pacientes que realizaram cirurgias orofaringeanas devem receber dietas geladas; j a dieta por sonda deve ser administrada em temperatura ambiente. Modificaes quanto ao volume - o volume alimentar deve ser oferecido de acordo com a capacidade gstrica do paciente e as necessidades ou restries correlatas sua patologia. Aplicabilidade: em pacientes submetidos a uma interveno cirrgica no estmago, como a gastrectomia subtotal, por exemplo, a dieta deve ser iniciada com volume reduzido, gradativamente aumentado com o decorrer dos dias; Modificaes quanto consistncia - a dieta pode ter consistncia normal, branda, pastosa, semilquida (lquido-pastosa) e lquida, das quais falaremos a seguir em ordem progressiva, da mais consistente e completa a menos consistente e mais restrita: normal - destina-se ao paciente cuja patologia no determina nenhuma alterao alimentar. Visa fornecer calorias e nutrientes em quantidades dirias recomendadas para a manuteno de sua sade. Preparaes indicadas: saladas cruas e cozidas; carnes cozidas, grelhadas, assadas e fritas; vegetais crus ou cozidos, refogados ou fritos; frutas cruas, em compotas, assadas; purs; pastelaria; sopas; bolos e doces em geral; leos, margarinas; branda - possui menor quantidade de resduo e todos os alimentos so modificados por cozimento ou mecanicamente (picados, ralados, modos), para abrandar as fibras, dando-lhes consistncia menos slida. Facilita a digesto, diminuindo o tempo de sua realizao, motivo pelo qual tambm indicada para pacientes com restrio de mastigao.

63

Preparaes indicadas saladas cozidas (vegetais cozidos e temperados com molho simples); carnes cozidas, assadas e grelhadas; vegetais cozidos e refogados; ovo quente, poch ou cozido; frutas em forma de sucos, cozidas, assadas, compotas, bem maduras sem casca; torradas, biscoitos e pes no-integrais; pastelaria de forno; sopas; leos vegetais, margarinas (no utilizar frituras); pastosa - objetiva proporcionar certo repouso digestivo e facilitar a digesto. Indicada para pacientes com falta de dentes, dificuldade de deglutio e queles em fase crtica de doenas crnicas como insuficincia cardaca e respiratria. As fibras so diminudas ou modificadas pelo cozimento. Preparaes indicadas: leite e derivados (queijos cremosos, naturais ou coagulados); carnes modas, desfiadas ou soufls; ovo quente, poch ou cozido; frutas (cozidas, em purs, em sucos); sopas (massas, legumes liquidificados, farinhas e canjas); arroz papa; po e similares (torradas, biscoitos tipo maizena); leos vegetais, margarinas; creme de leite; sobremesas (sorvetes, gelia, gelatinas, doces em pasta, cremes, frutas); semilquida (lquido-pastosa) - objetiva manter o repouso digestivo ou atender s necessidades do paciente quando de sua intolerncia a alimentos slidos. O valor calrico desse tipo de dieta menor do que o das anteriores, em vista da maior limitao dos alimentos permitidos e tipo de preparao. Preparaes indicadas: gua e infusos (caf, ch, mate); sucos coados (de carnes, verduras e frutas); pur de vegetais; caldos de carne e vegetais desengordurados; sopas espessadas, liquidificadas; leite, coalhada, creme, queijos cremosos, margarinas; frutas em papa ou liquidificadas; sobremesas (sorvetes, gelatinas e pudins); lquida completa - visa fornecer nutrientes que no exijam esforo nos processos de digesto e absoro. Indicada quando se deseja um repouso gastrintestinal maior do que nos casos relatados (ps-operatrios, transtornos gastrintestinais). Preparaes indicadas: leite, iogurte, leite geleificado, creme de leite; gelatinas, gelia de mocot, sorvetes; bebidas (caf, ch, chocolate, gemadas, suco de frutas e vegetais coados); papas de cereais; sopas de vegetais liquidificados e coados; caldos (de carne, de feijo); ovo quente; leos vegetais, margarinas; creme de leite; alimentos espessantes (farinhas pr-cozidas, isolados proticos e clara de ovo); lquida restrita ou cristalina esta uma dieta muito restrita, geralmente utilizada no pr-operatrio, ps-operatrio ou em preparo de exames. Visando proporcionar o mximo repouso gastrintestinal, fornece um mnimo de resduos.

64

Por ter baixo valor nutritivo e calrico, no deve ser utilizada por perodo superior a trs dias. Preparaes indicadas: gua e infusos adocicados (ch,caf e mate); sucos de frutas coados; caldo de carnes e legumes coados; gelia de mocot, picols de suco de frutas coadas, gelatina; Modificaes quanto quantidade de resduos - de acordo com a quantidade de resduos que oferecem, as dietas podem ser: isentas de resduos quando se deseja obter um repouso gastrintestinal; Aplicabilidade: pacientes com gastroenterites; com pouco resduo - quando se deseja obter um repouso gastrintestinal moderado; Aplicabilidade: pacientes em tratamento de diarrias moderadas; ricas em resduos - quando se deseja estimular o trnsito gastrintestinal. Aplicabilidade: indicadas no tratamento de constipaes intestinais. Modificaes quanto ao teor de nutrientes independentemente de sua consistncia, a dieta pode apresentar diminuio, restrio ou aumento de um ou mais nutrientes. Modificaes quanto via de administrao - as dietas podem ser administradas por via oral, nasogstrica, enteral e ou parenteral. As por via nasogstrica e enteral so comumente denominadas dietas de nutrio enteral; as por via parenteral, dietas de nutrio parenteral. Dieta de nutrio enteral esse tipo de alimentao utilizado quando o paciente, apesar de apresentar funes gastrintestinais normais, no tem condies de receber por via oral os nutrientes adequados s suas necessidades. administrada por sonda, de forma lenta e contnua (gota a gota), ou intermitentemente, por pores ao longo do dia. Por serem diretamente administradas no trato gastrintestinal, as dietas enterais esto propcias a uma contaminao maior do que a oferecida por via oral. Considerando-se tal informao, faz-se necessrio adotar os seguintes cuidados: sua manipulao e preparo deve ser realizado em reas especficas; a dieta enteral no-industrializada deve ser administrada imediatamente aps sua manipulao; com relao industrializada, observar as recomendaes do fabricante; seu transporte deve ser efetuado em recipientes trmicos exclusivos - por, no mximo, duas horas;

65

quando necessria sua conservao na unidade de enfermagem, mant-la sob refrigerao em geladeira exclusiva para medicamentos; realizar a correta lavagem das mos ao receber a dieta e antes de administr-la; antes de iniciar a administrao, confirmar a localizao da sonda e sua permeabilidade, bem como o nome do paciente, horrio e dose; devem ser observadas as possveis complicaes decorrentes de sua administrao (diarrias, vmitos, distenso abdominal e outras); na administrao de sua forma intermitente (pores ao longo do dia), realizar aspirao gstrica antes de cada refeio, visando avaliar seu aproveitamento. Nutrio parenteral - dieta administrada por via endovenosa (os nutrientes j esto prontos para utilizao pelo organismo). Interao droga-nutriente Uma importante observao diz respeito interao da alimentao com os medicamentos, aspecto muitas vezes no considerado quando da prescrio medicamentosa. Sabemos que os efeitos colaterais das medicaes podem afetar o estado nutricional do indivduo, bem como o estado nutricional pode afetar a eficcia da droga. Substncias alimentares podem provocar um retardo ou prejuzo na absoro de determinadas drogas, acelerar a velocidade do metabolismo ou bloquear seu efeito. Alm disso, existem os efeitos, a longo prazo, que as drogas podem provocar sobre o estado nutricional, pois muitas delas alteram o apetite, provocam m digesto, depleo e ou m absoro dos nutrientes. As situaes que tipicamente levam a srias interaes ocorrem quando as drogas so tomadas: com alimentos; com suplementos nutricionais; com lcool; para atingir interaes especficas drogas-nutrientes; em regimes de drogas mltiplas, nos quais mais do que uma droga produz um efeito adverso, devido interao entre droga e dieta; Interferncias mais comuns decorrentes da associao drogas-alimentos: drogas que modulam o apetite, o que pode ser indesejvel ou desejvel, como no caso do controle de peso. Exemplos: anfetaminas, benzocana, dentre outras; drogas que afetam a absoro de nutrientes, influenciam o tempo de trnsito do alimento no intestino ou mudam o ambiente gastrintestinal. Exemplos: drogas laxativas, colestiramina e anticidos; drogas que afetam o metabolismo e a excreo de nutrientes. Exemplos: antidepressivos, antimicrobianos e antineoplsicos; drogas que causam alteraes eletrolticas. Exemplo: diurticos;

66

alimentos e refeies com muita gordura e pouca fibra retardam o esvaziamento do estmago. Logo, os medicamentos administrados durante ou aps as refeies tambm tm sua ao retardada; bebidas quentes no devem ser ingeridas com cpsulas ou comprimidos de invlucros resistentes, pois podem causar sua destruio.

2.8 - DIETOTERAPIA DO SISTEMA CARDIO-VASCULAR

ALTERAES ENDOTELIAIS NA PAREDE DO VASO CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS A aterosclerose doena multifatorial na qual as dislipidemias so um fator de risco modificvel. A diminuio do LDL-colesterol (LDL-C) em indivduos sob risco diminui a morbi-mortalidade relacionada aterosclerose coronariana. CLASSIFICAO LABORATORIAL: Para a anlise de triglicerdios necessrio jejum de 12 horas. - Hipercolesterolemia isolada (aumento do colesterol total- CT e ou LDL-C); - Hipertrigliceridemia isolada (aumento dos triglicrides-TG); - Hiperlipidemia Mista (aumento do CT e dos TG); - Diminuio isolada do HDL-Colesterol (HDL-C) ou associada a aumento dos TG ou LDL-C. Valores de referncia para o diagnstico das dislipidemias

67

CLASSIFICAO ETIOLGICA: Dislipidemias Primrias Origem gentica: hipercolesterolemia familiar (HF), dislipidemia familiar combinada (DFC), hipercolesterolemia polignica, hipertrigliceridemia familiar. Dislipidemias Secundrias Causadas por outras doenas ou uso de medicamentos: hipotireoidismo, diabetes mellitus (DM), sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica obesidade, alcoolismo, ictercia obstrutiva, uso de doses altas de diurticos, betabloqueadores, corticosterides, anabolizantes. O tratamento dessas dislipidemias consiste em controlar a doena de base. AVALIAO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS Na presena de infarto agudo do miocrdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC), o perfil lipdico deve ser obtido nas primeiras 24 horas, pois alm deste perodo seu valor poder estar reduzido. Doenas infecciosas e cirurgias tambm podem atenuar os valores lipdicos. Medicamentos no devem ser suspensos, mas o lcool deve ser evitado nas 72 horas prvias. Fatores de Risco para Aterosclerose que modificam as metas de LDL-C: Fumo; Hipertenso arterial sistmica (PA 140/90 mmHg); HDL-C* < 40 mg/Dl; Diabetes mellitus (diabticos so considerados como portadores de aterosclerose) Idade ( 45 anos homens e 55 anos mulheres)

68

Historia familiar precoce de aterosclerose (parentes de primeiro grau < 55 anos homens e < 65 anos mulheres) *HDL-C > 60 mg/dL so considerados um fator protetor devendo ser descontado um fator de risco da soma Nvel de LDL-C (mg/dL) Ate 159 160 -190 > 190 Orientao MEV MEV tratamento farmacolgico Verificaes 6 meses* 3 meses*

EXCESSO DE PESO, OBESIDADE E SNDROME PLURIMETABLICA O excesso de peso (ndice de massa corprea IMC > 25 kg/m2), principalmente acmulo de gordura na regio abdominal, do tipo central ou andrognico, est associado a um maior risco de doena aterosclertica. Geralmente, esses indivduos apresentam: dislipidemia (TG elevado, HDL-C baixo, padro tipo B da LDL), resistncia insulina e hipertenso arterial o que caracteriza a sndrome plurimetablica. Portadores dessa sndrome apresentam risco elevado de aterosclerose. A medida da circunferncia da cintura nos permite identificar portadores de obesidade andrognica. A cintura uma medida que se apresenta como um marcador de risco para alteraes metablicas independente do ndice de massa corprea. Nesses indivduos enfatizamos que a MEV que leve perda de peso de extrema importncia. Medida da cintura, e risco aumentado e muito aumentado para complicaes metablicas associadas obesidade: Sexo Homem Mulher Aumentado > 94 cm > 80 cm Muito aumentado > 102 cm > 88 cm

