Avaliação Terapêutica

Nome: Sexo: Data:

Rua: Bairro: Cidade:

Local de Atendimento: Celular: Telefone:

Profissão: E-mail: Estado Civil:

Idade: Peso: Alt.: IMC: ()

Tipo da íris

Sinais da Íris

Histórico Famíliar genético.

Quadro Clínico, queixas e antecedentes patológicos pessoais e familiares:

( ) DM ( ) HAS ( ) Col.  ( ) Obstipação ( ) Gastrite ( ) Insônia ( ) Ansiedade ( ) Compulsão

Exames Bioquímicos / Medicamentos em uso:

Ativ. Física.

Opção Dietética: Intolerâncias/Alergia alimentar:

Aversão: Ingestão de água:
Preferências e hábitos alimentares:

Intestino:
Contato: (11) 99999-9999– E-mail:
Sono:
Ciclo menstrual:

Desjejum hora: local:

Colação hora: local:

Almoço hora: local:

Lanche hora: local:

Jantar hora: local:

Ceia hora: local:

Avaliação da dieta:

Evolução Clínica

Teve alguma reação? (diarreia, enxaqueca, muco, coceiras, feridas)

Contato: (11) 99999-9999– E-mail: