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O amor fsico um instinto natural, como a fome e a sede; mas a permanncia do amor no um instinto Andr Maurois

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INTRODUO

CICLO TRIFSICO E FISIOLOGIA DA RESPOSTA SEXUAL

CONCEITO E CLASSIFICAO DAS DISFUNES SEXUAIS 12 TRANSTORNO DO DESEJO SEXUAL........................................................... 12 TRANSTORNO DO DESEJO SEXUAL HIPOACTIVO ........................................ 12 TRANSTORNO DE AVERSO SEXUAL ......................................................... 13 TRANSTORNOS DA EXCITAO SEXUAL .................................................. 14 TRANSTORNO DE EXCITAO SEXUAL FEMININA ...................................... 14 TRANSTORNO ERCTIL MASCULINO .......................................................... 15 TRANSTORNOS ORGSMICOS .................................................................. 16 TRANSTORNO ORGSMICO FEMININO (ANORGASMIA) ............................... 16 TRANSTORNO ORGSMICO MASCULINO .................................................... 17 EJACULAO PRECOCE .............................................................................. 18 TRANSTORNOS NA DOR SEXUAL.............................................................. 19 DISPAREUNIA ............................................................................................ 19 VAGINISMO ............................................................................................... 20 DISFUNO SEXUAL DEVIDO A UMA CONDIO MDICA GERAL............ 21 DISFUNO ERCTIL MASCULINA DEVIDO A UMA CONDIO MDICA GERAL ................................................................................................................. 23 DISPAREUNIA DEVIDO A UMA CONDIO MDICA GERAL ......................... 24 TRANSTORNO DO DESEJO SEXUAL HIPOACTIVO DEVIDO A UMA CONDIO MDICA GERAL......................................................................................... 24 OUTRA DISFUNO SEXUAL MASCULINA/FEMININA DEVIDO A UMA CONDIO MDICA GERAL ....................................................................... 25 DISFUNO SEXUAL INDUZIDA POR SUBSTNCIA ................................... 25 DISFUNO SEXUAL SEM OUTRA ESPECIFICAO.................................. 26 INTERVENO 27

TERAPIA COMPORTAMENTAL .................................................................. 30 MODELO PSICANALTICO ........................................................................ 38 TERAPIA SEXUAL DE ORIENTAO ANALTICA ........................................ 39
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia TERAPIA DE GRUPO ................................................................................. 40 HIPNOTERAPIA ........................................................................................ 41 TRATAMENTOS BIOLGICOS .................................................................... 42 PROCESSO TERAPUTICO SEGUNDO O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 43

ANAMNESE SEXUAL / FASE DE AVALIAO ............................................. 47 FORMULAO .......................................................................................... 53 PROGRAMA DE TRATAMENTO .................................................................. 54 LIES DE CASA ........................................................................................ 54 FOCALIZAO SENSORIAL NO-GENITAL ................................................... 57 FOCALIZAO SENSORIAL GENITAL ........................................................... 59 PENETRAO VAGINAL.............................................................................. 60 TCNICAS PARA PROBLEMAS ESPECFICOS ................................................ 62 ACONSELHAMENTO ................................................................................. 70 EDUCAO ............................................................................................... 71 ENCERRAMENTO ...................................................................................... 72 CONCLUSO 74

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUO INTRODUO
A sexualidade, a funo sexual e a reproduo ocupam grande parte da vida humana, consumindo significativamente a energia vital. At certo ponto, pode-se dizer que quase toda a actividade est direccionada ou condicionada para a actividade sexual e para a reproduo, no sentido de manter a espcie, tendo filhos, abrigando-os, fornecendo-lhes a alimentao e uma educao satisfatrias. Esta funo psiconeurofisiolgica que nos outros seres vivos tem como nica finalidade a reproduo, nos seres humanos transcendeu a preservao da espcie passando a ter uma abrangncia maior. O sexo vivenciado como comunicao, prazer, doao, submisso, dominao, violncia, represso, sobrevivncia, profisso... e tambm como reproduo. Para uma grande parcela da humanidade, a preservao da espcie subproduto involuntrio da actividade sexual. A sexualidade humana pode ser definida como uma energia psquica direccionada para a auto-descoberta, para o vnculo com outros, para o prazer e autoestima. Denominado "libido" h quase um sculo, a sua origem desconhecida, sendo considerado na teoria psicanaltica o substrato para o desenvolvimento psicolgico do indivduo em todas as fases da vida. Como funo sexual, entende-se o envolvimento de componentes neurofisiolgicos e anatmicos que capacitam o indivduo ao desejo, excitao e ao orgasmo. Todos os rgos, aparelhos e sistemas que entram em aco devem ter um mnimo funcional para o seu desempenho, ou seja,

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia no se pensa em sexo quando se est com fome, sono ou em situaes que
ameacem a integridade do indivduo. A vida sexual adulta sofre muitas influncias parentais, no s pelas comunicaes verbais directas, mas tambm pela maneira como eles vivenciaram a sua prpria sexualidade, as suas angstias, as lacunas que deixaram no seu discurso. Tambm na induo inconsciente de um papel especfico a ser desempenhado pela criana dentro da sexualidade do casal, promovendo processos de identificao e contra-identificao na criana, determinando seu perfil sexual. Desde o inicio dos tempos que podem ser observadas aluses sexualidade humana por meio da arte de civilizaes antigas, como esculturas de barro do Antigo Egipto, vasos helnicos, pinturas de Pompeia, templos edificados na ndia, amuletos peruanos, entre outros. Tambm mitos e tabus sexuais foram propagados de gerao a gerao, anexando-se tradio de cada cultura. A linguagem escrita foi de grande importncia no conhecimento de hbitos sexuais dos povos milenares. O deus Eros, deus do amor e do instinto bsico da vida, era o deus responsvel pelo impulso biolgico que excitava o apetite sexual que entusiasmava os rgos por outros rgos. Foi a poca de filsofos como Scrates e Plato, prezando o amor a servio da sabedoria. Entretanto, foi s no final do sculo passado que foram iniciados os estudos sobre a sexualidade humana e suas patologias, destacando-se Sigmund Freud, pai da psicanlise, que lanou as primeiras teorias da sexualidade infantil, pondo por terra a ideia de que as crianas eram seres assexuados. As neuroses eram vistas como frutos de represses sexuais, de instintos recalcados ao inconsciente lutando para vir tona.

Carla Silva, Julieta Silva e Raquel Silva

Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Em 1948, uma pesquisa sociolgica de grande porte - o Relatrio Kinsey revelou as prticas sexuais de 16.000 pessoas, trazendo parmetros de frequncia, de padres, de orientao e preferncia de actividades sexuais. Mais tarde, em 1954, um ginecologista e sua esposa psicloga - Masters e Johnson - criaram um laboratrio experimental nos Estados Unidos da Amrica. Atravs dos seus esforos e da sua capacidade refinada de observao, o casal avaliou a funo sexual de centenas de pessoas, propiciando o conhecimento de um padro de resposta sexual (Ciclo de Resposta Sexual Humana) e das caractersticas fisiolgicas das suas fases: excitao, plat, orgasmo e resoluo. Propuseram uma abordagem teraputica que misturava tcnicas educativas, de aconselhamento e de comportamento condicionado para o tratamento das disfunes sexuais, criando passos sequenciais denominados focos sensoriais. Helen Singer Kaplan, "sentada em ombros de gigantes", desenvolveu ainda mais o conceito de ciclo de resposta sexual humana, organizando-o, agora, em apenas trs fases: Desejo, Excitao e Orgasmo. Quanto etiologia das disfunes sexuais, sugeriu a existncia hipottica e simplificada de um centro regulador de motivao sexual que envolveria mecanismos neurobiolgicos no ncleo hipotalmico no sistema lmbico e em outros neurocircuitos, dependentes de nveis adequados de neurotransmissores e hormonas, bem como da sensibilidade de receptores. A sua proposta teraputica consistia numa abordagem combinada comportamental e psicodinmica, visto as disfunes sexuais serem, normalmente, resistentes a tratamento exclusivamente comportamental. Ao longo dos ltimos 15 anos, com a ascenso da psiquiatria biolgica, as pesquisas voltaram-se para as possveis causas orgnicas das disfunes sexuais, particularmente do transtorno erctil em homens acima de 55 anos de idade. Estudos neurobioqumicos experimentais foram realizados
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia com o intuito de descobrir quais as vias neurofisiolgicos e quais os
neurotransmissores que estariam envolvidos na fisiologia sexual normal e patolgica. As pesquisas com medicaes e seus para-efeitos trouxeram luz, drogas coadjuvantes ao tratamento dos problemas sexuais, nomeadamente o uso de alguns antidepressivos para retardar o tempo ejaculatrio ou o uso de amantadina para reverso de para-efeitos sexuais produzidos por inibidores da recaptao da serotonina. Novos estudos em animais de laboratrio tm fornecido dados a respeito de outras substncias envolvidas no comportamento sexual. A vasopressina e a ocitocina so peptidios secretados pela glndula pituitria e responsveis, respectivamente, pela regulao da gua no corpo humano e pela ejeco de leite.Em recentes investigaes, foi demonstrado que h secreo simultnea de ocitocina em ambos os parceiros durante o estmulo sexual, sugerindo que estes neurotransmissores determinariam o comportamento paternal nos machos, a maior proteco prole e a diminuio da agressividade. Ambas as substncias estimulariam a reproduo, o vnculo e as relaes monogmicas. O estudo da sexualidade tem evoludo ao longo dos ltimos 20 anos no podendo mais ser encarado como uma subespecialidade da psiquiatria. De uma perspectiva longitudinal, pode-se observar um movimento cientfico expansivo e integrado:

No incio do sculo, com nfase na herana gentica e em factores


psquicos;

Na dcada de 70, a funo sexual passou a ser compreendida


tambm como fenmeno neurofisiolgico;

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Actualmente, o entendimento dessa complexa e to necessria
funo humana segue um modelo multifactorial e integrado, no qual influncias genticas, neurofisiolgicas, psquicas intra e interpessoais e socioculturais so valorizadas indistintamente, enriquecendo no s o conhecimento sobre etiologia, diagnstico e tratamento das disfunes sexuais, como tambm sobre a essncia das relaes amorosas, que preserva a vida e a manuteno da espcie. Este trabalho tem como objectivo fazer uma introduo Terapia Sexual, sendo para tal feita uma classificao das disfunes sexuais mais frequentes e uma breve descrio dos vrios modelos tericos de interveno. A nvel de processo teraputico ser descrito o modelo Cognitivo-Comportamental, abordando algumas tcnicas especficas para cada transtorno.

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CICLO TRIFSICO E FISIOLOGIA DA RESPOSTA CICLO TRIFSICO E FISIOLOGIA DA RESPOSTA SEXUAL SEXUAL

CICLO TRIFSICO E FISIOLOGIA DA RESPOSTA SEXUAL1 DESEJO


Para que o indivduo inicie a resposta sexual necessrio que haja convergncia de trs elementos distintos: 1. Pulso Este depende da actuao do sistema neuronal no crebro (reas hipotalamicas e lmbicas), com interaco de hormonas esterides e neuropeptieos. Os seguintes so de carcter mais subjectivo, envolvendo sensaes que permitem ao indivduo um aumento da sensopercepo e capacidade fsica, no sentido da gratificao sexual, estando relacionado com: Padres parentais; Experincia prvias; Caractersticas individuais de personalidade; Influncias socioculturais. 2. Vontade Relaciona-se com o desejo consciente de busca do prazer sexual ou evitamento. 3. Motivo Est intimamente relacionado necessidade de relaes de objecto inconscientes, sendo o mais provvel foco de interveno teraputica. (Gabbard, 1992).

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EXCITAO
Caracteriza-se por uma sensao sexual de tenso e bem estar crescente, prazenteira que procura uma descarga energtica.

