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P TORTO CONGNITO

CLSSICOS DA RBO / RBO CLASSICS


Clssico publicado na Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977. A classical published on Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977.

P torto congnito
Congenital club foot
ROBERTO ATTILIO LIMA SANTIN1, JOS SOARES HUNGRIA FILHO2

RESUMO Definio: Atitude viciosa permanente condicionando apoio anormal. Vamos estudar apenas o p eqinovaro. Etiologia: Alteraes primitivas no esboo cartilaginoso do talo e do calcneo, de origem gentica, como possvel gene dominante de baixa penetrncia ou polignica com efeito threshold; influncia de fatores ambientais. Anatomia patolgica: 1) aduo-supinao do antep na articulao mediotrsica; 2) varo do calcneo, na articulao subtalar. A associao de 1) e 2) d a inverso do p; 3) eqinismo do p na articulao tibiotrsica (um pouco na subtalar); 4) cavismo na articulao mediotrsica; 5) alteraes esquelticas: diminuio do ngulo entre corpo e colo do talo que tem direo medial e plantar; abertura do seio do tarso, diminuio de tamanho do navicular; 6) alteraes de partes moles: (secundrias) retrao dos elementos posteriores, mediais, subtalares e plantares; distenso dos laterais e atrofia da panturrilha. P, perna e coxa menores. Fisiopatologia: Subtalar e mediotrsica so solidrias tibiotrsica: na flexo plantar, o antep supina e o calcneo variza; na flexo dorsal, o antep prona e o calcneo valgiza. Quadro clnico: Tipos rgido e flexvel, conforme a gravidade das deformidades e a redutibilidade. Perodos evolutivos: Redutibilidade nos primeiros meses; redutibilidade relativa na segunda infncia; irredutibilidade em torno dos cinco anos. Radiologia: til na avaliao do grau de desvios e critrio de reduo. Em ntero-posterior (AP) o ngulo de abertura da subtalar menor que 20 e os eixos do calcneo e talo so quase paralelos. Em perfil o ngulo talocalcaneano maior que 35. No p em mata-borro a linha do solo cruza a calcneo-cubide e na toro lateral a superfcie sup. do talo
1. Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Chefe do Grupo de P do Pavilho Fernandinho Simonsen. 2. Chefe do Servio de Ortopedia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Copyright RBO2004
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 Julho, 2004

ABSTRACT Definition: Permanent, vicious posture creating abnormal weight bearing. We will only study talipes equinovarus. Etiology: Primitive changes of genetic origin of talar and calcaneal cartilaginous contours, as a possible low-penetrance dominating gene or polygenic trait with threshold effect; influence of environmental factors. Pathoanatomy: 1) forefoot adduction-supination at mediotarsal joint; 2) subtalar joint calcaneus valgus. The association of 1) and 2) gives off foot inversion; 3) foot equinus at tibiotarsal joint (slightly subtalar as well); 4) cavus at mediotarsal joint; 5) skeletal changes: angle reduction between talar body and neck, with medial and plantar direction; sinus tarsae opening, navicular bone size reduction; 6) soft tissue changes: (secondary) posterior, medial, subtalar, and plantar element retraction; lateral element distension; calf atrophy. Smaller foot, leg, and thigh. Pathophysiology: Subtalar and midtarsal joint are solidary to tibiotarsal joint: upon plantar flexion, forefoot supinates and calcaneus goes to varus; upon dorsal flexion, forefoot pronates, and calcaneus goes to valgus. Clinical picture: Rigid- and flexible-types, according to deformity severity and reducibility. Evolution periods: Reducibility within first months; relative reducibility during childhood; irreducible around five years of age. Radiology: Useful for the assessment of deviation degree and reduction criteria. The anteroposterior (AP) view shows subtalar opening angle below 20, and calcaneus and talar bones axis nearly parallel. The lateral view shows talocalcaneal angle above 35. The floor line crosses the calcanealcuboid joint, and upon lateral torsion the upper talar surface seems flat on the rocker-bottom foot. Treatment: To be started as early as possible. Non-surgical: Manipulation, only within
1. Assistant Professor, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; Head of Foot Surgery Team, Pavilho Fernandinho Simonsen. 2. Head of Orthopedics Service, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

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aparece plana. Tratamento: Iniciar o mais precocemente possvel. Incruento: Manipulao, s nos primeiros dias; bandagens adesivas, menos usadas; aparelhos ortopdicos, s para manter reduo; aparelhos gessados (cunhas de Kite), comea pela aduo e varismo e depois o eqino, para evitar mata-borro. Em vez de cunha pode-se trocar o gesso. Aparelho de Denis-Browne para manuteno. Cruento: Em casos difceis ou recidivas. Alongamento do Aquiles e capsulotomia aos 12 meses: operao de Codivilla de um a quatro anos e operao de Evans de quatro a oito anos. Complicaes: Imediatas distrbios vasculares; tardias deiscncia de suturas, necrose de pele. Leses residuais: Eqinismo do calcneo: libertao posterior (incluindo ligamentos pernio e talocalcaneanos); varismo do calcneo: operao de Dwyer (nos calcneos pequenos fazer cunha medial com inciso longitudinal da pele); eqino-varismo do calcneo: operar em dois tempos; varismo do calcneo e aduo da articulao de Chopart: operao de Evans; aduo da articulao de Lisfranc; operao de Heyman; toro tibial: osteotomia transversa infratuberositria. Complicaes iatrognicas: No cirrgicas achatamento superior do talo; p em mata-borro; desvios tibiofibulares; fraturas metafisrias; escaras. Cirrgicas hipercorreo; correo insuficiente.
Unitermos Mono; mono

the first days; adhesive bandages are less used. Orthopedic devices only to keep reduction; casting (Kite wedges), starting by adduction and varus, and then equinus, to avoid rocker-bottom. Instead of wedging, casting can be changed. Denis-Browne orthosis for maintenance. Surgical: For difficult or recurrent cases. Achilles lengthening and capsulotomy at 12 months: Codivillas procedure from one to four years of age, and Evans procedure from four to eight years. Complications: Immediate vascular disturbances; late suture dehiscence, skin necrosis. Residual lesions: Equinus of calcaneus: posterior release (including fibular and talocalcaneal ligaments); calcaneal varus: Dwyers procedure (a medial wedge with longitudinal skin incision should be performed in cases of small os calcis); calcaneus equinovarus: two-stage operation; varus of calcaneus and Choparts joint adduction: Evans procedure; Lisfrancs joint adduction; Heymans procedure; tibial torsion: infratuberosity transverse osteotomy. Iatrogenic complications: non surgical upper talar flattening; rocker-bottom foot; tibiofibular deviations; metaphyseal fractures; sores. Surgical hypercorrection; insufficient correction.
Key words Mono; mono

INTRODUCTION Clubfoot can be generically defined as a vicious, permanent foot posture in relation to the leg, where the foot touches the floor out of its normal weight bearing sites. Such definition involves all permanent foot deformities, both acquired and congenital. Congenital club foot (CCF) forms that are found in medical practice include: equinovarus foot, talovalgus foot, vertical talus foot, and metatarsal varus foot. The talipes equinovarus foot (TEV) is the most widespread and studied deformity, confused by many with the term congenital club foot, although the former terminology should be always employed in general sense, but never meaning equinovarus club foot. Etiology TEV exact etiology remains undetermined. With new information arrival, newer theories on the etiology are proposed and soon disposed off due to the accumulation of new knowledge. Genetic or acquired changes of muscles, tendons, and nerves have been suggested as primary pathogenic factors, but no defect with a significant frequency has been found within such tissues. Thus, to the moment, no theory based on soft tissue changes has been enthusiastically received.
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INTRODUO Genericamente podemos definir p torto como uma atitude viciosa e permanente do p em relao perna, na qual o p repousa no solo fora de seus pontos normais de apoio. Esta definio engloba todas as deformidades permanentes do p, sejam elas adquiridas ou congnitas. As formas de p torto congnito (PTC) encontradas na prtica mdica so: p eqinovaro, p talo-valgo, p talo-vertical e p metatarso-varo. O p eqinovaro (PEV) a deformidade mais conhecida e estudada, por muitos confundida com o termo p torto congnito, embora esta ltima terminologia deva ser usada sempre em carter geral, e nunca para significar p torto eqinovaro. Etiologia A causa exata do aparecimento do PEV continua indeterminada. medida que novas informaes so obtidas, novas teorias sobre a etiologia so propostas e logo descartadas pelo acmulo de novos conhecimentos. Alteraes gen336

