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ACTUALIZACIN

Valvulopatas en ancianos y situaciones especiales

J.D. Senz de Buruaga, A. Martn Arnau, A. Velasco Vitriain y D. Martn Raymondi
Departamento de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.

PUNTOS CLAVE Valvulopatas en el anciano Estenosis artica. El pronstico en pacientes sintomticos es infausto, por lo que la aparicin de sntomas obliga a plantearse la intervencin quirrgica. Calcificacin de anillo mitral. Generalmente no afecta al funcionamiento de la vlvula, aunque puede producir insuficiencia mitral. Insuficiencia mitral aguda y crnica. La primera es una urgencia, que generalmente requiere tratamiento quirrgico, mientras que la segunda puede permanecer de manera subclnica durante aos. Insuficiencia artica. La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos. La indicaciones quirrgicas en los ancianos no estn claras. Estenosis mitral. Su incidencia se ha reducido, debido a la disminucin de la fiebre reumtica. Endocarditis infecciosa. El pronstico en los pacientes ancianos est empobrecido por la baja sospecha clnica debido a la sintomatologa ms larvada. Valvulopatas en el embarazo Cambios fisiolgicos en el embarazo. Se produce un aumento de volumen plasmtico y de la frecuencia cardaca y un estado de hipercoagulabilidad. Consecuencias maternofetales de las valvulopatas. La capacidad funcional de la madre en general empeora un grado. En el feto se puede producir retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y bajo peso al nacer. Manejo. Lo ideal es la reparacin valvular antes del embarazo. Si esto no es as, un estrecho seguimiento clnico y un adecuado tratamiento mdico pueden ser suficientes en la mayora de los casos. Control en la gestacin y el parto. Seguimiento estrecho, con limitacin de la actividad fsica, control hdrico y dieta hiposdica.

Valvulopatas en el anciano
Estenosis artica
Etiologa y prevalencia Es la valvulopata ms frecuente en los ancianos, y la que con mayor frecuencia necesita intervencin quirrgica1. La obstruccin de la vlvula artica en pacientes entre 65 y 75 aos es debida a la calcificacin de una vlvula bicspide o tricspide; en mayores de 75 aos las calcificaciones suelen ser sobre una vlvula trivalva. Ms de un tercio de las personas mayores de 65 aos tiene esclerosis artica, y entre un 2% y un 4% estenosis2. Tanto la esclerosis como la estenosis se consideran grados distintos de una misma enfermedad. Se asocian a otros procesos de calcificacin, como la enfermedad coronaria y la calcificacin del anillo mitral. A diferencia de la valvulopata reumtica no existe fusin de las comisuras, sino obstruccin por rigidez e hipomovilidad de las valvas. Por esto, la valvuloplastia con catter baln o la comisurotoma no suelen dar buenos resultados, a diferencia de los jvenes. Aunque la valvulopata artica degenerativa aumenta con la edad, esta ltima no es el nico factor determinante del desarrollo de estenosis artica (EAo), ya que no est presente en el 100% de los ancianos. Recientemente se ha propuesto que el proceso inicial en este tipo de enfermedad sera un proceso activo similar al de la aterosclerosis, con depsito de lpidos y macrfagos entre otros. El cizallamiento y el estrs mecnico en la cara artica de las valvas llevaran a una lesin endotelial, iniciando as el proceso inflamatorio similar a la aterosclerosis. Se ha estudiado la relacin entre los diversos factores de riesgo de la aterosclerosis y la esclerosis/EAo, llegando a la conclusin de que existe una asociacin importante entre esta valvulopata y factores como la edad, el sexo masculino, la hipertensin, la lipopro27

