Hansenase

Prof. Ismael Costa

Autor: Ismael Costa

ismac@globo.com www.blogprofismael.blogspot.com

Referncias Bibliogrficas

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HANSENASE (LEPRA)
Doena infecto-contagiosa, crnica, curvel, causada pelo bacilo de Hansen. Esse bacilo capaz de infectar grande nmero de pessoas (alta infectividade), mas poucos adoecem, (baixa patogenicidade). O poder imunognico do bacilo responsvel pelo alto potencial incapacitante da hansenase. O comprometimento dos nervos perifricos a caracterstica principal da doena, dandolhe um grande potencial para provocar incapacidades fsicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades.
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Cont.
A hansenase ainda constitui relevante problema de sade pblica, a despeito da reduo drstica no nmero de casos - de 17 para cinco por 10 mil habitantes - no perodo de 1985 a 1999. Embora o impacto das aes, no mbito dessa endemia, no ocorra em curto prazo, o Brasil rene atualmente condies altamente favorveis para a sua eliminao como problema de sade pblica, compromisso assumido pelo Pas em 1991 - a ser cumprido at 2005 - e que significa alcanar um coeficiente de prevalncia de menos de um doente em cada 10 mil habitantes.

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Reservatrio
O ser humano reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados o tatu, o macaco mangabei e o chimpanz. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento hansenase virchowiana e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na mucosa nasal).

DEFINIO DE CASO DE HANSENASE

Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia: leso(es) de pele com alterao de sensibilidade; espessamento de nervo(s) perifrico(s), acompanhado de alterao de sensibilidade; baciloscopia positiva para bacilo de Hansen.

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AGENTE ETIOLGICO
A hansenase causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que um parasita intracelular obrigatrio, com afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos perifricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicao do bacilo lento, podendo durar, em mdia, de 11 a 16 dias. O homem reconhecido como nica fonte de infeco (reservatrio), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados.
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MODO DE TRANSMISSO
A principal via de eliminao do bacilo, pelo indivduo doente de hansenase, e a mais provvel porta de entrada no organismo passvel de ser infectado so as vias areas superiores, o trato respiratrio. No entanto, para que a transmisso do bacilo ocorra, necessrio um contato direto com a pessoa doente no tratada. O aparecimento da doena na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestaes clnicas dependem dentre outros fatores, da relao parasita / hospedeiro e pode ocorrer aps um longo perodo de incubao, de 2 a 7 anos. A hansenase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianas.
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SINAIS E SINTOMAS DERMATOLGICOS

A hansenase manifesta-se atravs de leses de pele que se apresentam com diminuio ou ausncia de sensibilidade. As leses mais comuns so: Manchas pigmentares ou discrmicas Placa. Infiltrao Tubrculo Ndulo

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SINAIS E SINTOMAS NEUROLGICOS

dor e espessamento dos nervos perifricos; perda de sensibilidade nas reas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mos e ps; perda de fora nos msculos inervados por esses nervos principalmente nas plpebras e nos membros superiores e inferiores. A neurite, geralmente, manifesta-se atravs de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema.

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AVALIAO NEUROLGICA
A avaliao neurolgica deve ser realizada no momento do diagnstico, semestralmente e na alta do tratamento, na ocorrncia de neurites e reaes ou quando houver suspeita das mesmas, durante ou aps o tratamento PQT e sempre que houver queixas. Os principais nervos perifricos acometidos na hansenase so os que passam: pela face - trigmeo e facial, que podem causar alteraes na face, nos olhos e no nariz; pelos braos - radial, ulnar e mediano, que podem causar alteraes nos braos e mos; pelas pernas - fibular comum e tibial posterior, que podem causar alteraes nas pernas e ps.
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Diagnstico Diferencial
As principais doenas dermatolgicas so: Eczemtide (Pitirase alba, dartro volante) Pitirase Versicolor (pano branco Vitiligo Dermatofitoses (Tinea corporis): Doenas neurolgicas: as principais so a: sndrome do tnel do carpo; meralgia parestsica; neuropatia alcolica, neuropatia diabtica , leses por esforos repetitivos (LER/DORT).

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Classificao operacional para fins de tratamento quimioterpico.

Paucibacilares (PB): casos com at 5 leses de pele; Multibacilares (MB): casos com mais de 5 leses de pele. O diagnstico da doena e a classificao operacional do paciente em Pauci ou em Multibacilar importante para que possa ser selecionado o esquema de tratamento quimioterpico adequado ao caso.