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ticas ou adquiridas de msculos, tendes e nervos tm sido sugeridas como fatores patognicos primrios, mas nenhum defeito nestes tecidos foi encontrado com freqncia significativa. Assim, at o momento, nenhuma teoria baseada em alteraes de partes moles foi recebida com entusiasmo. Os trabalhos de Irani e Sherman, dissecando fetos de vrias idades (de 22 a 36 semanas), demonstraram no haver alteraes de partes moles em nenhum dos espcimes estudados(1). A alterao realmente consistente foi com relao ao talo, que em todos os casos apresentava um defeito mais ou menos intenso: colo mais curto com desvio medial e plantar da superfcie articular da cabea. Aps a retirada de todas as partes moles e da cpsula articular do tornozelo, s deixando intactas as articulaes subtalar e mediotrsica, o p permanecia com a mesma deformidade. Somente aps a seco das cpsulas e ligamentos das articulaes subtalar e mediotrsica que foi possvel a correo das deformidades. Portanto, podemos concluir que no h provavelmente alteraes de msculos, nervos, vasos e de inseres tendinosas no PEV dito idioptico. As alteraes so do esboo cartilaginoso do calcneo e do talo, em especial deste ltimo e principalmente na sua poro anterior. Os estudos de Wynne-Davies do uma noo bem clara da influncia dos fatores genticos no aparecimento do PEV(2). Em geral a incidncia de 1/1000 nascimentos vivos. Em alguns locais a incidncia maior: Hava 6,81/1000. Em outros ela menor: Oriente (Japo, Coria, etc.) 0,57/1000. So tambm comuns as associaes de outras malformaes com PEV, indicando que a deformidade em questo pode ser somente uma parte de uma alterao generalizada do desenvolvimento. As malformaes associadas mais freqentes so: displasia congnita do quadril, deformidades dos membros em geral, alteraes do tecido conjuntivo (hrnias, frouxido capsuloligamentar generalizada), lbio leporino e palato fendido, alteraes mentais, etc. O PEV mais freqente no homem que na mulher numa proporo de 2:1; no se conhece as causas desta diferena. No h evidncia da influncia de fatores pr e perinatais no aparecimento do PEV. A consanginidade parece no ter nenhuma influncia. Quanto aos fatores genticos, sabemos no haver padro de hereditariedade bem definido. H fatos que sugerem um gene dominante de baixa penetrncia, enquanto outros sugerem uma hereditariedade polignica com efeito threshold. Em termos simples, podemos afirmar que quanto maior o nmero de casos de PEV houver numa famlia, mais provvel o aparecimento de novos e mais graves de PTC. Todavia, at o momento, o mecanismo da transmisso gentica permanece objeto de especulao.
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Irani and Shermans studies, upon dissection of fetuses of variable ages (from 22 to 36 weeks) showed no soft tissue changes in any specimens(1). The really consistent change was related to the talus, which presented defect with variable intensity in all cases: a shorter neck with medial and plantar deviation of head joint surface. After removal of all ankle soft tissue and joint capsule, leaving intact only subtalar and midtarsal joints, the foot had remained with the same deformity. Deformity correction was possible only after capsule and ligament section from subtalar and midtarsal joints. Hence, we may conclude for the absence of muscle, nerve, vascularity, and tendon insertion changes on the so-called TEV. Changes correspond to calcaneal and talar buds, especially the latter, and mainly at its anterior portion. Wynne-Davis studies provided a clear notion of genetic factors upon TEV appearance(2). In general, the incidence is 1/ 1000 live births. In some places the incidence is higher: Hawaii 6.81/1000. Other places show lower incidences: Orient (Japan, Korea, etc.) 0.57/1000. Other malformations are commonly associated to TEV, pointing that such deformity may only be a part of developmental generalized change. Most commonly associated malformations include: hip congenital dysplasia, general limb deformities, connective tissue changes (herniations, generalized capsule and ligament laxity), hare lip, cleft palate, mental changes, etc. TEV is more frequent in male gender than in female gender in a proportion of 2:1; causes of such difference are unknown. There is no evidence of antenatal or perinatal factors influencing the appearance of TEV. Consanguinity seems to have no influence. There are no well-defined genetic factors. There are facts suggesting a low-penetrance dominating gene, whereas others suggest a polygenic inheritance with threshold effect. Simply stating, we may say that the higher number of TEV in one particular family, the higher probability of new, and more severe cases of TEV. However, so far, the mechanism of genetic transmission remains an object of speculation. More than one century ago, Huter had claimed that TEV resulted from a fetal development halt during the second and third intra-uterine months, a phase where feet present anatomical features very similar to an equinovarus. Irani and Sherman studies do deny such theory(1). Idelberger, another author, studied 174 pairs of twins; he had noticed that TEV incidence in both twins was 1:3 (33%) in identical twins, and 1:35 (2.9%) in non-identical twins, showing that TEV cause is not only genetic, but also incurring in environmental factors that influence its appearance(3).
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H mais de um sculo, Huter dizia que o PEV resultava de uma parada do desenvolvimento fetal na altura do segundo e terceiro meses de vida intra-uterina, fase esta em que os ps apresentam aspecto anatmico bem parecido com o eqinovaro. Os estudos de Irani e Sherman contradizem esta teoria(1). Um outro autor, Idelberger, estudou 174 pares de gmeos; notou que a incidncia de PEV em ambos os gmeos era de 1:3 (33%) nos univitelinos e 1:35 (2,9%) nos bivitelinos demonstrando com isso que a causa do PEV no somente gentica, havendo fatores ambientais que influenciam em seu aparecimento(3). Na grande maioria dos casos, o PEV dito idioptico, de causa indefinida. Numa pequena percentagem de casos a etiologia bem definida. Dentre as causas mais freqentes encontramos a artrogripose e a mielodisplasia. Finalizando, podemos dizer que embora a causa do PEV idioptico permanea no terreno da especulao, os fatores genticos e ambientais desempenham importante papel no seu aparecimento. Anatomia patolgica As deformidades fundamentais do PEV so: 1) Aduo-supinao do antep o componente aduo significa desvio medial do p anterior, que ocorre principalmente na articulao mediotrsica e em menor grau na articulao tarsometatarsiana. A supinao se traduz por uma elevao da cabea do primeiro metatarsiano em relao cabea do quinto, de modo que a face plantar do antep est voltada para o lado medial. 2) Varo do calcneo esta deformidade ocorre ao nvel da articulao subtalar com o calcneo girando sob o talo, colocando-se em situao tal que sua face plantar est voltada para o lado medial. Como veremos mais tarde, este movimento est intimamente relacionado com a aduo do antep ao nvel da articulao talonavicular, constituindo a articulao calcneo-talonavicular. Ao conjunto de varo do calcneo e aduo-supinao do antep denominamos inverso do p. 3) Eqinismo essa deformidade, na qual o p est em flexo plantar fixa, ocorre principalmente ao nvel da articulao tibiotrsica, havendo tambm um componente ao nvel da articulao subtalar na qual h um eqinismo do talo em relao ao calcneo. Como veremos mais tarde, os eixos do calcneo e do talo, no RX normal de perfil formam um ngulo de 45, enquanto que no PEV se tornam paralelos. 4) Cavismo freqentemente h uma flexo plantar do antep em relao ao retrop e portanto ao nvel da articula338

In most cases, TEV is said to be idiopathic, of unknown cause. The etiology is well defined in a small percentage of cases. Among most frequent causes, we find arthrogryposis and myelodysplasia. Hence, we may claim that, despite the cause of idiopathic TEV remains speculative, genetic and environmental factors play an important role in the appearance. Pathoanatomy TEV main deformities are: 1) Forefoot adduction-supination the adduction component means a forefoot medial deviation, especially at midtarsal joint, and at a lesser extent at tarsometatarsal joint. Supination is translated by first metatarsal head elevation in relation to fifth metatarsal head, so that the forefoot plantar aspect is medially shifted. 2) Calcaneal varus this deformity occurs at subtalar joint level, with the os calcis rolling under the talus, so that its plantar aspect is medially shifted. As we will see below, such motion is intimately related to forefoot adduction at talonavicular joint level, forming the calcaneal-talonavicular joint. The result of calcaneal varus and forefoot adduction-supination is called foot inversion. 3) Equinus this deformity has a fixed plantar flexion, occurring mainly at tibiotarsal joint level, though with a component at subtalar joint level, with a talar equinus in relation to the os calcis. As we will see below, calcaneal and talar axis on common lateral X-rays form a 45-degree angle, whilst in TEV they become parallel. 4) Cavus there is often a forefoot plantar flexion in relation to hindfoot, then to midtarsal joint level (talonavicular and calcanealcuboid), yielding the appearance of a cavus. We can separately study skeletal and soft tissue changes of TEV pathoanatomy. 5) Skeletal changes the primary deformity is a medial, plantar shift of the anterior talus. The normal angle formed by head-neck long axis and body long axis measures from 150 to 155; in TEV this angle is reduced, between 115 and 135. Normally, the talar head joint surface is forwardly directed in the frontal plane; in TEV it looks in a medial and plantar direction. Equinus position turns the talar anteriorsuperior joint surface away from tibiotarsal joint. Lower talar joint surfaces are also changed, especially at anterior aspect. Medially shifted talar head articulates with medial surface of calcaneal anterior aspect. Tarsal sinus is enlarged. Calcaneal contour is hardly normal, although such bone has a varus deviation in relation to the talus. Such abnormal calcaneal position in relation to talus disappears afRev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 Julho, 2004

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o mediotrsica (talonavicular e calcneo-cubide), determinando o aparecimento de um cavismo. Na anatomia patolgica do PEV podemos estudar em separado as alteraes esquelticas e as alteraes das partes moles. 5) Alteraes esquelticas a deformidade primria um desvio medial e plantar da parte anterior do talo. O ngulo normal formado entre o longo eixo da cabea-colo e o longo eixo do corpo do talo mede de 150 a 155, enquanto que no PEV este ngulo est bem diminudo, situando-se entre 115 e 135. Normalmente a superfcie articular da cabea do talo olha para frente no plano frontal; no PEV ela olha em direo medial e plantar. A posio de eqino faz com que a superfcie articular ntero-superior do talo fique fora da articulao tibiotrsica. As superfcies articulares inferiores do talo esto tambm alteradas, principalmente na parte anterior. A cabea do talo desviada medialmente se articula com a superfcie medial da parte anterior do calcneo. O seio do tarso apresenta-se alargado. O contorno do calcneo mantm-se mais ou menos normal, embora este osso esteja desviado em varo em relao ao talo. Esta posio anormal do calcneo em relao ao talo desaparece aps a libertao capsuloligamentar da subtalar e talonavicular, indicando com isto que deformidade secundria de posio. A superfcie articular do calcneo que se articula com o cubide, que normalmente tem direo para frente e para fora, passa a ter no PEV uma direo medial e plantar. O navicular apresenta sempre menor tamanho embora com contornos normais. Este osso se articula com a face medial da cabea do talo, ficando em ntimo contato com o malolo medial, chegando s vezes a se articular com o mesmo. Os demais ossos do p, isto , cubide, cuneiformes e metatarsianos, no apresentam alteraes significativas. O malolo peroneiro situa-se numa posio mais posterior que o normal, provavelmente por acompanhar o retrop no seu desvio. A tbia em geral no apresenta alteraes. Kite afirma que na maioria dos casos a tbia apresenta toro medial acentuada, o que no nos parece certo(4). Notamos uma acentuada toro medial da tbia em casos inveterados, isto , de longa durao, e em raros casos de curta evoluo. Na grande maioria, notamos uma toro tibial discreta que simula s vezes um joelho valgo, porm sem provocar prejuzo esttico ou funcional. Swan et al afirmam que no PEV inveterado h uma rotao lateral da poro anterior do talo e do antep em relao pina tibioperoneira(5). Preconizam uma osteotomia desrotativa medial do tero distal da tbia para corrigir tal situao. O retrop fica ento bem posicionado, ocorrendo aumento apaRev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 Julho, 2004