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

tena (a) y los niveles sricos de LDL3,4. Por todo ello, se est estudiando la importancia de las medidas preventivas para la valvulopata artica, llegando incluso a proponerse la administracin de estatinas para disminuir la progresin de la enfermedad5. Clnica La edad media de aparicin de los sntomas son los 70-80 aos. La sintomatologa tpica de la EAo es la angina, el sncope y la disnea, siendo el sntoma inicial ms frecuente en los ancianos la intolerancia al esfuerzo. Hay que prestar especial atencin a los sncopes en los ancianos, que muchas veces se achacan a simples cadas propias de la edad. El sncope de esfuerzo parece ser debido a una respuesta barorreceptora ventricular inadecuada, que lleva a una dilatacin perifrica e hipotensin. Otra causa es la incapacidad del ventrculo para aumentar el volumen sistlico con el esfuerzo. El sncope es raro como sntoma inicial. En la mayora de los pacientes se observa disnea de esfuerzo antes de que aparezcan sntomas clnicos ms evidentes. La angina se presenta en pacientes incluso en ausencia de coronariopata, debido al desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno miocrdico, por la hipertrofia ventricular. La presencia de hipertensin arterial o enfermedad coronaria, altamente prevalente en los ancianos, puede enmascarar o empeorar la clnica. Otros sntomas mucho menos frecuentes son la astenia, los defectos visuales secundarios a mbolos clcicos, hemorragias retinianas, accidentes cerebrovasculares, angiodisplasia colnica y hemorragia digestiva baja. La presencia de bloqueos en los ancianos es mayor, y se debe a la calcificacin del sistema de conduccin. Tambin hay mayor prevalencia de fibrilacin auricular. Exploracin fsica La exploracin fsica en los ancianos con EAo difiere en algunos aspectos de los pacientes ms jvenes. La presencia de un soplo protosistlico o protomesosistlico de baja intensidad se encuentra en un 30%-50% de las personas mayores de 60 aos. En la mayora no tiene relevancia hemodinmica, y se debe al engrosamiento leve y calcificacin de las vlvulas articas, sin gradiente significativo. Este soplo habitualmente es ms suave y acaba antes que el asociado a EAo. El soplo sistlico de la EAo tiene un aspecto tpico creciente-decreciente. Puede haber un segundo ruido nico, ya que el sonido del cierre de la vlvula disminuye o desaparece segn sta va hacindose ms rgida y calcificada. La presencia de un frmito sistlico implica una EAo importante. Otros hallazgos tpicos de la EAo pueden estar ausentes en los ancianos como es el caso del pulso parvus et tardus, debido a la disminucin de la compliance vascular propia de la edad. Historia natural Se caracteriza por un largo perodo asintomtico durante el cual aumenta la obstruccin valvular. Los factores de prediccin del inicio de los sntomas son la velocidad del chorro artico de base, el ndice de aumento de la velocidad del chorro y el estado funcional. En pacientes con una velocidad de chorro basal menor de 3 m/s el 8% manifiesta sntomas al cabo de un ao, en comparacin con el 40% en los que la ve2722
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locidad es superior a 4 m/s5. El pronstico de los pacientes sintomticos es malo si no se interviene quirrgicamente. Ecocardiografa Cuatro son los fines de la ecocardiografa en esta enfermedad: confirmar el diagnstico y definir la anatoma de la vlvula, hacer mediciones cuantitativas del grado de obstruccin, identificar cualquier otra lesin asociada y evaluar la respuesta del ventrculo izquierdo a la sobrecarga de presin (fig. 1). Esta exploracin est justificada en pacientes asintomticos con un soplo sistlico de grado II/IV o mayor o pacientes que vayan a ser sometidos a una intervencin quirrgica mayor, incluso con un soplo ms suave. En el paciente con sntomas sugestivos de EAo es preciso hacer un ecocardiograma6. Prueba de esfuerzo Est desaconsejada en pacientes sintomticos. Sin embargo es til en aquellas situaciones en las que la clnica no est clara o cuando los sntomas son desproporcionados con respecto al grado de estenosis. Tambin estara indicada en aquellos pacientes asintomticos con una actividad fsica limitada, con el fin de poner de manifiesto la capacidad funcional o el desarrollo de sntomas con el esfuerzo. Estenosis artica y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo La estimacin del rea valvular y el gradiente transartico por ecocardiograma son fiables en el caso de una funcin sistlica conservada. Sin embargo estos clculos son ms difciles en presencia de un gasto cardaco disminuido, debido a la dificultad en determinar si el rea valvular disminuida es por una obstruccin fija (EAo) o por un gasto cardaco insuficiente para abrir completamente la vlvula. La ecocardiografa de estrs con dobutamina puede usarse con el propsito de diferenciar estos dos casos. Si el problema primario es la estenosis, el rea valvular no cambiar y el gradiente medio

Fig. 1. Fibrocalcificacin valvular artica y mitral en un paciente de 70 aos.

