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CENTRO UNIVERSITRIO DE LAVRAS

MANUAL DE NORMAS E ROTINAS CENTRO CIRRGICO CENTRAL DE MATERIAL DE ESTERILIZAO

RAQUEL DE SOUZA GISELE DE PAULA ANA CAROLINA J. ALVARENGA ALINE SAMPAIO NATLIA PEREIRA AMANDA LCIA KNIA SILVA

LAVRAS MG 2007

SUMRIO
1 INTRODUO .......................................................................................... 6 2 CENTRO CIRRGICO .............................................................................. 7 2.1 Objetivo do centro cirrgico .................................................................... 7 2.2 Finalidade do centro cirrgico ................................................................ 7 2.3 rea fsica do centro cirrgico ................................................................ 7 2.3.1 Localizao ......................................................................................... 7 2.3.2 Estrutura fsica..................................................................................... 8 2.3.2.1 Aspectos a considerar na Estrutura fsica ........................................ 11 3 RECURSOS HUMANOS: COMPETNCIA E ATRIBUIES DA EQUIPE .............................................................................................. 14 3.1 Equipe de anestesia ............................................................................... 14 3.2 Equipe de cirurgia................................................................................... 14 3.2.1 Mdico cirurgio .................................................................................. 14 3.2.2 Mdico assistente ................................................................................ 15 3.2.3 Instrumentao cirrgico ..................................................................... 15 3.3 Equipe de enfermagem .......................................................................... 15 3.3.1 Enfermeira ........................................................................................... 15 3.3.2 Tcnico de enfermagem ...................................................................... 15 3.3.3 Circulante de sala ................................................................................ 16 3.3.4 Instrumentada cirrgico ....................................................................... 16 3.3.5 Auxiliar de enfermagem....................................................................... 16 3.4 Montagem da sala cirrgica ................................................................... 16 3.5 Atendimento durante o ato cirrgico ....................................................... 17 3.6 Assistncia durante a cirurgia contaminada ........................................... 20 3.7 Atendimento aps a cirurgia ................................................................... 20 4 TRANSPORTE DO PACIENTE DO CENTRO CIRRGICO ..................... 22 5 O PACIENTE NA SALA CIRRGICA........................................................ 24 5.1 Recepo e preparo inicial ..................................................................... 24 6. NORMAS GERAIS PARA OS CUIDADOS NO PR-OPERATRIO ....... 25 6.1 No setor de internao ........................................................................... 25

7 PR-OPERATRIO IMEDIATO ................................................................ 26 8 PR-OPERATRIO DE VSPERA .......................................................... 27 9 POSIO DO PACIENTE PARA A CIRURGIA ........................................ 30 9.1 Posio dorsal ou de decbito dorsal ..................................................... 30 9.2 Posio ventral ou de decbito ventral ................................................... 31 9.3 Posio lateral ou de decbito lateral ..................................................... 31 9.4 Posio ginecolgica .............................................................................. 32 9.5 Outras posies ..................................................................................... 32 10 PREPARO DO CAMPO OPERATRIO .................................................. 34 11 ANTISSEPSIA CIRRGICA .................................................................... 35 12 MEDIDAS DE CONTROLE PARA INFECES DO SITIO CIRRGICO................................................................................. 36 12.1 Principais recomendaes para preveno do ISC .............................. 37 13 PROCEDIMENTOS NA PARAMENTAO PARA A CIRURGIA ........... 39 13.1 Degermao das mos e antebraos ................................................... 39 13.2 Lavagem bsica das mos ................................................................... 39 13.2.1 Materiais e equipamentos necessrios ............................................. 40 13.2.2 Tcnica .............................................................................................. 40 13.3 Preparo das mos e braos antes do ato cirrgico .............................. 41 13.3.1 Solues anti-spticas com detergentes recomendados .................. 41 13.3.2 Materiais e equipamentos necessrios ............................................. 41 13.3.3 Indicao ........................................................................................... 42 13.3.4 Tcnica de escovao ....................................................................... 42 13.4 Paramentao cirrgica e EPIs ........................................................... 43 13.4.1 Paramentao com roupas estreis .................................................. 44 14 EQUIPAMENTOS USADOS NO CENTRO CIRRGICO ........................ 47 14.1 Limpeza dos equipamentos .................................................................. 48 14.2 Cuidados com os equipamentos .......................................................... 48 15 MATERIAIS USADOS NO CENTRO CIRRGICO ................................. 50 15.1 Instrumental cirrgico ........................................................................... 51 15.1.1 Grupo 1 - direse cirrgica ................................................................ 52 15.1.2 Grupo 2 - procedimentos de hemostasia ........................................... 52 15.1.3 Grupo 3 - exrese cirrgica ............................................................... 53

15.1.4 Grupo 4 - exaurimento cirrgico ........................................................ 54 15.1.15 Grupo 5 - Instrumentos para procedimentos especiais ................... 56 15.1.6 Grupo 6 - Instrumentos para fins diversos ......................................... 56 15.2 Cuidados e manuseio dos instrumentos ............................................... 57 15.2.1 Contagem dos instrumentos .............................................................. 59 15.2.2 Acondicionamento dos instrumentos ................................................. 59 16 CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS E O POTENCIAL DE CONTAMINAO ............................................................................ 61 17 TERMINOLOGIA CIRRGICA ................................................................ 63 18 ANESTESIA E ANALGESIA .................................................................... 68 18.1 Principais objetivos do ato anestsico .................................................. 68 18.2 Anestesia propriamente dita ................................................................. 68 18.3 Etapa ps-anestsica imediata ............................................................ 69 19 ANTIBITICOPROFILAXIA CIRRGICA ............................................... 70 20 SALA DE RECUPERAO PS-ANESTSICA .................................... 71 20.1 Organizao da sala de recuperao ps-anestsica .......................... 71 20.2 Recursos humanos............................................................................... 72 20.3 Transporte do paciente......................................................................... 73 20.3.1 Para a sala de recuperao ps-anestsica ..................................... 73 20.3.2 Alta da SRPA para unidade de internao ........................................ 75 20.4 Responsabilidade e assistncia de enfermagem na SRPA .................. 75 20.4.1 Recepo do paciente ....................................................................... 76 20.5 Complicao observadas na SRPA com o paciente ............................ 78 21 FONTES DE CONTAMINAES EM CENTRO CIRRGICO................ 86 22 ESPCIMES E MEMBROS AMPUTADOS ............................................. 87 22.1 Espcimes ............................................................................................ 87 22.2 Membros amputados ............................................................................ 88 23 LIMPEZA E DESINFECO DA SALA CIRRGICA .............................. 90 23.1 Limpeza e desinfeco de reas ......................................................... 90 23.1.1 Classificao das reas pelo risco de contaminao ........................ 90 23.1.2 Mtodo de limpeza e de desinfeco ................................................ 91 23.1.3 Produtos qumicos para desinfeco de reas e superfcies ............ 92 23.1.4 Mtodos de desinfeco.................................................................... 92

24 PROCEDIMENTOS E TCNICAS REALIZADAS EM UM PACIENTE CIRRGICO .........................................................................94 24.1 Oxigenioterapia .....................................................................................94 24.1.1 Oxigenioterapia por cateter nasal ......................................................96 24.2 Cateterismo vesical ...............................................................................98 24.3 Puno venosa com agulha ou cateter .................................................100 24.4 Sondagem nasogstrica ........................................................................102 24.5 Lavagem intestinal com soluo comercial ...........................................406 24.6 Curativo de inciso simples ...................................................................108 24.7 Curativo de inciso com pontos subtotais ou totais ...............................110 24.8 Curativo de inciso aberta .....................................................................112 25 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO .............................................115 25.1 Planejamento ........................................................................................115 25.1.1 Estrutura fsica....................................................................................116 25.1.2 Localizao ........................................................................................119 25.1.3 Equipamentos bsicos de uma central de material ............................120 25.2 Recursos humanos................................................................................122 25.2.1 Competncia do enfermeiro da CME .................................................122 25.2.2 Competncias do tcnico ou auxiliar de enfermagem da CME ..........123 25.3 rea de armazenamento e distribuio de artigos mdico-hospitalares ..............................................................................124 25.3.1 Acesso rea.....................................................................................125 25.3.2 Condies ambientais da rea de armazenamento e distribuio .....125 25.3.3 Equipamentos da rea de armazenamento e distribuio ..................125 25.3.4 Controle de artigos .............................................................................126 25.4 Monitorizao dos processos ce esterilizao ......................................127 25.5 Dinmica da central de material esterilizado .........................................128 25.5.1 Fluxograma dos materiais ..................................................................128 25.5.1.1 rea de expurgo ..............................................................................128 25.5.1.2 rea de preparo de materiais e roupa limpa: sala de preparo de luvas ..........................................................................................131 25.5.1.3 rea de esterilizao .......................................................................141 25.6 Desinfeco e esterilizao de artigos ..................................................150

25.6.1 Classificao dos artigos pelo risco de contaminao ..................... 151 25.6.2 Mtodos de limpeza de desinfeco e de esterilizao ..................... 152 25.6.2.1 Desinfeco .................................................................................... 152 25.6.2.2 Esterilizao ................................................................................. 154 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................. 156 ANEXOS ...................................................................................................... 157

1 INTRODUO
Este manual um instrumento que rene de forma sistematizada normas, rotinas e outras informaes necessrias para o profissional que trabalha em um Centro Cirrgico e Central de Material de Esterilizao. O Centro Cirrgico um lugar especial dentro do hospital, convenientemente preparado segundo um conjunto de requisitos que o torna apto prtica da cirurgia. De uma forma mais tcnica, conceitua-se Centro Cirrgico em um setor do hospital onde se realizam intervenes cirrgicas visando atender a resoluo de intercorrncias cirrgicas, por meio da ao de uma equipe integrada. Nele so realizadas tcnicas estreis para garantir a segurana do cliente quanto ao controle de infeco. Por ser um local restrito, o acesso ao pblico limitado, ficando restrito a circulao dos profissionais que l atuam. J a Central de Material de Esterilizao a rea responsvel pela limpeza e processamento de artigo e instrumentais mdico hospitalares. na CME que se realiza o controle, o preparo, a esterilizao e a distribuio dos materiais hospitalares. Tendo em vista o pressuposto, o presente material tem por objetivo nortear e orientar os membros da equipe envolvidos nestes setores que se tenha uma viso de conjunto, se conhea as atividades e finalidades dos mesmos, bem como os procedimentos especficos e as responsabilidades de cada um.

2 CENTRO CIRRGICO

2.1 Objetivo do centro cirrgico O principal objetivo da Unidade de Centro Cirrgico o de atender, da melhor maneira possvel, o paciente que ser submetido a um procedimento cirrgico, seja ele eletivo, de urgncia ou emergencial, propiciando equipe cirrgica todas as condies de atendimento e ao paciente a certeza de um atendimento seguro. 2.2 Finalidade do centro cirrgico As principais finalidades do Centro Cirrgico so: - realizar intervenes cirrgicas e devolver o paciente sua unidade de origem na melhor condio possvel de integridade; - servir de campo de estgio para o aperfeioamento de recursos humanos; - servir de local de pesquisa e aprimoramento de novas tcnicas cirrgicas e asspticas. 2.3 rea fsica do centro cirrgico 2.3.1 Localizao - deve ocupar rea independente da circulao geral, ficando, assim, livre do trnsito de pessoas e materiais estranhos ao servio; - possibilitar o aceso livre e fcil de pacientes provenientes das Unidades de internao Cirrgicas, Pronto Socorro e Terapia Intensiva, bem como o encaminhamento dos mesmos s Unidades de origem. 2.3.2 Estrutura fsica

rea de recepo do paciente - a rea reservada para

recepcionar e transferir pacientes da maca proveniente da Unidade de internao para a do Centro Cirrgico. Assim, deve ter espao suficiente para o recebimento de maca, permitindo a circulao sem prejuzo do transporte ou risco para o paciente. Sala de cirurgia ou operao - a rea destinada realizao de intervenes cirrgicas e endoscpicas. Segundo o Ministrio da Sade, o nmero de salas de cirrgicas para a Unidade de Centro Cirrgico quantificado com base na capacidade de leitos do hospital. Preconizam-se duas salas para cada 50 leitos no especializados ou para cada 15 leitos cirrgicos. Deve ter suas dimenses adequadas de acordo com a quantidade de equipamentos necessrios aos tipos de interveno cirrgica e especialidade cirrgica. A SO deve estar sob presso positiva em relao aos corredores, o que minimiza a entrada de ar desses locais para o interior da sala de operao. O nmero de pessoas na sala de operao deve ser restrito ao cirurgio e um ou dois auxiliares (de acordo com a complexidade do procedimento do CC) anestesiologista e circulante de sala, considerando sempre que, quanto maior o nmero de pessoas, maior a possibilidade de disseminao de microrganismos no ambiente. Convm evitar movimentao desnecessria de portas (que devero permanecer fechadas) conversas excessivas ou demais distraes. Sala de Recuperao Ps-anestsica Local destinado permanncia do paciente aps o ato anestsico cirrgico. O nmero de leitos vai depender dos tipos de cirurgia previstos. De um modo geral, estimam-se dois leitos por sala cirrgica. Lavabos ou rea de Escovao Local onde se realiza a escovao/degermao das mos e antebraos da equipe cirrgica e anestsica. Recomenda-se, para at 2 salas, duas torneiras para casa uma; para mais de duas salas, devem ser projetadas duas

torneiras para cada novo par de salas. O local de escovao deve ser prximo s salas de cirurgias, a fim de reduzir o tempo de exposio da rea escovada ao meio ambiente. As torneiras devem ser acionadas por pedal ou com o cotovelo, como tambm os recipientes para anti-spticos. Os tanques devem ser instalados numa altura de mais ou menos 90 cm, para favorecer a mecnica corporal no ato da escovao. Neste local devem ser colocados os recipientes para escova e soluo anti-sptica. Sala de Material Esterilizado Local onde o material esterilizado (como da sua distribuio para a sala de cirurgia. A rea fsica no deve permitir o cruzamento de material estril com material contaminado. Essa rea deve ser fechada e possuir sistema de renovao de ar. Sua temperatura ambiente deve ser mantida abaixo de 25C, sendo o ideal at 21C, e a umidade relativa do ar entre 30% e 60%. Sala de guarda de equipamentos rea para guardar e receber equipamentos que so necessrios a determinados procedimentos cirrgicos, evitando o deposito de materiais e equipamentos nos corredores, o que prejudicaria a circulao interna do Centro Cirrgico. Sala de depsito de cilindros de gazes Este local est destinado pra guardar cilindros de oxignio e xido nitroso mesmo que o sistema de distribuio seja centralizado. Sala de medicamentos e material mdico-hospitalar rea destinada guarda de medicamentos e materiais de consumo esterilizados para atender ao ato anestsico-cirrgico. Sala de espera a rea destinada aos familiares ou acompanhantes do paciente, enquanto aguardam o termino da cirurgia e a alta deste da Sala de Recuperao Ps-Anestsica (SRPA). Este ambiente deve ser provido de poltronas confortveis com assentos confortveis e sanitrios anexos. Sala administrativa pacotes de roupa, compressas, gazes, caixas de instrumentais etc.) guardado at o momento

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local

destinado

ao

controle

administrativo

da

Unidade,

concentrando a chefia de enfermagem e a secretaria. Sala de material de limpeza Destinada guarda de utenslios e equipamentos de limpeza, sendo importante a presena de tanque com torneira, suporte de papel-toalha e lixeira com tampa e pedal. Rouparia a rea destinada a armazenar a roupa de uso na Unidade, tais como lenis de maca, de mesa cirrgica, entre outros. Expurgo Local destinado a eliminao de matria orgnica proveniente das salas de cirurgia como secrees e excrees do paciente. rea de transferncia para macas Essa rea importante para evitar a circulao interna de macas que percorrem todo o hospital. As macas devem ser mantidas limpas e submetidas desinfeco aps o uso, entre um paciente e outro. Sala ou laboratrio de anatomia patolgica a rea que se destina realizao de exames anatomopatolgicos especficos e rpidos, como a bipsia de congelao. Esta sala pode ser dispensada, quando o laboratrio estiver situado nas proximidades do Centro Cirrgico. Laboratrio para revelao de chapas a rea utilizada para revelar radiografias, mas que tambm pode ser dispensvel quando a Unidade de Radiologia estiver situada prximo ao Centro Cirrgico. Corredores Devem ser amplos e possuir protetores laterais nas paredes, preferencialmente de madeira ou metal, a fim de evitar o impacto entre as macas e as paredes. Vestirios

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O Centro Cirrgico deve ter dois vestirios, um feminino e um masculino, com sanitrios e chuveiros completos e armrios individuais, e duas portas, de modo que o fluxo externo de pessoas independa do fluxo interno. Assim, devem estar localizados na entrada do Centro Cirrgico, de modo que os profissionais, e outras pessoas que venham da rea de circulao externa, s possam ter acesso ao setor aps a troca de roupa em uso por uniforme prprio e privativo para o local. Este consta de cala comprida, tnica, gorro, props e mscara. Os vestirios so barreiras fsicas, considerando que estas esto definidas como Copa importante pra evitar o fluxo e disperso de pessoal no Centro Cirrgico. o local prprio e restrito para alimentao, evitando o uso incorreto de outros ambientes do Centro Cirrgico. 2.3.2.1 Aspectos a considerar na Estrutura fsica Teto Conforme a Portaria 1.884/94 do Ministrio da Sade, o teto do Centro Cirrgico deve ser continuo, sendo proibido o uso de forro falso removvel (BRASIL, 1994). Paredes Deve ter as superfcies lisas e lavveis, de cor neutra, tinta fosca, cantos arredondados sem rodap, com acabamento cncavo, para reduzir a deposio de microorganismos. As paredes devem ser mantidas em bom estado de conservao. Portas As portas devem ser do tipo vaivm, sem maanetas e com visores, para evitar o trnsito desnecessrio dentro da sala de operao. Janelas aqueles ambientes que minimizam a entrada de microorganismos externos.

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Devem ser do tipo basculante, sem parapeitos, dentro e fora, com vidro fosco, vedadas e teladas em malha fina, para evitar a passagem de insetos. Deve permitir entrada de luz natural. Ventilao O objetivo de uma ventilao adequada a remoo de microorganismos, alm de prevenir a sua entrada e promover a exausto dos gases anestsicos utilizados durante as cirurgias. A ventilao deve manter o ambiente confortvel e controlar a umidade diminuindo os riscos de produo de fagulhas eletrostticas. A NBR 7256, citada na Portaria 1.884/94 do Ministrio da Sade, regulamenta a ventilao da sala de operaes nas seguintes condies (BRASIL, 1994): - condies fsicas: temperatura mnima de 19C e mxima de 24C, com umidade relativa do ar correspondente a 45% a 60%. - vazo pro minuto do ar exterior: 15m% (ml/h) - troca do ar ambiental: 2 s/h - insuflamento e exausto do ar filtrado - nvel sonoro de instalao mnima - presso positiva em relao ao ambiente contguo - preconizam-se que as entradas de ar estejam localizadas o mais alto possvel, em relao ao nvel do piso, devendo estar afastadas das sadas, que so localizadas prximas ao piso. Ambas as aberturas devem ser providas de filtros. Iluminao A iluminao artificial deve ser de cor natural, para no altear a colorao da pele e mucosas do paciente e no deixar sombras. A iluminao do campo cirrgico, em especial realizada com os focos central ou fixo, auxiliar e frontal. O foco tem por finalidade: - oferecer luz semelhante natural, de modo a no alterar a cor da pele e mucosas do paciente. - fornecer iluminao adequada ao campo cirrgico, sem projeo de sombras e emisso de reflexos.

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- produzir o mnimo de calor possvel no campo operatrio. Instalaes eltricas Preconizam trs conjuntos com quatro tomadas cada, em paredes distintas, alimentadas por circuitos crticos e uma tomada para aparelho de raios X. Como medida de segurana as tomadas devem estar localizadas a 1,5 m do piso, devendo possuir sistema de aterramento para prevenir choque e queimaduras no paciente e equipes.

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3 RECURSOS HUMANOS: COMPETNCIA E ATRIBUIES DA EQUIPE


3.1 Equipe de anestesia A equipe de anestesia formada por mdicos anestesiologistas, responsveis por todo ato anestsico, com as atribuies iniciais de fazer a avaliao pr-anestsica do paciente ainda em sua unidade de internao e de fazer a prescrio da medicao pr-anestsica. tambm da responsabilidade dessa equipe planejar e executar a anestesia, prevendo com antecedncia todos os materiais, equipamentos e medicamentos necessrios, bem como preparar e administrar drogas e controlar as condies clnicas e anestsicas do paciente durante a cirurgia. Ao termino da cirurgia da responsabilidade dessa equipe o envio do paciente Unidade de Recuperao Ps-Anestsica e seu controle at o restabelecimento das condies do paciente, para que este possa retornar unidade de origem em segurana. 3.2 Equipe de cirurgia A equipe de cirurgia a responsvel direta pelo procedimento cirrgico e compe-se dos seguintes elementos: 3.2.1 Mdico cirurgio o responsvel pelo ato cirrgico a ser desenvolvido. Cabe-lhe, portanto, planej-lo e execut-lo, comandando-o e mantendo a ordem no campo operatrio.

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3.2.2 Mdico assistente o que auxilia na cirurgia. Dependendo do porte desta, pode ser necessrio mais de um. Ao primeiro assistente compete auxiliar diretamente o mdico cirurgio e substitu-lo caso haja necessidade. 3.2.3 Instrumentao cirrgico Parte integrante da equipe de cirurgia, responsvel pelo preparo da mesa de instrumental, devendo prever e solicitar com antecedncia todo o material que julgar necessrio. ainda quem fornece os instrumentais ao cirurgio e seus assistentes durante o ato cirrgico, mantendo a mesa de instrumental em ordem e ficando sempre atento para que nada falte. Este profissional dever se adequar resoluo do Conselho Federal de Medicina. 3.3 Equipe de enfermagem A equipe de enfermagem que atua no Centro Cirrgico composta por pessoas de vrios nveis, com responsabilidades diferentes. A quantidade desse pessoal varia conforme a complexidade e o volume de trabalho existente na Unidade, mas em geral a equipe composta de: 3.3.1 Enfermeira Responsvel pelo planejamento das aes de enfermagem que sero desenvolvidas no decorrer do ato cirrgico, bem como pelo gerenciamento relativo aos materiais e equipamentos necessrios. 3.3.2 Tcnico de enfermagem Auxiliar direto da enfermeira, so-lhe delegadas tambm tarefas especiais, como: verificar o funcionamento, a conservao e a manuteno dos

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equipamentos

necessrios

ao

funcionamento

do

Centro

Cirrgico;

responsabilizar-se pelo encaminhamento das peas cirrgicas aos laboratrios especializados e controlar o material esterilizado, verificando seus prazos de validade. Pode tambm exercer as atividades de instrumentador cirrgico ou de circulante de sala. 3.3.3 Circulante de sala Papel normalmente desempenhado pelo auxiliar de enfermagem, com estas atribuies: atendimento direto das solicitaes da equipe mdica no decorrer do ato cirrgico, posicionamento adequado do paciente, verificao e controle de todos os equipamentos exigidos pela cirurgia. 3.3.4 Instrumentada cirrgico Fornecedor dos instrumentais cirrgicos equipe mdica no decorrer da cirurgia esse papel deve ser desempenhado pelo auxiliar de enfermagem. 3.3.5 Auxiliar de enfermagem responsvel pela montagem da sala cirrgica, atividades durante o ato cirrgico e aps. 3.4 Montagem da sala cirrgica Para a montagem da sala, o auxiliar de enfermagem deve tomar as seguintes providencias: - ler com ateno a marcao de cirurgia, observando a solicitao de materiais, medicamentos, equipamentos e outros itens essenciais ao ato cirrgico; - verificar a limpeza dos pisos e paredes; - prover a sala dos equipamentos solicitados;

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- efetuar a limpeza e a desinfeco dos equipamentos e mobilirio necessrios ao ato cirrgico, conforme rotina estabelecida; - testar o funcionamento de todos os equipamentos eltricos, assim como dos pontos de gs e dos aspiradores; - verificar se o lavabo est em ordem e lavar as mos; - equipar a sala com todo o material necessrio para o procedimento cirrgico (material estril,d e pronto uso e noestril); - providenciar as medicaes necessrias para o procedimento anestsico-cirrgico, assim como o material para a anestesia; - verificar se os impressos a serem utilizados no decorrer da cirurgia esto em ordem e so suficientes; - colocar o pacote de campos e aventais, as luvas e as caixas de instrumentais necessrias ao ato cirrgico em local acessvel; - conferir os envelopes de fios de sutura necessrios ao ato cirrgico. 3.5 Atendimento durante o ato cirrgico No decorrer do ato cirrgico, so atividades do auxiliar de enfermagem: - receber o paciente na sala cirrgica, conferindo seus dados pessoais e sua identificao, e ficar ao lado dele enquanto estiver consciente; - igualar a altura da mesa cirrgica da maca, encostando uma na outra, e transferir o paciente para a mesa cirrgica, deixandoo coberto; - verificar se o campo operatrio est preparado e, caso no esteja adequado, refazer seu preparo; - providenciar o suporte de brao e estender sobre eles os braos do paciente para evitar a hiperextenso;

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- auxiliar o anestesista no que for necessrio; se a anestesia for feita por meio de bloqueio regional, colocar o paciente na posio solicitada pelo anestesista; - colocar a placa neutra do bisturi eltrico sob a panturrilha ou outra regio, de acordo com a cirurgia, tendo o cuidado de verificar as condies da rea em que ser colocada; - colocar os eletrodos do monitor cardaco, seguindo as orientaes do anestesiologista; - preparar o manguito do aparelho de presso, bem como o estetoscpio, para que fiquem acessveis ao anestesiologista; - auxiliar a equipe cirrgica a se paramentar (vestir o avental, amarrar os cadaros e apresentar as luvas cirrgicas); - abrir o pacote de campo de mesa cirrgica para oferec-lo ao instrumentador; - abrir a caixa de instrumental e oferec-la ao instrumentador cirrgico; - fornecer os materiais solicitados pelo instrumentador cirrgico (gazes, compressas cirrgicas, fios de sutura, entre outros); - auxiliar no posicionamento do paciente; - ligar o foco central e focalizar o campo cirrgico, caso o foco no possua canoplas adaptveis estreis; - descobrir a rea operatria e oferecer o material para antissepsia; - colocar o arco de narcose e auxiliar o anestesiologista a prender as pontas dos campos cirrgicos no suporte de soro, assim como no arco de narcose, formando a tenda de separao entre o campo cirrgico e o campo de ao do anestesiologista; - aproximar o aparelho de bisturi eltrico e conectar os plos positivo e negativo, cobrindo-o com campo esterilizado, e oferecer o pedal do bisturi ao cirurgio, colocando-o prximo de seus ps;

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- aproximar da equipe cirrgica o hamper coberto com campo estril para receber o material utilizado; - se necessrio, ligar o aspirador e conectar a ponta estril ponta no-estril do computador; - permanecer atento s solicitaes da equipe cirrgica (materiais e instrumentais extras necessrios, regulagem dos aparelhos, entre outras); - receber e identificar a pea cirrgica conforme rotina estabelecida; - zelar pela manuteno e ordem da sala cirrgica, efetuando a desinfeco imediata todas as vezes em que houver extravasamento de sangue e fluidos corpreos no piso ou nas paredes da sala cirrgica, utilizando o desinfetante padronizado pelo setor; - ficar atento contagem das compressas cirrgicas, informando equipe cirrgica qualquer diferena antes do fechamento da inciso; - se necessrio, realizar a pesagem das compressas e das gazes pra avaliar a perda de sangue e fluidos pelo paciente, fornecendo os dados encontrados ao mdico anestesiologista; - fazer as anotaes pertinentes, de acordo com as rotinas do Centro Cirrgico, referentes aos materiais, medicamentos e equipamentos utilizados, assim como o incio e trmico do atp cirrgico, de maneira clara e objetiva; - anotar no relatrio de enfermagem as intercorrncias porventura havidas durante o ato anestsico-cirrgico; - auxiliar o mdico no curativo da inciso cirrgica, ao trmino da cirurgia, oferecendo as solues anti-spticas e os adesivos necessrios.

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3.6 Assistncia durante a cirurgia contaminada Cirurgia contaminada refere-se cirurgia em stio densamente colonizado com a flora humana normal ou quando ocorre intercorrncia durante a cirurgia a partir destes stios, por exemplo ruptura acidental de ala intestinal. As prticas e os cuidados na sala de operao so os mesmos que se utilizam em cirurgias limpas, acrescidas dos seguintes itens: - O saco plstico da lixeira deve ser trocado no mnimo duas vezes durante a cirurgia; - Deve haver barreira de proteo obrigatria entre o paciente e o local da cirurgia; - Todos os materiais fixos do bloco cirrgico devem sofrer desinfeco de alto nvel aps a cirurgia. 3.7 Atendimento aps a cirurgia Concluda a cirurgia, cabe ao auxiliar de enfermagem: - auxiliar a equipe a retirar a paramentao cirrgica; - desligar o foco e os aparelhos eltricos e afast-los da mesa cirrgica; - remover as pinas e os fios de sutura com as respectivas agulhas que estejam sobre os campos cirrgicos, evitando os acidentes com materiais perfurocortantes; - remover os campos cirrgicos que esto sobre o paciente; - cobrir o paciente, mantendo-se aquecido; - transferir o paciente da mesa cirrgica para a maca, aps a liberao do mdico anestesiologista, observando as infuses endovenosas, o curativo cirrgico, o funcionamento de sondas e drenos; - providenciar o transporte do paciente para a Unidade de Recuperao Ps-Anestsica, se houver solicitao, ou unidade de origem e encaminh-lo com toda a documentao

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em ordem e o pronturio completo. Conduzindo a maca ou cama-bero pela cabeceira, para facilitar a observao; - separar a roupa utilizada na cirurgia, verificando se no existem instrumentais misturados a ela, coloc-la em sacos adequados e encaminhar estes ao local apropriado; - separar todo o material perfurocortante, coloc-lo no recipiente adequado e encaminhar este ao local apropriado; - recolher todo o lixo, fechar o saco de coleta e encaminh-lo ao local adequado; - recolher os instrumentais e materiais que tero de ser desinfetados e esterilizados, separando-os por tipo e encaminhando-os para reprocessamento; - recolher o frasco de aspirao e suas extenses, desprezando as secrees no expurgo do Centro Cirrgico; - encaminhar o frasco para limpeza e desinfeco e as extenses com a tampa para reprocessamento; - encaminhar os instrumentais e outros materiais ao setor apropriado, conforme rotina do hospital.

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4 TRANSPORTE DO PACIENTE DO CENTRO CIRRGICO


O transporte do paciente da unidade de internao para o Centro Cirrgico deve ser feito em maca, provida de colchonete confortvel, grades laterais e rodas em perfeitas condies de funcionamento. Pode ser, ainda usada a cama bero, dependendo da idade e condies fsicas do paciente. Este procedimento difere de hospital para hospital. Em alguns, fica sob responsabIlidade da Unidade de internao e em outros, da unidade de Centro Cirrgico. Independente da unidade que se responsabiliza por transportar o paciente da unidade de internao para o Centro Cirrgico, fundamental que a pessoa determinada para esta atividade receba treinamento especfico. Ao transport-lo alguns cuidados devem ser tornados: - Preparar a maca ou cama bero com roupas limpas e do mesmo modo como se prepara a cama de um operado, ou seja enrolar juntos o lenol superior, o cobertor e a colcha no sentido longitudinal, deixando-os de um dos lados da maca. - Colocar a camisola aberta e a toca para proteger os cabelos do paciente. - Levar a maca a unidade de internao 40 min a 1 hora antes da cirurgia, dependendo do tipo de cirurgia ou da rotina da equipe cirrgica. - Verificar se o paciente recebeu os cuidados do perodo properatrio imediato e se o pronturio est completo, inclusive com as radiografias. Coloc-los a seguir, sob o colcho da maca. - Conferir a identificao do paciente, a partir do pedido de cirurgia, apresenta-se a ele como funcionrio do Centro Cirrgico e responsvel por transport-lo para o referido setor; - Verificar se foram retirados esmalte, adornos e prteses do paciente, e se este j esvaziou a bexiga, caso no esteja com sonda vesical. - Transportar o paciente, diretamente para a sala cirrgica. A

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permanncia deste no corredor, alm de ser cansativa, propicia a escuta de conversas paralelas que contribuem para aumentar o medo e conseqentemente, a insegurana.

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5 O PACIENTE NA SALA CIRRGICA


Os procedimentos no Centro Cirrgico devem estar sempre sob a superviso do enfermeiro, a comear pelo recebimento do paciente na unidade, por ser este o profissional capacitado para avaliar-lhe o estado fsico, emocional e dar-lhe p devido atendimento. 5.1 Recepo e preparo inicial O paciente deve ser cordialmente recebido pelo pessoal de

enfermagem, que confere seus dados pessoais e seu pronturio, certificandose de que todos os exames se encontram anexos. Nesse momento so tambm verificadas as anotaes pr-operatrias feitas na unidade de internao: aplicao da medicao pr-anestsica, sinais vitais, retirada de prteses e jias, problemas alrgicos e condies fsicas e emocionais do paciente etc. O paciente deve, ento, ter os cabelos protegidos com um gorro descartvel e encaminhado a sala cirrgica, aos cuidados do circulante de sala, cuja funo, nesse momento a de manter uma conversao tranqila com ele e orient-lo sobre os procedimentos que viro. Na transferncia do paciente da maca para a mesa cirrgica, preciso igualar as alturas desses dois equipamentos e encostar um no outro, a fim de facilitar a passagem. Deve-se verificar se a rea operatria est devidamente preparada, realizando a tricotomia, se necessrio, e manter o paciente aquecido e protegido at a entrada da equipe cirrgica. Atualmente a tricotomia no local onde ser realizada a inciso cirrgica, deve ocorrer minutos antes da induo anestsica, como medida preventiva de infeco.

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NORMAS GERAIS OPERATRIO

PARA

OS

CUIDADOS

NO

PR-

6.1 No setor de internao - A lavagem das mos , isoladamente a medida mais importante na preveno das infeces hospitalares, devendo ser realizadas antes e aps a manipulao de qualquer paciente. - O banho pr-operatrio tem como objetivo eliminar detritos depositados sobre a pele e conseqentemente reduzir a sua colonizao, porm ele no deve ser realizado muito prximo a cirurgia pois a frico e a gua tpida removem as clulas superficiais e aumentam a ascenso das bactrias dos reservatrios mais profundos para a superfcie. - Realizar tricotomia apenas quando estritamente necessria devendo restringi-la aos casos em que os plos impeam a visualizao do campo ou dificultem a colocao de curativo; realiz-la no mx 2h antes da cirurgia.

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7 PR-OPERATRIO IMEDIATO
Neste perodo do pr-operatrio, assistncia prestada pela equipe interdisciplinar continua voltada ao preparo fsico e emocional do paciente para cirurgia. Do ponto de vista emocional, sabe-se que a proximidade do ato cirrgico pode contribuir para aumentar a ansiedade do paciente. Por esta causa, toda a equipe deve estar alerta para esclarecer-lhe um ou outro aspecto que por ventura, no esteja claro, e detectar sinais e sintomas de alteraes fsicas decorrentes. Entre estas podem-se citar: taquicardia, hipertenso, hipertermia, sudorese e insnia. Este momento do pr-operatrio no propcio ao ensino, pois o paciente no est receptivo para tal. Alm da atuao na avaliao e preparo emocional, a competncia do enfermeiro planejar, implementar e avaliar as aes de assistncia para o preparo fsico do paciente de pr-operatrio imediato. Estas aes de assistncia compreendem: - esvaziamento intestinal - modificao da dieta e jejum antes da cirurgia - higiene corporal e oralesvaziamento da bexiga - passagem da sonda nasogstrica - controle de sinais vitais - remoo de prteses dentarias e outros - medicao pr-anestsica - preparo da pele

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8 PR-OPERATRIO DE VSPERA
At h pouco tempo atas, a funo do enfermeiro da unidade do Centro cirrgico era dirigida mais para os aspectos gerenciais, o que, na maioria das vezes, tornava-o distante do contato com o paciente. A evoluo tcnica e cientfica alcanada pela enfermagem, especialmente no que diz respeito a sistematizao de assistncia, despertou no enfermeiro do centro cirrgico a necessidade de prestar assistncia, mais direta ao paciente, no perodo pr-operatrio. Isso fez com que este procurasse uma forma que tornasse possvel viabilizar a sua necessidade. Para tanto, utilizou como estratgia a visita pr-operatria de enfermagem que, alm de possibilitar-Ihe perceber o estado de apreenso apresentado pelo paciente e/ou famlia frente a cirurgia, propicia Ihe maior nmero de informaes possveis a respeitos destes, bem como facilita sua interao com o enfermeiro da Unidade de internao. Desta forma a visita pr-operatria ajuda a cerca de obter dados do paciente, detecta problemas ou alteraes relacionadas aos aspectos biopsicoscio-espirituais do paciente e planeja a assistncia de enfermagem a ser prestada no perodo preparatrio. Finalidades: Diminuir ansiedade do paciente e famlia em relao ao procedimento anestsico-cirrgico e ambiente do centro cirrgico; Avaliar as condies fsicas e emocionais do paciente para obter subsdios necessrios ao planejamento e implementao a assistncia a ser prestada durante a permanncia do paciente na unidade do Centro Cirrgico e de recuperao ps-cirrgica; Proporcionar continuidade na assistncia de enfermagem, de forma individual e documentos e documentada, pr e ps-operatrio. Contribuir para a melhoria da qualidade de assistncia de enfermagem prestada no perodo perioperatrio.

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Procedimento: Levantamento de dados, por intermdio do histrico e exame fsico de enfermagem, com finalidade de identificar problemas, que so a base para o diagnstico da situao; Planejamento da assistncia prestada; Entrevista com o paciente e/ou famlia; Consulta ao pronturio mdico, a fim de pesquisar dados que fizerem necessrios; Interao com a unidade de internao, para se notificar de alguma recomendao especial; Cirurgia Proposta: Este item importante no s para fornecer subsdios para a orientao do paciente, mas tambm para direcionar a previso e proviso de materiais e equipamentos para a sala de cirurgia, e assistncia de enfermagem; Posio Cirrgica: Est na dependncia da cirurgia proposta, deve ser orientado quanto a posio especfica para a cirurgia e providenciar acessrios para auxiliar na posio. Horrio Programado: Este item serve de orientao ao paciente ou com famlia para se organizarem em relao ao horrio da cirurgia. Experincia Cirrgica Anterior: Permite identificar as experincias cirrgicas vivenciadas anteriormente pelo paciente, e avaliar se estas so influenciadas no seu estado emocional. Documentao de Autorizao para Cirurgia: Este documento demonstra que o paciente est ciente do

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tratamento a que vai ser submetido, o termo de responsabilidade deve ter sido assinado pelo paciente e/ou famlia. Avaliao geral, que deve constar: - Conhecimento do paciente sobre o ato anestsico-cirrgico; - Observao do estado emocional, preocupaes e expectativas quanto ao tratamento cirrgico proposto; Avaliao fsica geral, incluindo os segmentos corporais, especialmente o local onde ser feita a inciso cirrgica. A visita do enfermeiro de fundamental alcance dos objetivos propostos, assistncia tambm muito importante, pois, um motivo a mais para que este profissional que designado a trabalhar neste local.

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9 POSIO DO PACIENTE PARA A CIRURGIA


A posio do paciente determinada tanto pelo anestesiologista, dependendo do tipo de anestesia a ser aplicado no paciente, quanto pelo cirurgio, de acordo com a cirurgia a ser realizada. Em geral, ambos ajudam a colocar o paciente em posio a fim de que permanea da maneira mais adequada possvel em termos do desenvolvimento do ato anestsico-cirrgico e de conforto. A equipe de enfermagem deve sempre ter a mo materiais acessrios que auxiliem no melhor posicionamento do paciente, como: - perneiras metlicas acolchoadas; - arcos de proteo; - ombreiras metlicas acolchoadas: - talas de madeira acolchoadas, com comprimento e largura adequados; - coxins; - ataduras de crepom, gazes e esparadrapo; - braadeiras metlicas; - outros. Trataremos aqui somente das posies cirrgicas propriamente ditas, pois aquelas em que o paciente colocado para o ato anestsico sero vistas no capitulo 14. que aborda anestesia e analgesia. A posio cirrgica aquela em que o paciente e colocado, depois de anestesiado, para ser submetido a operao, levando em conta principalmente a via de acesso cirrgico. So diversas as posies possveis, cada qual dependendo do tipo de cirurgia a ser executada. Abordaremos a seguir as principais delas. 9.1 Posio dorsal ou de decbito dorsal O paciente fica deitado sobre seu dorso, em posio horizontal, com as pernas em sentido longitudinal ao corpo e os braos abertos, de preferncia

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apoiados sobre talas. Trata-se da posio que se emprega em cirurgias abdominais supra e infra-umbilicais, torcicas e vasculares, entre outras. a posio cirrgica mais utilizada e a que traz o menor nmero de complicaes respiratrias intra e ps-operatrias. 9.2 Posio ventral ou de decbito ventral O paciente permanece deitado sobre seu abdome, em posio horizontal, com os braos e as pernas em sentido longitudinal ao corpo. A cabea deve ser voltada para um dos lados, colocando-se coxins sob os ombros e tambm sob a regio infra-umbilical, com a finalidade de facilitar a expanso pulmonar e evitar a compresso dos vasos do pescoo. Costuma-se utilizar coxins tambm sob os tornozelos, que so assim posicionados corretamente para evitar sua distenso e compresso. Essa posio usada nas cirurgias das regies dorsal, lombar, sacrococcgea e occipital. Vale lembrar que, nas cirurgias efetuadas na regio occipital, necessria a colocao de um suporte para a fixao da fronte. 9.3 Posio lateral ou de decbito lateral O decbito lateral pode ser tanto direito como esquerdo, dependendo da via de acesso que o cirurgio v utilizar. O paciente colocado deitado sobre um dos lados, com a perna superior em extenso e a inferior fletida, e um coxim entre ambas para separ-las. Para manter o paciente nessa posio preciso restringi-lo com faixas largas de esparadrapo passadas sobre seu quadril e presas a mesa cirrgica. O brao superior normalmente e fixado ao arco de proteo utilizado para separar o campo cirrgico do anestsico. Nessa fixao deve-se sempre lembrar de revestir o suporte metlico e o brao do paciente com atadura de crepe, ou outro isolante qualquer, com a finalidade de evitar queimaduras nesse local devido ao uso do bisturi eltrico. Essa posio utilizada em cirurgias de toracotomia ou lobotomia.

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9.4 Posio ginecolgica Nesta posio, o paciente colocado em decbito dorsal, tendo os membros inferiores elevados e colocados em suportes especiais, tambm chamados perneiras, e fixados com correias. Deve-se ter o cuidado de envolver-Ihe as pernas de tecido para Ihe proporcionar conforto e segurana. Esta posio esta indicada para as cirurgias ginecolgicas, proctolgicas, algumas urolgicas e exames endoscpicos. 9.5 Outras posies Alm dessas, h posies especficas para determinados

procedimentos cirrgicos, que precisam utilizar acessrios especficos, como no caso das cirurgias neurolgicas, otorrinolaringolgicas e outras. Ao posicionar-se o paciente para uma interveno cirrgica, deve-se sempre lembrar de alguns cuidados que previnam problemas futuros para ele. Os principais so: - no comprimir terminaes nervosas, evitando assim paralisias que podero ser irreversveis; - no forar posies de braos ou pernas e proteg-los do contato com superfcies metlicas; - proteger as proeminncias sseas, principalmente em pacientes obesos e idosos, para evitar a formao de escaras e trombos e a compresso da circulao; - cuidar para que os membros inferiores (pernas) e superiores (braos) nunca fiquem pendentes da mesa de operao; sendo impossvel coloc-los ao longo do corpo, deve-se apoi-los sobre talas; - evitar, sempre que possvel, distenses musculares provocadas por movimentos bruscos em qualquer parte do corpo. - o possibilitar livre fluxo das infuses venosas e a adaptao dos eletrodos para a perfeita avaliao intra-operatria.

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Da mesma maneira, ao se retirar o paciente, da posio cirrgica, alguns pontos precisam se observados: - manusear o paciente anestesiado com movimentos firmes e lentos, pois a mudana repentina de posio pode levar a queda de presso arterial; - ao retirar-se o paciente da posio ginecolgica, deve-se ter o cuidado de descer, alternadamente, as pernas, a fim de prevenir o afluxo rpido de sangue para os membros inferiores, podendo causar a mesma situao acima referida; - manter a cabea voltada para um dos lados, quando o paciente permanecer em decbito dorsal; - observar o posicionamento correto das infuses e drenagens. Nesta fase do perioperatrio que mais freqentemente costuma acontecer as quedas acidentais. Da a necessidade de redobrar a vigilncia, no deixando o paciente sozinho em nenhum momento, at que seja transportado para a recuperao ps-anestsica.

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10 PREPARO DO CAMPO OPERATRIO


Ao ser colocado sobre a mesa cirrgica, o paciente cuidadosamente examinado pelo circulante de sala, que verifica se o campo operatrio est devidamente preparado. Esse local deve estar rigorosamente limpo e, se necessrio, isento de plos. As laterais do corpo do paciente devem ser protegidas com compressas ou campos cirrgicos, que no precisam ser estreis, com a finalidade precpua de absorver o excesso de produtos anti-spticos. Com isso, evitam-se reaes qumicas adversas, como queimaduras qumicas, que normalmente acontecem quando o paciente permanece por muito tempo na mesa cirrgica. O campo operatrio deve ser exposto ao cirurgio, que normalmente faz a antissepsia, com produtos apropriados, j com tcnica assptica, ou seja, devidamente paramentado. Dependendo do porte da cirurgia, ou mesmo da rotina de algumas equipes cirrgicas, a rea operatria lavada com soluo antissptica detergente, por meio de compressas cirrgicas estreis, o excesso limpado com gua destilada estril, que secada com compressa cirrgica estril. Em seguida usado o antisseptico para o preparo do campo operatrio.

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11 ANTISSEPSIA CIRRGICA
Como j foi dito, o preparo do campo operatrio e normalmente feito pela equipe cirrgica, aps o posicionamento adequado do paciente. Em geral so utilizados os seguintes produtos antissepticos: - solues de lcool iodado; - solues de iodforos a 10%; - solues de clorohexidine a 0,5% alcolico.

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12 MEDIDAS DE CONTROLE PARA INFECES DO SITIO CIRRGICO


So estas: Preparo do Paciente Higiene Corporal - Realizar banho completo antes que este seja encaminhado ao centro cirrgico; Tricotomia; - Remover os pelos com lmina ou aparelho eltrico. Obs.: Recomenda-se que a tricotomia seja realizada, apenas quando os pIos interferirem no procedimento operatrio e, no mximo, duas horas antes da cirurgia, usando o aparelho eltrico. Anti-sepsia e Anti-sptico Anti-sepsia: aplicar um agente germicida de baixa causticidade, hipoalergnico e possvel de ser aplicado em tecido vivo. Anti-spticos: os produtos anti-spticos devem constar na portaria n 930 do Ministrio da Sade (BRASIL, 1992). Preparo da pele paciente: Realizar frico mecnica da pele com PVP-I ou clorhexedina degermante, da aplicao das solues alcolicas dos mesmo tipos de antispticos. Aguardar (minuto para iniciar o procedimento). Campos Cirrgicos Usar campos de tecido impermevel e permevel. Antibitico profilaxia Recomenda-se a administrao da primeira dose no perodo de induo anestsica, para que a concentrao tecidual seja adequada durante o ato cirrgica. O prolongamento da antibioticoterapia profiltica por mais de 48 horas, apenas aumenta os riscos dos efeitos colaterais e da flora bacteriana. Preparo da equipe Degermaao das mos Paramentao Cirrgica

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12.1 Principais recomendaes para preveno do ISC - Minimizar o tempo de internao pr-operatrio; - Tratar as infeces existentes previamente ao ato cirrgico: - Realizar a tricotomia apenas quando o pelo prejudicar a tcnica cirrgica. A tricotomia deve ser realizada, o mais prximo da cirurgia, no ultrapassando o prazo de duas horas, antes da mesma; - Dar banho com gua e sabo antes da cirurgia. No h dados que demonstrem a necessidade do uso do anti-sptico no banho; - Preparar o campo operatrio, friccionando a regio a ser operada com soluo degermante PVP-I ou clorhexedina, seguindo-se a aplicao de soluo anti-sptica alcolica de PVP-I ou clorhexedina. Utilizar campos cirrgicos estreis; - Preparar a equipe com paramentao adequada, incluindo gorro, mscara a avental estril, o uso de protetor ocular est indicado para proteo contra respingos em mucosa ocular; - Lavar as mos com soluo anti-sptica degermante (PVP-I ou clorhexedina) durante cinco minutos antes da primeira cirurgia e, por dois a trs minutos, entre cirurgias; - Usar luvas estreis durante o ato cirrgico, trocando-as quando perfuradas; - Usar antibitico profiltico apenas quando indicado (cirurgias potencialmente contaminadas, e limpas, quando h colao de prteses), por via parenteral, com incio no pr-operatrio (at duas horas antes da cirurgia), preferencialmente, no momento da pr-anestesia e manuteno, no mximo de 24-48 horas aps a cirurgia; - Usar tcnica cirrgica adequada, evitando formao de hematomas e espaos vazios; - Evitar muitas pessoas na sala cirrgica e manter a porta

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fechada; - Fazer, periodicamente, manuteno dos filtros dos equipamentos de ar condicionado; - Limpar as salas cirrgicas, aps cada cirurgia, sem necessidade de mudana de rotina para cirurgias contaminadas ou com infeco; - No colocar pano embebido em solues desinfetantes na entrada da sala cirrgica; - Esterilizar o material cirrgico, observando os testes de esterilidade; - Lavar as mos antes e aps tocar a ferida cirrgica; - Usar avental para a proteo da equipe cirrgica;

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13 PROCEDIMENTOS NA PARAMENTAO PARA A CIRURGIA


A paramentao da equipe cirrgica exige a realizao de

procedimentos especficos, executados em passos padronizados e com observao rigorosas dos princpios cientficos. Estes procedimentos so: degermao das mos, vestir avental e roupa esterilizados, e calar luvas esterilizadas. 13.1 Degermao das mos e antebraos Este procedimento se justifica por que a pele, normalmente, habitada por duas populaes bacterianas, ou seja, a flora residente e a transitria. A flora residente constituda pro microrganismos capazes de sobreviverem e se multiplicarem na superfcie cutnea e folculos pilosos, sendo portanto de difcil remoo. Os estafilococos coagulase negativa, corynebactria (difterides e corniformes), acinelobactria e outros so microrganismos comumente encontrados na flora residente. A transitria, tambm conhecida como flora de contaminao, composta por microrganismos diversos e de virulncia variadas. Estes microrganismos nem sempre esto presentes na superfcie da pele da maioria das pessoas e so removidos mais facilmente., algumas bactrias Gram-negativas (como, por exemplo, E. coli) tm condies mnimas de sobrevivncia sobre a pele. A degermao das mos e antebraos da equipe cirrgica deve promover a eliminao da flora transitria e reduo da flora residente e, ainda, o retardamento da recolonizao da flora residente pelo efeito residual. Sabese que, aps a realizao de tal procedimento, estes microrganismos multiplicam-se. 13.2 Lavagem bsica das mos o simples ato de lavar as mos com gua e sabo, visando a remoo de bactrias transitrias e algumas residentes, suor, oleosidade e

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sujidade da pele. O objetivo da lavagem de mos reduzir a transmisso de microrganismos pelas mos, prevenindo infeces. 13.2.1 Materiais e equipamentos necessrios - Pias com pedal ou torneira - gua - Dispensadores de sabo lquido e anti-spticos - Porta papel toalha e papel toalha. 13.2.2 Tcnica Este procedimento deve tornar-se um hbito e ser realizado da seguinte maneira: - fique em posio confortvel, sem tocar na pia: abra a torneira, de preferncia com a mo dominante ou com uso de papel; - mantenha se possvel, a gua em temperatura agradvel, j que a gua quente ou muito fria resseca a pele; - use, de preferncia 2ml de sabo lquido e ensaboe as mos por aproximadamente 15 segundos, em todas as suas faces, espaos interdigitais, articulaes, unhas e extremidades dos dedos (seguindo os passos conforme a seqncia da Fig. 1); - enxge as mos, retirando totalmente a espuma e resduos de sabo; - enxugue-as com papel-toalha; - feche a torneira utilizando o papel-toalha descartvel, sem encostar na pia ou na torneira.

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Figura 1 - Como ensaboar as mos em todas as faces

13.3 Preparo das mos e braos antes do ato cirrgico Antes de qualquer procedimento cirrgico, o profissional deve remover todas as jias, inclusive alianas. As unhas devem ser aparadas, no devem conter esmalte nem ser postias, a fim de evitar o aumento de carga de bactrias nas mos, em especial as gram-positivas. 13.3.1 Solues anti-spticas com detergentes recomendados Soluo detergente de PVP-I a 10% (1% de iodo ativo) Soluo detergente de clorexidina a 2% ou 4% (alternativa para pessoas alrgicas ao PVPI). 13.3.2 Materiais e equipamentos necessrios Pias com pedal ou torneira acionada por p ou cotovelo gua Escova esterilizada Soluo anti-sptica em dispensadores Toalha ou compressa esterilizada

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13.3.3 Indicao Preparo das mos e antebraos antes de qualquer procedimento cirrgico. 13.3.4 Tcnica de escovao A remoo mecnica dos detritos pode ser realizada por escovao ou frico: as escovas devem ser macias e descartveis ou convenientemente esterilizadas, e de uso individual; molhar as mos e antebraos com gua corrente. A torneira deve ser acionada por p ou cotovelo, e no manualmente; aplicar a soluo anti-sptica sobre a palma da mo, espalhar com movimentos de frico ou escovao, iniciando pelas extremidades dos dedos, com especial ateno sobre os leitos subungueais e espaos interdigitais. O processo deve continuar pelas faces das mos e antebraos; o processo todo deve durar rigorosamente cinco minutos para a primeira cirurgia e trs minutos entre dois procedimentos; enxaguar em gua corrente a partir das mos par ao cotovelo. A torneira deve ser fechada com o cotovelo ou por outro profissional, mas no com as mos; durante todo o processo, as mos devem estar sempre acima do nvel dos cotovelos; enxugar com toalha ou compressa esterilizada, obedecendo direo das mos para os cotovelos, com movimentos compressivos e no de esfrego.

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13.4 Paramentao cirrgica e EPIs A paramentao corresponde troca das vestes rotineiras por vestimentas adequadas antes do ato cirrgico. Indicao: todas as pessoas envolvidas no trabalho do centro cirrgico, principalmente dentro das salas de operao, devem usar roupas apropriadas. A importncia da paramentao proteger a rea a ser operada da flora liberada pela equipe cirrgica e esta da exposio s secrees dos pacientes. A troca de roupa (pelo pijama cirrgico, gorro e props) dever ser feita no vestirio, que corresponde zona de proteo do Centro Cirrgico, sendo seguida da colocao do avental e das luvas estreis aps a escovao das mos e entrada na sala cirrgica, propriamente dita. Uniforme privativo O uso de uniforme privativo feito de tecido com porosidade de 7 a 10 e o fechamento das calas nos tornozelos pode reduzir a disperso de bactrias. Tal uniforme nunca deve ser usado fora da rea do Centro Cirrgico. Aventais cirrgicos Os aventais convencionais devem ser confeccionados em material resistente penetrao de lquidos e microrganismos e ao desgaste e deformao. Devem possuir uma nica camada de tecido, geralmente algodo ou brim. Os aventais devem se confeccionados em tamanhos adequados, garantindo o fechamento completo, conforto e total cobertura a partir do pescoo e membros. Na altura dos punhos, devem possuir tramas resistentes ao desgaste. Periodicamente devem ser inspecionados integridade e durabilidade. Aventais impermeveis descartveis representam outra opo. A colocao do avental deve ser feita de maneira cuidadosa a fim de evitar a contaminao do mesmo. Este deve ser segurado com ambas as

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mos, as quais sero introduzidas simultaneamente atravs das mangas. A poro posterior do avental , ento, tracionada. Mscara cirrgica O uso correto da mscara cirrgica evita ou reduz a eliminao de microrganismos no ambiente e protege o profissional contra respingos de secrees oriundas do paciente. Apresentam vida til de 2 horas. Deve ser usada por todos na sala de operao e cobrir boca e nariz e estar junto a face. So preferveis as mscaras com dupla gaze de algodo ou de polipropileno ou polister. 13.4.1 Paramentao com roupas estreis As roupas estreis so utilizadas para prevenir a contaminao do campo operatrio mediante contato direto do corpo do cirurgio com o do paciente. Todas as pessoas que entram em campo operatrio, bem como aquelas que manipulam os materiais e instrumentais estreis - como o caso do instrumentador cirrgico - devem usar aventais e luvas estreis (Figura 2 e 3).

Figura 2 - A auxiliar, j paramentada, ajuda o cirurgio a vestir seu avental. Note que os punhos de suas luvas esto colocados sobre as dobras do punho do avental. Mscaras e gorros cobrem o nariz,a boca e o mximo de regio de cabelos.

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Figura 3 - A auxiliar ajuda a desdobrar a lateral do avental, mantendo as costas do cirurgio tambm estreis.

O avental geralmente amarrado atrs, na regio da nuca e da cintura, mas o mais recomendado o tipo circular. Esse tipo de avental envolve o corpo do cirurgio, mantendo-o estril anterior e posteriormente, e atado pelo prprio usurio ou com a ajuda do auxiliar j paramentado (ver as figuras abaixo)

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Figura 4 - Paramentao ou vestimenta completa de componentes da equipe cirrgica: gorro, mascara, avental e luvas. Note as luvas sobre os punhos ajustados ao avental. Figura 5 - Mtodo recomendado para prevenir contaminao quando da colocao das luvas estreis pelo cirurgio.

As luvas cirrgicas, so a nicas adequadas para os procedimentos cirrgicos, devendo obrigatoriamente ser estreis, idealmente devem cobrir mos e dedos, estendendo-se por sobre os punhos dos aventais, onde ficam aderidas devido presso elstica do punho da prpria luva. Gorros, mscaras, aventais, calas, jalecos e props devem ser retirados imediatamente quando molhados ou sujos. Os aventais, os props e as luvas cirrgicas devem ser tirados ainda na sala cirrgica.

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14 EQUIPAMENTOS USADOS NO CENTRO CIRRGICO


Os equipamentos bsicos utilizados na sala de operao so classificados em fixos e mveis. A - Equipamentos fixos So aqueles adaptados estrutura fsica da sala cirrgica. Tais como: Foco central; Negatoscpio; Sistema de canalizao de ar e gases; Prateleira (podendo estar ou no presente). B - Equipamentos mveis So aqueles que podem ser deslocados de uma para outra sala de operao, a fim de atender o planejamento do ato cirrgico de acordo com a especificidade, ou mesmo serem acrescidos durante o desenvolvimento da cirurgia. So estes: mesa cirrgica e acessrios: colchonete de espuma, perneiras metlicas, suporte de ombros e arco para narcose. Atualmente, j esto no mercado mesas cirrgicas totalmente automatizadas, o que permite vrias configuraes, a partir da simples troca de acessrios e mdulos, e possibilita movimentos suaves e precisos em todas as direes e em ngulo de quase 180. aparelho de anestesia, contendo kits de cnulas endotraqueais e de Guedel: laringoscpios; pinas de Magil e esfigmamanmetro; mesas auxiliares para instrumental cirrgico, de Mayo e para pacotes de roupas estreis; bisturi eltrico ou termocautrio; aspirador de secrees; foco auxiliar; banco giratrio;

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balde inoxidvel com rodzios; suportes: de brao, hamper, bacia e soro; escada de dois degraus; estrado; equipamentos utilizados para ajudar no posicionamento do paciente, tais como: coxins de areia ou espuma de diferentes tamanhos e talas; carro para materiais de consumo e solues anti-spticas (o qual pode ser dispensado, quando houver local adequado para a colocao destes materiais como, por exemplo, prateleiras); carro para materiais estreis; aparelhos monitores; balana para pesar compressas e gazes. So exemplos de equipamentos moveis que podem ser acrescentados sala cirrgica: suporte de trpano, microscpio, mquina para circulao extracorprea e outros. 14.1 Limpeza dos equipamentos A limpeza desses equipamentos deve ser feita aps cada cirurgia, ou pelo menos 1 vez ao dia, na ausncia de cirurgias. O responsvel pela limpeza o circulante da sala de operao e deve ser realizada com compressas estreis e soluo de lcool 70%. 14.2 Cuidados com os equipamentos Os avanos tecnolgicos que vm ocorrendo nos equipamentos hospitalares, especialmente no que se refere queles utilizados na Unidade de Centro Cirrgico, esto exigindo das Instituies de Sade a aquisio de tais recursos, de qualidade e em quantidade necessrias para prestar melhor atendimento ao paciente, bem como a atualizao contnua dos componentes

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das equipes em relao ao manuseio e uso desses equipamentos, imprescindveis ao bom funcionamento do setor. A qualidade um fator importante a ser observado no planejamento de equipamentos a serem utilizados na sala de cirurgia, pois est relacionada durabilidade destes e segurana do paciente.

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15 MATERIAIS USADOS NO CENTRO CIRRGICO


O planejamento de materiais para uso na sala de cirurgia deve incluir aqueles considerados bsicos ao atendimento de uma cirurgia geral, e os especficos, de acordo com o tipo de cirurgia. Para efeito didtico, estes materiais sero grupados em: esterilizados, solues anti-spticas, impressos mais comuns e medicamentos. A - Material esterilizado pacote de aventais; pacote de opa (avental de abertura para frente); pacotes de campos duplos e/ou simples; pacotes de compressas grandes e pequenas; pacotes de gazes comuns e especiais; pacote de impermevel (para a mesa de instrumentador); caixa de instrumentos; pacote de material para anti-sepsia; pacotes de cpulas grandes e pequenas; pacotes de cuba rim; pacote de bacia; pacotes de sondas e drenos diversos; pacotes de luvas de diferentes nmeros; pacote de cabo com borracha para aspirador; caixas de fios de sutura de diferentes tipos e nmeros; caixa ou pacote de cabo do bisturi eltrico; equipos de soro, seringas, agulhas e cateteres para puno venosa, cateter para oxignio, sondas e aspirao, nasogstrica e vesical; estojo de material cortante contento tesouras retas, curvas, cabo de bisturi e agulhas de sutura. Em algumas instituies, este material esterilizado dentro da caixa de instrumentais;

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bandejas Magil.

de

material

para

anestesia,

contendo

cnulas

endotraqueais com guia, de Guedel, laringoscpio e pina de B - Solues anti-spticas iodines (lcool iodado com 1% a 2% de iodine e iodine potssio em 70% de lcool); iodforos (iodine mais poilivinilpirrolidona); clorohexidina; lcoois (etanol, n-propil e isopropil); C - Impressos sistematizao de enfermagem; grfico de anestesia; relao de gastos; receiturio para medicamentos controlados; requisio de laboratrio e banco de sangue. D - Medicamentos solues glicosadas, fisiolgicas, Ringer, Manitol, bicarbonato de sdio e Haemavel; medicamentos anestsicos, relaxantes musculares, neurolpticos, tranqilizantes, analgsicos, colinrgicos e anticolenrgicos, eletrlitos, anticoagulantes, antibiticos e outros necessrios assistncia do paciente no perodo intraoperatrio; pomadas: xilocana gelia; adesivos para fixao de curativos e ataduras. 15.1 Instrumental cirrgico Iremos classificar os instrumentos cirrgicos em seis grupos bsicos, sendo cada grupo representativo de uma determinada etapa da cirurgia.

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15.1.1 Grupo 1 - Direse Cirrgica Neste grupo temos os bisturis e as tesouras. Os bisturis so os principais instrumentos de corte. O bisturi compe-se por duas peas: o cabo e a lmina. Tantos os cabos quanto as lminas variam de formato e de tamanho, de acordo com o tipo de cirurgia ou ato cirrgico a ser realizado. Cada pea tendo a sua respectiva aplicao. Os cabos mais curtos so prprios para os atos cirrgicos de superfcie, ou seja, o seccionamento do tecido epitelial. Os cabos mais longos destinam-se aos atos cirrgicos em cavidades, ou seja, em profundidade. Os bisturis eltricos facilitam muito o processo de coagulao, diminuindo bastante os sangramentos em cirurgias. As tesouras tambm variam de tamanho e de formato (curvas ou retas, finas ou grossas) de acordo com a sua aplicao. As mais utilizadas, so a tesoura do tipo Metzenbaum que por ser uma tesoura do tipo curva, a mais empregada pelo mdico-cirurgio chefe e a tesoura do tipo Mayo que por ser uma tesoura do tipo reta, a mais utilizada pela instrumentadora cirrgica e pelos mdicos cirurgies assistentes. Muito til no corte dos fios cirrgicos. 15.1.2 Grupo 2 - Procedimentos de Hemostasia Neste grupo temos as pinas onde existe uma grande variedade delas, variando de tamanho (pequenas, mdias e grandes) e de formato (retas ou curvas, traumticas ou no traumticas). Dentre as pinas hemostticas mais empregadas, podemos destacar as pinas do tipo Kocher que por ser uma pina traumtica, dotada de dentes de rato, vem sendo empregada com sucesso para preenso da aponeurose dos msculos. Temos tambm as pinas do tipo Kelly que podem ser observadas na foto. As pinas do tipo HasItead por serem pinas finas, so empregadas com sucesso em cirurgias infantis. So conhecidas pelos apelidos de mosquitinho ou mosquito, por serem pequenas. So bem mais delicadas do

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que as pinas do tipo Kelly e aplicam-se a vasos de menor calibre. Temos tambm as pinas do tipo Pean, as pinas do tipo Mixter que so amplamente utilizadas em cirurgias pulmonar, heptica e renal e as pinas do tipo Satinsky e que so muito utilizadas em cirurgias vasculares. As pinas do tipo Faure podem ser observadas na foto, assim como as pinas do tipo Rochester-Pean so pinas de maior resistncia, prprias ao pinamento de tecidos no delicados ou sensveis. 15.1.3 Grupo 3 - Exrese cirrgica Neste grupo temos os instrumentos para preenso e os de separao. Instrumentos para Preenso A finalidade destes instrumentos cirrgicos, como o prprio nome j diz, a de segurar, erguer momentaneamente inclinar e/ou tracionar determinados tecidos durante certo ato cirrgico. Podemos destacar como instrumentos para preenso as pinas do tipo Museux, pinas do tipo Allis e pinas do tipo Babcock que um tipo de pina preferida para tracionar as alas intestinais. As pinas do tipo Duval tambm conhecidas como triangular de Duval, possuem grande aplicabilidade em cirurgias pulmonares, no pinamento dos lobos pulmonares. As pinas do tipo Collin so tambm conhecidas como Collin oval. As pinas do tipo Foerster que so um tipo de pina longa, so tambm empregadas em curativos profundos, segurando compressas de gaze. As pinas anatmicas so instrumentos cirrgicos empregados de forma acessria em procedimentos de preenso. Dentre as mais usadas, destacam-se as pinas do tipo Adson as do tipo Potts Smith e as pinas do tipo Nelson. Instrumentos para Separao So tambm conhecidos como afastadores. Os instrumentos para

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separao ou afastadores, so classificados em trs diferentes tipos. Os primeiros so os dinmicos que so instrumentos que devero ser empunhados pelo mdico-cirurgio, com a finalidade de expor a observao o campo operatrio desejado. Neste grupo, podemos destacar os do tipo Farabeuf, o do tipo Volkman e os do tipo Doyen. O outro tipo so os autostticos que so os instrumentos que aps serem posicionados pelo mdico-cirurgio, mantero o campo aberto, sem que haja a necessidade de impunhadura permanente. Os classificados como diversos so os de mais instrumentos de separao ou afastadores que no se enquadram nas duas classes acima descritas. So esptulas, algumas rgidas e outras maleveis, de acordo com o propsito desejado. 15.1.4 Grupo 4 - Exaurimento Cirrgico Neste grupo inclumos as agulhas cirrgicas, os porta-agulhas e os fios cirrgicos. As agulhas so instrumentos perfurantes que tem como objetivo, associadamente aos fios cirrgicos, a recomposio de tecidos lesionados, sejam internos ou externos, por meio do procedimento denominado de sutura. Existem um grande nmero de agulhas, variando de tamanho, calibre e formato. As agulhas cirrgicas podem ser classifica das quanto ao formato em 4 tipos que so as retas, as curvas as do tipo lanceoladas e as cilndricas. 1 - Agulhas do Tipo Reta So destinadas a realizao de procedimentos de sutura do tecido epitelial, sem o emprego do porta-agulhas. 2 - Agulhas do Tipo Curva As agulhas do tipo curva podem ser semi-retas que ao contrrio das agulhas retas, possuem uma leve curvatura.

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As agulhas meio-crculo possuem uma curvatura bem maior do que as agulhas semi-retas, e so eficazes na sutura de tecidos profundos. 3 - Agulhas do Tipo Lanceoladas So agulhas de seco triangular. So utilizadas em tecidos mais resistentes como a sutura da aponeurose dos msculos. 4 - Agulhas Cilndricas So agulhas de seco circular. Muito empregadas na sutura de tecidos delicados e sensveis, tais como a reconstituio de vasos sanguneos rompidos. A classificao das agulhas pode ainda ser feita, quanto ao fio cirrgico que ser utilizado na sutura, em 2 tipos que so: as com fio pr-passado e as com fio a passar. Nas agulhas com fio pr-passado, a agulha j vem de fbrica, montada juntamente com o fio cirrgico. A base da agulha interligada com o incio do fio, no havendo nenhum desnvel. Trata-se de agulha no traumtica, por possuir um calibre regular e uniforme na juno com o fio. Nas agulhas com fio a passar, a agulha no vem montada de fbrica com o fio. Ser necessrio mont-la, passando o fio cirrgico desejado pelo orifcio da agulha. Os porta-agulhas, como o prprio nome j diz, tem como finalidade segurar a agulha durante os processos de sutura. Entre os mais empregados destacam-se o porta-agulha do tipo Mayo-Hegan e o porta-agulha do tipo Mathieu. Os fios cirrgicos podem ser classificados em dois grupos bsicos: os fios cirrgicos absorvveis e os fios cirrgicos no-absorvveis. Fios Cirrgicos do Tipo Absorvveis So fios que vo sendo gradativamente absorvidos pelo organismo, at desaparecerem por completo. Nestes casos temos o fio Categute-simples que so feitos de fibras de tripas de carneiro e os fios Categute-cromado. Aqui o fio

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categute tratado quimicamente com um banho de cromo. O objetivo desse fio cromado e frear o tempo de absoro pelo organismo, mantendo-se a tenso do fio por um perodo de tempo maior. Esse tipo de material escolhido, quando se deseja maior segurana quanto a durabilidade da sutura para que as partes seccionadas possam se unir. Temos tambm o fio Dexon que um tipo de fio produzido com a substncia cido poligliclico. Fios Cirrgicos do Tipo No - Absorvveis Estes fios no so absorvidos pelo organismo. Caso no sejam removidos posteriormente, iro ficar definitivamente na regio suturada. Dentre esses fios podemos relacionar o de Nylon, o de Algodo, o fio de Seda, o de Ao e o fio de Mersilene que composto de uma substncia sinttica no absorvida pelo organismo. 15.1.15 Grupo 5 - Instrumentos para procedimentos especiais So instrumentos que no compem a mesa de instrumentao em cirurgia geral. So instrumentos especficos para determinadas cirurgias ou atos cirrgicos. Existe uma gama de instrumentos especiais. Como exemplificao podem ser citados a pina do tipo Lambott - Farabeuf, e o Clamp de Kocher (Coprostase) que empregado em cirurgias intestinais, objetivando a ocluso da ala intestinal. O Rugina um instrumento que serve para descolar ou separar as costelas dos tecidos musculares. Tendo grande aplicao nas cirurgias torcicas. A serra de Gigli utilizada em neurocirurgias e em cirurgias ortopdicas. 15.1.6 Grupo 6 - Instrumentos para fins diversos 1 - Campos Cirrgicos Os campos cirrgicos so peas de pano que em geral medem 1,50 m

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de comprimento por 1,50m de largura. Existem com o objetivo de isolar o campo operatrio que ser alvo da cirurgia, das demais partes do corpo do paciente. Os campos cirrgicos so portanto, panos esterilizados. Desta forma, no haver riscos de membros da equipe cirrgica tocarem demais partes da pele do paciente e assim contaminarem suas roupas, luvas e instrumentos cirrgicos. 2 - Compressas Cirrgicas As compressas cirrgicas so utilizadas por cima do campo cirrgico, ou seja, por cima da pele do paciente, de forma a criar uma barreira de proteo nas bordas das incises. So tambm empregadas no interior das cavidades. 3 - Gazes Podem ser utilizadas desde o procedimento pr-cirrgico para antisepsia do paciente, onde a gaze com soluo anti-sptica segura pela pina do tipo Cheron, at o exaurimento cirrgico, com a feitura de um curativo. 4 - Drenos Os drenos so tubos de borracha ou plstico, que podem vir a ser colocados em determinados pacientes, com o objetivo de fazer escoar para o ambiente externo, fluidos corporais, pus, sangue e/ou secrees diversas. 5 - Seringas e Agulhas Utilizadas para procedimentos anestsicos com infiltrao. 15.2 Cuidados e manuseio dos instrumentos O instrumento deve ser usado somente para a finalidade para a qual ele foi feito. O uso correto e os cuidados razoveis prolongam a sua vida til e protegem a sua qualidade. As tesouras e as pinas, que mais freqentemente so usadas abusivamente, podem sofrer desalinhamento, trincar, ou quebrar

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quando usadas inadequadamente. As tesouras para tecidos no devem ser usadas para cortar suturas ou gaze. As pinas hemostticas no devem ser usadas como prendedores de toalhas ou para pinar tubos de suco. Obrigatoriamente os instrumentos devem ser manejados delicadamente. Deve-se evitar jogar violentamente, deixar cair e colocar equipamento pesado sobre eles. Durante o procedimento, o instrumento usado deve ser limpo com uma compressa mida, ou colocado dentro de uma bacia com gua destilada estril para evitar que o sangue seque sobre o instrumento. O soro fisiolgico nunca deve ser utilizado sobre os instrumentos, pois o seu contedo de sal pode ser corrosivo, aumentando a ferrugem ou deteriorao do metal. No tempo previsto durante o procedimento, a instrumentadora deve lavar e secar os instrumentos usados, e recoloc-los sobre a mesa de instrumentos para facilitar o fechamento das contagens. No fim do procedimento, os instrumentos no devem ser colocados todos juntos num amontoado desordenado. Eles devem ser manejados individualmente ou em pequenos grupos. Os instrumentos agudos ou delicados devem ser dispostos separadamente para o manuseio e limpeza individuais, para evitar dano e ferimento acidental. Os princpios das precaues universais devem ser aplicados conforme ditados pela poltica institucional. Todos os instrumentos destinados ao procedimento devem ser esterilizados na fase final ou desinfetados antes da remontagem. Obrigatoriamente, os instrumentos devem estar completamente limpos para assegurar esterilizao eficaz. Todo instrumento deve ser inspecionado antes e aps cada uso para se detectar imperfeies. O instrumento deve funcionar adequadamente para evitar colocar desnecessariamente em perigo a segurana do paciente e aumentar o tempo cirrgico por causa de falha instrumental. Os frceps, as pinas e outros instrumentos articulados obrigatoriamente devem ser inspecionados quanto ao alinhamento das garras e dentes. As garras e os dentes dos instrumentos devem se apor perfeitamente, de modo que seja ocludo o fluxo sangneo sem lesar a veia ou artria. As travas devem fechar perfeitamente mas soltar facilmente. As articulaes dos

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instrumentos devem funcionar suavemente. As bordas das tesouras devem ser testadas quanto ao gume, cortandose suavemente quatro camadas de gaze. Todos os instrumentos devem ser verificados quanto a pontos de desgaste, salincias, denteamento, rachaduras, ou pontas agudas. Os instrumentos danificados devem ser colocados de lado e enviados para conserto ou substituio. O servio de conserto de instrumentos deve ser escolhido cuidadosamente e usado para a manuteno regular, como afiar e realinhar. 15.2.1 Contagem dos instrumentos A maior parte das instituies realiza contagem dos instrumentos como prtica padronizada. O estabelecimento de conjuntos instrumentais padronizados com o nmero e tipos mnimos de instrumentos neles facilita a sua contagem, bem como minimiza a quantidade de tempo e espao necessrio para montar. As contagens iniciais devem ser feitas conjuntamente pela circulante e pela instrumentadora, antes do procedimento. Os materiais adicionados durante o procedimento devem ser contados e registrados. As contagens subseqentes devem ser feitas antes do fechamento de uma cavidade ou de uma inciso grande e profunda, quando a instrumentadora ou a circulante substituda por outras pessoas, e ao trmino do procedimento. Os instrumentos desmontados durante a cirurgia, como certos afastadores, obrigatoriamente devem ser identificados no seu todo. Todas as contagens devem ser registradas pela circulante num registro apropriado. 15.2.2 Acondicionamento dos instrumentos Os instrumentos devem ser armazenados com segurana. As prateleiras dos armrios devem ser ajustveis e espadas adequadamente para o armazenamento dos vrios tipos e tamanhos de instrumentos. Muitos hospitais hoje em dia armazenam os instrumentos em bandejas ou utenslios

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pr-esterilizados. Etiquetas e diagramas nos armrios ajudam o pessoal. Um inventrio de todos os instrumentos deve ser feito periodicamente. O enfermeiro do Centro Cirrgico deve zelar para que os equipamentos e materiais utilizados na sala cirrgica sejam mantidos em perfeitas condies de uso e repostos em quantidade suficiente para assistir adequadamente o paciente, e facilitar a dinmica de funcionamento da Unidade.

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16 CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS E O POTENCIAL DE CONTAMINAO


Segundo a (Portaria MS n. 930/92 - anexo III) - as infeces psoperatrias devem ser analisadas conforme o potencial de contaminao, ao final do ato cirrgico, entendido como o nmero de microrganismos presentes no tecido a ser operado. As cirurgias so classificadas em: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. Operaes limpas: realizadas em tecidos estreis, na ausncia de processo infeccioso ou inflamatrio local, cirurgias eletivas atraumaticas com cicatrizao por primeira inteno e sem drenagem. Operaes potencialmente contaminadas: colonizadas por flora microbiana pouco numerosa, na ausncia de infeco ou inflamao. Cirurgias limpas com drenagem se enquadram. Ocorre penetrao no trato digestivo, respiratrio ou urinrio. Operaes contaminadas: em tecidos traumatizados recentemente e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, na ausncia de supurao local. H presena de inflamao aguda na inciso, e cicatrizao por segunda inteno, grande contaminao a partir do trato digestivo. Obstruo biliar ou urinria. Operaes infectadas: realizadas em qualquer rgo ou tecido na presena de processo infeccioso, necrose. Todas as cirurgias podem ser infectadas. Dependendo do que vai se encontrar no local. Alguns exemplos: Limpos: Artoplastia do quadril Cirurgia cardaca Herniorrafias Neurocirurgia Procedimentos ortopdicos (eletivos) Mastoplastia Mastectomias

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Potencialmente contaminadas: Hiterectomia Cesria Cirurgia do intestino delgado (eletiva) Cirurgia das vias biliares sem estase ou obstruo Feridas traumticas limpas (at 10h aps) Colecistectomia Cirurgias cardacas com circulao extra-corprea Contaminadas: Cirurgia de clons Debricamento de queimaduras Cirurgia bucal, dental e da orofaringe Fraturas expostas (aps 10 horas) Feridas traumticas (aps 10 horas) Cirurgia duodenal por obstruo Cirurgia intranasal Infectadas: Cirurgia de reto e nus com supurao Cirurgia abdominal em presena de contedo do colon Nefrectomia com infeco Presena de vsceras perfuras Colescitectomia com empiema

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17 TERMINOLOGIA CIRRGICA
Os principais objetivos da terminologia cirrgica so: Fornecer sob forma verbal ou escrita uma definio do termo cirrgico; Descrever os tipos de cirurgia; Preparar os instrumentais e equipamentos cirrgicos apropriados a cada tipo de cirurgia. Na terminologia cirrgica, os termos so formados por um prefixo, que designa a parte do corpo relacionada com a cirurgia, e por um sufixo, que indica o ato cirrgico realizado. Prefixos da terminologia cirrgica e seius significados Prefixo Relativo a(o) adeno glndula blefaro plpebra cisto bexiga cole vescula colo clon colpo vagina entero intestino delgado gastro estomago histero tero nefro rim oftalmo olho ooforo ovrio orqui testculo osteo osso oto ouvido proto reto rino nariz salpingo trompa traqueo traquia Sufixos da terminologia cirrgica e seus significados Sufixo Significado ectomia remoo parcial ou total pexia fixao de um rgo plastia alterao da forma e/ou funo rafia sutura

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scopia (s)tomia

visualizao do interior do corpo em geral por meio de aparelhos com lentes especiais abertura de um rgo ou de uma nova boca

Principais cirurgias com sufixo ectomia Cirurgia Para remoo de apendicectomia apndice cistectomia bexiga colecistectomia vescula biliar colectomia clon embolectomia embolo esofagectomia esfago esplectomia bao fisctulectomia fistula gastrectomia estomago hemorroidectomia hemorridas hepatectomia parcial do fgado hiterectomia tero lobectomia lobo de um rgo mastectomia mama miomectomia mioma ooforectomia ovrio pancreatectomia pncreas pneumectomia pulmo prostatectomia prstata retossigmoidectomia reto-sigmide salpingectomia trompa segmentos selecionados do sistema simpatectomia nervoso simptico, produzindo vasodilatao tireodectomia tireide Principais cirurgias com sufixo pexia Cirurgia cistopexia histeropexia nefropexia retinopexia orquipexia ou orquidopexia

Para fixao de bexiga tero parede abdominal rim parede abdominal retina testculo em sua bolsa

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Principais cirurgias com sufixo plastia Cirurgia Alterar a forma e/ou funo articulao, para testaurar movimento artoplastia e funo bleforoplastia plpebras mamoplastia mama piloroplastia piloro queiloplastia lbio rinoplastia nariz ritidoplastia rugas da face salpingoplastia trompa, para sua recanalizao toracoplastia torax Principais procedimentos com sufixo rafia Procedimento Sutura de blefarorrafia plpebra colporrafia vagina gastrorrafia estomago herniorrafia hrnia osteorrafia ou colocao de fio metlico palatorrafia fenda palatina perineorrafia perneo tenorrafia tendo Principais procedimentos com sufixo scopia Procedimento Visualizao de artroscopia articulao broncoscopia brnquios cistoscopia bexiga colonoscopia clons colposcopia vagina duodenoscopia duodeno endoscopia rgos internos esofagoscopia esfago gastroscopia estomago laringoscopia laringe laparoscopia cavidade abdominal sigmoidoscopia sigmide ureteroscopia ureter uretroscopia uretra ventriculoscopia ventrculo cerebral

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Principais aparelhos para visualizao direta Aparelho Finalidade artroscpio artroscopia broncoscpio broncoscopia e laringoscopia cistoscopia, ureteroscopia e cistoscocpio uretroscopia colonoscpio colposcopia colposcpio colonoscopia esofagoscopia, gastroscopia e endoscpio digestivo duodenoscopia laringoscpio laringoscopia laparoscpio laparoscopia sigmoidoscpio sigmoidoscopia Principais cirurgias com sufixo tomia ou stomia Cirurgia Para abertura de artrotomia articulao broncotomia brnquio cardiotomia crdia bexiga para drenagem da urina por cistostomia sonda e colocao de dreno na vescula colecistostomia biliar coledocolitotomia coldoco para retirada de calculo coledocotomia e explorao do coledoco coledocostomia e colocao de creno no coledoco duodenotomia duodeno enterostomia colon atravs da parede abdominal flebotomia disseco de veia e colocao de uma sonda no gastrostomia estomago atravs da parede abdominal hepatotomia fgado e colocao de sonda ou dreno no ileostomia elo e colocao de sonda no jejuno par jejunostomia alimentao laparotomia cavidade abdominal nefrostomia e colocao de sonda no rim tenotomia tendo toracotomia parede torcica toracostomia parede do trax par drenagem traqueostomia traquia para facilitar a entrada de ar ureterolitotomia ureter para retirada de calculo

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Terminologias que no seguem as regras citadas Cirurgia Para abertura de remoo de um membro ou de parte amputao necrosada do corpo conexo e sutura de dois rgos ou anastomose vasos artodese fixao cirrgica de articulao bartholinectomia retirada de cisto de bartolin remoo de um tecido vivo para fins bipsia diagnsticos destruio de tecido por meio de cauterizao agente caustico ou calor - bisturi eltrico retirada do feto por inciso atravs da cesariana parede abdominal resseco da pele do prepcio que circunciso cobre a glande cistocele queda da bexiga raspagem e remoo do contedo curetagem uterina uterino separao de bordos previamente deiscencia suturados e unidos disseco corte, retalhamento diverticulo bolsa que sai da cavidade enxerto transplante de rgo ou tecido inciso perineal destinada a evitar a episiotomia ruptura do perneo durante o parto eviscerao sada de vscera de sua cavidade orifcio que pe em comunicao parte de um rgo, cavidade ou foco fistula supurativo com a superfcie cutnea ou mucosa goniotomia cirurgia de glaucoma onfalectomia remoo do umbigo operao de bursh levantamento da bexiga operao de hammsted correo de estenose pilrica operao de manchester correo de prolapso de tero puno cirrgica da cavidade par paracentese retirada de liquido resseco remoo cirrgica de parte de rgo retocele protrusao de parte do reto toracocentese puno cirrgica na cavidade torcica varicocele veias ditadas no escroto corte de um segmento do canal vasectomia deferente (para controle da natalidade)

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18 ANESTESIA E ANALGESIA
A anestesia caracterizada pela perda da sensibilidade dolorosa com perda de conscincia e certo grau de amnsia, ao passo que a analgesia se caracteriza pela perda da sensibilidade dolorosa com preservao do estado de conscincia. Os medicamentos anestsicos gerais, inalatrios ou endovenosos, promovem a depresso dos neurnios no nvel enceflico, enquanto os anestsicos locais promovem o bloqueio da conduo do impulso eltrico nos nervos perifricos. 18.1 Principais objetivos do ato anestsico Suprir a sensibilidade dolorosa durante a cirurgia Propiciar condies idias par a ao da equipe cirrgica Principais etapas do ato anestsico Pr-anestesia: consiste em uma visita pr-anestsica: antes do procedimento cirrgico, o anestesiologista faz uma anamnese dirigida aos elementos relacionados com o procedimento anestsico-cirrgico. 18.2 Anestesia propriamente dita O ato anestsico pode ser realizado de vrios modos, sendo os principais anestesia geral e a anestesia regional. Anestesia geral: caracteriza-se pela administrao de anestsico endovenoso e, posteriormente, pela manuteno com anestsicos inalatrios. Anestesia regional: pode ser: - Peridural: o anestsico injetado no chamado espao peridural, no atravessando a dura, que reveste o espao raquidiano;

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- Raquidiana:

anestsico

introduzido

no

espao

raquidiano, com sada de lquor. 18.3 Etapa ps-anestsica imediata Esta etapa muito importante para o paciente que recebe anestesia geral, pois, quando a equipe cirrgica est terminando o procedimento cirrgico, o medido ansetesiologista inicia a fase de acordar o paciente, administrando-lhe drogas antagnicas s administradas no decorrer do ato cirrgico.

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19 ANTIBITICOPROFILAXIA CIRRGICA
Antibioticoprofilaxia cirrgica (APC) constitui-se na utilizao de agentes antimicrobianos (AAM) com o objetivo de evitar o aparecimento de infeces do sitio cirrgico (ISC), em pacientes que no apresentam evidencias clnicas de infeco. A APC tem como objetivos reduzir a adversidade e multiplicao bacteriana nos tecidos operados e diminuir o inoculo bacteriano no momento em que as barreias anatmicas entre os tecidos colonizadores e no-colonizadores so rompidos pelas incises. As cefalosporinas de primeira gerao (cefazolina, defalotina) so as drogas habitualmente empregadas na APC, mas outras drogas (ex.: cefoxitina) vacomicina, gentamicina, metronidazol, clindamicina) podem ser empregadas para ampliar ou direcionar o espectro de ao sobre bactrias resistentes s cefalosporinas de primeira gerao, considerando fatores relacionados com o paciente, com o procedimento cirrgico e com os provveis microrganismos envolvidos na ISC.

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20 SALA DE RECUPERAO PS-ANESTSICA


A Sala de Recuperao Ps-Anestsica (SRPA) a rea que se destina a permanncia do paciente logo aps o trmino do ato anestsicocirrgico. Neste local, o paciente fica sob os cuidados das equipes de enfermagem e mdica, especialmente, o anestesista. A Sala de Recuperao Ps-Anestsica (SRPA) deve estar instalada dentro da Unidade de Centro Cirrgico ou nas suas proximidades, de modo a favorecer o transporte fcil do paciente anestesiado para este local. 20.1 Organizao da sala de recuperao ps-anestsica A Sala de Recuperao Ps-Anestsica (SRPA) deve ser provida de equipamentos bsicos, em perfeitas condies de uso para atender a qualquer situao de emergncia. Didaticamente, tais equipamentos e materiais de uma Recuperao Ps-Anestsica podem ser divididos em: equipamentos bsicos, geralmente, fixos a parede, acima da cabeceira de cada leito: - duas sadas de oxignio com fluxmetros; - uma sada de ar comprimido; - uma fonte de aspirao a vcuo; . - um foco de luz; - tomadas eltricas de 110 e 220 watts; - monitor cardaco; - oxmetro de pulso; - esfigmomanmetro. equipamentos e materiais de suporte respiratrio: - ventiladores mecnicos; - mscaras e cateteres para oxignio (O2); - sondas para aspirao; - carrinho de emergncia, com material completo para intubao orotraqueal e ventilao manual.

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equipamentos e materiais de suporte cardiovascular: - equipos de soro e transfuso, cateteres, seringas e agulhas; - equipos para medida de presso venosa central (PVC). outros materiais: - bandeja de cateterismo vesical; - sondas vesicais de demora; - sistema de drenagem vesical; - pacotes de curativos; - bolsas coletoras para drenos e ostomias; - gazes; chumaos e adesivos; - termmetros; - frascos e tubos esterilizados para coleta de sangue; - fitas reagentes para dosagem de glicose no sangue e urina; - caixa de pequena cirurgia; - medicamentos e soros; - solues desinfetantes e anti spticas; - cilindros de O2 e ar comprimido e aspirador eltrico; , - travesseiros, almofadas, cobertores e talas. conveniente destacar que as camas para uso na Sala de Recuperao Ps-Anestsica (SRPA) devem ser do tipo cama-macaL, providas de grades laterais de segurana, manivelas para dar posio de proclive e trendelemburg, encaixes para adaptar suportes de soro e cabeceira removvel para facilitar o atendimento em situaes de emergncia. 20.2 Recursos humanos A assistncia ao paciente na SRPA esta sob a responsabilidade das equipes de enfermagem e mdica. A equipe de enfermagem compe-se de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, e a mdica, de mdicos anestesiologistas. O enfermeiro, como lder da equipe de enfermagem, deve possuir conhecimentos e habilidades para prestar assistncia ps-anestsica e

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operatria a pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia e em uso de aparelhos de ventilao mecnica e, ainda, atuar com presteza nas situaes emergenciais. Para calculo do pessoal necessrio a prestao de assistncia neste setor, estimam dois enfermeiros para cinco leitos; 20.3 Transporte do paciente 20.3.1 Para a sala de recuperao ps-anestsica A transferncia do paciente ps-operatrio da sala de operao para a unidade de recuperao ps-anestsica e responsabilidade do anestesiologista ou anestesista. Durante o transporte da sala de operao para a SRPA, o profissional de anestesia permanece a cabeceira da maca (para manter as vias areas do paciente) e um membro da equipe cirrgica permanece na outra extremidade. O transporte do paciente compreende consideraes especiais sobre o local de inciso do paciente, as potenciais alteraes vasculares e a exposio. A inciso cirrgica observada a cada momento em que o paciente no ps-operatrio mobilizado; muitas feridas so fechadas sob considervel tenso, e todo esforo feito para prevenir um maior tensionamento sobre a inciso. O paciente posicionado de modo que ele no deite sobre nem obstrua drenos ou tubos de drenagem. O paciente deve ser mobilizado lenta e cuidadosamente. To logo ele seja colocado sobre a maca ou leito, a camisola suja retirada e substituda por uma seca. O paciente coberto com cobertores leves e aquecidos. As grades laterais so elevadas para proteger contra quedas. A enfermeira que admite o paciente na GRPA revisa as seguintes informaes com o anestesiologista ou anestesista: 1. O diagnstico mdico e o tipo de cirurgia realizada 2. A idade do paciente e a condio geral, a permeabilidade das vias areas, os sinais vitais 3. O anestsico e outros medicamentos utilizados (p. ex.. opiides e

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outros analgsicos, relaxante muscular, antibitico) 4. Quaisquer problemas ocorridos na sala de operao que possam influenciar o cuidado ps-operatrio (p. ex. hemorragia extensiva, choque, parada cardaca) 5. A patologia encontrada (malignidade, se o paciente ou a famlia foi informada) 6. Lquido administrado, perda sangnea estimada e reposio 7. Quaisquer tubos, drenos, cateteres ou outros dispositivos de apoio 8. Informao especifica sobre o que o cirurgio, anestesiologista ou anestesista deseja que seja observado. Antes de transportar o paciente da SO para a SRPA, a enfermeira circulante deve chamar a SRPA e fazer um relato inicial das condies do paciente. Esse relato deve incluir: Procedimento cirurgio realizado. Tipo de anestesia feita. Informaes especificas dos diagnsticos pr-operatrio do paciente. Resultado final com relao interveno intra-operatria. Quando o paciente chegar SRPA, o anestesista dar enfermeira da SRPA que recebe o paciente informaes pertinentes Nome Idade Procedimento cirrgico e complicao Tipo de anestesia Medicamentos pr-operatrios Drogas anestsicas Sinais vitais pr e ps-operatrios Perda estimada de sangue Ingesto e eliminao hdrica intra operatrias Alergias

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Prescrio de analgesia durante a recuperao Todos os sedativos, analgsicos, ou outras drogas dadas na SRPA geralmente so prescritos pelos anestesista. 20.3.2 Alta da SRPA para unidade de internao O paciente geralmente recebe alta da SRPA que dada pelo anestesista, o qual pode estar presente e na oportunidade escrever a ordem de alta. Alternativamente, um sistema de escore numrico aprovado pelo Servio de Anestesia pode ser usado para determinar se o paciente est pronto para a alta. O sistema de escore mais comum em uso o escore de Aldrete. Para atividade, respirao, circulao, conscincia, colorao so atribudos escores de 0 a 2. O escore total de 9 a 10 aceitvel geralmente para a alta da SRPA, desde que no haja contra-indicao mdica. Um relato das condies do paciente feito para a enfermeira que assumir os cuidados do paciente na enfermaria de cirurgia. Este relato pode ser feito pelo telefone antes que o paciente deixe a URPA ou pessoa a pessoa, depois que o paciente chega a enfermaria. O relato deve incluir a histria properatria, informaes pertinentes sobre a cirurgia e a recuperao do paciente, medicaes que foram administradas, ordens mdicas e qualquer outra informao importante. Uma vez confirmada a alta, o enfermeiro da RPA deve comunic-la ao enfermeiro da Unidade de origem do paciente, informando-lhe as condies em que este se encontra. Em seguida, transport-lo, de forma segura, at o seu leito, onde continuar a receber os cuidados de ps-operatrio. 20.4 Responsabilidade e assistncia de enfermagem na SRPA O perodo de recuperao ps-anestsica considerado crtico. O

paciente necessita de vigilncia continua das equipes mdica e de enfermagem que atuam no setor, pois, alm de ter recebido drogas anestsicas, foi submetido s agresses impostas pelo ato cirrgico.

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Devido ao fato de o paciente estar bastante Vulnervel neste perodo, a atuao do enfermeiro imprescindvel na avaliao e controle constantes, preveno, deteco e tratamento imediato das complicaes, at que este possa retomar, de forma segura, a sua Unidade de origem. 20.4.1 Recepo do paciente A recepo do paciente na RPA feita pelo enfermeiro e anestesista responsveis por este setor. Estes recebem o paciente do anestesista e circulante de sala de operao encarregados de transport-lo at a RPA, e que lhes passam as informaes bsicas sobre o paciente e o tratamento cirrgico a que foi submetido. Estas informaes nortearo a assistncia a ser prestada, e devem incluir: dados de identificao; diagnstico mdico; interveno cirrgica executada, durao do procedimento; tcnica anestsica, drogas utilizadas na pr-anestesia e na anestesia; posio cirrgica; uso do bisturi eltrico e local da placa dispersiva; perdas sangneas e reposio de lquidos no intra-operatrio; intercorrncias no perodo intra-operatrio; antecedentes patolgicos; alergia a drogas; estado geral do paciente ao deixar a sala de operaes; presena de drenos, sondas, teraputicos; recomendaes especiais sobre o ps-operatrio. ' A equipe de enfermagem deve instalar a oxigenoterapia, se indicada, oximetro de pulso, monitorizao cardaca, quando necessria, e proceder a avaliao preliminar do paciente que, necessariamente, inclui: funo cateteres e outros mtodos

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respiratria e permeabilidade das vias areas; sinais vitais; nvel de conscincia; circulao perifrica; colorao da pele; infuses venosas; condies do curativo cirrgico; posicionamento de sondas, drenos e cateteres; funo motora e sensitiva. O decbito lateral a posio ideal em que o paciente deve ser colocado no ps-operatrio imediato, por facilitar a eliminao de secrees acumuladas na orofaringe. Caso esta no seja possvel, coloc-lo na posio indicada, tomando-a funcional e confortvel. Histricos anteriores freqentes sobre: a oxigenao do paciente volume e regularidade do pulso profundidade e natureza das respiraes colorao da pele nvel de conscincia capacidade de responder aos comandos A enfermeira realiza o histrico parmetro seguido pela verificao: do local da cirurgia quanto drenagem ou hemorragia conexo de todos os tubos de drenagem e linhas de monitorizao sinais vitais e estado fsico geral deve ser avaliado no mnimo a cada 15 minutos verificar constantemente a permeabilidade das vias areas avaliar funo respiratria avaliar a funo cardiovascular avaliar a condio do local de cirurgia estar atento quanto aos sinais de complicaes atentar para medidas de segurana para evitar contuses, queda do leito, desconexes de sondas, cateteres ou drenos. Observar a colorao das extremidades para avaliar a perfuso tissular Promover medidas visando o aquecimento e o conforto do paciente Controlar e registrar a quantidade de lquidos administrados e eliminados atravs da urina, drenagens vmitos e outras perdas.

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Posicionar no alcance do paciente a campainha de chamada, as lascas de gelo (se permitido), a comadre e o papagaio. Inspecionar e controlar o curativo cirrgico quanto ao volume e aspectos de secrees, presena de sangramento. Administrar medicamentos para promoo do alvio da dor, se prescritos. Mudana de decbito como medida de conforto Proporcionar informaes para o paciente e famlia. Durante o perodo de permanncia do paciente nas SRPA, as intervenes de enfermagem so estabelecidas a partir do conjunto de dados levantados, e no da interpretao de dados isolados, tendo em vista a recuperao do paciente e conseqente alta do setor. As intervenes implementadas e as respostas do paciente a estas deve ser registradas pelo enfermeiro, permitindo a avaliao da assistncia de enfermagem prestada. 20.5 Complicao observadas na SRPA com o paciente - Nuseas e vmitos Executante: enfermeira do SRPA Nuseas ou vmitos geralmente so causados pela estimulao do centro do vomito na medula por impulsos oriundos do trato gastrointestinal, de outros centros cerebrais e decorrentes de drogas. A enfermeira da URPA deve proteger as vias areas do paciente inconsciente ou semi-consciente para prevenir a possibilidade de aspirao de contedo gstrico. Fatores precipitantes devem ser eliminados, como evitar conversaes que poderiam suscitar nusea e vmito, prevenir o movimento rpido e elevar a cabea do paciente. Terapia antiemtica e planejada para reduzir os sintomas gastrointestinais (GI) sem supersedar o paciente. Uma droga usada freqentemente, especialmente nos servios de cirurgia ambulatorial, o droperidol. Outras drogas usadas comumente so metoclopramida (Reglan, Plasil), proclorperazina (Compazine) e prometazina (Fenergau). O agente

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antiemtico odansetron (Zofran) foi aprovado recentemente para a preveno da nusea e do vmito ps-operatrio. Esta droga tornou-se popular devido a sua ausncia de efeitos colaterais como a sedao, hipotenso e tremores. Outras medicaes teis incluem dimenidrinato. - Dor executante: enfermeiro da SRPA A dor uma experincia subjetiva e pode ou no ser verbalizada. Intervenes no-farmacolgicas que podem ser usadas incluem posicionamento, confiana verbal, toque, aplicaes de calor ou gelo. massagem, e estimulao eltrica transcutnea do nervo. Se o paciente foi ensinado no pr-operatrio, outras tcnicas que podem ser usadas so o relaxamento, imagem auto-sugestiva, distrao com musica. Evidncias tem indicado que a analgesia precoce reduz os problemas ps-operatrios (Frost, 1992). Drogas antiinflamatrias no-esterides (DAINE) e opiaceos so os analgsicos de escolha. Uma dose intramuscular de 30mg de cetorolac e equivalente a 100 mg de meperidina. DAINE e opiaceos so usados geralmente em combinao na SRPA. O paciente pode receber uma dose de cetorolac na sala de cirurgia ou imediatamente aps a chegada na SRPA. A dor ento tratada com um opiaceo por via intravenosa, como a morfina, a meperidina e o fentanyl. A analgesia controlada pelo paciente (ACP) permite que este controle a administrao analgsica. Dosagem, tempo entre as doses e a dosagem mxima que pode ser administrada so prescritos pelo mdico. A ACP pode ser iniciada na SRPA ou imediatamente na chegada a sala do paciente. Outros mtodos de alvio da dor no ps-operatrio incluem a colocao de opiceo espinhal e epidural e a colocao diretamente de anestsico local pelo cirurgio. - Hipotenso e choque Executante: mdico A hipotenso tem sido definida como uma presso arterial menor que

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20% do nvel basal ou que a presso do pr-operatrio. Podemos ser resultante da perda de sangue, hipoventilao, mudana de posio, acumulo de sangue nas extremidades, ou de efeitos colaterais dos medicamentos e anestsicos. Os sinais clnicos incluem: - pulso rpido e filiforme - desorientao - sonolncia - oliguria - pele fria e palida O choque pode ser descrito como a oxigenao celular inadequada acompanhada da incapacidade de excreo das escrias do metabolismo. O choque hipovolemico caracterizado por uma queda na presso venosa, elevao na resistncia perifrica e taquicardia. O choque neurogenico, causa menos comum de choque no paciente cirrgico, acontece como resultado da diminuio da resistncia arterial causada pela anestesia espinhal. E caracterizado por uma queda na presso arterial devido ao acmulo de sangue nos vasos capacitantes dilatados (aqueles que mudam a capacidade do volume). O choque cardiognico improvvel no paciente cirrgico, exceto na presena de uma grave doena cardaca preexistente ou de enfarto do miocrdio durante a cirurgia. Os sinais clssicos do choque so os que se seguem: - Palidez - Pele fria e mida - Respirao rpida - Cianose dos lbios, gengivas e lngua - Um pulso rpido, fraco e fino - Diminuio na presso do pulso - Geralmente, presso arterial baixa e urina concentrada O choque hipovolmico pode ser evitado grandemente pela administrao regular de lquidos endovenosos, sangue e medicamentos que elevam a presso arterial. Outros fatores podem contribuir para a estabilidade

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hemodinmica, e a enfermeira da SRPA implementa mltiplas medidas para o gerenciamento desses fatores. A dor controlada fazendo o paciente ficar to confortvel quanto possvel e utilizando as opiides criteriosamente. O desnudamento e evitado e a nomotermia mantida para prevenir a vasodilatao. A reposio do volume a prescrio bsica. Uma infuso de soluo de lactato de Ringer ou uma terapia com componentes sangneos iniciada. O oxignio administrado por cnula nasal, mscara facial ou ventilao mecnica. Os cardiotnicos, os vasodilatadores e os Corticosterides podem ser administrados para melhorar a funo cardaca e reduzir a resistncia vascular perifrica. O paciente mantido aquecido; todavia, o calor excessivo evitado para prevenir que os vasos cutneos se dilatem e privem os rgos vitais de sangue. O paciente posicionado horizontalmente no leito, com as pernas elevadas. A freqncia respiratria e cardaca, a presso arterial, a concentrao de O2 a dbito urinrio, o nvel de conscincia, a presso venosa central, a presso da artria pulmonar, a presso em cunha da artria pulmonar e o dbito cardaco so monitorizados para proporcionar informao sobre o estado respiratrio cardiovascular do paciente. Os sinais vitais so monitorizados continuamente at que a condio do paciente esteja estabilizada. - Hemorragias Executante: mdico Quando a perda de sangue extrema o paciente fica apreensivo, inquieto e sedento; a pele e fria, mida e plida. A freqncia cardaca aumenta, a temperatura cai e as respiraes so rpidas e profundas, geralmente do tipo conhecido como fome de ar. Se a hemorragia progride sem tratamento, o debito cardaco diminui, a presso venosa e arterial do sangue e o nvel da hemoglobina caem rapidamente, os lbios e as conjuntivas tornam-se plidas, manchas aparecem diante dos olhos, um tinido ouvido nos ouvidos e o paciente torna-se cada vez mais fraco, porm permanece consciente at prximo morte.

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A administrao da transfuso de sangue ou de hemoderivados a determinao da causa da hemorragia so as medidas teraputicas iniciais. O local e a inciso cirrgica devem sempre ser inspecionados quanto ao sangramento. Se o sangramento evidente, um acolchoado de gaze estril e um curativo de presso so aplicados, e o local do sangramento elevado ao nvel do corao, se possvel. O paciente mantido na posio de choque (deitado de costas na horizontal, com as pernas elevadas em um angulo de 20 enquanto os joelhos so mantidos retos). Se a fonte do sangramento identificada, o paciente pode ser levado de volta a sala de operao para uma explorao de emergncia do local da cirurgia. Quando os lquidos endovenosos so administrados nos casos de hemorragia importante lembrar que salvo se a hemorragia tiver sido controlada, a administrao de grandes quantidades ou muito rpido de Ilquidos endovenosos pode elevar a presso arterial o bastante para iniciar o sangramento novamente. - Hipertenso e arritmia Executante: mdico A hipertenso arterial sistmica geralmente definida como uma presso arterial maior que 20% do nvel basal do paciente ou do pr-operatrio. Se novo, os sinais clnicos so os mais importantes indicadores da gravidade da hipertenso. A cefalia, alteraes do estado mental e dor subesternal so todos indicadores de danos a um rgo-fim. A hipertenso pode ser devida ao volume pr-carga ou edema pulmonar, que causa um aumento do dbito cardaco. Neste caso, d-se diurtico ao paciente, faz-se restrio de lquidos e o paciente monitorizado hemodinamicamente. Outras causas de hipertenso so dor e ansiedade, hipotermia, hipoxemia, hiperearbia e distenso vesical, todos os quais causam aumento na resistncia vascular. Os pacientes com dor so medicados e os pacientes com hipotermia so aquecidos. Os pacientes so bem oxigenados e ventilados, se necessrio, para melhorar a hipoxemia ou hipercarbia. Os pacientes so

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estimulados a urinar ou so cateterizados para esvaziar toda a bexiga. Drogas anti-hipertensivas so usadas, quando necessrias, para controlar a presso arterial. Os pacientes devem retomar os medicamentos anti-hipertensivos prescritos no pr-operatrio to logo quanto possvel aps a cirurgia. Aos pacientes de cirurgia ambulatorial, bem como aqueles internados, deve ser permitido tomar seus anti-hipertensivos prescritos no dia da cirurgia. Uma causa comum de disritmia posterior a cirurgia e a sinus taquicardia (uma freqncia maior que 100 no adulto). Causas freqentes incluem dor, hipoxemia, hipovolemia, aumento da temperatura e ansiedade. A causa subjacente e tratada. Propranolol, mesoprolol, ou esmolol podem ser dados. - Hipotermia Executante: mdico A hipotermia ps-operatria, definida como uma temperatura menor que 36C ou 96,8 F. A hipotermia pode prolongar o tempo de recuperao e contribuir para a morbidade ps-operatria. O idoso e as crianas maiores de 2 anos de idade so especialmente vulnerveis aos efeitos da hipotermia. A preveno da perda de calor com na sala de cirurgia, o paciente sob anestesia geral no produz calor e dependente da temperatura ambiental. A preveno pode incluir o aumento da temperatura ambiental na sala de cirurgia e a cobertura do paciente na chegada para minimizar a exposio. Os umidificadores de aquecimento e os aquecedores de lquidos adicionam calor. O reaquecimento uma prioridade nos cuidados imediatos do paciente ps-operatrio porque a normotermia reverte todos os efeitos da hipotermia. Roupas e cobertores midos e frios devem ser retirados e aquecidos; roupas e cobertores secos, aplicados a cabea e ao corpo. Vrias tcnicas de reaquecimento externo esto disponveis. A aplicao de cobertores aquecidos de tecido de algodo tem sido a tradio na URPA. Os cobertores aquecidos so aplicados a cada 5 a 10 minutos at que o paciente fique normotrmico. Os cobertores de tecido de algodo fazem aumentar a temperatura do paciente

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gradualmente. Entretanto, eles no aquecem o paciente ativamente, e o processo ainda pode ser lento. Os cobertores de circulao continua de lquidos ou colcho dgua aquecidos tem se mostrado de pouco valor no reaquecimento de pacientes devido ao tamanho da rea de superfcie em contato com a fonte de calor. As lmpadas de calor radiante dependem da exposio de grandes reas da superfcie do corpo, o que limita o seu uso aos pacientes adultos. Os aquecedores de lquidos e sangue so teis para grandes volumes de lquidos frios, mas no revertem a hipotermia. - Hipertermia Primeiramente identificada no final da dcada de 1960, a hipertermia maligna (HM) uma complicao rara e que coloca a vida do paciente em risco e que pode ser deflagrada por droga comumente usadas na anestesia. Anestsicos inalados e a succinilcolina so os agentes deflagradores mais freqentemente implicados. A hipertemia maligna qui tambm pode ser acionada por traumatismo, exerccios intensos, ou estresse emocional. Tratase de uma afeco multifatorial e geneticamente transmitida da na forma de um trao autossmico dominante com expresso varivel nos indivduos acometidos. A sndrome tem incio com um distrbio hipermetablico nas clulas musculares esquelticas que envolvem mecanismos alterados da funo do clcio a nvel celular. As caractersticas da sndrome incluem hipermetabolismo celular resultando em: Hipercarbia Taquipnia Taquicardia Hipoxia Acidose metablica e respiratria Disritmias cardacas Elevao da temperatura corprea a um ritmo de 1 a 2C a cada 5 minutos. Esses sinais podem ocorrer durante a induo ou manuteno da

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anestesia, embora a sndrome possa ocorrer no ps-operatrio ou at mesmo aps repetidas exposies anestesia. Como a HM um distrbio que realmente coloca a vida em risco, muitos anestesistas iniciaro o protocolo de tratamento quando alguns desses sinais e sintomas iniciais ocorrerem no tendo outra explicao imediata. crucial o tempo quando diagnosticada a HM. Todo pessoal da SO e da anestesia obrigatoriamente tem de estar familiarizado com o protocolo para seu tratamento. No passado, a mortalidade variava de at 80%, mas a infuso imediata de dantrolene alm da conduta adequada reduziram a incidncia das fatalidades para cerca de 7%. O dantrolene (Dantrium) um relaxante muscular esqueltico tipo hidantona que tambm exerce seus efeitos sobre os msculos cardaco e vascular. Acredita-se que o dantrolene altere a transferncia de clcio para dentro do reticulo sarcoplasmtico. Dantrolene, principais modalidades de tratamento: resfriamento do paciente com balsas de gelo e solues IV frias administrao de diurticos tratamento das disritmias cardacas correo dos desequilbrios cido-bsico e eletroltico monitorizao da ingesto eliminaes hdricas e temperatura corprea Muitos hospitais mantm um kit ou um carrinho de emergncia para HM que contm drogas, tubos laboratoriais, outros suprimentos, e instrues sobre como tratar a HM na rea da SO. A localizao do soro fisiolgico congelado ou gelado e de outros equipamentos deve estar assinalada no kit de emergncia. O soro fisiolgico resfriado muitas vezes e guardado na unidade de refrigerao de sangue e seus derivados. Pacientes sabidamente ou suspeitos de terem essa sndrome podem ser anestesiados com risco mnimo se forem tomadas as precaues apropriadas. Se se suspeitar da sndrome, deve ser feita uma biopsia muscular para se fazer o diagnstico antes do paciente ser anestesiado. Para a sua prpria segurana, os parentes de pessoas com HM devem ser avaliados e testados para a presena da sndrome.

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21 FONTES DE CONTAMINAES EM CENTRO CIRRGICO


Todo hospital e obrigado a fornecer um ambiente cirrgico limpo e seguro, tanto para o paciente quanto para a equipe de sade que atua na unidade. Infelizmente, no existem dados concretos que garantam que um ambiente limpo e seguro minimize as taxas de infeco nesse setor hospitalar. No entanto, a limpeza e a desinfeco reduzem a flora microbiana das reas do Centro Cirrgico, alm de exercerem um efeito salutar nos pacientes e no pessoal hospitalar, estimulando a higiene em seu sentido mais amplo. De maneira geral, a maioria das infeces em feridas cirrgicas e provocada por microrganismos endgenos, ou seja, do prprio paciente, sendo, portanto, muito importantes a tcnica cirrgica cuidadosa, a preveno de erros durante o ato cirrgico e o uso racional dos antimicrobianos. Entretanto, devemos nos lembrar de que microrganismos de fontes exgenas, ou externas ao paciente, tambm tem importncia etiolgica. Algumas reas da sala cirrgica podem se tomar contaminadas, a menos que sejam apropriadamente limpas e desinfetadas. As principais fontes exgenas encontradas em Centro Cirrgico esto no prprio pessoal, nos equipamentos anestsicos (quando no so limpados e desinfetados adequadamente), nas superfcies das salas cirrgicas, nos materiais utilizados no ato cirrgico e nas medicaes administradas. Numa sala cirrgica bem gerenciada, a contaminao grosseira, ocorrida por contato direto, deve ser muito incomum. Nos dias de hoje, com a adoo das chamadas Precaues Padro, foram eliminadas as distines entre sala contaminada e sala nocontaminada, considerando-se contaminada toda sala em que haja presena de sangue ou, fluidos corpreos.

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22 ESPCIMES E MEMBROS AMPUTADOS


Em toda cirurgia com retirada de uma pea, rgo ou parte de rgo, o espcime deve ser encaminhado a exame anatomopatolgico, por exigncia legal e tambm como comprovao de que foi realmente retirado do paciente. 22.1 Espcimes O auxiliar de enfermagem que circula pela sala cirrgica deve estar seguro do que fazer com os espcimes e conhecer as rotinas do hospital. Entre os procedimentos empregados em vrios hospitais, os mais simples e seguros so: Colocar o espcime em recipientes de vidro ou sacos apropriados contendo soluo de formol a 10%. Antes de se colocar o espcime na soluo de formol a 10%, perguntar ao cirurgio se ele ira fazer fotos da pea cirrgica. Caso isso ocorra, no colocar a pea em formol, mas sim em soluo fisiolgica a 0,9%. Identificar o invlucro, colocando os seguintes itens: nome completo do paciente e, seu nmero de registro hospitalar; - nmero do quarto e leito - categoria do paciente; - tipo de pea cirrgica; - nome do cirurgio; - nome do hospital. Pedir ao cirurgio para preencher a requisio do exame anatomopatolgico, completando todos os seus itens. Fazer anotao no pronturio do paciente em relao a pea que foi retirada e para que laboratrio foi encaminhada. Encaminhar a pea e a requisio de exame para a enfermeira responsvel pelo Centro Cirrgico ou para o servio de anatomia patolgica. Fazer o registro do envio da pea em livro prprio.

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22.2 Membros amputados Em toda cirurgia com retirada de membro ou parte de membro, esta pea deve obrigatoriamente ser encaminhada para incinerao ou enterro, conforme exigncia legal. Normalmente, antes de realizar a amputao de membros, a equipe mdica orienta o paciente e seus familiares, exigindo que assinem uma declarao de que esto cientes do tipo de cirurgia a ser feita. O auxiliar de enfermagem que circula pela sala cirrgica deve estar seguro do que fazer com a pea amputada e deve conhecer as rotinas do hospital. Entre os procedimentos empregados em vrios hospitais, os mais simples e seguros so: Providenciar um saco plstico para colocar o membro amputado. Identificar o invlucro colocando os seguintes itens: - nome completo do paciente e seu nmero de registro hospitalar; - nmero do quarto e leito - categoria do paciente; - tipo de pea cirrgica; - nome do cirurgio; - nome do hospital. Verificar com a famlia se providenciar ou no o enterro da pea cirrgica. Caso a famlia deseje enterrar o membro amputado, so estes os procedimentos: solicitar do mdico uma declarao em trs vias, denominada atestado de bito parcial, em que o cirurgio declara o tipo de cirurgia realizada e o motivo que o obrigou a fazer a amputao; anotar no pronturio do paciente a pea que foi retirada e o destino que lhe foi dado; encaminhar a pea e o atestado de bito parcial ao enfermeiro responsvel pelo Centro Cirrgico, que chama a famlia e lhe entrega uma das vias do atestado de bito parcial para que providencie o enterro do membro amputado; encaminhar a pea ao necrotrio junto com uma das vias do

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atestado de bito parcial; anexar a ltima via do atestado de bito parcial ao pronturio do paciente, fazendo as anotaes pertinentes; fazer o registro do envio da pea em livro prprio. Caso a famlia no queira enterrar a pea, preferindo que seja incinerada, os procedimentos so: solicitar ao cirurgio uma autorizao de incinerao em trs vias, informando que tipo de membro foi amputado; anotar no pronturio do paciente a pea que foi retirada e o destino que lhe foi dado; encaminhar a pea e a autorizao para incinerao ao enfermeiro responsvel pelo Centro Cirrgico; encaminhar a pea junto com duas vias da autorizao para incinerao ao necrotrio, cujos responsveis, de posse da pea identificada e da autorizao citada, tomaro as devidas providncias; anexar a ltima via da autorizao para incinerao ao pronturio do paciente, fazendo as anotaes pertinentes; fazer o registro do envio da pea em livro prprio. O auxiliar de enfermagem deve estar consciente da responsabilidade por tais aes, pois elas envolvem um problema legal importante. Se as normas no forem cumpridas, o hospital ficara sujeito a sanes legais.

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23 LIMPEZA E DESINFECO DA SALA CIRRGICA


Estas orientaes destinam-se a estabelecer critrios para a seleo e o uso adequados de processos fsicos e qumicos de limpeza e desinfeco em estabelecimentos de sade. Os produtos existentes no comrcio e que se destinam a limpeza e desinfeco de reas hospitalares devem ter certificado de registro expedidos pela Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade e obedecer ao que dispe a Portaria n. 15, de 23 de agosto de 1988, do Ministrio da Sade, em especial a classificao de desinfetantes hospitalares para superfcies fixas, por serem produtos para uso exclusivo em hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento a sade. A escolha dos procedimentos est condicionada ao potencial de contaminao das reas e artigos e aos riscos inerentes de infeco hospitalar. 23.1 Limpeza e desinfeco de reas So poucas as referncias bibliogrficas conclusivas quanto a importncia da transmisso de infeces hospitalares por meio de grandes superfcies contaminadas. No entanto, a limpeza e a desinfeco de pisos, paredes, mobilirio e instalaes sanitrias exercem um efeito salutar nos pacientes e no pessoal hospitalar, estimulando a higiene em seu sentido mais amplo. 23.1.1 Classificao das reas pelo risco de contaminao Os diferentes ambientes existentes nas instituies de sade podem ser classificados em reas no-crticas, reas semi-crticas, reas crticas e reas contaminadas. reas no-crticas So todas as reas hospitalares no ocupadas por pacientes, assim

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como as idnticas as encontradas em qualquer edifcio pblico (por exemplo: escritrios, depsitos, sanitrios etc.). reas semi-crticas So todas as reas ocupadas por pacientes portadores de doenas infecciosas de baixa transmissibilidade e de doenas no-infecciosas (por exemplo: enfermarias e ambulatrios). Devem ser limpas. reas crticas So aquelas reas em que se verifica a depresso da resistncia antiinfecciosa do paciente (por exemplo, sala de parto e de operao, unidade de tratamento intensivo adulto, infantil e neonatal, sala de hemodilise, entre outras), ou o risco aumentado de transmisso de infeco (por exemplo: laboratrio de anlises clnicas, banco de sangue, cozinha e lactrio, lavanderia). Devem ser limpas, mas podem sofrer processos de desinfeco. reas contaminadas So aquelas em que se verifica a presena de sangue, pus e secrees ou excrees. Devem passar por processos de desinfeco com remoo da matria orgnica. 23.1.2 Mtodo de limpeza e de desinfeco Limpeza a operao realizada para a remoo fsica de sujidades, com a finalidade de manter o asseio e a higiene do ambiente, sendo o ncleo de todas as aes para os cuidados de higiene. Mtodo: gua e sabo ou detergente. Desinfeco o processo pelo qual so destrudos os microrganismos em sua forma vegetativa, sendo utilizado no tratamento de reas e superfcies crticas

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e/ou contaminadas. Nesse processo so utilizados produtos qumicos. 23.1.3 Produtos qumicos para desinfeco de reas e superfcies Os desinfetantes hospitalares para superfcies fixas so os produtos para uso especfico em hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento a sade, em pisos, paredes e mobilirio, e que atendam as determinaes da Portaria n. 15/88 - MS, entre as quais podem ser citadas: Princpios ativos permitidos fenlicos; quaternrios de amnio; compostos orgnicos e inorgnicos liberadores de cloro ativo; iodo e derivados; lcoois e glicis; biguanidas; outros princpios ativos, especfica. Microrganismos testados para avaliao da ao antimicrobiana Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Salmonella choleraesuis. Tempo de contato 10 minutos. 23.1.4 Mtodos de desinfeco Quando usado agente qumico que contenha detergente: - limpar a superfcie com o produto qumico para a retirada da sujidade, utilizando inclusive a ao mecnica; desde que atendam a legislao

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- passar novamente o produto, deixando-o em contato com a superfcie por dez minutos. Quando usado agente qumico que no contenha detergente: - limpar a superfcie com gua e sabo ou detergente para a retirada da sujidade, utilizando inclusive a ao mecnica; - enxaguar abundantemente; - passar o produto qumico, deixando-o em contato com a superfcie por dez minutos. Quando da desinfeco de reas contaminadas: - colocar o produto qumico sobre a matria orgnica; - retirar a matria orgnica envolvida no produto qumico e desprezar; - limpar o local novamente com o produto qumico e deix-lo em contato com a superfcie por dez minutos. Cuidados a serem observados durante o processo: - verificar incompatibilidade entre o sabo e o produto qumico; - verificar o tempo de contato do produto com a superfcie que esta sendo limpa - 10 minutos; - verificar a correta diluio do produto seguindo as orientaes contidas no rtulo do produto; - usar obrigatoriamente os equipamentos de proteo individual EPI, seguindo as orientaes contidas no rtulo do produto.

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24 PROCEDIMENTOS E TCNICAS REALIZADAS EM UM PACIENTE CIRRGICO


24.1 Oxigenioterapia O oxignio e um gs inodoro, sem sabor e transparente, ligeiramente mais pesado que o ar. utilizado para tratar ou evitar os sintomas e manifestaes da hipoxia. Pode ser fornecido a partir de um cilindro, sistema de tubulao, reservatrio de oxignio lquido ou concentrador de oxignio, podendo ser administrado por cateter nasal, cateter transtraqueal, cnula nasal com aparelhos de reservatrio ou vrios tipos de mascara facial. Tambm pode ser aplicado diretamente ao tubo endotraqueal ou traqueal por meio de um respirador mecnico, pea em T ou AMBU de ressuscitao manual, o mtodo escolhido depende da concentrao necessria de oxignio, variabilidade desejada na concentrao fornecida de oxignio (nenhuma, mnima, moderada) e a assistncia ventilatria necessria (respirador mecnico, respirao espontnea). 1. Cateter nasal pinos nasais que liberam baixo fluxo de oxignio. a. Exige respirao nasal. b. No pode fornecer as concentraes de oxignio superiores a 40%. 2. Mscara facial simples - mscara que libera fluxo de oxignio moderado para o nariz e a boca. Libera concentraes de oxignio de 40% a 60%. 3. Mscara de Venturi - mscara com dispositivo que mistura ar e oxignio, para fornecer a concentrao de oxignio constante. a. o fluxo total de gs no rosto do paciente deve satisfazer ou exceder a taxa de fluxo inspiratrio mximo. Quando outros dbitos da mscara no satisfazem a velocidade do fluxo inspiratrio do paciente, o ar ambiente (puxado pelos orifcios laterais da mscara) mistura-se com o gs fornecido pela mscara facial, reduzindo a concentrao de oxignio inspirada. b. A mscara de Venturi mistura um fluxo fixo de oxignio com um fluxo elevado, porm varivel, de ar, para produzir concentrao constante de oxignio. O oxignio penetra por meio de um jato (abertura restrita) em uma

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velocidade elevada. O ar ambiente tambm penetra e mistura-se ao oxignio neste local. Quanto maior for a velocidade (menor a abertura), maior quantidade de ar ambiente e puxada para dentro da mscara. c. O dbito da mscara varia aproximadamente de 97 litros por minuto (24%) at cerca de 33 litros por minuto (50%). d. Praticamente elimina a reinspirao de dixido de carbono o gs em excesso sai atravs das aberturas na mscara, carregando com ele o dixido de carbono expirado. 4. A mscara de reinalao parcial apresenta um AMBU insuflvel que armazena oxignio a 100%. a. Na inspirao, o paciente inala da mascara e AMBU; na expirao, o AMBU enche-se de oxignio, e os gases expirados saem atravs das perfuraes em ambos os lados da mscara, e somente penetrando uma pequena quantidade na bolsa b. As concentraes elevadas de oxignio (50 a 75%) podem ser fornecidas. 5. A mscara sem reinalao possui uma bolsa insuflvel para armazenar oxignio a 100% e uma vlvula unidirecional entre a bolsa e a mascara, para impedir que o ar expirado penetre na bolsa. a. Possui vlvulas unidirecionais que cobrem uma ou ambas as portas de expirao, para evitar a entrada de ar ambiente na inspirao. b. Possui vlvulas de mola ou palheta, para permitir a entrada do ar ambiente, caso o suprimento de oxignio falhe ou as necessidades do paciente superem o fluxo de oxignio disponvel. c. Em termos ideais, todo o volume inspiratrio do paciente fornecido pela mscara/reservatrio, permitindo o suprimento de oxignio quase a 100%. 6. Cateter transtraqueal - realizado por meio de um pequeno cateter (n. 8) inserido entre a segunda e terceira cartilagens traqueais. a. No interfere com a conversao, ingesto de lquidos ou alimentos, podendo ser escondido sob a camisa ou blusa. b. O aporte de oxignio e mais eficiente, porque todo o oxignio entra nos pulmes.

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7. A mscara de presso positiva continua na via area (PPCVA) usada para fornecer a presso positiva inspiratria e expiratria na via area de uma maneira similar a presso terminoexpiratria positiva (PEEP) e sem intubao endotraqueal. a. Possui uma bolsa insuflvel e faixa para a cabea destinada a selar firmemente a mscara contra o rosto. b. Uma vlvula de PEEP e incorporada dentro do orifcio de expirao, para manter a presso positiva na expirao. c. As altas taxas de fluxo inspiratrio so necessrias para manter a presso positiva na inspirao. 8. A pea ou adaptador em T usada para administrar oxignio ao paciente com tubo endotraqueal ou de traqueostomia que esteja respirando espontaneamente. a. Alta concentrao de aerosol e oxignio e liberada atravs de circuito de tubo corrugado de grosso calibre. b. Os gases expirados saem atravs do circuito do reservatrio aberto. 9. A bolsa de reanimao manual (AMBU) fornece alta concentrao de oxignio ao paciente com esforo inspiratrio insuficiente. a. Com a mscara, utiliza a via area superior, fornecendo oxignio a boca e nariz do paciente. b. Sem mscara, o adaptador encaixa-se no tubo endotraqueal ou de traqueostomia. c. Geralmente utilizado na parada cardiorrespiratria, hiperinsuflao durante a aspirao ou transporte de pacientes dependentes de respirador. 24.1.1 Oxigenioterapia por cateter nasal Material/Equipamento Fonte de oxignio Cateter nasal de plstico com circuito de conexo Umidificador cheio de gua destilada Fluxmetro

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Avisos de NO FUMAR

Procedimento Ao de Enfermagem Fase Preparatria 1. Verificar os sinais vitais e nvel de conscincia atuais bem como a GA mais recente. 2. Avaliar o risco de reteno de CO2 com a administrao de oxignio. Fase de Realizao 1. Afixar avisos de NO FUMAR na porta e no campo visual do paciente e das visitas. 2. Mostrar o cateter nasal para o paciente e explicar o procedimento. 3. Assegurar-se de que o umidificador esta cheio at a marca apropriada. 4. Acoplar o circuito de conexo da cnula nasal a sada do umidificador. 5. Estabelecer a velocidade do fluxo nos litros/minuto prescritos. Sentir para verificar se o oxignio est fluindo atravs dos pinos da cnula. 6. Colocar os pinos da cnula no nariz do paciente e ajustar as amarras ao redor das orelhas, para adaptar confortvel e seguramente. Fase de Acompanhamento 1. Registrar a velocidade do fluxo usada e a resposta imediata do paciente. 2. Avaliar a condio do paciente. GA ou SaO 2 e o funcionamento do equipamento em intervalos regulares. 3. Verificar se o paciente em uso de oxignio est confortvel.

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24.2 Cateterismo vesical Cateterismo O cateterismo pode ser realizado para aliviar a reteno urinaria aguda ou crnica, drenar a urina nos perodos pr e ps-operatrio, determinar a quantidade de urina residual depois de urinar, ou determinar a mensurao exata da drenagem urinria em pacientes criticamente doentes. Material Luvas estreis Conjunto de sonda estril descartvel com lubrificante Soluo anti-septica para a limpeza periuretral (estril) Luvas, campos, esponjas Seleo do tamanho da sonda Usar a menor sonda capaz de fornecer a drenagem adequada. Procedimento Paciente do sexo feminino Fase Preparatria 1. Posicionar a paciente confortavelmente. 2. Abrir a bandeja de cateterismo usando a tcnica assptica. 3. Colocar o recipiente para os resduos em local acessvel. 4. Colocar a paciente em posio de decbito dorsal com os joelhos flexionados, quadris flexionados e ps repousando sobre o leito, afastados em 0,6m. Cobrir o paciente. 5. Direcionar a luz para a visualizao da rea genital. 6. Posicionar o oleado sob as ndegas do paciente. 7. Lavar as mos. Calar as luvas estreis. Fase de realizao 1. Separar os pequenos lbios, de modo que o meato uretral seja

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visualizado; uma das mos deve manter o afastamento dos lbios, at que o cateterismo termine. 2. Limpar ao redor do meato uretral com uma soluo de iodopovidona. a. Manipular as compressas de limpeza com pina, limpeza com movimentos para baixo no sentido antero-posterior. b. Descartar o chumao de algodo aps cada uso. c. Quando o paciente e sensvel ao iodo, empregam-se o cloreto de benzalconio ou outro agente de limpeza. 3. Introduzir a sonda bem lubrificada por 5 a 7cm no meato uretral, utilizando tcnica assptica estrita. a. Evitar contaminar a superfcie da sonda. b. Garantir que a sonda no muito grande ou fica muito apertada no meato uretral. 4. Permitir que alguma urina flua atravs da sonda, antes de coletar uma amostra. Paciente do sexo masculino 1. Lubrificar bem a sonda com lubrificante ou anestsico tpico prescrito. 2. Lavar a glande do pnis ao redor do meato urinrio com uma soluo iodotora, usando a pina para fixar as compressas limpas. Manter a retrao do prepcio. Manter a esterilidade da mo dominante. 3. Segurar a difise do pnis (com a mo no-dominante) e elev-lo. Aplicar trao suave no pnis, enquanto a sonda e introduzida. 4. Usar as luvas estreis, introduzir a sonda dentro da uretra; avanar a sonda por 15 a 25cm, at que a urina flua. 5. Quando a resistncia e sentida no esfncter externo, aumentar discretamente a trao do pnis e aplicar presso suave e continua sobre a sonda. Pedir que o paciente faa fora (como se estivesse urinando), para ajudar a relaxar o esfncter. 6. Quando a urina comea a fluir, avanar o cateter por mais 2,5cm.