Vaso congesto plvica Lubrificao vaginal Exsudao da genitlia externa Ereco peniana Clitris torna-se proeminente Elevao dos testculos As paredes do tero inicial da vagina contraem-se o colo do tero sobe, ampliando a capacidade e a profundidade da vagina. Quando esta atinge o seu auge, as alteraes vo muito alm das que ocorrem a nvel genital. Todo o corpo vibra Respirao ofegante Aumento da presso arterial Taquicardia Taquipeneia Os sentidos apuram-se Rubor Sexual Mamilos erectos Estas respostas podem ser alteradas por factores de ordem mental ou fsica, no sentido da diminuio da edificao da tenso Sexual. Nomeadamente: mudanas no ritmo e de estimulao directa; focalizao de pensamentos ou sentimentos negativos relacionados com a vontade ou motivo de desejo sexual; sonho estranho; mudana de posio ou cibra muscular.

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ORGASMO
definido como o auge do bem estar e do prazer, havendo libertao de tenso sexual, concumitantemente com a contraco rtmica das estruturas perineais e reprodutoras e mudanas nas funes respiratrias.

Desenvolve-se em duas fases sequenciais: 1 - Emisso (modulada por noradrenalina, quando a musculatura lisa da prstata e da vescula seminal se contraem e propulsionam o liquido seminal para o bulbo uretral). 2 - Ejaculatria (modulada por o reflexo sacro-espinhal, com contraco da musculatura estriada que envolve o bulbo uretral havendo assim, sada do smen). No homem existe o perodo refractrio que depende da idade, que corresponde ao tempo necessrio para reiniciar actividade sexual, aps o trmino da relao.

H contraco reflexa rtmica dos msculos peri-vaginais, perineais e peri-anais que circundam o tero externo da vagina. Podem ocorrer 3-12 contraces, estando a quantidade e intensidade destas dependente da qualidade subjectiva do estimulo. Algumas mulheres podem experimentar multiorgasmos

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Conceiito e Cllassiifiicao das Diisfunes Sexuaiis Conce to e C ass f cao das D sfunes Sexua s
O conceito de disfuno sexual refere-se persistente perda ou diminuio do padro normal de interesse ou resposta sexual importante fazer a distino entre disfuno e dificuldade sexual. Dificuldades sexuais so um grupo heterogneo de queixas que incluem incapacidade para relaxar, pouco prembulos, ausncia de carinho aps o acto sexual, medo de intimidade, dificuldade de comunicao entre os parceiros. So factores que no implicam necessariamente uma falha de desempenho, mas reflectem uma insatisfao sexual e podem eventualmente levar a algum tipo de disfuno.

Transtorno do Desejo Sexual


Os transtornos do desejo sexual so divididos em duas classes:

Transtorno Do Desejo Sexual Hipoactivo


Caracterizado por uma deficincia ou ausncia de fantasias sexuais
e do desejo de actividade sexual. Cerca de 20% da populao sofre desta perturbao, sendo mais frequente nas mulheres.

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Transtorno De Averso Sexual


Caracterizado por uma averso ou fuga do contacto sexual genital
com o parceiro sexual. Os factores causais desta perturbao podem ser muito diversificados. Os pacientes com perturbaes de desejo frequentemente usam a inibio do desejo como forma defensiva, isto , no sentido de se protegerem dos medos associados ao sexo. A presena de desejo depende de vrios factores :

Impulso biolgico Autoestima adequada Boas experincias anteriores com o sexo Disponibilidade de um parceiro apropriado Bom relacionamento em reas no sexuais com o
parceiro

Ansiedade, stress e depresso crnica.


As alteraes em qualquer um destes factores pode levar a uma diminuio de desejo. Para se fazer um diagnstico correcto desta situao necessrio avaliar a idade, a sade geral, as tenses na vida do paciente e estabelecer uma linha de base do interesse sexual antes do incio do transtorno. O diagnstico s deve ser efectuado quando a falta de desejo represente uma fonte de sofrimento para o paciente.

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Critrios De Diagnsticos para Transtorno De Desejo Sexual Hipoactivo Deficincia (ou ausncia) persistente ou recorrente de fantasias ou desejo de ter actividade sexual. O julgamento de deficincia ou ausncia feito pelo clinico, levando em considerao factores que afectam o funcionamento sexual, tais como idade e contexto de vida do indivduo. Perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A disfuno sexual no melhor explicada por outro transtorno do Eixo 1 (excepto outra Disfuno Sexual) nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de uma substancia (por ex. droga de abuso medicamento), ou de uma condio mdica geral.
Tabela adaptada do DSM-IV

Transtornos Da Excitao Sexual


Os transtornos de excitao sexual so divididos, segundo DSM IV em :

Transtorno De Excitao Sexual Feminina


Caracterizada pelo fracasso persistente ou recorrente, parcial ou
completo em atingir ou manter a resposta de lubrificao e tumescncia da excitao sexual at ao trmino da relao. Geralmente as mulheres com esta disfuno possuem tambm problemas orgsmicos. Muitos factores psicolgicos esto associados com inibio sexual feminina. Esses conflitos podem ser expressos atravs da inibio da excitao ou do orgasmo.

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Critrios De Diagnsticos para Transtorno Da Excitao Sexual Feminina Incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitao sexual de lubrificao turgescncia at concluso da actividade sexual. A perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A disfuno sexual no melhor explicada por outro transtorno do Eixo 1 (excepto outra Disfuno Sexual). Nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por ex. droga de abuso. medicamento) ou de unia condio mdica geral.
Tabela adaptada do DSM-IV

Transtorno Erctil Masculino


Caracterizado pelo fracasso recorrente ou persistente, parcial ou
completo, em atingir ou manter uma ereco at ao termino da relao. Este transtorno pode ser primrio ou secundrio, dependo da ocorrncia ou no, em algum momento da sua vida, de ereco. A impotncia selectiva refere-se quando o homem capaz de ter coito em certas circunstncias, mas no em outras (Ex.: ter uma relao satisfatria com uma prostituta e ser impotente com a esposa). A causa da impotncia pode ser orgnica ou psicolgica, ou uma combinao de ambas. Sendo de extrema importncia uma boa anamnese para determinao da etiologia da disfuno.

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Critrios De Diagnsticos para Transtorno Erctil Masculino Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereco adequada at a concluso da actividade sexual. A perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. A disfuno erctil no melhor explicada por outro transtorno do Eixo 1 (Outro que no Disfuno Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por ex. droga de abuso. medicamentos), ou de una condio mdica geral.

Transtornos OrgsmicosTabela adaptada do DSM-IV. Transtorno Orgsmico Feminino (Anorgasmia)


Definido como uma inibio recorrente ou persistente do o orgasmo
feminino, manifestada pelo atraso recorrente ou ausncia de orgasmo aps uma fase normal de excitao sexual. Um transtorno oegsmico primrio surge quando a mulher jamais experimentou orgasmo por qualquer estimulao. Um transtorno orgsmico secundrio surge quando a mulher j experimentou um orgasmo anteriormente, independentemente das circunstncias ou do tipo de estimulao, sendo este o mais frequente. Numerosos factores psicolgicos esto associados com este transtorno tal como :

Temores de impregnao Rejeio pelo parceiro sexual Danos na vagina Hostilidade para com os homens Sentimentos de culpa com a relao aos impulsos sexuais.
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O orgasmo para algumas mulheres, equiparado a uma perda de controlo ou a um comportamento agressivo, destrutivo ou violento. O medo destes impulsos pode ser expresso atravs da inibio da excitao e do orgasmo.
Critrios De Diagnsticos para Transtorno Orgsmico Feminino Atraso ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo aps uma fase normal de excitao sexual. As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou na intensidade da estimulao que leva ao orgasmo. O diagnstico de transtorno orgsmico Feminino deve fundamentar-se no julgamento clnico de que a capacidade orgsmica da mulher menor do que seria esperado para a sua idade, experincia sexual e adequao da estimulao sexual que recebe. A perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A disfuno orgsmica no melhor explicada por outro transtorno do Eixo I (excepto outra Disfuno Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por ex. droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral.
Tabela adaptada do DSM-IV

Transtorno Orgsmico Masculino


Caracterizado quando o homem obtm a ejaculao durante o coito
com grande dificuldade, se consegue. Este transtorno pode ser primrio ou secundrio, consoante tenha ou no conseguido ter ejaculao durante o coito em algum momento da sua vida. Para alguns autores existe uma diferenciao entre orgasmo e ejaculao, uma vez que alguns homens ejaculam mas referem um sentimento subjectivo de ausncia ou diminuio de prazer durante a experincia de orgasmo (anedonia orgstica).
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Critrios De Diagnstico para Transtorno Orgsmico Masculino Atraso ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo aps uma fase normal de excitao sexual durante a actividade sexual, que o clinico julga adequada em termos de foco, intensidade e durao, levando considerao a idade da pessoa. A perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A disfuno orgsmica no melhor explicada por outro transtorno do Eixo I (excepto outra Disfuno Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por ex. droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral.
Tabela adaptada do DSM-IV

Ejaculao precoce
Quando o homem alcana recorrentemente o orgasmo e a
ejaculao antes de desej-lo. No existe um marco temporal definido, em que se possa definir a disfuno. O diagnstico feito quando o homem ejacula antes ou imediatamente aps penetrar a vagina. A idade, a novidade da experincia com a parceira sexual, a frequncia e durao do coito so factores que afectam a fase de excitao. A dificuldade no controlo da ejaculao pode estar associada a ansiedade em relao ao acto sexual ou com temores inconscientes da vagina. Tambm pode ser consequncia de um condicionamento cultural negativo.

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Critrios Diagnsticos para Ejaculao Precoce Ejaculao persistente ou recorrente com estimulao sexual mnima antes, durante ou logo aps a penetrao, antes que o indivduo o deseje. O clinico deve levar em considerao os factores que afectam a durao da fase de excitao, tais como idade, novidade da parceira ou situao sexual e frequncia da actividade sexual recente. A perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.

A ejaculao precoce no se deve exclusivamente aos efeitos directos de uma


substncia (por ex.. abstinncia de opiides).
Tabela adaptada do DSM-IV

Transtornos Na Dor Sexual

Dispareunia
Dor recorrente e persistente ocorrendo antes, durante ou aps o
coito num homem ou numa mulher. A dispareunia nas mulheres mais frequente e est associada ao vaginismo. Esta disfuno no deve ser diagnosticada se existe uma base orgnica para a dor, ou quando causada exclusivamente por vaginismo ou por falta de lubrificao. Na maioria dos casos a causa atribuda a factores dinmicos (violao ou abuso sexual na infncia).

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Critrios De Diagnstico para Dispareunia A . Dor genital recorrente ou persistente associada com o coito no homem e na mulher. B. A perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. C A perturbao no e causada exclusivamente por Vaginismo ou falta de lubrificao, no melhor explicada por outro transtorno do Eixo 1 (excepto outra Disfuno Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos direitos de uma substncia (por ex. droga de abuso. medicamento) ou de uma condio mdica geral. Tabela adaptada do DSM-IV.

