AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

ALERGIAS

NOME COMPLETO:

PROCEDIMENTO PROPOSTO:

CLÍNICA: PRONTUÁRIO / BE:

IDADE:

INFORMANTE:

(PREENCHER QUANDO NÃO HOUVER ETIQUETA)

DATA DO PRÉ-ANESTÉSICO: ______/_______/___________

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

1) Cardiopatias 8) Tabagismo / etlilismo / drogadição 15) Doenças Neurológicas

2) Dispnéia aos esforços 9) Doenças transmissíveis 16) Prótese dentária

3) Precordialgia típica 10) Medicações de uso contínuo 17) Possibilidade de gravidez

4) Hipertensão arterial 11) Alergias 18) Outras Doenças

5) Diabetes Mellitus 12) Hemofilia / dificuldade de coagulação Pacientes pediátricos

6) Outras doenças endócrias 13) Anestesias anteriores
19) Prematuro
7) Pneupatia (Asma, DPOC, ...) 14) Complicações anestésicas pessoais
20) IVAS recente
ou de familiares
21) Cianose durante mamadas

DADOS POSITIVOS MEDICAÇÕES

DADOS VITAIS REVISÃO DE SISTEMAS VIAS AÉREAS

Peso: Sist. Respiratório: Mallampati:
Altura: Sist. Cardiovascular: Mobilidade Cervical:
PA: Sist. Neurológico: Abertura bucal:
FC: Glasgow:
FR: MMSS/MMII/ Coluna: Possível VAD
Temp.: Outros:

EXAMES
Hb/VG: TAP/(RNI): Creatinina Na+: ECG:
Plaquetas: TTAP: Glicemia: K+:
Outros:

Jejum: Sim Não CONDUTAS

TCLE: Sim Não
Vaga de UTI: Sim Não
Hemocomponentes: Sim Não
Liberado: Sim Não
ASA: 1 2 3 4 5 6 E
 BOLETIM ANESTÉSICO

SF 0,9%

Capnografia

Outras observações: