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ACTUALIZACIN

Pericarditis aguda
M. Anguita Snchez, J.C. Castillo Domnguez, M. Ruiz Ortiz y D. Mesa Rubio
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

PUNTOS CLAVE Concepto. La pericarditis aguda es una enfermedad relativamente frecuente, con buen pronstico en la mayora de las ocasiones, aunque puede presentar complicaciones muy graves, como el taponamiento cardaco. Etiolgia. La mayora de las pericarditis agudas son idiopticas, presumiblemente de origen vrico, aunque muchsimas enfermedades y agentes infecciosos, txicos o fsicos pueden tambin producirla. Diagnstico. El diagnstico de la pericarditis aguda se basa en la clnica (dolor tpico, roce pericrdico), electrocardiograma (trastornos difusos y evolutivos de la repolarizacin) y ecocardiograma (demostracin de derrame pericrdico) Tratamiento. El tratamiento incluye un aspecto etiolgico (tratamiento especfico de la enfermedad causal (cuando la hay) y otro general (antiinflamatorios y reposo). Cuando se presenta un taponamiento cardaco, el tratamiento exige la evacuacin urgente del lquido pericrdico, habitualmente mediante pericardiocentesis. Diagnstico etiolgico. En las pericarditis agudas primarias (sin causa especfica aparente), slo se debe realizar una investigacin etiolgica exhaustiva en los casos de mala evolucin clnica (aparicin de taponamiento o mala respuesta al tratamiento antiinflamatorio)

Concepto y etiologa
La patologa pericrdica es una de las grandes desconocidas de la Cardiologa. Ya Willian Osler deca en 1892 que ninguna enfermedad grave ha pasado desapercibida a los mdicos con tanta frecuencia como la cardiopata pericrdica. Ello puede ser debido a diversos factores, entre ellos el hecho de que su fisiopatologa no se relaciona con las grandes funciones del sistema cardiovascular de forma tan trascendental como la de otras estructuras cardacas. Asimismo, la investigacin en este campo no se acompaa de resultados tan espectaculares como en otras parcelas y, tambin, la patologa del pericardio se encuentra en un espacio limtrofe asisTABLA 1 tencial que frecuentemente es Etiologa general de las tratado por otros especialistas no pericarditis agudas cardilogos. Sin embargo, las enPericarditis idioptica fermedades pericrdicas constituPericarditis neoplsicas yen una causa relativamente frePericarditis infecciosas cuente de consulta al cardilogo y Vricas de ingreso en los servicios de carTuberculosa diologa. La pericarditis aguda, Purulenta (bacterianas) por ejemplo, representa el 1 por Fngicas 1.000 de los pacientes ingresados Post-infarto agudo de miocardio en un hospital general, y el 2% al Sndrome post-pericardiotoma 6% de los casos observados en neInsuficiencia renal crnica cropsias1. (pericarditis urmica) La pericarditis aguda es la inPericarditis autoinmunes Fiebre reumtica flamacin del pericardio, la serosa Lupus eritematoso sistmico que recubre el corazn. En geneArtritis reumatoide ral, la mayor parte de los casos de Artritis seronegativas pericarditis agudas tienen un curEsclerodermia so benigno, aunque un porcentaje Vasculitis no despreciable de los casos puePericarditis relacionadas con den ser debidos a enfermedades frmacos y txicos graves, e incluso mortales. PrctiHipotiroidismo (mixedema) camente todas las enfermedades Pericarditis post-radiacin sistmicas pueden originar afectaPericarditis traumticas cin pericrdica, como se muestra Quilopericardio en la tabla 1. Sin embargo, existen Hemopericardio (incluyendo diseccin artica) algunas causas mucho ms prevaPericarditis por colesterol lentes, que son las que originan la
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mayor parte de los casos en nuestro medio (tabla 2)2. Este hecho tiene una gran trascendencia desde el punto de vista diagnstico y teraputico, como intentaremos hacer ver a continuacin.

Patogenia y manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas de la pericarditis aguda son muy variables. Una misma situacin puede requerir un tratamiento agresivo, como puede ser una pericardiocentesis o una pericardiectoma, o una actitud expectante. La actitud teraputica ante un caso concreto depender de las siguientes circunstancias: a) forma clnica de la pericarditis, b) repercusin clnica y hemodinmica y c) etiologa especfica.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

TABLA 2

Las formas clnicas de las pericarditis se resumen en la tabla 3, y su tratamiento ser analizado de forma individual posteriormente. La etiologa es un factor determiPericarditis neoplsticas nante en el tratamiento de cualCncer de pulmn quiera de las formas clnicas, pero Cncer de mama ms an en las pericarditis agudas. Linfomas El tratamiento debe incluir dos Leucemias Tumores malignos primarios apartados: uno general e inespeccardacos fico (sintomtico y antiinflamaPericarditis infecciosas torio) y otro dirigido a la causa Tuberculosis especfica de la afectacin pericrPurulenta (bacterianas) dica. Como es fcil de entender, si Pericarditis relacionadas en un paciente con una pericarcon el sida Pericarditis urmica ditis aguda tuberculosa slo adPericarditis postinfarto agudo ministramos antiinflamatorios, es de miocardio y posible que el paciente mejore inipostpericardiotoma cialmente desde el punto de vista Pericarditis autoinmunes: clnico (dolor, incluso la fiebre), Lupus eritematoso Artritis reumatoide pero no conseguiremos curar el Hipersensibilidad y proceso de base y se producir reacciones a frmacos una recurrencia de los sntomas. Hipotiroidismo Cuando la afectacin pericrdica se da en el contexto de otra enfermedad que es causa habitual de pericarditis (lo que se llama pericarditis secundaria), la situacin no ofrece dudas, y el tratamiento ser el dirigido hacia la enfermedad causal, adems del puramente sintomtico. Sin embargo, el problema se plantea cuando no existe en la historia clnica, en los antecedentes ni en la exploracin bsica inicial del paciente con pericarditis aguda ningn dato que oriente hacia una etiologa concreta (pericarditis aguda primaria). Podra pensarse que en todos los casos de pericarditis aguda primaria habra que realizar un estudio etiolgico exhaustivo que nos permitiera hallar la etiologa especfica o, al menos, descartar las causas ms frecuentes que se sealan en la tabla 2. Esta aproximacin, que puede parecer lgica, implicara la realizacin de numerosas pruebas diagnsticas, que se traduciran en una prolongacin del tiempo de ingreso, del coste econmico y de los riesgos para el paciente. Entre otros aspectos, incluira la necesidad de un anlisis del lquido pericrdico en todos los pacientes que tuvieran derrame pericrdico, independientemente de si hubiera taponamiento o no, y de un estudio histolgico del pericardio (lo que hara necesario realizar una pericardiocentesis y/o un drenaje quirgico con toma de biopsias a la mayora de los pacientes).
Etiologas especficas de pericarditis aguda ms frecuentes en nuestro medio
TABLA 3

Modificaciones menos exhaustivas de esta estrategia ya han sido evaluadas por algunos autores3, y tambin por nuestro propio grupo2, con resultados similares. En el clsico estudio de Vall d`Hebron, en un grupo de 231 pacientes con pericarditis aguda primaria3, slo se identific una etiologa especfica en el 14% de los casos, mientras que en el 86% no se consigui descubrir ninguna causa especfica (pericarditis idiopticas, presumiblemente vricas). La rentabilidad de la pericardiocentesis y la biopsia pericrdica para obtener un diagnstico especfico fue muy baja en general (slo se identific una etiologa causal en el 5% de los casos en que se realizaron con fines diagnsticos). Sin embargo, dicha sensibilidad se elev al 34% cuando se realizaron con carcter teraputico (es decir, en los casos de taponamiento cardaco). La conclusin de este estudio es que no se debe realizar de forma rutinaria una investigacin etiolgica exhaustiva que incluya pericardiocentesis y/o biopsia pericrdica con carcter diagnstico a todos los pacientes con pericarditis aguda primaria, sino que sta se debe reservar para los subgrupos con alta sospecha clnica de etiologa especfica3,4, lo que tambin ha sido confirmado por nuestros datos2.