Vaginismo
Constrio muscular involuntria do tero externo da vagina
evitando a insero peniana e o coito. O diagnstico no efectuado se a disfuno causada por factores orgnicos ou se sintomtica de outro transtorno. A mulher que sofre de vaginismo conscientemente deseja o coito mas inconscientemente evita a penetrao. Este transtorno pode tambm estar associado a situaes de violao ou abuso sexual ou por aquando da primeira experincia sexual.
Critrios De Diagnstico para Vaginismo A Espasmo involuntrio, recorrente ou persistente da musculatura do tero inferior da vagina que interfere no coito. A perturbao causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A perturbao no melhor explicada por outro transtorno do Eixo 1 (por ex. Transtorno de Somatizao), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de uma condio mdica geral.
Tabela adaptada do DSM-IV

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Disfuno Sexual devido a uma Condio Mdica Geral


Nas ltimas dcadas, grandes passos foram dados em termos de liberalizao sexual, havendo uma promoo da erotizao da actividade sexual em detrimento da funo reprodutiva, assistindo-se assim, a uma maior busca da gratificao sexual como parte integrante da qualidade de vida. Paralelamente, os avanos no tratamento de muitas patologias mdicas, conduziram a um aumento de sobrevida e consequentemente a uma maior preocupao com a qualidade de vida. neste contexto, que surge a necessidade de despiste e interveno de dificuldades sexuais associadas doena. Para que se possa compreender a interferncia da doena na sexualidade humana, h que ter presente que so necessrios 3 componentes para a resposta sexual:

modificaes fisiolgicas; percepo subjectiva dessas modificaes fisiolgicas; interpretao cognitiva das mesmas como tendo como

tendo carcter sexual. Assim sendo, no custa crer que muitas condies mdicas tenham marcadas repercusses sobre a sexualidade:

EFEITOS FSICOS DIRECTOS


Interferncia especifica com a resposta sexual, genital ou no (insuficincia vascular ou alteraes neurolgicas); Efeitos no especficos resultantes de dor, mal estar geral, fadiga e alteraes da mobilidade que interferem com a interaco sexual.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia EFEITOS PSICOLGICOS DA DOENA


No prprio, tais como sentir-se pouco vontade e pouco atraente sexualmente, no contexto de uma diminuio geral da autoestima. O diagnstico de uma doena grave, provoca no indivduo uma crise qual ele reagir pondo em prtica diferentes estratgias de coping, ou na sua ausncia, fazendo uso de diversos mecanismos de defesa. Este processo de adaptao psicolgica, influenciar decisivamente a capacidade de manter uma actividade sexual gratificante, como parte integrante e indissocivel de uma boa sade emocional. Neste contexto, uma diminuio geral da autoestima resultante da reaco do prprio e da sociedade s suas incapacidades, leva a que o doente no se sinta atraente sexualmente confortvel numa situao de interaco sexual. Na relao, a crise provocada pela doena extensvel famlia e particularmente ao seu companheiro com:

Perda do erotismo da relao em consequncia de laos de


dependncia criados pela prestao de cuidados paliativos;

Sentimentos de culpa do companheiro por desejar o prazer


apesar da existncia de uma doena grave ou tida como fatal;

Medos (doente e parceiro), dos efeitos nefastos que a


actividade sexual possa ter sobre a doena.

EFEITOS DO TRATAMENTO SOBRE A SEXUALIDADE Efeitos farmacolgicos, j que so numerosos os frmacos


que interferem na fisiologia sexual;

Consequncias da cirurgia, quer por leso directa de


estruturas genitais, quer por dano vascular ou neurolgico;

Efeitos psicolgicos do tratamento, quando temporria ou


definitivamente acarretam desfiguramento. As alteraes tanto

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia podem ser visveis externamente como apenas em situaes de
maior intimidade;

Atitude

dos

profissionais

de

sade

relativamente

sexualidade do doente tais como receios e preconceitos de vria ordem.

Disfuno Erctil Masculina devido A uma Condio Mdica Geral


Entre 20 e 50% dos casos tm base orgnica para o transtorno. Existem vrios procedimentos benignos e invasivos que permitem
ajudar o diagnstico diferencial de impotncia por causa orgnica da funcional:

Monitoramento

da

tumescncia

peniana

nocturna,

(normalmente associada com a fase REM do sono, zona de sono mais profundo); testes de tolerncia glicose; ensaios de hormonas plasmticas, testes de funo heptica e da tiride, determinaes cistomtricos. de prolactina, FH e FSH, exames

Estudos de Diagnstico Invasivos arteriografia peniana,


cavernosografia de infuso e penografia por xennio radioactivo utilizados apenas em pacientes candidatos a procedimentos vasculares reconstrutivos.

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Dispareunia devido A uma Condio Mdica Geral


30% dos procedimentos cirrgicos da rea genital feminina
resultam em, dispareunia temporria;

30 a 40% tm patologia plvica.


As anormalidades orgnicas que levam ao vaginismo e dispareunia incluem:

Remanescentes himenais irritados e infeccionados; Cicatrizes de episiotomia; Infeco das glndulas de Bartholin; Vrias formas de vaginite e cervicite; Endometriose; Ps-menopausa, devido a um afinamento da mucosa vaginal e
lubrificao reduzida. Esta tambm pode ocorrer nos homens, mas incomum e geralmente associada com uma condio orgnica (doena de Peyronie , placas esclerticas que causam o encurvamento do pnis).

Transtorno do Desejo Sexual Hipoactivo devido A uma Condio Mdica Geral


Como j foi referido, o desejo geralmente diminui aps uma
doena grave ou cirurgia, particularmente se a imagem corporal afectada (mastectomia, ileostomia, histerectomia e prostatectomia).

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Outra disfuno sexual Masculina/Feminina devido A uma Condio Mdica Geral


Esta categoria usada quando h predomnio de algum outro
aspecto disfuncional ou nenhum aspecto predomina.

Disfuno Sexual Induzida Por Substncia


Se existe evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de intoxicao ou abstinncia de substncias, ento ser este o diagnstico. Estas substncias incluem : lcool, anfetaminas ou substncias correlatadas, cocana, opiides, sedativos, hipnticos ou ansiolticos, outras substncias ou desconhecidas As substncias recreacionais de uso nocivo, podem em pequenas doses, melhorar o desempenho sexual, diminuindo a ansiedade, ou inibio, ou causando uma excitao temporria do humor; no entanto o uso continuado pode prejudicar a capacidade erctil, orgstica e ejaculatria. Geralmente os homens passam por dois estgios : primeiro, ereco prolongada sem ejaculao, depois, perda gradual da capacidade erctil. Assim, a recuperao de indivduos dependentes tambm passa pela reaquisio da funo sexual.

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Disfuno Sexual Sem Outra Especificao


Esta categoria atende a disfunes sexuais que no podem ser classificadas sob as categorias anteriormente referidas. Incluem indivduos que vivenciam as componentes fisiolgicas de excitao sexual e do orgasmo, mas afirmam no terem sensao ertica ou sentirem at mesmo anedonia orgstica. Os transtornos de excesso, em vez de inibio, tais como masturbao compulsiva, podem ser diagnosticados aqui; assim como a dor genital que ocorre durante a masturbao. Outros transtornos inespecficos so encontrados em indivduos que tm uma ou mais fantasias sexuais sobre as quais se sentem culpados ou ento disfricos.

Cefaleia ps-coital caracterizada por uma dor de cabea


imediatamente aps o coito, podendo durar vrias horas e sendo descrita como uma dor latejante. Podendo ser de origem psicognica..

Anedonia orgsmica este termo refere-se a uma condio na


qual no existe a sensao fsica do orgasmo, embora a componente fisiolgica esteja intacta. As causas psquicas geralmente relacionam-se com extrema culpa acerca da experincia do prazer sexual. Estes sentimentos produzem um tipo de resposta dissociativa que isola da conscincia a componente afectiva da experincia orgstica.

Dor masturbatria acontece com indivduos que sentem dor


durante a masturbao. Deve ser diferenciada da masturbao compulsiva, pois podem masturbar-se ao ponto de danificar fisicamente os seus genitais, podendo experimentar dor durante as prximas masturbaes.
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Interveno Interveno
Apresenta-se a seguir a descrio de algumas das terapias usadas no tratamento das disfunes sexuais, nomeadamente:

Terapia Comportamental Terapia Psicanaltica Terapia De Orientao Dinmica Terapia De Grupo Hipnoterapia Terapia Cognitivo-Comportamental

Tratamento fsico

Afecto Comportamento Psicoterapia Comportamen tal Psicoterapia cognitivocomportamental Psicoterapia psicodinmic a Cognio

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia As atitudes humanas resultam da interaco entre trs componentes:
afecto, cognio e comportamento na rea sexual. Muitas das perturbaes ou disfunes podem ser explicadas com base nestas trs componentes. Perante uma situao de coito eminente desenvolve-se uma ansiedade extrema (componente afectiva); pensamentos errados, preocupao de mau desempenho, que resultaro num enlouquecer de ansiedade (componente cognitiva); resultando na retirada da situao temida e no evitamento de qualquer estmulo semelhante(componente comportamental). Teoricamente, o tratamento poderia ser dirigido a qualquer uma destas componentes: ansiolticos para reduzir a ansiedade, terapia psicodinmica para explorar as razes do medo, ou ser estimulado pelo tratamento comportamental a aproximar-se do objecto temido. Na realidade, estas trs componentes interagem entre si de tal maneira que uma alterao numa afecta as outras. Na escolha da terapia adequada dever ter-se em conta os indivduos, as sua expectativas, as motivaes, o tempo disponvel, situao financeira, contexto cultural entre outros. As abordagens psicolgicas dos problemas sexuais podem ser agrupadas em: Aconselhamento breve e Terapia sexual. O Aconselhamento breve inclui educao e orientao, dirigido a pessoas com dificuldades sexuais geralmente observadas em clnica geral. Indicaes :

Problema sexual recente e pouco complicado; A necessidade principal educao; Casal j iniciou medidas de resoluo do problema; Utiliza-se se no for necessria terapia sexual.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Indicaes para a Terapia Sexual: Problemas sexuais de longa durao (pelo menos alguns
meses);

casal no conseguiu por si s resolver o problema; A gnese do problema e/ou sua manuteno deriva de factores
psicolgicos (experincia sexual anterior desagradvel, ansiedade quanto ao desempenho, baixa autoestima);

O problema ameaa o relacionamento geral dos parceiros.


Os factores adicionais que se devem levar em considerao na escolha da terapia sexual incluem : Relacionamento geral - no deve ser oferecida se dificuldade sexual for em grande parte sintomtica dos problemas de relacionamento geral do casal. Distrbio psiquitrico - Os mais graves tornam impossvel a terapia sexual, No entanto, em casos de depresso ou ansiedade leve ou moderada, pode-se recorrer a esta terapia, sobretudo se estes sintomas so causados pela disfuno sexual. Alcoolismo - a terapia sexual no deve ser aconselhada se um dos elementos do casal apresentar no momento uma sria dependncia do lcool, visto a adeso ou as dificuldades de relacionamento interferirem no tratamento. Gravidez - como existe perda natural de interesse sexual no final da gravidez, aconselha-se o casal a reiniciar o tratamento 3 ou 6 meses aps o parto, se se verificar que a problemtica se mantm. Motivao - importante reconhecer que a motivao aparentemente insatisfatria pode reflectir a falta de compreenso do fundamento

lgico ou dos objectivos do tratamento, no entanto intil oferecer a


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Terapia comportamental
O tratamento comportamental das disfunes sexuais baseado nos preceitos postulados por Masters e Johnson (1979), Helen Singer Kaplan (1983), Jack S. Annon (1980) e Joseph Lo Picolio (1979). A psicoterapia comportamental surgiu em anos relativamente recentes. A sua estrutura resulta da teoria de aprendizagem de Pavlov, Watson e Skinner, enquanto os seus mtodos teraputicos se baseiam em princpios de condicionamento estabelecidos experimentalmente. Na base do modelo comportamental est o conceito de que "os comportamentos neurticos e outros comportamentos desadaptativos so aprendidos e adquiridos, da mesma forma que outros comportamentos. Os terapeutas comportamentais pressupem que a disfuno sexual consiste ento num comportamento mal adaptado aprendido. O terapeuta v o paciente como um indivduo com medo da interaco sexual, recorrendo s tcnicas comportamentais tradicionais, em que o terapeuta estabelece uma hierarquia de situaes provocadoras de ansiedade, desde a mais ansiognica at menos. O terapeuta comportamental permite que o paciente domine a sua ansiedade atravs de uma programa de dessensibilizao sistemtica. Este programa tem como objectivo eliminar a resposta ansiosa aprendida, encorajando comportamentos opostos ansiedade. O paciente primeiramente experimenta em imaginao a situao menos geradora de ansiedade e avana por etapas, at situao mais ansiognica. O treino da assertividade tambm fundamental, auxiliando o paciente a expressar as suas necessidades sexuais abertamente e sem

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia medo. Estes exerccios so administrados em conjunto com a terapia
sexual, propriamente dita. Partindo do princpio bsico de que a actividade sexual humana resultante da aprendizagem e do condicionamento, logo os transtornos podem ser considerados comportamentos desadaptativos, neste sentido, o tratamento dever estar voltado para a reeducao. Masters e Johnson (1979) introduziram um sistema de tratamento baseado em focos sensoriais (Terapia Sexual Dupla):

Estes focos eram constitudos por etapas bem demarcadas por actividades e exerccios sexuais sequenciais que o casal deveria seguir de forma rigorosa. As actividades ou exerccios eram ensinados aos pacientes, tendo sempre em conta a disfuno sexual inerente, pois estes exerccios variam consoante a mesma. O trabalho feito com estes casais no sentido da reeducao sexual e motivao para a redescoberta dos sentidos (aumento da consciencializao sensorial). Inicialmente o coito proibido e os casais comeam a dar e receber prazer sexual sem a presso do desempenho. Ao mesmo tempo aprendem a comunicar no verbalmente de um modo mutuamente satisfatrio e aprendem que os preliminares sexuais so to importantes quanto o coito ou o orgasmo.