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Classificao formas clnicas

DIAGNSTICO LABORATORIAL
A baciloscopia o exame microscpico onde se observa o Mycobacterium leprae, diretamente nos esfregaos de raspados intradrmicos das leses hansnicas ou de outros locais de coleta selecionados: lbulos auriculares e/ou cotovelos, e leso quando houver. A baciloscopia negativa no afasta o diagnstico da hansenase. Mesmo sendo a baciloscopia um dos parmetros integrantes da definio de caso, ratificase que o diagnstico da hansenase clnico.

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TRATAMENTO QUIMIOTERPICO PQT

A poliquimioterapia (PQT) constituda pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administrao associada. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema-padro ajustada, de acordo com a sua idade. J no caso de pessoas com intolerncia a um dos medicamentos do esquemapadro, so indicados esquemas alternativos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizadas pelo esquema teraputico.
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Esquema Paucibacilar (PB)

medicao: - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada, - dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada; durao do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. critrio de alta: 6 doses supervisionadas em at 9 meses.
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Esquema Multibacilar (MB)

medicao: rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada; clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg auto-administrada; e dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada; durao do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; critrio de alta: 12 doses supervisionadas em at 18 meses.
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Esquema alternativo

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EFEITOS COLATERAIS - RIFAMPICINA

- cutneos: rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado; - gastrointestinais: diminuio do apetite e nuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vmitos, diarrias e dor abdominal leve; - hepticos: mal-estar, perda do apetite, nuseas, podendo ocorrer tambm ictercia. So descritos dois tipos de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A medicao deve ser suspensa e o paciente encaminhado unidade de referncia se as transaminases e/ou as bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal; A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria. A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros hemopticos. A pigmentao conjuntival no deve ser confundida com ictercia.

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Efeitos colaterais da Clofazimina

cutneos: ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao da pele e suor. Nas pessoas de pele escura a cor pode se acentuar, e em pessoas claras a pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Estes efeitos ocorrem mais acentuadamente nas leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento;

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Efeitos colaterais da Dapsona:

- cutneos: sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia; - hepticos: ictercias, nuseas e vmitos; - hemolticos: tremores, febre, nuseas, cefalia, s vezes choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve, metahemoglobinemia, cianose, dispnia, taquicardia, cefalia, fadiga, desmaios, nuseas, anorexia e vmitos; - outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insnia e neuropatia motora perifrica.
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Efeitos colaterais outros (medicamentos para estados reacionais)

efeitos colaterais da talidomida: - teratogenicidade; - sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia; - neuropatia perifrica, no comum entre ns, podem ocorrer em doses acumuladas acima de 40 g, sendo mais freqente em pacientes acima de 65 anos de idade. efeitos colaterais dos corticosterides: - hipertenso arterial; - disseminao de infestao por Strongiloides stercoralis; - disseminao de tuberculose pulmonar; - distrbios metablicos: reduo de sdio e depleo de potssio, aumento das taxas de glicose no sangue, alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose e sndrome de Cushing; - gastrointestinais: gastrite e lcera pptica; - outros efeitos: agravamento de infeces latentes, acne cortisnica e psicoses.
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ACOMPANHAMENTO DAS INTERCORRNCIAS PS-ALTA

importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais a pessoa dever receber tratamento anti-reacional, sem reiniciar, porm, o tratamento PQT. No caso de recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado. Somente os casos graves, assim como os que apresentarem reaes reversas graves, devero ser encaminhados para hospitalizao. considerado um caso de recidiva, aquele que completar com xito o tratamento PQT, e que depois de curado venha eventualmente desenvolver novos sinais e sintomas da doena. A maior causa de recidivas o tratamento PQT inadequado ou incorreto.
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SITUAES ESPECIAIS
Hansenase e gravidez As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o Mycobacterium leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e puerprio, quando tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. A gravidez e o aleitamento materno no contra-indicam a administrao dos esquemas de tratamento poliquimioterpico da hansenase que so seguros tanto para a me como para a criana.