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7. Recolocar (ou reposicionar) o prepcio. 24.3 Puno venosa com agulha ou cateter Material Garrote de ltex Luvas descartveis Swab anti-septico (lcool, iodo, iodo-povidona) Em caso de infuso continua: - Soluo IV - Equipo Com dispositivo heparinizado: - Extensor do equipo ou dispositivo intermedirio - Heparina ou soluo fisiolgica (1-2 ml) em seringa esterilizada Esparadrapo Curativo transparente ou outro material para curativos Tala de brao revestida (quando necessrio) Cateter /agulha desejada: - Cateter (Teflon, Silastic, poliuretano ou - Scalp tipo borboleta A lavagem completa das mos necessria, antes de manusear materiais esterilizados e iniciar a puno venosa. Procedimentos Fase Preparatria 1. Explicar o procedimento ao paciente. Fazer com que o paciente deite no leito. Determinar se o paciente e destro ou sinistro. 2. Retirar todo o ar do equipo; tambm do equipo do scalp (pode retirar o ar com liquido a partir do equipo de infuso, prendendo a agulha nele ou atravs da irrigao do scalp com soluo fisiolgica em seringa esterilizada). cloreto de polivinila) no calibre escolhido (nmeros 14-25)

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3. Calar as luvas. 4. Selecionar o local para a puno 5. Aplicar o garrote 5-10 em acima do local da puno desejado, e verificar a distenso satisfatria da veia. Os pulsos distais devem permanecer palpveis. 6. Fazer com que o paciente abra e feche a mo vrias vezes. 7. Retirar o garrote. 8. Limpar o local: a. Fazer tricotomia, caso o local no esteja muito visvel. b. Limpar a pele com algodo com lcool. c. Preparar a pele com iodo-povidona (um iodofor) durante 1 min, comeando a partir do centro do local proposto para a periferia, at que tenha sido desinfetado um circulo de 5-10 cm. d. Permitir que a rea seque ao ar livre. 9. Reaplicar o garrote. Fase de Realizao: insero do cateter 1. Retirar a proteo da agulha. 2. Segurar o brao do paciente de modo que o polegar do enfermeiro fique posicionado aproximadamente a 5 cm do local. Exercer trao sobre a pele na direo da mo. 3. Introduzir a agulha, com o bisel voltado para cima, atravs da pele em um ngulo. Utilizar um movimento lento e contnuo. 4. Quando o vaso bailarina, pode haver a necessidade de penetrar primeiramente na pele em um ngulo de 20 e, em seguida, empurrar a agulha em paralelo a pele. 5. Sendo a veia penetrada, abaixar o cateter at o nvel da pele. 6. Quando inserir, sempre segurar o cateter pela cmara plstica transparente de refluxo, e no pelo manbrio colorido. 7. Avanar o cateter aproximadamente por 0,6-1,3 cm para dentro da veia. 8. Puxar a agulha para trs, a fim de separar a agulha do cateter em

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0,6 cm, e avanar o cateter para dentro da veia. 9. Quando encontrar resistncia, enquanto tentar avanar o cateter, parar, soltar o garrote e remover cuidadosamente a agulha e o cateter. Tentar outra puno com um novo cateter. 10. Aplicar presso sobre a veia, acima da extremidade do cateter com o dedo mnimo ou anelar; soltar o garrote e remover lentamente a agulha, enquanto mantm o manbrio do cateter em posio. 11. Se for um equipo, acopl-lo ao manbrio do cateter e ajustar o fluxo de infuso a velocidade prescrita. 12. Se for um dispositivo heparinizado, colocar a tampinha e o extensor, tomando o cuidado de manter a esterilidade do equipo. Irrigar com 0,5 ml de soluo fisiolgica ou heparina. 13. Aplicar o curativo transparente no local ou usar o curativo de acordo com o protocolo da instituio. 14. Fazer uma ala no equipo e fixar com esparadrapo ao curativo ou ao brao. 15. Registrar no esparadrapo do curativo com uma seta indicando o trajeto do cateter, tamanho do cateter, data, hora da insero e as iniciais do profissional. Registrar essa informao a cada troca de curativo. 24.4 Sondagem nasogstrica A introduo de sonda nasogstrica (SNG) refere-se a insero de sonda atravs da nasofaringe dentro do estmago. Material Sonda nasogstrica - geralmente de Levin com luz nica ou sonda coletora de Salem com dupla luz Lubrificante hidrossolvel Aspirador, quando prescrito Clamp para a sonda Toalha, leno de papel e cuba-rin

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Copo de gua e canudo Tintura de benjoin Esparadrapo hipoalergnico: 1,5 cm e 2,5 cm Curativo transparente Aparelho de irrigao com seringa de 20ml ou uma seringa de 50 ml com extremidade sonda Estetoscpio Abaixador de lngua Lanterna Luvas descartveis Soro fisiolgico Fase Preparatria 1. Perguntar ao paciente se ele j se submeteu a alguma cirurgia nasal, sofreu trauma, desvio de septo ou distrbio hemorrgico. 2. Explicar o procedimento ao paciente e dizer como a respirao pela boca o engolir pode ajudar na passagem da sonda. 3. Colocar o paciente em posio sentada ou de Fowler alta; por toalha sobre o trax. 4. Determinar com o paciente que sinal ele pode usar, como levantar o dedo indicador, a fim de indicar para aguardar por alguns momentos por causa do engasgo ou desconforto. 5. Remover as dentaduras; colocar a cuba-rim e os lenos de papel no alcance do paciente. 6. Inspecionar a sonda para defeitos; observar para orifcios parcialmente fechados ou bordas speras. 7. Colocar a sonda de borracha em gua gelada durante alguns minutos, para tomar a sonda mais rgida. A sonda de plstico j pode estar suficientemente firme; quando muito rgida, mergulhar em gua morna. 8. Determinar o comprimento do tuba necessrio para alcanar o estmago.

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9. Fazer com que o paciente assoe o nariz, para limpar as narinas. 10. Inspecionar as narinas com um lanterna, observando para qualquer obstruo. Ocluir cada narina e pedir que o paciente respire, o que ajuda a determinar qual narina est mais permeavel. 11. Lavar suas mos, calar as luvas descartveis. 12. Medir a distncia entre o nariz, lbulo da orelha e o apndice xifide do paciente, e marcar corretamente na sonda. Algumas sondas podem ser pr-marcadas, para indicar o comprimento, mas isso pode no se correlacionar exatamente com a mensurao obtida. a. A distncia do nariz ao lbulo da orelha a primeira marca na sonda. Esta medio representa a distncia at a nasofaringe. b. Quando a sonda alcana o processo xifide (extremidade do esterno), feita uma segunda marca. Esta medio constitui o comprimento necessrio para alcanar o estmago. Fase de Realizao 1. Enrolar os primeiros 7 a 10 cm da sonda ao redor dos seus dedos. 2. Lubrificar a poro enrolada da sonda com a lubrificante hidrossolvel. Evitar ocluir as orifcios da sonda com o lubrificante. 3. Inclinar a cabea do paciento para trs, antes de introduzir a sonda na narina, e enfiar suavemente a sonda dentro da nasofaringe posterior, direcionando para baixo e para trs no sentido da orelha. 4. Quando a sonda alcana a faringe, o paciente pode engasgar; permitir que ele descanse por alguns momentos. 5. Fazer com que o paciente incline a cabea um pouco para diante. Oferecer vrios goles de gua atravs de um canudo ou permitir que o paciente chupe lascas de gelo, exceto quando contra-indicado. Avanar a sonda, medida que o paciente engole. 6. Rodar suavemente a sonda em 180 para redirecionar a curvatura. 7. Continuar a avanar a sonda gentilmente a cada vez que o paciente engole. 8. Quando surge obstruo para impedir a passagem da sonda, no

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empregar fora. A rotao suave da sonda pode ajudar. No obtendo sucesso, remover a sonda e tentar a outra narina. 9. Quando existirem sinais de angstia, como dispnia, tosse ou cianose, remover imediatamente a sonda. 10. Continuar a avanar a sonda, quando o paciente deglute, at que a marca alcance a narina do paciente. 11. Para verificar se a sonda est no estmago: a. Pedir que o paciente fale; b. Usar o abaixador de lngua e a lanterna, para examinar a boca do paciente - principalmente no paciente inconsciente. c. Prender a seringa na extremidade da SNG. Colocar o estetoscpio sobre o quadrante superior esquerdo do abdome e injetar 10 a 20 ml de ar, enquanto ausculta o abdome. d. Aspirar o contedo do estmago com uma seringa de 50 ml. Quando o contedo gstrico no pode ser aspirado, colocar o paciente em decbito lateral esquerdo e avanar a sonda por 2,5 a 5 cm e tentar novamente. e. Radiografia pode ser realizada, para confirmar a posio da sonda. 12. Depois que a sonda e introduzida e a colocao correta confirmada, prender a sonda a aspirao ou clampear a sonda. 13. Aplicar tintura de benjoim na rea onde o esparadrapo e colocado. 14. Fixar a sonda com: a. Esparadrapo antialrgico; dividi-lo em seu comprimento apenas at a metade, prender a extremidade integra do esparadrapo no nariz e cruzar as extremidades separadas ao redor da sonda. Aplicar outro pedao de esparadrapo ate a crista nasal. b. Colocar um curativo biooclusivo transparente na sada da narina. 15. Fixar a sonda na roupa do paciente. Usar uma faixa de borracha, para fazer um n corredio, de modo a fixar a sonda na roupa do paciente. Fixar a faixa de borracha na roupa do paciente usando alfinete de segurana. 16. Clampear a sonda, ate que a finalidade da insero da sonda acontea. 17. Fixar a luz maior da sonda de Salem ao aspirador, quando

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prescrito. A aspirao continua baixa ou a aspirao alta intermitente podem ser utilizadas com a sonda de Salem. Quando se emprega a sonda de Levin, recomenda-se a aspirao intermitente baixa. 24.5 Lavagem intestinal com soluo comercial Material - soluo comercial - forro - vaselina ou xilocana gelia - papel higinico - comadre - biombos - sonda retal - gaze - equipo de soro - luvas Procedimento 1 - Lavar as mos. 2 - Reunir e preparar o material e lev-lo prximo ao leito do paciente. 3 - Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente. 4 - Colocar biombos em volta do leite. 5 - Abaixar a cabeceira do leito. 6 - Colocar o suporte de soro junto ao paciente. 7 - Colocar a comadre sobre o leito. 8 - Aquecer a soluo e levar o material para junto do paciente e coloc-lo sobre a mesa-de-cabeceira. 9 - Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo, deixando-o coberto. 10 - Colocar o forro sob as ndegas do paciente, para proteger o leito. 11 - Colocar o Frasco de soluo conectado ao equipo no suporte,

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mais ou menos 45 cm acima do nvel do leito. Adaptar a sonda, deixar correr um pouco da soluo na comadre, para retirar o ar do intermedirio. 12 - Calar luvas. 13 - Lubrificar a ponta da sonda retal. 14 - Dobrar o lenol e, com a mo esquerda, afastar a prega intergltea, expondo a regio anal. 15 - Introduzir a sonda no reto, cerca de 8 a 10 cm, com cuidado e vagarosamente, em direo a cicatriz umbilical. Pedir ao paciente para respirar profundamente. 16 - Abrir a pina do equipo e deixar o lquido correr lentamente. 17 - Quando a soluo estiver acabando, fechar a pina e retirar a sonda. 18 - Desprezar a sonda, envolvendo-a em papel higinico, colocando-a no lixo do banheiro. 19 - Aconselhar o paciente a reter a soluo. 20 - Colocar o paciente em decbito dorsal e levantar a cabeceira do leito. 21 - Colocar o paciente na comadre ou lev-lo ao banheiro deixando o papel higinico a mo. 22 - Retirar a comadre e levar ao banheiro, desprezando o cometido e lavando-a. 23 - Retirar as luvas. 24 - Oferecer material para lavagem das mos do paciente, se necessrio. 25 - Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. 26 - Lavar as mos. 27 - Anotar: horrio, quantidade da soluo usada, descrio do contedo de retorno e a reao do paciente. Observaes: - Diminuir ou interromper momentaneamente o fluxo do lquido, se o paciente acusar dor. - No deixar entrar ar no intestino.

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24.6 Curativo de inciso simples Material: - bandeja contendo: 1 pacote de curativo soluo antissptica (P.V.P.I. tpico) gazes esparadrapo soro fisiolgico 1 saco plstico pequeno ter e/ou soluo de benjoim - luvas - seringa de 20ml - biombo, se necessrio Procedimento 1 - Lavar as mos. 2 - Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente. 3 - Explicar ao paciente o que ser feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessrio. 6 - Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada. 7 - Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica. 8 - Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. 9 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril. 10 - Remover o curativo com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 11 - Montar a pina Kelly com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com soro fisiolgico. 12 - Fazer a limpeza da inciso, com movimentos semicirculares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando as duas:faces da

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gaze, sem voltar ao incio da inciso. 13 - Limpar as regies laterais da inciso cirrgica aps ter feito a limpeza da inciso principal. 14 - Secar a inciso de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde j passou 15 - Secar as laterais da inciso, de cima para baixo. 16 - Aplicar soluo antissptica e/ou medicamentos na inciso, de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde j passou. 17 - Retirar o excesso de soluo antissptica, da inciso com gaze seca, de cima para baixo. 18 - Passar ter e/ou soluo de benjoim, ao redor da inciso. Obs.: Manter o curativo ocludo ou aberto, quando houver indicao. 19 - Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo: 20 - Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. 21 - Lavar as mos. 22 - Anotar. Observaes: - Manter o carro de curativo da unidade, fora do quarto do paciente, utilizando sempre uma mesa ou bandeja auxiliar, para apoio do material. - Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo. - Encaminhar o material de curativo usado, aps cada curativo feito, ao expurgo da unidade. - Soluo anti-sptica: trata-se da polivinilpirrolidona iodo a 1% (P.V.P.I. tpico) Remover curativos midos, sempre que necessrio, no ultrapassando o perodo de seis horas (campo provvel da multiplicao das bactrias); o mesmo dever ser adotado para a roupa de cama suja de secreo. - Lavar as mos antes e depois da realizao dos curativos, e aps ter

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retirado o curativo antigo ou sujo. - No falar prximo ferida, e orientar o paciente para que faa o mesmo. - Nunca desprezar curativos sujos e dejetos no lixo do quarto e sim num saco plstico individual. - No abrir curativos para encaminhar o paciente para o banho; proteg-los sempre com plstico. - No usar faixas ou ataduras que comprimam os tecidos, prejudicando a circulao. - No utilizar solues detergentes nos curativos, pois agravam o trauma tissular e retardam a cicatrizao. Portanto, utilizar solues antispticas aquosas. 24.7 Curativo de inciso com pontos subtotais ou totais Material: - bandeja contendo: 1 pacote de curativo soluo antissptica (P.V.P.I. tpico) gazes esparadrapo medicamentos especficos soro fisiolgico 1 saco plstico pequeno ter e/ou soluo de benjoim - luvas - seringa de 20ml - biombo, se necessrio Procedimento 1 - Lavar as mos. 2 - Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente.

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3 - Explicar ao paciente o que ser feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessrio. 6 - Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada. 7 - Proteger a roupa de cama com impermevel ou forro sob o local do curativo. 8 - Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica. 9 - Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. 10 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril. 11 - Remover o curativo com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 12 - Calar luvas. 13 Introduzir soro fisiolgico, com auxlio de uma seringa, no interior dos pontos subtotais. 14 - Montar a pina Kelly com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com soro fisiolgico. 15 - Fazer a limpeza da inciso, com movimentos semicirculares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando as duas:faces da gaze, sem voltar ao incio da inciso, incluindo os pontos totais ou subtotais. 16 - Limpar as regies laterais da inciso cirrgica aps ter feito a limpeza da inciso principal e do primeiro ponto total ou subtotal. 17 - Continuar a limpeza da inciso central, dos pontos totais ou subtotais e das laterais, conforme descrito nos itens 14 e 15, at chegar ao final da inciso e do ltimo ponto total ou subtotal. 18 - Secar a inciso principal desde o incio, acompanhada dos pontos totais ou subtotais e das laterais. 19 - Aplicar soluo antissptica na inciso principal e nos pontos totais ou subtotais, seguindo a mesma direo anterior, nunca voltando a gaze onde j passou. 20 - Retirar o excesso de soluo antissptica, com auxlio de gaze

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seca, de cima para baixo, do mesmo modo j descrito anteriormente. 21 - Passar ter e/ou soluo de benjoim, ao redor da inciso, para melhor aderncia do esparadrapo/micropore. 22 - Proteger a rea principal (inciso central e pontos totais e subtotais) com gaze cobrir a rea. Obs.: Manter o curativo ocludo ou aberto, quando houver indicao. 23 - Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo: 24 - Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. 25 - Lavar as mos. 26 - Anotar. Observaes: - 1 - Ponto subtotal: aquele feito com fio de sutura, tipo "prolene", recoberto com equipo, e no passa pelo peritnio. 2 - Ponto total: feito com equipo de soro e passa pelo peritnio. Geralmente e feito quando a inciso ser, provavelmente, aberta outra vez. 24.8 Curativo de inciso aberta Material: - bandeja contendo: 1 pacote de curativo soluo antissptica (P.V.P.I. tpico) gazes esparadrapo medicamentos especficos soro fisiolgico 1 saco plstico pequeno seca em quantidade suficiente para

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ter e/ou soluo de benjoim - Acrescentar, se necessrio: gaze vaselinada estril 1 lamina de bisturi 1 bacia estril ataduras de crepe chumao de algodo estril compressa estril mscara aspirador de secrees sacarose - luvas - biombo, se necessrio Procedimento 1 - Lavar as mos. 2 - Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente. 3 - Explicar ao paciente o que ser feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessrio. 6 - Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada. 7 - Proteger a roupa de cama com impermevel ou forro sob o local do curativo. 8 - Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica. 9 - Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. 10 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril. 11 - Colocar a mascara e calar luvas. 12 - Retirar ataduras com auxlio da lmina de bisturi. 13 - Remover o curativo com a pina dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 14 - Montar a pina Kelly com gaze, auxiliada pela pina anatmica e

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umedec-la com soro fisiolgico. 15 - Fazer a limpeza da inciso aberta, iniciado de fora para dentro, utilizando as duas:faces da gaze. 16 - Secar a regio de fora da inciso. 17 - Fazer a limpeza da parte de dentro da inciso (regio da deiscncia) utilizando soro fisiolgico e as duas faces da gaze, de cima para baixo. 18 - Repetir o item 17 quantas vezes forem necessrias. 19 - Secar a regio dentro da inciso (deiscncia). 20 - Colocar soluo antissptica e/ou medicamentos no interior da inciso. 21 - Retirar o excesso de soluo antissptica, com auxlio de uma gaze seca. 22 - Passar ter e/ou soluo de benjoim, ao redor da inciso. 23 - Cobrir a inciso aberta com gaze seca, chumao ou vaselina estril, se houver indicao. Fazer ponto de aproximao de bordos de deiscncia com esptulas. 24 - Retirar as luvas e a mascara. 25 - Colocar o nome, data e horrio sobre o curativo: 26 - Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. 27 - Lavar as mos. 28 - Anotar. Observaes: - Os curativos de inciso aberta, independentemente do seu aspecto, sero sempre realizados conforme a tcnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. - Para curativos contaminados com muita secreo, especialmente tratando-se de membros inferiores ou superiores, colocar uma bacia sob a rea a ser tratada, lavando-a com soro fisiolgico.

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25 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO


25.1 Planejamento A Central de Material Esterilizado o conjunto de elementos destinados a recepo e expurgo, preparo e esterilizao, guarda e distribuio do material para as unidades do estabelecimento de sade. Considerando, ento, as finalidades a que esta Unidade se destina, pode-se avaliar a sua importncia: equipe de sade oferece infra-estrutura material indispensvel ao seu desempenho tcnico-cientfico; ao paciente proporciona segurana e eficcia no atendimento e a Instituio contribui para a qualidade da assistncia prestada. O planejamento desta Unidade de suma importncia, considerandose as diferentes etapas do processamento dos materiais, at a sua distribuio s Unidades do hospital. Por isso, tal planejamento deve ser executado por uma equipe multiprofissional, cuja ateno deve estar voltada para a dinmica de funcionamento do setor. Quanto a esta dinmica classifica-se trs tipos de Central de Material, quais sejam: descentralizada - Cada Unidade ou conjunto de unidades do hospital responsvel por preparar e esterilizar os materiais que utiliza; semi-centralizada - Cada Unidade prepara os seus materiais, mas os encaminha a Central de Material para serem esterilizados; centralizada - Os materiais de uso em todas as Unidades do hospital so totalmente processados na Central de Material. Do ponto de vista administrativo, o sistema de centralizao visa: padronizar as tcnicas de limpeza, preparo e empacotamento, a fim de assegurar economia de pessoal, material e tempo; manter a reserva de material, a fim de atender prontamente s necessidades das Unidades do hospital;

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facilitar o controle do consumo, da qualidade do material e das tcnicas de esterilizao, aumentando a segurana no uso; concentrar o material esterilizado ou no-esterilizado, como o caso de alguns aparelhos, tornando mais fcil o controle, a conservao e a manuteno dos mesmos; desenvolver as atividades especficas com pessoal treinado para tal, permitindo obter maior produtividade; favorecer o ensino e o desenvolvimento de pesquisas. 25.1.1 Estrutura fsica So elementos essenciais dinmica de funcionamento da Unidade: - rea para recepo, desinfeco e separao de materiais - o local destinado a receber, desinfetar e separar os materiais provenientes dos diferentes setores do hospital. - rea para lavagem de materiais - a rea onde so lavados os materiais manualmente ou por meio de mquinas lavadoras especiais. - Sala para lavagem e preparo de luvas (entalcamento) a sala destinada a lavagem, secagem, teste, entalcamento, preparo e empacotamento das luvas cirrgicas. Esta rea deve ser constituda num ambiente separado dos demais e provido de mquinas prprias para o reprocessamento das luvas. - rea para recepo de roupas limpas o local destinado a receber as roupas limpas provenientes da lavanderia, para posterior empacotamento e esterilizao. - rea de preparo de materiais e roupas - Esta rea se destina a preparar e empacotar ou acondicionar os diferentes tipos de materiais e roupas para serem esterilizados. - rea para esterilizao - a rea destinada a esterilizao dos materiais e roupas, pelos diferentes mtodos: rea para esterilizao fsica (esterilizao pelos mtodos

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fsicos: calor mido, calor seco e ionizao); rea para esterilizao qumica iquida; rea para esterilizao qumica gasosa. Esta rea deve ser provida de antecmara, sala de esterilizao, depsito de armazenamento de cilindros e sala de aerao, a fim de permitir a aerao dos materiais esterilizados pelo xido de etileno. O uso deste produto e regulamentado pela Portaria n 4, de 31/07/91. - Sala para armazenagem e distribuio de materiais e roupas esterilizadas - a rea que se destina a armazenar os materiais e roupas esterilizadas para distribu-los s Unidades do hospital. Para isso, podem ser usados armrios, prateleiras e, mais modernamente, cestos de ao inoxidvel, do tipo "gaiola". - rea para armazenagem e distribuio de materiais descartveis Esta rea destina-se a armazenar e distribuir os materiais descartveis. Destaca-se que as atividades de recepo, desinfeco e separao de materiais so consideradas "sujas", devendo, portanto, ser realizadas em local exclusivo, apropriado e exigindo que o funcionrio utilize paramentao adequada. Alem destes, so necessrios ambientes de apoio, como: - Sala administrativa - a rea que se destina ao controle administrativo da Central de Material. - Sanitrios com vestirio para funcionrios. - Deposito de material de limpeza. - Almoxarifado - o estoque de materiais para uso na Central de Material e demais setores do hospital. Ainda no planejamento desta Unidade, algumas consideraes devem ser feitas em relao a: A. Forma Modernamente, no se questiona a forma da planta fsica da Central de Material Esterilizado. Independente da forma, e importante que permita a

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observao de alguns princpios bsicos na dinmica de funcionamento, visando: permitir o fluxo progressivo do material, em linha reta, desde a rea de recepo at a de distribuio, no sentido de evitar cruzamento do material limpo com o contaminado; Os materiais tem de, obrigatoriamente, percorrer determinado fluxo e, portanto, o ambiente desta tem de se adequar a este fluxo"; permitir maior produo com menor gasto de energia, tempo e movimento; facilitar ao enfermeiro a viso da Unidade e a superviso do pessoal. B. Tamanho ou dimenso A determinao do tamanho ou da rea mnima, em m 2 da Central de Material Esterilizado calculada com base no nmero de leitos do hospital. Recomenda-se que a rea destinada a esta Unidade corresponda a 0,80 m2 por leito nos hospitais de 25 a 150 leitos, e de 0,70 m2 naqueles com nmero de leitos superior a 150. Da rea total, 7,0% destinam-se ao preparo de luvas; 15,0%, rea de esterilizao; 10,0%, de armazenamento de material estril; 15,0%, ao arsenal e os 53,0% restantes, s reas de preparo de materiais, chefia de enfermagem, recepo e distribuio de materiais, e circulao de pessoal. A rea total construda para a Central de Material Esterilizado em hospital de: at 99 leitos deve ser de 1,00 m2 por leito; at 149 leitos, de 0,90 m2/leito; at 199 leitos, de 0,85 m2/leito; at 249 leitos, de 0,80 m2/leito; at 299 leitos, de 0,75 m2/leito; e acima de 300 leitos, de 0,70 m2/leito. De acordo com o Ministerio da Sade as reas da Central de Material devem ter as seguintes dimenses: rea para recepo, desinfeco e separao de materiais 0,08 m2 por leito - rea mnima - 8,0 m2; sala para lavagem e preparo de luvas -7,0 m2;

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rea para recepo de roupa limpa - 4,0 m2; rea para preparo de materiais e roupas limpas - 0,25 m2 por leito com rea mnima de 12,0 m2; rea de esterilizao fsica - depende do tipo de equipamento usado; manter distncia mnima de 0,60 m entre as autoclaves; rea para esterilizao qumica lquida - 4,0 m2; rea para esterilizao qumica gasosa: antecmara - 2,0 m2; sala de esterilizao - 5,0 m2; deposito - 0,5 m2; sala de aerao - 6,0 m2; sala de armazenagem e distribuio de material e roupa esterilizada - 0,2 m2 por leito com o mnimo de 10,0 m2; rea de armazenagem de material descartvel - 25,0% da rea de armazenagem de material esterilizado. C. Paredes e Piso Estes devem ser de cor clara e de fcil limpeza. D. Janelas Devem ser amplas e fechadas, se a ventilao for feita pelo sistema de ar condicionado, E. Iluminao Deve ser suficiente para facilitar o trabalho. Assim, alm da luz natural, a artificial deve proporcionar luminosidade mais prxima da natural, sendo indicado, portanto, o uso de lmpadas fluorescentes. recomendado que a Central de Material Esterilizado seja provida de um sistema de msica ambiente, para tornar as atividades a desenvolvidas mais agradveis. 25.1.2 Localizao Qualquer que seja a localizao da Central de Material Esterilizado na

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Instituio de sade, fundamental que haja transporte e comunicao fcil com as Unidades de Centro Cirrgico, Centro Obsttrico, Pronto-Socorro, Terapia Intensiva e outras. Se localizada em andar superior ou inferior ao Centro Cirrgico, o transporte de materiais pode ser feito por monta-cargas. 25.1.3 Equipamentos bsicos de uma central de material A Central de Material Esterilizado deve possuir, em cada rea, os equipamentos necessrios dinmica de funcionamento. So estes: mquina lavadora e esterilizadora de instrumental; mquina reprocessadora de luvas; mquina seladora de embalagens; autoclaves; estufa eltrica (Forno de Pasteur); destilador de gua; carros para carregamento de autoclave; carros para transportar materiais; suporte e cestos para a guarda de materiais; mesas e balces de trabalho; cadeiras anatmicas; baldes; bacias e respectivos suportes; recipientes para lixo e/ou suportes para sacos de lixo. A aquisio de equipamentos deve ser feita por equipe multidisciplinar, na qual o enfermeiro deve ter presena marcante. fundamental o planejamento da quantidade exigida, bem como a observao da qualidade dos equipamentos previstos ao bom funcionamento desta Unidade a serem adquiridos. A quantidade est na dependncia do nmero de leitos e do tipo de hospital, e a quantidade, como se trata de equipamentos caros, a equipe de enfermagem deve receber treinamento especial para o manuseio e conservao dos mesmos. Tanto as mquinas quanto os aparelhos devem estar sob manuteno constante de tcnicos especializados e todos os