Relacionado com esta terapia est o conceito de unidade ou dade conjugal, como sendo o objecto, este enfoque representa o maior avano no diagnstico e tratamento das disfunes sexuais.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Na perspectiva destes autores, era necessrio retirar do seu contexto
habitual pacientes, no sentido de os afastar dos estmulos negativos da vida rotineira. O objectivo desta abordagem consiste em afastar o casal da "obrigao" do acto sexual, propriamente dito, e da atitude comum de espectador da prpria conduta, com o intuito de eliminar determinados sentimentos e pensamentos (medo de desempenho, desinformao e informaes errneas ), que so a causa comum de transtornos sexuais das fases de excitao e orgasmo. So incitados a usar a fantasia para distraco de preocupaes obsessivas acerca do desempenho. Enfatiza-se a comunicao aberta entre os parceiros e encoraja-se a expresso das necessidades mtuas. As resistncias, assim como as reclamao de cansao ou falta de tempo suficiente para os exerccios, so comuns e devem ser trabalhados pelo terapeuta. Seguidamente a cada novo perodo de exerccios so feitas sesses de psicoterapia para discutir os problemas e satisfaes sexuais e de outras reas da vida conjugal gradualmente o casal adquire confiana e aprende a comunicar verbal e sexualmente. Esta terapia mais eficaz quando a disfuno sexual existe isoladamente de outra psicopatologia. Helen S. Kaplan (1983) aperfeioou o modelo anteriormente citado, elaborando exerccios sensoriais especficos de auto-descoberta do corpo e de manipulao dos rgos genitais, inicialmente por parte do paciente e, posteriormente, com a ajuda do parceiro. Rapidamente concluram que esta abordagem essencialmente comportamentalista dos transtornos da primeira fase do ciclo da resposta sexual (fase do desejo), no era eficaz.
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Passaram ento a dedicar-se ao desenvolvimento de uma tcnica
combinada comportamental e dinmica breve que pudesse ser mais eficaz no tratamento destes transtornos. Jack S. Annon (1980) simplificou o tratamento de condicionamento em um criativo sistema denominado PILSETI, iniciais de diferentes nveis de intervenes comportamentais e cognitivas dirigidas para os transtornos sexuais. Oferece permisso para que o casal usufrua de uma vida sexual mais adaptvel, sem preconceitos ou restries; informaes limitadas (IL) de acordo com a demanda de necessidade de novos conhecimentos por parte do casal na rea de conflito sexual; sugestes especficas (SE) que propiciem tarefas, exerccios dirigidos disfuno sexual em questo e terapia intensiva (TI), quando existe um complemento psicodinmico para alvio de sintomas. O tratamento um processo paralelo da mudana e da descoberta. essencial salientar este efeito de combinar, cuidadosamente, objectivos comportamentais seleccionados com a anlise das dificuldades encontradas ao p-los em prtica. Alguns terapeutas de orientao comportamental consideram estas dificuldades como irritantes e impeditivas de progresso. Esto enganados, porque o seu reconhecimento e resoluo est no cerne do progresso. O facto de podermos usar um programa padronizado, pelo menos na fase inicial, torna esta forma de tratamento muito mais fcil de ser posta em prtica pelo terapeuta inexperiente do que um mtodo concebido para o indivduo. A resistncia mudana, porm, ir variar e ser idiossincrtica; este aspecto constitui o maior desafio para o terapeuta. Um enquadramento
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia comportamental claramente definido d, no entanto, ao terapeuta a
confiana e a base de segurana para poder operar. A medida que ganha experincia, mais aplica a flexibilidade. E conquanto o programa seja relativamente compreensivo em muitos casos, outros h em que pode ser necessria uma interrupo para resolver obstculos mudana medida que os problemas e conflitos subjacentes so encontrados. Muitas vezes, podem ser usados os princpios da psicoterapia comportamental para lidar com tais problemas. Noutros casos, so indicadas outras abordagens. Em todo o processo , porm, crucial a natureza da relao paciente-terapeuta, particularmente a sua qualidade adulto-adulto.

Este programa divisvel em seis fases independentemente da disfuno sexual.

Pede-se a cada parceiro que pratique a sua assertividade e protectividade isto , deixar claro o que eu gosto, prefiro ou acho desagradvel ou ameaador. O mtodo habitual de comunicao, considerado no egosta, pensar ou adivinhar e depois tentar desempenhar o que o parceiro gostaria em vez de pr os desejos de cada um em primeiro lugar. Isto torna-se muitas vezes perverso e, por causa da relutncia em magoar o parceiro, os maus entendidos mantm-se escondidos e persistem. A menos que os dois parceiros sejam capazes de falar dos seus prprios desejos, no existe motivo para ressentimento e as diferenas so solucionveis atravs da negociao aberta. O terapeuta aconselha o casal a tentar este tipo de comunicao em situaes relativamente triviais, no sexuais, antes de a usar durante as tarefas sexuais. O objectivo sexual da fase 1 consiste em tocar o seu parceiro sem contacto genital e para o seu prprio prazer. Faz-se um acordo explcito para banir tentativas de coito ou contacto genital, de forma a reduzir a ansiedade de desempenho e permitir a ambos o sentimento de segurana. O parceiro tocado tem apenas que se proteger, isto , dizer para parar se sentir alguma coisa desagradvel. Os papis so trocados, a pessoa que foi tocada toca agora. Eles no devem esperar ficar muito excitados com isto, embora isso possa acontecer. O objectivo , simplesmente, gozar o processo de forma relaxada. Esta fase , por vezes, difcil para casais, uma vez que esto condicionados a pensar no toque como forma de dar em vez de receber prazer. Isto pode levar ao reconhecimento de atitudes profundamente mantidas como s deves gostar do sexo se estiveres a dar prazer a algum, o que pode ser central para todo o problema. O terapeuta assegura-se, atravs de perguntas cuidadosas, que estes passos comportamentais foram cumpridos com ambos os parceiros a sentirem-se relaxados e seguros, antes de prosseguir para a fase 2 34

FASE 1

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Tocar o parceiro sem contacto genital, para seu prazer e do parceiro. Agora, a pessoa que est a receber o toque d respostas ao outro acerca do que e do que no agradvel. O tocador pode usar esta informao para dar, bem como para receber, prazer. Persiste a proibio do contacto genital. s vezes, um parceiro expressa preocupao de que a proibio do coito leve a uma excitao sexual por resolver e a frustrao. Tranquiliza-se a pessoa dizendo que a frustrao deste tipo s surge se um deles no est bem certo acerca do que esperar. Todavia, se aps uma sesso qualquer um dos parceiros ficar excitado e com necessidade de atingir o orgasmo, ento aceitvel que se masturbem individualmente mas no como par. Numa fase apropriada durante as primeiras duas ou trs sesses o terapeuta descreve os pontos bsicos acerca da anatomia e fisiologia da resposta sexual em ambos os sexos, realando aspectos geralmente mal entendidos que esto muitas vezes na base da disfuno. Esta aula d-se independentemente do grau de sofisticao do casal, uma vez que raro que eles estejam inteiramente conscientes de todos os pontos que o terapeuta vai abranger. Esta tambm uma oportunidade para estabelecer um vocabulrio adequado que pode ser usado para discusso e relatos do casal durante a fase genital (Fase 3). Tocar com contacto genital. Aplicam-se os mesmos princpios de alternncia do toque mas podem agora incluir-se as reas genitais e os seios. As posies adoptadas para tal fim devem ser discutidas e o casal encorajado a explorar e decidir sobre aquelas que lhes convm. Perguntas cuidadosas acerca das suas reaces a diferentes posies podem revelar sentimentos e atitudes importantes. Comunicar o que que agradvel acerca do toque apresenta, muitas vezes, dificuldades nesta fase. O terapeuta sublinha que o prazer varia, o que torna importante que o casal mantenha uma comunicao aberta. No devem assumir que porque o parceiro gostou de um tipo particular de estimulao numa ocasio, esta ser sempre apreciada na mesma medida. O seu nico objectivo relaxar e gozar a experincia. O parceiro a ser acariciado pode ou no ficar sexualmente estimulado; a ocorrncia da ejaculao ou do orgasmo no tem importncia e no tm, necessariamente, que ser um fim para a sesso. O parceiro foi avisado do papel de espectador desde o incio tornar-se num observador distanciado de si prprio ou do parceiro em vez de um participante activo. O distanciamento gera a ansiedade de desempenho e interfere com a resposta sexual normal. Um mtodo til o de se concentrar nas sensaes locais sentidas durante o tocar ou ser tocado. Se no for suficiente, a pessoa leva a cabo um procedimento de relaxamento; se tal falhar, o parceiro informado de que surgiu um problema e pede-se uma paragem temporria. A sesso retomada aps um breve perodo de conversa ou de outra actividade. Toque simultneo com contacto genital. O toque agora de ambos os parceiros em simultneo. Precisam de estar vontade com os estgios anteriores antes de passarem para estes. As dificuldades em relao iniciativa e em relao assertividade so esclarecidas nesta altura

FASE 4

FASE 3

FASE 2

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Conteno vaginal. Uma vez que o toque genital e corporal esteja a progredir bem e que o homem esteja a atingir uma ereco razovel (ou que tenha comeado a ter controlo sobre a ejaculao durante a estimulao manual), o casal passa para a conteno vaginal. Embora, inicialmente, tivesse havido uma proibio do coito, o casal foi sendo desencorajado a considerar o acto amoroso como dividido entre os preliminares e o coito. At aqui, eles sentiram uma gama de contacto fsico sobre a qual foram capazes de pr limites e aceit-los. Agora, durante uma sesso de toque, a mulher na posio feminina superior introduz o pnis na sua vagina. Isto no s lhe facilita a orientao do pnis como tambm permite ao parceiro ficar numa posio de no exigncia com a mulher no controlo e capaz de parar ou retroceder sempre que queira. Esta fase funde-se com a fase 6 onde permitido o movimento e a compresso plvica embora inicialmente apenas por breves perodos. Uma vez mais, est-se a tentar desfazer a grande diviso entre os antecedentes e o coito que, se estiver presente, provoca ansiedade sempre que o passo de um a outro antecipado. Em vez disso, esto envolvidos uma srie de passos comportamentais que se fundem no coito.

FASES 5 E 6

O casal incentivado a praticar a paragem em qualquer ponto a pedido de qualquer dos parceiros para contradizer a noo comum de que o jogo sexual uma vez iniciado tem de continuar at sua concluso fisiolgica, sem nenhuma possibilidade de fuga pelo caminho. A confiana com que qualquer dos parceiros pode dizer pra em qualquer fase sem desencadear raiva ou dor no outro um aspecto bsico de uma relao sexual segura. A tcnica comportamental tem algumas contra-indicaes, tais como: o no desejo de um dos parceiros de restabelecer harmonia conjugal, a ausncia de sade geral adequada por parte de um dos cnjuges para desenvolver as tarefas propostas e a presena de psicopatologia grave em um ou em ambos os indivduos. A qualidade do relacionamento entre o casal que procura auxilio para problemas sexuais um factor prognstico para o resultado. Um autntico elo de amor melhora muito o sucesso teraputico, e, ao contrrio, quando
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia um relacionamento hostil, mesmo inconsciente, h um desejo de ferir e de
manter o parceiro distncia (...) A terapia sexual propicia uma excelente ocasio para ajudar o casal a solucionar suas dificuldades. Entretanto, quando a disfuno sexual fornece lucros secundrios para um dos parceiros, em termos de estabilizar o sistema conjugal, pode-se esperar intensas reaces emocionais e obstculos ao tratamento" (Kaplan, 1983).