ter subtalar and talonavicular joint capsule and ligament release, thus indicating a positional secondary deformity. The calcaneal joint surface that articulates with the cuboid bone has a forward and outward direction, but in TEV it shifts in a medial and plantar direction. The navicular bone is always smaller, although with normal contours. This bone articulates with talar head medial aspect, remaining in close contact with the medial malleolus, and eventually articulating with the medial malleolus. The remaining bones of the foot, that is, cuboid, cuneiform, and metatarsal bones do not present significant changes. The fibular malleolus is more posteriorly sited than normal, probably to follow hindfoot deviation. The tibia usually does not present changes. Kite says that in most cases the tibia presents a marked medial torsion, with which we disagree(4). We have noticed a marked medial tibial torsion in irreducible cases, those with long duration, and seldom in short evolution cases. In most cases there is a mild tibial torsion that eventually mimics a valgus knee, although with no esthetic or functional jeopardy. Swan et al claim that in established TEV there is a lateral rotation of talar bone anterior portion and forefoot in relation to the tibiofibular mortise(5). They advocate a derotational medial osteotomy of distal tibia to correct that situation. The hindfoot is then positioned, with apparent increase of forefoot adduction, which should then be corrected by Evans technique. We must emphasize that tibiofibular mortise rotational changes are adaptive, and happen during evolution of inappropriately or untreated TEV. 6) Soft tissue changes we again note that there is a discussion whether they would be primary or adaptive. Nowadays, most authors believe that such changes are secondary in idiopathic TEV, as all studies did not show either anatomical or histological local changes in muscles, nerves, and tendons. TEV existing deformities lead to soft tissue retraction that may be described as: Posterior retractions: the elements involved include Achilles tendon, tibiotarsal and subtalar joints posterior capsule, calcaneofibular ligament, and posterior talofibular ligament. Achilles tendon is attached in more medial and anterior fashion at the calcaneal tuberosity, increasing its varus. Medial retractions: tibialis posterior, flexor hallucis longus, and flexor digitorum longus muscles, along with deltoid and spring (calcaneonavicular) ligaments are shortened. The posterior tibialis tendon, deltoid ligament, spring ligament, and talonavicular joint capsule are usually fused in a fibrous
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rente da aduo do antep que deve ser ento corrigida pela tcnica de Evans. Devemos enfatizar que as modificaes rotacionais ao nvel da pina tibioperoneira so adaptativas e que surgem no curso da evoluo de um PEV inadequadamente ou mesmo no tratado. 6. Alteraes das partes moles novamente devemos assinalar que a discusso se as alteraes das partes moles so primrias ou adaptativas ainda persiste. Atualmente a maior parte dos autores acredita que estas alteraes sejam secundrias no PEV idioptico, pois todos os estudos realizados no demonstraram alteraes anatmicas ou histolgicas dos msculos, nervos e tendes da regio. As deformidades existentes no PEV levam a retraes das partes moles que podem ser assim sistematizadas: Retraes posteriores: os elementos aqui envolvidos so o tendo de Aquiles, a parte posterior da cpsula das articulaes tibiotrsica e subtalar, o ligamento calcneo-fibular e o ligamento talofibular posterior. O tendo de Aquiles se insere mais medial e anteriormente na tuberosidade do calcneo, aumentando o varo deste osso. Retraes mediais: os msculos tibial posterior, flexor longo do hlux e flexor longo dos dedos, e os ligamentos deltide e ligamento em mola (calcneo-navicular) esto encurtados. O tendo do tibial posterior com o ligamento deltide e o ligamento em mola mais a cpsula articular talonavicular esto usualmente fundidos numa massa fibrosa que traciona o navicular em direo ao malolo medial e ao sustentaculum tali. Retrao da subtalar: envolve o ligamento intersseo da subtalar e o ligamento em Y ou bifurcado que se estende do calcneo borda lateral do navicular e borda medial do cubide. Retraes plantares: os elementos aqui encurtados so a fscia plantar, os curtos flexores dos dedos, abdutor do quinto dedo e o abdutor do hlux. Na face lateral, ao contrrio da medial, encontramos os elementos distendidos, principalmente os msculos peroneiros curto e longo. No PEV podemos evidenciar tambm alteraes no restante do membro inferior. Isto particularmente visvel nos casos unilaterais, onde notamos diminuio da massa muscular da panturrilha, menor tamanho do p envolvido, encurtamento da perna e mesmo do fmur. O encurtamento de todo o membro pode variar de 1,25 a 6cm(2). Fisiopatologia Os estudos mais recentes enfatizam a ntima relao entre os movimentos das articulaes subtalar e mediotrsica de modo a constituir uma articulao nica de340

mass that pulls the navicular bone towards the medial malleolus and sustentaculum tali. Subtalar joint retraction: it involves the subtalar interosseous ligament and Y-shaped ligament, extending from the calcaneal bone to the navicular lateral border and cuboid medial border. Plantar retractions: shortened elements here include plantar fascia, flexor digitorum brevis, abductor of fifth toe, and abductor hallucis. Conversely to the medial aspect, on the lateral aspect the elements are distended, especially peroneus longus and brevis muscles. There are also other lower limb changes in TEV. This is particularly visible in unilateral cases, where calf muscle bulk is reduced, smaller size of involved foot, leg and even femoral shortening are noticed. The whole lower limb shortening may range from 1.25 to 6 cm(2). Pathophysiology Most recent studies emphasize the close relation between subtalar and midtarsal joint motion, forming a sole unit named talocalcaneonavicular joint. Such joint complex is made of subtalar joint, midtarsal joint excluding calcanealcuboid, and plantar calcaneonavicular ligament (spring ligament). It is a complex ball-and-socket formation and, despite there is no direct joint between the calcaneal and navicular bones, they move as a whole due to strong ligament links. During dorsal flexion and plantar flexion, there is motion at ankle and talocalcaneonavicular joints, so that, upon plantar flexion, forefoot supinates, and the calcaneal bone goes to varus. Foot pronates on dorsal flexion (navicular bone shift laterally in relation to talar head), and the calcaneal bone goes to valgus. Hence, when planning on either conservative or surgical treatment of TEV, we must consider that equinus, adduction, and varus occur simultaneously, and should be addressed as such. The application of such knowledge is shown on the treatment chapter. Clinical picture The clinical aspect of TEV is quite characteristic (fig. 1), although there may be a diagnostic confusion with metatarsus varus club foot. The main difference between both is that, on metatarsus varus, hindfoot does not have either varus or equinus fixed position, a constant finding in TEV. Such deformity presents a wide clinical variation, leading to TEV classification in two types: the rigid-type, and the flexible-type. There is a severe deformity in the rigid type, the calcaneal bone is hypodeveloped, with marked equinus and varus; the forefoot presents marked adduction-supination. There is a fixed deformity that does correct very little with manipulation. It is usually accompanied with a more or
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nominada talocalcneo-navicular. Este complexo articular composto pela articulao subtalar, pela mediotrsica excluindo o calcneo-cubide, e pelo ligamento calcneo-navicular plantar (Spring ligament). um complexo tipo encaixe balland-socket e embora o calcneo e o navicular no se articulem diretamente eles se movem como uma unidade devido aos fortes ligamentos que o ligam. Durante a flexo dorsal e a flexo plantar verificam-se movimentos ao nvel do tornozelo e da articulao talocalcneo-navicular de modo que na flexo plantar o antep supina e o calcneo variza. Na flexo dorsal o p prona (o navicular gira lateralmente em relao cabea do talo) e o calcneo valgiza. Portanto no planejamento do tratamento do PEV, quer incruento que cruento, temos que considerar que o eqinismo, a aduo e o varo ocorrem concomitantemente e como tal devem ser tratados. Veremos a aplicao desses conhecimentos no captulo do tratamento. Quadro clnico O aspecto clnico do PEV caracterstico (fig. 1), podendo no entanto haver confuso diagnstica com o p torto metatarso-varo. A diferena fundamental entre ambos que o retrop no p metatarso-varo no tem posio fixa de varo nem de eqino, o que achado constante no PEV. Esta deformidade apresenta uma gama de variaes muito grande na clnica, ao que nos leva a classificar o PEV em dois grandes tipos: o rgido e o flexvel. No tipo rgido a deformidade grave, o calcanhar hipodesenvolvido com eqino e varo acentuados; o antep apresenta marcada aduo-supinao. A deformidade fixa e se corrige muito pouco com a manipulao. Geralmente acompanhada de atrofia mais ou menos acentuada da panturrilha. Felizmente constitui a minoria dos casos, pois respondem mal ao tratamento. No tipo flexvel a deformidade menos grave, pode ser corrigida at a posio neutra com certa facilidade, o calcanhar tem tamanho normal e a circunferncia da perna tambm normal ou ligeiramente hipotrfica; este tipo responde bem ao tratamento e corresponde maioria dos casos. Clinicamente, nem sempre podemos classificar um PEV em grave ou leve, pois s vezes um tipo flexvel responde mal ao tratamento, enquanto que um tipo rgido pode responder bem. Alm disso, somente a evoluo clnica pode s vezes evidenciar a presena de uma alterao de fundo, como por exemplo uma artrogripose, uma mielodisplasia, ou molstias neuromusculares. Em geral podemos descrever trs perodos na evoluo clnica do PEV. Perodo de redutibilidade ocorre no recmnascido e nos primeiros meses de vida. Neste perodo o p responde bem ao tratamento incruento. Perodo de redutibilidade relativa ocorre alguns meses aps o nascimento. J notamos aqui uma retratao mais ou menos acentuada das
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Fig. 1 P eqinovaro de recm-nascido