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VALVULOPATAS EN ANCIANOS Y SITUACIONES ESPECIALES

aumentar. En ausencia de una obstruccin fija el aumento del gasto cardaco con la dobutamina producir un incremento del gradiente medio de presin y el rea valvular7. Tratamiento No hay un tratamiento establecido para los pacientes asintomticos; nicamente profilaxis de la endocarditis infecciosa y tratamiento de los factores de riesgo coronario. La existencia de uno de los tres sntomas cardinales en la EAo obliga a plantearse el tratamiento quirrgico. Dado que no existe un tratamiento mdico para esta enfermedad y que la ciruga mejora la calidad de vida y el pronstico del paciente, hay que considerar esta posibilidad incluso en edades avanzadas. Los objetivos de la ciruga a esta edad son fundamentalmente la mejora de los sntomas y la calidad de vida. La mortalidad quirrgica est en torno al 10%, ligeramente ms elevada que en las personas ms jvenes (5%-7%). La morbimortalidad en los ancianos menores de 75 aos es similar a la de los pacientes ms jvenes con la misma patologa. A partir de los 75-80 aos la edad en s misma es ya un factor de riesgo para la ciruga. A pesar de los riesgos quirrgicos la supervivencia a largo plazo tras la sustitucin valvular artica en octogenarios es elevada (91% al ao, el 84% a los 3 aos y el 76% a los 5 aos). El procedimiento quirrgico de eleccin es el cambio valvular por una prtesis, ya que a estas edades la vlvula suele estar ampliamente calcificada, limitando los resultados de la comisurotoma o la valvuloplastia con catter baln. Est indicada la realizacin de una coronariografa en todo paciente mayor de 65 aos que vaya a someterse a la intervencin quirrgica, ya que la prevalencia de la enfermedad coronaria es muy alta a estas edades y, de existir coronariopata significativa, habra que aadir la realizacin de derivacin aortocoronaria al cambio valvular. La indicacin clsica del tratamiento quirrgico en la EAo ha sido la presencia de sntomas, independientemente de la edad. Recientemente se ha intentado ampliar esta indicacin a pacientes asintomticos con alto riesgo de progresin de la enfermedad. Un pico flujo sanguneo transartico mayor de 4 m/seg, medido con ecocardiograma, y una calcificacin moderada-intensa identificaran a este grupo de pacientes. De todas formas, debido a los riesgos que implica una ciruga cardaca, todava no se ha llegado a ningn consenso en cuanto a esta nueva indicacin. En pacientes con disfuncin ventricular con un gradiente transvalvular sustancial (mayor de 40 mmHg) el resultado de la ciruga es excelente, a pesar de la disminucin de la fraccin de eyeccin preoperatoria3. El exceso de poscarga debido a la obstruccin valvular es el principal contribuyente a la disfuncin ventricular, as que una vez que se soluciona la obstruccin, la funcin ventricular suele volver a los valores normales. Por el contrario, los pacientes con una fraccin de eyeccin reducida y un gradiente transvalvular inferior a 30 mmHg tienen un alto riesgo operatorio. El pobre pronstico en estos pacientes est relacionado tanto con la depresin intensa de la contractilidad miocrdica como con el exceso de poscarga. La eleccin del tipo de prtesis tambin est siendo reconsiderada. Las mecnicas tienen un buen funcionamiento hemodinmico y un adecuado tiempo de duracin (siendo
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importante para los ancianos con buena esperanza de vida), pero tienen el inconveniente de precisar anticoagulacin de por vida, con el consiguiente aumento del riesgo de hemorragias, importante a estas edades. No existen diferencias significativas en cuanto a la mortalidad precoz y tarda, ni en la incidencia de tromboembolias en comparacin con las bioprtesis. El principal inconveniente en las prtesis biolgicas es su limitada duracin; algunos estudios han publicado la relacin inversa entre la edad del paciente y el fracaso de la bioprtesis. Su hemodinmica no es ptima, sobre todo en las mujeres, en las que el pequeo tamao de la prtesis determina una estenosis funcional. Las vlvulas homlogas ofrecen pocas ventajas y casi nunca se emplean. La operacin de Ross (transposicin de la vlvula pulmonar a la posicin artica) no se realiza en los ancianos por la diferencia que existe entre el tamao de la vlvula artica y la pulmonar, los cambios en los tejidos con la edad y la mayor duracin de la ciruga.

Calcificacin del anillo mitral

Es un proceso degenerativo que consiste en la fibrosis de la estructura de soporte de la vlvula mitral. Su prevalencia es mayor en las mujeres y los ancianos, y se asocia a factores de riesgo de aterosclerosis8. Los depsitos clcicos inicialmente estn compuestos por clulas espumosas, microscpicamente idnticos a los estadios iniciales de las placas aterosclerticas. Por todo ello se ha propuesto que tanto la calcificacin del anillo mitral, la aterosclerosis coronaria y la calcificacin valvular artica son distintos aspectos de una misma enfermedad, que comparten la misma patologa. Generalmente el depsito de calcio no afecta al funcionamiento de la vlvula, aunque puede producir insuficiencia mitral, habitualmente leve, y ms raramente estenosis. Inicialmente el calcio se acumula en el espacio entre la valva posterior mitral y el endocardio adyacente, produciendo una insuficiencia leve en la mayora de los casos, defectos en la conduccin y mayor probabilidad de desarrollo de fibrilacin auricular por dilatacin de la aurcula izquierda. Tambin se ha visto que la calcificacin del anillo mitral se asocia a distintas patologas cardacas, como la miocardiopata hipertrfica y accidentes cerebrovasculares. Es posible que se puedan dar bloqueos cardacos, debido al dao producido por la extensin de los depsitos de calcio sobre el tejido de conduccin. Una posible complicacin es la endocarditis infecciosa, con mayor tasa de desarrollo de abscesos perianulares y miocrdicos, facilitado por la naturaleza avascular del anillo. Tratamiento Raramente precisa tratamiento quirrgico y cuando esto ocurre es debido a la presencia de insuficiencia mitral asociada. Debe realizarse profilaxis antibitica de la endocarditis en personas con calcificacin del anillo mitral asociada a estenosis o insuficiencia mitral. Los casos de calcificacin del anillo mitral grave deberan ser tratados con acenocumarol en ausencia de contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante.
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Insuficiencia mitral aguda

Etiologa La insuficiencia mitral aguda grave puede estar causada por rotura de las cuerdas tendinosas por infarto agudo de miocardio, endocarditis infecciosa o rotura del msculo papilar. Exploracin clnica Se asocia con un soplo sistlico en pex. El primer ruido es suave y el componente pulmonar del segundo ruido se encuentra aumentado. Diagnstico y tratamiento La clnica consiste en edema pulmonar, con disnea, y congestin venosa sistmica. La ecografa doppler confirma el diagnstico. La insuficiencia cardaca suele responder de manera insuficiente al tratamiento mdico, por lo que el tratamiento de eleccin es el quirrgico.

to y tratamiento conservador hasta que se presenten sntomas de clase II.

Insuficiencia artica
Epidemiologa Es la tercera valvulopata en frecuencia en los ancianos. Se estima que entre el 20%-30% de las personas mayores de 65 aos tienen IAo, estando la mayora de ellos asintomticos. Etiologa Sus causas principales son la esclerosis artica, el prolapso por cambios mixomatosos en relacin con la edad y la dilatacin de la raz artica, tanto por hipertensin como por aneurisma o aterosclerosis. Sntomas y signos Las manifestaciones iniciales son la disnea de esfuerzo y las palpitaciones. Una vez que aparece disfuncin ventricular se manifiesta por ortopnea, disnea paroxstica nocturna y edemas. La angina nocturna suele acompaarse de sofocacin, diaforesis y palpitaciones, y aparece cuando la frecuencia cardaca y la presin diastlica disminuyen a niveles muy bajos. Las personas con IAo aguda tienen disnea y astenia de instauracin brusca. En la exploracin fsica se ausculta un soplo diastlico en el borde esternal izquierdo, entre el tercer y cuarto espacio intercostal, cuando es por enfermedad valvular, o en el borde esternal derecho cuando es por dilatacin de la aorta ascendente. A menudo tambin se percibe un soplo sistlico en el foco artico. Un tercer ruido indicara sobrecarga del ventrculo izquierdo. Son tpicos los pulsos arteriales saltones. En la radiografa de trax destaca un ventrculo izquierdo dilatado en el caso de la IAo crnica, mientras que en la IAo aguda no existe cardiomegalia y puede verse edema pulmonar. El ecocardiograma da el diagnstico definitivo. Tratamiento La IAo casi siempre es leve y rara vez precisa tratamiento quirrgico. El tratamiento bsico en los ancianos consiste en profilaxis de la endocarditis infecciosa y la disminucin de la poscarga para reducir el volumen regurgitante. Se ha demostrado que el tratamiento con nifedipino en los jvenes con IAo intensa disminuye la poscarga, evitando la dilatacin ventricular progresiva; sin embargo, los estudios sobre este frmaco se han realizado nicamente en este grupo de edad, y sera un error extrapolar los resultados a los ancianos. Esto junto con la mala tolerancia que suelen tener estos pacientes al frmaco, hace que se tome como alternativa al nifedipino los IECA en el tratamiento de la IAo intensa de los ancianos. Dado que la mayora de los pacientes se encuentran clnicamente asintomticos y que el riesgo quirrgico se eleva con la edad no est claro si la ciruga conlleva el mismo beneficio en ancianos asintomticos que en jvenes. En el caso de que el paciente estuviera sintomtico habra que individualizar el tratamiento definitivo.
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Insuficiencia mitral crnica

Etiologa Puede ser debida a la calcificacin del anillo mitral, cardiopata reumtica, prolapso mitral o endocarditis. Sntomas y signos Las personas de edad avanzada pueden permanecer asintomticas o tener una menor tolerancia al ejercicio fsico. La disnea puede progresar a ortopnea, disnea de reposo y disnea paroxstica nocturna. Tambin pueden presentar palpitaciones, como consecuencia de la aparicin de fibrilacin auricular. El edema agudo de pulmn puede ser la presentacin inicial. La insuficiencia mitral suele presentar un soplo holosistlico, aspirativo, en el foco mitral y que irradia a la axila. El diagnstico se confirma con la ecografa doppler. Tratamiento El tratamiento mdico consiste en la profilaxis de endocarditis infecciosa, diurticos para disminuir la congestin pulmonar y vasodilatadores, como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)9. La insuficiencia mitral intensa puede ser bien tolerada con el tratamiento mdico durante varios aos; en caso de aparecer disnea, insuficiencia cardaca o empeoramiento de la funcin ventricular hay que considerar el tratamiento quirrgico. Las tasas de mortalidad quirrgica son relativamente elevadas (3%-17%) y las indicaciones y riesgos quirrgicos dependen fundamentalmente de la causa de la insuficiencia. En el caso de decidirse por el tratamiento quirrgico es preferible la reparacin al cambio valvular, ya que los resultados no son tan buenos como en la EAo. Si se tuviera que sustituir la vlvula se intentar la preservacin del aparato subvalvular. En caso de disfuncin ventricular moderada-intensa (fraccin de eyeccin < 0,40) el riesgo quirrgico aumenta considerablemente, por lo que el tratamiento de eleccin sera el mdico. Dado que los ancianos presentan ms riesgo quirrgico, si estn clnicamente asintomticos es preferible un seguimien2724
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VALVULOPATAS EN ANCIANOS Y SITUACIONES ESPECIALES

Estenosis mitral
Etiologa y epidemiologa Fue la valvulopata ms frecuente hace unos aos, disminuyendo su incidencia debido a la disminucin de la prevalencia de la fiebre reumtica10,11. La estenosis mitral (EM) reumtica suele dar sntomas ya en personas jvenes y en la edad media de la vida, de modo que es infrecuente diagnosticar por primera vez a un anciano de esta enfermedad. La calcificacin extensa del anillo mitral puede dar tambin EM, aunque como ya hemos visto anteriormente, suele manifestarse como insuficiencia. Clnica y exploracin fsica Los sntomas tpicos de esta valvulopata en los ancianos son los relacionados con insuficiencia cardaca congestiva, especialmente la disnea, ortopnea y disnea paroxstica nocturna. Puede haber hemoptisis por rotura de venas bronquiales como consecuencia de la hipertensin pulmonar. La auscultacin tpica se da en menos del 50% de los ancianos12; el primer ruido reforzado y el chasquido de apertura pueden hacerse ms suaves, debido a la calcificacin valvular. Se ausculta un soplo diastlico apical, con refuerzo presistlico, si el paciente permanece en ritmo sinusal. Tratamiento El tratamiento mdico se basa en la administracin de diurticos para mejorar los sntomas de congestin, el control de la frecuencia cardaca si el paciente est en fibrilacin auricular (que suele ser la mayora de los casos) con digital, bloqueadores beta, verapamilo o diltiazem; anticoagulacin oral (incluso en ausencia de prtesis mecnica) y profilaxis de la endocarditis infecciosa. Si el paciente desarrollara sntomas a pesar del adecuado tratamiento mdico y con una EM importante (rea valvular menor de 1 cm2) el tratamiento intervencionista es de eleccin. La comisurotoma mitral percutnea comporta un riesgo en estas edades, pero es una posibilidad para el alivio sintomtico en pacientes en los que la ciruga no sea posible. La comisurotoma quirrgica puede realizarse en los casos en los que no exista calcificacin grave de las valvas, muy frecuente en estas edades, ni insuficiencia mitral importante asociada. En los casos en los que esto no es as es preferible la sustitucin valvular.

cuentes en los mayores de 65 aos son la digestiva13, debida a la alta incidencia de lesiones colnicas en este grupo de edad, y la urolgica (aunque hay estudios que no encuentran estas diferencias), siendo los patgenos ms frecuentes los estreptococos y los estafilococos; cabe destacar tambin la elevada prevalencia de enterococos en ancianos. Las valvulopatas degenerativas, el prolapso valvular mitral y las prtesis son importantes factores de riesgo para endocarditis en los ancianos. Adems, la endocarditis sobre marcapasos es tambin ms frecuente14. Aunque hay estudios que no encuentran diferencias en la localizacin de la endocarditis, hay otros que demuestran mayor prevalencia de afectacin mitral. El diagnstico temprano se ve dificultado por la presentacin insidiosa de esta enfermedad, empeorando as el pronstico. Clnica y diagnstico Las manifestaciones clnicas suelen ser sntomas constitucionales con astenia, anorexia y prdida de peso, que frecuentemente se atribuyen a la edad. La fiebre puede estar ausente en muchas ocasiones y la leucocitosis es menos habitual15. Es importante por eso tener un elevado ndice de sospecha de esta enfermedad y pensar en esta patologa en los pacientes ancianos. La realizacin de un ecocardiograma transesofgico ayuda al diagnstico temprano. Tratamiento El tratamiento es similar al de los pacientes ms jvenes, ajustando las dosis de los antibiticos a la funcin renal, que en muchas ocasiones se encuentra deteriorada. Las indicaciones de ciruga tambin son parecidas a las de las personas menores de 65 aos, teniendo en cuenta que el riesgo de complicaciones postoperatorias, como la disfuncin protsica o la insuficiencia renal, son mayores en los ancianos. A pesar de ello la edad no debe ser un factor determinante de la necesidad de tratamiento quirrgico16. Pronstico Las tasas de mortalidad en este grupo de edad son de hasta el 32%. En parte se debe a la presentacin atpica en los ancianos, que resulta en un retraso en el diagnstico y tratamiento. Estudios recientes destacan que la edad en s misma no es un factor independiente de mal pronstico. Un aspecto que mejorara el desenlace de la enfermedad sera la adecuada profilaxis en todos los ancianos que vayan a someterse a manipulaciones dentales o exploraciones invasivas que impliquen al tracto respiratorio, genitourinario o gastrointestinal16.