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Modelo Psicanaltico
Foi o primeiro referencial psicoteraputico no tratamento destes transtornos, baseando-se nos pressupostos da teoria freudiana de que todos problemas de cunho sexual estariam envolvidos com conflitos intrapsquicos originados na infncia, com o surgimento de sintomas, ou pelas defesas (contracatexias, ou por falhas do ego no recalcamento de impulsos sexuais). O complexo de dipo constitui o ncleo da sexualidade na infncia, e o medo da castrao poderiam determinar a renuncia do prazer sexual adulto perante a culpa por desejos proibidos direccionados ao progenitor. Melanie Klein, props a existncias de um superego arcaico em idades mais precoces (fase oral), o que contribui para fantasia sexuais adequadas ou patolgicas na maturidade. O objectivo do tratamento trazer os conflitos da obscuridade da inconscincia luz da conscincia, pela promoo do auto-conhecimento e de insight no paciente, decorrentes tanto das interpretaes da relao transferencial analista-analisado, das resistncias, quanto do vinculo e das experincias da dupla no campo analtico. Pode ser feita com o casal, que encarado como encarado como uma unidade manifestando uma sndrome nica. O objectivo desta, a compreenso das relaes intrapsiquicas e interpessoais, com o entendimento das primitivas ligaes parentais e da necessidade de repetio do mesmo padro para resoluo dos conflitos. O terapeuta deve mostrar ao casal que tipo de papel esto a desempenhar na dade, adaptados a um equilbrio disfuncional, e trazer superfcie esses conflitos e seus padres infantis de relacionamento, fornecendo um setting para

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia remodelao vincular e o desaparecimento de sintomas. Alguns autores
preferem esta abordagem de modo a no causar desajustes na unidade, como aconteceria se s houvesse modificaes emocionais num dos parceiros, com o distanciamento deste do seu par. A teoria freudiana falha por atribuir a gnese de todas as disfunes ao conflito sexual resultante das primeiras experincias incestuosas, e que a cura tem que se basear na resolues destes conflitos. Assim sendo torna-se redutora pelo que as suas indicaes so limitadas. A eficcia do tratamento analtico prejudicada por no se limitar aos sintomas sexuais, dificultando o tratamento em curto espao de tempo. Apesar de no aplicvel a todos os caso, os conceitos que fundamentam esta teoria tm grande importncia na compreenso de vrios aspectos relacionados com as disfunes sexuais, como as resistncias, represso e experincia infantil na formao do destino do adulto.

Terapia sexual de orientao analtica


Os insucessos da abordagem apenas comportamental dos transtornos do desejo sexual tornaram esta tcnica essencial, combinada ou no comportamental e/ou farmacolgica. As indicaes para os pacientes so semelhantes s para psicanlise, levando-se em conta que no h necessidade de tratamento de longa durao, o custo muito menor e o tratamento no visa mudanas caracterolgicas extensas, sendo focalizado e bem localizado ao sintoma sexual. Os temas e a dinmica que se desenvolvem, so portanto, os mesmos da terapia psicanaltica sonhos relevantes, o medo de punio, sentimentos agressivos, dificuldades para

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia confiar no parceiro, medo da intimidade, sentimentos edipianos e medo da
mutilao genital. A terapia sexual conduzida por um perodo de tempo maior que o habitual, e o tempo prolongado permite a (re)aprendizagem da satisfao sexual dentro das realidades do dia-a-dia dos pacientes.

Terapia de Grupo
Os mtodos desta terapia tm sido utilizados no sentido de examinar problemas tanto intrapsquicos como interpessoais, uma vez que funciona como um sistema de apoio ao paciente que se sinta envergonhado, ansioso ou culpado acerca de um determinado problema sexual. Permite desfazer mitos, corrigir falsas concepes e proporcionar informaes precisas relativas anatomia, psicologia e variedades de comportamentos sexuais. Estes grupos podem organizar-se de diferentes formas : por patologia, sexo, ... Pode constituir a principal forma de tratamento ou ser complementar de outros mtodos. O grupo proporciona a oportunidade de recolher informaes precisas, oferece uma validao consensual das preferncias individuais e aumenta a auto-estima e auto-aceitao. No entanto no recomendado se : um dos parceiros no coopera, o doente sofre de grave depresso ou psicose, existe forte repugnncia por material sexual explcito ou um medo intenso de grupos

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Hipnoterapia
O enfoque desta psicoterapia reside na remoo do sintoma e alterao da atitude. O paciente ensinado a desenvolver meios alternativos de lidar com a situao ansiognica. Inicialmente faz-se uma serie de sesses no hipnticas com o objectivo de desenvolver uma relao terapeuta-doente segura, um senso de conforto fsico e psicolgico no paciente, e estabelecimento de objectivos de tratamento, mutuamente desejados. Neste perodo o terapeuta avalia a capacidade do paciente para a experincia de transe, faz a recolha minuciosa da histria psiquitrica e a realizao de um exame do estado mental antes de iniciar a hipnoterapia. Tambm so ensinadas tcnicas de relaxamento que o paciente poder usar antes das relaes sexuais. A hipnose pode ser acrescentada ao programa individual bsico de psicoterapia para acelerar o impacto da interveno psicoterapeutico.

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Tratamentos biolgicos
Estes possuem uma aplicao limitada, mas tem vindo a receber ateno crescente. TRATAMENTO INDICAO EFEITOS
Podem eles prprios interferir de modo no desejado na resposta sexual. Prolongam a resposta sexual Eficaz em quase 80% dos casos, independentemente da causa. Se a causa orgnica, no possibilita a recuperao de funes como ejacular ou orgasmo. No foram criteriosamente estudados pelo que devem ser considerados com cautela. Ereces (varias horas). Fibrose Ereces prolongadas. Resultados no so muito satisfatrios. FARMACOLGICOS Utilizados no tratamento de Ex. Depresso, ou mesmo transtornos psiquitricos em pacientes muito tensos. responsveis por disfuno sexual. Tioridazina Ejaculao precoce Triciclicos Sildenafilo (Viagra) Disfuno erctil

CIRURGICO Prteses penianas

Revascularizao do pnis Himenectomia Vaginoplastia

Resposta erctil inadequada (resistente a outros mtodos, ou deficincia de origem orgnica). Disfuno erctil devido a transtornos vasculares. Dispareunia (casamento no consumado). Mulheres multparas (sensaes vaginais diminudas, liberao de aderncias clitoriais).

Injeces de materiais vasoactivos Bombas de vcuo Pacientes com doena vascular.

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Processo Teraputiico Segundo O Modello Cogniitiivo Processo Teraput co Segundo O Mode o Cogn t vo Comportamentall Comportamenta
O modelo terico da terapia sexual baseia-se na teoria da aprendizagem. Segundo o modelo, as competncias sociais e sexuais so aprendidas atravs das experincias do indivduo ao longo da vida. Quando assimiladas de forma pouco adaptativa, o indivduo pode ser treinado para adquirir um padro mais satisfatrio de relacionamento interpessoal e sexual. Em relao s competncias sexuais, vrias tcnicas de aquisio foram desenvolvidas, incluindo combinao de informao, modelagem (treino de comunicao em sesso) e trabalhos de casa. Esta teoria utiliza tcnicas comportamentais como forma de interveno, nomeadamente:

As descritas por Masters e Johnson (1970) e aperfeioadas por vrios

autores. O casal orientado na escolha do dia e situao adequados para exercitar formas de contacto ntimo. Os exerccios incluem carcias e massagem mtuas, inicialmente sem tocar reas ergenas ou genitais. No deve haver expectativa de ereco, lubrificao vaginal, orgasmo ou ejaculao. Essas tcnicas visam:

Relaxar nas situaes de contacto fsico ntimo Perceber o parceiro e suas preferncias Aprender a sentir prazer no contacto fsico no-ertico Aprender a comunicar os seus sentimentos e modos preferidos de contacto fsico intimo Aumentar o grau de interaces positivas

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Segue-se o toque em reas genitais. Esse exerccio tem os mesmos
objectivos do precedente, visando aprender a relaxar e sentir prazer com o contacto genital sem a demanda de ereco, lubrificao, orgasmo, ejaculao ou penetrao. A focalizao sensorial til em todas as disfunes sexuais.

Treino de auto-estimulao

Segue os mesmos princpios e etapas da focalizao sensorial e tem por objectivo treinar o indivduos a perceber melhor as reaces e sensaes corporais.

Objectivos Gerais Da Terapia Sexual


1. Prover um programa estruturado que permita ao casal a reconstruo gradual de seu relacionamento sexual para:

Aumentar o repertrio sexual Encorajar a comunicao e aprender a gostar do contacto Ter uma abordagem menos genital Sentir-se confiante e seguro para pedir o que deseja Assumir responsabilidade pelo seu prprio prazer Sentir-se bem em sentir e dar prazer Perder o medo de intimidade e conhecer o parceiro sexual

fsico

2. 3.

Ajudar o casal a identificar factores que causam ou mantenham o Ensinar ao casal tcnicas para problemas especficos

problema sexual

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A falta de informao sobre anatomia e resposta sexual muito comum. O desconhecimento do prprio corpo, como instrumento de prazer, pode ser suficiente para o surgimento de uma disfuno. O tratamento inicia-se com o terapeuta discutir com o casal questes de anatomia e semelhanas ou diferenas entre a resposta sexual masculina e feminina. Durante a terapia, transmitem-se informaes, identificam-se mitos e distores, e discute-se como que ansiedade e outros factores psicolgicos podem interferir na resposta sexual.

Mitos sexuais mais frequentes

As crenas sexuais so aprendidas pelo indivduo durante seu desenvolvimento e caracterizam-se por regras rgidas ou verdades absolutas sobre determinados comportamentos sexuais. A forma rgida como o indivduo pensa e incorpora valores, como o que certo e errado, influencia o seu funcionamento sexual e tem papel importante na manuteno dos problemas quando eles surgem. Durante todo o processo teraputico devem-se identificar e discutir com o paciente essas crenas. O objectivo sempre o de ajud-lo a flexibilizar as sua viso diante delas, permitindo que ele construa os seus prprios valores sexuais, independentemente do que est estabelecido socialmente.

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Mitos: Qualquer contacto fsico deve resultar em sexo A ereco essencial para a satisfao sexual A boa relao aquela que vai num crescendo at o orgasmo A actividade sexual sempre deve incluir penetrao Numa relao sexual, os parceiros instintivamente sabem o que o outro pensa ou quer Desempenho o que conta Sexo deve ser sempre espontneo Homem sempre deseja e est pronto para ter relao sexual E errado ter fantasias sexuais durante a relao sexual Sexo s bom quando os parceiros tm orgasmo simultaneamente Masturbao durante a relao sexual errado

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Linhas gerais da terapia sexual


Avaliao Formulao Lies de casa Aconselhamento Encerramento Sesso de Acompanhamento
Esquema de sintetize dos estgios e componentes da terapia sexual.

Educao

Anamnese Sexual / Fase de Avaliao

O primeiro passo da interveno consiste de uma entrevista de anamnese que englobe os aspectos psicolgicos individuais, a avaliao do relacionamento geral do casal, bem como os antecedentes familiares e socioculturais. O terapeuta deve, primeiro estabelecer se h uma disfuno sexual, ou saber se a queixa do casal se deve a uma falsa informao (a expectativa de que a parceira deve atingir o orgasmo sempre que tem relaes sexuais). Ao tentar definir o problema sexual de um casal o terapeuta deve ter conscincia de que aquilo que est a ser apresentado coo dificuldade
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia pode no ser o problema fulcral. O terapeuta deve obter informaes
especificas, sobretudo ao avaliar o problema sexual apresentado. Neste sentido deve-se ter em conta os objectivos a seguir apresentados :

Definir a natureza do problema sexual e quais as mudanas desejadas; Obter informaes que permitam ao terapeuta formular uma explicao preambular das causas do problema em termos de factores predisponentes, precipitantes e de manuteno; Avaliar o tipo de interveno teraputica indicada com base nessa formulao; Iniciar o processo teraputico, tanto ao abrir a discusso de questes sexuais quanto ao encorajar os parceiros a reflectir sobre os factores causais e possveis solues.