Fig. 1 Newborn talipes equinovarus

less calf wasting. It is fortunately a minority, as it does not respond well to the treatment. The deformity is less severe in the flexible type, which may be corrected to neutral with a certain ease, the calcaneal bone has a normal size, and leg circumference is also normal or slightly hypotrophic; that type responds well to the treatment and corresponds to the majority of cases. It is not always possible to clinically classify TEV in severe or mild, as a flexible type may respond little to treatment, whereas a rigid type may respond well. Besides, only clinical evolution may sometimes display the presence of underlying changes such as arthrogryposis, myelodysplasia, or neuromuscular diseases. There are usually three periods in TEV clinical evolution. Reducibility period it happens in neonates and during the first months of life. The foot responds well to conservative treatment during this period. Relative reducibility period it happens a few months after delivery. We can notice a more or less severe soft tissue retraction, with harder conservative management. Absolute irreducibility period this period initiates after four or five years of life, with irreducibility due to adaptive bone changes from Wolff-Delpech law. The foot medial column (concave, submitted to stronger pressures) is illdeveloped, while the lateral column (pressure-free) is developed more than normal. The reduction must be surgical in this period, with bone resections. Finally, we must add that gait initiation is an adjuvant factor of deformity maintenance and worsening. Thus, TEV must be corrected before weight bearing, so that gait becomes a deformity improvement factor, and not a deformity aggravating factor.
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partes moles e o tratamento incruento mais difcil. Perodo de irredutibilidade absoluta neste perodo, que se inicia aps quatro ou cinco anos de vida, h irredutibilidade devido s alteraes sseas adaptativas que obedeceram a lei de WolffDelpech. A coluna medial do p (concavidade, submetida a presses mais fortes) se desenvolve mal enquanto a coluna lateral (livre de presses) desenvolve mais que o normal. Neste perodo a reduo tem que ser cirrgica custa de resseces sseas. Finalmente devemos acrescentar que o incio da marcha um fator coadjuvante na manuteno e agravamento das deformidades. Por isso devemos procurar corrigir o PEV antes do incio da marcha, com a finalidade desta ser um fator de melhora e no de agravamento das deformidades. Quadro radiogrfico O valor do RX no PEV reside no na determinao do diagnstico, mas sim na avaliao do grau das deformidades e no estabelecimento exato da correo obtida. No recm-nascido observamos os seguintes ncleos de ossificao: calcneo, talo, cubide, metatarsianos e falanges. O terceiro cuneiforme s vezes est presente. O navicular s aparece a partir dos trs anos de idade. Devemos recordar que nas primeiras fases s visvel um pequeno ncleo de ossificao que na realidade est circundado por grande massa cartilaginosa. Desse modo a tomada das radiografias deve seguir sempre um padro determinado, para que as sucessivas tomadas possam ser comparadas. As posies importantes para as avaliaes radiogrficas so duas: 1. ntero-posterior: o p apoiado no chassis na menor flexo plantar possvel, com o tubo do RX dirigido cranialmente e com 30 a partir da perpendicular. Traados os eixos do calcneo e do talo obtm-se uma figura em V cujo ngulo chamado ngulo de abertura da subtalar, cujos valores normais so de 20 e 40. O prolongamento do longo eixo do calcneo passa entre o quarto e quinto metatarsianos, enquanto o do talo entre o primeiro e segundo metatarsianos. No PEV este ngulo apresenta-se bastante diminudo aproximando-se do zero (fig. 2). Nos casos mais graves ambos os eixos se superpem passando lateralmente ao quarto e quinto metatarsianos. medida que a correo da aduo do antep e varo do retrop vo se processando observa-se a gradativa abertura do ngulo da subtalar. 2. Perfil: tomado com a criana deitada sobre o lado afetado, com o joelho fletido e com o malolo lateral e quinto metatarsiano repousando sobre o chassis. O tubo de RX centrado no retrop ao nvel do malolo. O RX de perfil deve ser tomado em mximo de flexo plantar e em mximo de flexo
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Fig. 2 ngulo de abertura da articulao subtalar num p normal e no PEV posio AP

Fig. 2 AP view from subtalar joint opening angle of normal foot and TEV

Radiographic picture The value of X-rays in TEV is not diagnostic, but to assess deformity degrees, and to establish the exact correction. The following ossification nuclei are observed in the neonate: calcaneal, talar, cuboid, metatarsal, and phalangeal bones. The third cuneiform is eventually present. The navicular bone only appears after three years of age. We must recall that during the first phases there is only a small ossification nucleus that is surrounded by a large, cartilaginous mass. Then, the X-rays must always be taken with a predetermined pattern, so that successive views can be compared. There are two important views for radiographic evaluation: 1) Anteroposterior: the foot is placed on the film with the least-possible planter flexion, having the X-rays cranially and 30 inclined from the perpendicular plane. After drawing calcaneal and talar axis we obtain a V-shaped figure, so-called subtalar opening angle, with normal values ranging from 20 to 40. The calcaneal long axis projection passes between the fourth and fifth metatarsals, whilst the projection of talar long axis passes between the first and second metatarsals. Such angle is markedly reduced in TEV, nearing zero (figure 2). Both axis are overlapped in more severe cases, traveling laterally to the fourth and fifth metatarsals. Upon forefoot adduction and hindfoot varus correction, there is a gradual subtalar angle opening. 2) Lateral: it is performed with the child lying onto the affected side, with the knee flexed, lateral malleolus and fifth metatarsal on the film. X-ray tube is centered on the hindfoot at malleolar level. Lateral X-rays should be made in maxiRev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 Julho, 2004

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dorsal. No p normal o eixo que une a face plantar das tuberosidades anterior e posterior do calcneo, juntamente com o eixo que divide ao meio o corpo e cabea do talo, formam um ngulo que varia de 35 sendo sempre maior em dorsiflexo. No PEV o citado ngulo sempre inferior a 35, sendo menor na posio de flexo plantar forada. bvia a importncia do RX em perfil como guia do grau de correo obtido (fig. 3). No decurso do tratamento do PEV pode haver uma dorsiflexo do antep ao nvel da articulao mediotrsica com o calcneo permanecendo na posio de eqino. Neste caso uma deformidade iatrognica denominada p em mata-borro se produziu. Normalmente a linha do solo passa abaixo da articulao calcneo-cubide; quando esta linha do solo passa atravs da articulao citada um p em mata-borro foi ou est sendo produzido. Wynne-Davies e mais recentemente Swann et al enfatizaram a possibilidade de uma quebra longitudinal ao nvel da articulao mediotrsica que se mantm no corrigida no plano horizontal(2,5). A fora corretiva de abduo transmitida ao retrop, o qual sofre uma rotao lateral. Desse modo uma quebra longitudinal se produziu com uma valgizao de retrop antes da correo da aduo do antep. Isto evidenciado no RX em perfil atravs do desvio posterior do malolo lateral. Para diagnostic-lo radiograficamente o tubo de RX deve ser centrado no tornozelo com o p mais prximo possvel do ngulo reto em relao perna. Freqentemente aparece uma falsa imagem de achatamento da superfcie articular superior ao talo, que resulta de uma rotao lateral do talo, de modo que o RX de perfil na realidade incide obliquamente no mesmo, isto , o perfil do talo na verdade quase um RX de frente. Com a rotao lateral do talo sua superfcie articular medial sai da pina tibioperoneira entrando em contato com a extremidade anterior da tbia, o que impede a dorsiflexo do p e no o alargamento da poro anterior do talo como sempre se acreditou. Tratamento O tratamento do PEV deve ser iniciado o mais precocemente possvel, preferivelmente logo aps o nascimento. Um adgio freqentemente citado neste tema que o prognstico do PEV num parto de ndegas melhor do que num parto ceflico porque os exerccios corretivos podem ser iniciados enquanto se aguarda a cabea derradeira. melhor para o ortopedista falar com os pais logo aps o nascimento explicando a natureza e o curso do tratamento e o que eles podem esperar. O tratamento incruento deve ser sempre utilizado em primeiro lugar. Inicia-se no berrio atravs de manipulaes suaves no sentido de correo da aduo do antep e varo de
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Fig. 3 Perfil de um p normal comparado com o de um PEV