Endocarditis infecciosa
Etiologa y epidemiologa La proporcin de pacientes mayores de 65 aos con endocarditis infecciosa ha aumentado en los ltimos aos. Se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con endocarditis tiene ms de 65 aos. Esto puede ser debido al incremento de valvulopatas degenerativas, al mayor nmero de intervenciones teraputicas invasivas realizadas en pacientes mayores y al aumento del nmero de portadores de prtesis mecnicas. Existen diferencias importantes en la endocarditis entre los adultos y los ancianos. Las puertas de entrada ms fre31

Valvulopatas en el embarazo
Introduccin
La prevalencia de las enfermedades valvulares en mujeres embarazadas se encuentra alrededor del 1%. Las etiologas ms frecuentes son: la enfermedad reumtica, las anomalas congnitas y la endocarditis infecciosa17. La valvulopata ms frecuente en las mujeres en edad frtil es la EM reumtica, aunque en los Estados Unidos ha comenzado a aumentar de
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

manera relativa la congnita. Los mayores riesgos de estas enfermedades en el embarazo son las debidas a obstrucciones moderadas-importantes del lado izquierdo del corazn. La cardiopata en el embarazo es la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obsttrica. Durante el embarazo se producen cambios hemodinmicos fisiolgicos que suponen un desafo para la estabilidad cardiocirculatoria en la paciente con enfermedad valvular, por lo que un adecuado manejo clnico y un tratamiento adecuado, incluso quirrgico si se precisa, son imprescindibles para disminuir los riesgos maternos y fetales. La existencia de una valvulopata en una mujer puede ser reconocida por primera vez durante el embarazo, cuando los cambios hemodinmicos causan sntomas en una paciente que previamente no los tena o acenta un soplo preexistente18. Con mayor frecuencia la paciente tiene ya diagnosticada su valvulopata. La ecocardiografa es casi siempre suficiente para el diagnstico y la determinacin de la intensidad de la lesin, mientras que el cateterismo se reserva para situaciones en las que se precisa una intervencin. Las valvulopatas ms importantes, tanto por su frecuencia como por sus consecuencias clnicas, son las del corazn izquierdo. Por ello nos detendremos especialmente en ellas, dando simplemente unas breves pautas a las del corazn derecho.

otra parte los extrasstoles ventriculares y supraventriculares son frecuentes en las embarazadas sin valvulopata, pero en las grvidas con enfermedad valvular la frecuencia o la intensidad de las arritmias previas se incrementa, pudiendo empeorar la situacin hemodinmica. Cabe destacar el desarrollo de fibrilacin auricular en pacientes con enfermedad mitral. Las arritmias en la madre pueden tener consecuencias fetales, ya que pueden conllevar un compromiso del flujo uterino y distrs fetal20. Se ha visto que estos eventos clnicos se relacionan con la presencia de disfuncin ventricular (fraccin de eyeccin < 0,40), hipertensin pulmonar, obstruccin moderada-intensa del corazn izquierdo (EAo o EM con rea valvular menor de 1,5 o 2 cm2, respectivamente), eventos cardiovasculares previos y clase funcional mayor o igual a II. Sin embargo, la mortalidad es rara si se llega a un diagnstico temprano y se hace un seguimiento estrecho. Las complicaciones fetales ms frecuentes son el parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y menor peso al nacimiento, sndrome de distrs respiratorio, la hemorragia intraventricular, mayor incidencia de una prueba de Apgar por debajo de 8 y la muerte. Suelen darse con mayor frecuencia en grados funcionales maternos II-IV de la New York Heart Association (NYHA)21.

Cambios fisiolgicos en el embarazo

Durante el embarazo se produce un incremento del 30% al 50% del volumen plasmtico, debido tanto a la relajacin de la musculatura lisa vascular por los estrgenos y la prostaciclina como a la retencin hidrosalina y la resistencia a la angiotensina II producidas por las hormonas sexuales19. Este aumento de volumen produce un incremento del gasto cardaco y anemia dilucional. La frecuencia cardaca tambin se incrementa a razn de una media de 10-20 pulsaciones por minuto. En este perodo se da adems un estado de hipercoagulabilidad. En el parto se produce un incremento de la presin arterial debido a las contracciones uterinas y en el expulsivo debido a la descompresin brusca de la vena cava inferior por el tero, con un aumento del retorno venoso, dando como resultado un aumento de la presin de llenado ventricular. Estos cambios cardiovasculares regresan aproximadamente a las seis semanas despus del parto. Los soplos cardacos se desarrollan en la mayora de las mujeres durante la gestacin. stos suelen ser suaves, mesosistlicos y se auscultan mejor en el borde esternal izquierdo. Cuando se ausculten soplos diastlicos, continuos o de mayor intensidad, o cuando los soplos se asocien a sintomatologa o a un electrocardiograma anormal debera hacerse una valoracin cardiolgica.