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equipamentos mantidos em perfeito estado de conservao, a fim de que no haja interrupo de continuidade na dinmica de trabalho da Unidade. O enfermeiro deve se preocupar com a manuteno peridica dos mesmos, a fim de evitar danos temporrios ou irreparveis. Alguns desses equipamentos esto se tornando dispensveis, em virtude do uso, cada vez maior, de materiais descartveis. - Previso de materiais Compete ao enfermeiro da Central de Material Esterilizado, juntamente com o supervisor, prever a quantidade de materiais em movimento no perodo de 24 horas, a partir de dados estatsticos encaminhados pelos enfermeiros responsveis das Unidades do hospital. Esta previso e imprescindvel, considerando que a sua no realizao pode ser responsvel pela falta de materiais disponveis para uso imediato, ocasionando prejuzos na assistncia prestada ao paciente. O mtodo para calcular a quantidade de material em movimento na Central de Material Esterilizado baseia-se na quantidade mxima de material, que consumido em 24 horas, em determinada Unidade do hospital, e multiplicando-a por quatro. Para exemplificar, a previso de aventais cirrgicos tem como base o nmero de componentes da equipe cirrgica que faro uso de avental e de cirurgias programadas para o perodo. Partindo da premissa de que so utilizados quatro aventais em cada cirurgia e de que so realizadas, em media. 10 cirurgias no perodo de 24 horas, sero utilizados 40 aventais por dia. Assim sendo, o movimento de aventais cirrgicos, na Central de Material, em 24 horas, deve ser de 160 unidades. Destas, uma poro esta sendo usada, uma sendo lavada, outra preparada e a outra esterilizada, pronta para uso. A esse total, recomenda-se manter uma determinada quantia em reserva, para substituir aqueles que foram danificados ou atender s necessidades emergenciais decorrentes de problemas relacionados aos sistemas de lavagem e esterilizao. importante ressaltar que nos hospitais-escola, o clculo de aventais cirrgicos deve considerar a mdia de freqncia de alunos na sala cirrgica, nas 24 horas. Consideram que o total de roupa cirrgica, previsto

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para uso nas 24 horas, deve ser multiplicado por cinco. 25.2 Recursos humanos Do ponto de vista da organizao, a equipe de enfermagem desta Unidade deve ser composta por enfermeiro, tcnico e auxiliares de enfermagem. da competncia do enfermeiro a responsabilidade pela chefia. 25.2.1 Competncia do enfermeiro da CME supervisionar e controlar as atividades desenvolvidas em cada uma das reas da Central de Material Esterilizado, para assegurar o bom funcionamento da Unidade, o que reverter em segurana na assistncia ao paciente; prover a Unidade de recursos humanos e materiais, levando em conta a quantidade e a qualidade, de modo a atender demanda de atividades realizadas; planejar e executar programas de treinamento e educao continuada; realizar reunies peridicas com a equipe de enfermagem para passar informes gerais e especficos da Unidade, estimulando maior interao entre os seus componentes; emitir parecer tcnico na compra de equipamentos e outros materiais; estabelecer um sistema de controle dos equipamentos e materiais de que dispe a Unidade; fazer levantamento mensal dos materiais solicitados pelos diferentes setores do hospital, a fim de planejar o suprimento da Unidade para atend-los; manter-se atualizado em relao aos novos tipos de materiais e equipamentos disponveis no mercado; manter relacionamento efetivo com a Diretoria de Enfermagem e

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outros servios,como:

lavanderia,

almoxarifado,

setor

de

compras, engenharia e demais Unidades da Instituio; elaborar o regimento interno e o manual operacional da Unidade, mantendo-os sempre atualizados; fazer parte da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CClH), Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) e outras afins ao funcionamento da Unidade; efetuar regularmente testes bacteriolgicos nos aparelhos de esterilizao, avaliar e divulgar os resultados obtidos; prevenir a incidncia de riscos ocupacionais, notificar CIPA a ocorrncia de acidentes (se houver) e avaliar a dinmica de funcionamento da Unidade para intensificar as medidas de preveno; fazer a estatstica mensal da produo e o relatrio anual das atividades desenvolvidas na Unidade, encaminhando-os a Diretoria de Enfermagem. 25.2.2 Competncias do tcnico ou auxiliar de enfermagem da CME Participar das passagens de planto. Executar as etapas de processamento do artigo (recebimento, preparo, esterilizao e distribuio) no Centro de Material e Esterilizao. Comunicar ao enfermeiro qualquer anormalidade com os artigos e equipamentos. Participar de reunies no setor conforme a programao. Auxiliar na elaborao de rotina e novas tcnicas. Auxiliar no acompanhamento de estgios. Participar e auxiliar no treinamento de funcionrios novos. Participar de treinamento e desenvolvimento. Participar da implantao de novas tcnicas. Realizar atividades de acordo com as rotinas tcnicas sob a

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superviso de um enfermeiro. Realizar o preparo do artigo de acordo com a rotina especfica. Identificar os pacotes conforme padronizado. Algumas recomendaes para operacionalizar melhor a dinmica das atividades neste setor: a concentrao de pessoal deve ser maior no perodo que tenha mais atividades a serem desenvolvidas; o rodzio do pessoal auxiliar nas diferentes reas uma medida importante e necessria a ser tomada, com o objetivo de permitir que todos adquiram conhecimentos e habilidades referentes s diversas atividades executadas na Central de Material Esterilizado. Isto tambm torna favorvel a dinmica do funcionamento, quando houver necessidade de substituir a ausncia de pessoal, em qualquer uma das reas, sem causar insatisfaes e menor rendimento de trabalho; o treinamento e educao continuada, alm de visar o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades nas atividades das diferentes reas, objetiva a diminuio de gastos de tempo e movimentos desnecessrios, o que contribui para simplificar e dinamizar o trabalho, dispendendo o mnimo de energia possvel. Desta maneira, uma srie de vantagens pode advir, como: a) promover mais satisfao no trabalho; b) aumentar a produo quantitativa e qualitativa do material; c) contribuir para a qualidade da assistncia ao paciente; d) reverter em economia para o hospital. 25.3 rea de armazenamento e distribuio de artigos mdico-hospitalares Essa rea tem por finalidade centralizar todos os artigos processados e esterilizados para serem distribudos s unidades consumidoras. A preservao da esterilidade dos artigos e o objetivo principal dessa rea. Eles

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devem ser armazenados em armrios fechados e identificados de modo que o funcionrio possa suprir as requisies de forma imediata e qualificada. Manusear os pacotes somente quando estiverem completamente frios antes de serem estocados ou removidos do carro do esterilizador. A rea deve ser projetada de tal forma que no permita, no momento da distribuio, o cruzamento de artigo estril com artigo no-estril. 25.3.1 Acesso rea O acesso a rea deve ser privativo s pessoas escaladas para o servio; a circulao deve ser restrita aos artigos estreis e permitir o atendimento dos funcionrios das unidades consumidoras, que vm buscar os artigos. A comunicao com o exterior pode ser por guich, monta-carga, elevadores exclusivos que, alm de dificultar a entrada de pessoas estranhas, impedem o cruzamento do material estril com o material sujo. imprescindvel que exista uma pia prxima a porta de entrada dessa rea para que o funcionrio lave as mos antes de entrar no recinto. A utilizao de uniforme ou avental privativo fundamental para evitar que ocorra o contato do pacote estril com a roupa do funcionrio, que ao final de cada planto deve ser encaminhada lavanderia. 25.3.2 Condies ambientais da rea de armazenamento e distribuio Essa rea deve ser fechada e possuir sistema de renovao de ar. A temperatura ambiente deve ser mantida entre 18 e 22C e a umidade relativa entre 35 a 70%. 25.3.3 Equipamentos da rea de armazenamento e distribuio Alm de armrios fechados para a guarda de artigos, deve haver nessa rea escada e cestos aramados para auxiliar na disposio dos artigos provenientes da esterilizao, facilitando a superviso, controle e limpeza.

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Possuir tambm mesas e estantes de superfcies no-metlicas, para evitar que o vapor residual se condense nos pontos de contato, pela diferena de temperatura, fenmeno denominado de "choque trmico", tornando o artigo mido e possibilitando a contaminao. 25.3.4 Controle de artigos O controle de artigos exige muita ateno e responsabilidade do funcionrio, devendo manter organizado o estoque de cada unidade e propiciar a previso e proviso adequadas dos artigos. Algumas instituies hospitalares contam com sistema informatizado para melhor controle dos artigos requisitados, bem como das entradas e sadas, de acordo com o estoque determinado a cada unidade. O prazo de validade do artigo esterilizado determinado de acordo com as caractersticas da instituio, o mtodo de esterilizao, tipo e configurao dos artigos, o tipo de embalagem empregado, mtodo de selagem, local onde o artigo ser guardado em cada unidade e quantidade de vezes que o pacote manuseado antes do uso. Recomenda-se realizar inspeo peridica dos artigos estocados para verificao de qualquer degradao visvel e se os artigos ainda continuam sob garantia dos seus prazos de validade. Considerar como contaminados pacotes cados no cho, comprimidos, torcidos ou midos. A codificao do material tornar possvel a implantao de programa de informatizao, o que contribuir significativamente para a organizao da rea, possibilitando agilizar o controle e distribuio do artigo. O volume de artigo descartvel estril, utilizado pelas instituies de sade, vem crescendo significativamente. Portanto, se a distribuio do artigo for realizada pelo CME, necessrio reservar um local para acondicionamento e posterior distribuio; entretanto, no se deve misturar artigos esterilizados no CME com artigos provenientes do almoxarifado.

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25.4 Monitorizao dos processos de esterilizao Consiste no registro de dados relacionados ao funcionamento dos aparelhos e validao dos processos de esterilizao para comprovar o controle de qualidade do material esterilizado. Esta compreende: A. Controle dos aparelhos O funcionamento adequado dos aparelhos e essencial para a eficincia do processo de esterilizao. Por isso, e necessrio observar o grfico de tempo e temperatura, bem como o manmetro, manovacumetro, lmpada piloto, vlvula de segurana e outros. Deve ser feita a reviso preventiva semanal e a corretiva, sempre que necessria, por tcnicos especializados. B. Validao dos processos de esterilizao . feita por meio de: testes biolgicos - Estes teste devem ser realizados, no mnimo, uma vez por semana, de preferncia na primeira carga do dia e aps as manutenes preventivas e corretivas. A validao do processo feita com o usa de "Bacillus Stearothermophylus", para a autoclave a vapor, e com "Bacillus Subtillis", para a estufa ou Forno de Pasteur e autoclave a xido de etileno. Os indicadores biolgicos so colocados em pacotes, em diferentes locais da cmara interna dos aparelhos; a fim de que se possa checar estes pontos aps a leitura dos resultados; reagentes qumicos So substncias que sofrem alterao na cor, quando submetidas ao processo de esterilizao. A fita adesiva termosensvel, utilizada para identificao visual do pacote, comprova que o pacote passou pelo calor; por isso, deve ser colocada em todos os tipos de pacote. Este indicador no comprova a eficincia do processo de esterilizao. A validade da soluo ativada de glutaraldedo em uso, deve ser feita,

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tambm, por meio de fitas-testes, "kit" lquido ou similares, utilizando-se um teste especfico para cada formulao. Sendo impossvel a aplicao destes, observa-se a soluo quanto a alterao da colorao e presena de depsitos. Na presena destas alteraes, mesmo dentro do prazo de validade estipulado pelo fabricante, a soluo deve ser desprezada. Para o formaldedo, no existe no mercado teste biolgico ou qumico. Quanto ao tempo de validade de esterilizao dos pacotes, existem controvrsias, mas o tipo de invlucro utilizado, o local de guarda do material e as condies ambientais da sala de armazenagem so fatores a serem considerados. Assim, os materiais embalados em papel grau cirrgico e selados mecanicamente mantm validade de esterilizao por duas ou trs semanas, se os invlucros permanecerem ntegros, o mesmo sendo vlido para aqueles embalados em campos de algodo. 25.5 Dinmica da central de material esterilizado Compreende todas as fases do processamento dos diversos tipos de materiais nas diferentes reas da Central de Material Esterilizado. 25.5.1 Fluxograma dos materiais A Central de Material deve ser funcionalmente dividida em reas, as quais devem garantir a qualidade do trabalho no processamento dos diferentes materiais. 25.5.1.1 rea de Expurgo Estas reas so destinadas a receber, fazer a descontaminao prvia e executar a limpeza do material utilizado no hospital, sendo assim, necessitam ser promovidas de equipamentos bsicos e aparelhos para favorecer a realizao dessas atividades.

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- os mtodos utilizados na descontaminao so o fsico, que consiste na exposio do artigo gua fervente por 30 minutos, e o qumico, na imerso em produto qumico apropriado por 30 minutos. - a descontaminao prvia dos artigos pode ser feita por mtodos: mecnicos (frico com o uso de escovas ou esponjas, embebidas em soluo desinfetante); qumicos (imerso completa do artigo em soluo desinfetante); fsicos (uso de mquinas lavadoras por 15 minutos ou autoclavagem do material contaminado, sem o ciclo de secagem ou imerso do material na gua em ebulio por 30 minutos). - a limpeza do material pode ser feita por dois processos: manual e mecnico. O processo manual consiste em lavar o material com gua e sabo, aps o processo de descontaminao, com o uso de escovas ou outro dispositivo que possibilite a remoo de sujidades, enxaguando-o, a seguir, em gua corrente. O mecnico consiste em lavar o material por meio de mquinas de limpeza com jatos de gua e/ou detergentes ou ultra-som. Os materiais devem ser enxugados (secagem) com tecido limpo e macio, ou mquina secadora, ou ar comprimido. A utilizao correta e mais econmica dos processos de limpeza, desinfeco e esterilizao dos materiais norteada pela classificao dos materiais, segundo o risco potencial de infeco para o paciente. Os artigos (instrumentos, objetos de natureza diversa, utenslios e acessrios de equipamento) so classificados como crticos, semicrticos e no-crticos. - artigos crticos: so aqueles utilizados nos procedimentos invasivos da pele, mucosa, tecido subepiteliais e no sistema vascular, bem como aqueles materiais que estejam conectados com este sistema. Devem ser esterilizados; - artigos semicrticos: so aqueles que entra, com contato com a mucosa ntegra ou pele no-ntegra. Necessitam ser submetidos ao processo de desinfeco ou esterilizao;

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- artigos no-crticos: so aqueles que se destinam ao contato com a pele ntegra do paciente, exigem limpeza ou desinfeco, caso haja suspeita ou confirmao de contaminao por agentes infecciosos. importante ressaltar que, para ser desinfectado, o material deve estar completamente limpo e seco. Para a esterilizao, alm de limpos, os materiais devem ser acondicionados em envoltrios prprios. Para o processamento dos materiais na rea de expurgo, fundamental a existncia de pias de ao inoxidvel, simples ou duplas, para a lavagem dos materiais, e balco ou mesa, de superfcie lavvel. Para colocar e separar os materiais limpos. Procedimentos usados na limpeza de alguns materiais A Limpeza de material de borracha - coloc-los em recipiente com gua e substncia desinfetante ou enzimtica; - passar um jato desta soluo no interior de cada material. Nas cnulas endotraqueais, deve-se passar, ainda, uma gaze com auxlio de um condutor, no sentido de certificar-se da eficincia da limpeza na luz das mesmas; - enxagu-los interna e externamente, em gua corrente; - coloc-los sobre a mesa, sec-las e encaminh-las rea de preparo. B Limpeza do material de vidro - coloc-los em um recipiente com gua e substancia desinfetante ou enzimtica; - lav-los com gua corrente e escova, enxagu-las e coloc-las para escorrer sobre o balco forrado com um campo. Podem, tambm, ser lavadas pelo processo mecnico; - encaminh-los rea de preparo.

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C Limpeza de material inoxidvel So colocados em soluo desinfetante, lavados em gua corrente, enxugados e encaminhados rea de preparo. D Limpeza de instrumentais - imergir completamente, em soluo desinfetante ou enzimtica; - escovar as ranhuras, articulaes e cremalheiras de cada uma das pinas, separadamente; - enxagu-las em gua quente, para remover qualquer resqucio de substancia detergente e, sec-las pea por pea. Ideal o enxge feito em gua destilada ou desmineralizada; - separ-las por espcie e encaminh-las rea de preparo. O tipo de soluo desinfetante e enzimtica e o tempo de exposio. Devem seguir as recomendaes dos fabricantes e as normas traadas pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. O processo mecnico de limpeza dos instrumentos efetuada por meio de mquinas lavadoras especiais. As pinas devem ser colocadas abertas em recipientes prprios. Observao: fundamental a adoo de medidas de precaues universais para garantir a segurana das pessoas que manuseiam o material sujo, exigindo o uso de equipamentos de proteo individual, como gorro e mscaras descartveis, luvas de borracha antiderrapantes, avental impermevel de manga e culos de acrlico. Na rea de esterilizao, as luvas indicadas so as de amianto de cano longo, para proteger do calor. Cabe ressaltar que o enfermeiro deve manter vigilncia quanto ao uso de equipamentos de proteo individual pelo pessoal auxiliar, tanto na recepo quanto na limpeza dos materiais contaminados, na rea de preparo e esterilizao. 25.5.1.2 rea de preparo de materiais e roupa limpa; sala de preparo de luvas

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Nesta rea, as atividades realizadas objetivam inspecionar, selecionar, acondicionar e identificar os materiais para serem esterilizados. A inspeo consiste em verificar a limpeza, as condies de conservao de todos os materiais e, em especfico, a funcionalidade dos instrumentos; na seleo, fazse a separao destes materiais, encaminhando aqueles danificados ao setor de reparos ou desprezando-os, repondo-os por novos. Nesta rea, todo material a ser preparado para a esterilizao, deve ser minuciosamente revisado e selecionado. Funcionalmente, a rea de preparo setorizada de acordo com os tipos de materiais processados. Caractersticas dos envoltrios Os envoltrios so os recursos utilizados para embalar ou acondicionar os materiais a serem esterilizados a proteg-los at o momento do uso. Os mais utilizados so: o campo de algodo, o papel grau cirrgico, o filme poliamida, as caixas de ao inoxidvel ou alumnio e os tubos de vidro. Cada tipo de envoltrio provido de caractersticas prprias que devem ser analisadas frente ao material a ser empacotado e o mtodo de esterilizao a ser utilizado. A Campo de algodo O algodo cru o tecido mais usado na confeco do campo de algodo, pois possui como caractersticas principais: - ser permevel ao vapor; - ser de fcil conservao; - ser resistente e durvel; - ser econmico, pela aquisio a baixo custo; - ser de fcil manuseio. O tamanho do campo varia de acordo com o volume do material a ser acondicionado, sendo que pode ser padronizado por nmeros, correspondentes s medidas lineares de seus lados.

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O campo de algodo deve ser usado duplo, a fim de aumentar a proteo ao material esterilizado. Recomenda-se utilizar dois campos simples superpostos, em vez de costurados, para que no haja decomposio de poeira ou resduos entre as folhas dos comps duplos, que no podem ser removidos, mesmo com a lavagem. B Papel grau cirrgico O papel grau cirrgico fabricado de celulose alvejada (100%) e contm pequena quantidade de amido (1,5% a mxima permitida). representado na cor branca. O envelope apresenta na face anterior, uma lamina de filme sinttico transparente e, na parte posterior, papel grau cirrgico. C Filme poliamida Este envoltrio apresenta como caractersticas: - ter entre 50 e 100 micras de espessura; - ser provido de microesporos que se dilatam a se fecham de acordo com as fases do processo de esterilizao; - ser transparente, possibilitando a visualizao do material. D Caixas de ao inoxidvel Estas caixas so encontradas em diversos tamanhos e apresentam como caracterstica: ter as paredes finas e a superfcie perfurada, se usada para acondicionar material para esterilizao em autoclave a vapor saturado. E Tubos de vidros Este tipo de envoltrio apresenta como caractersticas: - permitir a visualizao do material; necessitar de tampa de material permevel ao vapor; exigir cuidado especial no manuseio por ser frgil. Caractersticas dos pacotes

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- o pacote deve ser feito de tal forma que os materiais contidos no seu interior no sejam apertados nem frouxos demais; - o tamanho do pacote no deve ultrapassar os dimetros de 50x30x30 cm e o peso de 5 quilos; - o fechamento deve ser feito com o uso de fita adesiva, identificando o tipo e a quantidade de materiais que o pacote contm e a assinatura do responsvel pelo seu fechamento. De preferncia, deve ser utilizada a fita adesiva especial, que mostra listras escuras, em sentido diagonal, quando submetida ao do calor, se, contudo, garantir a eficincia do processo de esterilizao. O material deve ser carimbado com a data da esterilizao. Considera-se contaminado o pacote mal confeccionado, ou seja, que no atenda as caractersticas acima, e aquele cujo perodo de validae de esterilizao esteja vencido. Procedimentos no preparo de alguns materiais Os procedimentos de preparo dos materiais so realizados em setores determinados, segundo tcnicas de acondicionamento ou empacotamento padronizadas, utilizando envoltrios adequados ao tipo de material e ao mtodo de esterilizao. A Preparo do material de borracha Os materiais de borracha, como sondas, cnulas e extenses de borracha, estragam-se facilmente quando submetidos ao do calor. Para prevenir danos, alguns cuidados devem ser observados no preparo destes materiais: - selecion-los, por espcie, aps verificao rigorosa da limpeza e integridade de cada um; - nas cnulas endotraqueais, deve-se testar o cuff, acondicion-las uma a uma em envelope de papel grau cirrgico e poliamida, e encaminh-las esterilizao na autoclave de oxido de etileno; - a extenso da borracha, algumas vezes acondicionado junto com outro material, como, por exemplo, o cabo do aspirador ou o irrigador. Na

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primeira situao, proceder do seguinte modo: enrolar a extenso de borracha e prend-la, levemente, com uma tira de gaze; adaptar, em uma das extremidades, um intermedirio de vidro ou plstico; na outra, adaptar o cabo do aspirador, envolvendo-o em uma compressa cirrgica; a seguir, acondicionar o conjunto em campo de algodo. Na segunda, proceder igualmente no preparo da extenso de borracha e envolv-la em uma compressa cirrgica; acondicion-la, juntamente com o irrigador, em campo de algodo; encaminhar esterilizao em autoclave a vapor saturado. O preparo e o acondicionamento das luvas deve ser feito em ambiente separado, requerendo um sistema de exausto de ar prprio, por causa da utilizao do talco. O preparo das luvas consiste em: - sec-las, de ambos os lados, pelo processo mecnico ou manual; - test-las, uma a uma, e pass-las para a maquina de entalcar; - a seguir, dobrar os punhos para fora, de cada uma das luvas, e introduzir uma gaze dobrada, no sentido longitudinal, da prega da dobra ao interior da luva, a fim de possibilitar a circulao do vapor; - selecion-las aos pares, pelo nmero, preparando-as, de modo que a palma da mo fique voltado para cima e os polegares para as laterais; - coloc-las, uma de cada lado, em envelopes especiais de tecido de algodo ou em campos prprios, dando-lhes o formato de envelopes. A seguir, colocar a gaze contendo aproximadamente 3 gramas de talco, o equivalente a uma colher rasa de caf (CUNHA; FONSECA, 1995) entre as partes do envelope, que devem estar sobrepostas; - acondicionar o envelope em campo de algodo e especificar o nmero das luvas na identificao do pacote; encaminh-las rea de esterilizao em autoclave a vapor saturada.

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Figura 5 - Tcnica de empacotamento de material

B Preparo do material de vidro O preparo de seringas de vidro exige alguns cuidados especiais: - verificar cuidadosamente o bico das seringas e o encaixe perfeito entre o mbolo e o corpo; - colocar o mbolo na parte central do campo de algodo ou papel grau cirrgico, dobrar sobre este a ponte inferior do envoltrio e depositar sobre esta dobra o corpo da seringa, dobrando o envoltrio mais uma vez e completando o pacote; encaminh-las rea de esterilizao.

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C Preparo de agulhas metlicas - inspecionar o bisel de cada uma das agulhas e selecion-las por nmero; - acondicion-las em tubos de vidro, tampando-os com uma bola de algodo, e encaminh-las rea de esterilizao. Deve-se introduzir uma bola de algodo no fundo do tubo de ensaio para proteger a ponta da agulha, ao preparar agulhas de puno raquiana. D Preparo do material inoxidvel Deste tipo de material, as bacias, bandejas, cpulas e cubasrins podem ser acondicionadas em unidades ou utilizadas para acondicionar outros materiais. Exemplo: as bandejas acondicionam instrumentos complementares para cirurgias, material para intubao e outros; a cuba-rim, material para cateterismo vesical. Aps o acondicionamento, estes materiais so encaminhados rea de esterilizao por vapor saturado. E Preparo de roupas Os aventais, campos e compressas cirrgicas so recebidos da lavanderia e encaminhados diretamente ao setor de preparo. As roupas devem ser acondicionadas em campos de algodo e os pacotes, encaminhados esterilizao na autoclave a vapor saturado. A dobradura doa aventais, campos e compressas cirrgicas segue uma tcnica padronizada que objetiva facilitar o manuseio no momento de uso: - Avental cirrgico Abrir o avental, segurando-o pelas pontas superiores, tendo o lado direito para fora; Dobr-lo ao meio, no sentido longitudinal, de modo que a abertura fique voltada para o lado esquerdo; Introduzir a mo esquerda na cava, fazendo a superposio dos ombros, e dobrar, pela segunda vez, em sentido longitudinal;

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A seguir, fazer correr a mo direita pelo avental e segur-lo pelas duas extremidades; Estend-lo sobre a mesa, tendo o decote voltado para o lado esquerdo e a abertura para o operador; dobrar mais uma vez em sentido longitudinal; Colocar a manga e os amarrilhos ao longo do avental; Dobr-lo na metade, da direita para a esquerda e, a seguir, fazer uma segunda dobra da esquerda para a direita, mantendo as aberturas sempre para o lado do executante; Fazer girar o avental de modo que as aberturas fiquem para o lado direito e dobrar, em diagonal, as extremidades superiores, cuidando para que o amarrilho do decote fique sob a dobra; Colocar uma compressa dobrada em quatro, com a abertura para a direita, sobre o avental. - Campo cirrgico duplo Segurar o campo aberto com o lado direito para fora e dobr-lo ao meio, pela aproximao das mos, segurando as duas pontas com a mo esquerda; Segurar a extremidade da dobra com a mo direita e dobr-lo ,mais uma vez, de modo que a abertura fique voltado para o lado esquerdo; Dobrar mais uma vez, como anteriormente; Colocar na mesa o campo, com as aberturas voltadas para o executante; Dobr-lo, agora, ao meio, da direita para a esquerda; Fazer girar o campo, colocando, ento, as aberturas para a direita e dobrar a ponta dupla, em sentido diagonal; Redobrar o campo, agora, da direita para a esquerda, e dobrar a segunda ponta dupla, tambm em sentido diagonal.