Fig. 3 Lateral view of normal foot as compared to TEV

mum plantar flexion and maximum dorsal flexion. The axis that joins plantar aspect of anterior and posterior calcaneal tuberosities, along with the axis that divides in half the talar body and head form an angle that around 35 that increases in dorsiflexion. In TEV such angle is always below 35, and it is even lower in forced, plantar flexion position. It is obvious the importance of lateral X-rays as a guide for the correction degree (figure 3). There may be forefoot dorsiflexion at the midtarsal joint level, with calcaneus bone remaining in equinus during TEV treatment. In that case, an iatrogenic deformity named rocker-bottom foot was produced. Usually, the floor line passes below cubocalcaneal joint. Whenever such line passes through the aforementioned joint, a rocker-bottom foot was produced or is being produced. Wynne-Davies and more recently Swann et al emphasized the possibility of a longitudinal breakage at mid-tarsal joint level that remains uncorrected horizontally(2,5). The abduction corrective force is transmitted to the hindfoot, suffering a lateral rotation. Hence, a longitudinal break has been produced with hind foot valgus before the correction of forefoot adduction. That is evidenced in lateral X-rays by lateral malleolus posterior deviation. For the radiographic diagnosis, the X-ray tube should be centered on the ankle, with the foot as close as possible to a straight angle in relation to the leg. There is often a false image of talus upper joint surface flattening, which results from talar lateral rotation, so that the lateral beam actually penetrates obliquely, that is, the lateral talar incidence is actually almost an anterolateral X-ray. With talar lateral rotation, its medial joint surface leaves the tibiofibular mortise, contacting the anterior tibial edge, which
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retrop. No devemos fazer exerccios forados de correo do eqinismo, pois este s deve ser corrigido aps a correo da aduo-supinao do antep e varo de retrop. Incruento O tratamento incruento do PEV pode ser realizado atravs de: Manipulao: s a utilizamos de modo bem suave nos primeiros dias de vida, enquanto o recm-nascido aguarda a documentao foto e radiogrfica. Imediatamente aps iniciamos o aparelho gessado. Bandagens adesivas: embora alguns autores usem, nunca fomos partidrios das mesmas e nunca usamos este tipo de tratamento. Aparelhos ortopdicos: dentre os vrios aparelhos ortopdicos o mais usado o de Denis-Browne, que tambm o mais conhecido. Nunca lanamos mo deste mtodo de incio a no ser aps findo o tratamento com aparelho gessado, e para a manuteno da correo obtida. Aparelhos gessados: este o tratamento que utilizamos e o mtodo seguido o de Kite em todos os seus detalhes(4). Segundo Kite, o PEV pode ser tratado com sucesso atravs de aparelhos gessados e cunhas, sem o uso de anestsicos, manipulaes foradas e procedimentos cirrgicos(6). A deformidade do PEV pode ser dividida em trs componentes: aduo, varo e eqino. A aduo ocorre ao nvel do antep acompanhada de supinao; o antep est voltado para a face medial, assim como a planta do antep olha para este mesmo lado. O varo ocorre ao nvel do calcneo que gira medialmente sob o talo, fazendo com que sua face plantar olhe para o lado medial. O eqino pode ser subdividido em duas partes: o antep est em flexo plantar em relao ao retrop, produzindo um cavismo; todo o p est em flexo plantar produzindo um eqinismo de tornozelo. Quanto a aduo do antep corrigida, o navicular que se situava medial cabea do talo, colocado em frente a mesma. Assim, a fora peso transmitida da tbia para o talo, deste para o navicular, e do navicular em linha reta ao primeiro metatarsiano. Se um esforo foi feito para dorsifletir o p com o navicular fora de posio normal, provoca-se um desvio ainda maior, e com o tempo, o navicular fica to fixado face medial da cabea do talo que se torna extremamente difcil mov-lo. Se a criana deambular com o navicular fora de posio, a fora peso cair obliquamente por fora do mesmo, empurrando o antep em mais aduo. Se a aduo for hipercorrigida, o navicular gira em torno da cabea do talo indo situar-se lateral mesma, transformando o p em um p chato indesejvel. A correo do varo do calcneo deve ser sempre obtida antes de iniciar a dorsiflexo do p. Inicialmente o eqinismo
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hinders foot dorsiflexion, but not the talar anterior portion widening, as previously thought. Treatment TEV treatment should be started as early as possible, preferably soon after the birth. A proverb frequently cited on this subject is that TEV prognosis of a pelvic delivery is better than the prognosis of a cephalic delivery because corrective exercises can be initiated while the head is awaited. It is best for the orthopedic surgeon to discuss with the parents soon after the birth to explain the nature and the course of treatment, and what they can expect. Conservative treatment should always be used first. It is started in the nursery by gentle manipulations in order to correct forefoot adduction and hindfoot varus. We should not perform forceful equinus correction exercises, as it shall only be corrected after forefoot adduction-supination and hindfoot varus correction. Conservative The conservative treatment of TEV can be performed by: Manipulation: we use only gentle manipulation, and just in the first few days of life, while the newborn awaits the photographic and radiographic documentation. Immediately after we start casting. Adhesive bandages: although used by some authors, we have never favored them, and we never employ this type of treatment. Orthopedic devices: the Denis-Browne splint is the most widely employed amongst several orthopedic devices. We have never used this method in the beginning, except after casting treatment, and for maintenance of the correction. Plaster casting: this is the treatment we choose and we follow Kites method in all of its details(4). According to Kite, TEV can be successfully treated by plaster casting and wedging, precluding the use of anesthesia, forceful manipulations, and surgical procedures(6). TEV deformity can be divided into three components: adduction, varus, and equinus. The adduction occurs at the forefoot level with supination; the forefoot is turned medially, as well as the forefoot plantar aspect looks at the same side. Varus occurs at calcaneal level, which rotates medially under the talus, making its plantar aspect to look medially. Equinus may be further subdivided into two parts: forefoot is in plantar flexion in relation to hindfoot, producing cavus; the entire foot is in plantar flexion, producing an ankle equinus. When forefoot adduction is corrected, the foot scaphoid bone located medially to the talar head is positioned in front of it. Thus, the weight force is transmitted from the tibia
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do calcneo, com o tendo de Aquiles, colabora na correo da aduo-supinao do antep e varo do retrop, pois fixa o p facilitando as correes. O eqinismo do tornozelo s pode ser corrigido aps a correo do varo da subtalar, pois esta articulao s permite a dorsiflexo do p, quando est na posio em valgo. Assim se forarmos a dorsiflexo do p com a subtalar em varo vamos provocar uma deformidade iatrognica denominada mata-borro, pois o p cede fora ao nvel da mediotrsica, com o antep em dorsiflexo e o calcneo permanecendo em eqino e varo. Portanto obrigatria a correo da aduo do antep e do varo do retrop antes de se iniciar a dorsiflexo do p. Aps a correo da aduo e do varo devemos sempre radiografar o p para verificao da abertura da subtalar no RX de frente, a qual significa a correo do varo subtalar. O eqinismo corrigido atravs de uma gradual colocao do p em dorsiflexo. Quando se realizam os movimentos de flexo plantar e flexo dorsal, alm do varo e valgo respectivos da subtalar, h um movimento de deslize para trs e para frente do calcneo de modo que na dorsiflexo o calcneo desliza para frente, e na flexo plantar ele desliza para trs. Isto pode ser comprovado pelas posies relativas do calcneo no p no corrigido e naquele j em posio normal. O RX de perfil do PEV antes da correo mostra o ncleo de ossificao do talo situado distalmente em relao ao calcneo. No p corrigido os extremos distais de ambos os ncleos de ossificao esto no mesmo nvel, significando que medida que a dorsiflexo ocorre com a correo do eqinismo o calcneo vai se situando em posio para frente (distal) em relao ao talo. Ao mesmo tempo o talo empurrado para trs restabelecendo suas relaes normais com a pina tibioperoneira. A presso em dorsiflexo, com o calcneo em varo, somente pressiona mais ainda o calcneo contra o talo de modo a lig-lo mais firmemente ainda. Quando esta presso prossegue, a articulao mediotrsica cede, originando o p em mata-borro. Se esta situao no reconhecida e se o p mantido por longo perodo em dorsiflexo com o calcneo em varo, a fibrose que se forma entre os dois ossos os liga to firmemente que s podem readquirir suas posies normais com cirurgia. Mesmo aqui se torna difcil introduzir uma alavanca entre o calcneo e o talo devido ntima relao entre eles. Do que foi dito podemos tirar as seguintes concluses: Quando uma presso contnua exercida sobre os ossos que formam uma articulao, na direo em que esta articulao possa se mover, pouca leso provocada nesta articulao.
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to the talus, from the talus to the scaphoid, and on a straightline to the first metatarsal bone. If there has been made an effort for foot dorsiflexion, with the scaphoid out of normal position, there will be an even larger deviation and, as time goes by, the scaphoid gets so fixed to the medial aspect of talar head that becomes extremely difficult to move it. If the child walks with the scaphoid out of position, the weight force will obliquely fall outside, pushing the forefoot in further adduction. If the adduction is hypercorrected, the scaphoid rotates around the head of talus, placing itself laterally, and transforming the foot into an undesirable flat foot. Calcaneal varus correction should always be obtained before initiating foot dorsiflexion. Initially, calcaneal equinus with Achilles tendon collaborates in the correction of forefoot adduction-supination and hindfoot varus, as it fixes the foot, facilitating corrections. Ankle equinus can only be corrected after subtalar joint varus correction, as such joint yields foot dorsiflexion just in valgus position. Hence, we will produce an iatrogenic deformity called rocker-bottom foot if we perform a foot forceful dorsiflexion with subtalar joint in varus, as the foot collapses at mid-tarsal joint, with forefoot dorsiflexed and calcaneal bone remaining in equinus and varus. Therefore, forefoot adduction and hindfoot varus correction is mandatory before initiating foot dorsiflexion. After adduction and varus correction, we must always obtain a foot X-ray to check AP view subtalar opening, which means the correction of subtalar varus. The equinus is corrected by a foot gradual dorsiflexion positioning. When plantar flexion and dorsal flexion motions are performed, there is a calcaneal back and front gliding motion, besides subtalar varus and valgus, so that the calcaneus glides forward in dorsiflexion, and glides backward in plantar flexion. This can be proved comparing relative calcaneal positions between the uncorrected foot and the normally positioned foot. TEV lateral X-rays before correction show talar ossification nucleus distally located to the calcaneus. In the corrected foot, the distal ends of both ossification nuclei are at the same level, meaning that with dorsiflexion there is correction of calcaneal equinus, which goes forward (distal) in relation to the talus. At the same time, the talus is pushed backwards, reestablishing its normal relation with the tibiofibular mortise. The pressure in dorsiflexion, with the calcaneus in varus, pushes further the calcaneus against the talus, strongly binding them. Upon pressure continuation, the mid-tarsal joint collapses, originating the rocker-bottom foot. If this situation is not recognized and the foot is kept dorsiflexed for a
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Quando a direo da fora tal que a articulao no pode se mover ou que este movimento seja bloqueado, h uma atrofia e fibrose ligando os ossos desta articulao (aumento ou diminuio da nutrio da cartilagem, segundo Salter). por esta razo que o PEV recidivado responde mal ao tratamento; ele possui muitas adeses fibrosas interarticulares que em alguns casos chegam a ser verdadeiras anquiloses sseas. No PEV h um desequilbrio muscular. Os ncleos tibiais esto encurtados, o que aumenta sua fora de contrao; alm disso, a deformidade favorece a direo de ao dos mesmos pois atuam praticamente em linha reta. Os msculos peroneiros ao contrrios esto alongados, o que diminui a sua fora de ao; por outro lado, a ao dos peroneiros se faz em linha curva, o que tambm diminui a sua fora. Por conseguinte, no PEV os tibiais esto em grande vantagem mecnica em relao aos peroneiros, o que favorece a manuteno do desequilbrio. O tratamento gradual com gessos e cunhas permite a readaptao progressiva destes msculos, de forma que quando o p estiver corrigido haver equilbrio entre os msculos eversores e inversores. Portanto voltamos a enfatizar que a correo do PEV tem que ser lenta, gradual, passo a passo. Na correo do PEV com gessos e cunhas existem muitos e pequenos detalhes que no so importantes isoladamente mas que juntos conduzem ao sucesso do tratamento. Em primeiro lugar h necessidade de um indivduo bem treinado para segurar o p em posio adequada, na posio desejada, para que o cirurgio possa aplicar o gesso de modo correto. Devemos ter para uso imediato ataduras gessadas de 4, 6, 8 e 10cm, de secagem rpida. Devemos ter da mesma largura, flanelas que servem como proteo. Aps a proteo da pele com tintura de Benjoim envolvese o p e a perna com a flanela de modo a cobrir toda superfcie e bem ajustada para no ficar solta. A seguir com atadura gessada de largura adequada moldamos o p at o nvel do tornozelo de modo a forar a abduo do antep e o valgo do retrop tomando como ponto de apoio a articulao calcneo-cubide onde deve ficar uma impresso bem ntida no gesso. A seguir, depois de devidamente recortado ao nvel do tornozelo, o gesso completado at acima do joelho, mantendo esta articulao com 90 de flexo. Aps cinco a sete dias fazemos uma cunha de base lateral ao nvel da articulao calcneo-cubide e foramos o antep no sentido da abduo. Um mesmo gesso suporta bem a feitura de duas cunhas. Aps a correo da supinao do antep e do varo do retrop iniciamos a dorsiflexo. A mesma
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long period with the calcaneus in a varus position, there is a tight fibrosis formation that firmly bonds both bones together, which can only recover their normal positions with surgery. However, it is hard to position a lever between the calcaneus and the talus due to their intimate relation. From what has been said, we can conclude: Whenever continuous pressure is exerted on the bones that form a certain joint in a movable direction, there is not much of a joint lesion. When the direction of the force is such that the joint cannot be moved or that motion is blocked, there will be an atrophy and fibrosis linking the bones of that joint (an increase or reduction of cartilage nutrition, according to Salter). That is why recurred TEV responds badly to treatment; it possesses many interarticular fibrous adhesions that in some cases became true bone ankylosis. In TEV there is a muscle imbalance. The tibial nuclei are shortened, which increases their contraction force; moreover, the deformity favors their direction of action, as they practically act on a straight line. Conversely, fibular muscles are lengthened, which reduces their force of action; on the other hand, the action of fibular muscles takes place in a curved shape, which also reduces their force. Therefore, in TEV, the tibial muscles are positioned in high mechanical advantage in relation to the fibular muscles, favoring imbalance maintenance. The gradual treatment with casting and wedges yields gradual readjustment of those muscles, so that when the foot is corrected, there will be balance between the eversor and inversor muscles. Therefore, we reemphasize that TEV correction has to be slow, gradual, and stepwise. TEV correction with casting and wedges has many and small details that are not important in isolation, but together lead to treatment success. In first place, there is the need of a well-trained individual to hold the foot in the adequate, desired position, so that the surgeon can correctly apply the plaster. There must be fast drying, plaster bandages of sizes 4, 6, 8, and 10 cm for immediate use. There must have also flannel cloths of the same width to serve as protection. After skin protection with Benzoin tincture, the foot and leg are wrapped with flannel cloth to cover the whole surface so that it is well adjusted and not loose. Next, a plaster bandage of adequate width is molded around foot up to the ankle level to force forefoot abduction and hindfoot valgus, using the cubocalcaneal joint as a buttress, which should leave a clear impression within the plaster. Then, after carefully cutting at the ankle level, the plaster is completed
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Fig. 4A P E eqinovaro ao nascimento