Manejo
Habitualmente el diagnstico de la enfermedad valvular se realiza antes del embarazo de la paciente. Por ello lo ideal es que, si se prev un embarazo futuro, la reparacin de la vlvula se realice antes de que esto ocurra. Si esto no ha sido posible y la lesin valvular no es grave, un tratamiento mdico adecuado puede bastar durante el embarazo, retrasando el tratamiento definitivo hasta despus del parto. Es importante que se realice una revisin cardiolgica trimestralmente y cada vez que haya cambios en la sintomatologa. En el caso de que se precise una reparacin valvular en el embarazo el procedimiento de eleccin es la valvuloplastia percutnea con baln, tanto en la EM como en la artica, aunque tambin es posible el tratamiento quirrgico. Ambos procedimientos conllevan un aumento del riesgo fetal y materno22. La ciruga extracorprea no aumenta la mortalidad materna, pero se han descrito tasas de mortalidad fetal en torno al 12%-20%. La hipotermia durante el tiempo de by-pass cardiocirculatorio puede producir bradicardia y muerte fetal; existe tambin riesgo de contracciones uterinas durante la valvuloplastia. Adems, los anestsicos pueden tener efectos teratognicos. El tiempo ptimo para la ciruga y la valvuloplastia es el segundo trimestre, ya que en el primero hay un riesgo elevado de teratognesis y en el tercero de aborto espontneo. La mayora de los partos en las valvulpatas son eutcicos. La cesrea se realiza si hay indicaciones obsttricas o inestabilidad cardaca, adems de diseccin artica, dilatacin del anillo artico en el sndrome de Marfan o no se ha podido sustituir la anticoagulacin oral por heparina dos semanas antes de la fecha prevista para el parto (dado el elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal que comporta). En cuanto a la necesidad de profilaxis de endocarditis infecciosa
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Consecuencias maternales y fetales de las valvulopatas en el embarazo

En general la capacidad funcional de las mujeres con enfermedad valvular empeora un grado durante el embarazo. Por
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VALVULOPATAS EN ANCIANOS Y SITUACIONES ESPECIALES

durante el parto, existen datos contradictorios. La American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) no la recomienda de manera universal, slo en los partos de riesgo y en los que se da una infeccin clnica. A pesar de ello, la mayora de los centros con amplia experiencia en este tipo de pacientes la realizan de manera rutinaria. Es importante que durante el parto la paciente est monitorizada, incluso de manera invasiva si es preciso; la monitorizacin deber prolongarse hasta un mnimo de 72 horas tras dar a luz en el caso de riesgo moderado-alto. Hay situaciones especiales en las que se desaconseja el embarazo: capacidad funcional anormal, disfuncin ventricular izquierda, obstruccin valvular significativa, hipertensin pulmonar o antecedentes de insuficiencia cardaca descompensada o embolias. La anticoagulacin es otro de los aspectos a tener en cuenta en estas pacientes. La embriopata por dicumarnicos afecta principalmente al desarrollo de los huesos (hipoplasia nasal y condrodisplasia punctata) y tambin puede producir alteraciones del sistema nervioso central y aborto espontneo. Se han propuesto varias recomendaciones para el uso de frmacos antitrombticos en embarazadas con prtesis mecnicas18. Segn el American College of Chest Physicians una posibilidad sera suprimir la warfarina (o acenocumarol) antes e inmediatamente despus de la concepcin e iniciar terapia con heparina subcutnea cada 12 horas para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) a las seis horas entre 2 y 2,5 el valor normal. Otra opcin sera el tratamiento con heparina hasta la semana 13, seguida de warfarina (INR = 2,5-3) hasta la mitad del tercer trimestre, cuando se vuelve a sustituir por heparina subcutnea hasta el parto (fig. 2). Hay otro mtodo segn el cual se contina tratamiento con warfarina (INR =

2-2,5) durante todo el embarazo, aadiendo 300 mg de cido acetilsaliclico a das alternos. La heparina por va endovenosa se empleara en el hospital en las dos ltimas semanas del embarazo. Esta pauta pone en cuestin las complicaciones asociadas a la warfarina. Un mtodo ms prometedor es el empleo de las heparinas de bajo peso molecular, que no precisan controles analticos frecuentes y tienen una vida media ms larga. Por tanto, el mtodo a emplear para la anticoagulacin en mujeres embarazadas con prtesis mecnicas sigue siendo una decisin individualizada.

Valvulopatas derechas
Tienen muchas menos consecuencias clnicas que las del corazn izquierdo. En el caso de la estenosis pulmonar no hay un deterioro clnico significativo en comparacin con las embarazadas sanas, aunque si la lesin es grave hay que tener precaucin con el aumento de la carga, que podra dar lugar a insuficiencia cardaca y arritmias. En el caso de la valvulopata tricspide las causas ms frecuentes en este grupo de edad son el prolapso, la endocarditis infecciosa y el sndrome carcinoide. Hay que tener precaucin con los diurticos, ya que la disminucin excesiva de la precarga podra dar lugar a hipoperfusin.