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- Campo cirrgico simples Abrir o campo, segurando-o pelas extremidades; com o direito voltado para o executante, dobrar ao meio pela aproximao das mos, segurando as duas pontas com a mo esquerda; Repetir a dobradura, por mais duas vezes, e coloc-lo sobre a mesa com as aberturas voltadas para o executante; Dobr-lo, ao meio, da direita para a esquerda; Gir-lo de modo que as aberturas fiquem voltadas para a direta; Dobrar, em sentido diagonal, a primeira ponta e redobrar o campo da direita para a esquerda, e dobrar, no mesmo sentido, a outra ponta. - Campo fenestrado Abrir o campo fenestrado sobre a mesa, tendo o lado direito para cima; Dobr-lo, duas vezes, ao meio, de modo que as aberturas fiquem voltadas para o lado oposto ao do executante; Dobr-lo, a seguir, ao meio, da esquerda para a direita e, depois, da direita para a esquerda; Fazer uma dobra, em sentido diagonal, na ponta superior; Acondicion-lo ou empacot-lo por unidade, mantendo a dobra voltada para cima. Ao se acondicionarem os comps, deve-se ter cuidado de coloc-los com as aberturas voltadas para o lado oposto ao do executante e as dobras para cima. Atualmente, a maioria dos materiais e roupas cirrgicas, tais como mscaras, gorros, toucas, aventais, props ou sapatilhas, campos e outras, est sendo substituda pelos materiais descartveis. O seu uso contribui na limpeza, higiene e preveno de infeco hospitalar. O material descartvel apresenta como vantagens: - encontra-se pronto para o uso; - proporciona maior segurana e conforto ao paciente;

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- oferecer maior proteo aos profissionais da sade, tornando as atividades assistenciais mais prticas e funcionais; - contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia. F Preparo de instrumentos No preparo dos instrumentais para a esterilizao, alguns cuidados merecem destaque: - fazer a reviso e a seleo dos instrumentais, observando a limpeza e o estado de conservao destes; - dispor os instrumentais sobre a mesa ou balco, grupando-os e prendendo-os em alfinetes prprios, acondicion-los para a esterilizao em caixas metlicas perfuradas ou bandejas de ao inoxidvel e campo de algodo. O acondicionamento deve obedecer seguinte ordem: As pinas de disseco, os afastadores, as vlvulas, as esptulas, os cabos de bisturi e as tesouras so colocados na primeira camada ou fundo da caixa. O fio da tesoura deve ser protegido com gaze. As pinas hemostticas e as especiais, presas com alfinetes prprios, so dispostas numa segunda camada. As agulhas, os porta-agulhas, as pinas de campo e a pina para antisepsia ocupam a terceira camada ou parte superior da caixa. As agulhas so selecionadas segundo o tipo e a curvatura, e ordenadas numa gaze Atualmente, o mtodo mais indicado para a esterilizao dos instrumentos o vapor saturado sob presso a autoclave. Esta a razo pela qual as caixas metlicas devem ser perfuradas nas laterais e tampa, a fim de permitir a circulao livre do vapor em seu interior, e empacotadas em capo de algodo.

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25.5.1.3 rea de esterilizao Esta rea destina-se instalao de equipamentos utilizados para a esterilizao de diferentes tipos de materiais por mtodos fsicos, qumicos e fsico-qumicos. Esterilizao o processo de destruio de todas as formas de vida microbiana (bactrias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vrus), mediante a aplicao de agentes fsicos e qumicos. Qualquer que seja o mtodo de esterilizao utilizado, deve dar como garantia a esterilizao do material. Tambm, no suficiente que o mtodo eleito seja capaz de esterilizar; necessrio que o enfermeiro e sua equipe tenham conhecimentos a respeito do mesmo e saibam como utiliz-lo. A esterilizao pelo vapor saturado sob presso A esterilizao pelo vapor saturado sob presso processada na autoclave, cuja fabricao pode apresentar forma e tamanho diferentes, mas o principio de funcionamento o mesmo. A construo do aparelho baseada no princpio da marmita de Papin, ou seja, que a gua aquecida em ambiente fechado, onde o vapor fica retido sob presso, pode atingir temperaturas muito elevadas sem ferver. O vapor saturado sob presso constitui um mtodo eficiente de esterilizao, porque destri todas as formas de microorganismos. Em estado de saturao, o vapor tem volume constante e, com base na Lei de Charles, quando o volume constante, a presso e a temperatura so diretamente proporcionais. A esterilizao pelo vapor saturado est relacionada ao calor latente e ao contato direto com o vapor e a umidade. Entende-se por calor latente o calor necessrio para converter uma unidade de gua em vapor na mesma temperatura. O vapor saturado sob presso um mtodo de esterilizao eficaz pelo seu alto poder de penetrao, levando consigo o calor. Quando o vapor entra em contato com o material a ser esterilizado, h a condensao e liberao do

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calor latente, ocorrendo a termocoagulao das protenas bacterianas. Depois da condensao do vapor, a gua que se formou retornar ao estado gasoso, em virtude do contato com a temperatura alta e vapor, e o calor latente volta a ser absorvido, possibilitando a repetio do ciclo. Isto constitui a base da esterilizao. Os tipos de ciclos de esterilizao so: esterilizao por gravidade neste tipo, o vapor introduzido na cmara interna do aparelho, forando a sada do ar a existente. MOURA (1994) cita como etapas deste processo: carga de vapor e evacuao de ar da cmara; tempo de exposio ao vapor; exausto at a capacidade de vcuo e sua manuteno at secagem dos pacotes; retorno presso atmosfrica com ar filtrado; esterilizao com alto vcuo com ciclo pulstil este processo consiste na pulsao por vcuos e entradas de vapor, o que propicia a subida da temperatura para o incio da esterilizao, gerando maior segurana neste processo, uma vez que todo o ar contido no material e na cmara do aparelho eliminado pela suco da bomba de vcuo. As etapas deste ciclo de esterilizao, segundo MOURA (1994) so: evacuao e purgao da cmara com vapor; nova evacuao e purgao da cmara; carga de vapor saturado; tempo de esterilizao; exausto at a presso atmosfrica; hidrovac para evacuao e entrada do ar filtrado. Na esterilizao por vapor saturado, alguns critrios devem ser observados: - temperatura varia de 121 a 132; - presso entre 1 a 1,80 atmosferas (SILVA et. al. 1992) - tempo de exposio est na dependncia do tipo de material, ou seja, material de superfcie e densidade. O material de superfcie representado pr aqueles materiais que no exigem a penetrao do vapor, tais como: instrumentais, vidros, cpsulas, cubas, bacias e outros. O material de densidade representado por roupas, campos e compressas cirrgicas,

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exigindo que o vapor saturado sob presso penetre entre as camadas de sua espessura; - prazo de validade (ver monitorao dos processos de esterilizao) segundo o Ministrio da Sade, o tempo de exposio, bem como a temperatura e presso das autoclaves devem ser programados, seguindo a orientao dos fabricantes, uma vez que estas possuem ciclos diferentes para esterilizao a vapor. O pessoal auxiliar, que desenvolve atividades na rea de esterilizao, deve ter conhecimentos sobre o funcionamento das autoclaves, cuidados com o material antes e aps a esterilizao, e das medidas preventivas contra acidentes relacionados ao manuseio dos equipamentos. Em relao aos materiais, alguns cuidados bsicos devem ser observados: - carregar a autoclave com o mesmo tipo de material, dispondo-os de modo a facilitar a penetrao e circulao do vapor, e a eliminao do ar; - utilizar 80% da capacidade do aparelho, com o objetivo de facilitar a circulao do vapor no interior da cmara; - observar a realizao do ciclo da esterilizao, segundo as instrues de funcionamento da autoclave; - no colocar os pacotes, ainda quentes, sobre superfcie fria; - datar os pacotes e encaminh-los sala de armazenamento. Aps a ltima esterilizao do dia, promover a limpeza da cmara interna da autoclave, com pano umedecido em gua e enxugar, em seguida, procedendo da mesma maneira com a superfcie externa. A esterilizao por vapor saturado sob presso est indicada para todos os artigos crticos e semicrticos termo-resistentes, e de lquido, sendo que, para estes, deve-se interromper a fase de secagem. imprprio para a esterilizao de leos, ps e graxas. Esterilizao pelo calor seco: Estufa a esterilizao do material pelo calor seco se processa na estufa, nome comercial do Forno Pasteur. A destruio bacteriana se d pela oxidao celular e, para que isto ocorra, tornase necessrio que o material a ser esterilizado seja submetido a um tempo de

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exposio maior e a temperatura mais elevada do que o mtodo do vapor saturado. O aquecimento da cmara da estufa se faz por conveco, que a transferncia do calor pela circulao do ar conseqente ao aumento da temperatura. O aquecimento do material se d por conduo, que a transferncia direta do calor da parte mais aquecida para a menos aquecida de um corpo ou de um para outro corpo. O material a ser esterilizado atravs do calor seco deve ser acondicionado em caixas metlicas de paredes finas e em recipientes de vidro refratrio. Aps ligar o aparelho, deve-se controlar a temperatura e marcar o tempo de exposio, a partir do momento em que o termmetro atingir a temperatura adequada ao tipo de material a ser esterilizado. importante observar que os ps, acondicionados em recipiente contendo 100 gramas, devem ser esterilizados numa temperatura de 160C, durante a 120 minutos. Para esterilizar substancias oleosas, tambm, a temperatura deve ser de 160C e a durao do tempo 120 minutos. O manuseio e a limpeza do aparelho devem ser feitos segundo a orientao do fabricante, e a manuteno preventiva programada, no mnimo uma vez ao ms. Esterilizao por radiao: este mtodo destina-se especialmente, esterilizao de materiais descartveis, produzidos em larga escala, sendo utilizado pelas industrias. O agente fsico utilizado o raio gama cobalto 60, cuja ao destruidora dos microorganismos se processa atravs da alterao na composio molecular das clulas, as quais sofrem perda ou adio de cargas eltricas (ionizao), ficando carregadas positiva ou negativamente. Esterilizao pelo xido de etileno: o xido de etileno foi descoberto, como agente esterilizante, aps a II Guerra Mundial, pelos cientistas da Army Chemical Corps. Segundo SILVA et. al. (1992), o xido de etileno um gs incolor temperatura ambiente, cujo ponto de congelamento - (menos) 111,3C e de ebulio 10,7C. Possui odor semelhante ao ter. um composto de resina, comumente conhecido como o mais simples lcool

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etlico, cuja frmula C2H4O. Por esta razo, quando puro, usado com a associao de dixido de carbono (90%) ou freon (80%). O esterilizador a xido de etileno formado por um conjunto de trs unidades: - a autoclave combinada a gs e a vapor; - o cilindro de mistura de gases conectado ao painel de controle; - o aparelho aerador, pelo qual o material, obrigatoriamente, tem que passar aps a esterilizao. Ao esterilizar o material em xido de etileno, devem-se observar algumas condies que so: - o tempo de exposio: o tempo de exposio do material ao agente esterilizante de 3 a 5 horas; - temperatura: nas cmaras maiores de 50 a 60C; - umidade relativa: de 20 a 40%; - concentrao do gs: de 450 mg/l. O xido de etileno apresenta como vantagens: - esterilizar em temperatura relativamente baixa; promover a esterilizao de artigos termo-sensveis, como: marcapassos, prteses e intrumentais de hemodinmina, acessrios de respiradores e materiais com fibras ticas. Ao lado das vantagens, a esterilizao pelo xido de etileno apresenta desvantagens: - ser um mtodo de esterilizao dispendioso; - ter o gs efeito txico, necessitando passar o material pelo aerador, o que torna o processo demorado. O material a ser esterilizado no xido de etileno deve estar limpo e seco, e acondicionado em invlucro permevel penetrao do gs. No carregamento da autoclave, no pode haver sobrecarga e, entre os pacotes, deve ser mantido um espao, a fim de que o gs entre em contato com toda a superfcie do material. Para se remover o material da autoclave, o pessoal auxiliar precisa estar usando, alm do avental e gorro, mscaras e luvas de proteo. Aps a esterilizao, o material obrigatoriamente submetido ao

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processo de aerao, que consiste na circulao de ar filtrado, que passa por todo o material, promovendo a remoo dos resduos de gs retidos no mesmo. A troca de ar no interior da cmara realizado, a cada minuto, pelo sistema de aerao, numa tempestade mantida entre 45,5C e 54,4C. O tempo que o material permanece no aerador ajustado, atravs de um dispositivo, para 1 a 16 horas, sendo que o comum regul-lo para 12 horas, temperatura de 50C. a manuteno preventiva da autoclave deve ser feita quinzenalmente. O xido de etileno, pelas suas caractersticas fsicas, qumicas e de inflamabilidade, deve ser considerado como fator de risco, e as unidades hospitalares no possuem estruturas adequadas, nem recursos humanos tecnicamente preparados para a administrao deste setor de esterilizao. O uso deste mtodo de esterilizao est regulamentado pela portaria Interministerial n 4, de 31 de julho de 1991, que estabelece regras para instalao, manuseio, segurana ambiental e de pessoal nas reas para esterilizao de materiais com o uso de xido de etileno. Atualmente, a tendncia terceirizar a esterilizao de materiais por este mtodo, considerando os riscos ambientais e ocupacionais que representa ao pessoal auxiliar, que manuseia os equipamentos. Esterilizao pelo plasma de perxido de hidrognio. O plasma de perxido de hidrognio vinha senso empregado como agente esterilizante de filtros de tubulao nas industrias alimentcias desde o incio deste sculo. Porm, a partir da dcada de 90, os hospitais americanos e as industrias de equipamentos hospitalares estudaram a viabilidade de seu uso na esterilizao de artigos hospitalares. O plasma definido como o quarto estado da matria, distinto do slido, lquido e gasoso, e pode ser produzido pela ao de temperaturas elevadas e um campo magntico forte. Quando produzido, composto por nuvens de eltrons, ons e molculas neutras; porm, a composio exata est na dependncia das condies de criao. Pode ser obtido de diferentes fontes, sendo emissoras de radiofreqncia os mais adotados e as fontes emissoras de microondas, em menor escala.

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A Mecanismo de ao O plasma formado do perxido de hidrognio composto de radicais livres derivados das hidroxinas (OH) e outras formas qumicas, como gua (H2O), oxignio nascente (O) e de prtons livres (H), com alto poder de reao, que interagem com as membranas celulares dos microorganismos, desestruturando-os. Tem ao bactericida, esporicida, fungicida e virucida comprovada por testes aceitos internacionalmente, para a validao de agentes qumicos desinfetantes e esterilizantes. O equipamento para a esterilizao de material pelo pasma de perxido de hidrognio realiza o processo em cinco fases consecutivas: vcuo, injeo, difuso, plasma e exausto. A operao do sistema requer uma soluo concentrada (58%) de perxido de hidrognio, que apresentada em cassete, evitando o contato com o operador. Este introduzido no aparelho, que far o seu funcionamento automtico e a injeo do agente precursor do plasma. Terminada a esterilizao, o cassete descartado automaticamente em recipiente prprio. Cada uma das fases do ciclo de esterilizao acompanhada por um mostrador de cristal lquido e por uma impressora embutida no sistema. B Vantagens - O tempo total do processo de esterilizao de uma hora, sendo acompanhado por controle computadorizado; - No apresenta resduos txicos, gerando apenas gua; - O processo de esterilizao feito a baixa temperatura e a presso inferior atmosfrica, o que diminui a possibilidade de vazamento; - de fcil instalao, ocupando uma rea de 3x3 metros, necessitando apenas uma tomada eltrica trifsica; - Tem compatibilidade com metais, vidros, acrlicos, borrachas e plsticos. C Desvantagens - um equipamento de alto custo;

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- Exige embalagem isenta de compostos de celulose; - No serve para esterilizar ps. Esterilizao por agentes qumicos lquidos: o uso de produtos qumicos para a esterilizao de artigos e instrumentos deve ser feito quando estes no puderem ser esterilizados pelos mtodos fsicos. Ao fazer a escolha de um determinado produto qumico, deve-se observar que este tenha as seguintes propriedades: - destruir os microorganismos em todas as suas formas (vegetativas e esporuladas), em temperatura ambiente; - ser estvel, quando em soluo por tempo prolongado; - no ser irritante e txico para os tecidos humanos; - no ser corrosivo para os materiais e no alterar materiais de borracha e plstico. Ao lado das propriedades acima mencionadas, so imprescindveis algumas condies para a eficcia da esterilizao de desinfeco por agentes qumicos, como: - limpeza e secagem prvia dos materiais ou artigos a serem submetidos ao processo de esterilizao ou desinfeco por agentes qumicos; - submerso total dos artigos na soluo estes devem estar totalmente imersos na soluo qumica e, para que isto ocorra, deve-se ter cuidado de selecionar um recipiente adequado quantidade de material a ser colocado em soluo. Deve-se observar, ainda, que o agente qumico preencha o espao luminar e reentrncias dos materiais, evitando a formao de bolhas de ar. fundamental que este recipiente seja mantido tampado durante o tempo exigido para o processamento dos materiais e a validade do produto; - o tempo de contato ou exposio do artigo soluo deve-se observar e respeitar o tempo indicado. De acordo com a Portaria n 196, de junho de 1983, o tempo de permanncia do material em soluo para esterilizao de 18 horas e, na Portaria n 15, de agosto de 1988, os artigos semicrticos devem ter um contato de 30 minutos para serem desinfetados

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(BRASIL, 1983; 1988). importante rotular devidamente o recipiente com a data e o horrio de incio e trmino do tempo de exposio do material ao agente qumico; - substituio da soluo qumica de acordo com a validade, embasando-se nas orientaes oferecidas pelo fabricante; - temperatura ambiente os recipientes com as solues qumicas devem ser mantidos temperatura ambiente e em local bem ventilado. A retirada dos materiais da soluo deve ser feita com tcnica assptica, aps o que devem ser realizados vrios enxges com soro fisiolgico a 0,9%, ou gua esterilizada, para remover os resduos do produto qumico. Enxug-los, usando compressas esterilizadas e acondicion-los em invlucros estreis, encaminhando-os ao uso imediato. Os princpios ativos permitidos so: - aldedos; - fenlicos e seus derivados; - quaternrios de amnia; - compostos inorgnicos de cloro ativo; - iodo e derivados; - lcoois e glicis; - biguanidas; - outros. Os aldedos so os princpios ativos que possuem ao esporicida, garantindo a esterilizao dos artigos. So: glutaraldedo e formaldedo. A Glutaraldedo O glutaraldedo um dialdedo saturado, cujo mecanismo de ao se d pela reticulao das protenas celulares, alterando suas funes essenciais. A atividade do glutaraldedo influenciada por alguns fatores, quais sejam: tempo de contato, concentrao, pH e temperatura. Quanto concentrao, apresentado em soluo aquosa a 2%. Esta soluo possui pH cido e necessita ser ativada para tornar-se alcalina (pH de 7,5 a 8,5), o

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que responsvel pela sua atividade biocida. Aps a ativao, a validade da soluo de 14 a 28 dias. A ao desinfetante ou esterilizante deste agente qumico depende do tempo de contato com o material. Para a esterilizao, o tempo de exposio de 10 horas. Este agente esterilizante apresenta uma srie de vantagens, tais como: agir na presena de matria orgnica, no corroer o material, no alterar os equipamentos de borracha e plsticos, e no danificar lentes de equipamentos. Porm, um produto irritante para os olhos e vias respiratrias na concentrao acima de 0,2 ppm no ambiente. , tambm, irritante da mucosa e pele, podendo at provocar queimadura qumica. Por isso, todo material que entra em contato direto com a pele e mucosa deve ser exaustivamente enxaguado. B Formaldedo O formadedo tem ao desinfetante e/ou esterilizante na sua forma lquida e gasosa, e age inativando os microorganismos, atravs da alcalinizao dos grupos amino e sulfdricos das protenas e dos anis dos tomos de hidrognio das bases purnicas destes. Quanto concentrao, o concentrado em soluo aquosa a 10% e alcolica a 8%, associado com quaternrios de amnio. O tempo mnimo para contato ou exposio dos materiais para a esterilizao de 18 horas, tanto para a soluo aquosa a 10% quanto para a alcolica a 8%. No que diz respeito toxidade, o uso deste agente qumico nos estabelecimentos de sade limitado pelo odor forte e desagradvel, vapores irritantes e potencial carcinognico comprovado. 25.6 Desinfeco e esterilizao de artigos Todos os artigos hospitalares devem passar pro limpeza escrupulosa antes de qualquer outro tipo de procedimento.

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25.6.1 Classificao dos artigos pelo risco de contaminao Os diferentes artigos existentes nas instituies de sade podem ser classificados em: No- crticos So todos aqueles que entram em contato com a pele integra do paciente, ou aqueles que no entram em contato com o mesmo, devendo sofrer processos de limpeza ou desinfeco dependendo do uso a que se destinam ou do ltimo uso realizado. Semicrticos So aqueles que entram em contato com a pele no-integra ou com as mucosas do paciente (por exemplo: acessrios de equipamentos de assistncia ventilatria e anestesia gasosa, endoscpios semicrticos). Esses artigos requerem desinfeco de mdio ou de alto nvel ou, ento, esterilizao, dependendo do uso. Se os artigos semicrticos forem termorresistentes, podero ser submetidos a processos de esterilizao por autoclave, por facilidades posteriores no armazenamento, e mesmo por reduo de custos e no-manuseio de produtos qumicos agressivos. Crticos So aqueles que penetram na pele e nas mucosas do paciente, atingindo os tecidos subepiteliais, no sistema vascular, bem como todos que estejam diretamente conectados com ele (por exemplo: instrumentos de corte e de ponta, endoscpios crticos). Esses artigos devero obrigatoriamente sofrer processos de esterilizao. O manuseio dos artigos requer o uso de equipamentos de proteo individual, levando-se em conta a natureza do risco ocupacional ao qual os profissionais do Centro de Material e Esterilizao esto expostos, sendo que os riscos esto relacionados ao material biolgico, ao uso dos produtos

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qumicos, ao rudo das mquinas ultra-snicas e ao calor emanados das autoclaves. Contaminados So os que entram em contato com sangue, excrees e secrees. Devem ser desinfectados previamente. 25.6.2 Mtodos de limpeza de desinfeco e de esterilizao Limpeza a operao para a remoo fsica de sujidades, com a finalidade de manter limpos os artigos, pois a presena de matria orgnica dificulta a ao dos produtos qumicos nos processos de desinfeco e esterilizao. Mtodo de limpeza O mtodo usual de limpeza de artigos a lavagem com gua e detergente comum, ou detergente desincrustante ou detergente enzimtico. O ideal, porm, que a limpeza seja realizada atravs de mtodos mecnicos mquina ultra-snica ou mquina lavadora desinfetora. 25.6.2.1 Desinfeco o processo pelo qual so destrudos os microorganismos em sua forma vegetativa, utilizado no tratamento de artigos semicrticos e de artigos contaminados. Nesse processo so utilizados dois tipos de agente: os fsicos e os qumicos. Agentes fsicos: a desinfeco por agentes fsicos pode ser feita pela imerso dos artigos em ebulio por 30 minutos. Podem ser utilizados sistemas automticos de lavagem que associem calor, ao mecnica e detergente, desde que o processo seja validado tanto pelo fabricante quanto pelo usurio, por meio do SCIH.

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Agentes qumicos: a desinfeco por agentes qumicos indicada para os artigos sensveis ao calor. Mtodos de desinfeco Todos os artigos sujeitos a processo de desinfeco devem estar escrupulosamente limpos e secos para depois ser submerso no produto qumico. Como este age por contato, os artigos devem ser colocados em uma cuba que o contenha e permanecer imersos nele por um tempo nunca inferior a 30 minutos. Se o artigo tiver cavidades, o produto qumico deve preench-las. Aps o tempo de exposio ao produto qumico, os artigos devem ser retirados da cuba e abundantemente enxaguados para a retirada de resduos do produto em que ficaram imersos. Produtos qumicos para desinfeco de artigos Os desinfetantes hospitalares para artigos so os produtos para uso especfico em hospitais e outros estabelecimentos de atendimento sade que estejam de acordo com as exigncias da Portaria n 15/88 MS, entre as quais podem ser citadas: Princpios ativos permitidos: - aldedos; - fenlicos; - quaternrios de amnio; - compostos orgnicos liberadores de cloro ativo; - compostos inorgnicos liberadores de cloro ativo; - iodo e derivados; - lcool e glicis; - biguanidas; - outros princpios ativos, desde que atendam legislao especfica. Microorganismos testados para avaliao da ao antimicrobiana: - Staphylococcus aureus; - Pseudomonas aeruginosa; - Salmonella choleraesuis;

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- Tricophyton mentagrophytes; - Mycobacterium smegamatis; - Mycobacterium bovis. Tempo de contato - 30 minutos 25.6.2.2 Esterilizao o processo pelo qual so destrudos os microorganismos em sua forma tanto vegetativa quanto esporulada, utilizado no tratamento dos artigos crticos. Nos processos de esterilizao so empregados mtodos tanto fsicos quanto qumicos. Mtodos de esterilizao Os agentes fsicos mais utilizados so o vapor saturado sob presso e o calor seco. Entre os agentes qumicos temos o glutaraldedo, o formoldedo e o xido de etileno. O processo de esterilizao que oferece maior segurana o vapor saturado sob presso em autoclave. A escolha do processo depende da natureza do artigo a ser esterilizado. Produtos qumicos para esterilizao de artigos Os esterilizantes qumicos so produtos para uso especfico em hospitais e estabelecimentos de sade para artigos crticos que no podem ser esterilizados pelo calor seco ou mido. Devem ser capazes de destruir todas as formas microbianas (esporos, bactrias, microbactrias, fungos e vrus) em temperatura ambiente. Princpios ativos permitidos: - aldedos - outros princpios ativos, desde que atendam legislao especfica. Microorganismos testados para avaliao da ao antimicrobiana: - Bacillus subtilis (esporos)

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- Clostridium esporogenes (esporos) Tempo de contato: - no superior a 18 horas Os artigos a serem esterilizados por esses produtos devem ser lavados e secados e depois imersos na soluo em recipiente fechado durante todo o processo. Essas solues podem ser utilizadas tambm para desinfeco de artigos e materiais crticos, em concentrao igual, no tempo de exposio de 30 minutos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
LOMBA, M.; LOMBA, A. Enfermagem e Medicina Clnico Cirrgicas: Instrumentao Cirrgica. 1 ed. Olinda: Grupo Universo, 2003. 144 p. POSSARI. J.F. Centro de Material e Esterilizao: Planejamento e Gesto. 1 ed. So Paulo: Ltria, 2003. 166 p. SILVA, M. D. A.; RODRIGUES, A. L.; CESAETTI, I. U. R. Enfermagem na Unidade de Centro Cirrgico. 2 ed. So Paulo: EPU, 1997, 249 p. MEEKER, M. H.; ROTHROCK, J. C. Cuidados de enfermagem ao Paciente Cirrgico. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 1249 p. MARTINS, M. A. Manual de Infeco Hospitalar: Epidemiologia, preveno e controle. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. 1116 p. SOUZA, M. Assistncia de Enfermagem em Infectologia. So Paulo: Athenur, 2005. 315 p. BRASIL. Ministrio da sade. Portaria 1884 de 11 de novembro de 1994. Dirio Oficial, Braslia, 1994. MOURA, M. L. P. A. Enfermagem em centro cirrgico e recuperao ps anestsica. 3 ed. So Paulo: SENAC, 1999. 100 p. SMELTZER, S. C.; BARE, B. C. Tratado de enfermagem mdico cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. NETTINA, S. M. Prtica de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. ALEXANDRE, N. M. C.; BRITO, E. de. Procedimentos bsicos de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2000. 122 p.

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ANEXOS

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FORMULRIO INDIVIDUAL DE CONTROLE OPERATRIO USADO NO COMPONENTE CIRRGICO

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FORMULRIO INDIVIDUAL DE CONTROLE DE PACIENTE EGRESSO CIRRGICO, USADO NO COMPONENTE CIRRGICO

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