Aproximacin diagnstica a la pericarditis aguda

El diagnstico de pericarditis aguda se basa en la demostracin de dos de los siguientes criterios: 1. Dolor pericardtico tpico (dolor torcico intenso que aumenta con la inspiracin y el decbito y mejora en sedestacin). 2. Roce pericrdico, sistlico o sistodiastlico, que suele ser ms audible en inspiracin profunda. 3. Alteraciones difusas de la repolarizacin en el electrocardiograma (ascenso difuso del ST, seguido de inversin de la onda T). 4. Derrame pericrdico significativo en el ecocardiograma. Una vez efectuado el diagnstico de pericarditis aguda, se debe buscar la existencia de una causa especfica, entre las sealadas en las tablas 1 y 2 (diagnstico etiolgico). Entre 1991 y 1993 realizamos en nuestro centro un estudio prospectivo en 100 pacientes ingresados consecutivamente en nuestro servicio por pericarditis aguda primaria2. En todos los casos se realiz un examen que inclua un protocolo analtico general encaminado a la identificacin de las etiologas especficas sealadas en la tabla 2, as como pruebas de imagen o biopsias en los casos en que se sospechase por las exploraciones iniciales alguna etiologa especfica concreta (tumores, diseccin artica, etc.). Se realiz pericardiocentesis slo en los casos de taponamiento cardaco clnico o en casos de evolucin clnica desfavorable con tratamiento antiinflamatorio (cido acetilsaliclico (AAS) a dosis de 2-4 g/ da, o indometacina en casos de intolerancia al AAS). Se definini la mala evolucin clnica como la persistencia del derrame y/o sndrome constitucional marcado a pesar de 710 das de tratamiento antiinflamatorio. En los casos de recurrencia del taponamiento se realiz un drenaje quirrgico por va subxifoidea con toma de biopsia pericrdica. En los
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Formas clnicas de enfermedad pericrdica

Pericarditis aguda sin derrame o con derrame leve-moderado Pericarditis aguda recidivante Pericarditis aguda con derrame intenso sin taponamiento clnico Pericarditis aguda con taponamiento clnico Derrame pericrdico crnico Pericarditis constrictiva Pericarditis efusivo-constrictiva

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PERICARDITIS AGUDA

casos de persistencia de un cuadro de afectacin general intensa, pero sin derrame importante en el ecocardiograma, tras 7-10 das de tratamiento antiinflamatorio, tambin se realiz una biopsia peIdioptica 78% ricrdica quirrgica. En el lquido Neoplsica 7% pericrdico obtenido mediante la Cncer de pulmn 4% pericardiocentesis o el drenaje Cncer de mama 1% quirrgico se hicieron cultivos en Angiosarcoma cardaco 1% medios habituales y en medio de Adenocarcinoma del cstico 1% Lowenstein, baciloscopias, citoloTuberculosis 4% ga y determinacin de adenosnOtras infecciones 3% deaminasa (ADA). Mediante este Toxoplasma gondii 1% protocolo diagnstico-teraputiNeumona bacteriana 1% co se identific una etiologa esHaemophilus 1% pecfica en 22 casos (22%), mienAutoinmunes 3% tras que la pericarditis se consideLupus eritematoso 2% r idioptica en el 78% restante. Artritis reumatoide 1% Las etiologas encontradas se reTiroideas 4% sean en la tabla 4. De los 22 caHipotiroidismo 3% sos con etiologa especfica, la enTiroiditis con fermedad causal fue identificada hipertiroidismo 1% mediante el protocolo analtico Hemopericardio por diseccin artica 1% general en 15 (68%), y mediante Adaptada de Zayas R, et al2. el anlisis del lquido pericrdico obtenido por pericardiocentesis en 7 (32%) (pericardiocentesis teraputica en 5 y diagnstica en 2). La incidencia de etiologas especficas fue significativamente ms elevada en los casos de taponamiento clnico (55% de todos los casos de taponamiento) y en aquellos con evolucin clnica desfavorable. En cambio, en los casos de derrame pericrdico intenso, pero sin taponamiento clnico, y que evolucionaron satisfactoriamente con reduccin del derrame con tratamiento antiinflamatorio, la sensibilidad diagnstica de nuestro protocolo fue muy baja, encontrndose una etiologa especfica slo en el 4% de dichos casos2. Para validar los resultados de este primer estudio, realizamos otro trabajo posterior en el que aplicamos dichos resultados a una serie de 63 pacientes con pericarditis aguda primaria. La diferencia bsica con el primer estudio estrib en que no se realiz de forma rutinaria el protocolo analtico general a todos los pacientes, sino que se reserv exclusivamente para aquellos casos de taponamiento y para los que presentaron evolucin clnica desfavorable (no reduccin o aumento del derrame, desarrollo de taponamiento clnico y/o mala situacin general) a pesar de 7-10 das de tratamiento antiinflamatorio. En este estudio se dividi a los pacientes en 3 subgrupos: 1. Pericarditis aguda primaria sin derrame o con derrame leve o moderado en el ecocardiograma (20 pacientes). Todos recibieron AAS, 2-4 g/da, y no se realiz ningn estudio etiolgico de entrada. 2. Pericarditis aguda primaria con derrame pericrdico intenso, pero sin taponamiento clnico (15 pacientes). Al igual que el grupo anterior, recibieron tratamiento antiinflamatorio, repitindose el ecocardiograma a los 7 das del diagnstico. En los casos en los que el derrame se haba reducido o haba desaparecido, no se realiz ningn otro esDistribucin de etiologas especficas en pacientes con pericarditis aguda primaria. Experiencia del hospital Reina Sofa de Crdoba
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TABLA 4