Fig. 4B Aspecto aps tratamento pelo mtodo de Kite

Fig. 4A Newborn left talipes equinovarus

Fig. 4B Aspect after treatment by Kites method

tcnica da sapatilha gessada utilizada e, aps bem recortado o gesso ao nvel do tornozelo, fora-se gradativamente o p no sentido da dorsiflexo. Podemos utilizar cunhas no gesso para colaborar na correo do eqinismo, mas atualmente preferimos a troca semanal de gesso. O prprio Kite aps longos anos de experincia optou para troca sucessiva de aparelhos gessados sem a utilizao de cunhas no gesso(6). Durante a secagem de gesso moldamos bem a parte posterior da perna, comprimindo levemente uma contra a outra. Com isso facilitamos a retirada do gesso pelas faces medial ou lateral que ficam mais afastadas da pele. Em geral, a mdia de durao do tratamento de seis meses, sendo dois meses para a correo da aduo do antep e varo do retrop, dois meses para a correo do eqinismo e finalmente dois meses de manuteno para os msculos e ligamentos se adaptarem posio de correo (figs. 4A e B). O controle de correo feito atravs do aspecto clnico, do exame radiogrfico e do equilbrio muscular entre os eversores e inversores. Quando este equilbrio atingido, estimulando a planta do p da criana, o mesmo entra em dorsiflexo ativa. Aps o perodo de manuteno adotamos o uso do aparelho de Denis-Browne que mantm o p em dorsiflexo, mais a realizao de exerccios dirios no sentido da abduo e dorsiflexo. O controle ambulatorial da criana deve ser trimestral. Sempre que houver tendncia recidiva de qualquer das trs deformidades principais, deve-se retornar imediatamente ao aparelho gessado. Finalmente, devemos lembrar que o tratamento incruento do PEV repousa nas trs palavras mgicas citadas por Kite: conhecimento, pacincia e entusiasmo(6).
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up to above the knee, keeping the joint in 90 of flexion. After five to seven days we make a lateral-based wedge at the level of the cubocalcaneal joint and then we force the forefoot towards abduction. A very same plaster may well withhold the making of two wedges. We start dorsiflexion after correcting forefoot supination and hindfoot varus. The same technique of plastered shoe is employed and, after cutting the plaster at the level of the ankle, the foot is gradually pushed towards dorsiflexion. We can employ plaster wedges to collaborate in the correction of equinus, but we currently prefer a weekly plaster change. Kite, after long years of experience, chose successive plaster changes, precluding the use of plaster wedges(6). During plaster drying we mold well the posterior part of leg, with a slight compression of one against the other. That facilitates medial or lateral aspect plaster removal, where the distant from skin is larger. In general, treatment lasts for six months, with two months for forefoot adduction and hindfoot varus correction, two months for equinus correction, and then two months of maintenance to adapt muscles and ligaments to the correction position (figures 4A and B). The correction control is performed clinically, radiologically, and by the balance between eversion- and inversionacting muscles. When this balance is achieved, with the childs foot plantar stimulation, it starts active dorsiflexion. After maintenance period we adopt Denis-Browne splint, which keeps the foot in dorsiflexion, besides daily exercises towards abduction and dorsiflexion. The childs follow-up visit should be at every three months. We must return at once to plaster casting whenever a tendency towards recurrence of those three deformities comes up.
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Cruento A m formao PEV foi pela primeira vez descrita por Hipcrates cerca do ano 250 a.C. Embora investigaes arqueolgicas tenham demonstrado que os Astecas conheciam e tratavam o PEV, foi somente em 1782 que Lorenz, de Frankfurt, realizou a primeira tenotomia do tendo de Aquiles. Esta foi muito utilizada por Delpech, Stromeyer e mais tarde por Little(7). Em 1836, Gurin descreveu o uso de gessos corretivos. Em 1880, Phelps, Duval e Diffenback, entre outros, faziam operaes nas partes moles e nas estruturas sseas. O grande avano no campo do tratamento cruento do PEV foi dado por Codivilla que, em 1906, publicou sua tcnica de alongamento de partes moles mediais do p, com a finalidade de reduzir o tempo de tratamento assim como solucionar o grave problema das recidivas(8). Na histria do tratamento cirrgico do PEV, numerosas tcnicas surgiram, sendo as mais importantes: Dupla artrodese modelante: iniciada por Hoke, teve vrios seguidores Bado, Garceau, Ducroquet, Dwyer e outros(9,10). Kite, discpulo de Hoke, admite a dupla artrodese nos 10% de insucesso com o tratamento incruento(4,6). Esta operao assim como as resseces cuneiformes ao nvel do tarso s devem ser realizadas aps findo o crescimento sseo (em torno dos 12 anos). Neurectomia seletiva dos ramos do nervo plantar medial (Garceau(9)), mobilizao tarsometatarsiana (Heyman et al(11)), trao transcalcneas para correo do eqinismo (Marique) etc. Esclocleao dos ossos do tarso (Lamy, Nove-Josserand, etc.). Atuao simultnea em partes moles e partes sseas (Evans(12), Nove-Josserand, etc.). O tratamento cruento est reservado para os casos recalcitrantes, de difcil correo, e para os recidivados. A indicao cirrgica s surge durante o desenrolar do tratamento incruento, embora certos tipos de ps j ao nascer levantem a dvida do bom resultado com gesso e cunhas. So aqueles ps rolios, pequenos, com tuberosidade posterior do calcneo bastante pequena e em eqino acentuado. Vrios autores (Brockman, 1930; Ponseti e Smoley, 1963; Salter, 1965; Dangelmajer, 1961; Turco, 1971(13)) referem uma alta incidncia de recidivas no PEV da ordem de 50% a 60% o que choca frontalmente contra os 90% de bons resultados de Kite com o tratamento incruento(6). O tratamento cruento deve ser iniciado em geral a partir de um ano de idade, quando ento o p tem propores mais favorveis e a anestesia geral tem melhores condies para ser realizada. At um ano de idade geralmente preferimos insistir com aparelhos gessados.
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Finally, we must remember that the conservative treatment of TEV rests in those three magical words mentioned by Kite: knowledge, patience, and enthusiasm(6). Surgical Hyppocrates first described TEV malformation around year 250 B.C. Despite archaeological investigations have demonstrated that the Aztecs knew and treated TEV, it was only in 1782 that Lorenz of Frankfurt performed the first Achilles tendon tenotomy. Such technique was widely employed by Delpech, Stromeyer and, later, by Little(7). In 1836, Gurin described the use of corrective plaster. In 1880, Phelps, Duval, and Diffenback, among others, performed operations on soft tissue and bone structures. The large advancement in TEV surgical treatment was given by Codivilla who, in 1906, published his technique of medial foot soft tissue lengthening, aiming to reduce the time of treatment, as well as solving the serious problem of recurrences(8). Several techniques have appeared in the history of TEV surgical treatment, and the most important include: Double modeling arthrodesis: initiated by Hoke, had several followers Bado, Garceau, Ducroquet, Dwyer, and others(9,10). Kite, a disciple of Hoke, admits the double arthrodesis in those 10% failed cases with the conservative treatment(4,6). This operation, as well as wedge resection at tarsal level, should only be performed after the end of bone growth (around 12 years of age). Selective neurectomy of medial plantar nerve branches (Garceau(9)); tarsometatarsal mobilization (Heyman et al(11)); transcalcaneal traction for equinus correction (Marique), etc. Tarsal bone excocleation (Lamy, Nove-Josserand, etc.). Simultaneous procedures in soft tissue and bone parts (Evans(12), Nove-Josserand, etc.). The surgical treatment is reserved for recalcitrant, poorly controlled cases, and for recurred cases. Although certain types of feet at the time of delivery raise the doubt on good results with plaster and wedges, surgical indication appears only during ongoing conservative treatment. They include those round, small feet, with a fairly small calcaneal posterior tuberosity and marked equinus. Several authors (Brockman, 1930; Ponseti and Smoley, 1963; Salter, 1965; Dangelmajer, 1961; Turco, 1971(13)) report a high incidence of TEV recurrence (from 50% to 60%), which is very different from those 90% of Kites good results with conservative treatment(6). The surgical treatment must usually be initiated at one year of age, when then the foot presents more favorable proportions, and general anesthesia offers
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A libertao medial de partes moles tem indicao quando todas as deformidades que constituem o PEV esto presentes. Dada a importncia da operao de Codivilla, assim como de suas modificaes e detalhes de tcnica, vamos simplificadamente descrev-la(8): Inciso medial em L no tero distal pstero-medial da perna face medial do p contornando por trs o malolo medial. A dissecao deve incluir a pele e todo subcutneo para evitar sofrimento do tecido de revestimento. Alongamento em Z do tendo de Aquiles e capsulotomia posterior com seco dos ligamentos fbulo-calcneo e tibiotalar posterior (poro posterior do ligamento deltide). Alongamento em Z retrotibial dos tendes tibial posterior e flexor longo dos dedos. Alongamento do flexor longo do hlux na regio plantar, seccionando o vnculo existente entre este tendo e o flexor longo dos dedos. Atualmente estamos preferindo o alongamento do LFD na regio retrotibial. Seco dos ligamentos deltide anterior (tibiotalar), talonavicular, ligamento em Y, calcneo-navicular (ligamento em mola), subtalar e intersseo, navculo-cuneiforme e cuneo-metatarsiano com seco das cpsulas articulares subjacentes. No seccionar o ligamento deltide mdio e cpsula talocrural medial a fim de evitar o valgo excessivo do calcneo devido abertura da articulao talocrural. Aponeurectomia plantar tipo Steindler. Tenectonia do adutor do hlux. Alongamento do tibial anterior (raramente necessrio). Fechamento da pele em um s plano com mononilon 40 ou 5-0 em pontos separados. Gesso tipo papelo: vrias camadas de algodo, curativo compressivo suave com faixa de crepe e duas camadas externas de gesso circular. Alguns cuidados ps-operatrios merecem ser mencionados: No imobilizar o p em posio mxima de correo obtida no ato operatrio, pois pode haver sofrimento vasculonervoso desnecessrio. Aps oito ou 10 dias retira-se o gesso e os pontos. Iniciase ento o reposicionamento gradativo do p at a posio de correo. Isto conseguido aps trs ou quatro trocas de gesso (figs. 5A, B e C). A operao de liberao medial de partes moles tem sua indicao entre um e quatro anos. Nas crianas com idade acima de quatro anos a deformidade ssea est bastante estruturada, de modo que indicamos a operao de Codivilla associada operao de Evans que consta de uma artrodese calcRev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 Julho, 2004