SITUAES ESPECIAIS
Hansenase e tuberculose Existe uma alta incidncia de tuberculose no pas, por isso recomenda-se especial ateno aos sinais e sintomas da mesma, antes e durante o tratamento de hansenase, a fim de evitar cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes rifampicina. Na vigncia de tuberculose e hansenase, a rifampicina deve ser administrada na dose requerida para tratar tuberculose, ou seja, 600 mg/dia. Hansenase e aids A rifampicina na dose utilizada para tratamento da hansenase (600 mg/ms), no interfere nos inibidores de protease usado no tratamento de pacientes com aids. Portanto, o esquema PQT padro no deve ser alterado nesses doentes.

ACOMPANHAMENTO DAS INTERCORRNCIAS PS-ALTA

importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais a pessoa dever receber tratamento anti-reacional, sem reiniciar, porm, o tratamento PQT. No caso de recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado. Somente os casos graves, assim como os que apresentarem reaes reversas graves, devero ser encaminhados para hospitalizao. considerado um caso de recidiva, aquele que completar com xito o tratamento PQT, e que depois de curado venha eventualmente desenvolver novos sinais e sintomas da doena. A maior causa de recidivas o tratamento PQT inadequado ou incorreto.

ESTADOS REACIONAIS OU REAES HANSNICAS

Os estados reacionais ou reaes hansnicas so reaes do sistema imunolgico do doente ao Mycobacterium leprae. Apresentam-se atravs de episdios inflamatrios agudos e sub-agudos. Os estados reacionais ocorrem, principalmente, durante os primeiros meses do tratamento quimioterpico da hansenase, mas tambm podem ocorrer antes ou depois do mesmo, nesse caso aps a cura do paciente. Quando ocorrem antes do tratamento, podem induzir ao diagnstico da doena. Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela hansenase.
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a) Reao tipo 1 ou reao reversa quadro clnico, que se caracteriza por apresentar novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, bem como dor ou espessamento dos nervos (neurites). b) Reao tipo 2 quadro clnico manifestado principalmente como Eritema Nodoso Hansnico (ENH) que se caracteriza por apresentar ndulos vermelhos e dolorosos, febre, dores articulares, dor e espessamento nos nervos e mal-estar generalizado. Geralmente as leses antigas permanecem sem alterao.
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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Hansenase Doena de Notificao Compulsria em todo o Territrio Nacional. Considera-se como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente, nos ltimos cinco anos. A vigilncia de contatos, portanto, compreende a busca sistemtica de novos casos de hansenase entre as pessoas que convivem com o doente, a fim de que sejam adotadas medidas de preveno em relao s mesmas: o diagnstico e o tratamento precoces.
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VACINAO BCG (BACILO DE CALMETTE-GURIN)

Nos estudos realizados no Brasil e em outros pases para verificar o efeito protetor da BCG na hansenase, o nvel de proteo variou de 20 a 80%, e sugeriu uma maior proteo para as formas multibacilares da doena. Recomendaes: A aplicao de duas doses da vacina BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hansenase; Sero aplicadas 2 doses ID, na insero do deltide D.
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Atribuies do enfermeiro/psf
Identificar sinais e sintomas da hansenase e avaliar os casos suspeitos encaminhados para a unidade de sade; Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Preencher completamente, de forma legvel, a ficha individual de notificao para os casos confirmados de hansenase; Avaliar e registrar o grau de incapacidade fsica em pronturios e formulrios, no diagnstico e acompanhamento, na periodicidade descrita neste caderno; Orientar o paciente e a famlia para a realizao de auto-cuidados; Orientar e/ou realizar tcnicas simples de preveno de incapacidades fsicas; Realizar exame dermatoneurolgico em todos os contatos intradomiciliares dos casos novos, orient-los sobre a hansenase e importncia do auto-exame; registrar em pronturios e fichas/boletins de acompanhamento e realizar a vacinao com o BCG os contatos sem sinais da doena;

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 Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/ farmacovigilncia e preveno de incapacidades; Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes hansenase da rea de abrangncia da unidade de sade, nos devidos formulrios; Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente com a equipe de sade; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e boletins de acompanhamento, conforme estratgia local; Realizar ou demandar a realizao de curativos aos auxiliares sob sua orientao e superviso;

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 Observar a tomada da dose supervisionada e orientar acerca de efeitos adversos dos medicamentos; Realizar a programao e pedidos de medicamentos e controlar o estoque em formulrio especfico e encaminh-lo ao nvel pertinente; Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores, etc.), importncia do auto-exame e relativas ao controle da hansenase e combate ao estigma.

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Autores: Mara Gonalves e Ismael Costa. Ed. guia Dourada