tudio etiolgico. Cuando la evolucin no fue favorable, se realiz una pericardiocentesis y un estudio analtico etiolgico general. 3. Pericarditis aguda primaria con taponamiento clnico (28 pacientes). Se realiz pericardiocentesis teraputica con anlisis del lquido, as como el protocolo analtico etiolgico. En el primer grupo, de los 20 pacientes sin derrame o con derrame no intenso, todos respondieron favorablemente al tratamiento antiinflamatorio, y no se present ninguna recurrencia en el seguimiento a largo plazo (incidencia de etiologas especficas, 0%). En el tercer grupo, de los 28 pacientes con taponamiento clnico, se encontr una etiologa especfica en el 54% de los casos. En el segundo grupo, de aquellos 15 pacientes con derrame intenso pero sin taponamiento cardaco clnico, 11 (73%) respondieron favorablemente con reduccin del derrame a la semana de la instauracin del tratamiento antiinflamatorio, y la desaparicin total posterior, mientras que en los 4 restantes no mejor el derrame pericrdico (27%). En 3 de estos 4 casos se encontr una etiologa especfica (hipotiroidismo en dos casos y lupus eritematoso en uno). La incidencia global de etiologas especficas en estos 15 pacientes con derrame intenso pero sin taponamiento clnico fue, pues, del 20%, pero fundamentalmente a expensas de los casos en que no se redujo el derrame con tratamiento antiinflamatorio. Datos similares han sido encontrados por otros autores4,5.

Formas clnicas de pericarditis aguda y su tratamiento

Pericarditis aguda sin derrame o con derrame no intenso
En los casos de pericarditis aguda sin derrame o con derrame no intenso que tengan una etiologa especfica previamente conocida (pericarditis secundarias), el tratamiento ser el de su enfermedad de base, que posteriormente comentaremos. En los casos de pericarditis aguda primaria, el tratamiento ser puramente sintomtico y antiinflamatorio: reposo mientras persista el dolor y la fiebre, y salicilatos durante dos semanas como mnimo, a dosis de 2-4 gramos al da. Si no existe derrame y la afectacin general es escasa, no es preciso el ingreso hospitalario. No se realizar ningn estudio diagnstico especfico si no hay sospecha clnica fundada en la exploracin y analtica bsicas. En caso de falta de respuesta a los salicilatos se pueden administrar otros antiinflamatorios no esteroideos, como la indometacina (25-50 mg/8 horas) o ibuprofen, o la colchicina (0,5 mg/12 horas durante 15-21 das). Se debe evitar el uso de corticoides. Slo se realizar una investigacin etiolgica exhaustiva en los casos de mala evolucin, tal como antes se ha comentado. No obstante, de acuerdo a nuestros datos2, la casi totalidad de los casos de pericarditis agudas primarias sin derrame intenso evolucionan favorablemente con antiinflamatorios.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

Pericarditis aguda recidivante

Aproximadamente un 15%-30% de los pacientes con pericarditis aguda idioptica presentan una o ms recidivas6,7. El tratamiento de las recidivas debe ser el mismo, en lneas generales, que el del episodio inicial. Hay que buscar posibles causas para la recidiva (dosis bajas de antiinflamatorios, actividad fsica excesiva o demasiado precoz, duracin escasa del tratamiento previo), y volver a administrar un tratamiento antiinflamatorio adecuado, segn lo descrito en el apartado anterior. Se debe evitar el uso de corticoides. En algunos casos conviene descartar enfermedades sistmicas como las conectivopatas o enfermedades autoinmunes mediante las pruebas pertinentes. La duracin del tratamiento antiinflamatorio posiblemente debe ser mayor que en los casos iniciales, entre 3 y 6 semanas, aunque esto depender de si el tratamiento inicial fue correcto y de la evolucin individual y caractersticas de cada caso. Cuando existan dos o ms recurrencias, o stas sean muy precoces (pericarditis incesante), est indicado el uso de colchicina, a dosis iniciales de 2 mg/da y dosis de mantenimiento de 0,5-1 mg/da durante 1 ao8,9. Como medidas excepcionales, en pacientes muy rebeldes a estas pautas de tratamiento, puede plantearse el uso de corticoides, inmunosupresores (azatioprina) o la pericardiectoma, procedimientos de riesgo ms elevado y sin claro efecto beneficioso10. Conviene recordar que hay que ser muy estricto en el diagnstico de la pericarditis recidivante, ya que con frecuencia se realiza este diagnstico ante la aparicin de dolor torcico en un paciente con antecedentes de pericarditis aguda, sin otros criterios.

ricrdico, se debe realizar un examen analtico y general exhaustivo. El tratamiento especfico depender de la etiologa encontrada. En los casos de taponamiento de etiologa idioptica, que pueden representar casi el 50% del total, la evolucin posterior, una vez solucionado el problema agudo, es buena2.

Pericarditis aguda con derrame pericrdico intenso sin taponamiento clnico

La cuantificacin del derrame pericrdico suele basarse en los criterios de Weitzman14: leve (cuando la suma de espacios libres de ecos en modo M en los sacos pericrdico anterior y posterior en teledistole es inferior a 10 mm), moderado (entre 10 y 19 mm), y severo (20 mm o ms). La indicacin de drenaje pericrdico urgente viene dictada por la presencia de un taponamiento cardaco clnico. Aunque en muchos casos de derrame pericrdico intenso existen signos ecocardiogrficos o hemodinmicos de taponamiento, no est demostrado que en estos pacientes sin taponamiento clnico sea ms ventajosa la realizacin de pericardiocentesis. De acuerdo con nuestra experiencia2, la mayor parte de los derrames pericrdicos severos sin taponamiento clnico evolucionan favorablemente con tratamiento antiinflamatorio, reducindose precozmente el derrame y llegando a su desaparicin total en un plazo de 7 a 28 das. Algunos autores, basndose en el hecho de que el taponamiento es un continuum con un espectro de cambios hemodinmicos, ecocardiogrficos y clnicos que no siempre se producen a la vez15, recomiendan el drenaje pericrdico incluso en situaciones de ausencia de signos clnicos de taponamiento, con el objetivo de disminuir el tiempo de curacin del proceso y evitar el brusco desarrollo de un taponamiento clnico. Sin embargo, nosotros no indicamos un drenaje pericrdico si no existe un taponamiento clnicamente significativo. Otras indicaciones de drenaje pericrdico en casos de pericarditis aguda con derrame severo seran la mala evolucin del derrame con tratamiento antiinflamatorio (no reduccin o aumento de la cuanta del derrame tras 7-10 das de tratamiento antiinflamatorio, o desarrollo de taponamiento clnico), la sospecha de una pericarditis purulenta, o la sospecha fundada de una etiologa especfica que exija el anlisis del lquido pericrdico o una biopsia pericrdica para su diagnstico (por ejemplo, pericarditis bacteriana o tuberculosa, pericarditis tumorales). En casos de derrames pericrdicos masivos sin taponamiento siempre hay que descartar el hipotiroidismo.

Pericarditis aguda con taponamiento cardaco clnico

El tratamiento de eleccin en los pacientes con taponamiento clnico es el drenaje pericrdico urgente, bien mediante pericardiocentesis o drenaje quirrgico. La eleccin entre uno y otro mtodo depende de las caractersticas del paciente y la experiencia del cardilogo, aunque lo ms habitual es la pericardiocentesis, procedimiento de bajo riesgo y de gran eficacia en manos expertas11. La pericardiocentesis puede realizarse con control electrocardiogrfico, aunque lo habitual en nuestro medio es hacerla con control ecocardiogrfico o hemodinmico12. Tras la pericardiocentesis se suele dejar un drenaje intrapericrdico durante 2-3 das para evitar la eventualidad de una recurrencia inmediata. Cuando el taponamiento no se soluciona tras la pericardiocentesis o se produce una recurrencia del derrame pericrdico hay que practicar un drenaje quirrgico, con toma de biopsia. Normalmente se realiza una ventana pericrdica por va subxifoidea o toracotoma, aunque tambin puede hacerse un drenaje subxifoideo con catter-baln13. En los casos de taponamiento cardaco, la posibilidad de encontrar una etiologa especfica es alta, superior al 50% de los casos en nuestra experiencia2, por lo que, adems del anlisis bioqumico, citolgico y microbiolgico del lquido pe2844
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Derrame pericrdico crnico

Este trmino hace referencia a pacientes que presentan un derrame pericrdico importante, moderado o intenso, sin sntomas ni signos de pericarditis agudas y sin taponamiento cardaco, y cuya duracin se conoce superior al menos a 3 meses. Los pacientes con derrames pericrdicos leves no precisan ningn tipo de estudio ni tratamiento. Los pacientes con derrames moderados no precisan tratamiento per se, y se debe descartar la presencia de enfermedades autoinmunes y
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PERICARDITIS AGUDA

tiroideas. En los pacientes con derrame pericrdico crnico intenso o masivo (segn los criterios ecogrficos expuestos en el apartado anterior) se realizar el mismo estudio etiolgico que en los derrames moderados, as como una pericardiocentesis para estudio del lquido pericrdico. En las formas en que se encuentre una etiologa especfica se indicar el correspondiente tratamiento etiolgico. En las formas idiopticas, ante la recidiva del derrame intenso puede practicarse una nueva pericardiocentesis o, probablemente mejor, una pericardiectoma total.

Constriccin pericrdica aguda

A veces pueden aparecer situaciones de constriccin pericrdica en pericarditis agudas o subagudas. En estos casos, la indicacin de pericardiectoma depender de la etiologa. Si la pericarditis es tuberculosa o purulenta, la presencia de signos de insuficiencia cardaca intensa indicar la realizacin de pericardiectoma, sobre todo en casos de pericarditis purulenta. En las pericarditis idiopticas, o en las tuberculosas sin afectacin clnica significativa, puede seguirse clnicamente al enfermo con controles peridicos estrechos, ya que muchas veces la constriccin es transitoria.

La existencia de derrames importantes y/o taponamiento conlleva un mal pronstico16. Aunque existen causas especficas debidas a la inmunodepresin (tuberculosis y otras infecciones, tumores como el sarcoma de Kaposi y linfomas) que suelen producir taponamiento cardaco, el espectro etiolgico de la afectacin pericrdica en el sida no es diferente al habitual, siendo la mayor parte de los casos menos graves de origen idioptico17. Por tanto, el tratamiento no difiere del ya comentado para la poblacin general. En pacientes asintomticos, la actitud ante un derrame pericrdico debe ser conservadora, incluyendo tratamiento antiinflamatorio. Si existe taponamiento o mala evolucin del derrame debe realizarse pericardiocentesis.

Pericarditis tuberculosa
En los pacientes con pericarditis tuberculosa confirmada (con aislamiento del bacilo tuberculoso) y pericarditis granulomatosa (demostracin de granulomas en el tejido pericrdico sin aislamiento del bacilo tuberculoso) est indicado el tratamiento especfico antituberculoso con pauta triple (isoniazida y rifampicina durante 6 meses, y piracinamida durante 2 meses)18. En pacientes con alta sospecha de pericarditis tuberculosa (clnica sugestiva y niveles de ADA elevados, ms de 45 UI/l en lquido pericrdico o lquido pleural, con exclusin de otras etiologas, fundamentalmente linfomas)19 la indicacin de tratamiento antituberculoso debe ser individualizada. No est indicada la administracin de corticoides en la pericarditis tuberculosa.

Pericarditis efusivo-constrictiva
Es una forma poco frecuente de pericarditis, generalmente transitoria, que requiere para su diagnstico la existencia de derrame pericrdico, al menos moderado, con signos clnicos o ecocardiogrficos de taponamiento, as como la aparicin posterior de signos de constriccin una vez se ha reducido el derrame. Una vez solucionado el taponamiento, se debe proceder a la pericardiectoma, cuidando de hacer una extirpacin cuidadosa del pericardio visceral, que puede ser responsable, en gran parte, de la constriccin.

Pericarditis purulenta
La pericarditis bacteriana purulenta puede ser producida por una gran variedad de grmenes, habindose descrito casos por prcticamente todos ellos20. Su mortalidad es elevada. Su tratamiento exige la administracin de los antibiticos dirigidos contra el germen causal durante 4 a 6 semanas, junto a un drenaje quirrgico. Se realizar una pericardiectoma cuando exista constriccin intensa o recidiva del taponamiento.