MUDANA DO ESTILO DE VIDA (MEV) NUTRIO A terapia nutricional importante parte da terapia das dislipidemias. Hipercolesterolemia Foi adotada a recomendao da Associao Americana do Corao. Colesterol Alimentar e cidos Graxos:

69

O consumo do colesterol e dos cidos graxos saturados (AGS) aumenta o LDL-C. Para reduzir a ingesto de colesterol e AGS, deve-se restringir o consumo de alimentos de origem animal (colesterol e AGS) e de leos de dend e coco (AGS). Os cidos graxos (AG) insaturados (AGI) so representados pelas sries mega-6 (linolico e araquidnico), mega-9 (olico) e mega-3 (a-linolnico, icosapentaenico-EPA e docosahexaenicoDHA). Os mega 6 so encontrados nos leos vegetais, exceto os de coco, cacau e dend. A substituio isocalrica dos AGS por AGI reduz o LDL-C e o HDL-C. Os AG monoinsaturados (cido olico) reduzem o LDL-C, sem, no entanto, diminuir o HDL-C. Suas principais fontes so os leos de oliva e canola, azeitonas, abacate e oleaginosas (castanhas, nozes, amndoas). Os mega-3(EPA e DHA) so encontrados em peixes de guas frias. O cidoalinolnico encontra-se nos tecidos verdes das plantas, leo de soja e de canola. Os mega- 3 tm como efeito farmacolgico a diminuio da trigliceridemia plasmtica, entretanto, se consumirmos essas gorduras no lugar dos AGS, o colesterol do sangue ir baixar. Fontes de mega-3: cavala, sardinha, salmo (EPA e DHA) e leos de soja e canola (cido linolnico). As principais recomendaes

Reduza a ingesto de alimentos de origem animal (carnes vermelhas, manteiga, queijos gordos).

Evite produtos de charcutaria e alimentos pr-cozinhados.

D preferncia a produtos frescos.

Prefira a ingesto de protenas animais ligadas ao peixe, carne de aves sem pele e carnes magras.

D preferncia ao azeite e outras gorduras polinsaturadas.

Ingira mais alimentos ricos em mega 3 (ex. sardinhas, salmo, leo de soja).

70

Ingira mais cereais integrais, vegetais, fruta e fibras solveis (que facilitam a eliminao do colesterol).

Ingira em mdia 25 g de protena proveniente da soja reduz o LDL-C;

Cozinhe ao vapor ou grelhe os alimentos. Evite os fritos.

Prefira molhos base de iogurte. Evite natas e maioneses.

Reserve o consumo de chocolate para dias de festa.

Limite o consumo de gemas de ovo

Pratique uma atividade fsica regular

Abandone hbitos tabgicos (caso existam).

OBSERVAO:

3 cl. sopa de extrato de soja, 45 g (18 g de protena);

hamburger de soja: 1 unidade ( 12g de protena); Leite de soja 1 copo de 300ml (7,8g PTN) texturizada crua (Carne de soja) xcara de ch - 25g (13g PTN) Protena de soja

GORDURA TRANS LDL-C e HDL-C

DIETOTERAPIA DA HIPERTENSO: DEFINIES:

71

pesso arterial: a fora que o sangue exerce em suas artrias. PAS( presso arterial sistlica): a presso que o sangue exerce dentro das artrias sistmicas quando o corao contrai para supri-las (encher)a partir da Aorta que distribui o sangue para as outras artrias sistmicas. PAD (Presso Arterial Diastlica): a presso arterial dentro da artria quando o corao est em repouso. o momento em que se enche as artrias do corao (as coronrias) por isso conhecida com a presso do corao. HIPERTENSO: o aumento anormal da presso exercida pelo suprimento sanguneo (chegada do sangue) nas artrias. Pode ocorrer pelo endurecimento ou estreitamento dos vasos sanguineos ou por aumento do volume de sangue enviado pelo corao ou aumento de batimentos cardacos. um fator de risco significativo para doenas cardiovasculares porque ela impe sobrecarga ao corao e s artrias, para o diabetes mellitus, para o AVC, e para o infarto. E para problemas renais. uma sndrome, geralmente, assintomtica. A PA mensurada pelo esfingnomanmetro e seu valor dado em milmetros de mercrio (mmHg). Considera-se hipertenso valores = ou > 140 para a PAS e/ou valores = ou > 90 para a PAD. Fatores de risco para a hipertenso: Hereditariedade; obesidade; sedentarismo; excesso de consumo de lcool; Estresse; - Idade acima de 30 anos, atualmente vem aumentando a incidncia em < de 30 anos. Embora a HAS seja uma sndrome crnica, no tenha cura, ela pode ser controlada. ESQUEMA TERAPUTICO: Medicamentoso; diettico e MEV( mudana do estilo de vida). - Evitar o consumo do caf, pois a cafena estimula o SNS, ou seja, aumenta a resistncia vascular perifrica, prefira descafenado e filtrado; - Evitar o uso do lcool; - Abondonar o tabagismo;

72

- Praticar uma atividade fsica regular, de preferncia aerbica e evitar o estresse; Realizar dieta hipossdica, hipolipdica e com VET adaptado a necessidade de perder e manter o peso; - Evite consumir alimentos ricos em sdio, prefira produtos frescos e no processados; - Diminua o sal dos alimentos lentamente para facilitar o ajuste das papilas gustativas;

- Substitua o uso do sal pelo uso de ervas e especiarias no processadas como organo. Alm do sal comum, alguns alimentos ricos em sdio so: - Embutidos: presunto, mortadela, salsicha, bacon etc. - Carnes de sol e charque; peixes processados e salgados (sardinha, atum, bacalhau); nuggets de frango; hamburgers de frango ou de carne; passarinha etc. Alguns queijos: parmeso, provolone, cheddar. todos os produtos industrializados e empacotados ou enlatados (doce goiabada, legumes enlatados, sopas secas empacotadas, batatas instantneas, arroz de preparo rpido, biscoitos, bolachas, pes, bolos, molhos, temperos industrializados, realadores de sabor etc.) DIETOTERAPIA DO DIABETES MELLITUS (DM): Doena crnico-degenerativa, endcrina caracterizada pela hiperglicemia com ou sem glicosria. Diagnstico: glicemia de jejum > 110 mg / dl ou glicose ps-pandrial > a 140 mg / dl. Classificao: DM tipo1 (insulinodependente): o pncreas no secreta insulina. DM tipo 2 (causa hereditria) aparece aps 30 anos. Secreo de insulina insuficiente. Fatores de risco: Hereditariedade, obesidade, sedentarismo,Idade > 30 anos (tipo 2). Tipo1, quanto mais jovem for acometido o individuo, mais grave ser. O diabetes uma doena silenciosa (sem sintomas iniciais). Os sintomas s surgem quando o quadro est bem avanado. Polidipsia, poliria, polifagia, perda de peso, retardo no processo de cicatrizao. Complicaes:

73

Obesidade, candidase recorrente, neuropatia diabtica, retinopatia, lcera varicosa, amputaes, impotncia, choque cetnico, hipoglicmico. Tratamento: medicamentoso (hipoglicemiantes orais e/ou insulina), mudana de estilo de vida (MEV) e dietoterapia: - dieta hipoglicdica, hipolipdica, hipossdica e com VET para corrigir e manter o peso; - Evitar consumo de caf, lcool e tabagismo; - Praticar uma atividade fsica regular, de preferncia aerbica e evitar o estresse; - Evitar o uso de sacarose (cana de acar e seus derivados, beterraba, uva e mel). fazer uso de adoante (Stvia, aspartame, sacarina sdica, ciclamato de sdio etc.).

DIETOTERAPIA DAS CARDIOPATIAS As dietas com o objetivo de reduzir ao mnimo o esforo cardaco, controlar os distrbios metablicos resultantes do prprio desequilbrio circulatrio e efetuar a profilaxia e controle da Arteriosclerose. Dieta com aporte normal de protena, valor energtico total ajustado necessidade de perca e manuteno de peso, hipolipdica. A quantidade de vitaminas e sais minerais deve continuar normal, sendo que o teor de sdio e potssio prescrito pelo mdico e adaptada a partir do resultado do eletrocardiograma. A administrao deve ser fracionada. DIETOTERAPIA DO HIPOTIREOIDISMO A tireide a maior glndula do organismo humano, sua principal funo secretar os hormnios tireoidianos: T 3 ( triiodotironina) e T 4 (tetraiodotironina). O iodo, no presente ou produzido pelo corpo humano, parte integrante e indispensvel aos hormnios tireoidianos, sendo necessria portanto, a ingesto. (IMIP, 3 ed) A carncia crnica de iodo conduz ao hipotireoidismo e ao cretinismo endmico. No Brasil, o hipotireoidismo e o bcio so considerados endmico principalmente nas regies Norte e Centroeste do pas. A preveno a lei que torna obrigatrio a adio de iodo no sal de cozinha a ser comercializado e o teste de rastreamento para a deteco precoce entre os 5 e 10 dias de nascido (teste do pesinho). O hipotireoidismo uma condio clnica resultante da falta de ao dos hormnios da tireide em nvel celular.

74

Sua forma congnita a causa mais freqente de retardo mental evitvel e o adquirido, a do bcio. Alimentos ricos em Iodo: Peixes do mar, crustceos, legumes e verduras e sal iodado

DIETOTERAPIA NAS DOENAS DO APARELHO DIGESTIVO: A Federao Brasileira de Gastroenterologia lista dez dicas para se ter uma boa digesto: Nunca tomar medicamento sem orientao mdica: O mercado farmacutico oferece uma srie de remdios que combatem os sintomas de uma m digesto. Isso pode "mascarar" os problemas e retardar o diagnstico de doenas mais graves, at cncer. Cuidado com os remdios para dor, os antigripais e outros base de cido acetilsaliclico, alm dos antiinflamatrios, principalmente aqueles conhecidos como no-especficos. Eles so uma das principais causas de problemas digestivos. Bom senso na hora de comer: A principal regra evitar aquilo que no "cai" bem e dar preferncia aos alimentos que no costumam produzir sintomas. Nunca deixar o estoma vazio e nem muito cheio. Reservar horrios fixos dirios para as refeies, realiz-las em ambiente calmos e mastigar bem os alimentos; * No ficar muito tempo em jejum :refeies fracionadas. * Deve-se guardar um intervalo de, no mnimo, 90 minutos entre a ltima refeio e o sono. * D preferncia as frutas, verduras e legumes em vez de alimentos gordurosos ou muito condimentados (principalmente com excesso de alho, cebola, pimento, tempero e afins). * O leite: alivia a sensao de queimao em algumas pessoas, mas, por conter muito clcio e protenas que estimulam a secreo cida do estmago, recomendado apenas um copo, uma a duas vezes ao dia, de preferncia noite. Evitar ingeri-lo antes de dormir. * O fumo: Estimula a secreo cida do estmago, retardar a cicatrizao da lcera, alm de provocar azia. As bebidas alcolicas: Estimula a secreo cida do estmago, causam irritao gstrica,so muito calricas e no tm valor nutritivo.

75

Refrigerantes e gasosos em geral:devem ser tomados com moderao, pois o gs distende a parede do estmago, provocando sensao de estufamento e estimulando tambm a secreo cida. * O caf e o ch: Estimulantes gstricos, devem ser ingeridos com moderao (duas vezes ao dia) e nunca de estmago vazio, sempre aps as refeies e em pequena quantidade. Os chs recomendados so os de erva doce e camomila. LESES ORAIS: em clientes com distrbio gstrico ou em uso de quimioterapia. O mdico prescreve analgsico local, a ser aplicado 30 minutos antes das refeies. REFLUXO GASTROESOFGICO: Essa patologia provoca um grande incmodo pela presena constante de azia, regurgitao cida, tosse crnica e uma m qualidade de vida que no raramente tem complicaes graves. Os alimentos mastigados na boca passam por um tubo, o esfago, com cerca de 20 cm que leva os alimentos at o estmago.