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Factores a serem investigados na anamnese sexual:


Queixa sexual Natureza e desenvolvimento do problema sexual, mudanas desejadas no relacionamento sexual (objectivos). A educao sexual, inicio de ereco e ejaculao/menstruao, masturbao, ambiente familiar (atitudes dos pais em relao ao sexo), antecedentes sexuais traumticos (abuso sexual), namoros, experincias homossexuais. Fontes, extenso,(se a pessoa considera no estar informada, e a avaliao do terapeuta a nvel de conhecimento sexual). Primeira relao sexual, outros parceiros sexuais. Qualidade da relao, prticas e preferncias sexuais, frequncia da actividade sexual (real/ideal), fantasia e erotismo, contracepo, filhos, infidelidade, envolvimento como relacionamento, sentimentos e atraco em relao ao parceiro. O uso de medicamentos. Feito com o objectivo de excluir a possibilidade de excluir a possibilidade de distrbio fsico, podendo ter importantes implicaes teraputicas, sobretudo o reasseguramento. (se necessrio)

Desenvolvimento sexual

Informaes sexuais

Relacionamentos sexuais Relacionamento actual

Antecedentes clnicos Antecedentes psiquitricos Uso de lcool e drogas Exame fsico geral e genital

Exames laboratoriais Escola, profisso, interesses e crenas religiosas. Aparncia e humor

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Estas so as linhas gerais que devero ser cuidadosamente analisadas, no
sentido de se estabelecer um processo existencial at ao presente, narrado pelo prprio tendo em conta as suas vivncia e interpretao das mesmas, estabelecendo-se padres de comportamento e relacionamento que podero ser teis na compreenso da problemtica. Na avaliao destes muito importante o relacionamento dos pais, j que foi um modelo inicial para o indivduo, e porque inconscientemente, este pode aceitar que o relacionamento dos pais como as coisas devem ser, sentindo-se frustado pelo seu ser diferente. O padro de relacionamentos sexuais anteriores pode oferecer importantes pistas quanto aos factores relevantes dificuldade actual. imprescindvel perguntar sobre a masturbao: Implicaes diagnsticas ( exemplo: estabelecer se a disfuno erctil constitui um problema situacional ou total). Oferecer pistas quanto origem da dificuldade sexual ( exemplo: culpa com relao masturbao pode apontar para inibies gerais sobre sexo). Pode constituir um elemento necessrio terapia ( tratamento da disfuno orgstica total ou da ejaculao precoce, e tambm quando o tratamento conduzido com um indivduo sem parceiro). muito frequente uma histria de abuso sexual em pessoas com dificuldades sexuais, pelo que essa questo deve ser sempre abordada directamente, embora o terapeuta deva estar consciente de que as pessoas talvez no se predisponham a revelar essas experincias na avaliao inicial. Devero se feitas perguntas sobre a sexualidade ( exemplo: se o indivduo se sentiu alguma vez atrado por pessoas do mesmo sexo), porque um interesse homossexual actual pode ser relevante para a compreenso do
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia problema sexual, e tambm por que os pacientes de ambos os sexos quase
sempre pensam, incorrectamente, que a sua dificuldade pode ser resultado de tendncias homossexuais ocultas. Tambm deve questionar o paciente sobre o grau de informao que acredita ter em relao sexualidade. Os pacientes que dizem saber tudo so quase sempre notavelmente ignorantes. Deve ser estabelecido um quadro claro do desenvolvimento do relacionamento com o parceiro, tanto sexualmente quanto em termos gerais, particularmente dever determinar se o relacionamento sexual j foi alguma vez satisfatrio. importante avaliar o relacionamento geral na medida em que os problemas de sexualidade e relacionamento frequentemente coexistem. Os aspectos que devem ser focalizados incluem o modo como os parceiros se sentem em relao um ao outro, seu comprometimento com o relacionamento, com que facilidade conseguem comunicar entre si, tanto em geral como em relao ao sexo, e se tiveram casos durante esse relacionamento. As dificuldades sexuais sobretudo a perda de interesse sexual so comuns em pessoas com distrbios psiquitricos, particularmente a depresso; da a importncia de se avaliar a existncia de sinais de um distrbio psiquitrico actual, assim como distrbios psiquitricos anteriores. importante que seja feita uma avaliao inicial com o casal e com cada parceiro individualmente, numa sequncia que fica ao critrio de cada terapeuta. Na prtica clnica um indivduo com a queixa que procura o tratamento, cabe ao terapeuta tentar fazer incluir o outro parceiro o mais rapidamente possvel no processo.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Na primeira sesso o terapeuta deve explicar os objectivos da entrevista a
ambos os parceiros antes de comear a avaliao. De incio os parceiros devem ser entrevistados separadamente, de modo a que sejam mais francos e que lhes seja dada igual oportunidade de expressar as suas opinies acerca do problema. A avaliao individual permite abordar questes como relacionamentos extraconjugais, histria de abuso sexual, que pode existir sem conhecimento do parceiro. Geralmente os pacientes ficam constrangidos durante a entrevista inicial, quer pela dificuldade de expresso, sentindo que no possuem um vocabulrio apropriado para discutir os problemas sexuais com um terapeuta; quer pela dificuldade de discutir questes pessoais intimas. cabe ao terapeuta estar atento a estas questes e reconhecer estas dificuldades, de modo a estabelecer um vocabulrio de comum acordo, seja este baseado na terminologia clnica ou coloquial. Depois dos parceiros terem sido entrevistados separadamente, devem ento ser entrevistados juntos. Isto d ao terapeuta uma oportunidade de investigar quaisquer discrepncias entre as duas verses individuais, assim como as expectativas acerca da terapia.. Se estas discrepncias existirem devero ser resolvidas antes do inicio da terapia. Esta abordagem permite observar o padro de comunicao do casal, observar o nvel de conhecimento mtuo e a presena de eventuais distores, bem como verificar as diferentes expectativas e evitar que apenas um dos parceiros seja considerado problemtico. Depois de recolhidos os dados de anamnese, so levantadas as primeiras hipoteses diagnsticas.. O terapeuta deve estar atento a possiveis causas orgnicas, como alteraes hormonais, doenas clnicas e o uso de
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia medicamentos. O programa teraputico elaborado tendo em conta toda a
problemtica do casal. Por vezes necessrio usar como complemento outras tcnicas da terapia sexual, medicamentos ou reencaminhamento dos pacientes para outras especialidades (quando a causa orgnica ou quando a questo sexual secundria disfuncionalidade do relacionamento do casal).

Formulao
No inicio da terapia sexual deve descrever-se ao casal de forma simples e breve a natureza do seu problema e os possveis factores que contribuem para a sua existncia. Geralmente apresentada no inicio da sesso de tratamento, quando as lies de casa vo ser descritas , proporcionando uma base para o seu inicio ( embora as entrevistas de avaliao e a formulao possam em si trazer importantes benefcios teraputicos). Os objectivos desta consistem :

Ajudar o casal a entender as suas dificuldades, o que pode constituir uma fonte de encorajamento, especialmente se o terapeuta tambm explicar como so comuns esses problemas. Ressaltar os possveis factores contribuintes, particularmente os de manuteno, que constituiro o enfoque da terapia, estabelecendo assim o fundamento lgico para a abordagem do tratamento. Permitir que o terapeuta verifique se as informaes obtidas na avaliao foram correctamente interpretadas, portanto, deve-se

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia pedir ao casal um feed-back quanto formulao (novas
informaes, podem surgir neste estdio). Na apresentao da formulao deve adoptar-se um modelo causal de factores predisponentes, precipitantes e de manuteno; tentando equilibrar as contribuies individuais dos parceiros ao problema, enfatizando assim, a necessidade de cooperao entre o casal para o sucesso da terapia. O terapeuta deve tambm realar aspectos positivos do relacionamento do casal. importante indicar quaisquer partes da formulao que sejam hipotticas, enfatizando que estas podem ser testveis durante o tratamento, e tambm deve se falar sobre a probalidade de que informaes novas se evidenciem medida que a terapia prossegue. A formulao deve ser registrada nas notas do casal para referncia durante a terapia. No preciso despender muito tempo na apresentao e discusso da formulao (15-20 minutos). Uma vez concluda esta fase, o terapeuta deve explicar que importante que ambos os parceiros estejam activamente envolvidos no tratamento, pois ambos contribuem de algum modo para o problema, e uma abordagem cooperativa a nica que tem probalidade de sucesso.

Programa de tratamento Lies de casa


Antes de se descrever o que o terapeuta deseja que o casal faa durante a primeira semana, as tarefas para casa devem ser explicadas como um todo. Os objectivos so:

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia 1. Proporcionar uma abordagem estruturada que permita casal
reconstrua seu relacionamento sexual gradualmente.

2. Ajudar na identificao de factores especficos que esto a


manter a disfuno sexual. Estes incluem cognies e posturas, especialmente aquelas no aparentes no incio.

3. Ensinar ao casal tcnicas especficas para lidar com deter dos


problemas.

Modelo para explicao das dificuldades durante as lies de casa


Lies de casa Resposta negativa/ comportamento no estabelecido Pensamentos (frequentemente automticos) ou imagens Evitamento

Posturas Experincia anterior ou actual

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia A maioria dos terapeutas utiliza um programa bsico lies de casa que
aplicam no tratamento da maioria dos casais embora tenha de haver flexibilidade quanto nfase em cada fase, dependendo da natureza do problema do casal e de seu de sucesso. As fases deste programa so estruturadas de acordo com o modelo de Masters e Johnson (1970):

Focalizao sensorial no-genital, que se destina particularmente a ajudar o casal a estabelecer a intimidade fsica de uma maneira confortvel e descontrada, permitindo uma comunicao aberta com relao aos sentimentos e desejos. Focalizao sensorial genital, que visa facilitar as carcias para a excitao sexual, sem uma ansiedade indevida; Penetrao vaginal, que constitui um fase intermedirio, antes que a relao sexual completa se inicie.

Estas

trs fases sero descritas, antes de e se referir as estratgias

especficas que podem ser utilizadas neste programa a fim de lidar com determinados problemas. Entretanto, convm enfatizar que as lies de casa constituem apenas um dos elementos do tratamento e, se usadas isoladamente, dificilmente sero eficazes. Obstrues ao progresso em relao s lies de casa ocorrem no tratamento da maioria dos casais, e devem ser esperadas. O terapeuta deve fazer uso de competncias de aconselhamento, para ajudar o casal a entender as razes das suas dificuldades e a super-las. H alguns princpios gerais importantes a propsito das instrues para as lies de casa.

1. As instrues devem ser detalhadas e precisas.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia 2. O terapeuta deve analisar se o casal registrou e entendeu
completamente as instrues antes de dar por terminada a sesso de tratamento.

3. Ao dar novas instrues, o terapeuta deve perguntar ao casal


como se sente em relao a estas e se prevem alguma dificuldade. Se for esse o caso, o terapeuta deve procurar atenuar seus medos antes que tentem realizar a tarefa. 4. No se deve pedir ao casal que passe para a fase seguinte do programa enquanto as tarefas actuais no tiverem sido dominadas

4. A opo de passar para o prxima fase dependendo dos


progressos feitos no deve ficar a cargo do casal, pois a incerteza pode ser prejudicial ao progresso.

5. Casal deve ser informado de que, na prxima sesso, o terapeuta


vai pedir um feed-back detalhado dos progressos obtidos.