better conditions to be performed. We usually prefer to insist with casting until one year of age. Medial soft tissue release is indicated when all deformities that form TEV are present. Due to the importance of Codivillas operation, as well as its technique modifications and details, we will describe it in a simplified way(8): A medial L-shaped incision is made at the distal posteromedial third of the leg and foot, passing behind the medial malleolus. Dissection should include skin and subcutaneous tissue to avoid tension of lining tissue. Z-shaped lengthening of calcaneal tendon and posterior capsulotomy with fibulocalcaneal ligament and posterior tibiotalar ligament (the posterior part of deltoid ligament). Z-shaped, retrotibial lengthening of tibialis posterior and flexor digitorum longus tendons. Flexor hallucis longus plantar lengthening, sectioning the link between this tendon and the flexor digitorum longus. We nowadays have favored FDL lengthening at retrotibial region. Section of anterior deltoid (tibiotalar) ligament, talonavicular ligament, Y ligament, calcaneonavicular (spring) ligament, subtalar and interosseous ligaments, naviculocuneiform and cuneometatarsal ligaments, with underlying joint capsule sections. Do not sever either the mid-deltoid ligament or the medial talocrural capsule to avoid excessive calcaneus valgus due to talocrural joint opening. Steindler-type plantar fascia excision. Adductor hallucis tendon removal. Tibialis anterior lengthening (seldom needed). In-bloc skin closure with 4-0 or 5-0 monofilament nylon with separate stitches. Multilayer plaster: several wool layers with a gently compressive bandage dressing, and two outer layers of circular plaster. Some postoperative care aspect should be mentioned: Do not immobilize the foot in maximum correction position, as there may be unnecessary neurovascular compromising. After eight to ten days plaster and stitches are removed. The gradual foot repositioning is then started to correction position. That is achieved after three or four plaster changes (figures 5A, B, and C). Medial soft tissue release is indicated between one and four years of age. The bone deformity is sufficiently structured in children above four years of age, so that we indicate Codivillas operation associated with Evanss operation, which consists of calcanealcuboid arthrodesis with a lateral approach
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Fig. 5A PEV bilateral grave renitente ao tratamento incruento

Fig. 5A Severe bilateral TEV refractory to conservative treatment

neo-cubide feita atravs de uma abordagem lateral sobre esta articulao(8,12). A tcnica de Evans permite a correo das deformidades existentes no antep (aduo, supinao) e no retrop (varo) assim como eventualmente do p em mataborro(12). A operao de Evans d bom resultado nos casos de PEV recidivado ou inveterado na faixa etria de quatro a oito anos (figs. 6A e B)(12). Acima dos sete ou oito anos de idade, prefervel aguardar o crescimento completo do p e aos 12 ou 13 anos realizar a dupla artrodese modelante de Hoke que propicia resultados satisfatrios com um p anatmico e funcionalmente aceitvel. Complicaes ps-operatrias As principais complicaes ps-operatrias so: Imediatas dor e edema, provocados por distrbios vasculonervosos geralmente devido a insistncia em imobilizao do p com aparelho gessado bem moldado ou manuteno da hipercorreo no ps-operatrio imediato. Tardias deiscncia de sutura com necrose de bordas e necroses extensas com comprometimento e exposio sseas, como conseqncia do sofrimento mais ou menos intenso de feixe vasculonervoso; podem ser evitadas impedindo o sofrimento vasculonervoso ps-operatrio por meio do uso do gesso papelo com o p em posio indiferente ou mesmo em discreta inverso. Leses residuais No curso do tratamento do PEV, podemos ter leses residuais que podem ser assim sistematizadas: Eqinismo do calcneo a leso residual mais comum. Em muitos casos a forte tenso do tendo de Aquiles e os ligamentos e cpsula articular posteriores impedem a dorsiflexo; no intento de impedir o achatamento da superfcie articular superior do talo, o qual compromete em definitivo a
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Fig. 5B Aspecto 10 meses aps operao de Codivilla

Fig. 5B Ten months after Codivillas operative procedure

Fig. 5C Aspecto de perfil

Fig. 5C Lateral view


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Fig. 6A PEV recidivado todas deformidades presentes

Fig. 6A Recurred TEV: all deformities are present

Fig. 7A Equinismo residual muito resistente ao tratamento gessado

Fig. 7A Residual equinus resistant to casting

Fig. 6B Aspecto aps operao de Evans observar a fuso completa da articulao calcneo-cubide

Fig. 6B After Evans procedure: note complete fusion of cubocalcaneous joint

articulao talocrural, a libertao posterior a tcnica operatria indicada e consta do alongamento em Z do tendo de Aquiles, capsulotomias posteriores talocrural e subtalar mais seco dos ligamentos perineocalcanear e talocalcanear e talocalcanear posterior. Temos observado que todos os citados elementos so importantes na manuteno do eqinismo da articulao do tornozelo e por vezes somente aps a seco dos ligamentos posteriores que conseguimos a dorsiflexo do p (figs. 7A e B). Varismo do calcneo o varismo residual como qualquer outra das leses residuais pode, como j vimos, existir isoladamente, mas por vezes ele constitui a deformidade mais saliente, que uma anlise clnica pe em evidncia e justifica sua correo.
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Fig. 7B Aps alongamento do tendo de Aquiles e capsulotomia posterior

Fig. 7B After Achilles tendon lengthening and posterior capsulotomy

over this joint(8,12). The technique of Evans allows correction of existing forefoot (adduction, supination) and hindfoot (varus) deformities, as well as eventually the rocker-bottom foot(12). Evanss operation offers good results in cases of recurred or inveterate TEV at the four to eight years old group (figures 6A and B)(12). Above seven or eight years of age, it is preferable to wait for complete foot growth, and at 12 or 13 years to perform Hokes double modeling arthrodesis, which offers satisfacto351

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Fig. 8A Varismo do calcneo: vista axial

Fig. 8B Correo aps osteotomia de Dwyer

Fig. 8A Axial view of calcaneal varus

Fig. 8B Correction after Dwyers osteotomy

O varismo do calcneo corrigido pela osteotomia do calcneo difundida por Dwyer(10) (figs. 8A e B). Consta de abordagem da face lateral do calcneo e retirada de uma cunha de base lateral de mais ou menos 0,8cm permitindo assim deslocar a tuberosidade posterior desse osso da posio de varo para a posio indiferente ou de Valdo de mais ou menos 5. Nos casos em que a tuberosidade hipodesenvolvida podemos fazer uma osteotomia de abertura do calcneo por via medial. O detalhe importante desta ltima tcnica a inciso, que deve acompanhar o longo eixo do calcneo em direo tuberosidade do navicular e no transversal como feita nas cunhas de fechamento. O comentrio que julgamos importante o de que, seja a osteotomia de fechamento ou de abertura, ela deve corrigir completamente o varo, colocando a tuberosidade posterior em posio indiferente ou de discreto valgo de at 5 como j foi dito. Eqinovaro do calcneo esta leso residual apresenta como deformidade mais saliente o osso em varo e em eqino. A teraputica neste caso deve ser em dois tempos pela via medial: primeiro o alongamento do tendo de Aquiles e depois a osteotomia de abertura. Como alternativa podemos num s tempo alongar o tendo por via medial e fazer a osteotomia por via lateral por meio de uma cunha de fechamento. Varo do calcneo mais aduo do antep ao nvel da articulao de Chopat em raros casos podemos ter esta associao de deformidades sem eqinismo do calcneo, a qual tratada por meio de liberao medial ao nvel do p associada a artrodese calcneo-cubide (operao de Evans). A liberao medial ao nvel do p consta do alongamento do tibial
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ry results, with an anatomically and functionally acceptable foot. Postoperative complications The main postoperative complications include: Immediate pain and swelling caused by neurovascular compromising, usually either due to keeping the foot immobilized within a well-molded plaster or maintenance of postoperative hypercorrection. Late suture dehiscence with necrosis of sutured edges and large necrosis with bone exposure and compromising as a consequence of a more or less intense neurovascular compromising. Postoperative neurovascular compromising can be avoided by using the cardboard plaster, with the foot in neutral or even slight inversion position. Residual lesions During TEV treatment, we may have residual lesions that can be systematized as follows: Calcaneal equinus it is the most common residual lesion. In many cases, the strong Achilles tendon, ligaments, and posterior joint capsule tension hinder dorsiflexion; to avoid upper talar joint surface flattening, which definitely compromises the talocrural joint, posterior release is operative technique indicated, and consists of Z-shaped lengthening of the calcaneal tendon, posterior talocrural and subtalar capsulotomies, plus calcaneofibular, talocalcaneal, and posterior talocalcaneal ligament section. We have observed that all cited elements are important in the maintenance of ankle joint equinus and, eventually, only after posterior ligament section we reach foot dorsiflexion (figures 7A and B). Calcaneal varus residual varus may, as any other residual lesion, exists in isolation, although eventually it may conRev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 Julho, 2004

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Fig. 9A Aduo do antep e ao nvel da articulao de Lisfranc