Nos 2 centmetros finais do esfago existe uma zona de presso, o esfncter esofgico inferior, para impedir a passagem do suco gstrico para o esfago. Depois da deglutio dos alimentos abre-se, com o inicio da deglutio, para deixar passar para o estmago, o contedo alimentar contraindo-se em seguida, para impedir que o contedo do estmago reflua do estmago para o esfago. No entanto, esse esfncter nem sempre, atua adequadamente e permite que o contedo do estmago reflua e retroceda, para o esfago. Chama-se a isso de refluxo gastroesofgico. A migrao do contedo intragstrico ocorre por vrias razes. Como conseqncia da migrao patolgica deste cido e do contedo gstrico, h uma leso qumica do esfago, causando como sintoma a azia, queimao na parede anterior do trax, que pode ser de intensidade varivel, de acordo com a gravidade do refluxo. O refluxo do suco gstrico pode chegar at a cavidade oral e provocar alteraes dentrias e gosto ruim, mas pode tambm subir pelo esfago e comprometer a laringe e os pulmes.

76

GASTRITE: Processo inflamatrio da mucosa que reveste o estmago internamente. Sintomas: Segundo Loudanna, " queimao na altura do estmago, poro superior do abdome. A sensao de pirose pode se estender at o esfago, na altura do esterno (osso localizado no meio do peito)". alguns casos de gastrite soluos, eructaes (arrotos), anorexia, nuseas, sensao de estmago cheio e vmitos. Nas formas mais graves, podem ocorrer hemorragias.

Gastrite aguda: A ingesto oral suspensa por um perodo entre 24 a 48 horas, para evitar o estmulo s secrees gstricas. Durante esse perodo o paciente mantido em terapia endovenosa para repor lquidos e eletrlitos. Quando a dieta oral restabelecida, a dieta lquida, fracionada e com restrio de caldo de carne por ser um estimulante gstrico. Em seguida ministrada dieta branda, sem bebidas alcolicas.

LCERA GASTRODUODENAL

As lceras duodenais so as mais comuns e so causadas em sua maioria pela Helicobacter pylori. As lceras gstricas esto relacionadas tambm a desnutrio.

77

A dieta composta de alimentos e preparaes que evitem a irritao mecnica, fsica e trmica da leso. Seu objetivo diminuir a secreo e a motilidade gstricas. Deve-se administra-la de forma fracionada. Fase hemorrgica: durante o episdio hemorrgico, dieta zero. Aps, dieta lctea: leite frio, coalhada ou iogurte natural, 100 a 150 ml por vez, a cada duas horas. Fase no hemorrgica: Dieta com indicao especfica para cada caso. ENTERITES DIARREICA: Dieta pobre em resduos, em fibras para no estimular a peristalse intestinal.Aumento de ingesta hidroeletroltica. OBSTIPAO INTESTINAL: Dieta rica em fibras hidrossolveis ou no que so alimentos responsveis pelo estmulo do peristaltismo intestinal. Aumento de ingesta hdrica. ALIMENTOS LAXANTES: Mamo, laranja, vegetais folhosos, abacate, abacaxi, morango, tangerina, kiwi, mel, manga, frutas passas (damasco, ameixa, figo), aveia, po integral, bolachas integrais, arroz integrais, macarro integral. ALIMENTOS CONSTIPANTES: Goiaba, caju, ma sem casca, batata, po branco, arroz, limo, goma de mandioca, refrigerantes, ch preto. COLITE ULCERATIVA: O objetivo da dietoterapia reconduzir o paciente ao estado nutricional adequado, prevenir futuras perdas e corrigir as deficincias que se tenha instalado. No inicio do tratamento, uma dieta com frmulas elementares (produtos dietticos de fcil absoro). Posteriormente, dieta branda, com valor energtico e proteico aumentado e pobre em resduos. Sem produtos lcteos por desenvolverem intolerncia a lactose. Na fase aguda poder haver suplementao de gua e eletrlitos por via endovenosa, para corrigir as perdas conseqentes diarria.

DOENAS DO FGADO:

78

HEPATITE: dieta hipercalrica, hiperproteica hiperglicdica e hipolipdica para regenerar as clulas hepticas. CIRROSE: Dieta semelhante recomendada para hepatite, sendo que se houver ascite, a dieta ser tambm hipossdica e com restrio de lquido. DIETOTERAPIA NAS DOENAS RENAIS: NINSUFICINCIA RENAL: A diurese diria normal deve ser no mnimo de 600ml; quando h insuficincia renal, os rins excretam menos de 500 ml. Assim, os resduos metablicos acumulam-se no sangue, atingindo nveis txicos. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: quando ocorre de forma abrupta. A dieta deve ser hipercalrica, hiperproteica com a maior parte das protenas de alto valor biolgico; hipoclemica e com controle hdrico. O nvel de sdio e potssio no sangue devem ser verificados frequentemente. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA: A dieta deve ser normocalrica, hipoproteica, hipocalmica; restrita em lquidos; pobre em fsforo e rica em clcio e vitamina D. O teor de sdio depender da fase, pois o paciente s vezes perde sdio e outras vezes o retm.

DURANTE A DILISE PERITONIAL: remove os resduos metablicos e o excesso de lquidos do organismo de um paciente com insuficincia renal, o que no quer dizer que a dietoterapia no seja necessria.

79

H grandes perdas de protena e de aminocidos no lquido dialisado, portanto a dieta deve ser hiperproteica, sendo a maior parte de protenas de alto valor biolgico a fim de compensar as perdas. Deve ser tambm hipercalrica, para manter o peso, e hiperglicdica, para poupar protenas. Para determinao de do sdio, potssio e fsforo, necessrio controle constante da presso arterial e dos nveis destes minerais no sangue. A quantidade de lquidos depende do estado de hidratao do paciente, podendo ser aumentada ou diminuda. Deve haver suplementao com vitaminas (vit. C, cido flico e complexo B). DURANTE A HEMODILISE: A dieta deve ser hiperproteica, hipercalrica, com teor de sdio limitado; as quantidades de potssio e fsforo se baseiam nos valores presentes no sangue; a taxa de lquido limitada entre 500 a 1000 ml; a suplentao vitamnica principalmente de vitamina C e complexo B, pois estas vitaminas so removidas pelo dilise. No intervalo entre as hemodilises, dieta geral nutricionalmente equilibrada com restrio de lquido e sdio. Aps transplante renal: O paciente tem o rim funcionante mas est recebendo altas doses de glicocorticides para prevenir a rejeio. A dietoterapia ser ento usada para reduzir os efeitos colaterais desta teraputica. Sendo interrompida quando a medicao for reduzida a nvel de manuteno. A dieta deve ser hiperproteica; sdio restrito; clcio e fsforos aumentados; Restrio moderada de hidratos de carbono para prevenir hiperglicemia e, ao mesmo tempo, evitar o uso de protenas como fonte energtica; Suplementar Vit D, B1 e magnsio.

DIETOTERAPIA DO SISTEMA LOCOMOTOR OSTEOPOROSE:

80

uma doena que ocorre de uma forma silenciosa, que se caracteriza pelo enfraquecimento progressivo dos ossos que se tornam cada vez mais frgeis e mais facilmente fraturveis. importante sabermos que temos um determinado capital sseo majoritariamente adiquirido ao longo da adolescncia, sendo o seu auge atingido entre os 20 e os 30 anos. Incidncia: As mulheres esto por natureza mais propensas a vir a sofrer de osteoporose. O risco aumenta nos indivduos sedentrios, na ps-menopausa, com deficincia nutricional e em casos de excesso de lcool, caf e tabaco. Preveno e dieta: Ao longo da nossa vida devemos ingerir cerca de 900 mg de clcio diariamente. Por isso, devemos insistir no consumo de leite, iogurtes e queijo, vegetais, peixe (sardinha), crustceos, frutos secos, preferir produtos com baixo teor de gordura, vit. D (peixe), C e vit. K (presentes em citrinos e nas frutas). O exerccio fsico bem como a exposio solar so de extrema importncia; Reduzir lcool, tabaco e imobilizao. Dieta rica em Clcio ( brcolis, salsa, coentro, agrio, couve-flor, nabo, gro de bico) e Vitamina D ( salmo, bacalhau etc.) Fatores de Risco: raa e raa e hereditariedade; nutrio (Ca, proteina e vit.C) alteraes endcrinas sedentarismo, imobilizao; prolongado de heparina.

81

NUTRIO NA ONCOLOGIA Alimentao de Risco Alguns tipos de alimentos, se consumidos regularmente durante longos perodos de tempo, cria o ambiente que uma clula cancerosa necessita para crescer, se multiplicar e se disseminar. - alimentos ricos em gorduras, tais como carnes vermelhas, frituras, molhos com maionese, leite integral e derivados, bacon, presuntos, salsichas, lingias, mortadelas etc.. (cncer de mama e prstata). - alimentos que contm nitritos e nitratos para conservar o picles, salsichas e outros embutidos e enlatados, se transformam em nitrosaminas no estmago. As nitrosaminas, que tm ao carcinognica potente, ( cncer de estmago). - defumados e churrascos so impregnados pelo alcatro proveniente da fumaa do carvo, o da fumaa do cigarro e que tem ao carcinognica conhecida. - alimentos preservados em sal, como carne-de-sol, charque e peixes salgados, relacionados ao desenvolvimento de cncer de estmago e de esfago . - Preparo: ao fritar, grelhar ou preparar carnes na brasa a temperaturas muito elevadas, podem ser criados compostos que aumentam o risco de cncer de estmago e colorretal. Mtodos de cozimento que usam baixas temperaturas so mais saudveis, como vapor, fervura, ensopado, guisado, cozido ou assado. -Uma alimentao pobre em fibras, com altos teores de gorduras e altos nveis calricos (hambrguer, batata frita, bacon etc.): (cncer de clon e de reto) - sem a ingesto de fibras, o ritmo intestinal desacelera, favorecendo uma exposio mais demorada da mucosa aos agentes cancergenos encontrados no contedo intestinal. -Gros e cereais: Se armazenados em locais inadequados e midos, esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo Aspergillus flavus, o qual produz a aflatoxina, substncia cancergena. Toxina relacionada ao desenvolvimento de cncer de fgado. PREVENO: - Evitar desde a infncia at a idade adulta, o ganho de peso e aumentos na circunferncia da cintura

82

- Frutas, verduras, legumes e cereais integrais contm nutrientes, tais como vitaminas, fibras e outros compostos, que auxiliam as defesas naturais do corpo a destrurem os carcingenos antes que eles causem srios danos s clulas e podem bloquear ou reverter os estgios iniciais do processo de carcinognese. - Uma alimentao rica nesses alimentos ajuda a diminuir o risco de cncer de pulmo, clon, reto, estmago, boca, faringe e esfago. Provavelmente, reduzem tambm o risco de cncer de mama, bexiga, laringe e pncreas, e possivelmente o de ovrio, endomtrio, colo do tero, tireide, fgado, prstata e rim. - As fibras, ajudam a regularizar o funcionamento do intestino, reduzindo o tempo de contato de substncias cancergenas com a parede do intestino grosso. - A ingesto de vitaminas em comprimidos no substitui uma boa alimentao. Os nutrientes protetores s funcionam quando consumidos atravs dos alimentos. - A alimentao saudvel somente funcionar como fator protetor, quando adotada constantemente, no decorrer da vida. - devem ser valorizados e incentivados antigos hbitos alimentares do brasileiro, como o uso do arroz com feijo. No Brasil, observa-se que os tipos de cncer que se relacionam aos hbitos alimentares esto entre as seis primeiras causas de mortalidade por cncer. O perfil de consumo de alimentos que contm fatores de proteo est abaixo do recomendado em diversas regies do pas. A ingesto de fibras tambm baixa; o consumo de gorduras elevado e o cncer de estmago ocupa o primeiro lugar em mortalidade entre homens. Entre os jovens comum a preferncia por alimentos como hambrguer, cachorro-quente, batata frita que incluem a maioria dos fatores de risco alimentares acima relacionados e que praticamente no apresentam nenhum fator protetor. Essa tendncia se observa no s nos hbitos alimentares das classes sociais mais abastadas, mas tambm nas menos favorecidas. Fonte:Portal da Sade do Ministrio da Sade A importncia da alimentao durante o tratamento do cncer: Alimentando-se corretamente o paciente ir se sentir melhor e mais forte, alm de manter ou recuperar o peso, tolerar melhor os tratamentos e os efeitos colaterais, diminuir o risco de infeco e melhorar a cicatrizao. A terapia nutricional para pacientes com cncer deve ser realizada de forma individualizada, levando-se em considerao, suas necessidades nutricionais, restries dietticas, tolerncia, estado clnico, e efeitos colaterais esperados. Deve ser institudo to logo seja diagnosticada a doena para prevenir a perda de peso e a desnutrio.