Focalizao sensorial no-genital


Esta fase, benfica para a maioria dos casais com disfuno sexual, especialmente til para aqueles cujo relacionamento sexual est prejudicado (por exemplo, pela ansiedade ou postura pessimista resultante de falhas repetidas), ou para os que tm dificuldade em discutir seu relacionamento fsico. Antes de se descrever as tarefas iniciais, o terapeuta deve explicar os objectivos desta fase: ajudar os parceiros a desenvolver um senso de confiana e proximidade, tomar-se mais conscientes daquilo que cada um aprecia e encorajar a comunicao.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia O casal inicialmente solicitado a abster-se da relao sexual, e de tocar
os genitais de cada um e os seios da mulher. preciso explicar que isso almeja assegurar que ambos no confrontem continuamente aqueles aspectos da sexualidade que apresentam maior probabilidade de causar ansiedade, fsico geral. As sesses de caricias podem ocorrer sempre que o casal deseje; desde que se sintam confortveis e afectuosos, e que no haja nenhum risco de que sejam perturbados. O objectivo final que os parceiros fiquem nus durante essas sesses, com uma luz tnue no local. A focalizao sensorial no-genital deve comear com um parceiro (aquele que fez o convite), explorando e acariciando o corpo do outro parceiro por inteiro, salvo as reas "proibidas". O casal deve fazer isso de modo a proporcionar prazer a ambos. O outro parceiro deve tentar concentrar-se nas sensaes provocadas pelas carcias e dar feed-back daquilo que aprecia ou no, e de como as coisas poderiam melhorar. Guiar as mos do parceiro pode ser uma boa maneira de se fazer isso. Durante as primeiras sesses, este exerccio pode adoptar, muitas vezes, a forma de massagem. Os parceiros devem trocar papis quando desejarem, de modo que o parceiro "passivo" assuma ento as carcias. A sesso pode continuar pelo tempo que os parceiros desejarem (geralmente de 10 minutos a uma hora), mas devem evitar o tdio. A excitao sexual no o objectivo nesta fase, mas se um ou ambos os parceiros ficarem excitados, devem ser estimulados a apreciar esse facto, sem ultrapassar os limites de carcia estabelecidos. No h restries quanto masturbao, se os parceiros desejarem aliviar a tenso sexual, permitindo que se concentrem em reconstruir seu relacionamento fsico ao aprenderem, primeiro, a apreciar o contacto

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia mas no momento esta deve restringir-se auto-masturbao, no na
presena do parceiro. Embora no se pretenda impor um cronograma muito rgido, importante que o terapeuta deixe clara a expectativa de que o casal se aplique durante o tratamento, e que trs sesses de lio de casa por semana seriam uma frequncia razovel a alcanar. Os casais devem ser advertidos de que podem no achar essas sesses espontneas nesta fase, mas que isso compreensvel quando se trabalha na resoluo de um problema. A maioria dos casais constata que as sesses se tornam cada vez mais espontneas medida que a terapia avana. As reaces iniciais a esta fase variam de acordo com a natureza das dificuldades do casal. Alguns casais acham a focalizao sensorial nogenital imediatamente aprazvel. Outros reagem negativamente de inicio, relatando, por exemplo, falta de tempo suficiente para as sesses de lio de casa, infraco norma quanto relao sexual, sentimentos negativos (por exemplo, tenso, tdio), ou a incapacidade de um parceiro fazer um convite.

Focalizao sensorial genital


Os objectivos desta fase devem ser explicados ao casal: tornar as suas carcias mais sexuais e excitantes, assim como encoraj-los a continuar a discutir os seus sentimentos e desejos. Para comear, deve-se pedir ao casal que continue com seu padro de alternncia de convites e revezamento de caricias, mas estend-lo a fim de incluir os genitais de ambos e os seios da mulher. Isso deve ser feito de

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia modo delicado e exploratrio de incio, sem que a excitao sexual seja o
objectivo. Pelo contrrio, os parceiros devem concentrar-se no descontrado dar e receber do prazer ertico. Se a excitao ocorrer, deve ser desfrutada. O terapeuta deve explicar com alguns detalhes os tipos de carcias que os casais apreciam, enfatizando a necessidade de que esse fase seja um complemento da anterior, e no uma substituio. Guiar as mos do parceiro novamente constitui uma maneira til de ajud-lo a aprender o que confere prazer. Quando esta fase est a evoluir, o casal instrudo a incluir as caricias mtuas e a revezar os papis activos e passivos. Se um ou ambos os parceiros desejarem chegar ao orgasmo devem se sentir livres para tal, mas este no deve ser o objectivo das sesses Como acontece com a focalizao sensorial no-genital, alguns casais imediatamente consideram a focalizao sensorial genital aprazvel, enquanto outros reagem de modo adverso. Esta fase tem uma probabilidade especial de gerar ansiedade, sobretudo quanto excitao ou intimidade sexual. importante, portanto, que o terapeuta encoraje especificamente os parceiros a focalizarem sensaes aprazveis. Entretanto, esse encorajamento pode no ser suficiente para lidar com este problema especfico; em vez disso, pode ser necessrio explorar os pensamentos e posturas que causam a distraco.

Penetrao vaginal
Esta fase intermediria na introduo da relao sexual neste programa. fase de importncia relativamente menor para casais cujas dificuldades foram, at agora, em grande parte resolvidas. Para outros, extremamente

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia importante, sobretudo quando a penetrao vaginal constitui um passochave (vaginismo, ejaculao precoce, disfuno erctil). Diz-se ao casal que, quando ambos estiverem descontrados e sexualmente excitados, a mulher deve introduzir o pnis do parceiro na sua vagina, e ambos devem ento ficar deitados quietos, concentrando-se em todas as sensaes genitais agradveis. Em geral, as melhores posies para a penetrao vaginal so aquelas em que a mulher fica em posio superior, ou lado a lado. Isso importante no tratamento do vaginismo, pois ajuda a mulher a ter uma posio de controle. Alm disso, muitos homens acham que seu controle ejaculatrio melhor nessa posio do que quando ficam na posio superior. O terapeuta deve descrever com alguns detalhes a posio a ser utilizada, especialmente se o problema apresentado for o vaginismo da parceira, e esta nunca tenha tido relaes sexuais. Pede-se que o casal mantenha a penetrao pelo tempo que desejar, e que depois retomem as carcias genitais e no-genitais. Podem repetir a penetrao at trs vezes em qualquer sesso. Uma vez bem estabelecida esta fase, o casal deve introduzir os movimentos durante a penetrao. As vezes, melhor sugerir que a mulher inicie os movimentos. Novamente, isso ser importante se ela tiver vaginismo, pois poder manter o controle da situao e, assim, diminuir o medo de ser magoada. Se todas as fases anteriores progrediram bem, a fase final geralmente no apresenta dificuldades maiores, excepto no caso de alguns homens com ejaculao precoce. Posteriormente, o casal pode, se desejar, experimentar diferentes posies sexuais.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Isso completa o programa geral de lies de casa utilizado na terapia
sexual com a maioria dos casais.

Tcnicas Para Problemas Especficos


Diminuio /Perda De Desejo Sexual
O tratamento das alteraes de desejo geralmente difcil, com ndices de sucesso limitados em funo da sua complexidade e multiplicidade etiolgica. As propostas teraputicas dependem das variveis identificadas na anamnese sexual. A maior parte dos casos secundria a alteraes globais do relacionamento do casal. Portanto, a terapia de casal , em geral, necessria. As abordagens do casal incluem o:

Modo de expressar afecto, Discusses sobre o que um acha atraente no outro Modo e ambiente em que eles mantm relaes sexuais.

Pode-se estimular fantasias, usar material ertico literatura, fotos e filmes e, principalmente, alterar o ambiente para criar situaes estimulantes, como organizar um jantar romntico ou deixar as crianas com algum parente. A abordagem do indivduo inclui o aumento da autoestima, aceitao da imagem corporal, pensamentos positivos em relao a sexo, fantasias sexuais e cenrios sexuais positivos. As tcnicas de focalizao sensorial so usadas para restabelecer um relacionamento sexual mais satisfatrio de forma gradual, no havendo tcnicas adicionais especficas. Os exerccios evidenciam os factores precipitantes e de manuteno da queixa sexual, como medo de intimidade,

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia hostilidade, relao de poder, falta dos preliminares e disfuno sexual no
parceiro sem queixa.

Disfuno Orgsmica (Anorgasmia / Ejaculao retardada)


Se uma mulher nunca atingiu o orgasmo, o treino da masturbao pode ser considerado, pois a maioria das mulheres acha mais fcil, no incio, experimentar o orgasmo sozinhas. Entretanto, embora esta abordagem seja o tratamento preferencial para uma mulher sem parceiro, muitos casais vo preferir resolver o problema no contexto de sua actividade sexual conjunta. Uma mulher que pode chegar ao orgasmo sozinha deve ser encorajada a mostrar ao seu parceiro o quanto gosta de ser estimulada, e uma boa maneira de o fazer conduzir as mos do parceiro na descoberta do seu corpo. O terapeuta deve enfatizar a importncia da estimulao clitoriana para o orgasmo feminino. Se a mulher for incapaz de alcanar o orgasmo apesar de uma estimulao aparentemente adequada, um vibrador pode ser sugerido. importante deixar claro ao casal que esta medida apenas temporria. O terapeuta tambm deve discutir a capacidade de resposta orgsmica da mulher, enfatizando que muitas mulheres perfeitamente normais s tm orgasmos em algumas ocasies da actividade sexual, e no bastante o sexo , para elas, extremamente prazeroso e recompensador. As causas mais frequentes de ejaculao retardada no homem so o uso de alguns medicamentos, como os antidepressivos, e a ansiedade de desempenho sexual. Na mulher, a falta de informao e o desconhecimento sobre o prprio corpo e resposta sexual so factores cruciais. A sociedade moderna criou uma grande presso sobre o desempenho sexual feminino, gerando mitos e distores, como, por exemplo, que a mulher deve ter

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia orgasmo em toda relao sexual e que para atingi-lo, a penetrao
indispensvel. No entanto, os estudos mostram que de 40 a 80% da populao feminina precisa de estimulao clitoriana directa para atingir o orgasmo. Os objectivos do tratamento no homem e na mulher so reduzir os factores de ansiedade e aumentar a estimulao ertica atravs dos exerccios de focalizao sensorial. As tcnicas especficas consistem nos exerccios de auto-estimulao (uso de fantasias, de vibrador, etc.), seguido de masturbao com o parceiro e, por fim, masturbao seguida de penetrao. No tratamento da ejaculao precoce, o homem deve ser estimulado a prolongar a masturbao por um perodo estabelecido, antes de ejacular. Mais tarde, deve usar uma loo para habituar-se estimulao mais intensa e uma maior excitao. No tratamento da disjuno erctil, durante a masturbao o homem deve permitir que a ereco decline por um instante antes de continuar a autoestimulao, repetindo isso de duas a trs vezes. Deste modo, pode adquirir mais segurana em sua capacidade erctil.

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Sumrio de um programa de treino de masturbao que pode ser utilizado pelas mulheres Os passos abaixo devem ser recomendados. O ritmo de uma mulher deve ser ditado pelo quanto ela se tente vontade com oprograma, e no por um cronograma rgido. Em cada estgio, as posturas da mulher com relao ao que est tendo solicitada a fazer e ao que acabou de fazer devem ser exploradas. Um trabalho cognitivo adicional pode ser necessrio se forem identificadas posturas altamente negativas. 1. Auto-exame geral. Este exerccio de auto-conhecimento pode ser especialmente til se a mulher tiver posturas negativas em relao ao seu corpo. Em geral, deve examinar-se quando nua, e identificar trs aspectos de seu corpo que aprecia e trs que aprecia menos. As posturas com relao a seu corpo devem ser exploradas na prxima sesso de tratamento. O objectivo fazer com que a mulher "entre em contacto" com seu corpo, e ajud-la a desenvolver uma avaliao racional dele. 2. Auto-exame genital. Exame visual dos genitais, atravs de um espelho, identificando vrias reas previamente apontadas num diagrama pelo terapeuta, seguido pela explorao dos genitais com os dedos, tanto externa quanto internamente. 3. Exerccios do msculo plvico. Destinam-se a ajudar a mulher a adquirir algum controlo sobre os msculos que circundam a entrada da vagina. 4. Masturbao. Estimulao genital para produzir excitao sexual, direcionando-se a ateno para experincias ou sensaes erticas. 5. Complementos d masturbao. O que se segue pode ser sugerido com a finalidade de incrementar a excitao sexual: Literatura ertica Fantasias sexuais Vibrador, se o orgasmo no ocorreu aps vrias semanas de masturbao regular. As ansiedades em relao a se utilizar um artefacto destes, sobretudo o medo de se tornar dependente, devem ser discutidas. A maioria das mulheres que te tornam orgsmicas com um vibrador sito logo capazes de alcanar o orgasmo sem ele.