Control en la gestacin y el parto

Finalmente, stos son los aspectos a destacar en el manejo de una embarazada con valvulopata durante el embarazo y el parto19: 1. Valoracin de la capacidad funcional cada 2-4 semanas. 2. Disminucin de la actividad fsica. 3. Dieta hiposdica, limitando el aumento de peso hasta un mximo de 7-9 kg. 4. Profilaxis de la endocarditis infecciosa, con la pauta habitual. 5. Sustitucin de los dicumarnicos por heparina 2 semanas antes de la fecha prevista para el parto. 6. Monitorizacin durante el parto. Si la paciente se encuentra en grado funcional III-IV, vigilancia intensiva tambin en el posparto inmediato. 7. Deambulacin temprana y medias de compresin. 8. Reevaluacin de la cardiopata 1 o 2 semanas despus del parto.

Valvulopata en embarazada Informacin previa al embarazo de riesgo fetal y materno

Valoracin opciones maternas

Terminacin del embarazo

Dicumarnicos

Heparinas 6-12 semanas Dicumarnicos 13-35 semanas

Heparinas

A trmino (36 semanas) Suspender dicumarnicos y comenzar heparina

Bibliografa
Parto Suspender heparina Posparto Comenzar heparina y dicumarnicos

Fig. 2. Tratamiento anticoagulante en embarazadas con enfermedad valvular cardaca. Tomada de Gonzlez Maqueda I, et al19.

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa Chow CM, Yau T, Cartier R. Valvular heart disease and the elderly. Ca 1. nadian Cardiovascular Society. 2004.
Medicine 2005; 9(41): 2721-2728

33

2727

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

2. Rajamannan Calcific aortic stenosis: from bench to theNM, Gersh B, Bonow O.and cellular concepts. Heart. beside-emerging clinical 3. Soler-Soler J, 2000;83:721-5.Galve E. Worldwide perspective of valve disease. Heart 4. Boon A, Cheriex E, Lodder valve cha racteristics of patients with J, Kessels F. Cardiacmitral calcification:aortic calcification of the annulus or 5. Carabello A. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med. 2002;346: 67-82. 6. Estenosis artica. Evaluacin clnica y momento Otto CM.intervencin quirrgica. Clnicas cardiolgicas deoportuno para la Norteamrica. Volumen 3. Ed. McGraw Hill. Interamericana; 1998. p. 151-74. Translated from the English Edition of Cardiology clinics, cardiovascular disease in the elderly. Volume 17, Number 1. Freeman RV, Crittenden G, Otto C. Acquired aortic stenosis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2004;2(1):107-16. Pellerin D, Brecker S, Veyrat C. Degenerative mitral valve disease with emphasis on mitral valve prolapse. Heart. 2002;88 Suppl 4:20-8. Aronow WS. Valvulopatas. ACCSAP V. Am Coll Cardiol. 2002;1. Dalla-Volta S. Non-rheumatic-acquired valvular disease in the elderly. Arch Gerontol Geriatr. 1996;23:239-46. Carabello BA, Crawford FA, Jr. Valvular heart disease. N Engl J Med. 337:32-41. Segal BL. Valvular heart disease, part 1. Diagnosis and surgical treatment of aortic valve in older adults. Geriatrics. 2003;9:31-5. Selton-Suty C, Hoen B, Grentzinger A, Houplon P, Maignan M, Juillire Y, et al. Clinical and bacteriological characteristics of infective endocartitis in the elderly. Heart. 1997;77:260-3. Vahanian A. The growing burden of infective endocarditis in the elderly. Eur Heart J. 2003;24:1539-40. Dhawan VK. Infective endocarditis in elderly patients. Clin Infect Dis. 2002;34:806-12. Castillo Domnguez JC, Anguita Snchez MP, Ramrez Moreno A, Siles Rubio JR, Mesa Rubio D, Muoz Carvajal I, et al. Caractersticas clnicas y pronsticas de la endocarditis infecciosa en el anciano. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1437-42. Reimold SC, MD, Rutherford JD, MB, Ch B. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med. 2003;349:52-9. Teerlink JR, Foster E. Valvulopatas y embarazo. Perspectiva actual. Clnicas cardiolgicas de Norteamrica. Volumen 3. Ed. McGrawHill Interamericana; 1998. Translated from the English edition of Cardiology clinics, valvular heart disease. Volume 16, Number 3. p. 599-626. Gonzlez Maqueda I, Armada Romero E, Daz Recasens J, Gallego Garca de Vinuesa P, Garca Moll M, Gonzlez Garca A, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la gestante con cardiopata. Rev Esp Cardiol. 2000;53: 1474-95. Siu SC, Colman JM. Congenital Heart disease. Heart disease and pregnancy. Heart. 2001;85:710-5. Malhotra M, Sharma JB, Tripathii R, Arora P, Arora R. Maternal and fetal outcome in valvular heart disease. Int J of Gynecol Obstet. 2004; 84:11-6. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter W, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001;37:893-9. valve. Heart. 1997;78:472-4. 2003;89:801-5.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19.

20. 21. 22.

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Medicine 2005; 9(41): 2721-2728