83

A escolha da estratgia nutricional pode variar desde a orientao nutricional nos primeiros estgios preventivos do diagnstico, at a implementao de nutrio enteral (por sonda) em pacientes que no sejam capazes de suprir suas necessidades por via oral. A incidncia de desnutrio em pacientes com cncer varia de 40 a 80%, sendo que os pacientes com tumores na regio de cabea e pescoo, pulmo, esfago, estmago, clon, reto, fgado e pncreas apresentam uma maior prevalncia. Influi idade, tamanho do tumor, tipo histolgico, grau de estadiamento, presena de metstase e tratamento oncolgico. Os efeitos clnicos da desnutrio se manifestam por dificuldade de cicatrizao, aumento do risco de infeco e toxicidade do tratamento, maior demanda de cuidados e custos hospitalares, diminuio da resposta ao tratamento, da qualidade de vida e sobrevida, quando comparados com pacientes com um adequado estado nutricional. As modalidades de tratamento para o cncer podem incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou a combinao de ambos. Cada uma destas podem resultar em efeitos colaterais que afetam o estado nutricional. As cirurgias podem resultar em dor local, dificuldade de mastigao e deglutio, jejum prolongado, fstulas, infeco da ferida operattia, etc. A radioterapia e a quimioterapia no atuam exclusivamente na populao de clulas malignas, atuam tambm nos tecidos normais, causando os efeitos colaterais e contribuindo para problemas nutricionais especficos e afetando potencialmente o estado nutricional do paciente. Alguns quimioterpicos levam a anorexia causando uma anormalidade no paladar, presena de ulcerao na mucosa como mucosite, queilose, glossite, estomatite e esofagite interferindo na ingesto de nutrientes devido dor severa. Praticamente todas as drogas antineoplsicas causam nuseas, vmitos e alteraes gastrointestinais como a diarria e constipao, sendo que esses sintomas so proporcionais quantidade de droga ministrada. As primeiras conseqncias so reduo da ingesto alimentar e conseqentemente uma depleo do estado nutricional. A gravidade dos efeitos da radiao dependem da rea tratada, do volume, da dose e do tempo de tratamento. Apesar de temporrios esses sintomas levam a graves conseqncias nutricionais, em especial quando os pacientes no so submetidos a um acompanhamento nutricional precoce e adequado. Portanto, as intervenes nutricionais pr-ativas em substituio s reativas devem integrar a terapia do cncer para que haja melhora nos resultados clnicos e na qualidade de vida. A terapia nutricional pode ser feita por trs vias, ou seja, a via oral, enteral ou parenteral. Cada mtodo tem suas indicaes precisas e adequadas.

Havendo condies sempre a via mais fisiolgica a ideal.

84

Deve-se insistir na via oral, fracionando melhor as refeies, modificando a consistncia da dieta e variando a alimentao para evitar monotonia.

Se apesar destes ajustes no se conseguir atingir as necessidades calricas vlido o uso de suplementos nutricionais orais.

Recomendaes nutricionais para melhorar os sintomas causados pelos tratamentos

Sintomas

Recomendaes possveis

Anorexia

Orientar sobre a necessidade de um bom estado nutricional Aumentar o fracionamento das refeies Aumentar a densidade calrica das preparaes Melhorar a apresentao dos pratos Utilizar bebidas nutritivas Possibilitar a escolha das refeies Proporcionar ambientes agradveis para as refeies Evitar cobrana excessiva de ingesto alimentar

Fadiga

Receber ajuda na acomodao mesa No ajudar na preparao dos alimentos Adaptar a consistncia da dieta

Nuseas e vmitos

Aumentar o fracionamento das refeies No ingerir lquidos durante as refeies Ficar afastado da cozinha durante o preparo das refeies Evitar os alimentos muito condimentados, gordurosos e doces Alternar refeies lquidas com as slidas, no-concomitantes Sugerir preparaes de alta digestibilidade em temperatura fria ou gelada ou temperatura ambiente No deitar-se logo aps as refeies

Alterao de paladar e odor

Manter a temperatura das refeies conforme melhor aceitar Substituir os alimentos pouco tolerados por aqueles nutricionalmente similares e melhor aceitos Melhorar a apresentao dos pratos

Mucosite, estomatite,odinofagia, Antes das refeies, providenciar alvio da dor ulceraes na orofaringe Evitar os alimentos irritantes (especirias, secos, duros, cidos, etc.) Evitar extremos de temperatura Modificar a consistncia da dieta para pastosa ou semi-slida dependendo do grau de comprometimento da mucosa oral

85

Cuidados com higiene oral Indicar terapia nutricional enteral nos casos mais graves Evitar bebidas alcolicas, cafena e tabaco

Xerostomia

Ingerir pequenas quantidades de lquidos freqentemente Avaliar a necessidade de saliva artificial e indic-la Estimular o consumo de balas de limo ou hortel e gomas sem acar Introduzir mais molhos, caldos, sopas na dieta

Saciedade precoce

Aumentar o fracionamento das refeies Evitar o consumo abundante de bebidas, especialmente durante as refeies Evitar alimentos crus Evitar preparaes gordurosas ou muito ricas em molhos

Diarria

Aumentar a ingesto de lquidos Preferir refeio leve Ingerir pequenas pores durante o dia Utilizar temperos como cebola, alho, sal e leo com moderao Suspender os alimentos laxativos como verduras, frutas como laranja, mamo, ameixa preta, cco ( a gua de cco pode) Introduzir os alimentos constipantes como batata, mandioca.

Constipao Intestinal(priso de Aumentar a ingesto de lquidos, dando preferncia aos sucos ventre) laxativos Aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras (legumes, frutas com casca ou bagao, verduras cruas e cozidas, cereais integrais) Evitar o consumo de maisena, creme de arroz, arrozina e fub Praticar atividade fsica sob orientao mdica

ALIMENTAO ADEQUADA:

Nenhum alimento completo, ou seja, que sozinho tenha tudo o que nosso organismo precisa para ter um bom funcionamento, portanto, necessrio introduzir alimentos de funes diferentes nas suas refeies para sua dieta estar equilibrada. Utilizar o leo e sal com moderao para o preparo das refeies e cebola, alho e ervas aromticas (salsa, coentro, manjerico, alecrim, louro, etc) vontade. O tratamento do cncer complexo e leva s alteraes fsicas, psicolgicas e sociais, no s para o portador da neoplasia, mas tambm para as pessoas que convivem com ele. Alguns tipos de tumores, como os localizados nas regies da cabea e pescoo (boca, lngua, laringe, etc.) e do trato digestivo (esfago, estmago, pncreas), podem afetar a ingesto de alimentos comprometendo o apetite, e provocando dor ao engolir, dificuldade na mastigao, alterao do paladar, nuseas e vmitos.

86

Para evitar a perda de peso e os riscos de desnutrio, a utilizao de um suplemento nutricional oral oferece a possibilidade de aumentar ou assegurar a ingesto de nutrientes em casos no qual a alimentao encontra-se inadequada.

Para pacientes em tratamento oncolgico, essa suplementao j pode ser iniciada quando o paciente encontra-se em desnutrio, ou se a ingesto via oral est diminuda por mais de 7 dias, e pode ser mantida durante todo o tratamento. Os benefcios sugeridos em decorrncia da suplementao oral so o aumento do peso ou pelo menos reduo de sua perda, diminuio da toxicidade gastrointestinal decorrente da quimioterapia e radioterapia, reforo da imunidade e melhora da qualidade de vida. . O sucesso da suplementao oral depende do consumo de quantidades suficientes pelo paciente durante perodos prolongados. Outro fator particularmente importante a aceitabilidade e a palatabilidade de um suplemento nutricional. Inger-los nos intervalos das refeies (nunca em substituio). . ALIMENTAAO DURANTE A RADIOTERAPIA

Os efeitos colaterais so: fadiga, nuseas, vmitos, mucosite, distrbios no trnsito intestinal, alterao no paladar, dificuldade e dor para engolir e anorexia. Esse efeitos variam de pessoa para pessoa, dependem fundamentalmente da rea irradiada e podem ser exacerbados nos casos em que a quimioterapia e a radioterapia so aplicadas simultaneamente. O acompanhamento nutricional durante a radioterapia importante para evitar a perda de peso e a desnutrio nesses pacientes. Regio anatmica irradiada e principais efeitos colaterais Localizao SNC Cabea e pescoo Efeitos Colaterais anorexia, nuseas, vmitos mucosite, dificuldade e dor para engolir, diminuio da saliva, alteraes do paladar e olfato e anorexia dificuldade e dor para engolir, esofagite, nuseas e vmitos nuseas, vmitos, diarria, ulcerao, fstula, obstruo

Trax

Abdmen e Plvis

Durante a radioterapia o paciente dever ajustar a consistncia da alimentao (normal, leve pastosa, lquida) ter uma boa ingesto de alimentos que contenham energia e protena (carnes, aves, peixes, ovos, leite e derivados), para que a pele da rea que est sendo irradiada possa se recuperar o mais rpido possvel e para que o sistema de defesa do seu organismo no seja afetado.

87

No recomendado fumo e ingesto de bebidas alcolicas durante este perodo. Algumas sugestes importantes so:

Se durante todo o perodo de radioterapia o paciente no apresentar nenhum dos sintomas citados acima sua alimentao deve ser normal.

ALIMENTAO DURANTE A QUIMIOTERAPIA:

As drogas quimioterpicas podero provocar efeitos colaterais que muitas vezes influenciam diretamente na ingesto alimentar. Se no apresentar nenhum efeito colateral (diarria, constipao intestinal, nuseas e vmitos, perda de apetite, alterao de paladar, mucosite, leucopenia, plaquetopenia), a alimentao deve ser de consistncia normal ou de acordo com a aceitao, fracionada (cinco a seis refeies/dia), variando ao mximo os componentes do cardpio, para evitar monotonia alimentar. A ingesto de lquidos (gua, sucos, gua de coco, sopas etc.) dever ser de no mnimo 1,5 a 3 litros por dia, para que haja eliminao da parte txica do medicamento. Durante o tratamento a ingesto de bebidas alcolicas no aconselhada. Afora as orientaes anteriores, acrescenta-se: - No exercer atividades que exijam esforo fsico; roupas leves; medicao para melhorar os efeitos colaterais. - Vestir - ajustar a

DIETOTERAPIA NAS DOENAS NEUROLGICAS O ato da mastigao e da deglutio propriamente dita envolve a ativao de inmeros sistemas e/ou circuitos neurais. Exige para sua execuo uma integridade harmnica para suas vias motoras envolvendo o bulbo, o cerebelo e os nervos cranianos; existe ainda o processo do ato motor ( sensitivo) que permite uma avaliao constante do grau de perfeio no momento de sua execuo, permitindo que erros possam ser corrigidos. Qualquer alterao, por mnima que seja em um destes nveis poder levar a disfagia As miopatias so a causa mais comum de quadros disfgicos (Distrofia Miotnica, Miastenia Gravis, Doena de Parkinson etc.). CAUSA DA DISFAGIAS: - diminuio da fora nas musculaturas que compem laringe e faringe, que leva a dilatao da faringe e flacidez esofgica; resultando em trnsito esofgico de forma lenta e reteno de alimento. - comprometimento da musculatura lisa do esfago, resultando em baixa motilidade farngea, estase salivar, regurgitao nasal e/ou aspirao traqueal. - comprometimento dos msculos cervicais, mandbula, musculatura facial, assim como alentecimento na passagem do bolo alimentar para a faringe e/ou reteno do mesmo na valcula e recessos piriformes.

88

- cansao mastigatrio e lingual pode afetar a fase oral da deglutio. A fadiga da musculatura do palato mole pode causar fraqueza, perda de presso intra-oral e regurgitao nasal. - paresia laringo-faringea gerando dificuldades na deglutio e aspirao do bolo alimentar. - hipertonia do seguimento faringo-esofgico; paralisia bulbar . - hipotonia esofageana e hipertonia da transio faringo-esofgica, dando indcios de aspirao, penetrao ou insinuao larngea. O contexto geral que envolve as disfagias neurognicas, requer um atendimento com clnicofonoaudiolgico que necessariamente deve incluir o conhecimento do quadro neurolgico geral, bem como o nutricional, gstrico, respiratrio e clnico. A variao de comprometimento alimentar e a forma de lidar com estes novos parmetros vitais, vo depender da estrutura envolvida no circuito neural da deglutio, bem como as condutas frente s manifestaes e a reabilitao. A alimentao por sonda (naso-gstrica e naso-enteral) deve ser utilizada para suplementao da dieta ou mesmo para sua completa substituio em determinadas doenas neurolgicas graves, ou em situaes em que no h condies para se engolir.

MAL DE PARKINSON Doena progressiva, geralmente senil, determinada pela interao predisposio gentica e fatores ambientais, gerando perda gradual de neurnios da substncia negra levando a um quadro clnico complexo. Nesta patologia de desordem do movimento, a disfagia motivada por cinesia repetitiva da lngua, sem o rebaixamento da mesma quando o bolo alimentar encontra-se na sua face posterior, isso faz com que este bolo retorne a sua posio de origem na cavidade oral. existe diminuio de contrao faringea e fechamento larngeo incompleto podendo levar a aspirao total ou parcial do bolo alimentar. - Dieta hipercalrica ( carboidratos e gorduras): combate a perda de peso causado pela doena. Apesar de o paciente geralmente abandonar a prtica de exerccios, pois no consegue andar direito, os constantes tremores fazem o organismo consumir muita energia. -Balancear a ingesto de alimentos proticos, como a carne, o leite e os ovos, pois diminuem a absoro do principal medicamento recomendado aos doentes, o levodopa. Este um precursor da dopamina, neurotransmissor responsvel pela transmisso dos impulsos nervosos envolvidos nas funes motoras. Os portadores de Parkinson tm uma deficincia deste neurotransmissor, o que leva perda do controle sobre os movimentos. Preferir ingerir protenas noite, quando os tremores no limitaro as atividades. - Dar preferncia s frutas e verduras e beber no mnimo 2 litros de lquido por dia para prevenir obstipao e a infeces das vias areas.. - Oferecer dieta na forma pastosa e espessa para atender a dificuldade de mastigao e a diminuio do reflexo de tosse e deglutio que pode provocar broncoaspirao.

89

Tratamento: No existe cura para a doena. As clulas danificadas no podem ser repostas, pois no conseguem se multiplicar. Remdios que controlam os movimentos involuntrios so fundamentais. O levodopa o principal, pois supre parte da deficincia de dopamina. Acompanhamento neurolgico, sesses de fisioterapia e fonoaudiologia, alm de orientao nutricional e terapia ocupacional tambm so indicados.

2.10 TERAPIA NUTRICIONAL E A ENFERMAGEM A desnutrio, freqente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, por aumentar o risco de complicaes e piorar a evoluo clnica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental no somente na administrao da TN e na sua monitorizao, mas tambm na identificao de pacientes que apresentam risco nutricional. A terapia nutricional definida como o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente. A nutrio enteral (NE) o mtodo de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que tm trato gastrointestinal funcionante, mas no conseguem manter ingesto oral adequada. Pode ser administrada por sonda ou por via oral. A nutrio parenteral (NP) s indicada quando h contraindicao absoluta para o uso do trato gastrointestinal, ou como complemento para pacientes que no podem receber todo o aporte nutricional necessrio pela via enteral. Estas duas terapias so regulamentadas, respectivamente, pela Resoluo RCD No 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministrio da Sade, que fixam os requisitos mnimos, estabelecem as boas prticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). No hospital, esta equipe tem por principais funes: - criar mecanismos para triagem e vigilncia nutricionais, - avaliar e acompanhar pacientes em terapia nutricional quando solicitado, - estabelecer protocolos, diretrizes e procedimentos, - documentar os resultados da avaliao da terapia nutricional, - capacitar os profissionais envolvidos na terapia nutricional, - desenvolver atividades de garantia de qualidade. Considerando estes regulamentos e as novas terminologias utilizadas, o Conselho Federal de Enfermagem aprovou uma nova norma tcnica relativa a assistncia de enfermagem na terapia nutricional: a Resoluo COFEN No 277/2003 determina normas de procedimentos a serem seguidos pelas equipes de enfermagem, estabelece os recursos humanos e tcnicos necessrios e revoga a Resoluo COFEN No 162/1993.

90

So descritos, neste manual, os procedimentos de enfermagem padronizados no hospital, em conformidade com os regulamentos tcnicos em vigor, para a TN em pacientes adultos. Ocorrncias e reaes adversas relacionadas nutrio enteral e nutrio parenteral, bem como aos insumos utilizados para estas terapias, devem ser registradas e notificadas Coordenao do Servio de Nutrio. IDENTIFICAO DE PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL * O enfermeiro e sua equipe tm um importante papel em identificar os pacientes desnutridos e tambm aqueles que apresentam risco nutricionais. O enfermeiro poder encaminhar estes pacientes, conforme necessidade, ao ambulatrio de nutrio, servio social ou, no caso de pacientes internados, solicitar avaliao nutricional e avaliao mdica. Para este fim, alguns dados bsicos devem ser colhidos pelo enfermeiro: pacientes que apresentam perda significativa de peso, ndice de massa corporal (IMC) fora da normalidade. Outros fatores de risco nutricional devem ser atentamente monitorados e receber terapia nutricional quando indicado. *Perda involuntria de peso - Incluir, sempre que possvel, o controle do peso e da altura do paciente ao exame fsico de admisso. - Da mesma forma, controlar o peso e a altura de pacientes ambulatoriais em consulta. - Pesquisar perda de peso involuntria em relao ao peso usual, ou seja, em relao ao peso habitual do indivduo quando hgido. *A perda de peso involuntria constitui um dado importante para a avaliao do estado nutricional. A significncia da perda de peso em relao ao tempo pode ser verificada na tabela abaixo. Significncia da perda de peso* Perda de peso (%) = (peso usual peso atual) x 100 Perda significativa 1 2% 05% 7,5% 10% Perda grave > 02% > 05% > 7,5% > 10%

Tempo 1 semana 1 ms 3 meses 6 meses Fonte:

Blackburn GL & Bistrian BR, 1977 - Realizar, sempre que possvel controle semanal de peso, no mesmo horrio e com roupas leves. * IMC - ndice de Massa Corporal (IMC): - Normalidade: IMC = 18,5 a 24,9 kg/m2. Valores abaixo de 18,5 indicam magreza e acima de 24,9 pr-obesidade e obesidade. Pesquisar, ao realizar o exame fsico, sinais indicativos de desnutrio e carncia de nutrientes. -Outros fatores de risco nutricional relevantes para pacientes internados e ambulatoriais. - Padres de ingesto de alimentos e nutrientes

91

*Ingesto inadequada de alimentos, *Disfagia, *Problemas de dentio,de cavidade oral *Nusea, vmitos, constipao, diarria, *Depresso do nvel de conscincia *Prescrio de jejum ou dieta lquida por mais de 3 dias *Limitaes ou incapacidade para se alimentar sozinho *Mudanas na capacidade funcional (aumento ou diminuio das atividades dirias) - Fatores psicolgicos e sociais *Fatores culturais, crenas religiosas, *Distrbios emocionais, *Alterao do estado mental/cognitivo, *Isolamento social, *Recursos limitados, *Alcoolismo, dependncia qumica, *Distrbios alimentares, *Problemas de comunicao, *Falta de conhecimentos - Condies fsicas e doenas *lceras de presso, Imobilidade, dependncia, limitaes para as atividades dirias Cncer e seus tratamentos, AIDS, Complicaes gastrointestinais, Condies de catabolismo ou hipermetabolismo (trauma, cirurgia, infeco), Alergias a alimentos, Perdas sensoriais (viso, gosto, olfato etc), Doena renal, heptica ou cardaca crnica Doena pulmonar obstrutiva crnica. - Controles laboratoriais alterados Albumina, colesterol, triglicrides, etc - Medicaes Uso crnico, uso mltiplo (polifarmcia) Interaes e efeitos colaterais. Uma vez identificado o paciente internado com risco nutricional, deve-se monitorar rigorosamente a sua ingesto de alimentos. Quando necessrio, o nutricionista dever calcular a ingesto calrica a partir de anotaes de enfermagem completas e claras. - Para calcular a necessidade calrica do paciente, o nutricionista utiliza frmulas que levam em considerao o peso, a altura, idade e os fatores de estresse ou leso. Uma dieta leve, por exemplo, fornece apenas 1200 kcal/dia (com ch e bolacha) se o paciente aceitar toda a dieta. A anotao de enfermagem deve ser objetiva: o paciente aceitou a metade do copo de sopa oferecido e no aceitao mdia da dieta VO. O jejum para exames ou procedimentos, por dias consecutivos, muito prejudicial para estes pacientes. Solicitar que libere a dieta logo que possvel e planejar os procedimentos de forma a evitar perodos desnecessrios de jejum. - Quando o acompanhante auxilia o paciente nas refeies, deve receber orientaes de enfermagem sobre como e quando oferecer os alimentos, favorecendo o conforto do paciente e do acompanhante durante a refeio.

92

- Sempre que necessrio, a enfermeira pode solicitar avaliao nutricional do paciente e discutir os casos com o nutricionista responsvel pela enfermaria. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIO ENTERAL (NE) 1. Preparo e orientao do paciente e famlia - O paciente e a famlia devem ser orientados quanto terapia, seus riscos e benefcios. A equipe de enfermagem desenvolve um papel importante fornecendo suporte emocional direcionado a minimizar receios e apreenses, bem como favorecer a participao do paciente e da famlia. - Pacientes ambulatoriais e pacientes que tenham alta com nutrio enteral devero receber orientao nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito: - Contatar o nutricionista (com antecedncia) para fornecer orientao nutricional e diettica. - Pacientes com gastrostomia ou jejunostomia em tratamento ambulatorial: orientar os cuidados locais verbalmente e por escrito. 2. Cuidados com a via de administrao Conforme via utilizada (via oral, sonda nasogstrica ou ps-pilrica, gastrostomia ou jejunostomia), so necessrios cuidados especficos, tanto locais (fixao, higienizao, curativo) como gerais (movimentao, adequao do volume e da velocidade de infuso). 2.1. Introduo da sonda para nutrio enteral por via nasal ou oral A Resoluo RCD No 63/2000 determina que responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso enteral por via oro/nasogstrica ou transpilrica. Este procedimento pode ter complicaes graves como insero inadvertida na rvore traqueobrnquica e pneumotrax. - Segundo a Resoluo COFEN No 277/2003, o enfermeiro deve: assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com fio guia introdutor e transpilrica) assegurando o posicionamento adequado por avaliao radiolgica.. - Utilizar uma sonda para nutrio enteral (SNE) de poliuretano ou silicone, nmero 8 ou 12. Reservar a sonda de maior dimetro (12) para pacientes recebendo vrias medicaes pela sonda ou necessitando de controles freqentes do volume residual gstrico. - As sondas de Levine so rgidas, desconfortveis, podem provocar irritao e inflamaoda mucosa da nasofaringe e esfago, alm de leses nasais. Por terem dimetro externomaior, elas prejudicariam ainda a competncia do esfncter esofagiano, aumentando o risco de refluxo e aspirao. - Confirmar, com o mdico responsvel, a ausncia de contra-indicao para passagem da SNE por via nasal (fratura de base do crnio). Nestes casos, a sonda poder ser introduzida por via oral. - Solicitar, sempre que possvel, a colaborao do paciente. - Inserir a SNE e conferir a sua posio, conforme tcnica padronizada . - Encaminhar o paciente ao servio de radiologia, para realizao de uma radiografia simples de abdmen para verificao da posio da sonda ou solicitar a realizao do exame no leito.