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Sumrio de um programa de treino de masturbao que pode ser usado pelos homens Um programa de treino de masturbao pode ser til no tratamento da ejaculao retardada/ausente, ejaculao precoce ou disfuno erctil, embora o tipo de programa v diferir de acordo com a disfuno sexual apresentada. Em cada caso, as posturas do homem com relao ao que foi sugerido devem ser exploradas primeiro. Os passos abaixo relacionados podem ser sugeridos para o tratamento da ejaculao retardada/ausente. 1. Explorao dos genitais e da" rea" circundantes - com as mos e os dedos, para identificar reas sensveis. 2. Masturbao - variando a intensidade da estimulao. Deve-se usar uma loo para intensificar a excitao e prevenir irritaes. Quando a excitao estiver elevada, a masturbao vigorosa pode resultar na ejaculao. 3. Complementos d masturbao: Fantasias sexuais Literatura ertica Vibrador

Dispareunia
Se a dispareunia for causada por factores psicolgicos, sobretudo pela falta de excitao, a terapia deve voltar-se, em grande parte, para a tentativa de ajudar a mulher a ficar excitada atravs do programa de focalizao sensorial. Mesmo nesses casos, porm, e tambm naqueles em que a dor se deve a causas fsicas por exemplo, endometriose, uma orientao sobre posies para a penetrao vaginal e relao sexual com penetrao vaginal menos profunda pode ser til.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Perda de Excitao sexual


O programa geral de lies de casa constitui tambm a principal estratgia para se ajudar a resolver este problema. O uso de fantasias sexuais pode s vezes provocar excitao. Entretanto, j que esta prtica inaceitvel para alguns casais, o terapeuta deve introduzir o assunto com sensibilidade e precauo. Um creme de estrognio, ou a reposio hormonal de depsito em mulheres que se submeteram a uma histerectomia podem ser de grande ajuda para as mulheres com problemas de secura vaginal (Bancroft, 1983).

Vaginismo
O objectivo do tratamento ajudar a paciente a sentir-se mais confortvel com seu corpo e gradualmente expor-se a diferentes graus de penetrao. A discusso sobre anatomia e resposta sexual o primeiro passo do tratamento. O exame fsico diagnstico e teraputico e pode ser feito com a presena e participao do parceiro. Nesse momento, identificam-se ideias distorcidas sobre a forma e tamanho da vagina, sendo a paciente orientada sobre alguns exerccios. O tratamento segue as seguintes etapas:

1. Exerccios com os msculos plvicos (Tcnica de Kegel). A


paciente deve aprender a identificar e controlar a contraco dos msculos pubococcgeos.

2. Dilatao vaginal gradual com os prprios dedos, do


parceiro ou dilatadores

3. Penetrao com a mulher por cima, j que nessa posio a


mulher tem maior controle da situao.
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Ejaculao precoce


O controle ejaculatrio aprendido ao longo da vida sexual, sendo uma dificuldade frequente do adulto jovem. Com a crescente veiculao de informao sobre sexualidade pelos meios de comunicao social e a mudana de valores sobre a satisfao sexual feminina, cada vez mais comum a procura de tratamento para essa disfuno. Os primeiros passos do tratamento so corrigir crenas equivocadas:

O controle ejaculatrio inato, isto , instintivo e no aprendido. H um tempo padronizado para todos os indivduos, no respeitando as particularidades de cada casal.

O casal orientado a fazer os exerccios de focalizao sensorial associados a tcnicas especficas. Os objectivos do tratamento especfico so desenvolver a percepo da iminncia ejaculatria e o controle ejaculatrio. A tcnica utilizada parar e comear, consiste em orientar o paciente a comear a masturbar-se, parar logo que perceber que est prximo da ejaculao e reiniciar segundo uma hierarquia crescente de estimulao sexual (auto-estimulao a seco, com creme, sozinho e com a parceira). A tcnica de apertar uma elaborao da tcnica de parar-comear, e talvez s precise ser usada se esta ltima se mostrar ineficaz. O casal procede da mesma forma que o faz durante a tcnica de parar-comear. Quando o homem indicar que est ficar muito excitado, a parceira deve apertar-lhe o pnis por aproximadamente 15 a 20 segundos. Isso inibe o reflexo ejaculatrio. Como acontece com a tcnica de parar-comear, esse procedimento ser repetido trs vezes em uma sesso, e na quarta ocasio o homem deve ejacular. Ambos os procedimentos parecem ajudar o homem

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia a desenvolver um maior controle sobre a ejaculao, talvez porque ele
adquira aos poucos as tcnicas cognitivas associadas ao controle ejaculatrio, ou porque se habitua gradualmente a experimentar a excitao sexual sem se tornar ansioso. Uma vez que qualquer dessas tcnicas seja estabelecida com xito, o casal deve proceder penetrao vaginal, utilizando a posio superior da mulher. Se o homem ficar muito excitado, deve indic-lo sua parceira, que se retirar desta posio, permitindo que a sua excitao decline, ou ajud-lo atravs da tcnica de apertar. A maioria dos casais conseguem manter uma relao sexual completa com um controle ejaculatrio razovel, geralmente sem o auxlio de qualquer tcnica especifica.

Disfuno erctil
No existem tcnicas especficas para a disfuno erctil. importante identificar as possveis causas orgnicas. A principal causa psicolgica a antecipao da falha. Um exemplo comum o paciente que num perodo de maior stress ou aps ingesto alcolica excessiva, apresenta um episdio de perda de ereco, passando a antecipar falhas nas prximas relaes. A partir da, comea a apresentar dificuldade persistente em ter ou manter ereco. Estabelece-se um crculo vicioso de ansiedade, que abordado atravs da tcnica de focalizao sensorial. Outros factores importantes so a reaco da parceira e os aspectos gerais do relacionamento.

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Aconselhamento
H vrios aspectos inespecficos da terapia sexual que podem ser importantes no processo teraputico. Estes incluem at que ponto o terapeuta adopta uma abordagem compreensiva e de que forma o terapeuta tem confiana no programa, e at que ponto o casal encorajado, sobretudo quando h progressos (ainda que relativamente pequenos). Esta sesso tem como objectivo ajudar os casais, quando estes encontram obstculos durante o tratamento. As dificuldades podem ocorrer em qualquer fase do programa de terapia, mas, em termos gerais, podemos dividi-las naquelas que ocorrem no inicio e nas que ocorrem mais tarde. Dificuldades iniciais Estas podem apresentar-se de diversas formas, tal como:

1. Incapacidade de iniciar as lies de casa; 2. Rompimento da interdio da relao sexual; 3. Queixas de que as sesses de lio de casa no so
caracterizadas pela espontaneidade, ou parecem artificiais ou planejadas;

4. As sesses evocam sentimentos negativos, como a tenso ou o


tdio. As dificuldades iniciais podem no ter grande importncia, ou podem apontar para problemas maiores (por exemplo, dificuldades de relacionamento geral, especialmente ressentimento).

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia Dificuldades posteriores


Podem apresentar-se de diversas maneiras, nomeadamente:

1. O casal abandona as sesses de lio de casa; 2. As sesses deixam de ser aprazveis; 3. A interdio da relao sexual violada.
As dificuldades posteriores so especialmente comuns no tratamento da disfuno erctil e do vaginismo.

Educao
A educao sobre a sexualidade deve ocorrer tanto informalmente, todo o tratamento, quanto mais formalmente, na forma de leituras recomendadas e de uma sesso educacional. Muitos casais aceitam bem a leitura de um bom livro sobre a sexualidade durante a parte inicial do programa.

Sesso educacional
Como a ignorncia ou as informaes errneas quase sempre so factores que contribuem para a disfuno sexual, vale a pena dedicar a maior parte de uma sesso de tratamento (entre a terceira e a sexta sesses) para o fornecimento de informaes sexuais. Com o auxlio de desenhos e fotografias, o terapeuta deve descrever, em termos simples, a anatomia sexual e as fases da excitao sexual. Os mitos em relao sexualidade devem ser abordados. Essa sesso deve ser ajustada ao nvel e s necessidades educacionais do casal. Por exemplo, no caso de uma casal mais velho, ser conveniente descrever; de maneira tranquilizadora, os efeitos normais do envelhecimento sobre a sexualidade. A experincia clnica comprova que a sesso educacional pode ser uma parte extremamente importante do programa de tratamento, e que
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia particularmente apreciada pelos casais, devendo portanto, ser includa no
tratamento de todos os casais.

Encerramento
A fase final da terapia sexual comea quando um casal j superou em grande parte a sua dificuldade sexual, em geral quando a penetrao vaginal foi concluda. O final do tratamento deve ser planeado com o mesmo cuidado que se dedicou ao resto do programa.

1. Preparar o casal para o encerramento desde o incio do


tratamento. Assim, quando o casal comear o tratamento, deve ser informado sobre a durao provvel do programa. O estabelecimento de um cronograma pode ajudar o casal a trabalhar nas lies de casa.

2. Estender os intervalos entre as sesses ao final do tratamento.


Quando o casal estiver prximo do final do programa e se sentir mais confiante na sua capacidade de superar quaisquer problemas futuros, os intervalos entre as ltimas duas ou trs sesses podem ser estendidos para duas ou trs semanas.

3. Preparar o casal para problemas posteriores. O terapeuta deve


explicar que alguns casais encontram novas dificuldades aps o trmino do tratamento, e pedir-lhes que discutam o modo como lidariam com eles se isso ocorresse. Os casais quase sempre acham que uma boa comunicao, uma postura de aceitao e a reintroduo de algumas das fases do programa de tratamento so atitudes que podem ajud-los a superar esses problemas.

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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia 4. Avaliao de acompanhamento. Os casais geralmente apreciam
a oportunidade de relatar o progresso subsequente alguns meses aps o encerramento da terapia sexual. Uma avaliao de acompanhamento tambm permite que o terapeuta avalie a eficcia a curto prazo do tratamento. Uma consulta final aproximadamente trs meses aps o trmino do tratamento deve, portanto, fazer parte do programa estabelecido.

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Conclluso Conc uso


A terapia sexual consiste numa atraente combinao de estratgias de tratamento comportamentais, orientadoras e educacionais Todos os trs componentes so importantes, e a orientao quase sempre essencial quando os casais tm dificuldades para fazer as lies de casa. O aconselhamento em bases cognitivas pode constituir urna abordagem efectiva para se ajudar os casais com dificuldades maiores. importante que o terapeuta seja flexvel nessa abordagem, e que esteja preparado para ajustar o programa de tratamento de acordo com o progresso do casal e as dificuldades encontradas. Os terapeutas devem estar preparados, se necessrio, para ajudar os casais nas questes de relacionamento geral, tanto como um preldio terapia sexual quanto no caso desses problemas interferirem nas conquistas obtidas. A terapia sexual passou por muitas modificaes desde a sua origem. Hoje, a queixa sexual vista sob uma lente mais ampla, que inclui questes psicolgicas do indivduo e aspectos gerais do relacionamento do casal. Alm disso, a dicotomia entre causas psicolgicas e orgnicas foi substituda por uma abordagem mais integrada. O tratamento tem tido melhores resultados quando realizado por equipas multidisciplinares. Apesar dos ndices entre 80 e 90% alcanados por Masters e Johnson no terem sido confirmados em pesquisas mais recentes, a terapia sexual continua a ser a abordagem teraputica mais eficaz. Hawton (1986) indica melhora total ou parcial em 213 do casos, contra 1/3 que no apresenta melhoras. Entre os pacientes com boa resposta, uma minoria tende a
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Seminrio De Psicoterapia Sexual, Casal E Famlia representar o sintoma em algum momento da vida, porm com maior
habilidade em lidar com o problema e sem comprometimento do relacionamento geral. Noutras palavras, os pacientes que de alguma forma voltam a referir-se ao sintoma sexual inicial, no o vem mais como um problema, pois so capazes de lidar com ele de uma forma adaptativa. Boa parte dos pacientes com queixas sexuais poderia ter seu problema resolvido na sala de seu clnico geral, caso no existissem tantos tabus sobre a questo e se houvesse uma difuso mais ampla de informaes. Informar e quebrar crenas distorcidas, na maior parte das vezes, o suficiente para que uma dificuldade sexual no se perpetue e venha a se tornar uma disfuno sexual. O grande desafio para o futuro seria a formao de profissionais de sade habilitados para lidar com esse assunto. Tambm fundamental ampliar o grau de conhecimento sobre o comportamento sexual por meio de pesquisas. A repercusso dessas aces clara: melhor preveno e maior eficcia no tratamento.

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BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA
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