Empreendimento: ID

SEG.131 - CHECKLIST - INSPEÇÃO MENSAL DE EXTINTORES

CATEGORIA: Máquinas e Equipamentos Data:
DESCRIÇÃO:
Empresa Empresa Empresa QUAL?
Placa: NR SÉRIE: MARCA: MODELO:
OBS: RESPONSÁVEL:

INSPEÇÃO MENSAL AVALIAÇÃO/FUNCIONAMENTO

1 Extintor nº 01 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
1.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

1.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

1.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

1.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

1.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

1.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

1.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

2 Extintor nº 02 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
2.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

2.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

2.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

2.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

2.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

2.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

2.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

3 Extintor nº 03 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
3.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

3.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

3.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

3.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

3.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

3.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

3.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

4 Extintor nº 04 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
4.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
4 Extintor nº 04 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica
PARCIAL
OBS:

4.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

4.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

4.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

4.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

4.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

4.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

5 Extintor nº 05 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
5.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

5.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

5.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

5.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

5.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

5.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

5.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

6 Extintor nº 06 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
6.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

6.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

6.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

6.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

6.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

6.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

6.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

7 Extintor nº 07 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
7.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

7.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

7.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

7.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

7.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

7.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
7 Extintor nº 07 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica
PARCIAL
OBS:

7.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

8 Extintor nº 08 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
8.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

8.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

8.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

8.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

8.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

8.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

8.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

9 Extintor nº 09 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
9.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

9.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

9.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

9.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

9.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

9.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

9.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

10 Extintor nº 10 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
10.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

10.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

10.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

10.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

10.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

10.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

10.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

11 Extintor nº 11 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
11.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

11.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

11.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:
11 Extintor nº 11 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica
PARCIAL
11.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

11.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

11.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

11.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

12 Extintor nº 12 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
12.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

12.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

12.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

12.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

12.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

12.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

12.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

13 Extintor nº 13 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
13.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

13.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

13.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

13.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

13.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

13.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

13.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

14 Extintor nº 14 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
14.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

14.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

14.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

14.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

14.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

14.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

14.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

15 Extintor nº 15 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
15.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
15 Extintor nº 15 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica
PARCIAL
OBS:

15.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

15.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

15.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

15.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

15.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

15.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

16 Extintor nº 16 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
16.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

16.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

16.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

16.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

16.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

16.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

16.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

17 Extintor nº 17 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
17.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

17.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

17.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

17.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

17.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

17.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

17.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

18 Extintor nº 18 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
18.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

18.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

18.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

18.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

18.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

18.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
18 Extintor nº 18 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica
PARCIAL
OBS:

18.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

19 Extintor nº 19 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
19.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

19.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

19.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

19.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

19.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

19.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

19.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

20 Extintor nº 20 ATENDE ATENDE Não Atende Não se Aplica

PARCIAL
20.1 Manômetro ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

20.2 Etiqueta ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

20.3 Selo Lacre ( ) ( ) ( ) ( )

OBS:

20.4 Mangote ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

20.5 Pintura ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

20.6 Gatinho ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:

20.7 Peso ( ) ( ) ( ) ( )
OBS:
 OBSERVAÇÕES

CONCLUSÃO DA INSPEÇÃO

Equipamento 0 Descrição Reprovado Data Nova Inspeção

Inspecionado Por

Nome ___________________________________________ Matricula ________________ Assinatura ____________________________

Observação