93

- Verificar a posio da sonda no RX com o mdico responsvel. - Iniciar a NE logo aps a confirmao da posio da sonda. - Ateno: o RX no substitui a avaliao de enfermagem, pois as sondas inicialmente bem posicionadas podem se deslocar. Manuteno da sonda - Com uma manuteno adequada, as sondas para nutrio enteral tm uma durabilidade de aproximadamente 30 a 60 dias (poliuretano) e seis meses (silicone). - Em caso de retirada acidental da SNE, esta poder ser repassada, no mesmo paciente, depois de lavada com gua e sabo. Utilizar uma seringa para lavagem interna. Verificar a integridade da sonda: caso apresente sinais como rigidez, rachaduras, furos ou secrees aderidas, dever ser desprezada. - Ao final da terapia, a sonda enteral dever ser desprezada. - Para fixao da sonda, utilizar fita adesiva hipoalergnica, tipo micropore. Desengordurar a regio da face para melhorar a aderncia. Essa fixao deve ser trocada quando necessrio, modificando a sua posio em caso de irritao ou leso cutnea. - Cuidado para no tracionar a asa do nariz, pois, alm de desconforto, poder provocar Isquemia, ulcerao e necrose. - Em caso de sonda oroenteral, evitar que o paciente morda a SNE, colocando uma cnula de Guedel, se necessrio. - Realizar higiene das narinas com cotonetes embebidos de gua, soro fisiolgico ou loo de cidos graxos essenciais (AGE). - Para lavar a SNE e hidratar o paciente, utilizar gua filtrada, em frascos individuais identificados. - Manter a permeabilidade da SNE, injetando 10 a 20ml de gua com uma seringa, aps administrao de medicamento, NE ou aspirao de suco gstrico. Administrar os medicamentos um a um, lavando a sonda entre as medicaes, evitando assim interaes fsico-qumicas que podem obstruir a sonda. - Em caso de obstruo, injetar gua sob presso moderada, em seringa de 20ml ou mais; - A presso excessiva pode provocar rachadura na sonda. - Verificar a posio da sonda por aspirao de lquido gstrico/duodenal e ausculta de borborigmo na regio epigstrica ou no quadrante abdominal superior esquerdo. - cada vez que for instalar um frasco de NE,- de 6 em 6 horas, em caso de NE contnua, - aps episdios de vmito, regurgitao, tosse intensa. - a extremidade da sonda pode voltar ao esfago ou at enrolar-se na cavidade oral,mesmo quando bem fixada externamente. - Toda vez que houver duvida sobre a posio da sonda, a enfermeira solicita a realizao de RX simples de abdmen e visualiza a sonda com o mdico responsvel antes de iniciar a administrao de NE.

94

Quando o acesso ps-pilrico necessrio, recomenda-se o controle do pH do lquido aspirado uma vez por dia (pH duodenal = 6 - 8). - A passagem transpilrica espontnea da sonda ocorre em poucos pacientes e, mesmo tendo migrado, a extremidade distal pode retornar ao estmago. Acesso por gastrostomia e jejunostomia - Manter a insero da sonda limpa e seca: - Enquanto for necessrio, manter uma cobertura seca, trocada diariamente e cada vez que estiver suja ou molhada, limpando a pele ao redor da sonda conforme prescrio de enfermagem. - Uma vez o estoma formado, lavar diariamente a regio da insero com gua e sabo. - Sonda Foley ou sonda de gastrostomia com balonete: manter este com adequado volume de gua e em contato com a parede gstrica, evitando assim a ocorrncia de vazamentos. - Sondas com disco ou placa de fixao externa: esta placa deve ficar em contato com parede abdominal mas sem exercer presso na pele. - Fixar a sonda pele com fita adesiva, sem tracionar. - Em caso de vazamento de lquido gstrico / jejunal ou de dieta, sinais de dermatite periestoma ou de infeco (eritema, calor, dor, edema, secreo), solicitar avaliao mdica ou do Grupo de Estudos de Feridas. - Em caso de sada acidental da sonda, solicitar avaliao mdica e passagem de uma nova sonda com urgncia. Em caso de gastrostomia j bem formada, a nova sonda pode ser passada pelo enfermeiro.

- Os cuidados para manuteno da permeabilidade da sonda so os mesmos que para a sonda naso/oroenteral. . Formulaes e evoluo do aporte calrico frmulas de NE industrializadas. As suas composies podem variar de acordo com os produtos adquiridos Algumas opes so: - Padro: frmula polimrica (com nutrientes intactos, necessitando de digesto total), normoprotica (10% a 15% do valor calrico total ou VCT so fornecidos por este nutriente), normocalrica (contendo 1,0 1,3 kcal/ml), sem sacarose, com ou sem fibra e utilizada para a maioria dos pacientes, inclusive diabticos. - Hiper-hiper: frmula polimrica, hiperprotica (> 15% do VCT), hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrio hdrica ou que necessitam de um aporte calrico alto (> de 2500 kcal). - Oligomrica: uma formulao com nutrientes parcialmente hidrolisados (ou prdigeridos), indicada para pacientes com distrbios de absoro.

95

- Nefropata: dieta especializada, hipoproticas (< 10% do VCT), rica em histidina, hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), indicada para pacientes com insuficincia renal crnica ou aguda que no estejam em esquema de dilise. - Encefalopatia Heptica: formulao especializada, normoprotica, rica em aminocidos ramificados, indicada para pacientes com hepatopatia crnica em encefalopatia heptica graus III e IV. - Mdulo de Protena: utilizado quando, aps clculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na frmula padro ou hiper-hiper. - Mdulo de Glutamina: a glutamina o aminocido mais abundante no organismo em indivduos no hipermetablicos. Em situaes de stress metablico, pode tornar-se um nutriente condicionalmente essencial. Deve ser utilizada com avaliao criteriosa do estado clnico e nutricional do paciente. Dosagem recomendada: 0,3 a 0,6 g/kg/dia. Por ser instvel em soluo, a glutamina deve ser administrada o mais rpido possvel aps a sua diluio. - Fibra solvel: nutriente essencial para os coloncitos, a fibra solvel pode ser adicionada NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito intestinal, controlando obstipao e diarria, melhorar o controle glicmico e o perfil lipdico. - A NE por sonda geralmente administrada em infuso intermitente em sistema aberto, com ou sem pausa noturna. - A evoluo do aporte calrico-protico padronizada mas deve ser adaptada de acordo com a tolerncia e necessidade do paciente : Inicia-se com frascos de 500 kcal, 4 vezes ao dia, a seguir aumenta 500 calorias a cada dia at chegar a 2.500 kcal administrada 5 vezes ao dia.. - Essa progresso deve ser prescrita diariamente pelo mdico ou pelo nutricionista, O sistema fechado consiste em frascos hermeticamente fechados de NE estril, pronta para o uso, aos quais o equipo de infuso conectado diretamente. - Estes frascos ou packs, de volume maior (500 ou 1000ml), devem ser infundidos em bomba de infuso, de forma contnua com pausa noturna, aumentando progressivamente a velocidade de infuso (10ml a cada 8 horas) conforme tolerncia, at alcanar a necessidade do paciente. . Administrao da NE Horrios de administrao O suporte oral distribudo nas enfermarias pela Diviso de Nutrio e Diettica

96

(DND), conforme prescrio mdica ou diettica, em horrios padronizados ou individualizados. A aceitao do paciente deve ser observada e anotada pela equipe de enfermagem, o horrio anotado e checado na prescrio. Os frascos de NE so encaminhados pela DND a cada trs horas durante o dia, mantendose uma pausa noturna varivel conforme necessidade do paciente. A DND realiza periodicamente o mapa de horrios e fracionamentos * Os horrios de administrao devem ser anotados na prescrio, pelo enfermeiro, da mesma forma que os horrios de medicao.

O horrio pode ser individualizado para pacientes com alimentao por via oral concomitante, com o objetivo de melhorar a aceitao das refeies, e em outras situaes especficas.. Recebimento e conservao Ao receber a NE verificar: - o aspecto da NE, detectando alteraes como a presena de elementos estranhos; - a integridade do frasco; - o rtulo: nome do paciente, leito, data de manipulao, volume e frmula, horrio, confirmando estes dados na prescrio mdica e no mapa de fracionamento. - Assinar a planilha de distribuio de NE ou,caso sejam detectadas alteraes no frasco, na soluo ou no rtulo, devolver o frasco, registrando o ocorrido. - A conservao da NE aps recebimento na enfermaria responsabilidade do enfermeiro (Resoluo No 63/2000). - A validade da NE, aps a manipulao pela DND, de 24 horas, se adequadamente conservada em geladeira (4 a 8oC). - Armazenar o frasco de NE na geladeira de medicamentos/nutrio enteral quando a sua instalao for postergada. Em nenhum caso a NE poder permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem. - A validade, em temperatura ambiente, de quatro horas, incluindo o tempo de administrao. - A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade indicada pelo fabricante, no rtulo. Aps abertura do frasco, o prazo de validade de 24 a 48 horas (seguir a recomendao do fabricante). Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horrio de abertura e velocidade de infuso. - O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, inviolvel at o final de sua Administrao.Qualquer manipulao da frmula deve ser realizada na rea de preparo de NE da DND. Infuso da NE - Lavar as mos com gua e sabo lquido para manipular a NE.

97

- Utilizar luvas de procedimento para manipular a sonda. - Verificar a via de administrao e formulao na prescrio mdica. - Repetir a verificao feita no recebimento da NE. - No paciente intubado ou traqueostomizado, verificar se o cuff da cnula traqueal est adequadamente insuflado: em ventilao mecnica, no dever haver escape de ar na inspirao. Se necessrio, insuflar o cuff com tcnica padronizada (Volume Mnimo de Ocluso). - Volume residual gstrico: - Deve ser verificado quando o acesso gstrico, seguindo o protocolo da instituio. - Caso no haja retorno de lquido gstrico, verificar a posio da sonda aplicando os outros testes. - Cada frasco, em sistema aberto, deve ser administrado em 60 a 120 minutos ou conforme prescrio mdica, diettica ou de enfermagem. - A infuso rpida pode provocar dumping, vmitos, diarria, prejudicando no somente o aporte nutricional como tambm a evoluo clnica do cliente. - Para infuso gravitacional, utilizar o equipo prprio, trocado a cada 24 horas e fornecido diariamente pela DND. - Para diminuir o risco de infuso acidental em via venosa, no se deve nunca administrar a NE ou a gua para hidratao com equipo de soro. - Administrar a NE em bomba de infuso (BI), de forma contnua ou com pausas, conforme prescrio mdica, diettica ou de enfermagem: Contnua: - no caso de acesso jejunal, - em pacientes com patologias disabsortivas, desnutrio severa ou aps jejum prolongado, - na presena de distrbios gastrointestinais que podem ser relacionados NE (clicas, vmitos, diarria, distenso abdominal, etc). A administrao contnua diminui o risco de refluxo, regurgitao e aspirao, melhora a tolerncia NE, principalmente em caso de administrao ps-pilrica, e favorece a absoro dos nutrientes.

ATENO: utilizar preferencialmente equipos de BI prprios para NE ou identificar a extremidade distal do equipo para evitar erros de infuso. O filtro, presente na linha de infuso de alguns equipos, pode reter nutrientes. - Para pacientes ambulatoriais, a administrao pode ser feita em bolus, com seringa, desde que este mtodo de administrao seja bem tolerado. - Checar a instalao do frasco de NE na prescrio mdica, anotar o volume instalado e o resduo gstrico na folha de controles do paciente.

98

- Em caso de suspenso da NE em algum horrio, circular o mesmo e anotar o motivo no formulrio de prescrio/evoluo de enfermagem. - O paciente acamado dever ser mantido em decbito elevado (Fowler 30-45) durante toda infuso da NE e 30 minutos aps. - Interromper a administrao da NE: - para realizar aspirao da orofaringe ou da traquia, - durante procedimentos fisioterpicos, - enquanto submeter o paciente ventilao mecnica no invasiva, - no momento do banho no leito, - em caso de vmitos ou regurgitaes. - Ao trmino de cada frasco de NE, infundir aproximadamente 50ml de gua, utilizando o equipo, para evitar estase da frmula no mesmo. Um frasco de gua filtrada deve ser encaminhado diariamente para este fim para cada paciente, pela DND. Em caso de restrio hdrica, desconectar o equipo para lav-lo e injetar 10 a 20ml de gua na sonda com a seringa. - Administrar gua para hidratao do paciente conforme prescrio mdica, no intervalo entre os frascos de NE. O volume administrado deve ser anotado na folha decontroles do paciente, em Ganhos. - Em caso de infuso contnua da NE em sistema fechado, verificar a localizao da sonda e lavar a mesma com 20ml de gua filtrada, de 6 em 6 horas.