Fig. 9A Forefoot adduction at Lisfrancs joint

Fig. 9B Correo obtida no ato operatrio pela tcnica de Heyman-Herndon-Strong

posterior, capsulotomias subtalar e talonavicular, navculocuneiforme, cuneiforme-primeiro metatarsiano, mais tenectomia do adutor do hlux e alongamento do flexor longo do hlux, se necessrio. A maioria dos casos tem associado o eqinismo do calcneo, apresentando assim todas as deformidades do PEV. Aqui devemos atuar por meio da libertao medial das partes moles associada artrodese calcneo-cubide (operao de Evans). A experincia tem demonstrado ser a operao de Evans uma soluo bastante satisfatria para os ps varo-adutos recidivados. Aduo do antep ao nvel da articulao de Lisfranc esta leso residual bastante freqente tem indicao cirrgica nos casos mais graves que apresentam marcha deselegante e ps que tm grande dificuldade em calar sapatos. Sua correo conseguida atravs da operao de Heyman-Herndon-Strong que consta da liberao e mobilizao tarsometatarsiana e intermetatarsiana (figs. 9A e B)(11). A observao importante a ser feita nesta tcnica que a correo da aduo deve ser completa levando-se o antep a uma posio de discreta abduo mantendo imobilizao por tempo nunca inferior a quatro ou seis meses para permitir que a incongruncia provocada pela cirurgia seja corrigida pelo crescimento sseo, que obedece a lei de Wolf-Delpech. Torso tibial a torso medial da tbia que acompanha o cortejo das deformidades do PEV objeto de controvrsias at os dias atuais. Kite, Lange, Cotrel, Magnusson, Ombredane, entre outros, defendem a presena de torso medial da tbia no PEV, indicando a osteotomia desrotativa. Outros como Swann et al afirmam que a torso medial da tbia muito raramente encontrada sendo que numa adaptao a longo prazo existe a rotao lateral da articulao do tornozelo, sendo neRev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 Julho, 2004

Fig. 9B Correction yielded by Heyman-Herndon-Strong operative technique

stitute the most prominent deformity, which is evidenced during clinical examination and warrants correction. Calcaneal varus is corrected by Dwyers calcaneus osteotomy(10) (figures 8A and B). It consists of calcaneal lateral aspect approach and the removal of a lateral-based wedge of about 0.8 cm, allowing the posterior tuberosity dislocation from varus to neutral or a valgus of about 5. In cases of hypodevelopment of tuberosity we may perform a medial calcaneus opening osteotomy. An important detail of this technique is the incision, which must follow the long calcaneal axis towards navicular tuberosity, and not transversally as it is performed for closing wedges. The remark that we consider important is that, either being a closing or opening osteotomy, it must completely correct the varus, placing the posterior tuberosity on indifferent or slightly valgus position of no more than 5, as already mentioned. Calcaneal equinovarus this residual lesion presents as varus and equinus bone deformity. In that case, therapy should be carried out medially in a two-staged fashion: first, calcaneal tendon lengthening, and then opening osteotomy. As an alternative, we may medially lengthen the tendon and laterally place the osteotomy by means of closing wedge, all in a one-staged procedure. Calcaneal varus plus forefoot adduction at Choparts joint in rare cases, there may be such deformity association without calcaneal equinus, which is managed by means of medial foot release associated to calcanealcuboid arthrodesis (Evanss operation). Medial foot release consists of posterior tibialis lengthening, subtalar and talonavicular, naviculocu353

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Fig. 10 Achatamento da superfcie articular superior do talo

Fig. 10 Upper talar joint surface flattening (flat top talus)

cessria osteotomia desrotativa medial para a correo e no uma desrotao lateral como tem sido executada(5,14). Na prtica so poucos os casos que exigem osteotomia desrotativa da tbia e em nossa observao temos encontrado torso medial da tbia e no lateral. O diagnstico clnico da torso tibial dado pela orientao medial dos ps quando as rtulas esto bem centradas no plano frontal com a ausncia concomitante de anteverso do colo femoral e de aduo do antep. A torso medial intensa da tbia tambm produz a chamada marcha de periquito. O tratamento da torso medial da tbia feito atravs de osteotomia transversa infratuberositria, sem osteotomia da fbula, tentando com isso melhorar a relao tibiofibular distal que no PEV apresenta desvio posterior do malolo lateral em relao tbia. Complicaes iatrognicas no tratamento do PEV: podem ser divididas em duas categorias: No cirrgicas Achatamento da superfcie articular superior talo (flat top talus) (fig. 10) provocada pela dorsiflexo forada na presena de retrao posterior intensa que no cede. oportuno lembrar as palavras de Denham: na criana, tecidos duros (ossos e cartilagem) devem ser considerados moles e tecidos moles (tendes e ligamentos) devem ser considerados duros. O flat top talus deve ser evitado por meio da liberao posterior na poca oportuna como j foi mencionado. P em mata-borro: uma complicao freqente e ocorre quando se fora a dorsiflexo na presena de calcneo em varo (Kite) ou na presena de retrao intensa das partes moles posteriores apesar da subtalar estar em valgo. O p em mata-borro pode ocorrer ao nvel da articulao mediotrsica ou da tarsometatarsiana, sendo a primeira a mais freqente.
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neiform, and cuneiform-first metatarsal capsulotomies, along with flexor hallucis longus lengthening, if needed. Most cases are associated to calcaneal equinus, displaying all TEV deformities. In that case, we should perform medial soft tissue release, associated to calcanealcuboid arthrodesis (Evanss operation). Evanss procedure has showed to be a satisfactory solution for recurred varus and adducted feet. Forefoot adduction at Lisfrancs joint such quite frequent residual lesion has a surgical indication for most severe cases that show an inelegant gait, and feet with difficulties in wearing shoes. Correction is achieved by Heyman-HerndonStrong operation, which consists of tarsometatarsal and intermetatarsal release and mobilization (figures 9A and B(11)). An important remark on this technique is that adduction correction should be complete, leading the forefoot to a slightly abducted position that is kept for no less than four to six months time to allow incongruity created by surgery to be corrected through bone growth, which follows Wolf-Delpechs law. Tibial torsion tibial medial torsion that accompanies TEV deformities is still object of controversy. Kite, Lange, Cotrel, Magnusson, Ombredane, among others, point to the presence of medial tibial torsion in TEV, advocating derotational osteotomy. Others, such as Swann et al, claim that the medial tibial torsion is seldom found, and in the long run there is a lateral rotation of ankle joint, creating the need of a medial derotation osteotomy for correction, and not a lateral derotation osteotomy, as it has been performed(5,14). In the clinical setting, there are few cases that demand derotation tibial osteotomy, and our experience is the finding of medial (and not lateral) tibial torsion. The clinical diagnosis of tibial torsion is given by the medial feet orientation when patellae are well centered at frontal plane, with simultaneous absence of femoral neck anteversion and forefoot adduction. Intense tibial medial torsion also produces the so-called intoeing gait. Medial tibial torsion treatment is made by transverse, below-tuberosity osteotomy, with no fibular osteotomy, in an attempt to improve the distal tibiofibular relation, which in TEV presents a lateral malleolus posterior deviation as related to the tibia. Iatrogenic complications of TEV treatment: they can be divided in two categories: Non surgical An upper talar joint surface flattening (flat top talus) (figure 10), created by forceful dorsiflexion on the presence of intense, unreceding posterior retraction. It is timely to remember Denhams words: in the child, hard tissues (bones and cartilage) should be considered soft, and soft tissues (tendons and ligaments) should be considered hard.
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Nestes casos o antep entra em dorsiflexo permanecendo o eqino do retrop. O p em mata-borro pode e deve ser evitado por meio da interveno precoce cuja indicao deve ser feita por cirurgio experiente neste campo da ortopedia. Desvios tibiofibulares: tambm ocorrem por manipulaes e aparelhos gessados forados, que interferem com as linhas de crescimento prximas do tornozelo. Podem ser evitados pelo reconhecimento e cirurgia precoces. Fraturas metafisrias: so tambm provocadas pelo estresse de dorsiflexo forada. Podem ser evitadas da mesma forma das anteriores. Escaras de presso: provocadas por aparelhos gessados mal moldados e por mau enfaixamento com material inadequado. So evitados obedecendo a tcnica correta de aplicao de gesso em p torto. Cirrgicas J foram mencionados na parte correspondente ao tratamento cirrgico. Alm de infeces ocasionais podemos citar duas complicaes principais no tratamento cirrgico: Hipercorreo: a operao de Codivilla, como a de Evans, pode levar a hipercorreo do p produzindo um p planovalgo abduzido de aspecto e funcionalidade maus. A hipercorreo produzida pela operao de Codivilla pode ser evitada pela no seco da cpsula articular medial do tornozelo e das fibras profundas de poro mdia do ligamento deltide. Uma vez estabelecida, a hipercorreo pode ser corrigida por osteotomia varizante de calcneo tipo Dwyer invertida. Correo insuficiente: tem sido observada em todas as tcnicas operatrias empregadas e corre por conta da no observncia de detalhes que as respectivas tcnicas preconizam. Finalizando podemos afirmar que o tratamento do PEV continua um problema em aberto em clnica ortopdica com muitos pontos exigindo soluo. Como em quase tudo na vida profissional, medida que se ganha experincia com o tratamento do PEV que as complicaes vo diminuindo e os bons resultados vo aparecendo.

Flat top talus should be avoided by posterior release at a timely fashion, as already mentioned. Rocker-bottom foot: it is a frequent complication, and it occurs when there is a forceful dorsiflexion upon varus calcaneus (Kite), or with intense posterior soft tissue retraction despite subtalar valgus. Rocker-bottom foot may occur at midtarsal joint or tarsometatarsal joint levels; the former is the most frequent. In those cases, the forefoot is dorsiflexed, remaining the hindfoot in equinus. Rocker-bottom foot can and should be avoided by early intervention, which should be performed by a seasoned surgeon on this orthopedics field. Tibiofibular deviations: they also occur by forceful manipulations and casting, which interfere with growth lines around the ankle. They can be avoided by early recognition and surgery. Metaphyseal fractures: they are also caused by the stress of forceful dorsiflexion. They can be avoided by the same manner as described before. Pressure sores: caused by ill-molded plaster casts or inadequate material for bandaging. They are avoided upon abiding to correct club foot casting application techniques. Surgical They have already been mentioned at the section which describes the surgical treatment. Besides occasional infections, there are two main surgical complications: Hypercorrection: Codivillas, as well as Evanss procedure, may lead to a hypercorrected foot, producing an abducted, flat and valgus ill-looking and functioning foot. Hypercorrection produced by Codivillas operation may be avoided by precluding the section of medial ankle joint capsule and deep fibers of mid-deltoid ligament. Once established, hypercorrection can be corrected by an inverted Dwyer-type varus calcaneal osteotomy. Insufficient correction: it has been seen in all operative techniques employed, and is yielded by not abiding to details of respective techniques. Finally, we may claim that TEV treatment is still an open problem in the orthopedic practice, with several aspects demanding a solution yet. As in almost everything in professional life, complications are reduced and good results appear gradually according to experience.

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