Entrevista de Avaliação

Funcional CLARISSA AZEVEDO

Recursos e documentos para terapeutas
@at.clarissa (83) 99323-5549

ENTREVISTA DE AVALIAÇÃO
DADOS FUNCIONAL
DO PACIENTE

Nome do aprendiz: Data de Nascimento:

Idade: Sexo: Responsável: Tel:

Endereço: E-mail:

AVALIAÇÃO

Nível de suporte NÍVEL 1 NÍVEL 2 NÍVEL 3

Verbal SIM NÃO

Pecs SIM NÃO

Possui analista? SIM NÃO

Faz uso de medicamentos? SIM NÃO

Quais são as preferências do aprendiz? (Brinquedos, personagens, etc)

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Quais são os comportamentos alvos da intervenção?

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Quais comportamentos ele ainda não possui e você acha importante no ambiente
escolar/familiar?
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O que você acha que impede esses comportamentos?
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 COMPORTAMENTOS INADEQUADOS

Comportamento problema 1 (mais relevante):

Qual é o comportamento problema?
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Em que situações ele acontece?
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Com que frequência ele acontece?
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O que parece desencadear esse comportamento problema?
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Quem está com ele/a quando o comportamento acontece?
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Como essas pessoas reajem ou respondem a esse comportamento?
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Comportamento problema 2:
Qual é o comportamento problema?
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Em que situações ele acontece?
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Com que frequência ele acontece?
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O que parece desencadear esse comportamento problema?
_____________________________________________________________________________________________________
Quem está com ele/a quando o comportamento acontece?
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Como essas pessoas reajem ou respondem a esse comportamento?
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Comportamento problema 3:
Qual é o comportamento problema?
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Em que situações ele acontece?
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Com que frequência ele acontece?
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O que parece desencadear esse comportamento problema?
_____________________________________________________________________________________________________
Quem está com ele/a quando o comportamento acontece?
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Como essas pessoas reajem ou respondem a esse comportamento?
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Ass. Do Responsável Data do Procedimento