Monitorizao do paciente recebendo NE "O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes ao paciente e TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informaes necessrias avaliao do paciente e eficcia do tratamento." . A monitorizao da NE inclui: - Controle semanal do peso do paciente; a altura deve ser verificada no momento da admisso, sempre que possvel; - Sinais vitais, conforme rotina; - Controle do volume de NE administrado em 24 horas; - Diurese (volume e aspecto); - Balano hdrico; - Controle do debito de ostomias e fstulas digestivas, - Exame fsico com especial ateno hidratao e propedutica abdominal: distenso, dor etc; pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem indicar oferta calrica e hdrica inadequada.

99

- Freqncia das evacuaes. A cada evacuao, observar e anotar, na folha de controles: - consistncia (fezes formadas , semipastosas, pastosas , semilquidas ou lquidas ) - quantidade (exemplo: +/++++). - Deteco de distrbios gastrointestinais e complicaes; - Exames laboratoriais conforme solicitao mdica: glicemia, protenas sricas, eletrlitos, exames de funo heptica, uria e creatinina etc; - Aceitao da alimentao oral quando associada NE. - Estimular a ingesto oral sempre que possvel, registrando com preciso a aceitao do cliente. Com o aumento da ingesto oral, a NE por sonda poder ser gradativamente diminuda, de acordo com a prescrio mdica ou diettica. A aceitao adequada da alimentao oral dever ser demonstrada antes de se suspender a NE e retirar a sonda. Condutas em caso de distrbios gastrointestinais Diarria - Definio (OMS): ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em moderada a grande quantidade em 24 horas. - As causas da diarria so mltiplas: infuso rpida, medicamentos, hipoalbunemia, desnutrio, gastroenterocolite, inadequao da frmula, contaminao da frmula, etc. - No se deve suspender a NE, mas diminuir o gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba de infuso em infuso contnua (40 a 50ml/h em caso de posicionamento gstrico, 20 a 25ml/h, em posio intestinal, aumentando este gotejamento de 8 em 8 horas, de acordo com a evoluo do paciente). - O mdico e o nutricionista devem ser comunicados. - Monitorar atentamente a hidratao do paciente. Constipao: - desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente. -A constipao pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, desidratao. Solicitar avaliao do nutricionista para adequao da frmula e do mdico para prescrio de laxantes se necessrio. Monitorar e registrar adequadamente as evacuaes. Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos Definies: - Refluxo esofgico: Passagem de contedo gstrico para o esfago. - Regurgitao: Passagem, sem ocorrncia de esforo, de contedo gstrico para a orofaringe.

100

- Vmito: Passagem de contedo gstrico para a orofaringe, associada a peristaltismo retrgrado e contraes da musculatura abdominal. Conduta: - Fazer uma pausa na administrao da NE e pesquisar possveis causas: - verificar as condies de administrao da NE e da gua para hidratao; volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes problemas; - verificar a posio da sonda; o seu deslocamento para o esfago pode provocar regurgitao e vmitos. - Identificar causas no relacionadas a NE, como medicamentos, tubos traqueais, etc. - Comunicar o mdico responsvel, solicitando avaliao. - Em caso de vmitos: - anotar a freqncia, quantidade estimada e aspecto; - quando necessrio, realizar aspirao da orofaringe e traquia; - medicar o paciente conforme prescrio mdica; - Administrar a NE temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de preferncia em bomba de infuso. - Manter adequado posicionamento do paciente e interromper rigorosamente a NE antes de procedimentos como aspirao traqueal, banho, fisioterapia. - Monitorar atentamente o VRG, seguindo o protocolo e os rudos hidro-areos. Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso da NE mas de cuidados redobrados na sua administrao e monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao. - Aspirao: Inalao nas vias areas, de material endgeno (secrees da orofaringe, lquido gstrico) ou exgeno (frmula de NE), abaixo das cordas vocais. Pode ser silenciosa ou sintomtica. . Clicas - Administrar a NE temperatura ambiente, em fluxo lento e regular. - Comunicar o mdico responsvel e o nutricionista que poder prescrever outra formulao da NE. - Medicar o paciente de acordo com a prescrio mdica. Aporte calrico - protico abaixo das necessidades do paciente Este problema freqente com a NE e pode ser relacionado intolerncia apresentada pelo paciente (gastroparesia, diarria, distenso abdominal).

101

No entanto, foi verificado que, em muitos casos, as causas no so diretamente ligadas ao quadro clnico do paciente mas a problemas operacionais evitveis. -Jejum para procedimentos - O jejum para procedimentos constitui uma das principais causas de um aporte calrico-protico inadequado. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental no controle deste problema e do desperdcio de NE associado. - Verificar a real necessidade de jejum e sua durao. - Solicitar que o mdico residente coloque e suspenda o jejum na prescrio informatizada, no horrio adequado. - Armazenar os frascos na geladeira de medicamentos / NE e reiniciar a infuso da NE aps o procedimento, assim que possvel. - Suspender a pausa noturna, administrando os frascos de NE atrasados respeitando seu prazo de validade. -Comunicao inadequada - Evitar comunicaes verbais ou telefnicas com a DND, utilizar sempre o sistema informatizado ou realizar anotaes na planilha de distribuio de NE apresentada pelo copeiro. - Verificar se o mdico fez a prescrio no horrio adequado. - Se a NE no foi entregue, questionar o motivo e se no houver necessidade de jejum, verificar a prescrio, solicitando em seguida o envio da NE Progresso muito lenta do aporte calrico - Para que o nutricionista ou mdico possa progredir o aporte com segurana, deve haver um adequado controle do volume infundido e das intercorrncias; - Verificar se a progresso est sendo feita conforme protocolo. Interrupes desnecessrias - Em caso de interrupo da NE por causa de um evento isolado, no esquecer de reavaliar o paciente ou solicitar nova avaliao mdica para reiniciar a NE logo que possvel.

Perda do acesso enteral

- A perda do acesso enteral pode ocasionar interrupes prolongadas devidas demora para repassar a sonda e obter o controle radiolgico da mesma. Quando possvel, compensar a interrupo durante a noite. A NE uma teraputica de fundamental importncia para a recuperao de seu paciente.

102

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIO PARENTERAL (NP) A NP uma soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios vitaminas e minerais, estril, apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (Portaria No 272/98, pargrafo 3.4).Oenfermeiro responsvel pela administrao da NP e prescrio dos cuidados deenfermagem em nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar (Portaria. No 272/98, pargrafo 5.6.1). 1. Acesso venoso perifrico - Verificar, no rtulo da NP, a osmolaridade da soluo que deve ser menor de 800mOsm/l, caso contrrio, a soluo dever ser administrada em via central. - Utilizar cateter venoso perifrico de poliuretano ou teflon. - Puncionar uma veia calibrosa, localizada no brao e antebrao. - Trocar diariamente a fixao/cobertura de gaze do cateter, observando o local de insero. - Trocar o cateter em caso de sinais de flebite e no mnimo a cada 72 horas. - O cateter deve ser exclusivo para NP. Conectar o equipo diretamente ao cateter ou utilizar um intermedirio de uma via. Dispositivos para conexo em Y (torneirinhas ou polifix so inadequados. 2. Acesso venoso central Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos e manuseados de acordo com as normas de assepsia preconizadas pela CCIH. - Cuidados na insero de cateteres transcutneos de curta permanncia:

Degermao das mos do operador com soluo de clorexidina ou PVPI degermantes, anti-sepsia do local de insero do cateter com PVPI alcolico e, se necessrio, remoo do excesso com lcool 70%. Utilizao de luvas, aventais e campos estreis; Utilizao de gorro, mscara e culos de proteo; Palpar o local de insero aps anti-sepsia somente com luvas estreis; Fechar a porta do quarto e reduzir o fluxo de pessoas. - Em caso de disseco vascular, utilizar um cateter de poliuretano (recomendao para adulto: 70cm; 14G, de 62ml/min). - Cateteres semi-implantveis ou de implante total so inseridos no centro cirrgico. - Cateteres centrais de insero perifrica (PICC) so inseridos por enfermeiros devidamente habilitados, de acordo com a Resoluo COFEN No 258/2001. Lavar as mos e usar luvas de procedimentos para manipular o cateter.

103

- Manter, na insero dos cateteres, cobertura seca de gaze com adesivo hipoalergnico (micropore), trocada a cada 24 horas e quando suja, molhada ou descolada, com tcnica padronizada; avaliar o local de insero anotando e comunicando ao mdico responsvel qualquer sinal de infeco. - A localizao central do cateter deve ser confirmada (RX) antes de iniciar a NP. Instalar SG 5 % para manter a permeabilidade do cateter at o incio da NP. - A extremidade distal do cateter dever ser localizada na veia cava. - Caso o cateter no seja central, poder ser utilizado somente para NP perifrica, em razo do risco de trombose venosa com soluo hipertnica. - O cateter deve ser utilizado exclusivamente para a infuso de NP, mesmo em caso de infuso cclica. - Cateter multilumen: designar o lmen distal exclusivamente para a NP. - Cateter de Hickman Broviac (semi-implantvel): o lmen Broviac, mais fino, deve ser utilizado para a NP, reservando o lmen de maior dimetro para sangue e derivados. - Realizar desinfeco das conexes do cateter com lcool a 70 antes da manipulao. - O conector do cateter, colonizado por manipulaes, a principal fonte de contaminao intraluminal do cateter. - Realizar lavagem do cateter, de acordo com os protocolos da CCIH-HC. - A lavagem minimiza a formao de biofilme no cateter e diminui o risco de infeco. - No h recomendao de substituio rotineira dos cateteres venosos centrais como medida para minimizar riscos de infeco. Formulaes de NP -A NP em sistema lipdico (3 em 1), que uma associao de glicose, aminocidos, lipdios, vitaminas, eletrlitos e minerais. As solues de NP so padronizadas objetivando-se a prescrio adequada e segura para a maioria dos pacientes internados; porm, dependendo das necessidades individuais, a prescrio deve ser individualizada. - Para pacientes cujo peso corporal menor de 55 kg, a prescrio de NP central deve ser individualizada, uma vez que as frmulas padronizadas apresentam um contedo elevado de glicose e aminocidos, podendo ocorrer hiperglicemia e outros distrbios metablicos. As formulaes padronizadas de NP perifrica, por sua vez, podem apresentar volume excessivo para esses pacientes. - Na introduo e no desmame da NP central, ou seja, no primeiro e no ltimo dia, o paciente deve receber uma frmula contendo a metade dos macronutrientes (glicose,aminocidos e lipdios) desejados. - Esta formulao deve ser prescrita pelo mdico, parae permitir a adaptao metablica,hormonal e enzimtica e evitar assim distrbios como hiperglicemia, uremia pr-renal,hiperosmolaridade, distrbios hidro-eletrolticos, entre outros.

104

- A NP perifrica deve ser iniciada com o aporte total j no primeiro dia. - Quando houver indicao da troca da NP perifrica pela NP central, o mdico deve prescrever metade do aporte calrico-protico no primeiro dia da alterao. - O aporte de glicose na NP central bsica quadruplicado em relao NPperifrica,podendo levar intolerncia e hiperglicemia. - O mdico deve prescrever vitamina K, 10 mg, IM, duas vezes por semana. - Por questes de estabilidade, esta vitamina no est includa na frmula de NP. Infuso da NP.

- A NP infundida em bomba de infuso (BI), de forma contnua, em 24 horas. Alteraes da velocidade de infuso devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado. - Para evitar oscilaes do gotejamento e as conseqentes alteraes na concentraes sricas da glicose e de triglicrides. - A bolsa de NP no deve permanecer em infuso por mais de 24 horas. Por conter lipdios, o risco de crescimento bacteriano ou fngico na NP aumenta consideravelmente aps 24 horas. - O horrio, para instalao de NP deve ser padronizado. Se, aps 24 horas, a soluo no for totalmente infundida, esta dever ser desprezada e o volume desprezado anotado na folha de controles do paciente. - Retirar as bolsas de NP da farmcia duas horas antes de sua instalao, para atingirem a temperatura ambiente. - Caso a instalao da NP seja postergada, a bolsa dever permanecer na geladeira exclusiva de NP da farmcia e retirada duas horas antes do momento de sua instalao efetiva. - Nestes casos, instalar a NP logo que possvel, no gotejamento calculado para 24 horas de infuso e desprezar a sobra, quando for instalar a nova bolsa de NP. - Ao receber e antes de instalar a NP: - Verificar a integridade da embalagem; - Observar a soluo quanto : - Homogeneidade (detectar alteraes como agregao dos glbulos de gordura ou separao das fases). - Ausncia de corpos estranhos; Temperatura; Conferir o rtulo: Nome do paciente, leito, registro hospitalar; Data e hora de manipulao, prazo de validade; Composio (confirmar com o pedido anexado prescrio mdica); Osmolaridade, Via de acesso, Volume total, Velocidade de infuso. Devolver a bolsa farmcia caso sejam detectadas anormalidades, registrando o ocorrido.