Tratamiento especfico de las formas etiolgicas ms habituales

Pericarditis aguda benigna

Pericarditis urmica
Bajo este epgrafe podemos incluir la pericarditis aguda idioptica, las pericarditis vricas, las pericarditis que aparecen tras un infarto agudo de miocardio o tras pericardiotoma, y la pericarditis aguda benigna recidivante (ya comentada). Estos pacientes no requieren un tratamiento especfico, sino slo el tratamiento antiinflamatorio y fisiopatolgico (existencia o no de taponamiento) ya comentado previamente. El espectro de afectacin pericrdica en la insuficiencia renal crnica incluye todas las formas de pericarditis aguda (pericarditis secas y con derrame, con o sin taponamiento, habitualmente complicado con hemorragia pericrdica de diferente cuanta), mientras que la pericarditis de la dilisis se ha relacionado con formas constrictivas y efusivo-constrictivas. El fallo renal agudo tambin puede producir pericarditis, habitualmente de menor significacin clnica que las formas crnicas21. El manejo de los pacientes con pericarditis sintomtica que se presentan antes de haber entrado en el programa de dilisis exige el inicio de sta, ya que la respuesta a la dilisis suele ser muy buena. En los casos de pacientes que presentan pericarditis cuando ya estn en dilisis se debe inMedicine 2005; 9(43): 2841-2846

Pericarditis en el sndrome de inmunodeficiencia adquirido

La afectacin pericrdica es frecuente en pacientes con sida, con una incidencia anual del 11% de derrames pericrdicos.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

tensificar el procedimiento, aunque cuidando no precipitar un taponamiento al disminuir de forma rpida la precarga en pacientes con derrames pericrdicos intensos. Se debe reducir la dosis de anticoagulantes o retirarlos, si es posible. Si no hay respuesta a un tratamiento ms intensivo de dilisis (incluyendo dilisis peritoneal), se debe recurrir a un drenaje quirrgico22. El tratamiento con antiinflamatorios es controvertido, ya que no parecen tener efectos favorables y el riesgo de efectos secundarios es ms elevado23. Debido a la friabilidad del pericardio en estos pacientes hay que ser cautos con las pericardiocentesis repetidas, ya que aumenta el riesgo de hemorragia intrapericrdica. Por ello, ante la recurrencia del derrame o de taponamiento cardaco se debe realizar un drenaje quirrgico, as como la pericardiectoma para casos de sucesivas recurrencias.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Pericardial editor. He Beverly HL.Textbook of Diseases. En: Braunwald E,Philadephia: art Disease. A Cardiovascular Medicine.
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Pericarditis en enfermedades autoinmunes

Puede producirse afectacin pericrdica en la mayora de las enfermedades autoinmunes (fiebre reumtica, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, enfermedad de Still, esclerodermia, espondilitis anquilosante y espondiloatropatas seronegativas, arteritis de clulas gigantes, arteritis de la temporal, panarteritis nodosa, vasculitis por hipersensibilidad idioptica, sndrome hipereosinoflico y fenmenos de hipersensibilidad a distintos frmacos). En estos procesos, la afectacin pericrdica puede ser clnicamente ms o menos significativa, y el tratamiento es el de la enfermedad causal. Cuando existe taponamiento, se debe realizar un drenaje pericrdico. En los casos provocados por frmacos, que siempre hay que investigar cuando no se conoce una causa clara, la pericarditis suele responder favorablemente a la retirada de stos, aunque no siempre24.

Pericarditis mixedematosa (hipotiroidismo)

La afectacin pericrdica en el hipotiroidismo puede ser la primera manifestacin clnica de la enfermedad, pudiendo preceder a otros sntomas y signos25. El hipotiroidismo primario puede originar derrame pericrdico en un 5% a un 30% de todos los pacientes, derrame que puede ser de gran tamao, hasta 2 litros, sin causar compromiso hemodinmico, debido a que se acumulan a lo largo de un perodo de tiempo prolongado. De forma excepcional, pueden causar taponamiento26. El derrame pericrdico responde de forma ptima al tratamiento con hormonas tiroideas. Se deben realizar determinaciones de hormonas tiroideas en los derrames pericrdicos crnicos y en las pericardiopatas que comienzan con derrame intenso, tal como se indica en nuestro protocolo.

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