105

A NP inviolvel at o final de sua administrao (Portaria SVS/MS. No 272/98) - O equipo fornecido pela farmcia com as bolsas e deve ser trocado com a bolsa a cada 24 horas. Instalao da bolsa de NP. - Por determinao do COREN-SP, este procedimento deve ser realizado por um enfermeiro, por ser considerado um procedimento de alta complexidade. - Lavar as mos para manipular a bolsa de NP. - Conectar o equipo bolsa, no balco do posto de enfermagem ou no carrinho de medicaes; - Suspender a bolsa de NP com a sua capa protetora no suporte de soro; - Abrir a roleta, enchendo o equipo com a NP; - Pinar o equipo da bolsa que estava em uso, retir-lo da BI; - Montar o equipo novo na BI; - Programar a BI de acordo com o rtulo da bolsa de NP; - Calar luvas de procedimento; - Clampear o cateter para evitar entrada de ar; - Desconectar o equipo do soro ou da NP que estava sendo infundida; - Proceder anti-sepsia da conexo por frico com lcool a 70o; - Realizar a lavagem do cateter com 10ml de SF; - Conectar o equipo da NP; - Iniciar a infuso; - Verificar o gotejamento; - Cobrir a bolsa de NP com a bolsa protetora; - A exposio luz um dos fatores causais da peroxidao dos lipdeos e de liberao de fatores txicos. - Checar a instalao da NP na prescrio mdica, anotando o horrio de instalao; - Anotar, na folha de controles do paciente, o volume instalado e, eventualmente, o volume que foi desprezado. - Evitar interrupes da infuso da NP, inclusive para encaminhar o paciente para procedimentos e exames. - Quanto mais manipulaes do sistema, maior o risco de infeco relacionada ao cateter. - Encaminhar o paciente com a bomba de infuso em bateria.

106

- Em caso de cirurgia, suspender a NP, instalar SG10% e identificar a via da NP, para evitar que a equipe de anestesia a utilize para outros fins. - Em caso de interrupo brusca da NP, instalar SG10%, na mesma velocidade de infuso, durante oito horas, para evitar a ocorrncia de hipoglicemia, e comunicar o mdico responsvel. - As bombas de infuso para NP devem ser limpas diariamente com pano umedecido em lcool a 70%; caso sejam detectados defeitos ou anormalidades no gotejamento, encaminh-las Unidade para manuteno de Equipamentos. Assistncia ao paciente. - Orientar o paciente e sua famlia quanto terapia, mantendo-os informados sobre a sua evoluo. - Observar sinais e sintomas de complicaes; registrar as ocorrncias na evoluo de enfermagem, comunicar o mdico responsvel. - Controlar os sinais vitais conforme rotina. - Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72 horas, espaando este controle para 12 horas em caso de estabilidade, ou conforme prescrio mdica ou de enfermagem. - Controlar a diurese e realizar balano hdrico. - Pesar o paciente semanalmente; a altura deve ser verificada na admisso do paciente. - Realizar exame fsico conforme rotina do servio, observando o grau de hidratao, a presena de edema, queixas de fome ou sede, alteraes do nvel de conscincia, sinais de deficincia de vitaminas. - Em caso de bacteremia com suspeita de contaminao de NP, seguir as seguintes recomendaes da CCIH/HC: Suspender imediatamente a infuso; Com a bolsa ainda suspensa no suporte de soro, colher uma amostra da NP por puno no dispositivo apropriado, aps desinfeco com lcool a 70o; transferir este material assepticamente para um frasco de hemocultura devidamente identificado. - Na retirada da bolsa do suporte pode ocorrer contaminao bacteriana ascendente. Colher simultaneamente uma amostra de sangue perifrico para hemocultura; Enviar os frascos para o laboratrio de microbiologia; Desprezar a bolsa e o sistema de infuso; Registrar o ocorrido no pronturio do paciente; Notificar a CCIH. Verificao do volume residual gstrico (pacientes adultos) Objetivo O controle do volume residual gstrico (VRG), ou resduo gstrico, realizado em

107

pacientes recebendo nutrio enteral com o objetivo de: - monitorizar o esvaziamento gstrico e assim a tolerncia nutrio enteral, - prevenir vmitos, refluxo esofgico, broncoaspirao. Freqncia do controle - Deve ser realizado antes de iniciar a NE e antes de instalar um novo frasco de NE. Em caso de NE contnua em bomba de infuso, realizar o controle de 6 em 6 horas. - Idealmente, este controle realizado em todos os pacientes, podendo ser espaado aps alguns dias em caso de boa tolerncia NE. O controle do VRG imprescindvel em pacientes: . intubados ou traqueostomizados, . inconscientes ou confusos, . com disfagia, com distenso abdominal, vmitos, regurgitao ou refluxo gastroesofgico, que no podem permanecer em decbito elevado durante a infuso da NE. Material - 1 seringa de 20ml (ou maior); - 1 copo descartvel (eventualmente 2 copos); - 1 par de luvas de procedimento; - 1 frasco de gua filtrada. Tcnica - Explicar o procedimento ao paciente; - Lavar as mos e colocar as luvas; - Conectar a seringa sonda para nutrio enteral (SNE) e aspirar lentamente; - Colocar o lquido aspirado no copo. - Repetir, calculando o volume, at no haver mais retorno de lquido; - Observar o aspecto do lquido aspirado, comunicando qualquer anormalidade; - Re-injetar o lquido na sonda, para evitar perda de nutrientes e eletrlitos; - Injetar 20ml de gua na SNE, pois o contato do suco gstrico com a dieta pode causar desnaturao protica, levando obstruo da sonda; - Desprezar o copo e a seringa; - Lavar as mos; - Anotar o volume aspirado na folha de controles do paciente. Condutas VRG < 200ml, instalar a NE. VRG > 200ml: no instalar a NE; Observar se h distenso abdominal, desconforto, dor, nusea, RHA; Administrar uma medicao gastro-cintica de acordo com a prescrio mdica;

108

Repetir o controle aps uma hora: VRG < 200ml: instalar a NE; VRG > 200ml: solicitar avaliao mdica e conduta. em caso de suspenso da NE neste horrio, reavaliar o paciente no prximo horrio previsto para instalao de NE.

Observaes - Um VRG elevado isolado no motivo para suspender a NE. Correlacionar os valores do VRG com o quadro clnico apresentado. - A ocorrncia de VRGs elevados (maiores de 200ml e menores de 500ml) no significa obrigatoriamente que o paciente deva ser mantido em jejum mas que cuidados redobrados so necessrios na infuso e monitorizao da NE, para evitar a aspirao pulmonar (diminuir o gotejamento da NE, se possvel utilizando uma bomba de infuso, elevar o decbito, monitorar atentamente o VRG e a distenso abdominal). - VRG > 500 geralmente indicao para suspenso da NE. - A deciso de manter ou suspender a NE deve ser tomada com a equipe mdica. - Em caso de dificuldade ao aspirar a sonda, injetar lentamente 5ml de ar e aspirar novamente, sem aplicar presso muito forte. O controle realizado mais facilmente e mais fidedigno com sonda enteral n 10 ou 12 . - O controle do resduo gstrico no tem sentido se realizado logo aps a infuso em bolo ou muito rpida de um frasco atrasado de NE! Tcnica de curativo do cateter Material: Bandeja contendo: . pacote de curativo estril, . gazes estreis, . fita adesiva no alergnica tipo micropore . soro fisiolgico (SF) . soluo anti-sptica PVPI tpico ou soluo alcolica de clorexidina. Procedimentos: 1) Lavar as mos. 2) Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente. 3) Explicar ao paciente o que ser feito. 4) Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada. 5) Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica. 6) Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. 7) Umedecer a fita adesiva do curativo a ser renovado com SF, para facilitar a retirada.

109

8) Remover o curativo com a pina dente de rato, desprezando esta na borda do campo. 9) Montar a pina Kelly com gaze, umedecer esta com SF. 10) Limpar a insero do cateter, com as duas faces da gaze realizando movimentos semicirculares. 11) Limpar da mesma maneira a regio ao redor do ponto de insero. 12) Limpar o cateter da insero em direo extremidade proximal, cuidadosamente. 13) Secar a insero e, a seguir, a regio ao redor e o cateter, utilizando uma gaze para cada local. 14) Aplicar a soluo anti-sptica na insero, e aps, na regio ao redor. 15) Aplicar soluo de clorexidina alcolica no cateter, da insero em direo extremidade (no aplicar PVPI). 16) Cobrir o local de insero do cateter com uma gaze cortada. 17) Fixar a gaze com a fita adesiva. 18) Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. 19) Lavar as mos. 20) Checar a prescrio de enfermagem assinando seu nome e anotar as caractersticas do local de insero, comunicando o mdico responsvel pelo paciente se houver presena de sinais flogsticos na insero do cateter. Observaes: - Proceder desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo do curativo, com soluo de lcool a 70%. - Manter o curativo seco e limpo durante o tempo de permanncia do cateter, inclusive protegendo o cateter durante o banho. - Trocar o curativo a cada 24 horas e quando estiver mido, sujo ou solto. - Um filme semipermevel transparente pode ser utilizado, devendo ser trocado conforme orientao do fabricante. Neste caso, a avaliao do local de insero deve ser, no mnimo, diria. - Seguir as orientaes dos respectivos protocolos para curativos dos cateteres centrais de insero perifrica (PICC), semi e totalmente implantveis. Introduo de sonda para nutrio enteral(pacientes adultos). A) Posio gstrica. MATERIAL: - sonda para nutrio enteral de poliuretano ou silicone, tamanhos 8 a 12 F - luvas de procedimento no estril - mandril - gases - lubrificante hidrosolvel (lidocana, geleia a 2%) ou gua. - seringa 20ml.

110

- copo descartvel com gua . - estetoscpio. - fita indicadora de pH. - fita adesiva no alergnica (tipo micropore) PROCEDIMENTOS: 1) Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente. 2) Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente, solicitando sua colaborao. 3) Colocar o paciente em posio de Fowler a 45 . 4) Lavar as mos. 5) Calar luvas. 6) Determinar o comprimento de sonda a ser introduzido: Tcnica A: com a extremidade distal da sonda na altura do tragus da orelha, medir a distncia entre este e a poro inferior do apndice xifide acrescentar a distncia desta at o ponto mdio da cicatriz umbilical.

Tcnica B: com a extremidade distal da sonda na altura da ponta do nariz, medir a distncia at o lbulo da orelha e deste at a poro inferior do apndice xifide, acrescentar 5 cm Marcar a sonda ou memorizar a marca atingida. 7) Examinar as fossas nasais em busca de possvel obstruo, atentar para possveis alteraes estruturais da face e selecionar a narina mais permevel. 8) Posicionar a cabea do paciente, mantendo o alinhamento em relao ao tronco. 9) Seguir a instrues do fabricante no que se refere a lubrificao interna e externa da sonda. 10) Lubrificar a narina com a lidocana gelia. 11) Introduzir a sonda pela narina, sem forar, se necessrio com movimentos giratrios. 12) Ao chegar orofaringe, solicitar ao paciente que inspire profundamente e degluta vrias vezes, progredindo a introduo da sonda durante as degluties. A posio do pescoo em flexo pode ajudar a direcionar a sonda para o esfago. Atentar para presena de nusea ou vmito, interrompendo o procedimento se necessrio. 13)Continuar a progresso da sonda at a marca definida no incio do procedimento.

111

14)Realizar uma primeira verificao da posio da sonda: - Solicitar que o paciente fale; se houver alguma anormalidade da voz, a sonda pode estar localizada na traquia. - Injetar 10ml de ar pelo mandril, auscultando o rudo do ar na regio epigstrica. - Aspirar com a seringa conectada no mandril, verificando o retorno de lquido gstrico. 15)Retirar o mandril com cuidado (aps lubrificao se necessrio).

REFERNCIAS: INTERNET: -www.maiomesdocoracao.com - perfline.com/livro/download/Fdm_CEC_cap_07.pdf - www.gastroalgarve.com - www.diabetes.org.br - www.portaldiabetes.com.br/

112